Source: The Internet Book of Critical Care

Translator: Trần Duy Khiêm & Phan Văn Minh Quân

Update: May 6, 2021

Bệnh lý huyết khối vi mạch (TMA)

Một số định nghĩa

(trở lại mục lục)

Schistocytes

• Schistocytes là mảnh vỡ hồng cầu do tan huyết nội mạch.
• Mảnh vỡ hồng cầu có thể gặp ở người bình thường nhưng với tỷ lệ nhỏ (<0,5% số lượng HC).
• Nếu hồng cầu vỡ >0,5% gợi ý thiếu máu huyết tán vi mạch (MAHA).

Thiếu máu huyết tán vi mạch (Microangiopathic Hemolytic Anemia - MAHA)

• MAHA là tình trạng tan máu nội mạch không liên quan đến miễn dịch - Hồng cầu bị phá vỡ khi lưu thông trong tuần hoàn hệ thống.
• Về mặt lâm sàng, MAHA thường được chẩn đoán khi có tình trạng thiếu máu huyết tán phối hợp với có hồng cầu vỡ trong máu ngoại vi.
• Tan máu nội mạch thường gây ra Hemoglobin niệu (Nghi ngờ nếu: Xét nghiệm 10TSNT Heme (+) nhưng xét nghiệm Tế bào vi trùng thì lại không thấy hồng cầu).
• Kèm theo các xét nghiệm gợi ý tan máu khác (bên dưới).
• Nguyên nhân gây ra MAHA:
• Vỡ hồng cầu do nguyên nhân cơ học (van tim nhân tạo hoặc thiết bị máy khác).
• Bệnh lý huyết khối vi mạch (TMA).

Bệnh lý huyết khối vi mạch (Thrombotic Microangiopathy - TMA)

• TMA là 1 nhóm các bệnh lý đặc trưng bởi huyết khối nhỏ ở vi mạch.
• Về mặt lâm sàng, TMA thường bao gồm 3 đặc điểm chính
• (1) MAHA (Đặc trưng bởi thiếu máu huyết tán + hồng cầu vỡ): Hồng cầu bị phá vỡ do đi qua các mạch máu nhỏ hoặc các mạch máu bị tắc 1 phần.
• (2) Giảm tiểu cầu: Số lượng tiểu cầu tuyệt đối <150,000 hoặc giảm >25% giá trị nền. (31935318)
• (3) Tổn thương mô do thiếu máu cục bộ: do tắc các mạch máu nhỏ. Các cơ quan bị tổn thương bao gồm: thận, não, tim, phổi, ruột hoặc da. Các bệnh lý mạch máu nhỏ khác nhau có xu hướng tổn thương các cơ quan khác nhau.

Nguyên nhân của TMA

(trở lại mục lục)

Bệnh lý huyết khối vi mạch nguyên phát

Ban xuất huyết giảm tiểu cầu huyết khối (Thrombotic thrombocytopenic purpura - TTP)

• Ban xuất huyết giảm tiểu cầu huyết khối di truyền (Thiếu ADAMTS13 bẩm sinh).
• Ban xuất huyết giảm tiểu cầu huyết khối mắc phải (do có kháng thể kháng ADAMTS13).

Hội chứng huyết tán tăng ure máu do Shiga Toxin (ST-HUS)

• 95% trường hợp thường đi kèm tiêu chảy, thường tổn thương cơ quan chỉ khu trú tại thận. Còn gọi là hội chứng huyết tán tăng ure máu điển hình (typical HUS).

Hội chứng huyết tán tăng ure máu (HUS) do bổ thể (C-HUS)

• Thường đi kèm nhiễm khuẩn hoặc gặp ở phụ nữ có thai. Thường tổn thương nhiều cơ quan lan rộng hơn HUS do Shigatoxin.
• Cũng được gọi là HUS không điển hình (atypical HUS).

Bệnh lý huyết khối vi mạch do các nguyên nhân khác (TMA thứ phát)

• Có thể do nhiều bệnh cảnh gây ra (ví dụ do thuốc hoặc nhiễm trùng). Bối cảnh này đôi khi được gọi là “TMA thứ phát”, nhưng thuật ngữ này dễ gây hiểu nhầm.
• (1) Phần lớn các bệnh nhân mắc các bệnh lý/tiếp xúc yếu tố nguy cơ này sẽ không tiến triển thành TMA.
• (2) Trong nhiều trường hợp, các yếu tố làm dễ sẽ kích hoạt 1 đợt TMA nguyên phát (ví dụ nhiễm khuẩn hoặc C-HUS do mang thai).
• Do đó, thường có sự chồng lấp giữa TMA nguyên phát và thứ phát. 1 yếu tố khởi phát có thể dẫn đến 1 đợt TTP hoặc đặc biệt là HUS do bổ thể. Vì vậy, tìm thấy được một nguyên nhân của TMA “thứ phát” không thể loại trừ TMA “nguyên phát”. Thay vào đó, phải luôn cân nhắc đến khả năng có TTP hoặc C-HUS tiềm ẩn. (29582550)
• Các đợt TMA thường là hậu quả của sự kết hợp giữa yếu tố nền của bệnh nhân có xu hướng dễ khởi phát TMA (ví dụ: đột biến hệ thống bổ thể) và cường độ của yếu tố làm dễ.
• Một số tác giả cho rằng phần lớn các trường hợp TMA thứ phát thật ra là C-HUS. (30865166)

TMA liên quan các bệnh lý thấp

• Lupus ban đỏ hệ thống (SLE).
• Xơ cứng bì (bao gồm “scleroderma renal crisis” - cơn suy thận cấp xơ cứng bì).
• Hội chứng kháng phospholipid

TMA trong khi mang thai

TMA thứ phát do tăng huyết áp ác tính

• Trong nhiều trường hợp, chúng ta sẽ khó phân biệt liệu THA gây ra TMA hay là TMA gây ra THA (hậu quả của tổn thương thận). Một số bệnh lý có thể gây ra THA nặng như C-HUS, viêm cầu thận, cơn suy thận cấp xơ cứng bì (scleroderma renal crisis) (32539032). Một số đặc điểm giúp chúng ta phân biệt:
• Trình tự xuất hiện của các triệu chứng, bệnh lý.
• Bệnh nhân chưa có tiền sử THA trước đây có thể gợi ý THA là do TMA gây ra.
• Giảm tiểu cầu nặng có thể gợi ý TMA hơn là chỉ THA đơn độc (32539032).
• Bệnh nhân không cải thiện mặc dù đã kiểm soát được huyết áp thì khả năng là THA không phải là vấn đề duy nhất.

TMA do thuốc (33841853)

• Quinine* (kể cả tonic water).
• Chống ngưng tập tiểu cầu (clopidogrel, ticlopidine, prasugrel).
• Các thuốc ức chế miễn dịch:
• Ức chế calcineurin (cyclosporine, tacrolimus).
• Ức chế m-TOR (sirolimus, everolimus).
• Thuốc điều trị ung thư
• Mitomycin C, gemcitabine*, oxaliplatin.*
• Ức chế VEGF (e.g., bevacizumab, sunitinib, pazopanib).
• Ức chế Proteasome (bortezomib, carfilzomib).
• Ức chế BCR-ABL imatinib.
• Thuốc kháng virus và kháng sinh (acyclovir, ciprofloxacin, metronidazole, nitrofurantoin, trimethoprim/sulfamethoxazole).
• Miscellaneous:
• Estrogen/progesterone.
• Quetiapine.*
• NSAIDs (ibuprofen, ketorolac).
• Type-I Interferon.
• Oxymorphone (Opana) dùng sai các opioid đường uống thành đường tĩnh mạch (32259874)
• Simvastatin.
• Cocaine.

