Source: www.pocus101.com

Translator: Phan Văn Minh Quân

Siêu âm tim (Echocardiogram) là một ứng dụng của siêu âm có trọng điểm tại giường (POCUS) cho phép bạn quan sát và đánh giá chức năng tim mạch của người bệnh. Đối với các bác sĩ Hồi sức - Cấp cứu, siêu âm tim giúp nhìn nhận những thay đổi về mặt huyết động trong hồi sức và nhìn thấu nhiều bệnh lý tim mạch gây nguy hại đến tính mạng.

Dựa vào cách thực hiện, siêu âm tim được chia làm hai loại là siêu âm tim qua thành ngực (Transthoracic Echocardiography - TTE) và siêu âm tim qua ngã thực quản (Transesophageal Echocardiography - TEE). TEE có tính xâm nhập hơn TTE. Trong bài này, chúng tôi chỉ đề cập đến TTE (siêu âm tim qua thành ngực).

Sau khi đọc bài viết này, bạn sẽ học được những kỹ năng sau:

• Siêu âm 5 mặt cắt chính của tim (bao gồm cả tĩnh mạch chủ dưới).
• Đánh giá chức năng và một số bệnh lý tim mạch chính trên siêu âm tim bao gồm:
• Đánh giá phân suất tống máu thất trái (EF).
• Ước tính áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP) thông qua siêu âm IVC (tĩnh mạch chủ dưới) để đánh giá khả năng dung nạp dịch (fluid tolerance) hoặc tình trạng thể dịch (fluid status).
• Đánh giá tràn dịch màng ngoài tim (Pericardial Effusion) hay chèn ép tim (Tamponade).
• Đánh giá thuyên tắc phổi (Pulmonary Embolism).

Chỉ định siêu âm tim tại giường

Siêu âm tim có trọng điểm tại giường được sử dụng trong các trường hợp sau:

• Thay đổi ECG có ý nghĩa (ST chênh lên, block nhánh trái mới khởi phát,...).
• Đánh giá chức năng thất trái.
• Đau ngực, hồi hộp.
• Chóng mặt, ngất.
• Khó thở.
• Tụt huyết áp.
• Tiếng thổi nghe được ở tim.
• Ngừng tim (đánh giá "cardiac stanstill").

Chuẩn bị siêu âm tim

Chuẩn bị bệnh nhân

• Đặt bệnh nhân ở tư thế nằm ngửa, đầu giường phẳng.
• Nếu không quan sát rõ, cân nhắc chuyển bệnh nhân sang tư thế nghiêng trái (left lateral decubitus). Tư thế này sẽ giúp tim di chuyển ra xa xương ức và giúp cho đầu dò tiếp cận tốt hơn.

Chuẩn bị máy siêu âm

• Đầu dò: "Phased array" (đầu dò tim).
• Preset: Cardiac (Tim).

Một trong những nhầm lẫn lớn nhất khi thực hiện siêu âm tim chính là vị trí của "gờ chỉ điểm" (indicator) trên màn hình siêu âm.

Khi lựa chọn "Cardiac Preset" bạn sẽ thấy rằng:

• Vị trí "gờ chỉ điểm" nằm phía bên phải của màn hình siêu âm.
• Vị trí này khác biệt với tất cả các "preset" khác khi "gờ chỉ điểm" nằm phía bên trái màn hình.

Vị trí đặt máy siêu âm:

• Đặt máy siêu âm phía bên phải bệnh nhân, cầm đầu dò siêu âm bằng tay phải và điều chỉnh các nút bấm siêu âm bằng tay trái.

Giải phẫu siêu âm tim

Để nhận diện tốt các mặt cắt khi thực hiện siêu âm tim, đòi hỏi cần nắm vững giải phẫu của tim. Ngoài ra, hiểu được giải phẫu của tim còn giúp bạn siêu âm một cách có hệ thống và không bỏ sót.

Về tổng thể, tim được chia làm 4 buồng: nhĩ phải (right atrium), thất phải (right ventricle), nhĩ trái (left atrium) và thất trái (left ventricle). Các buồng tim này được tách biệt bởi các lá van tương ứng: van 3 lá (tricuspid valve), van động mạch phổi (pulmonic valve), van 2 lá (mitral valve) và van động mạch chủ (aortic valve).

Khi siêu âm tim qua thành ngực (TTE), ta sẽ nhìn được toàn bộ các cấu trúc kể trên nhưng nên nhớ rằng, tim có xu hướng nằm gần phía xương ức ở phía trong, đó là lí do vì sao phải chuyển tư thế bệnh nhân nếu không có “tầm nhìn” tốt nhất.

Quy trình siêu âm tim theo từng bước

Năm mặt cắt cơ bản của siêu âm tim có trọng điểm tại giường bao gồm: mặt cắt trục dài cạnh ức (Parasternal Long Axis - PSLA), mặt cắt trục ngắn cạnh ức (Parasternal Short Axis - PSSA), mặt cắt 4 buồng qua mỏm (Apical 4 Chamber), mặt cắt dưới sườn (Subcostal/Subxiphoid) và mặt cắt qua IVC (tĩnh mạch chủ dưới).

