Là nhân viên y tế, chúng ta đang phải căng mình chiến đấu với COVID-19 (Coronavirus) và cố gắng tìm ra phương pháp tốt nhất để cứu chữa người bệnh. Với sự lan rộng và “tàn nhẫn” của loại virus mới này, bất cứ thông tin và kiến thức hữu ích nào cũng đều góp phần quan trọng tạo nên sự khác biệt trong điều trị.
Hiện nay, phần lớn các nghiên cứu và y văn về SARS-CoV-2 đều tập trung vào chẩn đoán và điều trị các biến chứng trên hệ hô hấp của bệnh nhân COVID-19. Điều này là dễ hiểu, khi từ SARS (trong SARS-CoV-2) là viết tắt của “Severe Acute RESPIRATORY Syndrome” (Hội chứng hô hấp cấp tính nặng). Do đó, ta dễ dàng bị “mê hoặc” và chỉ nghĩ tới hệ hô hấp trong COVID-19. Tuy nhiên, những bằng chứng gần đây cho thấy SARS-CoV-2 là một “kẻ thù” nhiều mặt với nhiều “kỹ năng công phá” khác nhau. Trong khi bạn chỉ “chăm chăm” vào hệ hô hấp, SARS-CoV-2 tấn công vào nhiều cơ quan khác trong sự lơ là của bạn. Khác với những virus gây bệnh hô hấp phổ biến khác, SARS-CoV-2 gây nên bão cytokin dữ dội, gia tăng quá trình viêm, gia tăng interlerkins và tạo nên tình trạng tăng đông miễn dịch. Điều này cho phép SARS-Cov-2 không chỉ gây tổn thương phổi, mà còn gây suy đa tạng và hậu quả là tử vong.
Do đó, ngoài việc tối ưu hóa điều trị trên cơ quan hô hấp, ta phải luôn nghĩ đến các cơ quan khác như thận, gan, tiêu hóa, miễn dịch và đặc biệt là hệ tim mạch (STEMI, viêm cơ tim, viêm màng ngoài tim, chèn ép tim cấp, và thuyên tắc phổi). Trong một nghiên cứu được công bố trên JAMA 2020 (Guo và cộng sự), trên 25% bệnh nhân COVID-19 có tổn thương cơ tim.
Trong bài viết này, tôi muốn tập trung vào biến chứng tim mạch của COVID-19 và giới thiệu đến bạn một công cụ hữu ích nhất mà tôi đã sử dụng trong hơn 10 năm qua để hỗ trợ kiểm soát bệnh nhân COVID-19, đó chính là siêu âm có trọng điểm tại giường (POCUS).
Sau khi đọc xong bài viết này, bạn sẽ học được:
- Những bằng chứng hiện nay về tổn thương tim mạch do COVID-19 được nhận diện trên siêu âm.
- Các ca lâm sàng thực tế.
- Cách thực hiện siêu âm tim có trọng điểm tại giường.
- Cách nhận diện các tổn thương tim mạch trên bệnh nhân COVID-19.
SARS-CoV-2 tác động đến hệ tim mạch như thế nào?
Trên 20% bệnh nhân COVID-19 có biến chứng tim mạch (Guo et al) làm gia tăng tỷ lệ tử vong (Shi et al). Cơ chế sinh lý bệnh vẫn còn đang được nghiên cứu, theo những gì ta có thể biết tới thời điểm hiện tại, SARS-CoV-2 tác động đến tế bào cơ tim do sự phóng thích cytokin quá mức, tăng viêm, tăng kích hoạt hệ giao cảm và tăng đông máu miễn dịch.
Những biến chứng tim mạch có thể xuất hiện trên bệnh nhân COVID-19 bao gồm:
- Nhịp nhanh.
- Tổn thương cơ tim (tăng troponin).
- STEMI (nhồi máu cơ tim có ST chênh lên).
- Viêm cơ tim với suy chức năng tâm thu.
- Viêm màng ngoài tim.
- Viêm cơ tim - màng ngoài tim.
- Tràn dịch màng ngoài tim +/- Chèn ép tim cấp.
- Thuyên tắc phổi.
Thật không may, tất cả các biến chứng kể trên đều nặng nề và làm gia tăng nguy cơ tử vong vốn đã khá cao trên bệnh nhân COVID-19 mức độ nặng/nguy kịch.
