Source: The Internet Book of Critical Care

Translator: Dương Phúc Thái

Update: Nov 10, 2021

Hạn chế của chương này

(Quay lại mục lục)

Hiện không có cận lâm sàng hay tiêu chuẩn chẩn đoán nào được xem là tiêu chuẩn vàng để xác định có hay không chèn ép tim (thực tế thì chèn ép tim là một quá trình bệnh liên tục chứ không đơn giản chỉ là có hay không có). Có lẽ rằng thứ gần nhất với tiêu chuẩn vàng trong trường hợp này là sự cải thiện về lâm sàng sau khi tháo dịch. Và rõ ràng, tiêu chuẩn vàng này không thể áp dụng trong hầu hết các nghiên cứu về chèn ép tim.

Do đó, gần như không thể đánh giá chính xác độ nhạy và độ đặc hiệu của bất kì test nào trong chẩn đoán chèn ép tim. Bài này sẽ cung cấp một vài số liệu được dẫn chứng trong y văn, và cung cấp một khái niệm sơ khai về hiệu suất của các test trong chẩn đoán chèn ép tim. Do các nghiên cứu thực hiện trên các nhóm dân số, định nghĩa lâm sàng khác nhau, nên có lẽ việc so sánh trực tiếp các nghiên cứu là không có giá trị.

Sinh lý học

(Quay lại mục lục)

Tràn dịch màng ngoài tim cấp/bán cấp gây chèn ép tim

• Theo thời gian, màng ngoài tim có thể căng giãn để thích ứng với lượng dịch lớn hơn.
• Chèn ép tim bán cấp (vd do bệnh lý ác tính) có thể xảy ra khi lượng dịch rất lớn (vd 1-2 lít).
• Chèn ép tim cấp (vd tràn máu màng ngoài tim do chấn thương) có thể diễn ra chỉ với khoảng 50 mL máu, do màng ngoài tim không có thời gian để căng giãn.
• 💡 Đừng nghĩ rằng chèn ép tim luôn luôn đi kèm với lượng dịch màng ngoài tim lớn và dễ dàng phát hiện trên siêu âm.

Mối liên quan giữa thể tích và áp lực khoang màng ngoài tim

• Ảnh hướng đến sinh lý của dịch màng ngoài tim phụ thuộc vào áp lực chứ không phải là thể tích.
• Khi thể tích dịch màng ngoài tim bắt đầu tích tụ, áp lực thường tăng chậm. Tuy nhiên, tại một thời điểm nhất định, màng ngoài tim không thể giãn thêm được nữa - nên bất kỳ sự gia tăng thể tích nào đều làm tăng áp lực khoang màng ngoài tim đáng kể (đường cong sẽ dốc đứng hơn).
• Ý nghĩa lâm sàng:
• (1) Rút ra một lượng dịch nhỏ cũng có thể đủ để ổn định về mặt huyết động (vd rút 50 mL dịch trong tổng số 500 mL dịch hay 5 mL trong số 50 mL dịch).
• (2) Lâm sàng bệnh nhân có thể trở nặng rất nhanh với sự gia tăng rất nhỏ thể tích dịch màng ngoài tim.

CVP vs áp lực khoang màng ngoài tim

Hồi lưu TM = CVP - Áp lực nhĩ phải

Áp lực nhĩ phải ~ Áp lực khoang màng ngoài tim

Hồi lưu TM ~ CVP - áp lực khoang màng ngoài tim

• Mấu chốt của chèn ép tim là dịch màng ngoài tim sẽ làm tăng áp lực nhĩ phải. Từ đó, làm giảm hồi lưu về tim (được chi phối bởi chênh áp giữa CVP và áp lực nhĩ phải).
• Ban đầu, sự gia tăng áp lực khoang màng ngoài tim có thể được bù trừ bằng cách tăng CVP (vd truyền dịch).
• Nếu áp lực khoang màng ngoài tim tăng đủ cao, chúng ta không thể bù trừ bằng cách tăng CVP bởi một số lí do sau:
• Tăng quá mức CVP làm tăng sung huyết TM, gây rối loạn tưới máu hệ thống.
• Cuối cùng, chèn ép tim sẽ đè sụp nhĩ trái và gây giảm hồi lưu về tim trái. CVP tăng cao sẽ đảm bảo hồi lưu về nhĩ phải, nhưng không thể hồi phục hồi lưu về nhĩ trái. Thậm chí, CVP tăng quá cao về mặt lý thuyết sẽ làm giãn nhĩ phải và thất phải ⇒ chèn ép và làm nặng thêm tình trạng giảm đổ đầy tim trái.

Nguyên nhân cuối cùng dẫn đến tử vong trong chèn ép tim

• Yếu tố thực sự dẫn đến tử vong là sự tụt giảm HA động mạch dưới mức có thể đảm bảo tưới máu mạch vành. Điều này dẫn đến một vòng xoắn bệnh lý của suy tuần hoàn.
• Ngoài ra, cường phế vị cũng có thể là yếu tố thúc đẩy suy tuần hoàn đến đường cùng - hiện tượng được gọi là “last drop” (29025544).