Bước 1: Siêu âm mặt cắt trục dài cạnh ức (PSLA)

Mặt cắt trục dài cạnh ức thường được viết tắt trong y văn là PSLA hoặc PLAX.

Đây thường là mặt cắt đầu tiên ta sử dụng khi siêu âm tim, mặt cắt này cho ta cái nhìn tổng quan về chức năng co bóp của tim trái (EF), kích thước của thất trái và một phần nào đó là kích thước thất phải.

• Đặt đầu dò vào khoảng gian sườn 4 cạnh ức, tương đương với đường thẳng đi ngang qua 2 núm vú (ở nam) hoặc từ nếp dưới vú (inframammary fold) tới xương ức (ở nữ).
• Hướng "gờ chỉ điểm" (marker) của đầu dò về phía vai phải của bệnh nhân.

Các cấu trúc quan sát được trên mặt cắt trục dài cạnh ức (PSLA):

• RV (Right Ventricle): Thất phải
• LV (Left Ventricle): Thất trái
• LA (Left Atrium): Nhĩ phải
• AV (Aortic Valve): Van động mạch chủ
• MV (Mitral Valve): Van 2 lá
• AO (Aorta): Động mạch chủ
• DA (Descending Aorta): Động mạch chủ xuống
• Pericardium: Màng ngoài tim

• Điều chỉnh "Gain" tối ưu để nhìn rõ được các buồng tim.
• Điều chỉnh độ sâu (depth) thích hợp để thấy được động mạch chủ xuống (DA).
• Nếu gặp khó khăn trong định hướng vị trí các buồng tim, hãy nhớ “the 3 L‘s“: For the Parasternal Long Axis view, the Left Ventricle is on the Left side of the screen (Trục dài cạnh ức, thất trái nằm phía bên trái màn hình).

Video hướng dẫn cách lấy mặt cắt trục dài cạnh ức (PSLA)

Bước 2: Siêu âm mặt cắt trục ngắn cạnh ức (PSSA)

Mặt cắt trục ngắn cạnh ức được viết tắt là PSSA hoặc PSAX.

• Từ mặt cắt trục dài cạnh ức, xoay đầu dò 90 độ theo chiều kim đồng hồ, hướng "gờ chỉ điểm" (marker) đầu dò về phía vai trái của bệnh nhân.

Mặt cắt trục ngắn cạnh ức sẽ tiếp tục được chia làm 3 mặt cắt dựa vào cách điều hướng đầu dò (nhìn hình minh họa bên dưới):

• Mặt cắt đi qua cơ nhú (Mid-Papillary Level).
• Mặt cắt đi qua van 2 lá (dấu "miệng cá" - "Fish mouth").
• Mặt cắt đi qua van động mạch chủ (dấu "Mercedes Benz").

PSSA - Mặt cắt đi qua cơ nhú (Mid-Papillary Level)

Mặt cắt trục ngắn cạnh ức đầu tiên bạn cần chú ý là mặt cắt qua cơ nhú. Mặt cắt này cho bạn cái nhìn tổng thể về phân suất tống máu chung, rối loạn chức năng thất phải và rối loạn vận động vùng thất trái.

Các cấu trúc quan sát được trên mặt cắt trục ngắn cạnh ức đi qua cơ nhú bao gồm:

• RV (Right Ventricle): Thất phải.
• LV (Left Ventricle): Thất trái.
• Cơ nhú (Papillary Muscles).

PSSA - Mặt cắt đi qua van 2 lá (Fish Mouth View)

Mặt cắt đi qua van 2 lá (Mitral Valve Level) cho phép ta thấy được lá trước và lá sau của van 2 lá.

• Để có được mặt cắt này, từ vị trí mặt cắt đi qua cơ nhú, tịnh tiến đầu dò hướng về phía xương ức, lên trên và vào trong (hướng về phần đáy tim).
• Quan sát được lá trước và lá sau của van 2 lá trên mặt cắt này (Hình ảnh "miệng cá" - "Fish Mouth" View).

Các cấu trúc quan sát được trên mặt cắt trục ngắn cạnh ức (PSSA) đi qua van 2 lá:

• RV (Right Ventricle): Thất phải.
• LV (Left Ventricle): Thất trái.
• MV (Mitral Valve): Lá trước và lá sau van 2 lá.

PSSA - Mặt cắt đi qua van động mạch chủ (Mercedes Benz View)

Mặt cắt này cho phép bạn quan sát được thất phải, nhĩ phải, nhĩ trái, van động mạch chủ, van 3 lá và van động mạch phổi. Ta có thể sử dụng mặt cắt này để thực hiện các phép đo chuyên sâu như đánh giá mức độ nặng của hẹp van động mạch chủ, hở van 3 lá và đo áp lực động mạch phổi.