Các trường hợp TMA do thuốc có thể cấp tính hoặc mạn tính. *Việc chỉ định các thuốc có nguy cơ gây TMA qua đáp ứng miễn dịch có thể gây 1 đợt bùng phát TMA.

TMA do nhiễm trùng

• Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn.
• Phế cầu.
• Sốt phát ban Rocky Mountain (RMSF).
• Ký sinh trùng ký sinh trong hồng cầu (Sốt rét, babesia).
• Nhiễm nấm Aspergillus.
• HIV.
• CMV, EBV.
• Cúm H1N1.

Bệnh lý cầu thận

• Bệnh thận IgA.
• Viêm mạch ANCA (+).

Các bệnh lý ác tính

• Các bệnh lý ác tính hệ thống gây tắc mạch máu nhỏ (Chủ yếu là ung thư dạ dày, ung thư vú, ung thư tuyến tiền liệt, ung thư phổi) (32950988).
• Do hóa trị:
• Các thuốc hoá trị.
• Các phác đồ để ức chế tuỷ xương trước khi ghép tế bào gốc.

TMA do ghép tạng

• Phản ứng thải ghép cấp sau ghép thận.
• Độc tính calcineurin sau ghép tạng đặc.
• C-HUS tái phát sau ghép thận (Nếu trước đó suy thận là do C-HUS tiềm ẩn).
• Hoá trị liều cao giết các TB tuỷ xương trước khi ghép tuỷ xương.
• Nhiễm trùng cơ hội sau ghép tạng (vd: CMV).

Các bệnh lý không phải TMA khi chẩn đoán phân biệt

• Phá vỡ hồng cầu do nguyên nhân cơ học (van nhân tạo, thiết bị trong tim, hoặc TIPS).
• Thiếu vitamin B12 nặng (Trong số ít trường hợp có thể gây ra giảm tiểu cầu và MAHA).

Thăm dò nguyên nhân của TMA

(trở lại mục lục)

Các xét nghiệm giúp đánh giá nguyên nhân TMA

• Xét nghiệm MAHA: Huyết đồ, Haptoglobin, Bilirubin gián tiếp, Lactate, LDH, hồng cầu lưới.
• Công thức máu.
• Các xét nghiệm DIC: INR, aPTT, Fibrinogen, D-Dimer).
• Các xét nghiệm chức năng gan.
• Troponin và ECG.
• 10TSNT và Tế bào vi trùng niệu.
• Thử thai.
• Cấy máu và các xét nghiệm đánh giá nhiễm trùng khác (vd: HIV, test kháng nguyên phế cầu).
• Nồng độ ADAMTS13 và kháng thể ADAMTS13 hoặc chất ức chế ADAMTS13.
• Xét nghiệm PCR Shigatoxin trong phân, cấy phân, và/hoặc đo hoạt độ Shigatoxin.
• ANA.
• Các xét nghiệm khác tuỳ thuộc vào bối cảnh lâm sàng cụ thể:
• Nếu nghi ngờ thiếu vitamin B12: đo nồng độ Homocysteine và Methylmalonic.
• Nếu nghi ngờ hội chứng kháng phospholipid toàn phát (CAPS): kháng thể anticardiolipin (IgG & IgM), anti-beta-2-glycoprotein type I (IgG & IgM), and Thời gian Russell nọc rắn hoà loãng.

Đánh giá kết quả các xét nghiệm để tìm nguyên nhân

ADAMTS13

• Hoạt độ ADAMTS13
• Dưới ngưỡng phát hiện (<10%): gặp ở hầu hết các bệnh nhân TTP. Tuy nhiên điều này không phải hoàn toàn 100% đặc hiệu cho TTP, vì cũng có thể do nguyên nhân khác như nhiễm trùng hoặc bệnh lý ác tính.
• Hoạt độ thấp (10-60%): Thường gặp ở các bệnh nhân nặng kèm đáp ứng viêm toàn thân (vd sepsis hoặc các bệnh lý ác tính) hoặc HUS (33841853). Một vài trường hợp TTP có thể có nồng độ ADAMTS13 ở ngưỡng giới hạn dưới (10-20%), đặc biệt nếu được truyền plasma tươi trước khi xét nghiệm ADAMTS13.
• Nếu ADAMTS13 bình thường (>60%): Loại trừ TTP.
• Chất ức chế ADAMTS13
• Phần lớn các trường hợp TTP mắc phải là do kháng thể ức chế hoạt động của ADAMTS13. Các kháng thể có thể được phát hiện bằng Mix test (ví dụ: trộn huyết tương của bệnh nhân với huyết tương bình thường → gây ức chế ADAMTS13 trong huyết tương bình thường).
• TTP mắc phải: một số trường hợp không phát hiện được chất ức chế (ví dụ: Kháng thể không ức chế trực tiếp enzym ADAMTS13 nhưng làm tăng tốc độ thanh thải ADAMTS13).
• TTP di truyền do tổng hợp không đủ ADAMTS13, do đó bệnh nhân sẽ không có chất ức chế ADAMTS13.
• ELISA kháng thể gắn ADAMTS13
• Xét nghiệm này để phát hiện bất kỳ kháng thể nào gắn vào ADAMTS13 (cho dù chúng bị trung hoà hay không).
• Xét nghiệm này làm tăng độ nhạy phát hiện TTP mắc phải, đổi lại là sự giảm tính đặc hiệu.
• Hệ thống các xét nghiệm sẽ khác nhau tuỳ từng bệnh viện, do đó nên thảo luận với bác sĩ xét nghiệm để chỉ định xét nghiệm phù hợp.

ANA

• Nếu ANA dương tính thì ủng hộ chẩn đoán TTP trong bối cảnh TMA. Do hơn một nửa trường hợp TTP có ANA dương tính (30294946).Một số thang điểm đã chính thức đưa ANA vào làm xét nghiệm chỉ điểm TTP (30504354).
• Tất nhiên, ANA không đặc hiệu cho 1 bệnh lý nào cả. ANA thường dương tính ở các bệnh nhân hội chứng kháng phospholipid toàn phát, do đó nên cân nhắc trường hợp này.

Điều trị ban đầu theo kinh nghiệm

(trở lại mục lục)

Điều trị ban đầu của TMA là 1 nghịch lý

• TTP cần thay huyết tương sớm.
• C-HUS cần điều trị sớm với eculizumab.
• ST-HUS thì chỉ cần điều trị nâng đỡ.
• Chẩn đoán xác định cần các xét nghiệm như ADAMTS13 nhưng lại mất vài ngày để có kết quả.

