Source: The Internet Book of Critical Care

Translator: Phan Văn Minh Quân

Update: Nov 15, 2020

Sinh lý bệnh

(quay lại mục lục)

Sinh lý bệnh

• Một số chủng liên cầu (streptococcus) và tụ cầu (staphylococcus) tiết ra các siêu kháng nguyên (superantigens) gây hoạt hóa tế bào lympho T lan tỏa (hình trên). Điều này làm khởi kích dòng thác cytokine viêm (tương tự như sốc nhiễm khuẩn), dẫn đến suy đa tạng.
• Hầu hết bệnh nhân cần các kháng thể để trung hòa các độc tố này. Một phần nhỏ bệnh nhân thiếu đi các kháng thể, khiến họ trở nên nhạy cảm hơn với hội chứng sốc nhiễm độc.

Hội chứng sốc nhiễm độc do liên cầu vs. tụ cầu

• Sốc nhiễm độc do liên cầu phổ biến hơn nhiều, có khả năng ảnh hưởng lên mọi lứa tuổi.
• Xuất hiện trong bối cảnh nhiễm khuẩn liên cầu xâm nhập. Tiêu điểm nhiễm khuẩn phổ biến nhất là da - mô mềm (e.g., viêm mô tế bào, viêm cơ, hoặc viêm cân cơ hoại tử), tuy vậy bất cứ nhiễm khuẩn liên cầu nào đều có thể gây sốc nhiễm độc.
• Sốc nhiễm độc có lẽ phổ biến hơn ta tưởng (ảnh hưởng khoảng 20% số bệnh nhân nhiễm khuẩn liên cầu nhóm A xâm nhập) (19393958).
• Hội chứng sốc nhiễm độc liên quan chặt chẽ nhất với liên cầu nhóm A (Streptococcus pyogenes) và Streptococcus dysgalactiae subspecies equisimilis (SDSE). SDSE có thể được nhận diện trong phòng vi sinh là liên cầu “nhóm C” hoặc “nhóm G”. Nhìn chung, SDSE liên quan mật thiết với liên cầu nhóm A và có biểu hiện lâm sàng tương tự. Liên cầu nhóm B (Streptococcus agalactiae) ít liên quan đến sốc nhiễm độc, nhưng một vài báo cáo cho thấy nó có thể gây ra hội chứng này (32099700).
• Sốc nhiễm độc do tụ cầu ít phổ biến hơn, ảnh hưởng chủ yếu lên những bệnh nhân trẻ tuổi. Thường xuất hiện do vi khuẩn quần cư trên niêm mạc, mà không nhiễm khuẩn xâm nhập. Có thể là hậu quả của MSSA (tụ cầu vàng nhạy cảm methicillin) hoặc MRSA (tụ cầu vàng đề kháng methicillin).

Dịch tễ học

(quay lại mục lục)

Trong quần thể bệnh nhân người lớn, sốc nhiễm độc do liên cầu dường như phổ biến hơn đáng kể so với sốc nhiễm độc do tụ cầu. Hội chứng sốc nhiễm độc do tụ cầu xảy ra chủ yếu trên những bệnh nhân trẻ tuổi hơn, vì đại đa số mọi người xuất hiện kháng thể kháng độc tố tụ cầu ở giữa tuổi trưởng thành. Do đó, trên quần thể bệnh nhân ICU người lớn, phần lớn các biểu hiện sốc nhiễm độc là hậu quả từ liên cầu.

Hội chứng sốc nhiễm độc do liên cầu

• Tỷ lệ hiện mắc đã tăng dần trong một vài thập kỷ qua, do sự thay đổi trong các chủng lưu hành của liên cầu nhóm A (23830657).
• Sốc nhiễm độc do liên cầu luôn luôn xảy ra kết hợp với nhiễm khuẩn liên cầu xâm nhập. Xuất hiện trong khoảng 20% số bệnh nhân nhiễm khuẩn liên cầu xâm nhập do liên cầu nhóm A, C, hoặc G.
• 🔑 Nên nghĩ đến khả năng mắc hội chứng sốc nhiễm độc trên mọi bệnh nhân nhiễm khuẩn liên cầu xâm nhập.
• Tiêu điểm nhiễm khuẩn phổ biến nhất là da - mô mềm (vd: viêm mô tế bào, viêm cân cơ hoại tử, viêm cơ, viêm họng, áp-xe da, nhiễm khuẩn vết mổ).
• Sốc nhiễm độc có thể là hậu quả của bất kỳ nhiễm khuẩn xâm nhập nào, ví dụ:
• Viêm phổi và tràn mủ màng phổi (viêm phổi do liên cầu nhóm A có xu hướng gây tràn mủ màng phổi) (31068344).
• Viêm khớp nhiễm khuẩn (liên cầu nhóm A có thể lan truyền trong máu, ảnh hưởng một vài khớp đồng thời).
• Viêm phúc mạc (liên cầu nhóm A có thể gây viêm phúc mạc tiên phát, mà không hề có bệnh lý tạng nền).
• Nhiễm khuẩn sản - phụ khoa (đặc biệt trên phụ nữ mang thai và sau sinh):
• Viêm màng ối, viêm nội mạc tử cung.
• Nhiễm trùng sản khoa sau mổ (thường dẫn đến viêm cân mạc hoại tử).
• Viêm vú.
• Sau các thủ thuật sản khoa nhỏ (e.g., đặt dụng cụ tử cung).

Hội chứng sốc nhiễm độc do tụ cầu

• Xảy ra hầu hết trên những bệnh nhân trẻ tuổi hơn (e.g., dưới 40 tuổi). Sốc nhiễm độc do tụ cầu thường là hậu quả của vi khuẩn quần cư, không xâm nhập.
• (1) Liên quan đến chu kỳ kinh (~50%).
• Thường quần cư trên tampon.
• (2) Không liên quan đến chu kỳ kinh.
• Quần cư trên dụng cụ tử cung hoặc mèche mũi.
• Nhiễm khuẩn tụ cầu xâm nhập:
• Nhiễm khuẩn da - mô mềm - bao gồm nhiễm khuẩn vết bỏng, sau phẫu thuật, nhiễm khuẩn vết thương sau sinh.
• Viêm phổi.