• Để thu được mặt cắt này từ vị trí mặt cắt qua van 2 lá, nghiêng phần đuôi đầu đò xuống dưới để hướng trực tiếp đầu dò vào van động mạch chủ.
• Quan sát được 3 lá van của động mạch chủ có hình ảnh tương tự như logo của xe Mercedes (dấu "Mercedes Benz").

Các cấu trúc quan sát được trên mặt cắt trục ngắn canh ức (PSSA) qua van động chủ:

• RV (Right Ventricle): Thất phải.
• TV (Tricuspid Valve): Van 3 lá.
• AV (Aortic Valve): Van động mạch chủ.
• PV (Pulmonic Valve): Van động mạch phổi.
• RVOT (Right Ventricular Outflow Tract): Buồng tống thất phải.
• RA (Right Atrium): Nhĩ phải.
• LA (Left Atrium): Nhĩ trái.

Video hướng dẫn cách lấy các mặt cắt trục ngắn cạnh ức (PSSA)

Bước 3: Mặt cắt qua mỏm (Apical Views)

Mặt cắt qua mỏm là mặt cắt quan trọng nhất trong đánh giá huyết động tim mạch, bao gồm đánh giá rối loạn chức năng tâm trương thất trái, hở van 2 lá/3 lá, đo cung lượng tim,...

Thật không may, đây là mặt cắt khó lấy nhất trong siêu âm tim, đặc biệt là đối với những học viên mới bắt đầu tiếp cận với POCUS. Trong phần này, chúng tôi sẽ giúp bạn tìm ra cách tối ưu nhất để thu được các mặt cắt qua mỏm bao gồm mặt cắt 4 buồng qua mỏm (apical 4 chamber view), mặt cắt 5 buồng qua mỏm (apical 5 chamber view) và mặt cắt qua xoang vành (coronary sinus view).

Mặt cắt 4 buồng qua mỏm (A4C - Apical 4 chamber View)

• Từ mặt cắt trục ngắn cạnh ức (PSSA), tịnh tiến đầu dò hướng về phía mỏm tim, giữ "giờ chỉ điểm" đầu dò (indicator) hướng về phía vai trái của bệnh nhân.
• Ngay sau khi đến được vùng mỏm (biểu thị trên màn hình siêu âm là sự thu nhỏ kích thước của thất trái), nghiêng phần đuôi của đầu dò xuống dưới, hướng về phía chân của bệnh nhân (tức là "hất" đầu dò lên trên). Bạn sẽ thu được mặt cắt 4 buồng.

Các cấu trúc quan sát được trên mặt cắt 4 buồng qua mỏm (A4C):

• LV (Left Ventricle): Thất trái.
• RV (Right Ventricle): Thất phải.
• LA (Left Atrium): Nhĩ trái.
• RA (Right Atrium): Nhĩ phải.
• TV (Tricuspid Valve): Van 3 lá.
• MV (Mitral Valve): Van 2 lá.

• Điều chỉnh "gain" và độ sâu (depth) để có hình ảnh A4C tốt nhất.
• Nếu gặp khó khăn trong việc lấy mặt cắt 4 buồng qua mỏm, hãy thử thay đổi bệnh nhân sang tư thế nghiêng trái. Tư thế này giúp loại trừ các ảnh giả (artifact) từ phổi và đưa tim lại gần đầu dò hơn, giúp bạn thu được hình ảnh tối ưu.

Vì mặt cắt 4 buồng qua mỏm rất khó thu được, nên trong quá trình thực hiện, bạn sẽ bắt gặp rất nhiều các "biến thể" khác nhau của mặt cắt 4 buồng qua mỏm bao gồm mặt cắt 5 buồng qua mỏm (A5C - Apical 5 Chamber View) và mặt cắt qua xoang vành (coronary sinus view). Chúng ta sẽ đề cập đến các mặt cắt này trong phần bên dưới.

Mặt cắt 5 buồng qua mỏm (A5C - Apical 5 Chamber View)

Đây là mặt cắt phổ biến thường xuất hiện khi đang cố lấy mặt cắt 4 buồng qua mỏm. Tuy vậy, mặt cắt 5 buồng qua mỏm có vai trò quan trọng trong ước tính cung lượng tim thất trái, do đó, thỉnh thoảng ta cố ý nghiêng đầu dò để thu được mặt cắt này.

Dĩ nhiên rằng, không hề có 5 buồng tim trên siêu âm, buồng tim thứ 5 chính là sự hiện diện của van động mạch chủ và buồng tống thất trái (left ventricular outflow tract).

Từ mặt cắt 4 buồng qua mỏm (A4C), nghiêng phần đuôi đầu dò xuống dưới (hướng về phía chân bệnh nhân) để thu được mặt cắt 5 buồng qua mỏm (A5C). Nếu muốn quay lại A4C, chỉ cần thực hiện động tác ngược lại. Thông thường, sự khác biệt góc độ giữa 2 mặt cắt này chỉ là 5-10 độ khi nghiêng đầu dò.

