Source: www.thepocusatlas.com

Translator: Phan Văn Minh Quân

SIÊU ÂM LÀ MỘT CÔNG CỤ THIẾT YẾU TRONG ĐÁNH GIÁ BỆNH NHÂN HỒI SỨC

POCUS (Point-Of-Care Ultrasound - Siêu âm có trọng điểm tại giường) hiện nay đóng một vai trò quan trọng trong Hồi sức Cấp cứu, cho phép chúng ta hiểu được sinh lý bệnh, nhận diện được tình trạng cấp cứu, định hướng quá trình hồi sức và hướng dẫn thực hiện thủ thuật trên bệnh nhân nặng. Nhiều nghiên cứu đã cho thấy siêu âm giúp thu hẹp chẩn đoán phân biệt và nhận diện được loại shock khi so sánh với các phương pháp đánh giá truyền thống (1,2,3,4). Một vài protocols đã được phát triển để hướng dẫn sử dụng siêu âm tại giường ở bệnh nhân hồi sức hoặc bệnh nhân biểu hiện shock. Một số protocols nổi tiếng được biết đến bao gồm: ACES: Abdominal and Cardiothoracic Evaluation with Sonography in Shock (5), GUCCI: Global Ultrasound Check for the Critically Ill (6), và RUSH Exam: Rapid Ultrasound for Shock and Hypotension (7). Trong phạm vi của bài này, chúng ta sẽ cùng bàn luận về RUSH protocol. RUSH protocol sử dụng từ viết tắt HI-MAP để hướng dẫn người sử dụng siêu âm thực hiện các mặt cắt theo 1 quy trình dễ nhớ và không bỏ sót.

HI-MAP: HEART (Tim)

Đánh giá chức năng cơ tim sử dụng 4 mặt cắt bao gồm: mặt cắt trục dài cạnh ức (parasternal long), mặt cắt trục ngắn cạnh ức (parasternal short), mặt cắt 4 buồng qua mỏm (apical four chamber), mặt cắt dưới mũi ức/dưới sườn (subxiphoid/subcostal). Ba thành tố cần đánh giá bao gồm:

1. Khả năng co bóp thất trái (Left ventricular contractility/function)
2. Rối loạn chức năng thất phải (Right ventricular dysfunction)
3. Tràn dịch màng ngoài tim (+/- chèn ép tim cấp) (Pericardial effusion with or without evidence of tamponade)

Đánh giá chức năng thất trái (Assessment of Left Ventricular Function)

Chức năng thất trái có thể đánh giá thông qua cả 4 mặt cắt nhưng dễ dàng nhất là sử dụng mặt cắt trục dài cạnh ức. Có thể đánh giá chức năng thất trái bằng mắt (eye balling) hoặc sử dụng phép đo EPSS (end point septal separation). Khi so sánh về độ chính xác giữa bác sĩ hồi sức cấp cứu và bác sĩ tim mạch, nhiều nghiên cứu đã cho thấy sự khác biệt không quá lớn khi đánh giá chức năng cơ tim 1 cách tổng thể (8,9).

Khi sử dụng RUSH protocol giành cho BS Hồi sức, chúng ta thường chia chức năng thất trái thành 3 nhóm: tăng động (hyperdynamic), bình thường (normal), hoặc giảm động (hypodynamic) dựa vào "eye balling" mà ít khi chú trọng thật sự vào một số đo EF chính xác. Một vài dấu hiệu giúp nhận biết sự giảm chức năng thất trái bao gồm: thể tích buồng thất trái giảm không quá 1/3 trong thời kỳ tâm thu, cơ thất trái không dày lên trong thời kỳ tâm thu, và lá trước van 2 lá không đến gần vách liên thất trong thời kỳ tâm trương. Ngược lại, đối với 1 quả tim tăng động, ta có thể thấy thành thất gần như "xẹp" lại và chạm vào nhau trong giai đoạn đỉnh của thời kỳ tâm thu.

Một vài ví dụ của giảm EF trên các mặt cắt:

Một vài ví dụ của "quả tim tăng động" trên các mặt cắt:

Đánh giá chức năng thất phải (Assessment of Right Ventricular Function)

Thất phải có thể được đánh giá thông qua 4 mặt cắt như đã đề cập ở phần trên. Thông thường, thất phải là buồng tim có áp lực thấp với thể tích nhỏ hơn và thành thất mỏng hơn so với "anh bạn" thất trái. Trong rối loạn chức năng thất phải, những dấu hiệu chủ chốt có thể dễ dàng thấy được là giãn thất phải và đẩy lệch vách liên thất.

