Source: The Internet Book of Critical Care

Translator: Dương Phúc Thái

Update: Nov 22, 2021

‣

Mục lục

Chẩn đoán xoắn đỉnh

(quay lại mục lục)

Một số định nghĩa

Nhịp nhanh thất đa dạng (VT đa dạng)

Được định nghĩa là VT với các phức bộ QRS thay đổi về biên độ.
Một số tác giả dùng thuật ngữ này để đề cập đến xoắn đỉnh, tuy nhiên chúng không hoàn toàn là một. VT đa dạng có thể gây ra bởi nhiều nguyên nhân (QT dài bẩm sinh, QT dài mắc phải, bệnh tim thiếu máu cục bộ, bệnh cơ tim Takotsubo).

Xoắn đỉnh

Xoắn đỉnh được định nghĩa là sự kết hợp của VT đa dạng + QT dài.
Xoắn đỉnh có thể gây ra bởi hội chứng QT dài bẩm sinh hoặc mắc phải (vd rối loạn điện giải, hoặc thuốc). Phần lớn các trường hợp xoắn đỉnh là hậu quả của QT dài mắc phải; đây cũng là nội dung chính của bài này.

Cách tính QT và QTc

Máy tính trong máy đo ECG thường sẽ tính toán và đưa ra kết quả đúng, tuy nhiên chúng ta không nên dựa hoàn toàn vào chúng.
QT có thể rất khác nhau giữa các chuyển đạo. Và chúng ta nên sử dụng chuyển đạo có QT dài nhất có thể đo được một cách dễ dàng.
Khi có sóng U hiện diện, khoảng QT nên được tính từ điểm bắt đầu sóng Q cho đến phần xa nhất của sườn xuống sóng T giao với đường đẳng điện (hình trên).
QTc có thể được tính toán thông qua các công cụ như MDCalc

QTc > 475ms được xem là dài có ý nghĩa (trên bách phân vị thứ 99).
Xoắn đỉnh thường không xảy ra khi QTc < 500ms (26183037).

Block nhánh sẽ khiến QT dài nhưng không làm tăng nguy cơ xoắn đỉnh(20142454). Tuy nhiên, diễn giải kết quả trong bối cảnh này sẽ rất khó khăn, do đó hãy so sánh với ECG trước đây nếu có thể

Biểu hiện lâm sàng

Biểu hiện lâm sàng sẽ phụ thuộc vào thời gian xoắn đỉnh duy trì, và có thoái triển thành rung thất hay không; với các biểu hiện có thể như sau:

Ngất hoặc tiền ngất.
Co giật
Ngừng tuần hoàn hô hấp.

Theo dõi ECG trong cơn sẽ giúp đưa ra chẩn đoán rõ ràng hơn.

Chẩn đoán phân biệt trên ECG: các trường hợp giả xoắn đỉnh

Tăng kali máu quá nặng với ECG dạng hình sin.
Rung thất sóng lớn
Rung nhĩ + WPW
VT đa dạng với QT bình thường (có thể do nhồi máu cơ tim, bệnh cơ tim Takotsubo hoặc các bất thường do gene như VT do catecholamine)

Điều trị

#1 - Cắt cơn VT đa dạng

(quay lại mục lục)

Bệnh nhân không ổn định: Sốc điện khử rung ngay

Bệnh nhân VT đa dạng không ổn định cần được khử rung ngay.
Máy khử rung thường không thể phát hiện và đồng bộ với QRS trong bối cảnh này nên cần chọn chế độc Sốc không đồng bộ.
Thông thường, 200J là đủ với máy hai pha. Tuy nhiên, có thể dùng mức năng lượng cao hơn ở bệnh nhân thể trạng lớn (bởi nếu sốc điện không thành công có thể khiến bệnh nhân thoái triển thành rung thất).