Các đợt sốc nhiễm độc tái phát

• Có thể xuất hiện trên những bệnh nhân thiếu các kháng thể trung hòa.
• Các ví dụ phổ biến:
• (1) Các đợt sốc nhiễm độc do tụ cầu liên quan đến kinh nguyệt lặp đi lặp lại.
• (2) Các đợt sốc nhiễm độc do tụ cầu liên quan đến viêm mô tế bào lặp đi lặp lại.

Biểu hiện lâm sàng

(quay lại mục lục)

Có thể có hai thành tố: biểu hiện lâm sàng của nhiễm khuẩn tiên phát và triệu chứng toàn thân do sự sản xuất độc tố. Trong một số trường hợp, biểu hiện lâm sàng bị chi phối chủ yếu bởi sự tiết độc tố, trong khi một số trường hợp khác biểu hiện nhiễm khuẩn tiên phát lại rõ ràng hơn.

Tiêu điểm nhiễm khuẩn tiên phát

• Trong sốc nhiễm độc do tụ cầu, tiêu điểm nhiễm khuẩn thường không rõ trên lâm sàng (e.g., quần cư vi khuẩn trên tampon hoặc mèche mũi) hoặc không đáng kể (e.g., nhiễm khuẩn vết mổ, áp-xe da). Độc tố tụ cầu ức chế chức năng của bạch cầu trung tính, làm giảm biểu hiện triệu chứng và dấu hiệu tại chỗ của nhiễm khuẩn!
• Trong sốc nhiễm độc do liên cầu, hầu hết bệnh nhân sẽ có bằng chứng nhiễm khuẩn rõ rệt (thường là viêm mô tế bào hoặc viêm cân cơ hoại tử).
• Trong một số trường hợp, tiêu điểm nhiễm khuẩn có thể không rõ (e.g., áp xe da nhỏ hoặc một mảng nhỏ viêm mô tế bào).
• Đau không tương xứng với thăm khám lâm sàng có thể là dấu hiệu của viêm cân cơ hoại tử.
• 🚩 Dấu hiệu cờ đỏ gợi ý sốc nhiễm độc là một bệnh nhân có tiêu điểm nhiễm khuẩn không đáng kể (e.g., một mảng viêm mô tế bào nhỏ) đang trong tình trạng sốc nhiễm khuẩn. Hầu hết bệnh nhân không tiến triển sốc nhiễm khuẩn do viêm mô tế bào.

Các biểu hiện toàn thân do sản sinh độc tố

• (1) “Hội chứng giống cúm” (~25% số bệnh nhân)
• Sốt, lạnh run, nhức đầu, đau nhức cơ, và/hoặc đau họng.
• Nôn mửa, tiêu chảy, và đau bụng là phổ biến (trong bối cảnh sốc nhiễm khuẩn không giải thích được, nên cân nhắc ngay đến hội chứng sốc nhiễm độc khi có tiêu chảy).
• Có thể chẩn đoán sai thành cúm hoặc viêm dạ dày ruột. Những bệnh nhân này trông có vẻ OK và do đó bị bỏ lỡ chẩn đoán ban đầu. Đừng mong đợi những bệnh nhân này trông “toxic” lúc ban đầu!
• (2) Dấu hiệu trên da (~10% số bệnh nhân)
• Ban đỏ da lan tỏa là đặc điểm đặc trưng nhất. Có thể khó thấy, giống như bị bỏng nắng.
• Đỏ da có thể bao gồm cả màng nhầy (bao gồm kết mạc và “lưỡi dâu tây”). Trên những bệnh nhân có da tối màu hơn, những thay đổi về niêm mạc có thể là dấu hiệu đáng chú ý nhất (xem hình dưới).
• Ban dát sẩn lan tỏa cũng có thể xuất hiện, có thể gây ngứa (28299216).
• Tróc vảy da có thể xuất hiện, tuy nhiên đây là dấu hiệu muộn - sẽ không có lúc ban đầu.
• (3) Suy đa cơ quan
• Tụt huyết áp, mạch nhanh, và suy tim tâm thu (rối loạn chức năng cơ tim nhiễm khuẩn huyết) là phổ biến.
• Suy thận cấp là phổ biến (thường có mức độ nặng không cân xứng với các bất thường huyết động).
• Có thể xuất hiện mê sảng.

Xét nghiệm cận lâm sàng

(quay lại mục lục)

Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi cho thấy công thức bạch cầu chuyển trái

• Số lượng bạch cầu có thể bình thường, nhưng thường chuyển trái.
• Tăng nồng độ các tế bào non (e.g., bands hoặc bạch cầu hạt non - phụ thuộc vào xét nghiệm của bạn).
• Tỷ bạch cầu trung tính/bạch cầu lympho thường tăng tương đối.

Tổn thương thận cấp

• Tổn thương thận cấp thường là dấu hiệu đầu tiên của tổn thương cơ quan. Thường xảy ra ở giai đoạn sớm hơn so với hầu hết các type sốc nhiễm khuẩn, thường xảy ra trước cả tụt huyết áp. Do đó, bệnh nhân có thể bị tổn thương thận cấp tiến triển (30225523).
• Soi cặn lắng nước tiểu có thể thấy tiểu mủ, mà không có nhiễm trùng đường tiểu.

Các xét nghiệm đông máu

• Giảm tiểu cầu là đặc điểm đặc trưng. Tuy nhiên, thường muộn và đáng lo ngại.
• Đông máu rải rác trong lòng mạch toàn phát có thể gặp ở giai đoạn muộn của bệnh.

Creatinine kinase (CK)

• Tăng CK gấp 2 lần giá trị bình thường là một thành tố trong một số định nghĩa về sốc nhiễm độc. Sự tăng tiết cytokine đáng kể có thể gây phóng thích creatinine kinase từ mô cơ. Tuy nhiên, một khả năng khác cần cân nhắc là viêm cân cơ hoại tử.

Xét nghiệm chức năng gan

• Tăng biliburin, AST, và ALT là những thành tố của tiêu chuẩn chẩn đoán. Tuy nhiên, bất thường xét nghiệm chức năng gan mức độ nhẹ là thường thấy trên những bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết, khiến chúng hoàn toàn không đặc hiệu.