• Trên mặt cắt trục ngắn cạnh ức, khi thất phải dãn do tăng áp lực động mạch phổi, sẽ tạo nên dấu hiệu D-sign do đẩy lệch vách liên thất qua bên trái (thất trái có dạng hình chữ D).
• Trên mặt cắt 4 buồng qua mỏm, thông thường kích thước thất phải chỉ bằng khoảng 2/3 kích thước thất trái. Nếu kích thước thất phải ngang bằng với thất trái, khả năng có rối loạn chức năng thất phải. Một dấu hiệu khác có thể nhìn thấy thông qua mặt cắt này là dấu hiệu McConnell, được mô tả khi có sự giảm động thành thất phải ngoại trừ phần mỏm.

Một "cạm bẫy" phổ biến khi đánh giá chức năng thất phải là ta cho rằng những bất thường thấy được trên siêu âm xuất phát từ một bối cảnh cấp tính (như tắc mạch phổi), dẫn đến những can thiệp quá mức không cần thiết. Nên nhớ rằng, những dấu hiệu bất thường kể trên có thể thấy được trong cả bối cảnh cấp tính và mạn tính, do đó, cần kết hợp thêm các dấu hiệu lâm sàng khác cũng như tiền sử bệnh nhân để phân biệt loại trừ. Một kết quả siêu âm trước đó của bệnh nhân có thể hữu ích khi so sánh với kết quả siêu âm tại giường hiện tại.

Một lưu ý quan trọng khi sử dụng mặt cắt 4 buồng qua mỏm: nếu chúng ta đặt đầu dò không đúng vị trí sẽ dẫn đến "lệch trục", làm tâm thất phải bị thu nhỏ so với thực tế khiến chúng ta bỏ sót. Để tránh sai lầm phổ biết này, cần xoay và rà đầu dò cho đến khi thấy kích thước thất phải là lớn nhất.

Một số phương pháp khác giúp đánh giá chức năng thất phải như TAPSE hay dãn nhĩ phải sẽ không được bàn luận trong bài viết này.

Một số ví dụ của rối loạn chức năng thất phải:

Chèn ép tim (Tamponade)

Chẩn đoán chèn ép tim khi có sự hiện diện của tràn dịch màng ngoài tim làm "xẹp" thất phải vào cuối thời kỳ tâm trương (right ventricular end diastolic collapse). Nên nhớ rằng, tràn dịch màng ngoài tim không phải lúc nào cũng gây chèn ép tim. Cần chú ý vào sự "xẹp" thất phải thì tâm trương (dấu hiệu đặc hiệu nhất) hoặc "xẹp" nhĩ phải trong thì tâm thu (dấu hiệu nhạy nhất) để "định hình" được chẩn đoán. Khi nghi ngờ chèn ép tim cấp, chẩn đoán sẽ càng chắc chắn nếu có giãn IVC (tĩnh mạch chủ dưới), do sự giảm hồi lưu tĩnh mạch trở về nhĩ phải bởi sự tăng áp lực màng ngoài tim. Do đó, một IVC "xẹp" trong bối cảnh của tràn dịch màng ngoài tim có thể giúp ta loại trừ chèn ép tim cấp, trừ khi bệnh nhân đang thiếu dịch nặng nề.

Một số ví dụ của chèn ép tim cấp:

HI-MAP: IVC (Tĩnh mạch chủ dưới)

Siêu âm tĩnh mạch chủ dưới (IVC) giúp bổ trợ thêm cho đánh giá chức năng tim mạch và là một phần không thể thiếu trong siêu âm tại giường. Đường kính IVC và sự dao động theo nhịp hô hấp được sử dụng để ước lượng áp lực nhĩ phải và tiền gánh thất phải. Đánh giá IVC có thể phân thành 3 nhóm:

1. Bình thường.
2. Giãn.
3. Xẹp.

IVC bình thường

Bình thường đường kính tối đa của IVC là khoảng 1,5 - 2 cm, biến động theo nhịp hô hấp. Tuy nhiên, một IVC "bình thường" vẫn có thể xuất hiện trong các bối cảnh bất thường.