VT đa dạng “ổn định”

VT đa dạng không thể nào ổn định thật sự. Đây là một trạng thái thường duy trì trong ngắn hạn rồi hoặc là trở về nhịp xoang, hoặc trong số ít trường hợp có thể thoái triển thành rung thất. Kể cả khi bệnh nhân trông ổn, họ cũng không thật sự ổn định: hãy chuẩn bị sẵn máy sốc điện và đừng rời mắt khỏi bệnh nhân.
Do luôn thường trực nguy cơ thoái triển thành rung thất, hãy cân nhắc sốc điện khử rung ngay khi bệnh nhân có bất kì biểu hiện gợi ý mất ổn định nào.
Magie truyền TM là quyết định hợp lý trong bối cảnh này, nhưng bác sĩ nên theo dõi sát bệnh nhân và sẵn sàng máy sốc điện.

Truyền 2 gram Magiesium sulfat (8 mM) qua tĩnh mạch trong 10 phút, lặp lại nếu bệnh nhân không đáp ứng. Nếu bệnh nhân vẫn ổn định và rối loạn nhịp vẫn còn, hãy đo lại ECG và cân nhắc các chẩn đoán có thể khác.
Hãy nhớ rằng, hầu hết các điều trị trong xoắn đỉnh đều nhằm mục đích ngăn ngừa VT, không phải để cắt cơn VT. Do đó, các điều trị như isoproterenol hay tạo nhịp không có ý nghĩa trong bối cảnh này.

#2 - Dự phòng tái phát xoắn đỉnh

(quay lại mục lục)

Nếu ECG hiện tại có QT dài nhưng ECG trước đây lại có QT bình thường, thì bệnh nhân bị xoắn đỉnh do hội chứng QT dài mắc phải. Nếu chỉ đơn giản là cắt cơn xoắn đỉnh nhưng không can thiệp nguyên nhân, bệnh nhân rất có khả năng sẽ bị xoắn đỉnh trở lại. Các phương pháp dưới đây sẽ giúp ngăn ngừa tái phát xoắn đỉnh:

Magie là điều trị đầu tay

Bệnh nhân xoắn đỉnh nên được chỉ định magie tĩnh mạch kể cả khi Magie máu bình thường.
Có thể bắt đầu với 4gram Magiesium sulfate (16 mM). Hãy lưu ý rằng, nếu bạn dừng lại tại mức 4 gram, vài giờ sau nồng độ magie máu bệnh nhân sẽ giảm và xoắn đỉnh có thể tái phát (29169799).
Truyền thêm Magie cần được cân nhắc dựa trên chức năng thận của bệnh nhân:

Nếu GFR > 30 ml/phút, truyền magie sẽ có ích (protocol dưới đây).
Nếu GFR < 30 ml/phút, bolus ngắt quảng magie để duy trì nồng độ magie máu bệnh nhân khoảng 3,5-5 mg/dL (1,5-2 mM).

Magie có cửa sổ điều trị rất rộng. Do đó, protocol truyền magie có vẻ rất tích cực, nhưng nhìn chung, vẫn an toàn hơn nhiều so với nguy cơ tái ngừng tuần hoàn.
Dưới đây là protocol truyền magiesium (7587256, 18320707).

Protocol truyền magie

[1] Liều tải và bắt đầu truyền liên tục

Liều tải với 4g magiesium sulfate trong 1 giờ.
Sau đó, truyền liên tục với liều 1g/giờ.

[2] Theo dõi điện giải đồ và magie mỗi 6 giờ trong 24 giờ.

Magie máu

Mục tiêu 3,6-4,9 mg/dL (1,5-2 mM)
Nếu Mg trong khoảng 5-7 mg/dL (2,1-2,9 mM) ⇒ giảm tốc độ truyền 50%
Nếu Mg > 7 mg/dL ⇒ ngưng truyền (không bắt đầu lại)

Kali máu: duy trì nồng độ Kali > 4,5 mM

[3] Theo dõi lâm sàng

Nếu bệnh nhân cảm giác yếu và buồn ngủ, hãy kiểm tra nồng độ Mg
Nếu nhịp chậm và khó thở, ngưng truyền Mg và kiểm tra nồng độ Mg.

[4] Ngưng truyền Mg sau 24 giờ

Điều trị các yếu tố làm nặng khác

Hạ kali máu: nên điều trị tích cực với mục tiêu kali máu ở mức bình thường cao ( > 4,5 mEq/L) (29084733).
Hạ calci máu có thể thúc đẩy xoắn đỉnh và nên được điều trị nếu có (Hypocalcemia).
Hạ thân nhiệt: nên làm ấm tích cực (Hypothermia).

