Source: www.pocus101.com

Translator: Phan Văn Minh Quân

Khi sử dụng POCUS để đánh giá chức năng thất phải (RV) hoặc tim phải, rất có thể bạn đang xử trí một bệnh nhân nguy kịch — chẳng hạn như bệnh nhân thuyên tắc phổi, tăng áp phổi, suy tim phải, hoặc thậm chí nhồi máu cơ tim thất phải. Trong những tình huống có tính quyết định cao như vậy, bạn không có thời gian để chờ một kết quả siêu âm tim toàn diện từ bác sĩ tim mạch. Bạn cần câu trả lời nhanh chóng. Đó là lý do vì sao người thực hành lâm sàng cần hiểu rõ sinh lý thất phải, đánh giá được bệnh lý thất phải và thực hiện một đánh giá thất phải đáng tin cậy ngay tại giường.

Tuy nhiên, đánh giá tim phải và thất phải bằng POCUS và siêu âm tim không hề đơn giản. Không giống thất trái (LV), vốn có hình dạng tương đối đơn giản và gần tròn, thất phải là một cấu trúc phức tạp, có hình lưỡi liềm và cần được đánh giá trên nhiều mặt cắt khác nhau. Vị trí sau xương ức khiến việc thu nhận hình ảnh trở nên khó khăn; và mặc dù có thể đo nhiều thông số, không có một giá trị tiêu chuẩn vàng duy nhất để xác định chức năng thất phải. Hơn nữa, hiện chưa có một quy trình đánh giá thất phải nào được chấp nhận rộng rãi, điều này càng làm tăng tính phức tạp. Tuy nhiên, trong hướng dẫn này, chúng tôi sẽ trình bày một phương pháp cơ bản để đánh giá thất phải theo từng bước, sử dụng cả các phương pháp định tính và định lượng.

Sau khi đọc bài viết này, bạn sẽ học được:

• Cách thu được các cửa sổ siêu âm tối ưu dành riêng cho đánh giá thất phải.
• Cả các phép đo thất phải định tính VÀ định lượng — cơ sở sinh lý của chúng, cách thực hiện phép đo và cách diễn giải các kết quả.
• Những cạm bẫy và thách thức thường gặp khi đánh giá thất phải, cũng như cách khắc phục chúng.

Sau khi hoàn thành bài tổng quan này, bạn sẽ có một cách tiếp cận rõ ràng và thực tiễn để đánh giá chức năng thất phải ngay tại giường, vào thời điểm điều đó có ý nghĩa quan trọng nhất.

1. Giải phẫu thất phải và các mặt cắt siêu âm

Các mặt cắt thường được sử dụng nhất để đánh giá chức năng thất phải gồm mặt cắt trục dài cạnh ức, mặt cắt cạnh ức trục ngắn cạnh ức (ngang mức cơ nhú) và mặt cắt 4 buồng qua mỏm. Mặt cắt dưới mũi ức cũng có thể được thực hiện khi không thu được các mặt cắt cạnh ức hoặc từ mỏm. Để xem hướng dẫn đầy đủ về tất cả các mặt cắt siêu âm tim, hãy xem tại đây.

Dưới đây là phần tổng quan ngắn gọn về các mặt cắt này.

1.1. Mặt cắt trục dài cạnh ức (PSLA)

Tim nằm theo hướng chếch, với thất phải nằm phía trước thất trái. Mặt cắt trục dài cạnh ức (PSLA) được sử dụng để đánh giá kích thước thất phải so với kích thước thất trái.

1.2. Mặt cắt trục ngắn cạnh ức (PSSA) qua cơ nhú

Mặt cắt trục ngắn cạnh ức (PSSA) cho hình ảnh cắt ngang của tim. Mặt cắt PSSA nên được thu nhận ở mức cơ nhú để đánh giá tỷ lệ kích thước thất phải/thất trái (RV/LV), đồng thời đánh giá dấu hiệu chữ D (D-sign).