Hình ảnh bên dưới của Champman và cộng sự cho ta cái nhìn tổng quan nhất về biến chứng tim mạch của COVID-19:
Biểu hiện lâm sàng trên bệnh nhân COVID-19 có biến chứng tim mạch
Sau khi thăm khám và điều trị rất nhiều bệnh nhân COVID-19 có biến chứng tim mạch, tôi nhận thấy hầu hết các bệnh nhân đều có biểu hiện tương tự nhau. Đa số là khó thở dữ dội và/hoặc đau ngực kèm bất thường sinh hiệu: nhịp nhanh và/hoặc tụt huyết áp. Tụt huyết áp dường như là biểu hiện đặc hiệu nhất và đáng lo ngại nhất. Vì vậy, phải luôn luôn loại trừ biến chứng tim mạch do SARS-CoV-2 trên một bệnh nhân COVID-19 bị tụt huyết áp và đảm bảo không bỏ sót những nguyên nhân gây nguy hại tính mạng.
Quy trình siêu âm tim ở bệnh nhân COVID-19
Dựa vào bệnh lý và các biểu hiện tim mạch trên bệnh nhân COVID-19, tôi đã soạn ra quy trình dưới đây để giúp bạn vận dụng siêu âm tim trên bệnh nhân COVID-19. Quy trình này nêu ra những dấu hiệu quan trọng và hữu ích nhất mà bạn dễ dàng phát hiện được trên chế độ 2D (B mode). Những kỹ thuật siêu âm nâng cao hơn (như Doppler) là vượt quá phạm vi của bài viết này. Tôi sẽ đưa ra những ví dụ về hình ảnh bệnh lý vào phần cuối của bài.
Nhìn chung cách thực hiện siêu âm tim có trọng điểm tại giường trên bệnh nhân COVID-19 không có sự khác biệt lớn so với khi thực hiện ở bệnh nhân thông thường, chỉ cần chú ý mặc phương tiện phòng hộ cẩn thận và khử khuẩn dụng cụ theo đúng quy định của Quốc gia. Ta sẽ sử dụng bốn mặt cắt chính (mặt cắt trục dài cạnh ức, mặt cắt trục ngắn cạnh ức, mặt cắt 4 buồng qua mỏm, mặt cắt dưới sườn) kèm mặt cắt qua tĩnh mạch chủ dưới (IVC) để đánh giá tổng trạng tim mạch và huyết động của bệnh nhân. Bạn có thể xem chi tiết tại bài “Siêu âm tim có trọng điểm tại giường”. Dưới đây là các video ngắn hướng dẫn cách lấy các mặt cắt khi siêu âm tim:
Mặt cắt trục dài cạnh ức (PSLA)
Mặt cắt trục ngắn cạnh ức (PSSA)
Mặt cắt 4 buồng qua mỏm (A4C)
Mặt cắt dưới sườn
Mặt cắt đi qua IVC
Ca lâm sàng biến chứng tim mạch do COVID-19
Dưới đây là các ca lâm sàng được báo cáo từ những quốc gia khác nhau trên các nghiên cứu được công bố cũng như trên mạng xã hội. Nhiều ca lâm sàng bên dưới không đính kèm hình ảnh siêu âm tim nhưng tôi sẽ mô tả hình ảnh đó và bôi đậm cho bạn dễ theo dõi.
Ca lâm sàng 1: Viêm cơ tim tối cấp do COVID-19
Quốc gia: Trung Quốc.
Bệnh sử: Bệnh nhân nam 37 tuổi, không có tiền sử bệnh lý đặc biệt, nhập viện vì đau ngực và khó thở 3 ngày nay.
Thăm khám đáng chú ý: Huyết áp 80/50 mmHg.
Cận lâm sàng: Troponin tăng > 10.000 ng/L, BNP tăng 21.035 ng/L, PCR COVID (+), các xét nghiệm virus khác âm tính.
Hình ảnh học: X-quang phổi: tim lớn kèm dấu sung huyết phổi, CT-scan: tràn dịch màng phổi (phải > trái) kèm tổn thương dạng kính mờ.
ECG: Nghi ngờ nhồi máu cơ tim ST chênh lên (chuyển đạo DIII, AVF),
Siêu âm tim: Tim giãn lớn, giảm rõ rệt chức năng tâm thu thất trái, EF 27%, tràn dịch màng ngoài tim lượng ít.