Do đó cần điều trị sớm theo kinh nghiệm trước khi có chẩn đoán xác định. Cần đánh giá lâm sàng nhanh để xem nghi ngờ TTP hay C-HUS. Khi các kết quả xét nghiệm trả về, có thể thay đổi chẩn đoán và hướng điều trị (vd: chẩn đoán ban đầu là TTP nhưng khi xét nghiệm ADAMTS13 trở về bình thường thì có thể trở thành nghi ngờ C-HUS)

Điều trị TTP theo kinh nghiệm với thay huyết tương và corticoid

TTP thường là bệnh lý được cân nhắc đầu tiên

• TTP là một cấp cứu nội khoa, cần thay huyết tương sớm để giảm tỷ lệ tử vong. Do đó, cần bắt đầu thay huyết tương trước khi chẩn đoán xác định TTP.
• Trong các nguyên nhân của TMA, TTP là nguyên nhân nguy hiểm đến tính mạng của bệnh nhân nhiều nhất (vì thường tổn thương tim và thận). Do đó, khi nghi ngờ thì có thể điều trị thử theo hướng TTP.
• Có thể cân nhắc phổi hợp corticoid với thay huyết tương

Thang điểm PLASMIC SCORE

• Thang điểm PLASMIC giúp xác định khả năng bệnh nhân bị TTP hay không, qua đó xem thử TTP sẽ hiệu quả hay không.
• 🛑 Lưu ý rằng thang điểm PLASMIC chỉ áp dụng cho những bệnh nhân có mảnh vỡ hồng cầu, giảm tiểu cầu và trên lâm sàng nghi ngờ TTP.
• Thang điểm có giá trị từ 0 - 7, sử dụng các xét nghiệm sớm nhất kể từ thời điểm nhập viện, mỗi tiêu chí tương ứng 1 điểm.
• Tiểu cầu <30.000.
• Tan máu: Hồng cầu lưới >2,5%, Haptoglobin quá thấp không định lượng được, hoặc bilirubin gián tiếp >2 mg/dl (>34 umol/L).
• Không có tiền sử bệnh lý ác tính trong vòng 1 năm.
• Không có tiền sử ghép tạng.
• MCV <90 fL.
• INR <1,5.
• Creatinin <2 mg/dl (177 umol/L).
• Nếu 5-7 điểm: rất nhạy với TTP (1 số nghiên cứu cho thấy độ nhạy lên đến 99%)(32757237). Nếu bệnh nhân 5-7 điểm thì khả năng thay huyết tương theo kinh nghiệm sẽ có lợi cho bệnh nhân, nếu không thì cân nhắc các chẩn đoán khác.
• Nếu 0-4 điểm: khả năng cao không phải TTP. Các xét nghiệm khác để đánh giá TTP nhìn chung không cần thiết.

Thang điểm FRENCH

• Thang điểm FRENCH là 1 thang điểm thay thế nhưng có các thành tố cơ bản giống với thang điểm PLASMIC (32914582). Nó có thể dễ sử dụng hơn một chút trong một vài tình huống. Tuy nhiên, lưu ý rằng thang điểm FRENCH chỉ áp dụng cho một nhóm nhỏ bệnh nhân có:
• Giảm tiểu cầu.
• Thiếu máu huyết tán vi mạch đáng kể (vd: nhiều mảnh hồng cầu vỡ).
• Không có tiền sử hoặc bằng chứng mắc bệnh lý ác tính.
• Không ghép tạng trước đây.
• Không bị DIC.
• Bệnh nhân lớn tuổi thường có nồng độ Creatinin nền cao hơn, khiến các thang điểm tiên đoán trở nên âm tính giả. Trong 1 nghiên cứu, tất cả các trường hợp âm tính giả khi sử dụng thang điểm FRENCH là ở những bênh nhân >55 tuổi (32259874). 1 nghiên cứu cũng cho thấy kết quả tương tự với thang điểm PLASMIC (33179792). Do đó, nếu creatinin tăng ở bệnh nhân lớn tuổi thì không thể loại trừ TTP.

Điều trị eculizumab theo kinh nghiệm ở bệnh nhân C-HUS

• Tiêu chuẩn để khởi trị Eculizumab theo kinh nghiệm ở bệnh nhân C-HUS tương đối ít rõ ràng hơn. Các yếu tố ủng hộ việc khởi trị Eculizumab có thể có lợi bao gồm:
• TMA nhưng ít nghĩ đến TTP hoặc ST-HUS.
• TMA nhưng không có nguyên nhân nào khác giải thích được (ngoài C-HUS).
• Tổn thương thận mức độ nặng (vai trò quan trọng nhất của điều trị eculizumab sớm là để “cứu mạng” chức năng thận).
• Bối cảnh lâm sàng phù hợp gợi ý C-HUS (đặc biệt là TMA sau sinh).
• Chẩn đoán C-HUS ban đầu thường là không rõ ràng, cho nên đây thường là một chẩn đoán loại trừ.
• Tiếp cận chẩn đoán và điều trị TMA theo sơ đồ bên dưới:

Ban xuất huyết giảm tiểu cầu huyết khối (Thrombotic thrombocytopenic purpura - TTP)

Giới thiệu về TTP

TTP là hậu quả của chuỗi sự kiện sau

(trở lại mục lục)

• (#1) Nguyên nhân căn bản bên dưới là thiếu ADAMTS13 (enzyme có vai trò thoái giáng dạng multimers của yếu tố von Willebrand).
• a) Thông thường là do tự kháng thể chống lại ADAMTS13 (TTP mắc phải).
• b) Thiếu ADAMTS13 bẩm sinh (TTP bẩm sinh) tương đối hiếm gặp.
• (#2) Tích luỹ lượng lớn các multimers von Willebrand.
• (#3) Các Multimers này gây ngưng kết tiểu cầu trong các mạch máu nhỏ, gây ra huyết khối vi mạch.
• (#4) Huyết khối vi mạch gây ra tắc mạch, gây phá huỷ hồng cầu, dẫn đến thiếu máu huyết tán vi mạch (MAHA). Tắc mạch cũng có thể gây tổn thương mô.

TTP bẩm sinh (hội chứng Upshaw-Schulman)

(trở lại mục lục)

• TTP bẩm sinh là một rối loạn di truyền lặn trên nhiễm sắc thể thường do giảm hoạt độ ADAMTS13.
• TTP bẩm sinh cũng có thể xuất hiện ở độ tuổi trưởng thành, đặc biệt là trong bối cảnh phụ nữ mang thai. TTP bẩm sinh chiếm ~10% các trường hợp TTP ở người lớn.
• Điều trị TTP bẩm sinh nhìn chung tương tự như điều trị TTP mắc phải. Tuy nhiên đối với TTP bẩm sinh, các nhóm thuốc ức chế miễn dịch sẽ không có vai trò gì (vì bệnh nhân không có tự kháng thể bệnh lý). Vì những bệnh nhân này không có kháng thể kháng ADAMTS13, nên việc chỉ định truyền huyết tương sẽ đơn giản và hiệu quả hơn (mà không cần phải thay huyết tương).
• Phần còn lại của bài sẽ tập trung vào TTP mắc phải, vì nhóm này chiếm đến 90% các trường hợp TTP ở người lớn (33540569).

Dịch tễ học của TTP mắc phải

(trở lại mục lục)

• Chủ yếu gặp ở người trẻ tuổi (~20-50 tuổi).
• Nữ chiếm ưu thế: gấp 2 nam.
• Người Mỹ gốc Phi: Tỷ lệ gấp 8 lần. (33540569)
• TTP có thể bị gây ra bởi một số tình trạng nhất định ("TTP thứ phát"):
• Mang thai (xem thêm bên dưới).
• Bệnh thấp (chủ yếu là SLE).
• Ít gặp hơn: Bệnh ác tính, HIV, do ticlopidin.

