Siêu âm phổi (còn gọi là siêu âm ngực) là một ứng dụng của siêu âm có trọng điểm tại giường (POCUS) được sử dụng để chẩn đoán hầu hết các bệnh lý phổi trong "tích tắc" và phần nào vượt trội hơn X-quang về tính thuận tiện và sẵn có.
Sau khi đọc bài này, bạn sẽ học được:
- Cách thực hiện quy trình siêu âm phổi.
- Vị trí đặt đầu dò khi siêu âm phổi.
- Kỹ thuật siêu âm phổi.
- Thế nào là dấu "phổi trượt".
- Thế nào là B-line.
- Cách diễn giải một siêu âm phổi bình thường.
- Các dấu hiệu bất thường trên siêu âm phổi và ví dụ.
- Chẩn đoán các bệnh lý chính khi siêu âm phổi.
Chỉ định siêu âm phổi
Siêu âm phổi được thực hiện nhằm đánh giá:
- Khó thở.
- Viêm phổi hoặc các nhiễm trùng đường hô hấp tái diễn.
- Phù phổi cấp do tim.
- Hội chứng nguy kịch hô hấp cấp.
- Hen phế quản/Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính (COPD)
- Tràn khí màng phổi.
Có hai trường hợp làm hạn chế ứng dụng của siêu âm phổi:
- Tràn khí dưới da: sóng siêu âm không thể đi qua lớp khí dưới da để đến phổi.
- Thể trạng bệnh nhân: rất khó siêu âm phổi ở bệnh nhân béo phì.
Chuẩn bị trước siêu âm phổi
Chuẩn bị bệnh nhân
- Tư thế bệnh nhân: bệnh nhân có thể nằm ngửa, nằm nghiêng hoặc ngồi thẳng. Trong phạm vi bài viết này, chúng ta sẽ siêu âm bệnh nhân ở tư thế nằm ngửa.
- Nếu bạn siêu âm phổi phải, nâng tay phải bệnh nhân lên và đặt ra sau đầu. Làm tương tự khi siêu âm phổi trái.
Chuẩn bị máy siêu âm
Một câu hỏi thường gặp khi siêu âm phổi là "Chúng ta phải sử dụng loại đầu dò nào?". Nhìn chung, đầu dò "curvilinear" (hay gọi là đầu dò bụng) hoặc đầu dò "phased array" (hay gọi là đầu dò tim) đều có thể sử dụng được. Tuy nhiên, nếu muốn đánh giá vùng màng phổi nằm nông, nên lựa chọn đầu dò "linear" (hay gọi là đầu dò mạch máu).
Đầu dò: Đầu dò bụng (curvilinear) hoặc Đầu dò tim (phased array), Đầu dò "linear" khi cần khảo sát màng phổi và tổ chức nông.
Preset: Lung (Phổi) hoặc Abdominal (Bụng).
Vị trí máy siêu âm: Đặt máy siêu âm phía bên phải của bệnh nhân để bạn có thể dễ dàng cầm đầu dò siêu âm bằng tay phải và điều chỉnh các nút siêu âm bằng tay trái.
Giải phẫu siêu âm phổi
Siêu âm phổi giúp tìm kiếm các bệnh lý liên quan đến màng phổi, phế nang và mô kẽ.
Màng phổi thành (parietal pleura) tiếp giáp với màng phổi tạng (visceral pleura), tạo nên chuyển động trượt lên nhau khi hô hấp. Chúng ta sẽ bàn luận về dấu "phổi trượt" ở phần sau, là dấu hiệu rất quan trọng trên siêu âm để loại trừ tràn khí màng phổi.
Về vi thể, các phế nang nằm trong các tiểu thùy (lobules), ngăn cách nhau bởi vách gian tiểu thùy (interlobular septa). Các vách gian tiểu thùy 'dính' vào màng phổi tạng giúp ổn định các tiểu thùy. Khi tiểu thùy bị tràn ngập bởi dịch do phù phổi hay do đông đặc phổi, ta sẽ thấy nhiều dấu hiệu khác nhau trên siêu âm.
Điều quan trọng cần nhớ rằng, sóng siêu âm sẽ hoàn toàn bị phân tán và hấp thụ (absorbed) bởi khí bên trong các phế nang lành lặn. Do đó, ở bệnh nhân khỏe mạnh, chúng ta sẽ không thể nhìn thấy nhu mô phổi khi siêu âm.
Tuy nhiên, ở một số bệnh lý như phù phổi cấp hay ARDS, sự tích lũy dịch bên trong phế nang và vách gian tiểu thùy sẽ tạo nên xảo ảnh (artifacts) gọi là "B-line". Ngoài ra, ta còn có thể thấy được hình ảnh đông đặc phổi trên siêu âm. Chúng ta sẽ thảo luận về các hình ảnh này ở phần sau của bài.
Giải phẫu bề mặt của Phổi và Thùy phổi
Dưới đây là giải phẫu bề mặt của thùy trên phổi phải (RUL), thùy giữa phổi phải (RML), thùy dưới phổi phải (RLL), thùy trên phổi trái (LUL) và thùy dưới phổi trái (LLL).