Chụp mạch vành: Âm tính (không tắc hẹp động mạch vành).
Chẩn đoán cuối cùng: Viêm cơ tim tối cấp (Fulminant Myocarditis) thứ phát sau COVID-19.
Điều trị: Điều trị hỗ trợ với Methylprednisolon (200mg/ngày x 4 ngày), Immunoglobulin (20g/ngày x 4 ngày), Noradrenalin, Milrinone, Piperacillin - Tazobactam.
Kết quả điều trị: Một tuần sau đó: X-quang phổi bình thường, EF trở lại bình thường. Ba tuần sau: marker tim mạch bình thường.
Ca lâm sàng 2: Viêm cơ tim - màng ngoài tim do COVID-19
Quốc gia: Italy.
Bệnh sử: Bệnh nhân nữ 53 tuổi, không có tiền sử bệnh lý tim mạch trước đây, nhập viện vì mệt mỏi nhiều trong 2 ngày qua kèm sốt + ho trong 1 tuần.
Thăm khám đáng chú ý: Huyết áp 90/50 mmHg, nhịp nhanh (100 l/p), SpO2 98% thở khí trời, nhiệt độ 36,6 độ C.
Cận lâm sàng: Troponin tăng 240 ng/L, BNP tăng 5647 ng/L, PCR COVID (+), các xét nghiệm virus khác âm tính.
Hình ảnh học: X-quang: không có hình ảnh tổn thương, MRI tim: dày thành lan tỏa, EF 35%, tràn dịch màng ngoài tim (12 mm).
ECG: ST chênh lên ở các chuyển đạo thành bên - dưới.
Siêu âm tim: EF giảm (40%), rối loạn chức năng tâm trương mức độ 1, tràn dịch màng ngoài tim (11 mm), không có dấu chèn ép tim cấp.
Chụp mạch vành: Âm tính (không tắc hẹp động mạch vành).
Chẩn đoán cuối cùng: Viêm cơ tim - màng ngoài tim (Myopericarditis) do COVID-19.
Điều trị: Dobutamin, lợi tiểu, ASA, chloroquine, lopinavir/rigonavir, steroids.
Kết quả điều trị: 6 ngày sau: cải thiện triệu chứng, EF tăng lên 44% và bề dày dịch màng ngoài tim giảm xuống còn 8 mm.
Ca lâm sàng 3: Viêm cơ tim - màng ngoài tim do COVID-19 biến chứng Chèn ép tim cấp
Quốc gia: Anh (UK).
Bệnh sử: Bệnh nhân nữ 47 tuổi, không có tiền sử bệnh lý tim mạch trước đây, nhập viện vì khó thở, đau ngực, ho khan và sốt nhẹ.
Thăm khám đáng chú ý: Huyết áp 80/50 mmHg, nhịp nhanh (100 l/p).
Cận lâm sàng: Troponin tăng 253 ng/L, PCR COVID (+), các xét nghiệm virus khác âm tính.
Hình ảnh học: X-quang: dấu sung huyết phổi nhẹ.
ECG: ST chênh lên ở chuyển đạo thành bên dưới.
Siêu âm tim: EF bình thường, tràn dịch màng ngoài tim (2cm) có dấu chèn ép tim cấp.
Chụp mạch vành: Kết quả chụp mạch 3 năm trước (2017) âm tính (không tắc hẹp động mạch vành).
Chẩn đoán cuối cùng: Viêm cơ tim màng ngoài tim (Myopericarditis) do COVID-19 biến chứng tràn dịch màng ngoài tim (Pericardial Effusion) gây chèn ép tim cấp (Tamponade).
Điều trị: Chọc dịch màng ngoài tim dưới hướng dẫn của siêu âm, rút được 540ml dịch đỏ vàng.
Kết quả điều trị: Cải thiện tức thời tình trạng huyết động.
Ca lâm sàng 4: Thuyên tắc phổi trên bệnh nhân COVID-19
Quốc gia: Italy.
Bệnh sử: Bệnh nhân nữ 75 tuổi, nhập viện vì khó thở mới khởi phát kèm sốt trong 10 ngày qua.
Thăm khám đáng chú ý: Huyết động ổn định (theo như bài báo).
Cận lâm sàng: Troponin tăng 3240 ng/L, PCR COVID (+), các xét nghiệm virus khác âm tính.