Cấy

• Hội chứng sốc nhiễm độc do tụ cầu.
• Cấy các vị trí vô trùng thường là âm tính (với “năng suất” của cấy máu <5%)
• Cấy được sử dụng để loại trừ các chẩn đoán phân biệt.
• Quét bề mặt niêm mạc hoặc vết thương có thể phát hiện tụ cầu.
• Hội chứng sốc nhiễm độc do liên cầu.
• Cấy máu có “năng suất” khoảng 60%.
• Các vị trí vô trùng khác có thể cấy dương phụ thuộc vào vị trí nhiễm trùng (e.g., liên cầu nhóm A có xu hướng gây tràn mủ màng phổi và nhiễm khuẩn phúc mạc). Nếu có viêm cân cơ hoại tử với bọng nước, có thể lấy mẫu nước từ bọng nước bằng kỹ thuật vô trùng với một chiếc xi-lanh, và gửi đi phân tích.

Chẩn đoán

Chẩn đoán phân biệt

(quay lại mục lục)

Chẩn đoán phân biệt sẽ khác biệt phụ thuộc vào các biểu hiện đặc hiệu. Một vài tình trạng “bắt chước” TSS bao gồm:

• Cơn suy thượng thận cấp.
• Sốc nhiễm khuẩn do các tác nhân khác (e.g., vi khuẩn gram âm).
• Viêm màng não do não mô cầu và/hoặc nhiễm trùng não mô cầu huyết.
• Sốt phát ban Rocky Mountain (RMSF).
• Leptospirosis.
• Bệnh Kawasaki.
• Bệnh tinh hồng nhiệt.
• Hội chứng bong vảy da do tụ cầu.
• Hội chứng sốc nhiễm độc do Clostridium sordellii (thường sau thủ thuật sản khoa).
• Các dạng nhiễm khuẩn da - mô mềm hoại tử:
• Viêm cân cơ hoại tử đa khuẩn chí.
• Hoại tử cơ do Clostridium và/hoặc viêm cân cơ hoại tử.

Tiếp cận chẩn đoán chung

(quay lại mục lục)

Các dấu cờ đỏ (red flags) cho phép chẩn đoán sớm

• (1) Các dấu hiệu trên da (e.g., đỏ da lan tỏa, lưỡi dâu tây, viêm kết mạc) - có thể xuất hiện nếu bạn may mắn.
• (2) Bất cứ bệnh nhân nào bị nhiễm khuẩn liên cầu đã biết trước kết hợp với hội chứng nhiễm khuẩn huyết.
• (3) Một bệnh nhân nhiễm khuẩn da - mô mềm kết hợp với sốc nhiễm khuẩn (đặc biệt là viêm mô tế bào + sốc nhiễm khuẩn). Hầu hết bệnh nhân viêm mô tế bào không tiến triển sốc nhiễm khuẩn - vì vậy điều này là bất thường và gợi ý viêm mô tế bào do liên cầu gây hội chứng sốc nhiễm độc.
• 🔑 Một manh mối quan trọng ở đây là sốc không tương xứng với tiêu điểm nhiễm khuẩn.
• (4) “Viêm dạ dày ruột” hoặc bệnh “giống cúm” kết hợp với một trong các yếu tố sau:
• Rối loạn huyết động không đáp ứng với hồi sức dịch (những bệnh nhân viêm dạ dạy ruột sẽ cải thiện đáng kể với hồi sức dịch).
• Công thức máu chuyển trái đáng kể (e.g., bands tăng cao rõ, tỷ BCTT/BCLP tăng cực cao).
• (5) Mang thai làm tăng nguy cơ nhiễm liên cầu nhóm A lên 20 lần. Các vị trí nhiễm khuẩn phổ biến bao gồm viêm nội mạc tử cung, đường tiểu, vị trí phẫu thuật, hoặc vú (24785617). Nghĩ đến sốc nhiễm độc trên bất cứ bệnh nhân mang thai nào bị nhiễm khuẩn huyết.

Chiến lược chẩn đoán chung

• Xem xét chẩn đoán sớm và thường xuyên (e.g., đặc biệt trên những bệnh nhân có các dấu cờ đỏ ở trên).
• Xem xét và đánh giá các chẩn đoán phân biệt (e.g., viêm màng não do não mô cầu).
• Khi còn lưỡng lự, hãy khởi động điều trị sốc nhiễm độc (được trình bày bên dưới).
• Điều trị hội chứng sốc nhiễm độc là tương đối “lành tính” (và tương tự như điều trị sốc nhiễm khuẩn).
• Nếu bạn sai và bệnh nhân không mắc hội chứng sốc nhiễm độc (e.g., họ chỉ đơn thuần bị sốc nhiễm khuẩn), bạn có thể vẫn sẽ làm một việc xuất sắc để chăm sóc bệnh nhân.

Tiêu chuẩn chẩn đoán của CDC

(quay lại mục lục)

Những hạn chế của tiêu chuẩn chẩn đoán chính thức

• Tiêu chuẩn chẩn đoán được thiết kế cho mục đích nghiên cứu, thay vì cho thực hành lâm sàng hàng ngày.
• Tiêu chuẩn chẩn đoán mô tả mức độ phù hợp của bệnh nhân với những biểu hiện điển hình của hội chứng sốc nhiễm độc.
• Tuy nhiên, chẩn đoán lâm sàng là một quá trình tích góp những giải thích về mức độ phù hợp của bệnh nhân với những đặc điểm điển hình của hội chứng sốc nhiễm độc - cũng như khả năng có một chẩn đoán thay thế khác.
• Để đạt được một kết cục tốt thường phụ thuộc vào việc khởi động trị liệu trước khi hội chứng tiến triển đến giai đoạn toàn phát. Việc này có thể khiến bệnh nhân không đạt được các tiêu chuẩn chẩn đoán xác định.
• Độ nhạy và độ đặc hiệu cũng những tiêu chuẩn này chưa được xác nhận trong thực hành lâm sàng thực tế.
• Tiêu chuẩn chẩn đoán được thiết kế cho những bệnh nhân có da sáng màu. Trên những bệnh nhân có da tối màu hơn, thường không thể xác định được sự có mặt của đỏ da, vì vậy không thể sử dụng các tiêu chuẩn này một cách tối ưu.
• Tiêu chuẩn chẩn đoán được đưa vào đây vì chúng có thể được đưa ra khi cần tranh luận với các dịch vụ (như bảo hiểm) về việc bệnh nhân có xứng đáng được hưởng các điều trị nâng cao đối với hội chứng sốc nhiễm độc hay không (e.g., IVIG). Nếu không, các tiêu chuẩn này không quá hữu ích trên lâm sàng hàng ngày.