Quy trình siêu âm phổi
Siêu âm phổi 6 vị trí
Nhìn chung, chúng tôi khuyến cáo 6 vị trí giành cho siêu âm phổi (Lichtenstein, 2014). Tuy nhiên, trong một số trường hợp như COVID-19 hay viêm phổi do virus, phổi thường bị tổn thương nhiều thùy với các tổn thương đa dạng, do đó nên xem xét thực hiện siêu âm phổi 12 vị trí, có thể tham khảo thêm tại đây.
Trong phần này, bạn sẽ được biết cách đặt đầu dò đúng vị trí và cách nhận diện một số cấu trúc cơ bản. Sáu vị trí siêu âm phổi được đánh dấu là R1, R2, R3 cho phổi phải và L1, L2, L3 cho phổi trái.
- R1 và L1: Vùng trên trước (Anterior Superior)
- R2 và L2: Vùng bên (Lateral)
- R3 và L3: Vùng dưới sau (Posterior Inferior)
Bước 1: Siêu âm phổi vùng ngực trước (R1/L1 Anterior Chest)
Vị trí 1 (R1 và L1): khảo sát vùng ngực trước. Vị trí này thường dùng để đánh giá tràn khí màng phổi (pneumothorax) và/hoặc phù mô kẽ (interstitial edema).
- Hướng "marker" đầu dò lên phía trên (về phía đầu bệnh nhân).
- Đặt vị trí đầu dò tại khoảng gian sườn 2 đường trung đòn.
- "Dí sát" đầu dò vào khoảng giữa 2 xương sườn.
Dấu "cánh dơi" (Batwing Sign)
Hình ảnh đầu tiên trên siêu âm phổi giúp xác nhận bạn đã đặt đầu dò đúng vị trí là hình ảnh bóng lưng của 2 xương sườn, còn gọi là dấu "cánh dơi" (batwing sign).
Dấu "phổi trượt" (Lung Sliding)
- Hình ảnh tiếp theo cần nhận diện trên siêu âm phổi là dấu "phổi trượt" (Lung sliding).
- Dấu "phổi trượt" là hình ảnh lá phổi thành trượt lên lá phổi tạng khi bệnh nhân hô hấp. Một cách trừu tượng, dấu "phổi trượt" trông như "đàn kiến di chuyển trên 1 đường thẳng".
- Đây là một dấu hiệu đơn giản nhưng cực kỳ hữu ích, chứng minh 2 lá phổi vẫn còn "dính sát" vào nhau, giúp loại trừ tràn khí màng phổi.
Dấu "phổi trượt" trên M-mode:
- Nếu dấu "phổi trượt" không thật sự rõ ràng trên B-mode, ta có thể đánh giá thông qua M-mode để tìm dấu "bờ biển" (seashore sign) là một dấu hiệu màng phổi bình thường.
- Seashore Sign: Bầu trời = Da/Mô dưới da, Biển = Cơ, Bờ cát = Chuyển động trượt màng phổi.
Dưới đây là một video ngắn hướng dẫn sử dụng M-mode khi siêu âm phổi:
A-line
Dấu hiệu tiếp theo cần quan sát khi siêu âm phổi là A-line.
Khi đặt đầu dò vuông góc với màng phổi, sóng âm sẽ phản hồi từ màng phổi quay ngược lại bề mặt đầu dò, sự phản âm này lặp đi lặp lại nhiều lần tạo nên các đường thẳng tăng âm tương tự đường màng phổi, nằm song song cách đều nhau và mờ nhạt dần khi đi về cuối màn hình. Các đường thẳng này gọi là A-line, là những xảo ảnh (artifacts).
Về lâm sàng, A-line là hình ảnh đại diện cho phế nang "khỏe mạnh" được thông khí tốt. Tuy nhiên, A-line vẫn xuất hiện trong trường hợp tràn khí màng phổi do sóng âm vẫn phản hồi âm từ lá phổi thành. Sự khác biệt trong trường hợp này là ta sẽ không thấy dấu "phổi trượt" (sẽ được bàn luận ở phần sau của bài).
Bước 2: Siêu âm phổi vùng ngực bên (R2/L2 Lateral Chest)
Vị trí 2 (R2 và L2): khảo sát vùng ngực bên.
- Đặt đầu dò tại khoảng gian sườn 6-7 trên đường nách giữa (Midaxillary line) bên phải (R2) và bên trái (L2). Thường nằm ở vị trí giao nhau giữa đường nách giữa và đường ngang qua núm vú (ở nam giới).
- "Dí sát" đầu dò vào giữa 2 xương sườn, và tương tự như ở vị trí 1, tìm dấu "cánh dơi", dấu "phổi trượt" và A-line.
Bước 3: Siêu âm phổi vùng ngực sau (R3/L3 Posterior Chest)
Vị trí 3 (R3 và L3): khảo sát vùng ngực sau. Vị trí này còn được gọi là điểm PLAPS trên siêu âm phổi ("posterior and/or lateral alveolar and/or pleural syndrome"). Đây là vị trí thường dùng để đánh giá sự hiện diện của tràn dịch màng phổi (pleural effusions) và đông đặc phổi (consolidations)
- Hướng "marker" đầu dò lên phía trên (phía đầu bệnh nhân).