Mặt cắt qua xoang vành (Coronary Sinus View)

Một mặt cắt phổ biến khác ta "bắt gặp" khi cố lấy A4C là mặt cắt qua xoang vành (coronary sinus view). Khác với mặt cắt 5 buồng qua mỏm (A5C), mặt cắt này thường ít quan trọng và làm bạn dễ nhầm lẫn do tạo nên hình ảnh thông liên nhĩ (atrial septal defect), đây là chỉ là hình ảnh giả.

Lí do mặt cắt qua xoang vành xuất hiện khi cố lấy A4C là vì ta nghiêng phần đuôi đầu dò quá nhiều về phía đầu bệnh nhân (góc tạo bởi đầu dò và thành ngực gần góc 90 độ), điều chỉnh phần đuôi đầu dò nghiêng về phía chân bệnh nhân, sẽ giúp bạn thu được mặt cắt 4 buồng qua mỏm.

Video hướng dẫn cách lấy các mặt cắt qua mỏm

Bước 4: Mặt cắt dưới sườn (Subcostal View)

Mặt cắt dưới sườn (subcostal view), còn gọi là mặt cắt dưới mũi ức (subxiphoid view), cho phép bạn quan sát được các cấu trúc tương tự như ở mặt cắt 4 buồng qua mỏm (A4C), chỉ là tiếp cận thông qua một góc nhìn khác. Mặt cắt này rất hữu ích trong những trường hợp khó lấy các mặt cắt ở trên (bệnh nhân COPD có khí phế thủng hoặc bệnh nhân thở máy sử dụng PEEP cao) hoặc khi siêu âm đánh giá bệnh nhân chấn thương sử dụng eFAST protocol.

• Để bệnh nhân nằm ngửa, 2 chân co để giãn cơ bụng, đặt đầu dò ngay dưới cung sườn (dưới mũi ức), "gờ chỉ điểm" đầu dò (indicator) hướng về bên trái bệnh nhân.
• Phải sử dụng cả bàn tay để cầm đầu dò, dùng lực "nhấn" đầu dò xuống để đường đi của mặt cắt gần song song với mặt phẳng da do mặt phẳng qua tim ở mặt cắt này nằm rất nông.

Các cấu trúc quan sát được trên mặt cắt dưới sườn:

• RV (Right Ventricle): Thất phải.
• LV (Left Ventricle): Thất trái.
• TV (Tricuspid Valve): Van 3 lá.
• MV (Mitral Valve): Van 2 lá.
• LA (Left Atrium): Nhĩ trái.
• RA (Right Atrium): Nhĩ phải.
• Pericardium: Màng ngoài tim.

• Cần đảm bảo sử dụng gan như một cửa sổ truyền âm.
• Nếu bạn tiếp cận đầu dò từ phía bên trái, tầm nhìn sẽ bị cản trở do dạ dày và hơi trong ruột.
• Nếu vẫn không thu được hình ảnh rõ ràng, hãy sử dụng lực tay để "nhấn" đầu dò nhẹ nhàng xuống dưới.

Video hướng dẫn cách lấy mặt cắt dưới sườn

Bước 5: Siêu âm tĩnh mạch chủ dưới (IVC)

Đánh giá tĩnh mạch chủ dưới (IVC) là một trong những ứng dụng phổ biến nhất của POCUS (siêu âm có trọng điểm tại giường). Đây là cách tối ưu nhất để ước tính áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP) và khả năng dung nạp dịch của người bệnh (fluid tolerance).

• Từ vị trí mặt cắt dưới sườn, vẫn giữ bệnh nhân ở tư thế nằm ngửa, hai chân co, nâng đầu dò gần vuông góc với mặt phẳng da, giữ nhĩ phải trong tầm nhìn siêu âm, "gờ chỉ điểm" hướng về bên trái người bệnh.
• Định vị tĩnh mạch chủ dưới (IVC) (lát cắt qua trục ngắn) nằm ngay dưới gan và điều hướng IVC vào trung tâm của màn hình.
• Ngay khi IVC nằm ngay chính giữa màn hình, xoay đầu dò theo chiều kim đồng hồ (về phía bên phải), hướng "gờ chỉ điểm" đầu dò (indicator) về phía chân của bệnh nhân (xem video hướng dẫn chi tiết bên dưới).
• Bạn sẽ thu được hình ảnh tĩnh mạch chủ dưới (lát cắt qua trục dài) đổ vào tâm nhĩ phải.

Các cấu trúc quan sát được trên mặt cắt qua tĩnh mạch chủ dưới (IVC):

• IVC (Inferior Vena Cava): Tĩnh mạch chủ dưới.
• RA (Right Atrium): Nhĩ phải.
• HV (Hepatic Vein): Tĩnh mạch gan (thỉnh thoảng thấy).