“Một khi toàn bộ các triệu chứng trở nên rõ ràng, chẩn đoán thường đơn giản. Tuy nhiên, bệnh nhân có lẽ đã tiến triển suy tạng không hồi phục vào thời điểm này” - Murray 2005

Tiêu chuẩn chẩn đoán hội chứng sốc nhiễm độc do tụ cầu

• Tiêu chuẩn lâm sàng:
• (1) Sốt > 38.9 (102 F).
• (2) Ban da với đỏ da dạng dát lan tỏa.
• (3) Tróc vảy da sau 1-2 tuần khởi phát ban.
• (4) Tụt huyết áp (huyết áp tâm thu <90 mm).
• (5) Ảnh hưởng đa tạng, được định nghĩa là có ít nhất 3 biểu hiện trong số những biểu hiện sau:
• Tiêu hóa (nôn hoặc tiêu chảy).
• Cơ (đau cơ nặng hoặc CK >2 lần giá trị giới hạn trên).
• Màng nhầy (kết mạc, miệng hầu, hoặc sung huyết âm đạo).
• Thận (BUN hoặc Cr tăng gấp 2 lần giá trị giới hạn trên hoặc soi cặn lắng nước tiểu có tiểu mủ mà không nhiễm khuẩn đường niệu).
• Gan (bilirubin toàn phần, ALT, hoặc AST tăng gấp 2 lần giá trị giới hạn trên).
• Huyết học (tiểu cầu <100,000/mm^3).
• Thần kinh (thay đổi tri giác mà không có dấu thần kinh khu trú khi không sốt và hạ huyết áp).
• Tiêu chuẩn xét nghiệm:
• Nếu lấy được, cấy máu hoặc dịch não tủy cho kết quả âm tính (ngoại trừ có thể có vãng khuẩn huyết do tụ cầu vàng).
• Nếu lấy được, xét nghiệm huyết thanh học đối với sốt phát ban Rocky Mountain, leptopspirosis, hoặc bệnh sởi nên âm tính.
• Phân loại:
• Có khả năng: thỏa 4 tiêu chuẩn lâm sàng, cộng với tiêu chẩn xét nghiệm.
• Xác định: thỏa 5 tiêu chuẩn lâm sàng, cộng với tiêu chuẩn xét nghiệm.

Tiêu chuẩn chẩn đoán hội chứng sốc nhiễm độc do liên cầu

• Tiêu chuẩn lâm sàng:
• (1) Tụt huyết áp với huyết áp tâm thu <90 mm.
• (2) Ảnh hưởng đa cơ quan với ít nhất 3 hệ cơ quan:
• Tiêu hóa (nôn/tiêu chảy).
• Cơ (đau cơ nặng hoặc CK >2 lần giá trị giới hạn trên).
• Màng nhầy (kết mạc, miệng hầu, hoặc sung huyết âm đạo).
• Thận:
• Creatinine >2 mg/dL (>177 uM/L), hoặc,
• Những bệnh nhân suy thận mạn: creatinine tăng gấp 2 lần từ giá trị nền.
• Gan:
• Bilirubin toàn phần, AST, hoặc ALT tăng lớn hơn 2 lần giá trị giới hạn trên, hoặc,
• Những bệnh nhân suy gan mạn: tăng gấp 2 lần từ giá trị nền.
• Huyết học:
• Tiểu cầu <100,000/mm^3, hoặc,
• Đông máu rải rác trong lòng mạch (được định nghĩa là thời gian đông máu kéo dài, giảm nồng độ fibrinogen, và tăng D-dimer đáng kể).
• Hội chứng nguy kịch hô hấp cấp (ARDS).
• Da: đỏ da toàn thân, ban dạng dát và cuối cùng là tróc vảy da.
• Hoại tử mô mềm (hoại thư, viêm cơ, hoặc viêm cân cơ hoại tử).
• Tiêu chuẩn xét nghiệm:
• Phân lập được liên cầu nhóm A từ nuôi cấy.
• Phân loại:
• Có khả năng:
• Đáp ứng cả 2 tiêu chuẩn lâm sàng.
• Không tìm thấy nguyên nhân khác.
• Không phân lập được liên cầu nhóm A từ vị trí vô trùng.
• Xác định:
• Đáp ứng cả 2 tiêu chí lâm sàng.
• Phân lập được liên cầu nhóm A từ vị trí vô trùng (e.g., máu, dịch não tủy, dịch màng hoạt dịch, dịch báng/màng phổi/màng ngoài tim).

Điều trị

Hồi sức nhiễm khuẩn huyết cơ bản

(quay lại mục lục)

Thuốc vận mạch và hồi sức dịch

• Hầu hết bệnh nhân sẽ cần hỗ trợ vận mạch ngay lập tức, khởi đầu bằng vận mạch đường ngoại vi và thường sau đó chuyển tiếp qua đường vein trung tâm.
• Cân nhắc sử dụng chiến lược bù dịch thận trọng, bởi vì những bệnh nhân này thường có hệ mao mạch rò rỉ và sẽ không đáp ứng tốt với dịch truyền.

Steroid liều stress

• Sử dụng sớm steroid liều stress có thể là một trị liệu hợp lí (e.g., hydrocortisone 50 mg tĩnh mạch mỗi 6 giờ), vì những bệnh nhân này có xu hướng tiến triển sốc kháng trị và rối loạn điều hòa miễn dịch nền.
• Một vài bệnh nhân bị sốc nhiễm độc tiến triển và đông máu rải rác trong lòng mạch có thể xuất hiện suy thượng thận cấp do nhồi máu tuyến thượng thận (hội chứng Waterhouse-Friderichsen). Mặc dù hiếm gặp, việc nhận biết hội chứng này là quan trọng, bởi vì có thể dẫn đến nhu cầu sử dụng steroid dài hạn.
• Xem thêm về steroid liều stress trong sốc nhiễm khuẩn tại đây.