Nguyên nhân gây chèn ép tim - dịch tễ học

(Quay lại mục lục)

Những nguyên nhân thường gặp gây chèn ép tim (28087158, 29137910)

• Bệnh lý ác tính (thường là k phổi, k hắc tố, k vú, u lympho, leukemia).
• Tràn máu màng ngoài tim:
• Sau thủ thuật (vd phẫu thuật, triệt đốt rung nhĩ, cấy máy tạo nhịp, PCI gây thủng mạch vành).
• Chấn thương
• Bóc tách ĐM chủ
• Thủng vách tự do thất (thường sau nhồi máu cơ tim).
• Chống đông quá mức + một nguyên nhân gây tràn dịch (vd tăng ure máu).
• Viêm màng ngoài tim vô văn
• Tăng ure máu
• Bệnh tự miễn (vd lupus, viêm khớp dạng thấp, bệnh mô liên kết khác).
• Viêm màng ngoài tim do xạ trị
• Suy giáp
• Nhiễm trùng (vd vi khuẩn, lao, EBV, CMV, HIV)

Triệu chứng

(Quay lại mục lục)

• Khó thở là triệu chứng nhạy nhất (có ở khoảng 90% bệnh nhân).
• Cảm giác mệt và yếu chi có thể xảy ra.
• Khi tiến triển đến sốc, bệnh nhân sẽ có thay đổi tri giác và suy đa cơ quan.

Thăm khám lâm sàng

(Quay lại mục lục)

Sinh hiệu

• Nhịp nhanh gần như luôn luôn có (trừ khi bị ức chế do thuốc hoặc có bệnh lý hệ dẫn truyền).
• Áp lực mạch hẹp có thể là dấu hiệu tương đối sớm khi cung lượng tim giảm (áp lực mạch < 25% HA tâm thu, thường gợi ý cung lượng tim thấp).
• Hạ HA xảy ra trong giai đoạn muộn hơn của chèn ép tim - và nếu có là một dấu hiệu đáng lo ngại.
• Tăng HA cũng có thể xảy ra trong giai đoạn sớm do đáp ứng giao cảm bù trừ. Và nếu bác sĩ chỉ định thuốc hạ HA cho bệnh nhân, đây thật sự là thảm họa.
• 💡 Chèn ép tim có thể xảy ra dù HA đang ở mức nào (thấp, bình thường, cao).

Các dấu hiện khác đáng lưu ý

• TM cổ nổi.
• Mạch nghịch thường là dấu hiệu hữu ích nhất trong thăm khám lâm sàng kinh điển.
• Dấu Kussmauls.
• Cuối cùng, chèn ép tim có thể tiến triển đến sốc tim rõ ràng (vd chi lạnh, thiểu niệu, thay đổi tri giác).

Mạch nghịch thường (Pulsus paradoxus)

(Quay lại mục lục)

Định nghĩa

• Pulsus là hiện tượng HA tâm thu giảm trong thì hít vào (mũi tên đen trong hình dưới).
• Thông thường, pulsus khoảng 10 mmHg. Trong thì thở vào, sự gia tăng hồi lưu tĩnh mạch về thất phải làm tăng kích thước thất phải và đè vào thất trái (do giới hạn của màng ngoài tim), dẫn đến giảm cung lượng tim.
• Trong chèn ép tim, pulsus sẽ > 10 mmHg. Tuy nhiên, hiện có sự bất đồng về điểm cắt tối ưu của giá trị này. Với bệnh nhân hạ HA nặng, có thể chọn một điểm cắt thấp hơn để có độ nhạy tốt hơn. Ngược lại, bệnh nhân có HA bình thường cần điểm cắt cao hơn (vd > 15 mmHg) sẽ có độ đặc hiệu cao hơn.
• Pulsus có thể sẽ hữu ích ở bệnh nhân đã biết có tràn dịch màng ngoài tim, và bạn đang cố gắng xác định bệnh nhân có chèn ép tim hay không. Điều này tương đương với sự thay đổi của vận tốc dòng theo pha hô hấp trên siêu âm tim.

Ba cách để xác định mạch nghịch thường

(1) Đánh giá mạch trên catheter động mạch trong vài chu kì hô hấp

• Đây là cách chính xác nhất để xác định pulsus.
• Giảm tốc độ quét trên monitor để quan sát rõ huyết áp trong vài chu kì hô hấp.
• Hạn chế rõ ràng của phương pháp này là cần phải có catheter động mạch.

(2) Nghe bằng băng đo huyết áp thông thường

• Bơm lên trên mức HA tâm thu, sau đó xả ra cực kì chậm.
• Khi nghe âm Korotkoff đầu tiên, mốc này tương ứng với đường màu đỏ phía trên (hình trên).
• Sau đó bạn sẽ nghe một âm Korotkoff không liên tục (thì thở ra). Mốc này sẽ nằm giữa hai đường màu đỏ (hình trên).
• Cuối cùng, bạn sẽ nghe âm Korotkoff khi đã trải qua tất cả các phase của chu kì hô hấp, mốc này tương ứng với đường màu đỏ phía dưới.

(3) Bắt mạch bằng tay - Khi chèn ép tim nặng, pulsus có thể lên tới 30 mmHg, và có thể cảm nhận được khi bắt mạch (29025544). Thật ra thì những mô tả đầu tiên về mạch nghịch thường vào năm 1873 được xác định là khi không thể bắt được mạch trong thì thở vào (12057571).

Độ nhạy

• Pulsus tăng có độ nhạy đáng kể để chẩn đoán chèn ép tim, với khoảng 75-98% trong một số nghiên cứu (30037442).
• Tuy nhiên có một số nguyên nhân có thể khiến pulsus bình thường giả dù cho bệnh nhân đang có chèn ép tim: (29025544)
• Hạ HA nặng (HA quá thấp để tạo nên sự khác biệt > 10mmHg giữa hai thì hô hấp).
• Áp lực đổ đầy thất trái tăng đáng kể (vd rối loạn chức năng thất trái nặng).
• Trào ngược van động mạch chủ nặng.
• Bất kì nguyên nhân nào ảnh hưởng đến áp lực đổ đầy thất phải (vd phì đại thất phải).
• Thông liên nhĩ lớn.
• Thông khí cơ học (đặc biệt là khi Vt thấp)(28087158).
• Chèn ép tim áp lực thấp.
• Rối loạn nhịp tim.