1.3. Mặt cắt trục ngắn cạnh ức (PSSA) qua van động mạch chủ

1.4. Mặt cắt 4 buồng qua mỏm (A4C)

1.5. Mặt cắt dưới mũi ức

1.6. Mặt cắt qua tĩnh mạch chủ dưới (IVC)

2. Đánh giá định tính chức năng thất phải

2.1. Tỷ số RV/LV

2.2. Dấu chữ D

2.3. Dấu McConnell

2.4. Huyết khối tim phải

2.5. Độ xẹp IVC (ước tính CVP)

3. Đánh giá định lượng chức năng thất phải

3.1. Bề dày thành tự do thất phải

3.2. Biên độ dịch chuyển tâm thu của vòng van ba lá (TAPSE)

3.3. Vận tốc tâm thu đỉnh của vòng van ba lá (S’)

3.4. Áp lực tâm thu thất phải (RVSP)

3.5. VTI đường ra thất phải

3.6. Sức cản mạch máu phổi

3.7. Dấu hiệu 60/60

3.8. Đánh giá sung huyết tĩnh mạch - Thang điểm VExUS

4. Các bệnh lý tim phải cụ thể

4.1. Thuyên tắc phổi cấp

4.2. Hội chứng nguy kịch hô hấp cấp (ARDS)

4.3. Nhồi máu cơ tim thất phải

4.4. Tăng áp phổi hậu mao mạch (suy tim trái)

4.5. Tăng áp phổi tiền mao mạch

Tài liệu tham khảo

• Dresden, S., Mitchell, P., Rahimi, L., Leo, M., Rubin-Smith, J., Bibi, S., White, L., Langlois, B., Sullivan, A., & Carmody, K. (2014). Right ventricular dilatation on bedside echocardiography performed by emergency physicians aids in the diagnosis of pulmonary embolism. Annals of emergency medicine, 63(1), 16–24. https://doi.org/10.1016/j.annemergmed.2013.08.016
• Rudski, L., Lai, W., Afilalo, J., Hua, L., Handschumacher, M., Chandrasekaran, K., Solomon, S., Louie, E., & Schiller, N. (2010). Guidelines for the Echocardiographic Assessment of the Right Heart in Adults: A Report from the American Society of Echocardiography. Journal of the American Society of Echocardiography, 23(7), 685–713. https://doi.org/10.1016/j.echo.2010.05.010
• Stein, P. D., Beemath, A., Matta, F., Goodman, L. R., Weg, J. G., Hales, C. A., Hull, R. D., Leeper, K. V., Jr, Sostman, H. D., & Woodard, P. K. (2008). Enlarged right ventricle without shock in acute pulmonary embolism: prognosis. The American journal of medicine, 121(1), 34–42. https://doi.org/10.1016/j.amjmed.2007.06.032
• Lang, R. M., Badano, L. P., Mor-Avi, V., Afilalo, J., Armstrong, A., Ernande, L., Flachskampf, F. A., Foster, E., Goldstein, S. A., Kuznetsova, T., Lancellotti, P., Muraru, D., Picard, M. H., Rietzschel, E. R., Rudski, L., Spencer, K. T., Tsang, W., & Voigt, J. U. (2015). Recommendations for cardiac chamber quantification by echocardiography in adults: an update from the American Society of Echocardiography and the European Association of Cardiovascular Imaging. Journal of the American Society of Echocardiography : official publication of the American Society of Echocardiography, 28(1), 1–39.e14. https://doi.org/10.1016/j.echo.2014.10.003
• Chornenki, N. L. J., Poorzargar, K., Shanjer, M., Mbuagbaw, L., Delluc, A., Crowther, M., & Siegal, D. M. (2021). Detection of right ventricular dysfunction in acute pulmonary embolism by computed tomography or echocardiography: A systematic review and meta-analysis. Journal of thrombosis and haemostasis : JTH, 19(10), 2504–2513. https://doi.org/10.1111/jth.15453
• Cimini, L. A., Candeloro, M., Pływaczewska, M., Maraziti, G., Di Nisio, M., Pruszczyk, P., Agnelli, G., & Becattini, C. (2023). Prognostic role of different findings at echocardiography in acute pulmonary embolism: a critical review and meta-analysis. ERJ open research, 9(2), 00641-2022. https://doi.org/10.1183/23120541.00641-2022