Biểu hiện lâm sàng của TTP

(trở lại mục lục)

Ngữ chứng (Pentad) cổ điển của TTP:

• Giảm tiểu cầu (100%): Thường có ban xuất huyết. Tuy nhiên, bệnh nhân thường không xuất huyết nặng.
• Thiếu máu tán huyết vi mạch (100%).
• Triệu chứng thần kinh (~70% biểu hiện ban đầu):
• Các triệu chứng thường dao động nhanh chóng.
• Nhiều triệu chứng khác nhau: đau đầu, co giật, đột quỵ hoặc thiếu máu cục bộ thoáng qua, mê sảng, hôn mê, hội chứng rối loạn tuần hoàn não sau có hồi phục (PRES).
• Lưu ý rằng với liệu pháp điều trị tích cực thường phục hồi thần kinh hoàn toàn. Do đó, suy giảm thần kinh sâu sắc không nên cản trở liệu pháp điều trị tích cực.
• Tổn thương thận (~50% các triệu chứng ban đầu):
• Suy thận thường nhẹ hơn ở TTP so với các bệnh lý TMA khác.
• Với các chiến lược điều trị hiện tại, rất ít trường hợp bệnh nhân tiến triển thành suy thận tối cấp.
• Sốt (~20% các triệu chứng ban đầu):

Ngũ chứng kinh điển chỉ xuất hiện ở ~5% bệnh nhân, vì vậy đây không phải là tiêu chí chẩn đoán hữu ích.

Các triệu chứng khác

• Các triệu chứng tiêu hóa xảy ra ở khoảng một nửa số bệnh nhân:
• Các triệu chứng thường gặp bao gồm: đau bụng, buồn nôn/nôn và tiêu chảy.
• Có thể xảy ra viêm tuỵ.
• Tiêu chảy ra máu có thể xảy ra do vi huyết khối mạc treo, gây viêm đại tràng do thiếu máu cục bộ. Các triệu chứng này có thể gây nhầm lẫn trong chẩn đoán liên quan đến HUS do Shigatoxin. Không giống như trong ST-HUS, bệnh nhân mắc TTP có các triệu chứng tiêu hoá đồng thời với thiếu máu tán huyết vi mạch.
• Tổn thương tim:
• Nhồi máu cơ tim.
• Suy tim cấp.
• Rối loạn nhịp

Điều trị ban đầu của TTP mắc phải

(trở lại mục lục)

(#1) Truyền huyết tương tươi đông lạnh trong khi chờ thay huyết tương

• Huyết tương tươi đông lạnh có chứa ADAMTS13, vì vậy điều này có thể có lợi.
• Nếu không thể tiến hành thay huyết tương ngay lập tức (ví dụ: >6-8 giờ), có thể chỉ định truyền 2 đơn vị huyết tương tươi đông lạnh, và sau đó ~1 đơn vị mỗi 4 giờ. Cân nhắc phối hợp lợi tiểu với huyết tương tươi đông lạnh để tránh nguy cơ quá tải thể tích.

(#2) Thay huyết tương (TPE)

• Đây là trụ cột điều trị. Cơ chế của thay huyết tương thông qua việc loại bỏ các multimer vWF, loại bỏ kháng thể kháng ADAMTS13 và truyền bổ sung enzyme ADAMTS13.
• Thay huyết tương nên được chỉ định ngay lập tức, lý tưởng là trong vòng <6 giờ sau khi chẩn đoán bệnh lý huyết khối vi mạch.
• Kỹ thuật của thay huyết tương:
• (1) KHÔNG chỉ định truyền tiểu cầu để “tạo điều kiện thuận lợi” cho việc đặt catheter lọc máu để thay huyết tương. Việc đặt catheter lọc máu trong bối cảnh bệnh nhân TTP tương đối an toàn, bất kể số lượng tiểu cầu là bao nhiêu (31588978). Catheter nên được đưa vào cẩn thận, dưới hướng dẫn của siêu âm, bởi bác sĩ có kinh nghiệm.
• (2) Quá trình sát khuẩn và vô trùng khi đặt catheter cần phải thực hiện hết sức tỉ mỉ, vì catheter sẽ được lưu trong hơn một tuần.
• (3) Hạ canxi máu có thể xảy ra trong quá trình thay huyết tương.
• (4) Cho bệnh nhân sử dụng thuốc sau phiên thay huyết tương, để tránh quá trình đào thải thuốc trong quá trình lọc (31588978).
• (5) Nếu cần lấy máu xét nghiệm thì phải lấy máu trước khi thay huyết tương, vì kết quả xét nghiệm sẽ bị ảnh hưởng nếu lấy máu sau khi lọc.
• Bệnh nhân nên được thay huyết tương hàng ngày với liều 60 ml/kg (1,5 thể tích huyết tương). Tuy nhiên, ở những bệnh nhân có tổn thương tim hoặc thần kinh đe dọa tính mạng, có thể cân nhắc thay huyết tương hai lần/ngày (26418759).
• Duy trì thay huyết tương cho đến khi số lượng tiểu cầu duy trì >150.000/mm3 trong hai ngày liên tiếp. Sau đó có thể tạm ngưng và theo dõi sát lâm sàng. Có thể xét nghiệm lactate dehydrogenase để đánh giá đáp ứng đối với quá trình thay huyết tương (31588978).

(#3) Liệu pháp ức chế miễn dịch

• Steroid
• Ở người lớn, TTP thường do kháng thể thu được chống lại ADAMTS13, điều này có thể đáp ứng với steroid.
• Một RCT gợi ý rằng bắt đầu với steroid liều cao có thể cải thiện sự thoái lui bệnh (20033409). Nghiên cứu này sử dụng 10 mg/kg/ngày methylprednisolone trong ba ngày, sau đó là 2,5 mg/kg/ngày.
• Một phác đồ thay thế là prednisone đường uống với liều là 1 mg/kg/ngày (29582550). Liều này thích hợp hơn cho những bệnh nhân chưa được chẩn đoán TTP rõ ràng hoặc cho những bệnh nhân có bệnh cảnh nhẹ nhàng hơn (31588978)
• Rituximab
• Rituximab chưa được chứng minh là có lợi trong một thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng.
• 🛑 Rituximab có thể khiến bệnh nhân có nguy cơ nhiễm COVID mạn và khó điều trị. Hiện tại, Rituximab chưa nên được chỉ định nếu chưa thật sự cần thiết.

(#4) Kiểm soát huyết áp

• Các nghiên cứu tương quan cho thấy tăng huyết áp có thể làm nặng thêm sự phá huỷ hồng cầu và làm bệnh tiến triển nặng thêm.
• Nên kiểm soát huyết áp tốt, với huyết áp tâm thu mục tiêu <140 mmHg. (22292070)

(#5) Hạn chế sử dụng các chế phẩm máu (ngoại trừ huyết tương tươi đông lạnh)

• Tiểu cầu:
• Việc truyền tiểu cầu có thể làm nặng thêm tình trạng huyết khối và thiếu máu cục bộ ở mô. Do đó, nên hạn chế truyền tiểu cầu trừ khi bệnh nhân có xuất huyết ồ ạt trên lâm sàng.
• 🛑 Không nên truyền tiểu cầu trước khi đặt catheter lọc huyết tương (như đã trình bày ở trên).
• Truyền hồng cầu:
• Tránh truyền máu quá nhiều, vì có thể làm nặng thêm tình trạng tan máu.
• Chỉ cân nhắc chỉ định truyền máu nếu Hb <7 mg/dL và thiếu máu có triệu chứng.
• Nên bổ sung Folate để thúc đẩy quá trình tạo máu nội sinh. (31588978)

(#6) Dự phòng huyết khối tĩnh mạch

• Bệnh nhân có nguy cơ cao bị huyết khối tĩnh mạch. Dù bệnh nhân giảm tiểu cầu nhưng không làm giảm nguy cơ huyết khối tĩnh mạch sâu.
• Nên bắt đầu dự phòng bằng Heparin sớm (ví dụ: khi số lượng tiểu cầu tăng trên ~30.000/mm3).