Đánh giá độ xẹp của tĩnh mạch chủ dưới (IVC collapsibility):

• Ở bệnh nhân thở tự nhiên, trong thì hít vào, sự gia tăng áp lực âm trong lồng ngực làm gia tăng hồi lưu tĩnh mạch (venous return) trở về tim phải, do đó đường kính IVC sẽ xẹp trong thì hít vào và đạt tối đa trong thì thở ra.
• Ở bệnh nhân thở máy, thông khí áp lực dương có tác động sinh lý lên IVC ngược lại với bệnh nhân thở tự nhiên, đường kính IVC lớn nhất trong thì hít vào và nhỏ nhất trong thì thở ra.

Video hướng dẫn siêu âm tĩnh mạch chủ dưới

Chú ý vị trí của "gờ chỉ điểm". Trong video, preset được chọn là "Bụng" (Abdomen), do đó vị trí "gờ chỉ điểm" nằm bên trái màn hình. Nếu sử dụng "preset" là "Tim" (Cardiac), "gờ chỉ điểm" sẽ nằm phía bên phải màn hình.

Siêu âm tim bệnh lý có trọng điểm

Siêu âm tim có trọng điểm tại giường là một trong những ứng dụng hữu ích nhất của POCUS, giúp bạn đánh giá tình trạng huyết động của người bệnh, ước tính khả năng dung nạp dịch truyền và tìm kiếm các nguyên nhân đe dọa tính mạng của sốc như chèn ép tim cấp hay thuyên tắc phổi. Trong phần này, chúng tôi sẽ trình bày cho bạn cách ứng dụng siêu âm tim trong thực hành lâm sàng giành cho BS Hồi sức và Cấp cứu (hai nhóm bác sĩ cần thực hiện POCUS nhất).

Ước đoán áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP)

Siêu âm tĩnh mạch chủ dưới (IVC) có thể ước đoán phần nào áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP) bằng cách đo đường kính và đánh giá độ xẹp của tĩnh mạch chủ dưới. Điều này rất hữu ích khi muốn đánh giá khả năng dung nạp dịch (fluid tolerance) hoặc đang tồn tại tình trạng ứ trệ tĩnh mạch (venous congestion) ở bệnh nhân.

Dưới đây là bảng diễn giải sự tương đương giữa IVC và CVP (Kircher và CS):

Cần biết rằng, đường kính IVC chỉ là một thông số tĩnh để ước đoán CVP. Do đó, mọi nhược điểm và giới hạn của CVP đều áp dụng cho IVC. Đường kính của IVC chỉ thật sự hữu ích khi nó ước đoán một giá trị CVP thấp hoặc cao. Những giá trị đo đạc nằm ở khoảng giữa thường khó diễn giải và cần các phép đo huyết động chuyên sâu hơn để đánh giá tình trạng tuần hoàn và khả năng đáp ứng bù dịch.

Phân suất tống máu thất trái (Ejection Fraction)

Suy tim có phân suất tống máu giảm (HFrEF), còn gọi là suy tim tâm thu (Systolic Heart Failure), thường biểu hiện trên lâm sàng là tình trạng khó thở, khó thở khi nằm, khó thở kịch phát về đêm, khó thở khi gắng sức, nhịp tim không đều và phù chi dưới. Đi kèm là những đợt khởi phát phù phổi cấp với đặc điểm trên siêu âm phổi là B-lines lan tỏa đồng đều trên 2 phế trường.

Một trong những công cụ để đánh giá chức năng tâm thu của bệnh nhân là đo phân suất tống máu thất trái (Left Ventricular Ejection Fraction).

• EF (%) = SV/EDV x 100
• Trong đó: EF: phân suất tống máu; SV: thể tích nhát bóp; EDV: thể tích cuối tâm trương thất trái.

Phân suất tống máu (EF) là một giá trị phần trăm, thể hiện lượng máu thực tế được bơm ra khỏi thất trái vào động mạch chủ sau mỗi nhát bóp so với toàn bộ lượng máu chứa trong thất trái cuối thì tâm trương. Ví dụ, với EF 60%, nghĩa là 60% tổng lượng máu trong tâm thất được tống ra trong mỗi nhát bóp tâm thu.

Có thể đo lường EF trên siêu âm bằng phương pháp định tính hoặc định lượng. Trong bài viết này, chúng tôi sẽ chỉ đề cập đến phương pháp định tính, các phương pháp định lượng sẽ được mô tả chi tiết trong một bài khác.

Đánh giá phân suất tống máu (EF) bằng phương pháp định tính (eye balling):

1. Quan sát sự vận động của thành thất trái. Hai thành thất trái quan sát được trên mặt cắt 2D có chuyển động sát vào nhau trong thì tâm thu hay không?
2. Quan sát sự vận động của lá trước van 2 lá. Lá trước van 2 lá có di động sát vào vách liên thất trong thì tâm trương hay không?

Nếu thành thất trái vận động tốt, di động sát nhau trong thì tâm thu kèm với lá trước van 2 lá chạm sát vào vách liên thất trong thì tâm trương, bệnh nhân được xem là có phân suất tống máu bình thường.

Ngược lại, nếu các thành thất trái di động kém trong thì tâm thu và lá trước van 2 lá chuyển động xa vách liên thất trong thì tâm trương, bệnh nhân được xem là giảm phân suất tống máu.