• Fields, J. M., Davis, J., Girson, L., Au, A., Potts, J., Morgan, C. J., Vetter, I., & Riesenberg, L. A. (2017). Transthoracic Echocardiography for Diagnosing Pulmonary Embolism: A Systematic Review and Meta-Analysis. Journal of the American Society of Echocardiography : official publication of the American Society of Echocardiography, 30(7), 714–723.e4. https://doi.org/10.1016/j.echo.2017.03.004
• McConnell, M. V., Solomon, S. D., Rayan, M. E., Come, P. C., Goldhaber, S. Z., & Lee, R. T. (1996). Regional right ventricular dysfunction detected by echocardiography in acute pulmonary embolism. The American journal of cardiology, 78(4), 469–473. https://doi.org/10.1016/s0002-9149(96)00339-6
• Abushina, W., Bukamur, H., Koc, Z., Zeid, F. (2018). McConnell’s Sign: A Distinctive Echocardiographic Finding for Diagnosing Acute Pulmonary Embolism in ICU. CHEST, 154(4), 584A – 585A. https://10.1016/j.chest.2018.08.528
• Casazza, F., Bongarzoni, A., Capozi, A., & Agostoni, O. (2005). Regional right ventricular dysfunction in acute pulmonary embolism and right ventricular infarction. European journal of echocardiography : the journal of the Working Group on Echocardiography of the European Society of Cardiology, 6(1), 11–14. https://doi.org/10.1016/j.euje.2004.06.002
• Rafie, N., Foley, D. A., Ripoll, J. G., Booth-Kowalczyk, M. L., Arghami, A., Pochettino, A., & Michelena, H. I. (2022). McConnell’s Sign Is Not Always Pulmonary Embolism: The Importance of Right Ventricular Ischemia. JACC. Case reports, 4(13), 802–807. https://doi.org/10.1016/j.jaccas.2022.05.007
• Jammal, M., Milano, P., Cardenas, R., Mailhot, T., Mandavia, D., & Perera, P. (2015). The diagnosis of right heart thrombus by focused cardiac ultrasound in a critically ill patient in compensated shock. Critical Ultrasound Journal, 7(6). https://doi.org/10.1186/s13089-015-0023-7
• Jenab, Y., Ariannejad, H., Rabbani, Z., Soveyzi, F., Hosseinsabet, A., & Shirani, S. (2021). Pulmonary Embolism and Right Heart Thrombi: A Single-Center Experience. The journal of Tehran Heart Center, 16(1), 26–30. https://doi.org/10.18502/jthc.v16i1.6597
• Nkoke, C., Faucher, O., Camus, L., Flork, L. (2015). Free Floating Right Heart Thrombus Associated with Acute Pulmonary Embolism: An Unsettled Therapeutic Difficulty. Case Reports in Cardiology, 2015(1). https://10.1155/2015/364780
• Watson, N. W., Weinberg, I., Dicks, A. B., Fong, E., Strom, J. B., Carroll, B. J., Raja, A., Schainfeld, R., & Secemsky, E. A. (2023). Clinical Significance of Right Heart Thrombus With and Without an Associated Pulmonary Embolism. The American journal of medicine, 136(11), 1109–1118.e3. https://doi.org/10.1016/j.amjmed.2023.07.014
• Hewing, B., Ghaeni, L., Dreger, H. et al. Echocardiographic diagnosis, management and monitoring of pulmonary embolism with right heart thrombus in a patient with myotonic dystrophy: a case report. Cardiovasc Ultrasound 8, 18 (2010). https://doi.org/10.1186/1476-7120-8-18