Rối loạn chức năng cơ tim nhiễm khuẩn huyết

• Những bệnh nhân sốc nhiễm độc dường như có xu hướng đặc biệt tiến triển rối loạn chức năng cơ tim, có khả năng là do liên quan đến sự phóng thích cytokine quá mức và tác động trực tiếp của độc tố vi khuẩn lên cơ tim (16271055, 32099700).
• Nên siêu âm tim nhiều lần trên những bệnh nhân không đáp ứng tốt với thuốc vận mạch. Rối loạn chức năng cơ tim có thể xuất hiện vài ngày sau khi nhập ICU.
• Điều trị bổ trợ có thể bao gồm thuốc tăng co bóp cơ tim (e.g., epinephrine).
• Cơ tim sẽ hồi phục cùng với sự hồi phục của sốc nhiễm độc.

Xem thêm về hồi sức nhiễm khuẩn huyết tại đây.

Kháng sinh

(quay lại mục lục)

Các kháng sinh ức chế độc tố

• Hai kháng sinh có thể sử dụng để ức chế sự sản xuất độc tố: clindamycin 900mg tĩnh mạch mỗi 8 giờ và linezolide 600 mg tĩnh mạch mỗi 12 giờ.
• Clindamycin là thuốc được khuyến cáo rộng rãi nhất.
• Clindamycin có hoạt tính chống lại gần như tất cả liên cầu và hầu hết tụ cầu (bao gồm nhiều chủng MRSA).
• Clindamycin được ủng hộ bởi những dữ liệu mạnh mẽ hơn trong điều trị nhiễm khuẩn liên cầu nhóm A nặng.
• Tuy nhiên, đề kháng clindamycin đang ngày càng tăng, vì vậy không thể dựa vào nó để phủ toàn bộ chủng liên cầu. Vì lý do này, nên kết hợp clindamycin với một thuốc beta-lactam.
• Linezolide có ưu điểm là vừa ức chế sản sinh độc tố, vừa “đánh” được toàn bộ liên cầu và tụ cầu (bao gồm toàn bộ MRSA) (16447124). Một vài bằng chứng cho thấy rằng phối hợp linezolide và clindamycin ưu thế hơn sử dụng một thuốc đơn độc (12760865, 12709354, 29366615). Phối hợp linezolide và clindamycin có thể hợp lý ban đầu, cho đến khi làm rõ được bệnh nhân đang nhiễm liên cầu hay tụ cầu.

“Trụ cột” beta-lactam

• Các kháng sinh beta-lactam có những ưu điểm sau:
• (a) Hiệu quả thống nhất chống lại các chủng liên cầu (mà không có vấn đề đề kháng).
• (b) Độc tính thấp, cho phép sử dụng kháng sinh kéo dài.
• Beta-lactam thường kết hợp với clindamycin để điều trị nhiễm khuẩn liên cầu sinh độc tố. Clindamycin ức chế sự sản sinh độc tố, trong khi beta-lactam bao phủ các chủng đề kháng clindamycin.
• Lựa chọn thuốc beta-lactam sẽ phụ thuộc vào tiêu điểm nhiễm khủng và chủng vi khuẩn. Ví dụ:
• Đối với viêm cân cơ hoại tử, nếu định hình vi khuẩn không rõ ràng thì cách tốt nhất là sử dụng 1 kháng sinh phổ rộng (e.g., piperacillin-tazobactam hoặc meropenem).
• Nếu bệnh nhân nhiễm khuẩn liên cầu nhóm A đã biết trước, thì penicillin G là liệu pháp tối ưu.

Liệu pháp kinh nghiệm với hội chứng sốc nhiễm độc chưa phân loại (có thể là liên cầu hoặc tụ cầu)

• Nếu nghi ngờ hội chứng sốc nhiễm độc do liên cầu hoặc tụ cầu, liệu pháp hợp lý ban đầu là tam trị liệu. Liệu pháp này sẽ “đánh” được tất cả tác nhân có thể và cũng cũng cấp khả năng kép ức chế độc tố.
• (1) Linezolid 600 mg tĩnh mạch mỗi 6 giờ.
• (2) Clindamycin 900 mg tĩnh mạch mỗi 8 giờ.
• (3) Một beta-lactam - lựa chọn phụ thuộc vào bối cảnh lâm sàng:
• Đối với viêm mô tế bào không biến chứng, sử dụng cefazolin là đủ.
• Đối với viêm cân cơ hoại tử xác định hoặc nghi ngờ, piperacillin-tazobactam có thể là lựa chọn hợp lý ban đầu (chờ kết quả cấy).
• Đối với viêm màng não (nghi ngờ), một thuốc thấm tốt vào màng não có thể thích hợp (e.g., ceftriaxone 2 gam tĩnh mạch mỗi 12 giờ hoặc meropenem liều cao).
• Đừng để bị “lừa” bởi những bệnh nhân “dị ứng beta-lactam” hoặc “dị ứng penicillin” - sẽ luôn luôn có thể tìm được một kháng sinh beta-lactam an toàn để sử dụng. Thảo luận thêm về dị ứng beta-lactam tại đây.
• Theo thời gian, có thể hạ bậc những kháng sinh này như sau:
• (1) Linezolid
• Thường ngưng linezolid sau khi loại trừ MRSA. Nếu không, nếu MRSA là nguyên nhân, có thể tiếp tục sử dụng linezolid (ngưng các thuốc khác).
• Sử dụng linezolid kéo dài có thể gây giảm tiểu cầu (như một tác dụng phụ liên quan liều, cộng gộp) (30567096). Sử dụng linezolid một vài ngày có thể ổn, ngay cả trên những bệnh nhân có giảm tiểu cầu nhẹ (thường gặp trong sốc nhiễm độc). Đối với những bệnh nhân giảm tiểu cầu nặng hoặc đang nặng dần, nên tránh sử dụng linezolid nhiều hơn một vài ngày.
• (2) Clindamycin
• Có thể tiếp tục sử dụng cho đến 1-2 ngày sau khi hồi phục hội chứng nhiễm khuẩn huyết.
• (3) “Trụ cột” beta-lactam
• Thường tiếp tục sử dụng beta-lactam trong suốt liệu trình điều trị (có thể khác biệt phụ thuộc vào tiêu điểm nhiễm khuẩn).
• Sau khi có kết quả cấy và độ nhạy chính thức, có thể thu hẹp phổ của beta-lactam một cách thích hợp.
• Trong nhiễm khuẩn liên cầu nhóm A/B/C/G, beta-lactam tối ưu là penicillin G tĩnh mạch. Tuy nhiên, penicillin G cần truyền nhiều lần, vì vậy để tiện lợi, có thể sử dụng các thuốc khác dễ dàng hơn, ví dụ như cefazolin tĩnh mạch hoặc ceftriaxone tĩnh mạch.

