Source: www.pocus101.com

Translator: Phan Văn Minh Quân

Suy tim có phân suất tống máu giảm (HFrEF), còn gọi là suy tim tâm thu (Systolic Heart Failure), thường biểu hiện trên lâm sàng là tình trạng khó thở, khó thở khi nằm, khó thở kịch phát về đêm, khó thở khi gắng sức, nhịp tim không đều và phù chi dưới. Đi kèm là những đợt khởi phát phù phổi cấp với đặc điểm trên siêu âm phổi là B-lines lan tỏa đồng đều trên 2 phế trường.

Một trong những công cụ để đánh giá chức năng tâm thu của bệnh nhân là đo phân suất tống máu thất trái (Left Ventricular Ejection Fraction).

Trong bài viết này, chúng tôi sẽ trình bày cho bạn những cách phổ biến nhất (định tính và định lượng) để đo phân suất tống máu thất trái sử dụng siêu âm có trọng điểm tại giường (POCUS). Đây đều là những phương pháp đánh giá chức năng tâm thu thất trái dễ thực hiện và đáng tin cậy, có thể áp dụng cho mọi bệnh nhân từ triệu chứng nhẹ (đau ngực, khó thở) cho đến tình trạng nguy kịch (suy tuần hoàn).

Định nghĩa phân suất tống máu thất trái (LVEF)

Phân suất tống máu (Ejection Fraction) là một giá trị phần trăm, thể hiện lượng máu thực tế được bơm ra khỏi thất trái vào động mạch chủ sau mỗi nhát bóp so với toàn bộ lượng máu chứa trong thất trái cuối thì tâm trương. Ví dụ, với EF 60%, nghĩa là 60% tổng lượng máu trong tâm thất được tống ra trong mỗi nhát bóp tâm thu.

• Trong đó: EF: phân suất tống máu thất trái (%); SV: thể tích nhát bóp (ml); EDV: thể tích cuối tâm trương thất trái (ml).

Có nhiều yếu tố ảnh hưởng đến phân suất tống máu bao gồm tiền gánh, hậu gánh và sức co bóp cơ tim. Phân suất tống máu trên siêu âm tim thường được chia thành 5 mức độ và ước tính phân suất tống máu trên siêu âm có 2 cách: Định tính (qualitative) và Định lượng (quantitative).

Giải phẫu và các mặt cắt siêu âm tim

Các mặt cắt phổ biến nhất được sử dụng để đánh giá phân suất tống máu thất trái là mặt cắt trục dài cạnh ức (PSLA), mặt cắt trục ngắn cạnh ức qua cơ nhú (PSSA - Mid-papillary level) và mặt cắt 4 buồng qua mỏm (A4C). Có thể sử dụng mặt cắt dưới sườn trong trường hợp không lấy được các mặt cắt kể trên. Để hiểu rõ hơn về cách siêu âm các mặt cắt này, hãy đọc lại bài "Siêu âm tim có trọng điểm tại giường". Dưới đây là phần tóm tắt ngắn gọn về giải phẫu các mặt cắt siêu âm tim.

Mặt cắt trục dài cạnh ức (PSLA)

Mặt cắt trục dài cạnh ức (PSLA) được dùng để đánh giá phân suất tống máu thất trái sử dụng phép đo EPSS (E-point septal separation) và phân suất co rút (Fractional shortening).

Trên mặt cắt này, thất trái nằm bên dưới thất phải.

Mặt cắt trục ngắn cạnh ức (PSSA)

Mặt cắt trục ngắn cạnh ức giúp đánh giá phân suất thay đổi diện tích (Fractional Area Change). PSSA nên lấy ở mặt cắt đi qua cơ nhú.

Mặt cắt 4 buồng qua mỏm (A4C)

Mặt cắt này giúp đánh giá phân suất tống máu thất trái sử dụng phương pháp Simpson.