Mặc dù sốc tim và sốc tắc nghẽn ít khi biểu hiện IVC "bình thường", nhưng vẫn không thể loại trừ. Tương tự, sốc phân bố và sốc giảm thể tích cũng có thể biểu hiện IVC "bình thường". Do đó, không thể chẩn đoán loại trừ khi chỉ dựa vào 1 hình ảnh siêu âm IVC mà không kết hợp thêm các dấu hiệu lâm sàng khác.

Một số ví dụ về IVC "bình thường":

IVC dãn (plethoric)

IVC dãn khi đường kính lớn nhất > 2 cm và ít dao động theo nhịp hô hấp. Một IVC dãn là chỉ điểm cho suy thất phải hoặc trái, là 1 dấu hiệu của sự tắc nghẽn (ví dụ: chèn ép tim, tắc mạch phổi, tràn khí màng phổi áp lực) hoặc quá tải thể tích.

Một số ví dụ về "plethoric" IVC:

IVC "xẹp" (Collapsed)

IVC "xẹp" khi có đường kính tối đa < 1,5 cm và sẽ xẹp hoàn toàn hoặc gần hoàn toàn khi biến thiên theo chu kỳ hô hấp. Trong bối cảnh tụt HA, IVC "xẹp" có thể do giảm thể tích tuần hoàn hay giảm tiền gánh, phù hợp với sốc phân bố hoặc sốc giảm thể tích.

Một số ví dụ về IVC "xẹp":

HI-MAP: Morison's Pouch (Rãnh Morison)

Kiểm tra ngách Morison (ngách gan - thận) là 1 đánh giá thường quy ở bệnh nhân chấn thương (trong EFAST protocol). Khi đánh giá ở một bệnh nhân shock trong RUSH protocol, siêu âm ngách Morison giúp xác định có khả năng bệnh nhân đang xuất huyết ổ bụng và phần nào định hướng được nguyên nhân. Ngoài nguyên nhân chấn thương, một số nguyên nhân khác có khả năng gây xuất huyết ổ bụng bao gồm thai ngoài tử cung vỡ, vỡ phình ĐMC bụng, chảy máu từ khối u, và biến chứng phẫu thuật. Một số ít trường hợp vỡ phình ĐMC bụng ra trước khoang phúc mạc, dẫn đến không thể xác định dựa vào ngách Morison vốn nằm ở khoang sau phúc mạc.

Một số ví dụ của FAST bình thường (Negative FAST):

Một số ví dụ của FAST bất thường (Positive FAST):

HI-MAP: Aorta (Động mạch chủ)

Bệnh lý động mạch chủ cần được nghĩ đến ở một bệnh nhân sốc có biểu hiện đau bụng hoặc đau lưng dữ dội (10). Tiêu biểu là phình động mạch chủ bụng (Abdominal Aortic Aneurysm - AAA). Kích thước bình thường của ĐMC là < 3cm và bất cứ trường hợp nào đường kính ĐMC > 5cm đều phải nghĩ đến vỡ phình ĐMC bụng trong 1 bối cảnh lâm sàng phù hợp.

Siêu âm động mạch chủ cần chú trọng vào đoạn ĐMC dưới động mạch thận vì đây là vị trí phổ biến nhất của AAA. Theo một cách lý tưởng nhất, toàn bộ chiều dài động mạch chủ phải được quan sát để đảm bảo rằng không có 1 bất thường nào bị bỏ sót, tuy nhiên việc này không dễ thực hiện.

Đo đường kính ĐMC được thực hiện thông qua lát cắt ngang, sử dụng đầu dò "curvilinear" (là loại trung gian giữa đầu dò bụng và đầu dò mạch máu), đo từ thành ngoài phía bên này sang phía đối diện (không phải đo lòng trong). Việc thực hiện đo đạc phải từ thành ngoài vì sự bóc tách ĐMC diễn ra ngay bên trong thành, do đó sự đo đạc phải thực hiện cả 2 bên thành ĐMC. Tốt hơn hết là phải sử dụng cả lát cắt dọc và lát cắt ngang để tránh bỏ sót các túi phình nhỏ khó quan sát. Một điều quan trọng cần nhớ rằng, phần lớn vỡ phình ĐMC không có dịch tự do trong khoang phúc mạc. Phình động mạch chủ bụng thường vỡ vào khoang sau phúc mạc và lượng máu thoát mạch này không dễ nhận biết trên siêu âm.