• Khemasuwan, D., Yingchoncharoen, T., Tunsupon, P., Kusunose, K., Moghekar, A., Klein, A., & Tonelli, A. R. (2015). Right ventricular echocardiographic parameters are associated with mortality after acute pulmonary embolism. Journal of the American Society of Echocardiography : official publication of the American Society of Echocardiography, 28(3), 355–362. https://doi.org/10.1016/j.echo.2014.11.012
• Kurzyna, M., Torbicki, A., Pruszczyk, P., Burakowska, B., Fijałkowska, A., Kober, J., Oniszh, K., Kuca, P., Tomkowski, W., Burakowski, J., & Wawrzyńska, L. (2002). Disturbed right ventricular ejection pattern as a new Doppler echocardiographic sign of acute pulmonary embolism. The American journal of cardiology, 90(5), 507–511. https://doi.org/10.1016/s0002-9149(02)02523-7
• Nagdev, A. D., Merchant, R. C., Tirado-Gonzalez, A., Sisson, C. A., & Murphy, M. C. (2010). Emergency department bedside ultrasonographic measurement of the caval index for noninvasive determination of low central venous pressure. Annals of emergency medicine,55(3),290–295. https://doi.org/10.1016/j.annemergmed.2009.04.021
• Prekker, M.E., Scott, N. L., Hart, D., Sprenkle, M. D., & Leatherman, J. W. (2013). Point-of-Care Ultrasound to Estimate Central Venous Pressure: A Comparison of Three Techniques*. Critical Care Medicine, 41(3), 833-841. https://10.1097/CCM.0b013e31827466b7
• Brennan, J. M., Blair, J. E., Goonewardena, S., Ronan, A., Shah, D., Vasaiwala, S., Kirkpatrick, J. N., & Spencer, K. T. (2007). Reappraisal of the use of inferior vena cava for estimating right atrial pressure. Journal of the American Society of Echocardiography : official publication of the American Society of Echocardiography, 20(7), 857–861. https://doi.org/10.1016/j.echo.2007.01.005
• Konstantinides SV, Meyer G, Becattini C, Bueno H, Geersing GJ, Harjola VP, Huisman MV, Humbert M, Jennings CS, Jiménez D, Kucher N, Lang IM, Lankeit M, Lorusso R, Mazzolai L, Meneveau N, Ní Áinle F, Prandoni P, Pruszczyk P, Righini M, Torbicki A, Van Belle E, Zamorano JL; ESC Scientific Document Group. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism developed in collaboration with the European Respiratory Society (ERS). Eur Heart J. 2020 Jan 21;41(4):543-603. doi: 10.1093/eurheartj/ehz405.
• Stevens SM, Woller SC, Kreuziger LB, Bounameaux H, Doerschug K, Geersing GJ, Huisman MV, Kearon C, King CS, Knighton AJ, Lake E, Murin S, Vintch JRE, Wells PS, Moores LK. Antithrombotic Therapy for VTE Disease: Second Update of the CHEST Guideline and Expert Panel Report. Chest. 2021 Dec;160(6):e545-e608. doi: 10.1016/j.chest.2021.07.055. Epub 2021 Aug 2.
• Piazza, G. Advanced Management of Intermediate- and High-Risk Pulmonary Embolism: JACC Focus Seminar. JACC. 2020 Nov, 76 (18) 2117–2127.
• Rivera-Lebron B, McDaniel M, Ahrar K, et al. Diagnosis, Treatment and Follow Up of Acute Pulmonary Embolism: Consensus Practice from the PERT Consortium. Clinical and Applied Thrombosis/Hemostasis. 2019;25.
• Andraska EA, Bonaroti J, Zhang Y, Rivera-Lebron B, Chaer RA, Avgerinos ED. Predictors of chronic thromboembolic pulmonary hypertension in patients with submassive pulmonary embolism treated with catheter-directed thrombolysis versus anticoagulation alone: A secondary analysis of the SUNSET sPE trial. J Vasc Surg Venous Lymphat Disord. 2023 Nov;11(6):1157-1164. doi: 10.1016/j.jvsv.2023.06.003. Epub 2023 Jun 22.