Đánh giá EF bằng phương pháp định tính

Ước đoán phân suất tống máu (LVEF) bằng phương pháp định tính giúp đánh giá nhanh chức năng tâm thu thất trái, đặc biệt là trong trường hợp cấp tính cần tiết kiệm thời gian và chẩn đoán tức thời. Đây là một phương pháp đơn giản, dễ áp dụng, chỉ cần quan sát sự chuyển động của thành thất trái và lá trước của van 2 lá. Bất ngờ thay, theo một số nghiên cứu quan sát, đánh giá EF bằng phương pháp định tính có sự tương quan tương đối tốt với phương pháp định lượng, do đó, đây là cách tin cậy mà ta có thể áp dụng trong thực hành lâm sàng.

Dưới đây là 2 câu hỏi quan trọng nhất để đánh giá phân suất tống máu (EF) bằng phương pháp định tính (eye balling):

1. Quan sát sự vận động của thành thất trái. Hai thành thất trái quan sát được trên mặt cắt 2D có chuyển động sát vào nhau trong thì tâm thu hay không?
2. Quan sát sự vận động của lá trước van 2 lá. Lá trước van 2 lá có di động sát vào vách liên thất trong thì tâm trương hay không?

Nếu thành thất trái vận động tốt, di động sát nhau trong thì tâm thu kèm với lá trước van 2 lá chạm sát vào vách liên thất trong thì tâm trương, bệnh nhân được xem là có phân suất tống máu bình thường.

Ngược lại, nếu các thành thất trái di động kém trong thì tâm thu và lá trước van 2 lá chuyển động xa vách liên thất trong thì tâm trương, bệnh nhân được xem là giảm phân suất tống máu.

Hai mặt cắt được sử dụng phổ biến nhất để ước đoán EF bằng phương pháp định tính là mặt cắt trục dài cạnh ức và mặt cắt trục ngắn cạnh ức.

Các bước đánh giá phân suất tống máu thất trái bằng phương pháp định tính như sau:

• Siêu âm mặt cắt trục dài cạnh ức (PSLA).
• Quan sát các thành của thất trái, chúng có co rút vào nhau hay không, co rút nhiều hay ít?
• Quan sát sự vận động của lá trước van 2 lá, van 2 lá có chuyển động lại gần vách liên thất hay không? Chuyển động càng gần, chức năng tâm thu thất trái càng tốt.

• Siêu âm mặt cắt trục ngắn cạnh ức (PSSA) qua cơ nhú.
• Quan sát sự chuyển động của thành cơ thất trái, một thất trái co bóp tốt là khi tất cả thành thất đều co rút về phía trung tâm, có thể đặt ngón tay vào giữa trung tâm thất trái để quan sát, cách này giúp dễ nhận biết những phần tăng động/giảm động trên thành thất trái.

Dưới đây là những ví dụ về những mức độ EF khác nhau từ tăng động cho đến giảm nặng:

Đánh giá EF bằng phương pháp định lượng

Có nhiều cách ước đoán giá trị EF bằng phương pháp định lượng. Chúng ta sẽ lần lượt đi vào những kỹ thuật từ đơn giản nhất cho đến nâng cao nhất.

Ý kiến tác giả: Với cá nhân tôi, hầu hết những phương pháp này đều không thật sự cần thiết và trong phần lớn thời gian, các chuyên gia POCUS đều sử dụng phương pháp định tính để đánh giá EF. Sử dụng kỹ thuật đánh giá định lượng không phải bao giờ cũng tốt vì chỉ cần bạn đặt đầu dò "lệch trục", sai số sẽ rất lớn, dẫn đến những can thiệp quá mức trên bệnh nhân. Tôi mong rằng bạn sẽ hiểu những lợi ích và nhược điểm của từng kỹ thuật mà tôi chuẩn bị giới thiệu đến bạn dưới đây để từ đó lựa chọn phương pháp thích hợp áp dụng vào thực hành lâm sàng của bạn.

EPSS (E-Point Septal Separation)

EPSS là khoảng cách giữa lá trước của van 2 lá và vách liên thất khi van 2 lá mở ra tối đa trong giai đoạn sớm của pha đổ đầy thất. EPSS càng lớn, EF càng thấp.

EPSS tương đương với quan sát sự di động của lá trước van 2 lá trong phương pháp định tính.