Độ đặc hiệu

Gia tăng pulsus không hoàn toàn đặc hiệu cho chèn ép tim. Các nguyên nhân khác gây tăng pulsus gồm:

• Giãn thất phải (vd PE, tăng áp phổi mạn).
• Viêm màng ngoài tim co thắt, bệnh cơ tim hạn chế.
• Áp lực trong lồng ngực dao động mạnh (vd cơn hen phế quản).
• TKMP áp lực (23891285).
• Béo phì quá mức (28087158).

Cung lượng tim phụ thuộc thì thở vào trước tử vong (preterminal inspiratory-dependent cardiac output - PIDCO)

• Trong trường hợp chèn ép tim rất nặng, cung lượng tim và huyết áp có thể bằng zero - chỉ trừ khoảng thời gian bệnh nhân đang thở vào. Luân chuyển máu chỉ xuất hiện trong thì thở vào do bệnh nhân cần thở vào để giảm áp lực tim phải và cho phép hồi lưu tĩnh mạch (29025544).
• Hiện tượng này trông có vẻ giống mạch nghịch thường nhưng không phải là một:
• Trong mạch nghịch thường, lưu lượng máu sẽ giảm trong thì thở vào.
• Trong PIDCO, lưu lượng máu lại tăng trong thì thở vào.
• PIDCO đại diện cho một tình trạng cực kì nghiêm trọng, khi đó cung lượng tim của bệnh nhân chỉ được duy trì bằng áp lực âm trong thì thở vào. Và bệnh nhân có thể ngừng tuần hoàn hô hấp nếu bệnh nhân ngưng thở hoặc khi đặt nội khí quản. Cần phải tháo dịch màng ngoài tim ngay trong bối cảnh này.

Dấu Kussmaul

(Quay lại mục lục)

Định nghĩa

• Thông thường, áp lực TM cảnh sẽ giảm trong thì thở vào (do áp lực âm trong lồng ngực làm tăng hồi lưu tĩnh mạch).
• Dấu Kussmaul ám chỉ sự gia tăng nghịch thường áp lực TM cảnh trong thì thở vào (video dưới).
• Dấu Kussmaul trên siêu âm: sử dụng đầu dò thẳng (linear) đặt nhẹ nhàng lên TM cảnh theo mặt cắt ngang (không tạo ra bất kì áp lực nào lên TM). Lí tưởng nhất là đặt đầu dò tại đỉnh của chỗ TM cảnh giãn (nơi sẽ xẹp đáng kể trong thì thở vào). Dấu Kussmaul trên siêu âm dương tính khi thấy TM cảnh trên mặt cắt ngang lớn hơn trong thì thở vào.

Sinh lý của dấu Kussmaul

• Trong thì thở vào, cơ hoành đi xuống sẽ tăng áp lực lên các tạng trong ổ bụng, từ đó tăng lưu lượng máu TM từ bụng lên ngực.
• Nếu thất phải không thể dung nạp lượng máu trở về, sự gia tăng lưu lượng máu trở về lồng ngực trong thì thở vào sẽ dẫn đến xung huyết TM trong lồng ngực, sau đó sẽ làm tăng áp lực TM cảnh. Do đó, cơ chế của dấu Kussmaul là thất phải không thể giãn để dung nạp sự gia tăng tiền gánh.
• Dấu Kussmaul có thể xem như một phiên bản nội tại (internal version) để kiểm tra phản hồi gan tĩnh mạch cổ (người khám sẽ đè ép vào gan để xác định liệu rằng tăng hồi lưu TM từ các tạng trong ổ bụng có thể gây tăng áp lực TM cảnh được không).

Nguyên nhân của dấu Kussmaul

• Viêm màng ngoài tim co thắt hoặc bệnh cơ tim hạn chế.
• Chèn ép tim.
• Suy tim phải (cấp hoặc mạn), ví dụ
• Nhồi máu cơ tim thất phải
• PE
• Hẹp van 3 lá.

Ứng dụng lâm sàng của dấu Kussmaul

• (1) Giá trị chẩn đoán: dấu hiệu này sẽ giúp bác sĩ chú ý và tiếp tục thăm khám hoặc chỉ định cận lâm sàng để đánh giá nguyên nhân gây rối loạn chức năng thất phải.
• (2) Giá trị điều trị: dấu Kussmaul cho thấy thất phải không thể tiếp nhận thêm tiền gánh (tương tự thử thách dịch nội sinh bằng nghiệm pháp nâng chân thụ động). Về mặt lý thuyết, có thể suy ra rằng truyền dịch sẽ không có lợi (29137910).

ECG

(Quay lại mục lục)

• ECG không nhạy và cũng không đặc hiệu để chẩn đoán chèn ép tim. Những dấu hiệu có thể gồm:
• Điện thế thấp - thường thấy.
• Giao lưu điện thế.
• Nếu thấy các dấu hiệu này trên ECG, nên tiến hành POCUS tim sớm nhất có thể.
• Những dấu hiệu này thường xuất hiện khi tràn dịch lượng nhiều. Nếu bệnh nhân còn sống, tràn dịch này phải là bán cấp hoặc mạn. Trong chèn ép tim cấp (vd tràn máu màng ngoài tim sau thủ thuật), dấu hiệu ECG thường thấy là nhịp nhanh.

Chẩn đoán hình ảnh

(Quay lại mục lục)

Xquang phổi

• Tràn dịch màng ngoài tim lượng lớn có thể biểu hiện trên xquang phổi với hình ảnh bóng tim lớn và tròn.

