Bài lược dịch này sẽ không bao gồm chương “Goals of care”, “Transitions of care” và “Long-term outcomes and recovery” vì hiện tại khó thực hành trong môi trường y tế Việt Nam.
Phương pháp & Thuật ngữ nhiễm khuẩn huyết
Thuật ngữ về nhiễm khuẩn huyết trong hướng dẫn
- Xác định nhiễm khuẩn huyết (definite): Nhiễm khuẩn huyết được xác nhận dựa trên bệnh sử, thăm khám lâm sàng và các xét nghiệm chẩn đoán. Chẩn đoán thay thế hầu như không có khả năng.
- Nghi ngờ cao nhiễm khuẩn huyết (probable): Rất nghi ngờ nhiễm khuẩn huyết. Nhiễm khuẩn huyết là chẩn đoán có khả năng cao nhất dựa trên bệnh sử, thăm khám lâm sàng và các xét nghiệm chẩn đoán. Chẩn đoán thay thế ít có khả năng hơn.
- Có khả năng nhiễm khuẩn huyết (possible): Nghi ngờ nhiễm khuẩn huyết ở mức độ trung bình. Nhiễm khuẩn huyết là một chẩn đoán có thể có; tuy nhiên, một chẩn đoán thay thế cũng có khả năng dựa trên bệnh sử, thăm khám lâm sàng và các xét nghiệm chẩn đoán.
- Ít khả năng là nhiễm khuẩn huyết (unlikely): Mức độ nghi ngờ nhiễm khuẩn huyết thấp. Đánh giá lâm sàng không phù hợp với nhiễm khuẩn huyết, hoặc một chẩn đoán thay thế có khả năng cao hơn dựa trên bệnh sử, thăm khám lâm sàng và các xét nghiệm chẩn đoán.
Sàng lọc và quản lý sớm nhiễm khuẩn huyết
Các chương trình cải thiện chất lượng thực hành
Đối với các bệnh viện và hệ thống y tế, chúng tôi “khuyến cáo” sử dụng chương trình cải thiện chất lượng thực hành trong nhiễm khuẩn huyết, bao gồm sàng lọc nhiễm khuẩn huyết cho bệnh nhân cấp tính có nguy cơ cao; các quy trình thao tác chuẩn trong điều trị; và triển khai các chiến lược cải thiện chất lượng nhiễm khuẩn huyết.
(khuyến cáo mạnh, bằng chứng có độ chắc chắn trung bình đối với sàng lọc)
(khuyến cáo mạnh, bằng chứng có độ chắc chắn rất thấp đối với các quy trình thao tác chuẩn)
(khuyến cáo mạnh, bằng chứng có độ chắc chắn trung bình đối với các chiến lược cải thiện chất lượng)
Lưu ý: Các chương trình cải thiện hiệu suất và các chiến lược cải thiện chất lượng có thể khác nhau tùy theo bối cảnh và phù hợp với khả năng triển khai của từng bệnh viện/hệ thống chăm sóc sức khỏe.
Mới bổ sung (cải thiện chất lượng nhiễm khuẩn huyết); giữ lại từ phiên bản trước (chương trình cải thiện chất lượng thực hành với sàng lọc và các quy trình thao tác chuẩn).
Các khuyến cáo về sàng lọc nhiễm khuẩn huyết và các quy trình thao tác chuẩn được giữ lại từ phiên bản trước, do đó không trải qua quy trình tổng hợp bằng chứng cập nhật một cách chính thức. Tuy nhiên, kể từ hướng dẫn SSC 2021, đã có một số thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng (RCT) liên quan được công bố, tiếp tục củng cố cho các khuyến cáo này. Một RCT với 872 bệnh nhân đã đánh giá việc triển khai gói xử trí trong giờ đầu tại khoa cấp cứu và cho thấy quy trình thao tác chuẩn này liên quan với thời gian khởi trị kháng sinh ngắn hơn (sớm hơn 73 phút; KTC 95%, sớm hơn 93–53 phút) và tác động chưa rõ ràng lên tử vong, với ước lượng điểm gợi ý khả năng có thể làm giảm tử vong đáng kể (RR hiệu chỉnh 0.81; KTC 95%, 0.48–1.39) [13]. Thứ hai, trong thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng theo cụm, thiết kế cuốn chiếu theo từng đợt (stepped-wedge), quy mô lớn SCREEN đánh giá trên 60.055 bệnh nhân, việc triển khai một hệ thống cảnh báo điện tử, giáo dục nhân viên và phản hồi dữ liệu có liên quan với giảm tử vong nội viện sau 90 ngày ở các bệnh nhân có và không có nhiễm khuẩn huyết (RR hiệu chỉnh 0.85; KTC 95%, 0.77–0.93) [14].