1. Bước đầu tiên và quan trọng nhất trong đo đạc EPSS là siêu âm được mặt cắt trục dài cạnh ức và thấy được thất trái nằm theo chiều ngang.
2. Kích hoạt M-mode, đặt "cursor line" vào đỉnh của lá trước van 2 lá tại thời điểm van 2 lá hướng về phía vách liên thất.
3. Trong chế độ M-mode, đo khoảng cách từ sóng E (E-wave) đến vách liên thất. Đây chính là giá trị EPSS.

Về cách diễn giải, EPSS <8mm đại diện cho một phân suất tống máu bình thường, 8-18mm là giảm EF nhẹ/trung bình và >18mm đại diện cho giảm EF nặng (Elagha 2012).

Ta hoàn toàn có thể quy đổi số đo EPSS thành EF dựa vào công thức:

Hạn chế: EPSS sẽ bị ảnh hưởng bởi các bệnh lý liên quan đến van 2 lá như hẹp van 2 lá, hở van 2 lá, canxi hóa lá van, sau phẫu thuật van 2 lá,...

Dưới đây là video hướng dẫn cách đo EPSS:

Phân suất co rút (Fractional Shortening) - Phương pháp Teicholz

Phân suất co rút (FS) là phần trăm sự thay đổi giữa đường kính cuối tâm trương thất trái (LVEDD) và đường kính cuối tâm thu thất trái (LVESD) được đo trên chế độ Motion (M-mode). Được tính bằng công thức sau:

1. Siêu âm mặt cắt trục dài cạnh ức.
2. Kích hoạt M-mode, đặt "cursor line" vào chính giữa tâm thất trái, chú ý không bao gồm van 2 lá và cơ nhú.
3. "Freeze" hình ảnh M-mode.
4. Đo LVEDD (đường kính lớn nhất) và LVESD (đường kính nhỏ nhất).
5. Máy siêu âm sẽ cho kết quả EF dựa vào công thức Teicholz đã tích hợp sẵn trên máy.

Ghi chú: LVEDD: đường kính cuối tâm trương thất trái, LVESD: đường kính cuối tâm thu thất trái, Interventricular septum: vách liên thất, LV posterior wall: thành sau thất trái.

Cần lưu ý rằng, FS không đại diện cho EF vì đây là một phép đo khoảng cách, không phải là một phép đo trực tiếp về thể tích.

Dưới đây là bảng tương quan giữa EF và FS:

May mắn thay, bạn sẽ không phải nhớ hết những con số phức tạp này vì máy siêu âm sẽ tự động tính toán EF bằng cách quy đổi đường kính cuối tâm trương và đường kính cuối tâm thu thành thể tích cuối tâm trương (Vd) và thể tích cuối tâm thu (Vs) dựa vào phương trình Teicholz:

Hạn chế: Để thu được sự biến thiên đường kính chính xác nhất, "cursor line" phải cắt vuông góc với tâm thất trái; do đó, nếu đặt đầu dò "lệch trục", sai số là không thể tránh khỏi. Hạn chế thứ hai trong đo đạc FS là rối loạn nhịp, làm sự biến thiên giữa thì tâm thu và tâm trương không rõ ràng, gây khó khăn trong tính toán. Hạn chế thứ ba là rối loạn vận động vùng, lúc này đường kính thất trái không còn thật sự đại diện cho kích thước tâm thất.

Dưới đây là video hướng dẫn cách đo EF dựa vào FS:

Phân suất thay đổi diện tích (Fractional Area Change)

Phân suất thay đổi diện tích là phần trăm sự thay đổi của diện tích tâm thất trái giữa kỳ tâm thu (LVESA) và kỳ tâm trương (LVEDA) trên mặt cắt trục ngắn cạnh ức (PSSA). Giá trị bình thường là khoảng 35-65%.

1. Siêu âm mặt cắt trục ngắn cạnh ức (PSSA) đi qua cơ nhú.
2. Kích hoạt thước đo diện tích trên máy siêu âm.
3. Đo diện tích cuối tâm trương thất trái (diện tích lớn nhất) tại cuối kỳ tâm trương.
4. Đo diện tích cuối tâm thu thất trái (diện tích nhỏ nhất) tại cuối kỳ tâm thu.
5. Áp dụng công thức để tính FAC.