CTscan

• CTscan ngực có độ nhạy cao để phát hiện tràn dịch màng ngoài tim. Cũng có thể phát hiện trên CTscan bụng khi cắt qua mỏm tim.
• Không nên chỉ định CTscan với mục đích đánh giá chèn ép tim (siêu âm tim sẽ hữu ích hơn nhiều). Tuy nhiên, bạn vẫn nên tìm kiếm dấu hiệu tràn dịch màng ngoài tim khi chỉ định CTscan để đánh giá bệnh lý khác.
• CTscan có thể phát hiện được dịch hay máu đông khu trú ở phía sau, mà thường không thể phát hiện khi siêu âm qua thành ngực (vd sau phẫu thuật tim-lồng ngực). Tuy nhiên, trong hầu hết trường hợp, siêu âm tim đầu dò thực quản có thể là test được lựa chọn để đánh giá tràn dịch màng ngoài tim khu trú phía sau.
• Chi tiết hơn tại đây.

Siêu âm tim

(Quay lại mục lục)

Tràn dịch màng ngoài tim

• Lượng dịch màng ngoài tim không nhất thiết tương quan với mức độ chèn ép tim:
• Lượng dịch nhỏ nhưng tiến triển nhanh có thể gây chèn ép tim.
• Lượng dịch lớn nhưng tiến triển từ từ có thể không gây chèn ép tim.
• (Một ít dịch màng ngoài tim cũng là một dấu hiệu thường gặp - và dĩ nhiên không thể gây chèn ép tim).
• Tràn dịch màng ngoài tim lượng nhiều kèm cục máu đông thường gợi ý chèn ép tim hơn.
• Những bệnh nhân sau phẫu thuật có thể xuất hiện cục máu đông khu trú tại màng ngoài tim, thường không thấy rõ ràng trên tất cả các mặt cắt siêu âm tim. Đặc biệt là những bệnh nhân sau phẫu thuật tim-lồng ngực, có thể cần phải siêu âm tim bằng đầu dò thực quản để đánh giá tràn dịch/cục máu đông khu trú phía sau.
• Lượng dịch màng ngoài tim có thể được phân độ dựa trên độ dày lớn nhất của lớp dịch thì tâm trương (<1cm thường là lượng ít < 300mL; 1-2cm là lượng vừa 400-600mL; > 2cm là lượng lớn và thường > 700mL) (30471929; 29137910).

Giãn TM chủ dưới (IVC)

• Giãn IVC rất nhạy cho chèn ép tim, xảy ra ở khoảng 95% bệnh nhân (30471929). Do đó, IVC bình thường hoặc xẹp rất gợi ý loại trừ chèn ép tim. Tuy nhiên, IVC bình thường hoặc xẹp cũng có thể xảy ra trong bối cảnh chèn ép tim áp lực thấp (phối hợp cả giảm thể tích + chèn ép tim nhẹ).
• Tuy nhiên, IVC giãn không đặc hiệu cho chèn ép tim, vì cũng thường gặp trong nhiều bệnh lý khác (vd quá tải dịch, rối loạn chức năng thất phải, thông khí áp lực dương).

Đè sụp nhĩ phải

• Nhĩ phải là buồng tim đầu tiên bị đè sụp khi chèn ép tim xảy ra (xuất hiện trước dấu đè sụp thất phải thì tâm trương).
• Dấu hiệu này được thấy rõ nhất qua mặt cắt 4 buồng qua mỏm hoặc mặt cắt dưới sườn.
• Đè sụp nhĩ phải là một dấu hiệu nhạy nhưng không đặc hiệu cho chèn ép tim. Cần lưu ý rằng, nhĩ phải cũng có thể “lõm” thoáng qua kể cả khi không có chèn ép tim. Đè sụp nhĩ phải tồn tại hơn 1/3 chu kì tim sẽ đặc hiệu hơn cho chèn ép tim (thực tế mà nói, phân biệt một cách quá rạch ròi như vậy không thật sự cần thiết cho POCUS trong hồi sức).
• Về phương diện thực hành:
• Nếu không hề thấy bất kì dấu hiệu đè sụp nhĩ phải thì tâm trương nào, rất ít khả năng bệnh nhân bị chèn ép tim.
• Nếu nhĩ phải bị đè sụp trong hầu hết thời gian, điều này ủng hộ chẩn đoán chèn ép tim.

Đè sụp thất phải thì tâm trương

• Đè sụp thất phải thì tâm trương là dấu hiệu siêu âm chính yếu của chèn ép tim. Có thể thấy rõ dấu hiệu này bằng mặt cắt trục dài cạnh ức, mặt cắt 4 buồng qua mõm hay mặt cắt 4 buồng dưới sườn.
• Ban đầu, đè sụp thất phải thì tâm trương sẽ thấy rõ nhất tại đường ra thất phải trong thì thở ra.
• Cần phải phân biệt đè sụp thất phải thì tâm trương (bệnh lý) và đè sụp thất phải thì tâm thu (bình thường). Có hai cách để thực hiện điều này:
• (#1) - Quay video siêu âm lại và chỉnh tốc độ phát chậm. Nếu có đè sụp thất phải khi van 2 lá mở, đây chính là đè sụp thất phải thì tâm trương. Nếu bạn không biết cách quay video siêu âm và xem lại chúng bằng máy siêu âm, có một cách dễ hơn là quay và xem lại bằng điện thoại.
• (#2) - Áp dụng M-mode trên mặt cắt trục dài cạnh ức, với đường khảo sát đi qua van hai lá và đường ra thất phải. Trong chèn ép tim, đường ra thất phải sẽ bị đè sụp khi van 2 lá mở (thì tâm trương, xem ảnh đưới đây).
• Đè sụp thất phải thì tâm trương có độ nhạy khá cao (khoảng 75%) nhưng có thể không xuất hiện nếu bệnh nhân đồng mắc các nguyên nhân khác làm tăng áp lực tim phải (vd tăng áp phổi, nhồi máu cơ tim thất phải, trào ngược van 3 lá). Trong bối cảnh này, đè sụp nhĩ trái có thể là một dấu hiệu hữu ích (28087158).
• Đè sụp thất phải thì tâm trương có độ đặc hiệu cao với chèn ép tim, nhưng cũng có thể gặp ở những bệnh nhân giảm thể tích (vd chèn ép tim áp lực thấp) hoặc bệnh nhân tràn dịch màng phổi trái lượng nhiều (28087158). Nếu bệnh nhân có bất kì tình trạng nào kể trên, hãy điều trị ngay (vd hồi sức dịch hoặc tháo dịch màng phổi). Nếu đè sụp thất phải vẫn tiếp diễn, điều này rất gợi ý chẩn đoán chèn ép tim.