Một số ví dụ về ĐMC bình thường: (3 vị trí đặt đầu dò theo thứ tự từ trên xuống dưới)

Một số ví dụ về ĐMC bệnh lý:

Một số ví dụ về bóc tách ĐMC:

Mặc dù POCUS không phải là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán bóc tách ĐMC, siêu âm vẫn có thể nhận biết được các vạt bóc tách nếu có. Cần biết rằng, một kết quả siêu âm bình thường không thể loại trừ bóc tách ĐMC.

HI-MAP: Pneumothorax/Pulmonary (Phổi)

Mối bận tâm chính khi siêu âm phổi ở một bệnh nhân sốc là tìm kiếm sự hiện diện của tràn khí màng phổi. Đặt bệnh nhân ở tư thế nằm ngửa, đặt đầu dò ở vùng phổi không phụ thuộc (nơi có khí sẽ đi lên). Thường là đường giữa đòn bắt đầu từ khoảng gian sườn 2 và di chuyển đầu dò từ từ xuống dưới. Sử dụng đầu dò có tần số cao và đặt đầu dò theo vị trí dọc. Siêu âm cả 2 bên phổi, đánh giá dấu “phổi trượt” (lung sliding) và dấu đuôi sao chổi (comet tail artifact). Sự hiện diện của 2 dấu hiệu này là sự đảm bảo chắc chắn không có tràn khí màng phổi. Dấu “phổi trượt” là hình ảnh "sáng lấp lánh" dọc theo màng phổi, là đường tăng âm nằm ngay dưới xương sườn.

Sự biến mất của dấu “phổi trượt” 2 bên phế trường giúp củng cố chẩn đoán tràn khí màng phổi trên bệnh nhân sốc. Tìm được “điểm phổi” (lung point), là vị trí 2 lá màng phổi bắt đầu tách nhau ra bởi sự hiện diện của khí là dấu hiệu có độ đặc hiệu cao nhất để chẩn đoán tràn khí màng phổi trên siêu âm.

Chuyển từ B-mode sang M-mode trên siêu âm tại cùng 1 vị trí lát cắt giúp hỗ trợ chẩn đoán tràn khí màng phổi với sự biến mất của hình ảnh bờ biển (seashore sign) và thay bằng hình ảnh mã vạch (barcode sign).

Một số ví dụ về tràn khí màng phổi:

+/- DVT (Huyết khối tĩnh mạch sâu)

Khi đánh giá chức năng tim và IVC, nếu nghi ngờ Thuyên tắc phổi (Tăng gánh thất phải + IVC giãn + siêu âm phổi bình thường), cần siêu âm thêm tĩnh mạch chi dưới 2 bên để tìm kiếm huyết đối tĩnh mạch sâu (DVT - Deep Venous Thrombosis). Có một bằng chứng mạnh cho thấy các bác sĩ có thể chẩn đoán DVT nhanh và chính xác với độ nhạy và độ đặc hiệu cao khi sử dụng POCUS (14).

Phải đánh giá tĩnh mạch đùi chung (common femoral vein), nằm ở phần xa bên dưới dây chằng bẹn. Thông thường, tĩnh mạch nằm phía trong trong động mạch, ấn đầu dò đủ mạnh cho đến khi động mạch vừa "xẹp" xuống. Nếu tĩnh mạch không xẹp hoàn toàn, khả năng có huyết khối tĩnh mạch. Khi đánh giá tĩnh mạch đùi, cần đảm bảo đánh giá được cả phía ngoại biên của tĩnh mạch hiển lớn và điểm chia nhánh của tĩnh mạch đùi chung. Huyết khối tĩnh mạch hiển đoạn gần (trong phạm vi 5 cm tính từ tĩnh mạch đùi) cũng được tính là một DVT do đó việc đánh giá đoạn liên kết giữa tĩnh mạch hiển và tĩnh mạch đùi là rất quan trọng (11). Ngoài ra, cần đánh giá DVT tại điểm chia nhánh của tĩnh mạch đùi sâu xuất phát từ tĩnh mạch đùi chung.

Tĩnh mạch khoeo (popliteal vein) cũng được đánh giá một cách tương tự như trên. Tĩnh mạch khoeo nằm nông hơn so với động mạch khoeo, cần nhận diện và đánh giá cẩn thận tại điểm chia nhánh của tĩnh mạch khoeo ra tĩnh mạch chày trước và chày sau (anterior and posterior tibial veins) cũng như tĩnh mạch mác (fibular vein).

