Source: www.pocus101.com

Translator: Phan Văn Minh Quân

Cung lượng tim (Cardiac Output - CO) là tổng lượng máu mà tim bơm ra tuần hoàn trong một phút, được tính bằng tích của thể tích nhát bóp thất trái (Stroke Volume - SV) và tần số tim (HR).

Tính được cung lượng tim, ta sẽ có cái nhìn định lượng về chức năng tim mạch của người bệnh, giúp phân biệt các type shock và từ đó tối ưu hóa hồi sức dịch truyền và thuốc vận mạch.

Nhưng làm thế nào để đo được cung lượng tim? Các nhà lâm sàng trước đây dựa vào nguyên lí Fick để tính cung lượng tim bằng phương pháp hòa loãng nhiệt thông qua catheter động mạch phổi (catheter Swan-ganz). Đây là một thủ thuật xâm lấn, tiềm ẩn nhiều nguy cơ và không còn khả dĩ trong thực hành hiện tại. Thay vào đó, siêu âm có trọng điểm tại giường là một công cụ hữu ích, không xâm lấn, dễ tiếp cận, giúp đánh giá nhanh tình trạng huyết động hiện tại của bệnh nhân nặng, bao gồm cả cung lượng tim.

Những rào cản lớn nhất đối với những học viên mới bắt đầu sử dụng siêu âm tim đánh giá cung lượng tim bao gồm:

• Siêu âm sử dụng Doppler xung quá phức tạp.
• Có vẻ như có quá nhiều đo đạc và tính toán.
• Diễn giải các dạng sóng đôi khi quá rắc rối và "ám ảnh".

May mắn thay, ta chỉ cần đo đạc 2 thông số: đường kính của buồng tống thất trái (LVOT Diameter) và VTI (Velocity-time Integral - Tích phân vận tốc theo thời gian). Chỉ cần có vậy, ta đã có được giá trị cung lượng tim cần tìm.

Trong bài này, bạn sẽ được học:

1. Hiểu về nguyên lý cách đo cung lượng tim.
2. Cách đo đường kính của buồng tống thất trái để tính diện tích buồng tống thất trái.
3. Cách đo VTI (tích phân vận tốc theo thời gian).
4. Tính cung lượng tim từ những thông số kể trên.

Nguyên lý

Điều đầu tiên cần làm khi đo cung lượng tim chính là tính toán thể tích nhát bóp (Stroke Volume).

Thể tích nhát bóp được tính bằng cách đo đạc lượng máu được tống ra đi vào buồng tống thất trái (Left Ventricular Outflow Tract - LVOT). Nếu ta cho rằng buồng tống thất trái có hình trụ đều, ta sẽ cần 2 thông số để tính thể tích nhát bóp (SV).

Thông số đầu tiên là đường kính của buồng tống thất trái (LVOT Diameter), thông số thứ 2 là khoảng cách mà một hồng cầu di chuyển qua buồng tống thất trái trong một nhịp tim, được tính thông qua tích phân vận tốc dòng chảy theo thời gian (VTI - Velocity-time Integral).

Ngay khi có được thể tích nhát bóp, nhân với tần số tim ta sẽ có được cung lượng tim.

Chuẩn bị máy siêu âm và bệnh nhân

Bạn cần phải siêu âm được mặt cắt trục dài cạnh ức (PSLA) và mặt cắt 5 buồng qua mỏm (A5C). Xin đọc chi tiết hơn về các mặt cắt này tại đây.

• Đặt bệnh nhân ở tư thế nằm ngửa hoặc nghiêng trái.
• Đặt máy siêu âm phía bên phải bệnh nhân để cầm đầu dò bằng tay phải và điều chỉnh nút bấm siêu âm bằng tay trái.
• Đầu dò: Tim (Phased Array).
• Preset: Cardiac (Tim).
• Gờ chỉ điểm sẽ nằm phía bên phải của màn hình siêu âm.
• Máy siêu âm cần có công cụ đo lường có chứa các thông số đo lường tim mạch (LVOT Diameter, LVOT VTI).
• Máy siêu âm cũng phải có chế độ Doppler xung (PW).

Tiếp cận đo cung lượng tim theo từng bước

Dưới đây là các bước thực hiện đo cung lượng tim bằng siêu âm tim.

Ý kiến tác giả: Đội ngũ của chúng tôi đã đăng một trong những nghiên cứu đầu tiên sử dụng POCUS để đo cung lượng tim (Dinh 2012). Chúng tôi nhận ra rằng, bạn phải thực hiện đo cung lượng tim ít nhất 20 lần để thật sự thuần thục. Do đó, nếu thấy khó khăn, đừng nản lòng, "practice makes perfect".