Dưới đây là những ví dụ về những mức độ EF khác nhau từ tăng động cho đến giảm nặng:

Thuyên tắc phổi (Pulmonary Embolism - PE)

Thuyên tắc phổi là sự tắc nghẽn một trong cách nhánh động mạch phổi do huyết khối xuất phát từ vùng xa, phần lớn là từ tĩnh mạch sâu chi dưới, đi qua tuần hoàn tĩnh mạch trở về tim phải, và cuối cùng gây tắc nghẽn các nhánh động mạch phổi.

Trên lâm sàng, bệnh nhân có thể biểu hiện đau ngực, khó thở, ho, ho ra máu và ngất, các triệu chứng thường không đặc hiệu và dễ trùng lặp với bệnh lý khác. Yếu tố nguy cơ của thuyên tắc phổi bao gồm ung thư, sử dụng thuốc tránh thai đường uống hoặc liệu pháp thay thế hormone, bất động kéo dài và đi du lịch trên chuyến bay nhiều giờ liền.

Thuyên tắc phổi có thể phân loại như sau:

• Thuyên tắc phổi diện trung bình (Submassive Embolism): còn gọi là thuyên tắc phổi yếu tố nguy cơ trung bình (intermediate-risk), là tình trạng tắc mạch phổi không kèm tụt huyết áp nhưng có bằng chứng rối loạn chức năng thất phải hoặc hoại tử cơ tim. Rối loạn chức năng thất phải (Right Ventricle Dysfunction) đặc trưng bởi dãn thất phải, giảm động thành thất phải, hoặc tăng BNP (brain natriuretic peptide); hoại tử cơ tim (Myocardial Necrosis) đặc trưng bởi sự gia tăng men tim (troponin).
• Thuyên tắc phổi diện rộng (Massive Embolism): còn gọi là thuyên tắc phổi yếu tố nguy cơ cao (high risk), mô tả tình trạng tắc mạch phổi có rối loạn chức năng thất phải kèm tụt huyết áp kéo dài (huyết áp tâm thu < 90 mmHg trong ít nhất 15 phút hoặc cần sử dụng thuốc vận mạch/tăng co bóp cơ tim, đã loại trừ các nguyên nhân gây shock khác). Sử dụng liệu pháp tiêu sợi huyết ở nhóm bệnh nhân này có thể có ích.
• Thuyên tắc phổi vùng yên ngựa (Saddle Embolism): là tình trạng thuyên tắc mạch tại vị trí chia đôi của thân động mạch phổi, lan rộng đến động mạch phổi phải và trái. Đây là tình trạng hiếm gặp (chiếm 2-5%), nhưng có tỷ lệ tử vong rất cao do tắc nghẽn hoàn toàn cả động mạch phổi phải và động mạch phổi trái gây suy thất phải nặng và mất gần như hoàn toàn lượng máu cung cấp để trao đổi khí.

Siêu âm tim có trọng điểm tại giường rất có giá trị trong phân tầng nguy cơ bệnh nhân thuyên tắc phổi, giúp lựa chọn chiến lược điều trị phù hợp (sử dụng kháng đông hay tiêu sợi huyết).

Các dấu hiệu trên siêu âm của thuyên tắc phổi (PE):

Cách tốt nhất để chẩn đoán thuyên tắc phổi (PE) trên siêu âm là nhìn thấy trực tiếp hình ảnh huyết khối trong động mạch phổi hoặc hình ảnh huyết khối đang chuyển động trong nhĩ phải hoặc thất phải.

Thật không may, việc nhìn thấy trực tiếp hình ảnh huyết khối là vô cùng hiếm. Hầu hết các dấu hiệu trên siêu âm của thuyên tắc phổi đều là các dấu hiệu gián tiếp, thông qua đánh giá rối loạn chức năng thất phải do tắc nghẽn, thường là hình ảnh thất phải giãn lớn.

Hai dấu hiệu phổ biến nhất và dễ nhận biết nhất trong rối loạn chức năng thất phải ở bệnh nhân thuyên tắc phổi là dấu "chữ D" (D Sign) và dấu McConnell (McConnell's sign).

Dấu "chữ D" (D Sign)

• "D Sign" là hình ảnh thất trái có dạng hình chữ D trên mặt cắt trục ngắn cạnh ức. Đây là hậu quả của tình trạng tăng gánh thất phải, làm đẩy lệch vách liên thất về phía bên trái.

Dấu McConnell (McConnell's Sign)

• Dấu McConnell là hình ảnh vô động thành tự do của thất phải kèm tình trạng tăng động vùng mỏm.

Tràn dịch màng ngoài tim (Pericardial Effusion)

Tràn dịch màng ngoài tim là tình trạng tích lũy dịch ở khoang màng ngoài tim. Chèn ép tim cấp (Cardiac Tamponade) sẽ xảy ra khi áp lực gia tăng quá mức bên trong khoang màng ngoài tim do tích tụ dịch.