Liệu pháp kinh nghiệm đối với hội chứng sốc nhiễm độc do liên cầu (nghi ngờ)

• Ví dụ về tình huống mà sử dụng liệu pháp này là thích hợp:
• Hội chứng sốc nhiễm độc có kết quả cấy máu cho thấy cầu khuẩn gram dương xếp thành chuỗi.
• Viêm mô tế bào không biến chứng có biểu hiện nhiễm độc toàn thân (không có yếu tố nguy cơ hoặc bằng chứng MRSA), lâm sàng gợi ý viêm mô tế bào do liên cầu gây sốc nhiễm độc.
• Đối với những bệnh nhân nhiễm khuẩn liên cầu nặng, tiêu chuẩn vàng về liệu pháp kháng sinh ban đầu là phối hợp clindamycin với một beta-lactam. Clindamycin giúp ức chế độc tố, trong khi beta-lactam tạo điều kiện diệt trừ nhiễm khuẩn hoàn toàn.
• Liệu pháp kinh nghiệm ban đầu:
• (1) Clindamycin 900 mg tĩnh mạch mỗi 8 giờ.
• (2) Beta-lactam - lựa chọn phụ thuộc vào bối cảnh lâm sàng:
• Đối với viêm mô tế bào, lựa chọn điển hình sẽ là cefazolin tĩnh mạch (bởi vì nó bao phủ tụ cầu vàng nhạy cảm methicillin (MSSA), chỉ trong trường hợp tác nhân này có liên quan).
• Theo thời gian, có thể hạ bậc các kháng sinh này tương tự như chiến lược được đề cập ở phần trên.

Kiểm soát ổ nhiễm khuẩn

(quay lại mục lục)

• Bất kỳ tiêu điểm nhiễm trùng nào có khả năng tiết độc tố đều phải được dẫn lưu hoặc cắt lọc tích cực. Việc này có thể khó khăn, bởi vì những tiêu điểm này có thể không quá “ấn tượng” (e.g., một áp-xe nhỏ có thể gây bệnh toàn thân đáng kể). Do đó, nên có một ngưỡng thấp để chỉ định chẩn đoán hình ảnh dứt khoát nhằm đánh giá toàn diện một tiêu điểm nhiễm trùng. Sự có mặt của tampon/dụng cụ tử cung, mèche mùi, hoặc các vật liệu ngoại lai nhiễm khuẩn phải được loại bỏ.
• Nên nghĩ đến bội nhiểm vết thương phẫu thuật, ngay cả khi chúng trông có vẻ “lành tính” (33133879). Đặc biệt là với hội chứng sốc nhiễm độc do tụ cầu, các vết thương bội nhiễm có vẻ lành tính gây hiểu nhầm.
• Viêm cân cơ hoại tử.
• Những bệnh nhân bị sốc nhiễm khuẩn, không có tiêu điểm rõ ràng, đau mô mềm không tương xứng với lâm sàng phải nghĩ đên
• Trên những bệnh nhân viêm cân cơ hoại tử do nhiễm khuẩn liên cầu nhóm A, cắt bỏ triệt để ngay lập tức các mô liên quan không phải lúc nào cũng khôn ngoan. Một chuỗi ca lâm sàng mô tả 7 bệnh nhân được điều trị với immunoglobulin tĩnh mạch liều cao (2 gam/kg/ngày vào ngày 1, và lặp lại vào ngày 2-3 khi cần), trong khi trì hoãn việc cắt lọc (15849047). Điều trị nội khoa dường như làm giảm được “diện tích” da tổn thương, cho phép cắt lọc ít hơn về sau. Việc này vẫn còn gây tranh cãi. Cuối cùng, quyết định lâm sàng phải dựa trên hội chẩn liên khoa giữa ICU, bệnh nhiệt đới và khoa Ngoại.

Immunoglobulin tĩnh mạch (IVIG)

(quay lại mục lục)

Cơ bản về IVIG

• Khái niệm chung là IVIG sẽ thường chứa các kháng thể trung hòa độc tố (mặc dù còn có các cơ chế tác dụng tiềm năng khác) (30225523).
• IVIG nhìn chung là an toàn. Nhiều RCT đã được thực hiện để điều tra công dụng của IVIG trong sốc nhiễm khuẩn, với các phân tích của các nghiên cứu này không phát hiện bất kỳ mối lo ngại nào về tính an toàn của IVIG (24043371). Mặc dù có những lo ngại liên quan đến phản vệ trên những bệnh nhân thiếu hụt IgA, nguy cơ này dường như rất thấp (không cần kiểm tra nồng độ IgA trước khi sử dụng IVIG).
• Nhược điểm chính của IVIG là chi phí (có thể lên đến ~$5,000).