Bước 1: Siêu âm mặt cắt trục dài cạnh ức (PSLA)

Khi siêu âm mặt cắt trục dài cạnh ức (PSLA), cần đảm bảo nhìn thấy rõ buồng tống thất trái (LVOT) và van động mạch chủ đóng mở.

Bước 2: Đo đường kính của buồng tống thất trái (LVOT Diameter)

Ngay khi có được hình ảnh mặt cắt trục dài cạnh ức tối ưu, bấm dừng màn hình tại thời điểm giữa thì tâm thu khi van động mạch chủ mở ra rộng. Có thể sử dụng nút "Zoom" trên máy siêu âm để quan sát rõ hơn.

Bấm vào công cụ đo lường trên máy siêu âm, lựa chọn 'LVOT Diameter". Đo từ vị trí gần vòng van động mạch chủ (tại phần đáy của lá van) từ phía này sang phía đối diện. Đây chính là đường kính của buồng tống thất trái (LVOT), thường rơi vào khoảng 2cm.

Bước 3: Siêu âm mặt cắt 5 buồng qua mỏm (A5C)

Trên mặt cắt này, đảm bảo thấy được buồng tống thất trái và van động mạch chủ.

Bước 4: Đặt cửa sổ Doppler xung tại buồng tống thất trái

Kích hoạt chế độ Doppler xung (PW), đặt cửa sổ Doppler xung tại vị trí buồng tống thất trái (LVOT). Thường đặt tại vị trí vòng van, hoặc phần đáy của các lá van. Cần đảm bảo đường Doppler xung (cursor line) và buồng tống thất trái thẳng trục nhất (song song) có thể để thu được VTI tối ưu. Góc khám càng lớn, sai lệch trong kết quả đo càng cao.

Bước 5: Đo LVOT VTI

Ngay khi cửa sổ Doppler xung đã ở vị trí thích hợp, bấm nút PW một lần nữa để kích hoạt Doppler xung.

Bấm dừng hình ảnh, bấm vào công cụ đo lường trên máy siêu âm, tìm "LVOT VTI" đã được tích hợp sẵn trên máy.

Bạn sẽ sử dụng núm xoay để vẽ đường viền bao quanh các sóng tâm thu, máy siêu âm sẽ tự động tính toán VTI cho bạn. Đơn vị của VTI là cm, đại diện cho khoảng cách mà dòng máu di chuyển trong một nhịp tim.

Một số máy siêu âm có chế độ "auto-tracing VTI", bạn chỉ cần đặt con trỏ vào phần khởi đầu và kết thúc của sóng tâm thu, máy sẽ tự động vẽ đường VTI cho bạn. Tuy nhiên, hãy thật thận trọng khi sử dụng chế độ này, máy móc cũng như con người, sẽ luôn có sai sót.

Dưới đây là video hướng dẫn cách đo VTI thông qua mặt cắt 5 buồng qua mỏm:

Bước 6: Đo nhịp tim

Có thể đo nhịp tim trực tiếp bằng máy siêu âm hoặc sử dụng số đo nhịp tim từ monitor theo dõi bệnh nhân.

Nếu đo bằng máy siêu âm, kích hoạt chức năng đo nhịp tim trên công cụ đo lường, đặt con trỏ từ đỉnh của sóng này đến đỉnh của sóng kế tiếp, máy sẽ tự động tính nhịp tim cho bạn.

Bước 7: Tính cung lượng tim (CO)

Sau khi đã có 3 thông số cần thiết (đường kính LVOT, LVOT VTI và nhịp tim), máy sẽ tự động tính cung lượng tim và xuất ra trên màn hình siêu âm. Bạn cũng có thể tự tính toán bằng tay nếu máy siêu âm không có chế độ tự tính CO.

Tài liệu tham khảo

1. Tintinalli JE, Ma OJ, Hamade B, Huang DT. Hemodynamic Monitoring. In: Tintinalli’s Emergency Medicine: a Comprehensive Study Guide. New York: McGraw-Hill; 2020:212-216.
2. Schuster AH, Nanda NC. Doppler echocardiographic measurement of cardiac output: Comparison with a non-golden standard. The American Journal of Cardiology. 1984;53(1):257-259. doi:10.1016/0002-9149(84)90723-9
3. Zhang Y, Wang Y, Shi J, Hua Z, Xu J. Cardiac output measurements via echocardiography versus thermodilution: A systematic review and meta-analysis. Plos One. 2019;14(10). doi:10.1371/journal.pone.0222105
4. Costanzo LS. Cardiac Physiology. In: Physiology. Philadelphia, PA: Saunders/Elsevier; 2014:145-158.
5. Dinh, V. A. et al. Measuring cardiac index with a focused cardiac ultrasound examination in the ED. Am J Emerg Medicine. 30, 1845–1851 (2012).