- Đặt đầu dò vào điểm PLAPS: khoảng gian sườn 10-12 trên đường nách sau (posterior axillary line)
- Nhận diện gan (bên phải) hoặc lách (bên trái), thận, và cơ hoành. Các cơ quan này sẽ "thoắt ẩn thoắt hiện" do sự phồng xẹp của phổi trong kì hít vào và thở ra (dấu "rèm cửa").
- Ta cũng có thể thấy được cột sống (spine) giới hạn ngang bờ của cơ hoành nếu phổi bình thường. Trong trường hợp thấy cột sống vượt qua bờ của cơ hoành, gọi là dấu "cột sống" (spine sign), gặp trong tràn dịch màng phổi hoặc đông đặc phổi (sẽ được bàn luận kỹ hơn vào phần sau của bài).
Dấu "rèm cửa" (Curtain Sign)
Dấu "rèm cửa" xuất hiện ở phổi lành lặn và quan sát được tại vị trí 3 (điểm PLAPS). Lúc này, phổi đầy khí đóng vai trò như một chiếc rèm, che đậy các cơ quan (cơ hoành, gan, lách) ở thì hít vào và bộc lộ các cơ quan ở thì thở ra.
Xảo ảnh soi gương (Mirror Image Artifact)
Xảo ảnh soi gương là một hình ảnh thường gặp, xuất hiện khi một cấu trúc "soi gương" qua một cấu trúc phản hồi âm nằm cạnh không khí tạo nên một hình ảnh giả, tiêu biểu là gan "soi gương" qua cơ hoành tại vị trí PLAPS như hình ảnh bên dưới.
Video tóm tắt siêu âm phổi bình thường
Các dấu hiệu và hình ảnh bất thường trên siêu âm phổi
Chúng ta đã đi qua cách thực hiện siêu âm phổi và hình ảnh siêu âm phổi bình thường. Trước khi chúng ta đi vào một số bệnh lý cụ thể, hãy cùng tìm hiểu một vài dấu hiệu và hình ảnh bất thường trên siêu âm phổi. Các bệnh lý chẩn đoán được trên siêu âm phổi (tràn khí màng phổi, viêm phổi, phù phổi cấp, ARDS,...) sẽ có sự kết hợp hoặc phân bố khác nhau của các dấu hiệu này.
Một khi nắm vững các hình ảnh bất thường này, ta có thể diễn giải bất kỳ hình ảnh siêu âm phổi nào.
Mất dấu "phổi trượt" (Absent Lung Sliding)
Dấu "phổi trượt" có thể giảm (kém di động) hoặc biến mất (không di động) trong một số trường hợp. Sự bất thường này xảy ra khi màng phổi thành và màng phổi tạng bị tách biệt bởi khí (tràn khí màng phổi) hoặc dịch (tràn dịch màng phổi). Ngoài ra, COPD nặng hoặc bất cứ tình trạng bệnh lý nào làm phổi "căng phồng" đều có thể làm giảm sự "trượt lên nhau" của màng phổi.
Mất dấu "phổi trượt" có thể quan sát được trên cả B-mode và M-mode (dấu "mã vạch" - “barcode sign” HOẶC dấu "xếp tầng" - “stratosphere sign”).
Giá trị lâm sàng lớn nhất của dấu "phổi trượt" là giúp loại trừ tràn khí màng phổi với độ nhạy 100%. Tuy nhiên, khi mất dấu "phổi trượt", có nhiều nguyên nhân gây mất dấu hiệu này và tràn khí màng phổi chỉ là một trong số đó.
Do đó, hãy kết hợp các triệu chứng và thăm khám lâm sàng để tìm kiếm các nguyên nhân khác gây mất dấu "phổi trượt" như dày dính màng phổi, bệnh phổi xơ hóa, COPD nặng (phổi quá "căng phồng" do khí phế thủng) hoặc ARDS (đông đặc phổi nặng).
Hội chứng mô kẽ và B-line (Interstitial Syndrome and B-lines)
Hội chứng mô kẽ: mô kẽ phổi (mạng lưới cấu trúc nâng đỡ phế nang và mạch máu) dày lên do dịch tích tụ (dịch thấm hoặc dịch tiết).
B-line là các đường thẳng tăng âm nằm dọc được hình thành do tích tụ dịch ở vách gian tiểu thùy và nhu mô phổi. Do đó, rất nhiều bác sĩ lâm sàng xem B-line là dấu hiệu của "phổi ướt" (wet lung).
Một đường thẳng được xem là B-line khi thỏa mãn đủ các điều kiện sau: (Lichtenstein)
- Xuất hiện dưới dạng tia, tăng âm, nằm dọc.
- Xuất phát từ đường màng phổi, và đi dọc xuống hết phần xa của màn hình.
- Di động cùng với dấu "phổi trượt"
- Có thể đi kèm với một màng phổi dày lên.
Cần nhớ rằng, ngoài "wet lung", B-line cũng xuất hiện trong các trường hợp xơ hóa phổi (gây xơ hóa mạn tính vách gian tiểu thùy), nhiễm trùng cũ (lao phổi), hoặc bệnh phổi kẽ. Ngoài ra, rãnh liên thùy phân cách các thùy phổi cũng có thể tạo ra B-line, do đó, sự hiện diện của ít hơn 3 đường B-line trên một vùng phổi siêu âm được xem là bình thường.