(#7) Liệu pháp chống ngưng tập tiểu cầu

• Việc chỉ định aspirin liều thấp ở bệnh nhân có số lượng tiểu cầu >50 G/L có vẻ an toàn và hợp lý (29582550; 9299856). Aspirin có thể đặc biệt có lợi ở những bệnh nhân kèm nhồi máu cơ tim (xem thêm bên dưới).
• Tính an toàn của aspirin ở những bệnh nhân đang dùng caplacizumab vẫn chưa được nghiên cứu rõ.

(#8) Nhồi máu cơ tim

• Sinh lý bệnh: Đây là một trong những biểu hiện lâm sàng thường gặp của TTP do bệnh lý huyết khối vi mạch. Tắc động mạch vành thượng tâm mạc là cực kỳ hiếm.
• Các phương pháp điều trị có thể có lợi:
• (1) Điều trị TTP tích cực (ví dụ: thay huyết tương 2 lần/ngày).
• (2) Aspirin có thể được chỉ định cho những bệnh nhân có số lượng tiểu cầu >50, như thông thường (xem mục #7 ở trên). (26418759)
• (3) Việc kiểm soát huyết áp bằng thuốc chẹn beta có thể làm giảm công cơ tim (giả sử bệnh nhân không có biểu hiện suy tim cấp). (30622684)
• Các phương pháp điều trị thường không có lợi:
• Cơ chế bệnh sinh ở những bệnh nhân này không phải là do nứt vỡ mảng xơ vữa, vì vậy phương pháp điều trị thông thường như trong NMCT có thể không hiệu quả.
• Can thiệp mạch thường không được khuyến cáo vì một số lý do: Việc chụp mạch vành có thể làm tổn thương thận nặng hơn, việc đặt stent có thể gây huyết khối trong stent và việc đặt stent khiến bệnh nhân phải điều trị kháng ngưng tập tiểu cầu kép (điều này có thể gây ra vấn đề trong bối cảnh số lượng tiểu cầu dao động). (30622684)
• Nên tránh dùng vasopressin, vì có thể làm tăng yếu tố von Willebrand, do đó làm TTP nặng thêm.

(#9) Caplacizumab

• Caplacizumab là một đoạn kháng thể liên kết với yếu tố von Willebrand (vWF). Nó ngăn chặn sự tương tác giữa yếu tố von Willebrand và tiểu cầu, do đó ngăn chặn sự hình thành vi huyết khối (hình trên). Điều này mang lại khả năng giảm sự hình thành huyết khối ngay lập tức (thậm chí trước khi mức ADAMTS13 có thể được phục hồi).
• Caplacizumab nên được xem xét đặc biệt đối với các tình huống nghiêm trọng hơn (ví dụ: liên quan đến thần kinh hoặc tim). Hạn chế chính của caplacizumab là tăng nguy cơ chảy máu nhẹ. Nghiên cứu HERCULES cho thấy rằng caplacizumab giúp giảm số ngày nằm ICU trung bình từ 10 xuống còn 3.
• Hướng dẫn ISTH khuyến nghị sử dụng caplacizumab. (32914526)
• Caplacizumab có thể cải thiện lâm sàng ngay cả khi mức ADAMTS13 thấp. Điều này tạo ra nguy cơ tái phát bệnh sau khi ngừng sử dụng caplacizumab nếu tình trạng thiếu ADAMTS13 chưa được giải quyết thỏa đáng.

Hội chứng tán huyết tăng ure máu do Shiga-Toxin (ST-HUS)

• Hội chứng tán huyết tăng ure máu do ShigaToxin (ST-HUS) gây ra bởi độc tố Shiga được tạo ra khi nhiễm Shigella hoặc một số chủng E. coli (E. coli 0157:H7 và O104:H4). Các độc tố xâm nhập vào cơ thể và làm tổn thương các tế bào nội mô, dẫn đến sự hình thành các vi huyết khối.
• ST-HUS thường được gọi là HUS “điển hình” vì nó phổ biến hơn (đặc biệt là ở trẻ em). Thuật ngữ “ST-HUS” được sử dụng ở đây vì nó chính xác hơn về mặt sinh bệnh học và vì ST-HUS cũng chỉ “điển hình hơn” trong một vài tình huống lâm sàng.

Dịch tễ học và biểu hiện lâm sàng của ST-HUS

(trở lại mục lục)

(#1) Phơi nhiễm

• Bệnh nhân có thể trước đó có tiếp xúc với thịt sống, động vật, nước bị ô nhiễm hoặc sữa chưa tiệt trùng. Quá trình phơi nhiễm xảy ra vài ngày trước khi khởi phát triệu chứng.
• Thỉnh thoảng có các đợt bùng phát, nhưng hầu hết là các trường hợp lẻ tẻ.

(#2) Viêm dạ dày ruột

• Biểu hiện lâm sàng ban đầu là tiêu chảy (ví dụ: đau bụng, buồn nôn/nôn và tiêu chảy). Tuy nhiên, có khoảng 5% trường hợp bệnh nhân không có biểu hiện viêm ruột rõ trên lâm sàng, vì vậy nếu bệnh nhân không có biểu hiện tiêu chảy thì cũng không loại trừ ST-HUS. (32539032)
• Tiêu chảy thường đi kèm đi cầu ra máu, điều này có thể khiến bác sĩ lâm sàng lo ngại những vấn đề liên quan đến xuất huyết tiêu hóa.
• Chẩn đoán phân biệt: các triệu chứng tiêu hóa cũng có thể do thiếu máu mạc treo, là hậu quả của TMA. Chìa khóa để phân biệt là thời gian: nghĩ đến ST-HUS nhiều hơn nếu các triệu chứng đường tiêu hóa xuất hiện trước rối loạn chức năng thận vài ngày.

(#3) Bệnh lý huyết khối vi mạch

• TMA và giảm tiểu cầu xảy ra vài ngày sau khi xuất hiện các triệu chứng tiêu hóa.
• Cơ quan bị tổn thương chính thường là thận. Tổn thương thận cấp thường rất nặng.
• Cũng có thể xảy ra các tổn thương thần kinh (với các triệu chứng như là thay đổi tri giác, các dấu thần kinh khu trú, co giật hoặc hôn mê). (32172817)

Điều trị ST-HUS

(trở lại mục lục)

• Không có bằng chứng nào cho thấy thay huyết tương có lợi cho bệnh nhân ST-HUS. Do đó, thay huyết tương thường không được khuyến cáo trong trường hợp ST-HUS.
• Điều trị chủ yếu là điều trị hỗ trợ.
• Ở những bệnh nhân giảm thể tích tuần hoàn do tiêu chảy, có thể hồi sức bằng dịch tinh thể.
• Tăng huyết áp có thể cần kiểm soát bằng thuốc.
• Lọc máu thường được chỉ định trong giai đoạn cấp, nhưng chức năng thận thường có thể hồi phục nên có thể không cần chạy thận nhân tạo lâu dài về sau.
• 🛑 Nên tránh truyền tiểu cầu trừ khi thực sự cần thiết (ví dụ: bệnh nhân xuất huyết ồ ạt trên lâm sàng), bởi vì truyền tiểu cầu có thể làm nặng thêm tình trạng huyết khối vi mạch.