Dưới đây là bảng quy đổi FAC sang EF:

Hạn chế: Rối loạn vận động vùng sẽ gây sai lệch kết quả đo, gây ước tính quá mức hoặc dưới mức chức năng tâm thu thất trái.

Phương pháp Simpson

Phương pháp Simpson tính toán phân suất tống máu bằng cách đo đạc toàn bộ thể tích tâm thất trái trong kỳ tâm thu và tâm trương (đây cũng chính là các thông số trong định nghĩa của EF). Do đó, đây là phương pháp đo đạc EF chính xác. Tuy nhiên, thực hiện kỹ thuật Simpson vô cùng khó và tốn thời gian, đồng thời là phương pháp mang tính chủ quan lớn nhất do phụ thuộc rất nhiều vào người thực hiện siêu âm.

Không hề có công thức rườm rà nào trong phương pháp Simpson vì đây đơn giản là phép đo thể tích, do đó đo trực tiếp EF (không sử dụng công thức quy đổi như những phương pháp trên).

Phương pháp Simpson đòi hỏi nhiều đo đạc, sử dụng mặt cắt 4 buồng và 2 buồng qua mỏm trong thì tâm thu và tâm trương. Dưới đây là video hướng dẫn thực hiện phương pháp Simpson:

Hạn chế: Tuy đây là phương pháp đo đạc EF tối ưu nhất, nhưng sự chính xác của phép đo phụ thuộc rất nhiều vào chất lượng hình ảnh siêu âm. Ngoài ra, rối loạn nhịp và rối loạn vận động vùng ít nhiều cản trở sự nhận diện thì tâm thu hay thì tâm trương. Cuối cùng, điểm khó nhất trong thực hiện phương pháp Simpson chính là làm cách nào để dò (tracing) chính xác nội tâm mạc mà không bao gồm các cấu trúc liền kề khác như cơ nhú.

Dưới đây là video mô tả những khó khăn trong thực hiện phương pháp Simpson:

Tài liệu tham khảo

1. Moore CL, Rose GA, Tayal VS, Sullivan DM, Arrowood JA, Kline JA. Determination of left ventricular function by emergency physician echocardiography of hypotensive patients. Acad Emerg Med. 2002 Mar;9(3):186-93. doi: 10.1111/j.1553-2712.2002.tb00242.x. Erratum in: Acad Emerg Med 2002 Jun;9(6):642. PMID: 11874773.
2. Sievers B, Kirchberg S, Franken U, Puthenveettil BJ, Bakan A, Trappe HJ. Visual estimation versus quantitative assessment of left ventricular ejection fraction: a comparison by cardiovascular magnetic resonance imaging. Am Heart J. 2005 Oct;150(4):737-42. doi: 10.1016/j.ahj.2004.11.017. PMID: 16209976.
3. University of Nebraska Medical Center, Center for Continuing Education. Fractional Area Change. https://e-echocardiography.com/page/page.php?UID=175615601
4. Cisewski D, Alerhand S, Singh M. US Prove: E-Point Septal Separation in the CHF patient. emDocs. http://www.emdocs.net/us-probe-e-point-septal-separation-epss-in-the-chf-patient/
5. Via G, Hussain A, Wells M, et al. International evidence-based recommendations for focused cardiac ultrasound. J Am Soc Echocardiogram 2014;27(7):683.e1-683.e33.
6. Weekes AJ, Tassone HM, Babcock A, et al. Comparison of serial qualitative and quantitative assessments of caval index and left ventricular systolic function during early fluid resuscitation of hypotensive emergency department patients. Acad Emerg Med 2011;18:912-921.
7. Elagha, A. & Fuisz, A. Mitral valve E-Point to Septal Separation (EPSS) measurement by cardiac magnetic resonance Imaging as a quantitative surrogate of Left Ventricular Ejection Fraction (LVEF). J Cardiov Magn Reson14, P154 (2012).