Confluent B-lines
Càng nhiều dịch tích tụ, càng nhiều đường B-line xuất hiện và "hợp nhất" tạo thành các "mảng B-line lớn" (Confluent B-lines). Do đó, có thể sử dụng số lượng đường B-line để đánh giá và theo dõi mức độ nặng của bệnh.
Đông đặc phổi (Consolidations)
Khi nhu mô phổi bị viêm, các phế nang xung huyết chứa đầy dịch tiết, làm tăng tỷ trọng nhu mô phổi được gọi là đông đặc phổi (consolidation). Tuy thường gặp trong viêm phổi, đông đặc phổi cũng xuất hiện trong xẹp phổi (atelectasis) do tắc nghẽn đường dẫn khí (tắc đàm) hoặc chèn ép đường dẫn khí (tràn dịch màng phổi lớn).
Các dấu hiệu siêu âm phổi diễn tiến theo mức độ nặng của sự tích tụ dịch gồm: đường B-line rải rác → mảng B-line lớn → đông đặc dưới màng phổi (subpleural consolidation) → dấu "nát vụn" (shred sign) → đông đặc phổi dày đặc (dense lung consolidation). Một khi khí bị thay thế hoàn toàn bởi dịch tiết, nhu mô phổi lúc này trở thành một cấu trúc phản hồi âm tương tự như gan, được gọi là dấu hiệu "phổi hóa gan" (hepatization of the lung).
Đông đặc dưới màng phổi (Subpleural Consolidation)
Dấu "nát vụn" (Shred Sign)
Ranh giới mà tại đó nhu mô phổi chứa đầy dịch tiết tiếp giáp với không khí tạo nên đường viền phản hồi âm lởm chởm được gọi là dấu "nát vụn" (Lichtenstein 2009).
Đông đặc phổi dày đặc (Dense Lung Consolidation)
Khi một vùng nhu mô phổi xung huyết hoàn toàn bởi dịch tiết hoặc bị xẹp, chúng ta sẽ thấy hình ảnh đông đặc phổi dày đặc (dấu hiệu "phổi hóa gan").
Dấu "phế quản khí" (Air Bronchograms)
Trong các trường hợp đông đặc phổi dày đặc, không khí xen lẫn với dịch tiết tạo nên các đốm nhỏ tăng âm bên trong khối đông đặc gọi là dấu "phế quản khí".
- Dấu "phế quản khí" động: gặp trong viêm phổi, các đốm tăng âm di chuyển theo chu kỳ hô hấp.
- Dấu "phế quản khí" tĩnh: gặp trong xẹp phổi, khi các bóng khí bị "mắc kẹt" ngay sau vị trí tắc nghẽn, và các đốm tăng âm này không di động theo hô hấp.
Tràn dịch màng phổi (Pleural Effusions)
Tràn dịch màng phổi xảy ra khi có sự tích lũy dịch thấm hoặc dịch tiết giữa 2 lá của màng phổi, thường gặp ở phần đáy phổi. Siêu âm có trọng điểm tại giường (POCUS) có độ nhạy và độ đặc hiệu lên đến 90% trong chẩn đoán tràn dịch màng phổi.
Điểm PLAPS là vị trí nhạy và đặc hiệu nhất để chẩn đoán tràn dịch màng phổi. Những dấu hiệu sau đây giúp xác nhận bệnh nhân có tràn dịch màng phổi:
- Dấu "cột sống" (Spine Sign)
- Dấu "con sứa" (Jellyfish Sign)
- Dấu "hình sin" (Sinusoid Sign)
- Dấu "tứ giác" (Quad Sign)
- Dấu "Plankton" (Plankton Sign)
- Dấu "Hematocrit" (Hematocrit Sign)
- Dịch màng phổi vách hóa (Loculated Pleural Effusions)
Tính toán lượng dịch
Cách đơn giản nhất để ước tính lượng dịch tràn là sử dụng công thức của Balik và cộng sự: đo khoảng cách lớn nhất (tính bằng mm) từ cơ hoành đến đáy phổi ở tư thế nằm ngửa và nhân với 20.
Lượng dịch tràn (mL) = (khoảng cách từ cơ hoành đến đáy phổi) x 20
Spine Sign (Dấu "cột sống")
Ở phổi bình thường, ta chỉ thấy cột sống giới hạn ngang bờ cơ hoành, vì khí trong phổi không cho bất cứ sóng âm nào đi qua. Tuy nhiên, khi tràn dịch màng phổi, sóng âm đi qua lớp dịch, phản hồi âm từ cột sống cho ta hình ảnh các đốt sống ở phần trên của cơ hoành.
Dấu hiệu này quan sát tại điểm PLAPS.
Jellyfish Sign (Dấu "con sứa")
Dấu hiệu này được quan sát tại điểm PLAPS, ngay phía trên cơ hoành, thường dễ thấy phía bên phải. Dấu hiệu này xuất hiện do phổi đông đặc như một "chú sứa" "trôi nổi trong bể nước". Một lần nữa nhấn mạnh rằng, PLAPS là vị trí tốt nhất để chẩn đoán tràn dịch màng phổi.