Biểu hiện trên lâm sàng của tràn dịch màng ngoài tim thường là khó thở, đau ngực, thở nhanh, nhịp nhanh và thăm khám có thể có tiếng cọ màng ngoài tim. Nếu gây chèn ép tim cấp sẽ xuất hiện tam chứng Beck: tĩnh mạch cổ nỗi, tiếng tim mờ, tụt huyết áp. Nguyên nhân gây tràn dịch màng ngoài tim rất đa dạng bao gồm viêm màng ngoài tim, viêm màng ngoài tim - cơ tim (myopericarditis), tăng ure máu, bệnh lý ác tính, nhiễm trùng, bệnh khớp do thấp,...

Một điểm quan trọng cần lưu ý rằng, mức độ nặng của tràn dịch màng ngoài tim không chỉ nằm ở lượng dịch, mà phụ thuộc phần lớn vào tốc độ hình thành dịch bên trong khoang màng ngoài tim. Trong đồ thị bên dưới, có thể thấy sự tích lũy dịch quá nhanh sẽ làm gia tăng đáng kể áp lực bên trong khoang màng ngoài tim, dẫn đến chèn ép tim cấp dù lượng dịch tràn thực tế không quá nhiều. Ngược lại, một bệnh nhân có sự tích lũy dịch chậm theo thời gian với hơn 200-400ml sẽ không có rối loạn về huyết động (như ở bệnh thận mạn giai đoạn cuối).

Dấu hiệu trên siêu âm tim của tràn dịch màng ngoài tim:

• Hai mặt cắt thường được sử dụng để chẩn đoán tràn dịch màng ngoài tim trên siêu âm là mặt cắt trục dài cạnh ức (PSLA) và mặt cắt dưới sườn.
• Động mạch chủ xuống trên mặt cắt trục dài cạnh ức sẽ được dùng làm điểm phân biệt giữa tràn dịch màng ngoài tim và tràn dịch màng phổi.
• Tràn dịch màng ngoài tim thường xuất hiện ở phía trước của động mạch chủ xuống trong khi tràn dịch màng phổi sẽ xuất hiện ở phía sau.

Tràn dịch màng ngoài tim và lớp mỡ đệm cạnh tim (Pericardial Fat Pad):

Phân biệt giữa tràn dịch màng ngoài tim và lớp mỡ đệm cạnh tim là rất quan trọng vì chúng có cấu trúc hồi âm gần tương tự nhau.

• Lớp mỡ đệm cạnh tim thường nằm ở phía trước tim và thấy rõ nhất trên mặt cắt trục dài cạnh ức (PSLA).
• Lớp mỡ đệm cạnh tim là cấu trúc không trống âm hoàn toàn mà thường xuất hiện các "dải vân" (striations) khi quan sát kỹ.
• Cuối cùng, lớp mỡ đệm cạnh tim sẽ di chuyển theo chuyển động của tim.

Nếu còn nghi ngờ chẩn đoán, hãy tham khảo 1 chuyên gia POCUS hoặc chuyên gia siêu âm tim có kinh nghiệm.

Chèn ép tim cấp (Cariac Tamponade)

Chèn ép tim cấp là sự gia tăng áp lực trong khoang màng ngoài tim quá mức, vượt qua áp lực nhĩ phải và thất phải, dẫn đến giảm tiền gánh thất trái và hậu quả là suy tuần hoàn. Chèn ép tim cấp là một nguyên nhân của sốc tắc nghẽn (obstructive shock).

Nhấn mạnh lại rằng, chèn ép tim cấp phụ thuộc vào tốc độ tích lũy dịch hơn là lượng dịch thực thụ.

Biểu hiện trên lâm sàng của chèn ép tim cấp là tam chứng Beck (Beck's Triad) bao gồm tụt huyết áp, tĩnh mạch cổ nổi và tiếng tim mờ. Tuy nhiên, các triệu chứng này vẫn xuất hiện trong một số bệnh lý khác như COPD nặng, tràn khí màng phổi áp lực và một số nguyên nhân khác của shock tắc nghẽn.

Siêu âm tim có trọng điểm tại giường là một công cụ hữu ích trong chẩn đoán cả tràn dịch màng ngoài tim và chèn ép tim cấp.

Các dấu hiệu trên siêu âm tim của chèn ép tim cấp:

Sử dụng siêu âm tim qua thành ngực (TTE) giúp ta thấy được liệu áp lực bên trong khoang màng ngoài tim có thật sự vượt qua áp lực nhĩ phải hay thất phải hay không.

Bởi vì nhĩ phải là nơi có áp lực thấp thất, do đó dấu hiệu đầu tiên trên siêu âm của chèn ép tim cấp chính là đè xẹp nhĩ phải trong thì tâm thu (right atrial systolic collapse).

Dấu hiệu thứ hai có thể quan sát được theo diễn tiến bệnh trên siêu âm là sự đè xẹp thất phải trong thì tâm trương (right ventricular diastolic collapse).