Khuyến cáo về việc sử dụng các chiến lược cải thiện chất lượng (QI) là một bổ sung mới. QI là một nỗ lực có hệ thống và liên tục nhằm cải thiện các quy trình chăm sóc dựa trên bằng chứng, chẳng hạn như sử dụng kháng sinh kịp thời, với mục tiêu cải thiện kết cục lâm sàng. Các chiến lược QI đại diện cho một biện pháp can thiệp có khả năng mở rộng để cải thiện hiệu quả vận hành của hệ thống và chất lượng chăm sóc người bệnh. Trong một phân tích gộp của 50 nghiên cứu quan sát, các sáng kiến QI trong nhiễm khuẩn huyết có liên quan với việc cải thiện khả năng triển khai các quy trình thực hành chăm sóc được khuyến cáo và giảm tử vong (OR 0.66; KTC 95%, 0.61–0.72) [15]. Hơn nữa, nhiều nghiên cứu trước-sau và nghiên cứu khác biệt-trong-khác biệt (differences-in-differences) đã cho thấy sự cải thiện cả về quy trình chăm sóc lẫn kết cục lâm sàng tại các bệnh viện tham gia các sáng kiến QI đa bệnh viện về nhiễm khuẩn huyết [16, 17, 18]. Mặc dù phần lớn các nghiên cứu đánh giá tác động của các sáng kiến QI là nghiên cứu quan sát, chúng tôi xác định được một RCT gần đây đánh giá một can thiệp QI bao gồm hiển thị cờ cảnh báo được kích hoạt bởi hệ thống cảnh báo sớm nhiễm khuẩn huyết trên hồ sơ bệnh án điện tử, kết hợp với thông báo cho dược sĩ khoa cấp cứu dựa trên hồ sơ bệnh án điện tử [19]. Các bệnh nhân được phân ngẫu nhiên vào can thiệp QI này có thời gian khởi trị liệu pháp kháng sinh ngắn hơn (2.3 so với 3.0 giờ, p = 0.04) và tăng số ngày còn sống và ra viện trong vòng 28 ngày (trung vị, 24.1 so với 22.5 ngày, p = 0.01) [19].
Hội đồng đã cân nhắc sự cân bằng giữa hiệu quả, chi phí và tính khả thi, và nhận định rằng lợi ích mong muốn của các can thiệp QI có lẽ vượt trội hơn các bất lợi ở hầu hết các bối cảnh. Khuyến cáo của chúng tôi về việc sử dụng một chương trình cải thiện hiệu suất trong nhiễm khuẩn huyết có lồng ghép sàng lọc, các quy trình thao tác chuẩn và các chiến lược QI là phù hợp với hướng dẫn Core Elements của Chương trình Nhiễm khuẩn huyết bệnh viện của Trung tâm Kiểm soát và Phòng ngừa Dịch bệnh Hoa Kỳ (CDC) [20, 21]. Bộ Core Elements này tóm tắt các đặc điểm then chốt của các chương trình cải thiện hiệu suất hiệu quả ở cấp bệnh viện hoặc hệ thống y tế đối với nhiễm khuẩn huyết [20, 21]. Các khảo sát gần đây cho thấy vẫn còn cơ hội để cải thiện các chương trình nhiễm khuẩn huyết tại bệnh viện nhằm hỗ trợ triển khai quản lý dựa trên bằng chứng [22, 23, 24]. Phần lớn các nghiên cứu được thực hiện tại các bối cảnh giàu nguồn lực, nhưng các sáng kiến QI - đặc biệt là những sáng kiến tập trung vào tuân thủ các thành phần của gói điều trị nhiễm khuẩn huyết và phản hồi dữ liệu - có thể áp dụng được ở các bối cảnh nguồn lực hạn chế nếu được điều chỉnh phù hợp với bối cảnh thực tế. Tuy nhiên, điều quan trọng là phải bắt đầu bằng việc hiểu rõ hệ thống và những rào cản cụ thể đang hạn chế chất lượng chăm sóc nhiễm khuẩn huyết. Ngoài ra, các nghiên cứu trong tương lai cần làm rõ yếu tố nào của QI thực sự thúc đẩy các hiệu quả quan sát được và cách tốt nhất để duy trì các cải thiện đó.