Biến đổi tín hiệu doppler dòng máu đi qua van (mạch nghịch thường trên siêu âm)

• Gia tăng biến đổi tín hiệu doppler theo pha hô hấp (respirophasic variation) đo tại dòng máu qua van tim rất gợi ý chẩn đoán chèn ép tim. Dấu hiệu siêu âm này tương đương với mạch nghịch thường.
• Chèn ép tim sẽ phóng đại biến đổi tín hiệu doppler qua van theo thì hô hấp. Điểm cắt giá trị bình thường khác nhau giữa các van (vd biến đổi tín hiệu doppler qua van hai lá theo thì hô hấp là < 30%).
• Có thể sẽ khó đánh giá chính xác và làm lại Doppler trong bối cảnh này, đặc biệt nếu cửa sổ qua mỏm hạn chế hoặc bệnh nhân thở nhanh.
• Mạch nghịch thường trên siêu âm tim ít nhạy và ít đặc hiệu cho chèn ép tim hơn so với dấu đè sụp buồng tim (29025544). Nguyên nhân gây dương tính giả hay âm tính giả cũng tương tự với mạch nghịch thường trên lâm sàng.

Tiếp cận chẩn đoán chèn ép tim

(Quay lại mục lục)

Chèn ép tim - một quá trình liên tục

• Chèn ép tim thường được xem là một biến nhị phân (tức là có/không có chèn ép tim), nhưng thực tế nó là một phổ liên tục với mức độ nặng tăng dần (29025544). Các giai đoạn tiến triển chèn ép tim có thể được khái niệm hóa như sau:
• (#1) Dòng máu qua van tim biến đổi theo chu kì hô hấp (dấu mạch nghịch thường trên siêu âm tim).
• Đây là một dấu hiệu rất nhạy, có thể xảy ra trước cả sự thay đổi cung lượng tim hay đè sụp nhĩ phải.
• Nếu bệnh nhân chỉ có đơn độc dấu hiệu này, bệnh nhân thường sẽ không có các biểu hiện lâm sàng của chèn ép tim. Tuy nhiên, những bệnh nhân này có nguy cơ cao sẽ xuất hiện các biểu hiện lâm sàng.
• (#2) Đè sụp buồng tim bệnh lý
• Đè sụp nhĩ phải và thất phải.
• Giảm cung lượng tim.
• HA lúc đầu thường bình thường do đáp ứng co mạch nội sinh. Áp lực mạch hẹp (< 25% HA tâm thu) có thể là dấu hiệu sớm của giảm cung lượng tim.
• (#3) Hạ HA và sốc
• Hạ HA thường xuất hiện tương đối muộn trong chèn ép tim.
• Giảm tưới máu cơ quan cuối cùng sẽ xuất hiện (vd suy giảm tri giác, suy thận).

Các nghiệm pháp chẩn đoán nếu còn tranh cãi

• Bệnh nhân có hay không có chèn ép tim là một vấn đề thường gây tranh cãi. Tùy vào bối cảnh lâm sàng, có một số cách để phân biệt chẩn đoán gồm:
• (#1) Siêu âm tim đầy đủ (không phải POCUS)
• Đây là một lựa chọn hợp lý nếu sẵn có và bệnh nhân ổn định. Ngược lại, nếu bệnh nhân không ổn định, không nên trì hoãn việc dẫn lưu dịch màng ngoài tim chỉ để chờ siêu âm tim đầy đủ.
• ⚠️ Hãy nhớ rằng bệnh nhân đang ở ranh giới chèn ép tim có thể trở nặng rất nhanh. Bệnh nhân có thể không có chèn ép tim tại thời điểm siêu âm nhưng ngay sau đó có thể tiến triển thành chèn ép tim. Do đó, siêu âm tim “âm tính” vài giờ trước đó không đảm bảo rằng bệnh nhân sẽ không có chèn ép tim tại thời điểm hiện tại.
• (#2) Đặt catheter động mạch để theo dõi liên tục HA - tìm mạch nghịch thường.
• Là một thủ thuật an toàn, nhanh và sẵn có.
• Catheter động mạch đặc biệt hữu ích để theo dõi liên tục bệnh nhân đang ở ranh giới. Công cụ này sẽ giúp xác định sớm thời điểm bệnh nhân tiến triển đến chèn ép tim rõ. Tuy nhiên, bạn cũng nên nhớ những hạn chế của dấu hiệu mạch nghịch thường (nguyên nhân gây âm tính giả).
• (#3) - Chọc dịch màng ngoài tim - chẩn đoán và điều trị
• Đây là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán: chọc dịch màng ngoài tim và đánh giá có cải thiện lâm sàng hay không. Nếu bệnh nhân cải thiện, chẩn đoán là chèn ép tim. Nếu bệnh nhân không cải thiện, có thể loại trừ chẩn đoán chèn ép tim và hãy tìm chẩn đoán khác gây rối loạn huyết động. Kể cả khi dẫn lưu màng ngoài tim không cải thiện bệnh nhân, nó cũng cho phép bác sĩ tự tin bỏ qua chẩn đoán chèn ép tim và giải phóng đầu óc để tìm kiếm nguyên nhân khác.
• Với những bệnh nhân sốc hoặc sẽ tiến triển nặng lên do chèn ép tim, không nên trì hoãn dẫn lưu màng ngoài tim. Vì đây là test chẩn đoán được lựa chọn trong bối cảnh này.