Sinusoid Sign (Dấu "hình sin")
Quan sát dấu hiệu này ở chế độ M-mode. Khi tách biệt bởi lớp dịch, trong thì hít vào, lá phổi thành và lá phổi tạng di chuyển lại gần nhau, và ngược lại, di chuyển ra xa nhau trong thì thở ra, sự di động theo hô hấp này tạo nên hình ảnh uốn lượn như sóng hình sin trên M-mode.
Quad Sign (Dấu "tứ giác")
Tràn dịch màng phổi tạo nên hình ảnh trống âm (anechoic) được giới hạn bởi 2 lá màng phổi và 2 bóng lưng của xương sườn tạo nên hình ảnh "tứ giác".
Plankton Sign
Các dấu hiệu trên giúp ta chẩn đoán tràn dịch màng phổi trên siêu âm, bây giờ ta tiếp tục phân biệt dịch thấm hay dịch tiết dựa vào dấu "Plankton". Tuy hầu hết tràn dịch màng phổi là dịch thấm (transudative), sự hiện diện của dấu "Plankton" là bằng chứng đáng tin cậy của dịch tiết (exudative). Plankton là hình ảnh các "mảnh vụn" tăng âm trôi nổi trong "bể nước", ví von như các "sinh vật phù du (Plankton) nhảy múa trong đại dương".
Hematocrit Sign (Dấu "Hematocrit")
Dấu Hematocrit là hình ảnh lớp vật chất hồi âm lắng đọng bên trong dịch màng phổi. Dấu này đại diện cho dịch tiết hoặc tràn máu màng phổi (hemothorax).
Dịch màng phổi vách hóa (Loculated Pleural Effusion)
Vách hóa dịch màng phổi thường gặp trong tràn dịch màng phổi dịch tiết với hình ảnh các đường tăng âm (vách ngăn) ngăn cách dịch màng phổi thành cái túi nhỏ. Nguyên nhân có thể do nhiễm trùng, áp-xe hoặc xơ hóa khoang màng phổi.
Hình ảnh trên là dấu hiệu vách hóa dịch màng phổi (loculations) do mình siêu âm trên một bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối bị viêm phổi tại khoa của mình.
Các bệnh lý chính trên siêu âm phổi
Chúng ta đã cùng "lướt" qua những hình ảnh và dấu hiệu bất thường phổ biến trên siêu âm phổi. Trong phần này, chúng ta sẽ tổ hợp các dấu hiệu đó để hỗ trợ chẩn đoán các bệnh lý phổi - màng phổi bao gồm tràn khí màng phổi, viêm phổi, phù phổi cấp huyết động, ARDS và COPD.
Dưới đây là bảng tóm tắt các dấu hiệu xuất hiện trong từng bệnh lý:
Bệnh lý | Dấu hiệu |
Tràn khí màng phổi | - Mất dấu "phổi trượt".
- Dấu "mã vạch".
- Điểm phổi (Lung point).
- A-line 2 bên phế trường. |
Viêm phổi | - Dấu "phổi hóa gan".
- Đông đặc dưới màng phổi.
- Dấu "nát vụn".
- B-line một bên hoặc hai bên phổi.
- Tràn dịch màng phổi ít.
- Màng phổi kém di động (giảm dấu "phổi trượt") do dày màng phổi trong trường hợp nặng.
- Dấu "phế quản khí" động (xẹp phổi sẽ có dấu "phế quản khí" tĩnh). |
Phù phổi cấp huyết động | - B-line rộng và lan tỏa đều 2 bên phế trường.
- Còn dấu "phổi trượt". |
ARDS | - B-line không đồng nhất ở 1 hoặc 2 bên phế trường.
- Còn dấu "phổi trượt". |
COPD hoặc Hen phế quản | - A-line 2 bên phế trường.
- Giảm dấu "phổi trượt". |
Thuyên tắc phổi | - A-line 2 bên phế trường.
- Huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới.
- Dấu hiệu tăng gánh thất phải. |
Tràn khí màng phổi (Pneumothorax)
Siêu âm là một công cụ hữu ích hỗ trợ chẩn đoán tràn khí màng phổi với độ nhạy và độ đặc hiệu cao. Tràn khí màng phổi làm tách 2 lá màng phổi, gây mất dấu "phổi trượt". Tuy nhiên, dấu "phổi trượt" không mất hoàn toàn mà vẫn xuất hiện ở một số vị trí. Vị trí giao nhau giữa 2 lá màng phổi còn dính nhau và 2 lá màng phổi tách nhau bởi khí được gọi là "điểm phổi" (lung point). Đây là dấu hiệu rất khó để tìm kiếm, tuy nhiên, dấu hiệu này có độ đặc hiệu 100% giúp chẩn đoán tràn khí màng phổi (Chan S). Có thể kết hợp thêm các dấu hiệu lâm sàng như đau ngực kiểu màng phổi, khó thở, nhịp nhanh, rì rào phế nang giảm ở bên tổn thương để góp phần chẩn đoán.
Tóm lại, các dấu hiệu tràn khí màng phổi trên siêu âm phổi bao gồm:
- Mất dấu "phổi trượt" (absent lung sliding).
- Dấu "mã vạch" (barcode sign) trên M-mode.
- Điểm phổi (lung point).
- Vẫn xuất hiện A-line (do phản hồi âm từ lá phổi thành).