Tóm lại, các sáng kiến QI có khả năng cải thiện quy trình chăm sóc trong nhiễm khuẩn huyết và có thể có ảnh hưởng nhỏ lên tử vong. Chúng được khuyến cáo như một phần của cách tiếp cận dựa trên hệ thống nhằm cải thiện quản lý nhiễm khuẩn huyết. Hơn nữa, việc tích hợp một chương trình cải thiện hiệu suất trong nhiễm khuẩn huyết, bao gồm sàng lọc các bệnh nhân nguy cơ cao và các phác đồ điều trị chuẩn hóa, vào trong các chương trình quản lý sử dụng kháng sinh hiện có có thể giúp cải thiện kết cục chung của người bệnh và tối ưu hóa việc sử dụng kháng sinh [25].
Các chiến lược triển khai
Đối với bệnh viện và hệ thống y tế, chúng tôi “đề xuất” sử dụng quy trình “code sepsis” hoặc “sepsis huddle” thay vì không sử dụng quy trình như vậy.
(khuyến cáo có điều kiện, bằng chứng có độ chắc chắn thấp)
Lưu ý: Quy trình “code sepsis” hoặc “sepsis huddle” bao gồm một buổi hội ý đa chuyên khoa ngay tại giường bệnh để thảo luận và đẩy nhanh chẩn đoán cũng như điều trị nhiễm khuẩn huyết sau khi sàng lọc nhiễm khuẩn huyết và chẩn đoán chắc chắn.
Mới bổ sung
“Code sepsis” là một quy trình chăm sóc do nhiều chuyên ngành phối hợp triển khai, nhằm đẩy nhanh chẩn đoán và điều trị nhiễm khuẩn huyết. Mặc dù các quy trình “code sepsis” có thể khác nhau, các thành phần thường gặp bao gồm một công cụ sàng lọc để theo dõi các chỉ dấu lâm sàng của nhiễm khuẩn huyết, một cơ chế kích hoạt cảnh báo khi nghi ngờ nhiễm khuẩn huyết bởi bác sĩ/nhân viên y tế tại giường hoặc bởi một thuật toán tự động, và một đội phản ứng sẽ đánh giá và điều trị ngay tại giường [26, 27, 28, 29]. Thành phần của các đội phản ứng này rất khác nhau. Ví dụ, đội phản ứng có thể là một đội phản ứng nhiễm khuẩn huyết chuyên trách đa chuyên ngành, một đội phản ứng nhanh chung có chuyên môn về nhiễm khuẩn huyết, hoặc một nhóm tạm thời gồm những người đã tham gia chăm sóc bệnh nhân đó (ví dụ: điều dưỡng, bác sĩ, dược sĩ, quản lý đơn vị). Tương tự, quy trình sàng lọc nhiễm khuẩn huyết và kích hoạt phản ứng “code sepsis” cũng khác nhau, có thể bao gồm sàng lọc thủ công, sàng lọc tự động, hoặc đi buồng chủ động. Cuối cùng, cách thức triển khai đánh giá và điều trị nhiễm khuẩn huyết cũng khác nhau và có thể bao gồm các quy trình ưu tiên xử trí nhanh, các thuật toán, hoặc các bảng kiểm. Cũng như các hệ thống phản ứng nhanh, việc triển khai “code sepsis” đòi hỏi sự cam kết từ cấp cơ sở và có lãnh đạo được chỉ định để giám sát hiệu quả hoạt động của quy trình này [26].