• Harvey JJ, Huang S, Uberoi R. Catheter‐directed therapies for the treatment of high risk (massive) and intermediate risk (submassive) acute pulmonary embolism. Cochrane Database of Systematic Reviews 2022, Issue 8. Art. No.: CD013083. DOI: 10.1002/14651858.CD013083.pub2.
• Bhattacharya, P. T., Shams, P., & Ellison, M. B. (2024). Right Ventricular Hypertrophy. In StatPearls. StatPearls Publishing.
• Bryce, Y. C., Perez-Johnston, R., Bryce, E. B., Homayoon, B., & Santos-Martin, E. G. (2019). Pathophysiology of right ventricular failure in acute pulmonary embolism and chronic thromboembolic pulmonary hypertension: a pictorial essay for the interventional radiologist. Insights into imaging, 10(1), 18. https://doi.org/10.1186/s13244-019-0695-9
• Becattini C, Maraziti G, Vinson DR, Ng ACC, den Exter PL, Côté B, Vanni S, Doukky R, Khemasuwan D, Weekes AJ, Soares TH, Ozsu S, Polo Friz H, Erol S, Agnelli G, Jiménez D. Right ventricle assessment in patients with pulmonary embolism at low risk for death based on clinical models: an individual patient data meta-analysis. Eur Heart J. 2021 Aug 31;42(33):3190-3199. doi: 10.1093/eurheartj/ehab329. PMID: 34179965.
• Prosperi-Porta G, Ronksley P, Kiamanesh O, Solverson K, Motazedian P, Weatherald J. Prognostic value of echocardiography-derived right ventricular dysfunction in haemodynamically stable pulmonary embolism: a systematic review and meta-analysis. Eur Respir Rev. 2022 Oct 5;31(166):220120. doi: 10.1183/16000617.0120-2022. PMID: 36198416; PMCID: PMC9724799.
• Dudzinski DM, Hariharan P, Parry BA, Chang Y, Kabrhel C. Assessment of Right Ventricular Strain by Computed Tomography Versus Echocardiography in Acute Pulmonary Embolism. Acad Emerg Med. 2017 Mar;24(3):337-343. doi: 10.1111/acem.13108. PMID: 27664798.
• Weekes AJ, Thacker G, Troha D, Johnson AK, Chanler-Berat J, Norton HJ, Runyon M. Diagnostic Accuracy of Right Ventricular Dysfunction Markers in Normotensive Emergency Department Patients With Acute Pulmonary Embolism. Ann Emerg Med. 2016 Sep;68(3):277-91. doi: 10.1016/j.annemergmed.2016.01.027. Epub 2016 Mar 11. PMID: 26973178.
• Stevens SM, Woller SC, Kreuziger LB, Bounameaux H, Doerschug K, Geersing GJ, Huisman MV, Kearon C, King CS, Knighton AJ, Lake E, Murin S, Vintch JRE, Wells PS, Moores LK. Antithrombotic Therapy for VTE Disease: Second Update of the CHEST Guideline and Expert Panel Report. Chest. 2021 Dec;160(6):e545-e608. doi: 10.1016/j.chest.2021.07.055. Epub 2021 Aug 2. Erratum in: Chest. 2022 Jul;162(1):269. doi: 10.1016/j.chest.2022.05.028. PMID: 34352278.
• Jaber WA, Gonsalves CF, Stortecky S, Horr S, Pappas O, Gandhi RT, Pereira K, Giri J, Khandhar SJ, Ammar KA, Lasorda DM, Stegman B, Busch L, Dexter DJ 2nd, Azene EM, Daga N, Elmasri F, Kunavarapu CR, Rea ME, Rossi JS, Campbell J, Lindquist J, Raskin A, Smith JC, Tamlyn TM, Hernandez GA, Rali P, Schmidt TR, Bruckel JT, Camacho JC, Li J, Selim S, Toma C, Basra SS, Bergmark BA, Khalsa B, Zlotnick DM, Castle J, O’Connor DJ, Gibson CM; PEERLESS Committees and Investigators*. Large-Bore Mechanical Thrombectomy Versus Catheter-Directed Thrombolysis in the Management of Intermediate-Risk Pulmonary Embolism: Primary Results of the PEERLESS Randomized Controlled Trial. Circulation. 2025 Feb 4;151(5):260-273. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.124.072364. Epub 2024 Oct 29. PMID: 39470698; PMCID: PMC11789609.