Một số ví dụ về DVT:

Kết luận

1. Siêu âm là một công cụ hữu ích giúp đánh giá và chẩn đoán "type" shock ở bệnh nhân hồi sức.
2. Siêu âm giúp thu hẹp chẩn đoán phân biệt một cách nhanh chóng.
3. Hầu hết các mặt cắt đều đã được sử dụng trong nhiều nghiên cứu khác nhau và dễ dàng thực hiện.
4. Bạn không nhất thiết phải siêu âm tất cả mọi thứ, hãy tùy thuộc vào bối cảnh lâm sàng và tìm được thứ bạn mong muốn.
5. Luôn luôn chú trọng đến tiền sử và lâm sàng, siêu âm cũng chỉ là hình ảnh, hãy lắng nghe tiếng nói đến từ bệnh nhân.

Tài liệu tham khảo

1. Sasmaz MI, Gungor F, Guven R, Akyol KC, Kozaci N, Kesapli M. Effect of Focused Bedside Ultrasonography in Hypotensive Patients on the Clinical Decision of Emergency Physicians Emergency Medicine International. 2017; 2017:1-8.
2. Stickles SP, Carpenter CR, Gekle R, et al. The diagnostic accuracy of a point-of-care ultrasound protocol for shock etiology: A systematic review and meta-analysis CJEM. 2019; 21(3):406-417.
3. Keikha M, Salehi-Marzijarani M, Soldoozi Nejat R, Sheikh Motahar Vahedi H, Mirrezaie SM. Diagnostic Accuracy of Rapid Ultrasound in Shock (RUSH) Exam; A Systematic Review and Meta-analysis. Bull Emerg Trauma. 2018; 6(4):271-278.
4. Jones AE, Tayal VS, Sullivan DM, Kline JA. Randomized, controlled trial of immediate versus delayed goal-directed ultrasound to identify the cause of nontraumatic hypotension in emergency department patients. Crit Care Med. 2004; 32(8):1703-8.
5. Atkinson PRT, McAuley DJ, Kendall RJ, et al. Abdominal and Cardiac Evaluation with Sonography in Shock (ACES): an approach by emergency physicians for the use of ultrasound in patients with undifferentiated hypotension Emergency Medicine Journal. 2009; 26(2):87-91.
6. Galaz Tavares J, Ivo R, Gonzalez F, Lamas T, Mendes JJ. Global Ultrasound Check for the Critically lll (GUCCI)—a new systematized protocol unifying point-of-care ultrasound in critically ill patients based on clinical presentation OAEM. 2019; Volume 11:133-145.
7. RUSH https://emcrit.org/rush-exam/original-rush-article/
8. McKaigney CJ, Krantz MJ, La Rocque CL, Hurst ND, Buchanan MS, Kendall JL. E-point septal separation: a bedside tool for emergency physician assessment of left ventricular ejection fraction The American Journal of Emergency Medicine. 2014; 32(6):493-497.
9. Farsi D, Hajsadeghi S, Hajighanbari MJ, et al. Focused cardiac ultrasound (FOCUS) by emergency medicine residents in patients with suspected cardiovascular diseases. J Ultrasound. 2017; 20(2):133-138. [PDF]
10. Rubano E, Mehta N, Caputo W, Paladino L, Sinert R. Systematic Review: Emergency Department Bedside Ultrasonography for Diagnosing Suspected Abdominal Aortic Aneurysm Acad Emerg Med. 2013; 20(2):128-138.
11. Blumenberg RM, Barton E, Gelfand ML, Skudder P, Brennan J. Occult deep venous thrombosis complicating superficial thrombophlebitis Journal of Vascular Surgery. 1998; 27(2):338-343.
12. Shokoohi H, Boniface KS, Pourmand A, et al. Bedside Ultrasound Reduces Diagnostic Uncertainty and Guides Resuscitation in Patients With Undifferentiated Hypotension* Critical Care Medicine. 2015; 43(12):2562-2569.
13. Atkinson PR, Milne J, Diegelmann L, et al. Does Point-of-Care Ultrasonography Improve Clinical Outcomes in Emergency Department Patients With Undifferentiated Hypotension? An International Randomized Controlled Trial From the SHoC-ED Investigators Annals of Emergency Medicine. 2018; 72(4):478-489.
14. Lee JH, Lee SH, Yun SJ. Comparison of 2-point and 3-point point-of-care ultrasound techniques for deep vein thrombosis at the emergency department: A meta-analysis. Medicine (Baltimore). 2019;98(22):e15791.