Chúng tôi xác định được nhiều nghiên cứu can thiệp và nghiên cứu quan sát có tính đại diện toàn cầu đánh giá “code sepsis”, với kết quả không đồng nhất khi đánh giá định tính. Một số nghiên cứu cho thấy can thiệp này giúp cải thiện quy trình chăm sóc và kết cục, bao gồm giảm tử vong [26, 27, 28, 30, 31, 32, 33, 34], giảm odds phải thở máy [26, 28], rút ngắn thời gian sử dụng kháng sinh [29, 32, 35, 36, 37, 38, 39, 40, 41, 42] và thời gian truyền dịch [37, 40, 42, 43, 44], giảm tỷ lệ bệnh nhân cần thuốc vận mạch [43], và giúp nâng mức độ chăm sóc sớm hơn [33, 37, 45]. Hơn nữa, trong một thử nghiệm ngẫu nhiên theo cụm, thiết kế cuốn chiếu theo từng đợt, quy mô lớn, đánh giá 60.055 bệnh nhân, việc triển khai một hệ thống cảnh báo điện tử, giáo dục nhân viên và phản hồi dữ liệu có liên quan với giảm tử vong nội viện sau 90 ngày ở các bệnh nhân có và không có nhiễm khuẩn huyết (aRR 0.85; KTC 95%, 0.77–0.93) [14]. Trong khi đó, một số nghiên cứu khác lại cho thấy không có khác biệt về thời gian nhận diện nhiễm khuẩn huyết [41, 46], thời gian sử dụng kháng sinh [19, 31, 43, 44, 45, 47, 48], hồi sức dịch [41], nâng mức độ chăm sóc [19, 27, 42, 48, 49], sử dụng thuốc vận mạch [26], và tử vong [19, 29, 36, 37, 38, 39, 42, 43, 48, 49].
Nhìn chung, hội đồng nhận định rằng cán cân bằng chứng nghiêng về phía ủng hộ việc triển khai phản ứng “code sepsis” đa chuyên ngành nhằm cải thiện kết cục ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết. Lợi ích này cũng mở rộng đến cả những bệnh nhân sau đó không được xác định là có nhiễm khuẩn huyết, thông qua việc giảm bệnh suất và tử vong nhờ nhận diện sớm các bệnh nhân có nguy cơ diễn tiến lâm sàng xấu đi và có kết cục bất lợi. Việc triển khai một quy trình “code sepsis” có thể thực hiện được ở đa số bối cảnh, bằng cách tận dụng nhân lực sẵn có và các hệ thống phản ứng nhanh hiện có. Một nghiên cứu gần đây về quản lý nhiễm khuẩn huyết tại 66 bệnh viện ở 24 quốc gia thu nhập thấp và trung bình cho thấy gần một phần ba (28%) có sử dụng dịch vụ hỗ trợ ICU [50], và dịch vụ này có khả năng được sử dụng làm đội phản ứng “code sepsis”. Vì vậy, hội đồng đã đưa ra một khuyến cáo có điều kiện ủng hộ việc sử dụng phản ứng “code sepsis” đa chuyên ngành trong chăm sóc nhiễm khuẩn huyết. Lợi ích của việc triển khai một quy trình “code sepsis” có thể thay đổi giữa các bệnh viện và hệ thống y tế tùy thuộc vào chất lượng chăm sóc thường quy; quy trình này có thể mang lại lợi ích lớn hơn ở những nơi có hạ tầng nhận diện và điều trị nhiễm khuẩn huyết chưa vững mạnh, nhưng có thể chỉ mang lại lợi ích gia tăng tương đối ít hơn ở những nơi đã có sẵn các hệ thống mạnh để nhanh chóng nhận diện và điều trị nhiễm khuẩn huyết.
Sàng lọc nhiễm khuẩn huyết trên đường nhập viện
Ở bệnh nhân cấp tính nặng người lớn đang trên đường đến bệnh viện bằng xe cứu thương hoặc đường hàng không, chúng tôi “đề xuất” sử dụng một công cụ sàng lọc nhiễm khuẩn huyết tiêu chuẩn thay vì không sử dụng công cụ sàng lọc.