Chèn ép tim áp lực thấp

(Quay lại mục lục)

Hồi lưu TM = CVP - Áp lực nhĩ phải

Áp lực nhĩ phải ~ Áp lực khoang màng ngoài tim

⇒ Hồi lưu TM ~ CVP - Áp lực khoang màng ngoài tim

Khái niệm chung

• Chèn ép tim áp lực thấp cơ bản là tình trạng sốc do sự kết hợp giảm thể tích + tăng áp lực khoang màng ngoài tim. Mấu chốt của suy tim trong chèn ép tim là giảm đổ đầy tim do sự suy giảm chênh áp giữa CVP và khoang màng ngoài tim (công thức ở trên). Chèn ép tim áp lực thấp cho thấy sự kết hợp giữa CVP thấp và tăng áp lực khoang màng ngoài tim - cả hai đều làm giảm hồi lưu TM về tim.
• Những bệnh nhân tràn dịch màng ngoài tim tiến triển chậm thường có xu hướng bù trừ bằng cách tăng giữ dịch - làm tăng CVP và sẽ không gây ra chèn ép tim áp lực thấp. Chèn ép tim áp lực thấp có thể xảy ra trong một số bối cảnh sau:
• (1) Dịch màng ngoài tim tích tụ quá nhanh (vd tràn máu màng ngoài tim).
• (2) Tràn dịch màng ngoài tim bán cấp + mất dịch cấp tính (vd xuất huyết, viêm dạ dày ruột, loại bỏ dịch khi lọc máu).

Chẩn đoán chèn ép tim áp lực thấp

Chẩn đoán chèn ép tim áp lực thấp nhìn chung là tương tự như chẩn đoán các bệnh nhân chèn ép tim khác, nhưng có đôi chút khác biệt:

• CVP không tăng (IVC không giãn).
• Có thể không có mạch nghịch thường.
• Có thể có một nguyên nhân gây mất dịch (vd xuất huyết đường tiêu hóa, viêm dạ dày ruột, lợi tiểu hay lọc máu).

Điều trị chèn ép tim áp lực thấp

Bước đầu tiên là hồi sức dịch (vd dịch tinh thể hoặc máu), Điều này có thể dẫn đến một trong 2 kết quả:

• (#1) Bệnh nhân ổn định hơn và không có chèn ép tim đáng kể. Những bệnh nhân này vẫn có nguy cơ tiến triển chèn ép tim sau đó, nhưng không phải là vấn đề cần cấp cứu ngay lập tức.
• (#2) Áp lực đổ đầy trung tâm tăng, nhưng không làm cải thiện lâm sàng. Tức là bệnh nhân đã chuyển sang chèn ép tim điển hình (chèn ép tim áp lực cao).

Điều trị

Ổn định bệnh nhân ban đầu

(Quay lại mục lục)

Yếu tố đóng vai trò quan trọng trong điều trị bệnh nhân chèn ép tim là dẫn lưu dịch màng ngoài tim - và nên xem đây là vấn đề ưu tiên. Tuy nhiên, trong một số tình huống, chúng ta không thể dẫn lưu ngay lập tức. Trong lúc chờ đợi, một số can thiệp sau có thể có ích:

Truyền dịch

• Bệnh nhân thiếu dịch đặc biệt nhạy cảm với chèn ép tim (”chèn ép tim áp lực thấp”). Những bệnh nhân này có thể ổn định hơn khi truyền dịch.
• Hầu hết bệnh nhân chèn ép tim sẽ đáp ứng tốt với truyền dịch lúc đầu. Tuy nhiên, bù dịch quá mức có thể làm tim phải giãn hơn, đè vào thất trái dẫn đến giảm cung lượng tim. Vì vậy, hãy thật cẩn trọng khi truyền dịch và ngưng ngay khi việc truyền thêm dịch không cải thiện thêm lâm sàng.
• Dấu Kussmaul phản ánh tình trạng thất phải không thể nhận thêm dịch, về mặt lý thuyết là gợi ý rằng truyền thêm dịch sẽ không có lợi.

Vận mạch (vd: norepinephrine)

• Có thể là một điều trị bắc cầu, mua thêm thời gian để có thể chọc tháo dịch màng ngoài tim.

Thuốc làm tăng nhịp tim nếu cần thiết

• Chèn ép tim gây hạn chế đổ đầy thì tâm trương và giảm thể tích tống máu. Điều này khiến cung lượng tim rất phụ thuộc vào tần số tim.
• Hầu hết bệnh nhân sẽ bù trừ bằng nhịp nhanh. Tuy nhiên, nhịp tim bệnh nhân có thể không tăng nếu đang điều trị thuốc làm chậm nhịp tim (vd chẹn beta) hoặc bệnh nhân có bệnh lý hệ thống dẫn truyền.
• Nếu tần số tim bệnh nhân bình thường không hợp lý (đáng ra phải nhanh), sử dụng một thuốc làm tăng tần số tim có thể có ích (29137910). Epinephrine là một lựa chọn hợp lý để làm tăng tần số tim mà không gây giãn mạch hệ thống.

