Translator: Phan Văn Minh Quân
Update: Jun 22, 2024
‣
Tổng quan
- Rối loạn chức năng dây thanh âm (Vocal Cord Dysfunction - VCD) được biết đến với nhiều tên gọi, bao gồm:
- Chuyển động gập dây thanh nghịch lý.
- Tắc nghẽn thanh quản cảm ứng.
- Tắc nghẽn đường thở trên chức năng.
- Rối loạn phát âm chức năng.
- Tắc nghẽn đường thở trên tâm lý.
- Rối loạn phát âm co thắt.
- Tiếng rít tâm lý.
- Hội chứng thanh quản kích thích.
- Loạn vận động thanh quản từng đợt.
- VCD là một rối loạn được đặc trưng bởi các cơn co thắt dây thanh âm không liên tục, đặc biệt trong thì hít vào. Điều này gây khó thở từng đợt với tiếng thở rít, thường bị nhầm lẫn với hen phế quản.
- Đây là một rối loạn chức năng thường liên quan đến bệnh kèm tâm lý.
- Bệnh nhân không hề giả bệnh tật (không thực hiện việc này có chủ đích).
- Có sự tắc nghẽn đường thở thực sự (trong trường hợp nghiêm trọng, có thể xảy ra tình trạng tăng CO2 máu).
Dịch tễ học
- VCD có xu hướng xảy ra ở bệnh nhân trẻ tuổi, ưu thế ở nữ giới.
- VCD liên quan đến các tình trạng khác nhau, bao gồm:
- Bệnh kèm tâm thần.
- Hen phế quản (được thảo thuận thêm ở phần dưới).
- Bệnh lý trào ngược dạ dày thực quản (GERD).
- Viêm mũi xoang.
Đặc điểm lâm sàng
Kiểu hình: Các đợt tái phát
- VCD bị khởi kích bởi nhiều yếu tố khác nhau:
- Stress.
- Chất kích ứng đường thở.
- Gắng sức.
- Nhiễm trùng đường hô hấp trên do virus, viêm mũi xoang.
- GERD.
- Rối loạn tâm thần (vd: lo âu, trầm cảm).
- Các đợt cấp tái phát có thể giống với hen phế quản hoặc phù mạch.
Biểu hiện lâm sàng
- Tiếng thở rít:
- Tiếng thở rít nghe được bởi những người khác trong phòng (đây không phải là đặc điểm của hen phế quản).
- Thường nghe tiếng rít ở thì hít vào, nhưng có thể nghe được ở cả thì hít vào và thì thở ra.
- Các đặc điểm chủ quan có thể hướng đến VCD (thay vì là hen phế quản):
- “Nghẹt họng” (throat tightness) là than phiền chính (thay vì là nặng ngực).
- Rối loạn phát âm (nếu có).
- Khó nuốt, cảm giác vùng cổ họng bị nghẹn hay còn gọi là loạn cảm họng (globus sensation).
Mối quan hệ với hen phế quản
- Khoảng 40% số bệnh nhân VCD có hen phế quản, tạo nên một bối cảnh rắc rối về mặt chẩn đoán (de Moraes 2024). Tuy nhiên, ở những bệnh nhân khác, VCD đơn thuần có thể bị chẩn đoán nhầm thành hen phế quản.
- Một số manh mối gợi ý chẩn đoán VCD bao gồm:
- [1] Các test đánh giá chẩn đoán hen phế quản âm tính (đặc biệt là loại trừ bằng test thử thách methacholine).
- [2] Không đáp ứng với điều trị hen phế quản.
- [3] Đôi khi, một bệnh nhân VCD sẽ bị chẩn đoán nhầm thành hen phế quản và được đặt nội khí quản. Sau khi đặt nội khí quản, các thông số áp lực đường thở bình thường, không có auto-PEEP, về cơ bản là loại trừ hen phế quản nặng. Tiền sử được đặt NKQ nhiều lần vì hen và được rút ống sớm vào ngày sau đó gợi ý chẩn đoán VCD.
Đánh giá tại giường
#1: Phân biệt hen phế quản với tắc nghẽn đường hô hấp trên
- Những bệnh nhân VCD (hoặc các rối loạn đường hô hấp trên khác) thường có tiếng thở rít dễ nghe được và/hoặc tiếng khò khè thì thở ra. Biểu hiện này thường rất “drama” và đáng sợ. Ngược lại, các âm thanh này thường sẽ không nghe thấy được ở bệnh nhân hen phế quản nặng. Thực tế, những bệnh nhân hen phế quản nặng sẽ có ngực câm (thậm chí khi nghe bằng ống nghe).