• Rivera-Lebron B, McDaniel M, Ahrar K, et al. Diagnosis, Treatment and Follow Up of Acute Pulmonary Embolism: Consensus Practice from the PERT Consortium. Clinical and Applied Thrombosis/Hemostasis. 2019;25. doi:10.1177/1076029619853037
• Gual-Capllonch F, Lupón J, Bancu I, Graterol F, Ferrer-Sistach E, Teis A, Santiago-Vacas E, Vallejo N, Juncà G, Bayes-Genis A. Preload dependence of pulmonary haemodynamics and right ventricular performance. Clin Res Cardiol. 2021 Apr;110(4):591-600. doi: 10.1007/s00392-021-01820-3. Epub 2021 Feb 24. PMID: 33624153.
• Ünlü S, Şahinarslan A, Gökalp G, Seçkin Ö, Arınsoy ST, Boyacı NB, Çengel A. The impact of volume overload on right heart function in end-stage renal disease patients on hemodialysis. Echocardiography. 2018 Mar;35(3):314-321. doi: 10.1111/echo.13768. Epub 2017 Dec 11. PMID: 29226384.
• Krishtopaytis E, Ampnti SA, Obeidat M, Ramahi N, Lane J, Toth D, Paul D, Tonelli AR. Can Inhaled Nitric Oxide Response Predict Tolerance to Therapies and Survival in Patients With Combined Precapillary and Postcapillary Pulmonary Hypertension? Am J Cardiol. 2023 Nov 15;207:363-369. doi: 10.1016/j.amjcard.2023.09.032. Epub 2023 Sep 30. PMID: 37778225.
• Dragoi IT, Rezus C, Burlui AM, Bratoiu I, Rezus E. Multimodal Screening for Pulmonary Arterial Hypertension in Systemic Scleroderma: Current Methods and Future Directions. Medicina (Kaunas). 2024 Dec 27;61(1):19. doi: 10.3390/medicina61010019. PMID: 39859001; PMCID: PMC11766816.
• Zochios V, Parhar K, Tunnicliffe W, Roscoe A, Gao F. The Right Ventricle in ARDS. Chest. 2017 Jul;152(1):181-193. doi: 10.1016/j.chest.2017.02.019. Epub 2017 Mar 4. PMID: 28267435.
• Mekontso Dessap A, Boissier F, Charron C, Bégot E, Repessé X, Legras A, Brun-Buisson C, Vignon P, Vieillard-Baron A. Acute cor pulmonale during protective ventilation for acute respiratory distress syndrome: prevalence, predictors, and clinical impact. Intensive Care Med. 2016 May;42(5):862-870. doi: 10.1007/s00134-015-4141-2. Epub 2015 Dec 9. PMID: 26650055.
• Matthay MA, Arabi Y, Arroliga AC, Bernard G, Bersten AD, Brochard LJ, Calfee CS, Combes A, Daniel BM, Ferguson ND, Gong MN, Gotts JE, Herridge MS, Laffey JG, Liu KD, Machado FR, Martin TR, McAuley DF, Mercat A, Moss M, Mularski RA, Pesenti A, Qiu H, Ramakrishnan N, Ranieri VM, Riviello ED, Rubin E, Slutsky AS, Thompson BT, Twagirumugabe T, Ware LB, Wick KD. A New Global Definition of Acute Respiratory Distress Syndrome. Am J Respir Crit Care Med. 2024 Jan 1;209(1):37-47. doi: 10.1164/rccm.202303-0558WS. PMID: 37487152; PMCID: PMC10870872.
• Anastasiou V, Daios S, Moysidis DV, Zegkos T, Liatsos AC, Stalikas N, Didagelos M, Tsalikakis D, Sarafidis P, Delgado V, Savopoulos C, Ziakas A, Kamperidis V. Right Ventricular Global Longitudinal Strain and Short-Term Prognosis in Patients With First Acute Myocardial Infarction. Am J Cardiol. 2023 Oct 15;205:302-310. doi: 10.1016/j.amjcard.2023.08.006. Epub 2023 Aug 24. PMID: 37633065.