Làm giảm áp lực quanh màng ngoài tim

• Một số can thiệp bổ trợ có thể làm giảm áp lực khoang màng ngoài tim gián tiếp: (29137910)
• Dẫn lưu tràn dịch màng phổi lượng nhiều.
• Làm giảm áp lực ổ bụng.
• Tránh sử dụng PEEP quá cao (ở những bệnh nhân thở máy)

Điều trị rối loạn đông máu

Lợi ích có thể:

• Điều chỉnh rối loạn đông máu có thể làm tăng độ an toàn khi chọc tháo dịch màng ngoài tim.
• Với bệnh nhân tràn máu màng ngoài tim, điều chỉnh rối loạn đông máu càng đặc biệt quan trọng.
• Chi tiết hơn có thể đọc tại đây

Tránh đặt NKQ nếu có thể

• Thông khí áp lực dương + an thần có thể khiến huyết động suy sụp hơn trong bối cảnh chèn ép tim.
• Nếu bệnh nhân cần đặt nội khí quản do nguyên nhân nào đó, hãy chọc tháo dịch màng ngoài tim trước nếu có thể.

Tháo dịch màng ngoài tim dưới hướng dẫn siêu âm

(Quay lại mục lục)

Lý tưởng nhất thì dẫn lưu màng ngoài tim nên được thực hiện bởi bác sĩ khoa tim mạch (đặt ống dẫn lưu) hoặc bởi bác sĩ phẫu thuật tim mạch lồng ngực (tạo một cửa sổ tại màng ngoài tim ở một số bệnh nhân). Tuy nhiên, những bệnh nhân đang sốc cần phải được dẫn lưu cấp cứu nếu không thể nhận được thủ thuật kể trên. Phần này sẽ thảo luận về thủ thuật chọc dịch màng ngoài tim cấp cứu, dù rằng đây không phải là phương án lí tưởng nhất cho hầu hết bệnh nhân.

Chống chỉ định chọc dịch màng ngoài tim

• Không có chống chỉ định tuyệt đối với thủ thuật này ở những bệnh nhân sốc tiến triển mà không thể áp dụng các phương pháp điều trị khác ngay lập tức.
• Nếu siêu âm chỉ có máu đông ở khoang màng ngoài tim, bệnh nhân này không phù hợp để chọc tháo màng ngoài tim bằng kim, mà cần phải phẫu thuật.
• Bệnh lý đông máu có thể là chống chỉ định tương đối. Tuy nhiên, trong một chuỗi ca lâm sàng từ Mayo clinic, cả INR cao hay giảm tiểu cầu đều không tương quan với nguy cơ xuất huyết (31959530).
• Tràn máu màng ngoài tim do thủng vách tim hoặc bóc tách động mạch chủ là một chống chỉ định tương đối, do những bệnh nhân này nên được phẫu thuật tại phòng mổ. Tuy nhiên, nếu không thể phẫu thuật ngay lập tức, có thể thử dẫn lưu màng ngoài tim ở những bệnh nhân đang sắp tử vong như là điều trị bắt cầu chờ phẫu thuật.

Bộ dụng cụ

• Có nhiều lựa chọn được nêu ra sau đây (30037442 , 27826210). Trong bối cảnh cấp cứu, nên lựa chọn bộ dụng cụ mà bạn quen thuộc nhất.
• (1) Đặt dẫn lưu bằng bộ kit catheter TM trung tâm hoặc catheter đuôi heo (pigtail) - sẽ lưu lại. Đặt dẫn lưu được ưa thích hơn ở những bệnh nhân có nguy cơ tái tích tụ dịch nhanh (vd tràn máu màng ngoài tim sau thủ thuật hoặc bệnh nhân rối loạn đông máu).
• (2) Dẫn lưu chỉ để điều trị bằng một catheter TM dài - không lưu lại. Catheter này có thể được kết nối với một đầu ba nhánh và dây truyền để dẫn lưu liên tục dịch ra ngoài.

Vị trí chọc

• Vị trí dịch tích tụ sâu nhất sẽ khác nhau giữa các bệnh nhân. Trong đó, vị trí cạnh ức hoặc qua mõm sẽ dễ dàng tiếp cận nhất.
• Nếu tiếp cận qua đường cạnh ức, cần tránh động mạch vú trong, thường chạy dọc cách xương ức vài cm. Lý tưởng nhất là sử dụng siêu âm doppler để xác định vị trí của động mạch vú trong bằng đầu dò thẳng và tránh đâm kim vào.
• Tiếp cận qua đường dưới xương ức thường ít được ưa thích bởi một số nguyên nhân sau (32572594):
• (1) Cần đi kim dài hơn (đặc biệt là bệnh nhân béo phì). Đôi khi kim thăm dò của bộ catheter TM trung tâm không thể chạm tới vị trí tràn dịch. Lúc này, có thể cần phải sử dụng kim chọc tủy sống để chọc dịch màng ngoài tim từ vị trí dưới xương ức (nhưng loại này thường không cho phép guidewire đi qua nó).
• (2) Nguy cơ tổn thương gan và tràn máu phúc mạc.
• Nâng cao đầu giường có thể làm dịch màng ngoài tim tập trung về phía trước hơn, và sẽ thuận lợi để chọc dịch màng ngoài tim tại vị trí cạnh ức hoặc mõm.

Đâm kim và xác định vị trí đầu kim

• Nên đâm kim ngay trên xương sườn để tránh đâm vào bó mạch thần kinh dưới sườn.
• Lý tưởng nhất, nên đi kim dưới sự quan sát trực tiếp (tiếp cận siêu âm theo trục dọc). Rút bơm tiêm tạo áp lực âm liên tục để thấy được dịch ngay khi kim đi qua màng ngoài tim. Tốt nhất, nên thấy đầu kim đi vào khoang màng ngoài tim trên siêu âm.
• Nếu dịch chảy ra màu hổ phách, thì có thể tiếp tục hút dịch nhằm mục địch điều trị (hoặc luồn thêm dây dẫn và catheter).
• Nếu dịch chảy ra là máu, chúng ta sẽ thật sự phân vân rằng đầu kim đang ở khoang màng ngoài tim hay ở trong tâm thất. Có thể phân biệt bằng cách bơm nước muối sinh lý đã được lắc để tạo bọt qua kim và quan sát dưới siêu âm. Tốt nhất là bọt khí xuất hiện trong khoang màng ngoài tim, lúc này có thể xác định là đầu kim đang nằm trong khoang màng ngoài tim.