- Đặt ống nghe ở vùng cổ họng và vùng đáy phổi:
- VCD thường có tiếng thở rít lớn, thô ráp, tiếng rõ hơn ở vùng cổ họng.
- Hen phế quản có tiếng rale rít lan tỏa, phân bố rộng khắp 2 bên ngực.
#2: Tìm kiếm các đặc điểm của rối loạn chức năng dây thanh âm
- Bệnh nhân bị VCD có thể thở nhanh và mạnh hoặc hát bình thường. Nếu có, "dấu hiệu" này sẽ định khu vấn đề ở não (cụ thể, điều này không phù hợp với tình trạng phù mạch hoặc nhiễm trùng vùng cổ, có thể gây khàn giọng).
- Yêu cầu bệnh nhân hát “Row Row Row Your Boat”.
- Hướng dẫn bệnh nhân mở miệng, thè lưỡi, và “thở hổn hển như một chú cún”. (27522309)
- Sử dụng nghiệm pháp thở trị liệu (bảng dưới).
- Nghiệm pháp này có thể đóng vai trò cả chẩn đoán và điều trị. Sự cải thiện kéo dài sau nghiệm pháp này giúp loại trừ các bệnh lý cấu trúc.
Nghiệm pháp thở trị liệu (therapeutic breathing maneuvers)
Đẩy hàm
- Nhô hàm dưới về phía trước khi thở bình thường.
Mím môi thở qua một ống hút hoặc ống nội khí quản
- Sử dụng một ống hút hoặc ống nội khí quản 6.0 mm, cắt tới độ dài khoảng 13 cm.
- Mím môi quanh ống hút hoặc ống nội khí quản. Hít vào và thở ra qua ống.
Thở mũi đến miệng
- Hít vào qua mũi trong 3 giây.
- Thở qua bằng miệng với môi hơi mím lại trong 3 giây.
Thở nhanh và mạnh
- Thở theo nhịp điệu và chuyển động (”thở hổn hển như một chú cún”).
- Đảm bảo mở miệng và lưỡi đưa ra ngoài.
Ba lần hít
- Hít nhanh 2 lần sau đó hít chậm 1 lần bằng mũi.
- Thở ra chậm qua miệng.
Trên đây là các nghiệm pháp thở trị liệu để kiểm soát nguy kịch hô hấp cấp do chuyển động gập dây thanh nghịch lý. Nên đặt bệnh nhân ở tư thế thoải mái, thường xuyên trấn an, và khẳng định bằng lời nói rằng độ bão hòa oxy đang ổn định. Nên tiếp tục tập thở cho đến khi tình trạng khó thở cải thiện. Nếu bất kỳ thời điểm nào bệnh nhân cảm thấy choáng váng hoặc chóng mặt, ngưng nghiệm pháp thở cho đến khi cải thiện và bắt đầu lại.
Chẩn đoán phân biệt
- Rối loạn chức năng dây thanh âm:
- Liệt dây thanh âm hai bên.
- Tổn thương thần kinh thanh quản tái phát.
- Polyp dây thanh âm.
- Co thắt thanh quản.
- Phù thanh môn:
- Viêm nắp thanh quản.
- Phù mạch, phản vệ.
- Tắc nghẽn đường hô hấp trên khác.
- Tụ máu vùng cổ.
- Nhiễm trùng khoang cổ sâu.
- Hẹp dưới thanh môn.
- Khối u khí quản.
- Hít dị vật.
- Hen phế quản.
Chẩn đoán & Tiếp cận
Nội soi thanh quản trong cơn
- Nếu khả thi, đây là test chẩn đoán lý tưởng. Ưu điểm chính là nó thường đảm bảo chẩn đoán, điều này có thể làm rõ việc quản lý trong tương lai.
- Các dấu hiệu bình thường:
- Trong thì hít vào, dây thanh âm dạng (mở ra).
- Trong thì thở ra, dây thanh âm có thể khép lại một phần.
- Các dấu hiệu VCD:
- Sự khép lại bất thường của dây thanh âm, đặc biệt trong thì hít vào.
- Sự khép lại thường liên quan đến dây thanh âm trước (có thể chỉ để lại một lỗ nhỏ ở phần sau của thanh môn trong thì hít vào).