Dưới đây là ba bước quan trọng trong siêu âm chẩn đoán tràn khí màng phổi:
Thứ nhất, nếu có dấu "phổi trượt", loại trừ tràn khí màng phổi với độ chính xác 100% (Husain LF).
Cần nhớ rằng, sự hiện diện của dấu "phổi trượt" chỉ giúp ta loại trừ tràn khí màng phổi tại điểm ta đang khảo sát, do đó, để "chắc ăn", hãy rà soát nhiều vị trí khi siêu âm.
Thứ hai, nếu mất dấu "phổi trượt", không nên chẩn đoán xác định tràn khí màng phổi ngay lập tức.
Hãy chẩn đoán loại trừ một số nguyên nhân gây mất dấu "phổi trượt": viêm phổi nặng, xơ hóa màng phổi, dày dính màng phổi, ARDS, NKQ quá sâu làm căng phồng 1 bên phổi.
Thứ ba, nếu tìm thấy "điểm phổi" (lung point), chẩn đoán xác định tràn khí màng phổi với độ đặc hiệu 100% (Chan S).
Để xác nhận có tràn khí màng phổi, hãy tìm "điểm phổi".
"Điểm phổi" là vị trí chuyển tiếp giữa có dấu "phổi trượt" và mất dấu "phổi trượt". Đây là vị trí giao nhau giữa vùng phổi bị đè xẹp bởi khí và vùng phổi bình thường. "Điểm phổi" không chỉ giúp chẩn đoán xác định mà còn là dấu hiệu giúp ta ước lượng mức độ tràn khí màng phổi.
Nếu không chắc chắn về hình ảnh "điểm phổi", có thể sử dụng M-mode, đặt “con trỏ” vào vị trí giao nhau mà bạn nghĩ đó là "điểm phổi". Nếu có sự luân phiên giữa hình ảnh "bờ biển" và dấu "mã vạch", đó chính là "điểm phổi".
Bởi vì "lung point" rất khó tìm kiếm, chưa kể còn bị cản trở bởi bóng lưng xương sườn, do đó mỗi lần tìm "lung point", hãy sử dụng đầu dò "linear" và đặt đầu dò vào giữa khoảng liên sườn, song song với xương sườn để mở rộng "phẫu trường" tìm kiếm "lung point", làm như thế này sẽ tăng cơ hội tìm thấy "điểm phổi" hơn.
Viêm phổi (Pneumonia)
Viêm phổi là hiện tượng viêm nhiễm nhu mô phổi gồm phế nang, túi phế nang, ống phế nang, mô kẽ và viêm tiểu phế quản tận. Sự tích lũy dịch viêm trong phế nang và mô kẽ tạo nên hình ảnh B-line một bên hoặc hai bên phế trường tùy vào vị trí nhu mô phổi tổn thương.
Một số triệu chứng lâm sàng của viêm phổi bao gồm sốt, lạnh run, ho đàm, khó thở, đau ngực.
Hình ảnh siêu âm phổi của viêm phổi gồm:
- Dấu "nát vụn" (Shred sign).
- Hình ảnh đông đặc phổi kèm dấu "phế quản khí" động (dynamic air bronchograms).
- B-lines: một bên hoặc hai bên.
- Giảm dấu "phổi trượt": tùy thuộc vào mức độ nặng.
- Tràn dịch màng phổi: tùy thuộc vào mức độ nặng.
Viêm phổi và xẹp phổi rất khó phân biệt trên siêu âm phổi, kể cả đối với các "cao thủ" siêu âm. Do đó, cần có thêm các dữ kiện về tiền sử bệnh lý và dấu hiệu lâm sàng để phân định 2 bệnh lý này.
Viêm phổi | Xẹp phổi | |
Dấu hiệu siêu âm phổi | - Dấu hiệu đông đặc phổi.
- Dấu "nát vụn".
- Dấu "phế quản khí" động.
- Tràn dịch màng phổi. | - Dấu hiệu đông đặc phổi.
- Dấu "phế quản khí" tĩnh. |
Đặc điểm lâm sàng | - Sốt, lạnh run.
- Ho khạc đờm có lẫn máu hoặc mủ.
- Rale ẩm nổ. | - Tiền sử tắc nghẽn đường dẫn khí.
- Thường không có triệu chứng trừ khi xẹp phổi lớn gây thiếu oxy máu hoặc kèm với viêm phổi. |
Phù phổi cấp huyết động/do tim (Cardiogenic Pulmonary Edema)
Phù phổi cấp huyết động/do tim là một type của phù phổi (pulmonary edema) xảy ra do tăng áp lực thủy tĩnh mao mạch phổi, xuất phát từ áp lực gia tăng của buồng tim trái hoặc do tình trạng quá tải dịch. Đây là bệnh lý thứ phát do suy tim sung huyết, thất trái không thể tống hết lượng máu nhận từ thất phải đi qua phổi dẫn đến tình trạng ứ trệ tuần hoàn, gia tăng áp lực thủy tĩnh mao mạch phổi gây thoát dịch vào phế nang và mô kẽ, tạo nên hình ảnh B-line đồng đều và lan tỏa cả hai phế trường.