Hình ảnh học: CT-scan: tổn thương dạng kính mờ lan tỏa 2 phế trường kèm tắc động mạch phổi chính 2 bên. Siêu âm chi dưới không có huyết khối tĩnh mạch sâu.
ECG: Bình thường.
Siêm âm tim: Thất phải dãn lớn kèm giảm động nặng thành tự do thất phải, PAPS 60 mmHg.
Chẩn đoán cuối cùng: Thuyên tắc phổi (Pulmonary Embolism).
Điều trị: Heparin trọng lượng phân tử thấp (LMWH), lopinavir/ritonavir, HCQ.
Kết quả điều trị: Không rõ.
Ý kiến tác giả: Trong ca lâm sàng này, vẫn chưa rõ COVID-19 là nguyên nhân gây thuyên tắc phổi trực tiếp hay không.
Ca lâm sàng 5: Đau thắt ngực không ổn định và Tắc mạch vành trên bệnh nhân COVID-19
Quốc gia: Italy.
Bệnh sử: Bệnh nhân nam 70 tuổi, không có yếu tố nguy cơ tim mạch trước đây, nhập viện vì đau ngực.
Thăm khám đáng chú ý: Huyết áp 100/65 mmHg, nhịp tim 72 l/p, tần số thở 14 l/p, sốt > 39 độ C.
Cận lâm sàng: Troponin bình thường 11 ng/L, PCR COVID (+), các xét nghiệm virus khác âm tính.
Hình ảnh học: X-quang: tổn thương dạng kẽ.
ECG: Block phân nhánh trái trước, trục lệch trái.
Siêu âm tim: EF 45%, giảm động nặng vùng trước - vách thất trái.
Chụp mạch vành: Tắc nghẽn mạn tích động mạch vành phải (RCA) và tắc nặng vùng xa động mạch vành chính trái (LMCA).
Chẩn đoán cuối cùng: Hội chứng vành cấp (ACS) do tắc LMCA trên bệnh nhân COVID-19.
Điều trị: Tái thông động mạch tắc nghẽn kèm đặt dụng cụ hỗ trợ thất trái (Impella).
Kết quả điều trị: Rối loạn vận động vùng hồi phục, bệnh nhân huyết động ổn định.
Ý kiến tác giả: Trong ca lâm sàng này, vẫn chưa rõ COVID-19 có phải là nguyên nhân gây ACS hay không. Đối với bệnh nhân có yếu tố nguy cơ tim mạch, luôn luôn cảnh giác ACS trong bối cảnh tăng đông ở bệnh nhân COVID-19.
Các ca lâm sàng công bố trên mạng xã hội (Twitter)
Cảm ơn bác sĩ Purvi Parwani (chuyên khoa tim mạch) đã tạo ra một page (Twitter) cho phép các đồng nghiệp khắp nơi trên thế giới đăng tải các ca lâm sàng COVID-19 có biến chứng tim mạch để cùng nhau học hỏi và rút kinh nghiệm. Bạn có thể xem tại đây. Dưới đây là một số ca lâm sàng nổi bật:
Các hình ảnh bệnh lý
Dưới đây là các hình ảnh bệnh lý có thể bắt gặp khi siêu âm tim cho một bệnh nhân COVID-19:
Thuyên tắc phổi - Dãn thất phải kèm dấu đẩy lệch vách liên thất (D-sign).
Dấu McConnell - Thất phải dãn, giảm động thành tự do thất phải kèm tăng động vùng mỏm.
Giảm nặng chức năng tâm thu thất trái kèm tràn dịch màng ngoài tim lượng ít.
Tràn dịch màng ngoài tim kèm dấu chèn ép tim cấp (đè xẹp thất phải thì tâm trương).
Tràn dịch màng ngoài tim kèm dấu chèn ép tim cấp (đè xẹp nhĩ phải thì tâm thu).
IVC - dãn và không xẹp.
Tổng kết
Hi vọng bài viết này sẽ cung cấp nhiều kiến thức bổ ích và hỗ trợ bạn phần nào trong cuộc chiến chống dịch dai dẳng này. Hãy luôn nhớ rằng, COVID-19 không chỉ tác động đến hô hấp, đừng bỏ quên các cơ quan khác, đặc biệt là tim mạch. Một lần nữa, chúc bạn may mắn và luôn an toàn trong đại dịch.