- Sự khép lại trùng thời điểm với tiếng thở rít nghe được (nếu bạn nghe được tiếng thở rít khi dây thanh âm mở ra, sự tắc nghẽn có thể nằm dưới đường thở).
- Chẩn đoán phân biệt - có thể giống nhiều với:
- Liệt dây thanh âm.
- Co thắt thanh quản.
- Nội soi thanh quản thường được thực hiện bởi bác sĩ phẫu thuật tai mũi họng (sử dụng ống soi thanh quản mềm chuyên dụng). Một lựa chọn khác là nội soi phế quản qua đường mũi, nhưng ống soi phế quản lớn hơn và gây khó chịu hơn. Bất kỳ ai cũng có thể được đào tạo về kỹ năng này, các bác sĩ cấp cứu có thể thực hiện kỹ thuật này nếu có ống nội soi thanh quản tại khoa.
CT cổ & ngực
- Có thể cân nhắc trong một số tình huống:
- i) Bệnh nhân đủ ổn định để thực hiện CT.
- ii) Nội soi thanh quản không có sẵn.
- CT chủ yếu hữu ích giúp loại trừ các nguyên nhân khác gây tắc nghẽn đường hô hấp trên, chẳng hạn như:
- Bệnh lý khí quản, bao gồm khối u hoặc hẹp (sẽ bị bỏ lỡ với nội soi thanh quản).
- Chèn ép từ ngoài khí quản (vd: khối u tuyến giáp hoặc bướu giáp, áp-xe quanh amiđan, hoặc các khối choán chỗ khác ở cổ).
- Viêm nắp thanh môn.
Thử nghiệm chẩn đoán / điều trị bằng thuốc an thần không phân ly
- 🛑 Không có bằng chứng chất lượng cao về liệu pháp này, chỉ nên thực hiện có chọn lọc bởi bác sĩ có kinh nghiệm trong quản lý đường thở.
- Có thể cân nhắc cho các trường hợp trung bình - nặng.
- Lựa chọn hợp lý có thể là benzodiazepine tác dụng nhanh, liều thấp (ví dụ: midazolam tĩnh mạch) hoặc haloperidol tĩnh mạch. (Karaman et al. 2009)
Thử nghiệm chẩn đoán / điều trị bằng ketamine
- 🛑 Không có bằng chứng chất lượng cao về liệu pháp này, chỉ nên thực hiện rất chọn lọc bởi bác sĩ có kinh nghiệm trong quản lý đường thở. (27522309)
- Các tình huống có thể cân nhắc:
- Nghi ngờ cao VCD.
- Bệnh nhân không thể dung nạp nghiệm pháp thở trị liệu (đã bàn luận ở phần trên).
- Bệnh nhân không thể dung nạp nội soi thanh quản, hoặc không có sẵn.
- Bệnh nhân trông có vẻ rất nguy cấp và đặt nội khí quản ngay lập tức là biện pháp thay thế.
- Nên chuẩn bị trước khả năng đặt NKQ, chuẩn bị đặt NKQ ngay nếu cần.
- Sử dụng ketamine liều phân ly (~1.5 mg/kg), truyền chậm trong 2-3 phút.
- Truyền ketamine chậm tránh gây ngưng thở (thường không nguy hiểm nhưng có thể gây nhầm lẫn).
- Một trong 2 điều sẽ xảy ra:
- (a) Nếu tiếng thở rít / khò khè biến mất ngay lập tức, việc này giúp chẩn đoán và điều trị VCD. Bệnh nhân nên tiếp tục thở và cuối cùng sẽ tỉnh lại giống như bất kỳ bệnh nhân nào được gây mê bằng ketamine.
- (b) Nếu bệnh nhân tiếp tục có tiếng thở rít / khò khè:
- Có khả năng không bị VCD.
- Bệnh nhân có thể bị tắc nghẽn đường hô hấp trên đe dọa tính mạng.
- Đừng sử dụng giãn cơ để đặt NKQ.
- Xem xét đặt nội khí quản thức tỉnh với 2 thiết lập (dụng cụ đặt NKQ và dụng cụ mở khí quản).
Các test chẩn đoán khác
Đường cong lưu lượng - thể tích (flow-volume loop)
- Đường cong hít vào dẹt có thể xuất hiện do sự đóng dây thanh âm nghịch lý trong thì hít vào.
- Đường cong thở ra thường bình thường hoặc gần bình thường (do chủ yếu ảnh hưởng thì hít vào).