Hội chứng tán huyết tăng ure máu do bổ thể (C-HUS)

Giới thiệu

(trở lại mục lục)

• Hội chứng tán huyết tăng urê máu huyết liên quan đến bổ thể (C-HUS) thường là do tăng hoạt hóa của hệ thống bổ thể không điển hình.
• C-HUS thường được gọi là “HUS không điển hình” (aHUS). Thuật ngữ C-HUS được sử dụng ở đây vì nó chính xác hơn về mặt sinh lý bệnh và vì C-HUS thực sự có thể phổ biến hơn chúng ta tưởng.
• C-HUS cần có điều trị đặc hiệu (eculizumab), vì vậy việc xem xét và chẩn đoán sớm là rất quan trọng.

Sinh bệnh học

(trở lại mục lục)

• C-HUS là hậu quả của việc hoạt hoá 1 cách không kiểm soát hệ thống bổ thể qua con đường phụ. Nguyên nhân của rối loạn này có thể do:
• i) Sự thiếu hụt di truyền của các protein điều hòa (các protein này thường làm giảm hoạt hóa bổ thể theo con đường phụ (ví dụ: yếu tố bổ thể H, protein đồng yếu tố màng). Mặc dù những bất thường này là do di truyền, nhưng C-HUS lại thường xuất hiện ở tuổi trưởng thành.
• ii) Thiếu hụt yếu tố bổ thể H hoặc yếu tố bổ thể I mắc phải, thường do tự kháng thể.
• Sau một yếu tố kích hoạt (trigger), do quá trình điều hòa bổ thể không đầy đủ dẫn đến sự kích hoạt bổ thể theo con đường phụ tràn lan, làm tổn thương nội mạc mạch máu. Tổn thương nội mô gây huyết khối vi mạch, và cuối cùng dẫn đến bệnh lý vi mạch huyết khối.
• Sự giải phóng toàn thân các anaphylatoxin C3a và C5a được tạo ra tại thận có thể dẫn đến giải phóng histamin, gây phù mô kẽ. (30145224)

Biểu hiện lâm sàng C-HUS

(trở lại mục lục)

(#0) Tiền sử C-HUS: Hiếm

• Nếu may mắn, có thể khai thác được tiền sử gia đình hoặc bản thân có các bệnh lý bất thường về bổ thể.
• Tuy nhiên, hầu hết các trường hợp là xuất hiện đơn độc, thay vì có tính chất gia đình – vì vậy sẽ không khai thác được yếu tố tiền sử.(29582550)

(#1) Yếu tố khởi phát

• Nhiễm trùng có liên quan đến ~50% trường hợp người lớn (bao gồm viêm dạ dày ruột, nhóm các bệnh lý do virus và nhiễm trùng huyết).
• Tiếp xúc với thuốc hoặc chất (ví dụ: bleomycin, cisplatin, mitomycin-C, quinine, cocaine).
• Phẫu thuật.
• Mang thai là nguyên nhân kinh điển gây ra C-HUS (đọc thêm bên dưới).

(#2) bệnh vi mạch huyết khối

• Rối loạn chức năng thận thường xuất hiện
• Đây là dấu hiệu suy tạng, có khả năng cần lọc máu.
• Thường kèm tiểu máu và protein niệu, với protein niệu trong 1 vài trường hợp có thể tăng đến mức hội chứng thận hư.(30294946)
• Tăng huyết áp
• Tắc các tiểu động mạch trước thận làm kích thích giải phóng renin, gây tăng huyết áp.
• Mức độ tắc nghẽn có thể thay đổi, dẫn đến huyết áp của bệnh nhân tăng không ổn định.(30145224)
• Tăng huyết áp nghiêm trọng có thể dẫn đến chẩn đoán sai bệnh huyết khối vi mạch thứ phát sau tăng huyết áp ác tính.(32539032)
• Các biểu hiện ngoài thận gặp ở ~20% bệnh nhân. Biểu hiện lâm sàng thường rất “thảm khốc” và suy đa cơ quan có thể xảy ra ở 5% bệnh nhân (30145224; 30294946)
• Tổn thương thần kinh trung ương là biểu hiện ngoài thận phổ biến nhất. Các đặc điểm có thể bao gồm đau đầu, thay đổi tri giác, xuất hiện dấu thần kinh khu trú, co giật hoặc hôn mê. Hình ảnh có thể cho thấy tổn thương đối xứng giống như posterior reversible encephalopathy syndrome (PRES).
• Tổn thương tim xảy ra ở ~ 10% bệnh nhân. Điều này có thể bao gồm bệnh tim thiếu máu cục bộ, rối loạn nhịp, viêm cơ tim và suy tim EF giảm.(30031798)
• Thay đổi thị giác có thể xảy ra, phản ánh bệnh võng mạc xuất tiết hoặc thiếu máu cục bộ.
• Suy hô hấp có thể do phù phổi, tràn dịch màng phổi hoặc xuất huyết phổi.
• Các biểu hiện đường tiêu hóa có thể bao gồm viêm tụy, viêm gan hoặc viêm đại tràng (bao gồm xuất huyết tiêu hóa, tắc ruột và thủng ruột).

Đánh giá C-HUS

(trở lại mục lục)

Chẩn đoán bằng xét nghiệm là không đủ

• Hiện tại hầu hết các bệnh viện đều thiếu các xét nghiệm bổ thể có khả năng chẩn đoán C-HUS một cách kịp thời và chính xác.
• Xét nghiệm C3, C4 và CH50 có thể có kết quả nhanh chóng, nhưng các xét nghiệm này có độ nhạy và độ đặc hiệu thấp.
• Các xét nghiệm cao cấp hơn (ví dụ: mức C5b-9 hòa tan) có thể có ích, nhưng những xét nghiệm này không phổ biến rộng rãi.
• Mayo Clinic cung cấp 1 panel xét nghiệm sàng lọc C-HUS, nhưng cần tới 21 ngày để trả kết quả. Có thể cân nhắc gửi mẫu làm xét nghiệm này trước khi khởi trị eculizumab, nhưng xét nghiệm sẽ không trả kết quả đủ nhanh để ảnh hưởng đến việc điều trị ICU.
• Các xét nghiệm di truyền đối với C-HUS cần vài tuần để trả kết quả. Khoảng một nửa số bệnh nhân mắc C-HUS được chỉ định xét nghiệm gene nhưng không phát hiện được các bất thường di truyền (nhiều trong số đó chưa được phát hiện). Vấn đề còn phức tạp thêm khi mà có nhiều bất thường di truyền có thể phát hiện được, nhưng ý nghĩa để ứng dụng trên lâm sàng thì lại không rõ ràng.

Tiếp cận chẩn đoán C-HUS

• Hiện tại, chẩn đoán C-HUS trong bối cảnh bệnh nặng ở ICU vẫn là cần được đánh giá trên thực tế lâm sàng. Một số điểm mấu chốt là:
• (i) Bệnh nhân xuất hiện TMA và biểu hiện chủ yếu là tổn thương thận.
• (ii) Chẩn đoán loại trừ (hoặc ít có khả năng là) TTP hoặc ST-HUS.
• (iii) Không có nguyên nhân nào khác giải thích vì sao bệnh nhân bị TMA
• (iv) Bệnh cảnh lâm sàng gợi ý C-HUS (đặc biệt là khi suy thận xuất hiện sau sinh).
• Trong một số trường hợp, có thể cân nhắc chẩn đoán “theo dõi C-HUS” và khởi trị eculizumab, trước khi có kết quả của tất cả các xét nghiệm chẩn đoán và xét nghiệm di truyền ở trên.