Xét nghiệm cơ bản

• Đếm tế bào
• Glucose
• Protein
• LDH
• Tế bào học
• Nhuộm gram và cấy dịch
• Nhuộm cấy tìm AFB (nếu nghi ngờ lao)

CĐHA can thiệp hoặc phẫu thuật dẫn lưu

(Quay lại mục lục)

Dẫn lưu màng ngoài tim dưới hướng dẫn của CTscan

• Vị trí tràn dịch màng ngoài tim rất thay đổi. Trong một số trường hợp, dịch có thể tích tụ tại vị trí bất thường gây khó khăn cho việc dẫn lưu tại giường.
• Tùy theo giải phẫu của bệnh nhân, dẫn lưu màng ngoài tim có thể được tiến hành dưới hướng dẫn của CTscan.

Phẫu thuật

Chỉ định phẫu thuật trong tràn dịch màng ngoài tim có thể gồm:

• Bóc tách ĐM chủ type A.
• Thủng vách tự do của thất (thường sau nhồi máu cơ tim).
• Chấn thương ngực gần đây.
• Phẫu thuật lồng ngực tim mạch gần đây và hiện có huyết khối màng ngoài tim.
• Không thể hoặc thất bại với các phương pháp không phẫu thuật.

Chèn ép tim ở bệnh nhân ngừng tuần hoàn hô hấp

(Quay lại mục lục)

• Chỉ ép tim đơn thuần trong bối cảnh này thường vô ích.
• Có hai cách có thể cứu sống bệnh nhân trong bối cảnh này là:
• (1) Chọc dịch màng ngoài tim ngay lập tức.
• (2) Mở ngực ngay lập tức.
• Tùy theo nguồn lực sẵn có và bối cảnh mà đưa ra chỉ định phù hợp, Mặc dù nghe hới ngược đời, nhưng có lẽ nên thực hiện chọc dịch màng ngoài tim trước cả ép tim.

Pitfalls

(Quay lại mục lục)

• Không thực hiện siêu âm tim tại giường ở các bệnh nhân sốc.
• Trì hoãn dẫn lưu dịch màng ngoài tim ở bệnh nhân nguy kịch để chờ siêu âm tim hoàn chỉnh hơn.
• Chèn ép tim do chảy máu cấp vào khoang màng ngoài tim có thể xảy ra chỉ với lượng dịch nhỏ - vừa, vì màng ngoài tim không có đủ thời gian để căng dãn. Điều này có thể không quá rõ khi siêu âm nhanh tại giường.
• Chèn ép tim sau CABG có thể xảy ra do cục máu đông khu trú trong màng ngoài tim, không thể thấy được ở một số mặt cắt tim cơ bản.

Video tham khảo

Tài liệu tham khảo

• 09665212 McGee SR. Physical examination of venous pressure: a critical review. Am Heart J. 1998 Jul;136(1):10-8. doi: 10.1016/s0002-8703(98)70175-9 [PubMed]
• 12057571 Bilchick KC, Wise RA. Paradoxical physical findings described by Kussmaul: pulsus paradoxus and Kussmaul's sign. Lancet. 2002 Jun 1;359(9321):1940-2. doi: 10.1016/S0140-6736(02)08763-9 [PubMed]
• 23809089 Nagdev A, Mantuani D. A novel in-plane technique for ultrasound-guided pericardiocentesis. Am J Emerg Med. 2013 Sep;31(9):1424.e5-9. doi: 10.1016/j.ajem.2013.05.021 [PubMed]
• 23891285 Argulian E, Messerli F. Misconceptions and facts about pericardial effusion and tamponade. Am J Med. 2013 Oct;126(10):858-61. doi: 10.1016/j.amjmed.2013.03.022 [PubMed]
• 25564921 Mansoor AM, Karlapudi SP. Images in clinical medicine. Kussmaul's sign. N Engl J Med. 2015 Jan 8;372(2):e3. doi: 10.1056/NEJMicm1310957 [PubMed]
• 28087158 McCanny P, Colreavy F. Echocardiographic approach to cardiac tamponade in critically ill patients. J Crit Care. 2017 Jun;39:271-277. doi: 10.1016/j.jcrc.2016.12.008 [PubMed]
• 29025544 Appleton C, Gillam L, Koulogiannis K. Cardiac Tamponade. Cardiol Clin. 2017 Nov;35(4):525-537. doi: 10.1016/j.ccl.2017.07.006 [PubMed]
• 29137910 Kearns MJ, Walley KR. Tamponade: Hemodynamic and Echocardiographic Diagnosis. Chest. 2018 May;153(5):1266-1275. doi: 10.1016/j.chest.2017.11.003 [PubMed]
• 30037442 Honasoge AP, Dubbs SB. Rapid Fire: Pericardial Effusion and Tamponade. Emerg Med Clin North Am. 2018 Aug;36(3):557-565. doi: 10.1016/j.emc.2018.04.004 [PubMed]
• 30471929 Alerhand S, Carter JM. What echocardiographic findings suggest a pericardial effusion is causing tamponade? Am J Emerg Med. 2019 Feb;37(2):321-326. doi: 10.1016/j.ajem.2018.11.004 [PubMed]
• 32572594 Flint N, Siegel RJ. Echo-Guided Pericardiocentesis: When and How Should It Be Performed? Curr Cardiol Rep. 2020 Jun 22;22(8):71. doi: 10.1007/s11886-020-01320-2 [PubMed]