IVIG trong hội chứng sốc nhiễm độc do liên cầu

• Các bằng chứng dứt khoát có khả năng sẽ không bao giờ tồn tại (bởi vì những khó khăn trong việc thực hiện một nghiên cứu trên một bệnh lý hiếm). Sau đây là những bằng chứng tốt nhất hiện có.
• Nghiên cứu của Darenberg và cộng sự, năm 2004: (14999628)
• Đây là RCT tiến cứu tốt nhất và duy nhất điều tra về IVIG trong hội chứng sốc nhiễm độc do liên cầu.
• Nghiên cứu đã bị kết thúc sớm sau khi tuyển 21 bệnh nhân, do “tuyển dụng” kém.
• Những bệnh nhân được điều trị với IVIG đã có cải thiện về chức năng tạng, trong khi những bệnh nhân ở nhóm chứng thì không (hình trên).
• Có một xu hướng không đáng kể về giảm tỷ lệ tử vong ở những bệnh nhân điều trị với IVIG.
• Phân tích gộp của Parks và cộng sự, năm 2018: (29788397)
• Nghiên cứu này kết hợp thử nghiệm của Darenberg với những nghiên cứu quan sát không ngẫu nhiên. Phân tích chỉ bao gồm những bệnh nhân điều trị với clindamycin, vì vậy tránh được các hiệu ứng gây nhiễm do sử dụng clindamycin biến động.
• Nhiều tác giả đã tìm thấy lợi ích tiềm năng về tử vong (hình dưới). Tuy nhiên, bởi vì là một phân tích gộp bao gồm những nghiên cứu không ngẫu nhiên, kết quả vẫn chưa thể kết luận.
• Phác đồ được sử dụng phổ biến nhất đối với IVIG là 1 gam/kg vào ngày 1, sau đó là 0.5 gam/kg mỗi ngày vào ngày 2-3 (14999628). Đối với những bệnh nhân không đáp ứng với IVIG 1g/kg, sử dụng liều cao hơn là thích hợp (2 gam/kg/ngày) (15849047).
• Trong bối cảnh không có bằng chứng thuyết phục, các thực hành thông thường của tôi như sau:
• Khởi đầu IVIG trên những bệnh nhân đã biết hoặc nghi ngờ cao mắc hội chứng sốc nhiễm độc do liên cầu có sử dụng vận mạch kéo dài hoặc dự đoán tử vong cao.
• Ngừng IVIG ngay khi bệnh nhân đang hồi phục rõ ràng (e.g., ngưng được vận mạch). Hầu hết những bệnh nhân sẽ cần chỉ một hoặc hai liều IVIG (với tổng liều tích lũy là 1 hoặc 1.5 gam/kg).
• Thảo luận về cách sử dụng IVIG với các chuyên gia bệnh truyền nhiễm.

IVIG trong hội chứng sốc nhiễm độc do tụ cầu

• Có ít bằng chứng hơn ủng hộ sử dụng IVIG trong hội chứng sốc nhiễm độc do tụ cầu. Hội chứng sốc nhiễm độc do tụ cầu có thể kém đáp ứng với IVIG hơn hội chứng sốc nhiễm độc do liên cầu.
• Điều này đã dẫn đến khuyến cáo chống lại việc sử dụng IVIG trong hội chứng sốc nhiễm độc do tụ cầu. Trong khi đó, những tài liệu khác đã khuyến cáo sử dụng IVIG liều cao hơn. Cách tiếp cận tối ưu hiện vẫn chưa rõ tại thời điểm này.

Ban xuất huyết tối cấp (purpura fulminans)

(quay lại mục lục)

• Những bệnh nhiễm khuẩn huyết và mắc hội chứng sốc nhiễm độc có nguy cơ cao bị DIC liên quan đến nhiễm khuẩn huyết. Một số bệnh nhân sẽ tiến triển ban xuất huyết tối cấp, đây là thể nặng nề nhất của DIC (đông máu rải rác trong lòng mạch) liên quan đến việc hoại tử các mạch máu ở da. Trong các trường hợp nặng, ban xuất huyết tối cấp gây thiếu máu cục bộ và “cắt cụt tự động” các ngón chi hoặc toàn bộ chi.
• Ban xuất huyết tối cấp (purpura fulminans) có thể cần liệu pháp điều trị tích cực và đặc hiệu - được mô tả hơn tại đây.

Dự phòng lây truyền bệnh viện

(quay lại mục lục)

• Trung tâm kiểm soát bệnh tật (CDC) khuyến cáo sử dụng các biện pháp phòng ngừa giọt bắn và tiếp xúc trong ngày đầu tiên của liệu pháp kháng sinh hiệu quả ở những bệnh nhân nhiễm khuẩn liên cầu nhóm A nặng (30225523).
• Các khuyến cáo cách ly bệnh nhân là không dựa vào bằng chứng chất lượng cao. Tuy nhiên, một số chủng liên cầu chắc chắn độc hơn một số khác. Các chuỗi ca lâm sàng và sự bùng phát dịch đã được báo cáo.
• (Vâng, chúng ta đã sử dụng công nghệ của thế kỷ 21 để xác minh những gì Semmelweis đã tìm ra vào những năm 1800).

Các sai lầm cần tránh

(quay lại mục lục)

• Không nhận ra được hội chứng sốc nhiễm độc như một “thực thể” riêng biệt với sốc nhiễm khuẩn, cần chiến lược điều trị đặc biệt.
• Thất bại trong việc sử dụng IVIG trên những bệnh nhân sốc nhiễm độc do liên cầu và có nguy cơ bệnh suất và tử suất cao (e.g., sử dụng vận mạch kéo dài không đáp ứng với liệu pháp tiêu chuẩn).
• Không điều tra và dẫn lưu tiêu điểm nhiễm khuẩn tích cực (thậm chí các áp-xe nhỏ hoặc các vết cắt trên da trông lành tính có vẻ không có ý nghĩa lâm sàng).