Ngưng tất cả các thuốc kéo dài QT

Nên đánh giá danh sách thuốc bệnh nhân đang sử dụng một cách cẩn thận và hãy lưu ý đến tất cả các thuốc có thể kéo dài QT. Hãy ngưng các thuốc này nếu có thể.
Bằng chứng về các thuốc gây xoắn đỉnh còn rất mờ mịt. Trong một số trường hợp, thuốc trông có vẻ vô hại (azithromycin, olanzapine) nhưng lại kéo dài QT. Một điểm nữa là mối quan hệ giữa QT dài và xoắn đỉnh không hề đơn giản (vd một số thuốc như amiodarone gây QT dài nhưng không gây xoắn đỉnh).

Các thuốc thường gặp liên quan đến xoắn đỉnh (26183037, 20142454, 29084733)

Thuốc chống loạn nhịp

Class IA: Quinidine, disopyramide, procainamide.
Class IC: Flecainide.
Class III: Dofetilide, ibutilide, sotalol, dronedarone.

Thuốc hướng thần

Haloperidol, droperidol, chlorpromazine, pimozide.
Citalopram, escitalopram.
Tricyclic antidepressants.

Kháng sinh

Clarithromycin, erythromycin.
Fluoroquinolones.
Fluconazole, itraconazole, voriconazole, posaconazole.
Pentamidine.

Thuốc khác:

Methadone.
Cocaine, loperamide (when abused in massive doses).
Ondansetron (primarily when pushed rapidly).
Propofol.
Arsenic trioxide, sunitinib, vandetanib.

#3 - Bão xoắn đỉnh kháng trị

(quay lại mục lục)

Một số ít bệnh nhân sẽ bị xoắn đỉnh tái phát nhiều cơn (”Bão xoắn đỉnh” - “Torsade storm”). Có thể điều trị mỗi cơn xoắn đỉnh bằng Magie tĩnh mạch hoặc sốc điện như đã trình bày trong phần #1. Tuy nhiên, cần bổ sung thêm một số phương thức điều trị để ngăn chặn xoắn đỉnh tái phát.

Lặp lại liều tải nếu cần

Xoắn đỉnh tái diễn cho thấy liều magie dùng cho bệnh nhân vẫn chưa đủ (vd bệnh nhân chỉ được dùng liều tải 2-4 g mà không truyền liên tục sau đó). Do đó, bước đầu tiên trong điều trị bệnh nhân xoắn đỉnh tái phát là cần đảm bảo rằng bệnh nhân đã thực sự được truyền đủ liều magie.
Nếu bệnh nhân đã dùng liều tải magie vài giờ trước đó, nhưng không được truyền TM liên tục, hãy lặp lại liều tải 2-4 g ngay (8-16 mM).
Nếu bệnh nhân có thể dùng magie truyền TM liên tục (GFR . 30 mL/phút), hãy bắt đầu truyền.
Nếu bệnh nhân suy thận và đã nhận được 4-6 g magie tước đó, hãy kiểm tra nồng độ magie máu và đảm bảo rằng nó đang ở mức cao. Lưu ý rằng, nồng độ magie điều trị xoắn đỉnh là khoảng 3,5-5 mg/dL (1,5-2 mM) - không phải là mức bình thường.
Chi tiết hơn về protocol truyền magie đã được trình bày ở trên.

Điều trị tất cả các yếu tố thúc đẩy xoắn đỉnh

Hạ kali máu: nên điều trị tích cực với mục tiêu kali máu ở mức bình thường cao ( > 4,5 mEq/L) (29084733).
Hạ calci máu có thể thúc đẩy xoắn đỉnh và nên được điều trị nếu có (Hypocalcemia).
Hạ thân nhiệt: nên làm ấm tích cực (Hypothermia).