Sự tích lũy dịch càng nhiều, càng xuất hiện nhiều đường B-line, các đường B-line hợp lại tạo thành những mảng B-line lớn (confluent B-lines). Khi phù phổi diễn tiến nặng, có thể xuất hiện hình ảnh tràn dịch màng phổi dịch thấm kèm xẹp phổi. Phù phổi cấp huyết động thường ảnh hưởng lên cả hai phổi, tuy nhiên trong một số trường hợp không điển hình, chỉ tác động ở một bên phổi.
Nếu nghi ngờ bệnh nhân phù phổi cấp huyết động, chúng tôi đề nghị tiếp tục siêu âm tim đánh giá chức năng tâm thu và chức năng tâm trương của thất trái.
Đặc điểm siêu âm phổi của phù phổi cấp huyết động:
- B-line đồng đều và lan tỏa hai bên phế trường (một số ít trường hợp chỉ có một bên).
- Mảng B-line lớn: tùy mức độ nặng của bệnh.
- Tràn dịch màng phổi kèm dấu hiệu xẹp phổi: tùy mức độ nặng của bệnh.
- Còn dấu "phổi trượt".
Hội chứng nguy kịch hô hấp cấp (ARDS)
Hội chứng nguy kịch hô hấp cấp (ARDS) là tình trạng tổn thương phế nang lan tỏa, khởi phát cấp tính, dẫn tới suy hô hấp giảm oxy hóa máu kháng trị. Nguy cơ tử vong của ARDS gia tăng theo tuổi và mức độ nặng của bệnh. Nguyên nhân thường gặp nhất của ARDS là nhiễm trùng huyết (sepsis), ngoài ra còn do viêm phổi nặng, viêm tụy cấp, hít sặc, truyền máu lượng lớn. Tất cả các nguyên nhân này đều dẫn đến một đặc điểm sinh lý bệnh chung là sự tích lũy dịch viêm tràn ngập bên trong phế nang và mô kẽ, dẫn đến sự hiện diện của B-line trên siêu âm phổi.
ARDS cũng là một type của phù phổi (phù phổi tổn thương) nên mang các đặc điểm trên siêu âm phổi giống với phù phổi cấp huyết động. Tuy nhiên, vì tổn thương trong ARDS là tổn thương không đồng nhất, xen kẽ giữa vùng phổi lành và vùng phổi bệnh, nên sẽ có một số tính chất trên siêu âm phổi như sau:
- Xen kẽ giữa vùng phổi lành ("spared area" với A-line) và vùng phổi bệnh (white lung với B-line). Khác với phù phổi cấp huyết động, tổn thương có tính lan tỏa đồng đều cả hai bên phế trường. (đây là đặc điểm phân biệt rất quan trọng).
- Đường màng phổi dày và không đồng đều (thickened/uneven appearance of pleural line).
- Đông đặc phổi kèm dấu "phế quản khí" động.
- Tràn dịch màng phổi dịch tiết.
- Giảm dấu "phổi trượt": tùy mức độ nặng của bệnh.
Ngoài ra, cần kết hợp thêm siêu âm tim đánh giá chức năng thất trái để phân biệt với phù phổi cấp huyết động.
COPD và Hen phế quản
Đặc điểm chung của hai bệnh lý này là tình trạng ứ khí dẫn đến căng phồng phổi. Khi phổi quá căng, sự thở nhanh nông sẽ dẫn đến giảm dấu "phổi trượt".
Khi siêu âm phổi ở một bệnh nhân khó thở mà không tìm thấy bất kỳ dấu hiệu bất thường nào (còn dấu "phổi trượt" và A-line), hãy nghĩ đến nguyên nhân COPD, hen phế quản, thuyên tắc phổi, hoặc các nguyên nhân ngoài phổi gây khó thở cho bệnh nhân.
Đặc điểm siêu âm phổi của COPD và Hen phế quản:
- A-line hai phế trường.
- Dấu "phổi trượt" bình thường hoặc giảm.
Thuyên tắc phổi (Pulmonary Embolism)
Thuyên tắc phổi là bệnh lý nặng nề, có nguy cơ tử vong cao nhưng lại rất khó chẩn đoán. Thật không may, hình ảnh siêu âm phổi của thuyên tắc phổi là hình ảnh phổi bình thường (A-line kèm dấu "phổi trượt"), do đó nếu không nghĩ đến thì dễ dàng bỏ sót.
Nếu nghi ngờ thuyên tắc phổi, ta phải tiếp tục siêu âm tim để tìm dấu tăng gánh thất phải (right ventricular strain) và siêu âm tĩnh mạch chi dưới tìm huyết khối tĩnh mạch sâu (DVT). Nếu kết quả siêu âm bình thường nhưng vẫn nghi ngờ cao, hãy tiếp tục thực hiện CT-scan mạch máu phổi để xác định chẩn đoán.
Blue Protocol
Các nhà nghiên cứu đã tạo ra rất nhiều protocol để đơn giản hóa quy trình siêu âm phổi. Trong số đó, Blue Protocol, được tạo ra bởi Lichtenstein và cộng sự, được sử dụng và ứng dụng rộng rãi nhất trong siêu âm phổi chẩn đoán nguyên nhân gây khó thở cấp. Blue Protocol vạch sẵn một lưu đồ giúp ta chẩn đoán phù phổi cấp, viêm phổi, thuyên tắc phổi, COPD/Hen phế quản và tràn khí màng phổi.