Điều trị C-HUS

(trở lại mục lục)

• Lọc huyết tương thường không hiệu quả.
• Tùy thuộc vào cơ chế chính xác của rối loạn điều hòa bổ thể, về mặt lý thuyết, quá trình lọc huyết tương có thể có lợi trong một số trường hợp.
• Lọc huyết tương thường không được khuyến cáo trong trường hợp C-HUS, vì eculizumab phải có hiệu quả đồng đều (bất kể cơ chế bệnh sinh bên dưới C-HUS của bệnh nhân là gì).
• Nên kiểm soát các nguyên nhân gây bệnh (nếu có thể).
• Eculizumab là liệu pháp dứt điểm. Đây là một đoạn kháng thể đơn dòng ức chế enzyme C5 convertase, do đó ngăn chặn bước cuối cùng của con đường bổ thể (hình bên dưới).
• Eculizumab có thể giúp hồi phục chức năng thận ngay cả ở những bệnh nhân đã phải bắt đầu lọc máu.
• Liều chuẩn ban đầu cho người lớn là 900 mg/tuần trong 4 tuần.
• Eculizumab làm tăng nguy cơ nhiễm trùng do vi khuẩn có vỏ (đặc biệt là Meningococcus spp.), vì vậy bệnh nhân nên được tiêm vaccine chống lại các vi khuẩn có vỏ. Cho đến khi khả năng miễn dịch phát triển, có thể cân nhắc sử dụng kháng sinh theo kinh nghiệm (ví dụ: penicillin V kali).(30031798)
• Nên hạn chế truyền tiểu cầu trừ khi thực sự cần thiết (ví dụ: xuất huyết đáng kể trên lâm sàng), vì truyền tiểu cầu có thể làm trầm trọng thêm tình trạng huyết khối vi mạch.

TMA ở phụ nữ có thai và sau sinh

(trở lại mục lục)

Chẩn đoán TMA trong thai kỳ hoặc sau khi sinh

Nhìn chung, cách tiếp cận chẩn đoán là tương tự như chẩn đoán TMA nói chung. Tuy nhiên, giảm tiểu cầu trong thai kỳ được định nghĩa là tiểu cầu <100 (vì tiểu cầu thường giảm trong thai kỳ)(32808006)

Chẩn đoán phân biệt

• Tiền sản giật, sản giật và hội chứng HELLP
• Hội chứng HELLP là một TMA chủ yếu tổn thương gan và ít gặp tổn thương thận hơn.
• Về mặt dịch tễ học, đây thường là các bệnh lý phổ biến hơn các dạng TMA khác.
• Hội chứng HELLP liên quan chặt chẽ đến thai kỳ, vì vậy thường sẽ nhanh chóng thoái lui sau khi sinh.(29348275)
• TTP
• Sinh lý bình thường của thai kỳ thường có hiện tượng tăng nồng độ yếu tố von Willebrand và giảm nồng độ ADAMTS13.(29348275) Do đó, mang thai có thể kích hoạt TTP mắc phải (tự miễn) hoặc TTP bẩm sinh.
• TTP có xu hướng xảy ra trong quý hai hoặc quý ba của thai kì.
• C-HUS
• Đây là dạng TMA duy nhất và xảy ra thường xuyên nhất trong giai đoạn hậu sản (tối đa ba tháng sau khi sinh). Tuy nhiên, C-HUS có thể xảy ra trong bất kỳ tam cá nguyệt nào.
• TMA bắt đầu trong giai đoạn hậu sản sau khi mang thai không bình thường rất gợi ý về C-HUS.(32808006)
• Đợt bùng phát SLE
• Hội chứng kháng thể kháng phospholipid thảm khốc (Catastrophic antiphospholipid antibody syndrome)

Điều trị

• Có thể cần phải chấm dứt thai kì trong một số trường hợp (đặc biệt là tiền sản giật/HELLP), nhưng việc chấm dứt thai kì dường như không có tác dụng đáng kể đối với các bệnh lý khác (ví dụ: TTP hoặc C-HUS). Thời gian và phương thức sinh sẽ được quyết định bởi đội ngũ các bác sĩ sản khoa.
• TTP: Đối với những bệnh nhân nghi ngờ TTP, có thể cân nhắc chỉ định lọc huyết tương theo kinh nghiệm và liệu pháp steroid (trong khi chờ thêm dữ liệu).
• Tiền sản giật/HELLP:
• Khoảng thời gian giữa 20 tuần thai kỳ và thời gian đầu sau sinh, tiền sản giật/HELLP là nguyên nhân phổ biến nhất của TMA. Nếu trên bệnh nhân thỏa mãn các tiêu chuẩn chẩn đoán tiền sản giật/HELLP, thì đây là chẩn đoán có nhiều khả năng nhất và cần được điều trị phù hợp (thêm về vấn đề này tại đây).
• Gần đây có các bằng chứng mới cho thấy HELLP có thể liên quan đến rối loạn điều hòa hệ thống bổ thể, tương tự như C-HUS. Do đó, eculizumab có thể được coi là liệu pháp điều trị hỗ trợ cho một số bệnh nhân mắc HELLP có các đặc điểm nổi bật của TMA.(30865166)
• C-HUS:
• Eculizumab là lựa chọn điều trị cho C-HUS trong thai kỳ. Có thể cần dùng liều cao hơn bình thường, do thể tích phân phối và/hoặc mất nước qua nước tiểu cao hơn ở những bệnh nhân bị protein niệu nặng.(32808006)
• Ở một số bệnh nhân mắc TMA xảy ra vài tuần sau sinh và chủ yếu tổn thương thận, việc bắt đầu dùng eculizumab theo kinh nghiệm có thể hợp lý (vì biểu hiện này rất gợi ý đến C-HUS).

Các sai lầm cần tránh

(trở lại mục lục)

• TTP là một cấp cứu nội khoa thường đòi hỏi cần phải điều trị tích cực theo kinh nghiệm trước khi chẩn đoán xác định. Nếu bạn đang xem xét chẩn đoán này, hãy hội chẩn ngay khoa huyết học để xác định xem có cần lọc huyết tương cấp cứu hay không.
• Chống chỉ định truyền tiểu cầu (có thể làm trầm trọng thêm tình trạng huyết khối).
• Các phương pháp điều trị tiêu chuẩn trong nhồi máu cơ tim nói chung sẽ không có hiệu quả ở những bệnh nhân TMA và thực sự có thể làm trầm trọng thêm vấn đề (thiếu máu cơ tim là do huyết khối vi mạch, không phải vỡ mảng xơ vữa).
• Hãy đảm bảo đã gửi mẫu xét nghiệm đến tất cả các phòng xét nghiệm huyết học trước khi bắt đầu lọc huyết tương.