Tăng tần số tim

Tăng tần số tim nhìn chung có thể rút ngắn QT. Tuy nhiên, điều này không hiệu quả với bệnh nhân hội chứng QT dài bẩm sinh type I, khi mà rối loạn nhịp không phụ thuộc vào khoảng ngưng (34039680) (chi tiết hơn: congenital long-QT syndrome).
Hiệu quả của các thuốc tăng nhịp tim phụ thuộc vào tần số nền của bệnh nhân.

Thuốc làm tăng nhịp tim sẽ hiệu quả nhất ở bệnh nhân có nhịp chậm ban đầu.
Nếu nhịp tim bệnh nhân đã nhanh đáng kể, các thuốc làm tăng nhịp tim sẽ không mang lại hiệu quả. Tần số tim mục tiêu thường ở mức 100-110 lần/phút, nhưng đôi khi cần lên đến 140 lần/phút (26183037). Hiện vẫn chưa có dữ liệu chất lượng cao về vấn đề này.

Tăng tần số tim bằng thuốc là cách dễ nhất và nhanh nhất để ổn định bệnh nhân. Lựa chọn thuốc tăng nhịp tim cần dựa trên huyết động và huyết áp nền của bệnh nhân.

Bệnh nhân hạ HA nặng: truyền epinephrine.
HA bình thường hoặc hạ HA nhẹ: truyền dobutamine hoặc isoproterenol.
⚠️ Lưu ý: nếu thuốc làm tăng nhịp tim làm xuất hiện ngoại tâm thu thất, điều này có thể gây phản tác dụng (do các ngoại tâm thu này có thể trigger xoắn đỉnh) (31114687). Lúc này, hãy cân nhắc tạo nhịp qua đường tĩnh mạch và/hoặc lidocaine.
⚠️ Lưu ý: Các thuốc đồng vận beta-adrenergic bị chống chỉ định nếu bệnh nhân mắc QT dài bẩm sinh.

Tăng tần số tim bằng điện học có thể được sử dụng nếu tăng tần số tim bằng thuốc thất bại hoặc bị chống chỉ định:

Tạo nhịp qua da có thể hiệu quả nhưng thường gây đau nếu bệnh nhân còn ý thức.
Tạo nhịp qua đường TM sẽ giúp bệnh nhân thoải mái hơn, nhưng xâm lấn hơn và cần nhiều thời gian hơn.
Nếu bệnh nhân đã có sẵn máy tạo nhịp: điều chỉnh cài đặt để tăng tần số.

Lidocaine

Lidocaine là thuốc chống loạn nhịp nên sử dụng cho bệnh nhân xoắn đỉnh, mặc dù không có nhiều bằng chứng ủng hộ điều này. Không sử dụng amiodarone, procainamide, chẹn beta và hầu hết các thuốc chống loạn nhịp khác. Vì các thuốc này thậm chí còn làm QT dài hơn. Các thuốc chẹn beta sẽ làm chậm nhịp tim, làm tăng nguy cơ xoắn đỉnh (mặc dù chẹn beta có thể có ích ở một số bệnh nhân QT dài bẩm sinh) (34039680) (chi tiết hơn: congenital long-QT syndrome).
Bắt đầu với liều tải 1-1,5 mg/kg sau đó truyền liên tục với liều 1mg/kg. Với các trường hợp tái phát rối loạn nhịp, có thể lặp lại liều bous 1mg/kg và tăng liều duy trì lên 2-3 mg/phút.

Cân nhắc các chẩn đoán khác

Xoắn đỉnh mắc phải nhìn chung khá dễ điều trị với liều cao magie + phương thức tăng nhịp tim và đôi khi kết hợp thêm lidocaine. Với những bệnh nhân không đáp ứng với các phương thức điều trị kể trên, hãy tìm kiếm các chẩn đoán khác (vd VT đa dạng do thiếu máu cơ tim, VT do cường catecholamin hoặc QT dài bẩm sinh).