Protocol này chia A-line và B-line vào các "profile" khác nhau bao gồm:
- A-profile: A-line kèm dấu "phổi trượt" (hình ảnh phổi bình thường).
- B-profile: B-line kèm dấu "phổi trượt".
- B'-profile: B-line kèm giảm dấu "phổi trượt".
- A'-profile: A-line kèm giảm dấu "phổi trượt".
- A/B profile: A-line một bên phổi và B-line ở bên phổi đối diện.
- C-profile: hình ảnh đông đặc phế nang vùng phổi trước.
- PLAPS: hội chứng màng phổi - phế nang vùng sau bên.
Tài liệu tham khảo
- Biswas, A., Lascano, J. E., Mehta, H. J., & Faruqi, I. (2017). The Utility of the “Shred Sign” in the Diagnosis of Acute Respiratory Distress Syndrome Resulting from Multifocal Pneumonia. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, 195(2). doi:10.1164/rccm.201608-1671im
- Chan S. Emergency Bedside Ultrasound to Detect Pneumothorax. Acad Emerg Med January 2003.
- Chichra, A., Makaryus, M., Chaudhri, P., & Narasimhan, M. (2016). Ultrasound for the Pulmonary Consultant. Clinical medicine insights. Circulatory, respiratory and pulmonary medicine, 10, 1–9. https://doi.org/10.4137/CCRPM.S33382
- Dwyer, Kristin & Rempell, Joshua. (2016). Young Woman with a Fever and Chest Pain. Western Journal of Emergency Medicine. 17. 186-187. 10.5811/westjem.2016.1.29233.
- Lichtenstein DA, Mezière GA. Relevance of lung ultrasound in the diagnosis of acute respiratory failure: the BLUE protocol. Chest. 2008;134:117–125.
- Lichtenstein, D., Mezière, G., Seitz, J. (2009). The dynamic air bronchogram. A lung ultrasound sign of alveolar consolidation ruling out atelectasis. Chest 135(6), 1421 – 1425. https://dx.doi.org/10.1378/chest.08-2281
- Lichtenstein DA, Lascols N, Mezière G, et al. Ultrasound diagnosis of alveolar consolidation in the critically ill. Intensive Care Med. 2004;30:276–281.
- Lichtenstein D, Goldstein I, Mourgeon E, Cluzel P, Grenier P, Rouby JJ. Comparative diagnostic performances of auscultation, chest radiography, and lung ultrasonography in acute respiratory distress syndrome. Anesthesiology. 2004;100(1):9 –15.
- Lichtenstein DA. Lung ultrasound in the critically ill. Ann Intensive Care. 2014;4(1):1. Published 2014 Jan 9. doi:10.1186/2110-5820-4-1
- Lobo, Viveta & Hunter-Behrend, Michelle & Cullnan, Erin & Higbee, Rebecca & Phillips, Caleb & Williams, Sarah & Perera, Philips & Gharahbaghian, Laleh. (2017). Caudal Edge of the Liver in the Right Upper Quadrant (RUQ) View Is the Most Sensitive Area for Free Fluid on the FAST Exam. Western Journal of Emergency Medicine. 18. 270-280. 10.5811/westjem.2016.11.30435.
- Husain LF, Hagopian L, Wayman D, Baker WE, Carmody KA. Sonographic diagnosis of pneumothorax. J Emerg Trauma Shock. 2012;5(1):76-81. doi:10.4103/0974-2700.93116
- Soni NJ, Franco R, Velez MI, et al. Ultrasound in the diagnosis and management of pleural effusions. J Hosp Med. 2015;10(12):811-816. doi:10.1002/jhm.2434
- Rocco M, Carbone I, Morelli A, et al. Diagnostic accuracy of bedside ultrasonography in the ICU: feasibility of detecting pulmonary effusion and lung contusion in patients on respiratory support after severe blunt thoracic trauma. Acta anaesthesiologica Scandinavica. 2008;52(6):776–784.
- Volpicelli G, Caramello V, Cardinale L, Cravino M. Diagnosis of radio-occult pulmonary conditions by real-time chest ultrasonography in patients with pleuritic pain. Ultrasound Med Biol. 2008;34(11):1717-1723. doi:10.1016/j.ultrasmedbio.2008.04.00
- Lichtenstein D, Goldstein I, Mourgeon E, Cluzel P, Grenier P, Rouby JJ. Comparative diagnostic performances of auscultation, chest radiography, and lung ultrasonography in acute respiratory distress syndrome. Anesthesiology. 2004;100(1):9
- Grimberg A, Shigueoka DC, Atallah AN, Ajzen S, Iared W. Diagnostic accuracy of sonography for pleural effusion: systematic review. Sao Paulo Med J. 2010;128(2):90–95.
- Kataoka H, Takada S. The role of thoracic ultrasonography for evaluation of patients with decompensated chronic heart failure. Journal of the American College of Cardiology. 2000;35(6):1638–1646.
- Ma OJ, Mateer JR. Trauma ultrasound examination versus chest radiography in the detection of hemothorax. Annals of emergency medicine. 1997;29(3):312–315. discussion 315-316.