(khuyến cáo có điều kiện, bằng chứng có độ chắc chắn rất thấp)
Mới bổ sung
Điều trị nhiễm khuẩn huyết phụ thuộc nhiều vào yếu tố thời gian, và đối với khoảng một nửa số bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết được vận chuyển đến bệnh viện bằng xe cứu thương, giai đoạn trước viện là thời điểm thuận lợi để nhận diện nhiễm khuẩn huyết và khởi động thông báo cho bệnh viện cũng như điều trị [51, 52, 53]. Việc sử dụng các công cụ sàng lọc nhiễm khuẩn huyết trước viện để xác định những bệnh nhân có nguy cơ cao bị nhiễm khuẩn huyết và tử vong liên quan đến nhiễm khuẩn huyết có thể giúp điều trị sớm và cải thiện kết cục lâm sàng. Thông báo trước từ giai đoạn trước viện đã giúp cải thiện khả năng chăm sóc kịp thời trong các tình trạng cấp cứu khác, và khả năng chẩn đoán được khởi động từ quá trình sàng lọc trên xe cứu thương cùng với thông báo trước khi đến viện có thể cải thiện hiệu quả quản lý nhiễm khuẩn huyết [54, 55].
Trong một tổng quan phạm vi và một tổng quan hệ thống riêng biệt về các công cụ sàng lọc nhiễm khuẩn huyết trước viện, tất cả các công cụ này đều có khả năng ở mức trung bình trong việc nhận diện bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết trong môi trường trước viện [56, 57, 58]. Trong một nghiên cứu so sánh trên 221.429 hồ sơ y tế trước viện, có tính các thang điểm cảnh báo sớm sau đây: NEWS (National Early Warning Score), NEWS2 (National Early Warning Score 2), MEWS (Modified Early Warning Score), SIRS (hội chứng đáp ứng viêm hệ thống), và qSOFA (quick sepsis-related organ failure assessment), NEWS2 có hiệu suất tuyệt đối tốt nhất trong số các công cụ sàng lọc được nghiên cứu (độ nhạy 73,1%; KTC 95%, 71,8–74,4%; diện tích dưới đường cong ROC [AUC] 0,77; KTC 95%, 0,71–0,83). Tuy nhiên, do độ đặc hiệu thấp hơn (81,6%; KTC 95%, 80,4–82,7%), tỷ lệ sàng lọc dương tính giả cao (giá trị tiên đoán dương 6,5%; KTC 95%, 5,8–7,3%), và cảm nhận rằng công cụ này khó sử dụng trong môi trường trước viện, hội đồng đã không đưa ra khuyến cáo ủng hộ một công cụ sàng lọc cụ thể nào [59]. Điểm qSOFA có độ nhạy thấp nhất đối với nhiễm khuẩn huyết trong bối cảnh trước viện (23,1%; KTC 95%, 21,8–24,3%) [59]. Những phát hiện này nhìn chung phù hợp với đặc tính xét nghiệm của các công cụ này tại khoa cấp cứu, gợi ý rằng sàng lọc tiêu chuẩn hóa có thể cải thiện việc nhận diện sớm nhiễm khuẩn huyết [60].
Một số nghiên cứu đơn trung tâm đã đánh giá tác động của việc triển khai thông báo trước viện về nhiễm khuẩn huyết lên quy trình chăm sóc và kết cục lâm sàng. Ba nghiên cứu trong số đó cho thấy thời gian đến điều trị (time-to-treatment) theo các chỉ số chất lượng về nhiễm khuẩn huyết hoặc thời gian đến khởi trị kháng sinh (time-to-antibiotics) ngắn hơn khi có thông báo nhiễm khuẩn huyết từ giai đoạn trước viện, nhưng chỉ có một nghiên cứu ghi nhận giảm tử vong do nhiễm khuẩn huyết [44, 61, 62, 63].
Dựa trên bằng chứng hiện có, hội đồng xác định rằng cán cân giữa lợi ích và bất lợi có lẽ nghiêng về phía ủng hộ sàng lọc nhiễm khuẩn huyết trước viện bằng xe cứu thương để nhận diện bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết và cải thiện tính kịp thời của chăm sóc nhiễm khuẩn huyết. Hoạt động sàng lọc có khả năng hiệu quả nhất khi được kết hợp với các quy trình thông báo trước được chuẩn hóa của bệnh viện và các quy trình tại khoa cấp cứu nhằm tạo điều kiện cho việc đánh giá nhanh, phân tầng nguy cơ và điều trị.
Việc sử dụng một công cụ sàng lọc trước viện có khả năng khả thi và có thể thích ứng ở mọi bối cảnh địa lý, đồng thời nên được xem là một ưu tiên nghiên cứu trong các bối cảnh nguồn lực hạn chế.