Các sai lầm cần tránh

(quay lại mục lục)

Không đủ liều magie (vd như tiêm 2-4g magiesium sulfat rồi để mặc bệnh nhân đó). Điều này thường khiến VT tái phát sau vài giờ khi nồng độ magie máu giảm thấp.
Để bệnh nhân tiếp tục sử dụng các thuốc kéo dài QT (hãy kiểm tra kĩ danh sách thuốc của bệnh nhân để loại bỏ tất cả các thuốc gây ra vấn đề nếu có thể).
Đừng chỉ định amiodarone hay bất kỳ thuốc chống loạn nhịp nào khác có thể thể kéo dài QT. Bởi các thuốc này càng làm tình hình tệ hơn.
Chú ý nhận diện các trường hợp VT đa dạng với khoảng QT bình thường, đây không phải là xoắn đỉnh, và các bệnh nhân này cần chiến lược điều trị khác hoàn toàn.

Tài liệu tham khảo

07587256 Moran JL, Gallagher J, Peake SL, Cunningham DN, Salagaras M, Leppard P. Parenteral magnesium sulfate versus amiodarone in the therapy of atrial tachyarrhythmias: a prospective, randomized study. Crit Care Med. 1995 Nov;23(11):1816-24. doi: 10.1097/00003246-199511000-00005 [PubMed]
18320707 Sleeswijk ME, Tulleken JE, Van Noord T, Meertens JH, Ligtenberg JJ, Zijlstra JG. Efficacy of magnesium-amiodarone step-up scheme in critically ill patients with new-onset atrial fibrillation: a prospective observational study. J Intensive Care Med. 2008 Jan-Feb;23(1):61-6. doi: 10.1177/0885066607310181 [PubMed]
20142454 Drew BJ, Ackerman MJ, Funk M, et al.; American Heart Association Acute Cardiac Care Committee of the Council on Clinical Cardiology, the Council on Cardiovascular Nursing, and the American College of Cardiology Foundation. Prevention of torsade de pointes in hospital settings: a scientific statement from the American Heart Association and the American College of Cardiology Foundation. Circulation. 2010 Mar 2;121(8):1047-60. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.109.192704 [PubMed]
26183037 Thomas SH, Behr ER. Pharmacological treatment of acquired QT prolongation and torsades de pointes. Br J Clin Pharmacol. 2016 Mar;81(3):420-7. doi: 10.1111/bcp.12726 [PubMed]
29084733 Al-Khatib SM, Stevenson WG, Ackerman MJ, Bryant WJ, Callans DJ, Curtis AB, Deal BJ, Dickfeld T, Field ME, Fonarow GC, Gillis AM, Granger CB, Hammill SC, Hlatky MA, Joglar JA, Kay GN, Matlock DD, Myerburg RJ, Page RL. 2017 AHA/ACC/HRS Guideline for Management of Patients With Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death: Executive Summary: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society. Circulation. 2018 Sep 25;138(13):e210-e271. doi: 10.1161/CIR.0000000000000548 [PubMed]
29169799 Biesenbach P, Mårtensson J, Lucchetta L, Bangia R, Fairley J, Jansen I, Matalanis G, Bellomo R. Pharmacokinetics of Magnesium Bolus Therapy in Cardiothoracic Surgery. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2018 Jun;32(3):1289-1294. doi: 10.1053/j.jvca.2017.08.049 [PubMed]
31114687 El-Sherif N, Turitto G, Boutjdir M. Acquired Long QT Syndrome and Electrophysiology of Torsade de Pointes. Arrhythm Electrophysiol Rev. 2019 May;8(2):122-130. doi: 10.15420/aer.2019.8.3 [PubMed]
33495078 Niimi N, Yuki K, Zaleski K. Long QT Syndrome and Perioperative Torsades de Pointes: What the Anesthesiologist Should Know. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2020 Dec 13:S1053-0770(20)31356-2. doi: 10.1053/j.jvca.2020.12.011 [PubMed]
34039680 Wilde AAM, Amin AS, Postema PG. Diagnosis, management and therapeutic strategies for congenital long QT syndrome. Heart. 2021 May 26:heartjnl-2020-318259. doi: 10.1136/heartjnl-2020-318259 [PubMed]
34151491 Lankaputhra M, Voskoboinik A. Congenital Long QT Syndrome: A Clinician's Guide. Intern Med J. 2021 Jun 20. doi: 10.1111/imj.15437 [PubMed]