References

• 09299856 Bobbio-Pallavicini E, Gugliotta L, Centurioni R, Porta C, Vianelli N, Billio A, Tacconi F, Ascari E. Antiplatelet agents in thrombotic thrombocytopenic purpura (TTP). Results of a randomized multicenter trial by the Italian Cooperative Group for TTP. Haematologica. 1997 Jul-Aug;82(4):429-35 [PubMed]
• 26418759 Mariotte E, Veyradier A. Thrombotic thrombocytopenic purpura: from diagnosis to therapy. Curr Opin Crit Care. 2015 Dec;21(6):593-601. doi: 10.1097/MCC.0000000000000255 [PubMed]
• 27766045 Shen YM. Clinical evaluation of thrombotic microangiopathy: identification of patients with suspected atypical hemolytic uremic syndrome. Thromb J. 2016 Oct 4;14(Suppl 1):19. doi: 10.1186/s12959-016-0114-0 [PubMed]
• 28416507 Joly BS, Coppo P, Veyradier A. Thrombotic thrombocytopenic purpura. Blood. 2017 May 25;129(21):2836-2846. doi: 10.1182/blood-2016-10-709857 [PubMed]
• 29296701 Page EE, Kremer Hovinga JA, Terrell DR, Vesely SK, George JN. Thrombotic thrombocytopenic purpura: diagnostic criteria, clinical features, and long-term outcomes from 1995 through 2015. Blood Adv. 2017 Apr 6;1(10):590-600. doi: 10.1182/bloodadvances.2017005124 [PubMed]
• 29348275 Elayoubi J, Donthireddy K, Nemakayala DR. Microangiopathies in pregnancy. BMJ Case Rep. 2018 Jan 17;2018:bcr2017221648. doi: 10.1136/bcr-2017-221648 [PubMed]
• 29582550 Fox LC, Cohney SJ, Kausman JY, et al. Consensus opinion on diagnosis and management of thrombotic microangiopathy in Australia and New Zealand. Intern Med J. 2018 Jun;48(6):624-636. doi: 10.1111/imj.13804 [PubMed]
• 30031798 Sridharan M, Go RS, Willrich MAV. Atypical hemolytic uremic syndrome: Review of clinical presentation, diagnosis and management. J Immunol Methods. 2018 Oct;461:15-22. doi: 10.1016/j.jim.2018.07.006 [PubMed]
• 30865166 Hanna RM, Barsoum M, Vandross A, Kurtz I, Burwick R. Atypical hemolytic uremic syndrome and complement blockade: established and emerging uses of complement inhibition. Curr Opin Nephrol Hypertens. 2019 May;28(3):278-287. doi: 10.1097/MNH.0000000000000499 [PubMed]
• 30145224 Tsai HM. Atypical Hemolytic Uremic Syndrome: Beyond Hemolysis and Uremia. Am J Med. 2019 Feb;132(2):161-167. doi: 10.1016/j.amjmed.2018.08.011 [PubMed]
• 30294946 Raina R, Krishnappa V, Blaha T, Kann T, Hein W, Burke L, Bagga A. Atypical Hemolytic-Uremic Syndrome: An Update on Pathophysiology, Diagnosis, and Treatment. Ther Apher Dial. 2019 Feb;23(1):4-21. doi: 10.1111/1744-9987.12763 [PubMed]
• 30622684 Wiernek SL, Jiang B, Gustafson GM, Dai X. Cardiac implications of thrombotic thrombocytopenic purpura. World J Cardiol. 2018 Dec 26;10(12):254-266. doi: 10.4330/wjc.v10.i12.254 [PubMed]
• 31588978 Azoulay E, Bauer PR, Mariotte E, et al. Expert statement on the ICU management of patients with thrombotic thrombocytopenic purpura. Intensive Care Med. 2019 Nov;45(11):1518-1539. doi: 10.1007/s00134-019-05736-5. Epub 2019 Oct 7. Erratum in: Intensive Care Med. 2020 Mar;46(3):570-571 [PubMed]
• 31935318 Lee H, Kang E, Kang HG, et al. Consensus regarding diagnosis and management of atypical hemolytic uremic syndrome. Korean J Intern Med. 2020 Jan;35(1):25-40. doi: 10.3904/kjim.2019.388 [PubMed]
• 32172817 Manrique-Caballero CL, Peerapornratana S, Formeck C, Del Rio-Pertuz G, Gomez Danies H, Kellum JA. Typical and Atypical Hemolytic Uremic Syndrome in the Critically Ill. Crit Care Clin. 2020 Apr;36(2):333-356. doi: 10.1016/j.ccc.2019.11.004 [PubMed]
• 32259874 Blennerhassett R, Curnow J, Pasalic L. Immune-Mediated Thrombotic Thrombocytopenic Purpura: A Narrative Review of Diagnosis and Treatment in Adults. Semin Thromb Hemost. 2020 Apr;46(3):289-301. doi: 10.1055/s-0040-1708541 [PubMed]
• 32539032 Htet Z, Karim M. Thrombotic microangiopathy with renal injury: an approach for the general physician. J R Coll Physicians Edinb. 2020 Mar;50(1):25-31. doi: 10.4997/JRCPE.2020.107 [PubMed]
• 32757237 Paydary K, Banwell E, Tong J, Chen Y, Cuker A. Diagnostic accuracy of the PLASMIC score in patients with suspected thrombotic thrombocytopenic purpura: A systematic review and meta-analysis. Transfusion. 2020 Sep;60(9):2047-2057. doi: 10.1111/trf.15954 [PubMed]
• 32808006 Fakhouri F, Scully M, Provôt F, et al. Management of thrombotic microangiopathy in pregnancy and postpartum: report from an international working group. Blood. 2020 Nov 5;136(19):2103-2117. doi: 10.1182/blood.2020005221 [PubMed]
• 32914582 Zheng XL, Vesely SK, Cataland SR, Coppo P, Geldziler B, Iorio A, Matsumoto M, Mustafa RA, Pai M, Rock G, Russell L, Tarawneh R, Valdes J, Peyvandi F. ISTH guidelines for the diagnosis of thrombotic thrombocytopenic purpura. J Thromb Haemost. 2020 Oct;18(10):2486-2495. doi: 10.1111/jth.15006 [PubMed]
• 32914526 Zheng XL, Vesely SK, Cataland SR, Coppo P, Geldziler B, Iorio A, Matsumoto M, Mustafa RA, Pai M, Rock G, Russell L, Tarawneh R, Valdes J, Peyvandi F. ISTH guidelines for treatment of thrombotic thrombocytopenic purpura. J Thromb Haemost. 2020 Oct;18(10):2496-2502. doi: 10.1111/jth.15010 [PubMed]
• 32950988 Avila Bernabeu AI, Cavero Escribano T, Cao Vilarino M. Atypical Hemolytic Uremic Syndrome: New Challenges in the Complement Blockage Era. Nephron. 2020;144(11):537-549. doi: 10.1159/000508920 [PubMed]
• 33179792 Liu A, Dhaliwal N, Upreti H, Kasmani J, Dane K, Moliterno A, Braunstein E, Brodsky R, Chaturvedi S. Reduced sensitivity of PLASMIC and French scores for the diagnosis of thrombotic thrombocytopenic purpura in older individuals. Transfusion. 2021 Jan;61(1):266-273. doi: 10.1111/trf.16188 [PubMed]
• 33540569 Sukumar S, Lämmle B, Cataland SR. Thrombotic Thrombocytopenic Purpura: Pathophysiology, Diagnosis, and Management. J Clin Med. 2021 Feb 2;10(3):536. doi: 10.3390/jcm10030536 [PubMed]
• 33841853 Blasco M, Guillén E, Quintana LF, Garcia-Herrera A, Piñeiro G, Poch E, Carreras E, Campistol JM, Diaz-Ricart M, Palomo M. Thrombotic microangiopathies assessment: mind the complement. Clin Kidney J. 2020 Nov 6;14(4):1055-1066. doi: 10.1093/ckj/sfaa195 [PubMed]