- Độ nhạy của đường cong lưu lượng - thể tích thường thấp nếu đánh giá giữa các cơn. Tuy nhiên, các dấu hiệu này đôi khi có thể được phát hiện trong quá trình thử nghiệm kích thích phế quản bằng methacholine. (de Moraes 2024)
Điều trị
Kiểm soát trong cơn
- Trấn an bệnh nhân.
- Giải lo âu có thể hữu ích trong thời gian ngắn (vd: sử dụng benzodiazepine).
- Tập luyện hô hấp, ví dụ như thở vào bằng mũi hoặc thở ra mím môi (bảng dưới).
- Khí heli có thể giúp cải thiện một ít triệu chứng.
Nghiệm pháp thở trị liệu (therapeutic breathing maneuvers)
Đẩy hàm
- Nhô hàm dưới về phía trước khi thở bình thường.
Mím môi thở qua một ống hút hoặc ống nội khí quản
- Sử dụng một ống hút hoặc ống nội khí quản 6.0 mm, cắt tới độ dài khoảng 13 cm.
- Mím môi quanh ống hút hoặc ống nội khí quản. Hít vào và thở ra qua ống.
Thở mũi đến miệng
- Hít vào qua mũi trong 3 giây.
- Thở qua bằng miệng với môi hơi mím lại trong 3 giây.
Thở nhanh và mạnh
- Thở theo nhịp điệu và chuyển động (”thở hổn hển như một chú cún”).
- Đảm bảo mở miệng và lưỡi đưa ra ngoài.
Ba lần hít
- Hít nhanh 2 lần sau đó hít chậm 1 lần bằng mũi.
- Thở ra chậm qua miệng.
Trên đây là các nghiệm pháp thở trị liệu để kiểm soát nguy kịch hô hấp cấp do chuyển động gập dây thanh nghịch lý. Nên đặt bệnh nhân ở tư thế thoải mái, thường xuyên trấn an, và khẳng định bằng lời nói rằng độ bão hòa oxy đang ổn định. Nên tiếp tục tập thở cho đến khi tình trạng khó thở cải thiện. Nếu bất kỳ thời điểm nào bệnh nhân cảm thấy choáng váng hoặc chóng mặt, ngưng nghiệm pháp thở cho đến khi cải thiện và bắt đầu lại.
Quản lý dài hạn
- Điều trị và/hoặc tránh các yếu tố khởi kích (vd: viêm mũi dị ứng, GERD).
- Trị liệu với một chuyên gia trị liệu ngôn ngữ.
- Điều trị bất kỳ bệnh lý kèm tâm thần nào.
Các sai lầm cần tránh
- Nhiều bệnh nhân bị cả VCD và hen phế quản. Vì vậy, tiền sử mắc một trong 2 bệnh lý này không thể loại trừ khả năng có bệnh lý còn lại. Phải đánh giá toàn diện mỗi khi bệnh nhân biểu hiện khó thở.
- Một cạm bẫy phổ biến là không nghĩ đến VCD, dẫn đến việc đặt NKQ không cần thiết để quản lý “hen phế quản”.
- Nếu một bệnh nhân được giả định mắc VCD nhưng không đáp ứng với thuốc an thần, cần xem xét lại chẩn đoán, bệnh nhân có khả năng có nguyên nhân khác gây tắc nghẽn đường hô hấp trên đe dọa tính mạng.
Tài liệu tham khảo
- 27522309. Denipah N, Dominguez CM, Kraai EP, Kraai TL, Leos P, Braude D. Acute Management of Paradoxical Vocal Fold Motion (Vocal Cord Dysfunction). Ann Emerg Med. 2017;69(1):18-23. doi:10.1016/j.annemergmed.2016.06.045 [PubMed]
- 29517494. Haines J, Hull JH, Fowler SJ. Clinical presentation, assessment, and management of inducible laryngeal obstruction. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg. 2018;26(3):174-179. doi:10.1097/MOO.0000000000000452 [PubMed]
- 31563188. Petrov AA. Vocal Cord Dysfunction: The Spectrum Across the Ages. Immunol Allergy Clin North Am. 2019;39(4):547-560. doi:10.1016/j.iac.2019.07.008 [PubMed]
- 34783512 Malaty J, Wu V. Vocal Cord Dysfunction: Rapid Evidence Review. Am Fam Physician. 2021 Nov 1;104(5):471-475 [PubMed]
- de Moraes AG, Kelm DJ, Ramar K (2024). Mayo Clinic case review for pulmonary and Critical care boards. Oxford University Press.