Sự hiện diện của một trong hai dấu hiệu này cho phép ta chẩn đoán xác định chèn ép tim cấp trên siêu âm tim.

Cần nhớ rằng chèn ép tim cấp phát hiện trên siêu âm tim chỉ cho ta cái nhìn về sự tác động lên nhĩ phải và thất phải, nó không nói cho ta biết liệu bệnh nhân có đang thực sự sốc hay không. Mặc dù thường có sự tương quan giữa hình ảnh siêu âm tim và dấu hiệu lâm sàng của bệnh nhân, nhưng không phải bao giờ cũng vậy. Do đó, một phát hiện chèn ép tim cấp trên siêu âm trước khi bệnh nhân có dấu hiệu sốc, là một chỉ điểm nên can thiệp sớm.

Video tổng kết hướng dẫn siêu âm tim có trọng điểm tại giường

Tài liệu tham khảo

1. Hendrickson RG, Dean AJ, Costantino TG. A Novel use of ultrasound in pulseless electrical activity: The diagnosis of an acute abdominal aortic aneurysm rupture. J Emerg Med.2001;21:141-144.
2. Willner, Daniel A. “Pericardial Effusion.” StatPearls [Internet]., U.S. National Library of Medicine, 27 Apr. 2020.
3. McConnell MV;Solomon SD;Rayan ME;Come PC;Goldhaber SZ;Lee RT; “Regional Right Ventricular Dysfunction Detected by Echocardiography in Acute Pulmonary Embolism.” The American Journal of Cardiology, U.S. National Library of Medicine, 1996, pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/8752195/.
4. Kircher BJ, Himelman RB, Schiller NB.Noninvasive estimation of right atrial pressures from the inspiratory collapse of the inferior vena cava. Am J Cardiol.1990;66:493-496.
5. Bahner DP.Trinity, A hypotensive ultrasound protocol. JDMS.2002;18:193-198.
6. Otto CM.Textbook of Clinical Echocardiography.W.B. Saunders: Philadelphia,3rd ed. 2004.
7. Moore CL, Rose GA, Tayal VS, Sullivan DM, Arrowood JA, Kline JA.Determination of left ventricular function by emergency physician echocardiography of hypotensive patients. Acad Emerg Med.2002;9:186-193.
8. Blaivas M, Fox JC.Outcome in cardiac arrest patients found to have cardiac standstill on the bedside emergency department echocardiogram. Acad Emerg Med.2001;8:616-621.
9. Salen P, O’Connor R, Sierzenski P, Passarello B, Pancu D, Melanson S, Arcona S, Reed J, Heller M.Can cardiac sonography and capnography be used independently and in combination to predict resuscitation outcomes. Acad Emerg Med.2001;8:610-615.
10. Varriale P, Maldonado JM.Echocardiographic observations during in-hospital cardiopulmonary resuscitation. Crit Care Med.1997;25:1717-20.
11. McKaigney CJ, Krantz MJ, La Rocque CL, et al. E-point septal separation: a bedside tool for emergency physician assessment of left ventricular ejection fraction. Am J Emerg Med. 2014; 32(6):493-497.
12. “Ejection Fraction Heart Failure Measurement.” Www.heart.org, 2017, www.heart.org/en/health-topics/heart-failure/diagnosing-heart-failure/ejection-fraction-heart-failure-measurement.
13. Ekman, Inger, et al. “Self-Assessed Symptoms in Chronic Heart Failure–Important Information for Clinical Management.” European Journal of Heart Failure, U.S. National Library of Medicine, Apr. 2007.
14. Perrier, Arnaud, et al. “Diagnosing Pulmonary Embolism in Outpatients with Clinical Assessment, D-Dimer Measurement, Venous Ultrasound, and Helical Computed Tomography: a Multicenter Management Study.” The American Journal of Medicine, U.S. National Library of Medicine, 1 Mar. 2004.
15. Jones, Jeremy. “Saddle Pulmonary Embolism: Radiology Reference Article.” Radiopaedia Blog RSS, radiopaedia.org/articles/saddle-pulmonary-embolism?lang=us.
16. Zamorano JL, Bax JJ, Rademakers FE. The ESC Textbook of Cardiovascular Imaging. Springer Verlag. (2010) ISBN:1848824203
17. Imazio M, Adler Y. Management of pericardial effusion. (2013) European heart journal. 34 (16): 1186-97. doi:10.1093/eurheartj/ehs372
18. Goodman, Adam, et al. “The Role of Bedside Ultrasound in the Diagnosis of Pericardial Effusion and Cardiac Tamponade.” Journal of Emergencies, Trauma, and Shock, Medknow Publications & Media Pvt Ltd, Jan. 2012.
19. Kircher, B., Himelman, R., Schiller, N. (1990). Noninvasive estimation of right atrial pressure from the inspiratory collapse of the inferior vena cava The American Journal of Cardiology 66(4), 493-496. https://dx.doi.org/10.1016/0002-9149(90)90711-9