Tài liệu tham khảo

• 12709354 Coyle EA, Cha R, Rybak MJ. Influences of linezolid, penicillin, and clindamycin, alone and in combination, on streptococcal pyrogenic exotoxin a release. Antimicrob Agents Chemother. 2003 May;47(5):1752-5. doi: 10.1128/aac.47.5.1752-1755.2003 [PubMed]
• 12760865 Sweeney MT, Zurenko GE. In vitro activities of linezolid combined with other antimicrobial agents against Staphylococci, Enterococci, Pneumococci, and selected gram-negative organisms. Antimicrob Agents Chemother. 2003 Jun;47(6):1902-6. doi: 10.1128/aac.47.6.1902-1906.2003 [PubMed]
• 14999628 Darenberg J, Söderquist B, Normark BH, Norrby-Teglund A. Differences in potency of intravenous polyspecific immunoglobulin G against streptococcal and staphylococcal superantigens: implications for therapy of toxic shock syndrome. Clin Infect Dis. 2004 Mar 15;38(6):836-42. doi: 10.1086/381979 [PubMed]
• 15849047 Norrby-Teglund A, Muller MP, Mcgeer A, Gan BS, Guru V, Bohnen J, Thulin P, Low DE. Successful management of severe group A streptococcal soft tissue infections using an aggressive medical regimen including intravenous polyspecific immunoglobulin together with a conservative surgical approach. Scand J Infect Dis. 2005;37(3):166-72. doi: 10.1080/00365540410020866 [PubMed]
• 16271055 Murray RJ. Recognition and management of Staphylococcus aureus toxin-mediated disease. Intern Med J. 2005 Dec;35 Suppl 2:S106-19. doi: 10.1111/j.1444-0903.2005.00984.x [PubMed]
• 16447124 Stevens DL, Wallace RJ, Hamilton SM, Bryant AE. Successful treatment of staphylococcal toxic shock syndrome with linezolid: a case report and in vitro evaluation of the production of toxic shock syndrome toxin type 1 in the presence of antibiotics. Clin Infect Dis. 2006 Mar 1;42(5):729-30. doi: 10.1086/500265 [PubMed]
• 19393958 Lappin E, Ferguson AJ. Gram-positive toxic shock syndromes. Lancet Infect Dis. 2009 May;9(5):281-90. doi: 10.1016/S1473-3099(09)70066-0 [PubMed]
• 23830657 Low DE. Toxic shock syndrome: major advances in pathogenesis, but not treatment. Crit Care Clin. 2013 Jul;29(3):651-75. doi: 10.1016/j.ccc.2013.03.012 [PubMed]
• 24043371 Alejandria MM, Lansang MA, Dans LF, Mantaring JB 3rd. Intravenous immunoglobulin for treating sepsis, severe sepsis and septic shock. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Sep 16;2013(9):CD001090. doi: 10.1002/14651858.CD001090.pub2 [PubMed]
• 24785617 Anderson BL. Puerperal group A streptococcal infection: beyond Semmelweis. Obstet Gynecol. 2014 Apr;123(4):874-82. doi: 10.1097/AOG.0000000000000175 [PubMed]
• 2016 Stevens DL, Bryant AE. Severe Group A Streptococcal Infections. 2016 Feb 10. In: Ferretti JJ, Stevens DL, Fischetti VA, editors. Streptococcus pyogenes : Basic Biology to Clinical Manifestations [Internet]. Oklahoma City (OK): University of Oklahoma Health Sciences Center; 2016-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK333425/ [PubMed]
• 28299216 Rac H, Bojikian KD, Lucar J, Barber KE. Successful Treatment of Necrotizing Fasciitis and Streptococcal Toxic Shock Syndrome with the Addition of Linezolid. Case Rep Infect Dis. 2017;2017:5720708. doi: 10.1155/2017/5720708 [PubMed]
• 28725564 Chua WC, Mazlan MZ, Ali S, Che Omar S, Wan Hassan WMN, Seevaunnantum SP, Mohd Zaini RH, Hassan MH, Muhd Besari A, Abd Rahman Z, Salmuna Ayub ZN, Abd Ghani S, Yaacob N, Wan Rosli WR. Post-partum streptococcal toxic shock syndrome associated with necrotizing fasciitis. IDCases. 2017 Jun 27;9:91-94. doi: 10.1016/j.idcr.2017.05.002 [PubMed]
• 28762570 Irani M, McLaren R Jr, Savel RH, Bogatyryova O, Khoury-Collado F. Streptococcal toxic shock syndrome occurring in the third trimester of pregnancy: A case report. J Obstet Gynaecol Res. 2017 Oct;43(10):1639-1643. doi: 10.1111/jog.13418 [PubMed]
• 29366615 Gottlieb M, Long B, Koyfman A. The Evaluation and Management of Toxic Shock Syndrome in the Emergency Department: A Review of the Literature. J Emerg Med. 2018 Jun;54(6):807-814. doi: 10.1016/j.jemermed.2017.12.048 [PubMed]
• 29788397 Parks T, Wilson C, Curtis N, Norrby-Teglund A, Sriskandan S. Polyspecific Intravenous Immunoglobulin in Clindamycin-treated Patients With Streptococcal Toxic Shock Syndrome: A Systematic Review and Meta-analysis. Clin Infect Dis. 2018 Oct 15;67(9):1434-1436. doi: 10.1093/cid/ciy401 [PubMed]
• 30225523 Schmitz M, Roux X, Huttner B, Pugin J. Streptococcal toxic shock syndrome in the intensive care unit. Ann Intensive Care. 2018 Sep 17;8(1):88. doi: 10.1186/s13613-018-0438-y [PubMed]
• 30567096 Biswas S, Ray A, Fazal F, Mahajan S. Toxic shock syndrome: the great masquerader. BMJ Case Rep. 2018 Nov 28;11(1):e226123. doi: 10.1136/bcr-2018-226123 [PubMed]
• 31068344 Imamdad P, Miailhes P, Bosch A, Ferry T. Group A Streptococcus pleuropneumonia associated with toxic shock syndrome in a 64-year-old woman. BMJ Case Rep. 2019 May 8;12(5):e228369. doi: 10.1136/bcr-2018-228369 [PubMed]
• 31151811 Berger S, Kunerl A, Wasmuth S, Tierno P, Wagner K, Brügger J. Menstrual toxic shock syndrome: case report and systematic review of the literature. Lancet Infect Dis. 2019 Sep;19(9):e313-e321. doi: 10.1016/S1473-3099(19)30041-6 [PubMed]
• 31285828 Taylor GM, Vieder SJ, Cooley CN, Fan WC, Alper ME. Breast abscess in a competitive high school swimmer: a case of toxic shock syndrome. Oxf Med Case Reports. 2019 Jun 28;2019(6):omz054. doi: 10.1093/omcr/omz054 [PubMed]
• 31312545 Singhal A, Alomari M, Gupta S, Almomani S, Khazaaleh S. Another Fatality Due to Postpartum Group A Streptococcal Endometritis in the Modern Era. Cureus. 2019 May 8;11(5):e4618. doi: 10.7759/cureus.4618 [PubMed]
• 31993244 Olp RJ, Chamales IA, Schmiedecke SS. A Case Study of Puerperal Group A Streptococcal Infection Complicated by Toxic Shock Syndrome. AJP Rep. 2020 Jan;10(1):e1-e4. doi: 10.1055/s-0039-1697648 [PubMed]
• 32099700 Mada PK, Castano G, Joel Chandranesan AS. Invasive Group B Streptococcal Infection with Toxic Shock-Like Syndrome in a Postsplenectomy Patient. Case Rep Infect Dis. 2020 Feb 13;2020:4048610. doi: 10.1155/2020/4048610 [PubMed]
• 33133879 Celie KB, Colen DL, Kovach SJ 3rd. Toxic Shock Syndrome after Surgery: Case Presentation and Systematic Review of the Literature. Plast Reconstr Surg Glob Open. 2020 May 29;8(5):e2499. doi: 10.1097/GOX.0000000000002499 [PubMed]