Sàng lọc nhiễm khuẩn huyết nội viện
Đối với bệnh nhân cấp tính nặng tại bệnh viện, chúng tôi “khuyến cáo” sử dụng NEWS, NEWS2, MEWS hoặc SIRS thay vì qSOFA như một công cụ đơn lẻ để sàng lọc nhiễm khuẩn huyết.
(khuyến cáo mạnh, bằng chứng có độ chắc chắn trung bình)
Đã xem xét lại
Hội nghị Đồng thuận Quốc tế lần thứ ba về Định nghĩa Nhiễm khuẩn huyết (Sepsis-3) đã xác định qSOFA là một yếu tố dự báo tử vong hoặc thời gian nằm ICU kéo dài ở những bệnh nhân đã biết hoặc nghi ngờ có nhiễm khuẩn, nhưng tại thời điểm đó chưa có phân tích nào được thực hiện để hỗ trợ việc sử dụng qSOFA như một công cụ sàng lọc [1, 64]. Hướng dẫn SSC 2021 đã khuyến cáo không sử dụng qSOFA như công cụ sàng lọc nhiễm khuẩn huyết đơn độc [65, 66]. Kể từ đó, đã có nhiều nghiên cứu khảo sát việc sử dụng qSOFA như một công cụ sàng lọc, với các kết quả nhất quán [67, 68, 69]. Bốn tổng quan hệ thống và phân tích gộp đã cho thấy các thang điểm cảnh báo sớm (EWS), bao gồm NEWS, NEWS2, MEWS và SIRS, nhạy hơn qSOFA trong chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết [70, 71, 72, 73]. Các phát hiện tương tự cũng đã được ghi nhận tại một quốc gia thu nhập thấp và trung bình [74].
Hiện không có công cụ sàng lọc nhiễm khuẩn huyết nào là lý tưởng, vừa có độ nhạy cao vừa có độ đặc hiệu cao. Các công cụ sàng lọc cần có độ nhạy cao để hạn chế số lượng kết quả âm tính giả. Một nghiên cứu đoàn hệ lớn trên hơn 221.000 bệnh nhân cho thấy NEWS2 có độ nhạy và độ đặc hiệu tốt nhất khi so sánh với MEWS, SIRS và qSOFA [59]. Các EWS được thiết kế để nhận diện những bệnh nhân có nguy cơ diễn tiến lâm sàng xấu đi do nhiều nguyên nhân khác nhau, và vì vậy chúng hoạt động tốt trong việc hỗ trợ nhận diện nhiễm khuẩn huyết. Các bác sĩ lâm sàng tại giường cần hiểu rõ những giới hạn của từng công cụ. Một qSOFA dương tính nên cảnh báo bác sĩ về khả năng có nhiễm khuẩn huyết trong mọi bối cảnh nguồn lực, nhưng do qSOFA có độ nhạy kém trong chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết, hội đồng đã đưa ra khuyến cáo mạnh ủng hộ việc sử dụng NEWS, NEWS2, MEWS hoặc SIRS thay vì qSOFA như một công cụ sàng lọc đơn lẻ. Tuy nhiên, một thử nghiệm stepped-wedge mới được công bố gần đây cho thấy việc sàng lọc qSOFA điện tử kết hợp với kích hoạt một hệ thống cảnh báo, từ đó dẫn tới đánh giá và can thiệp tiếp theo của điều dưỡng và bác sĩ, giúp cải thiện tử vong nội viện sau 90 ngày [14]. Lợi ích này cũng mở rộng tới cả những bệnh nhân không bị nhiễm khuẩn huyết [14]. Điều này cho thấy qSOFA, dù có độ nhạy thấp hơn các công cụ khác đối với nhiễm khuẩn huyết, vẫn hữu ích trong việc phát hiện diễn tiến lâm sàng xấu đi.
Việc sử dụng trí tuệ nhân tạo (AI) đang ngày càng được quan tâm như một công cụ để sàng lọc sớm và dự đoán nhiễm khuẩn huyết [75, 76]. Các nghiên cứu trong tương lai có thể định hướng thực hành trong lĩnh vực này và nên bao gồm các nghiên cứu so sánh.
Các chất chỉ điểm sinh học và xét nghiệm chẩn đoán nhanh đối với nhiễm khuẩn huyết
Nhiễm khuẩn huyết là một chẩn đoán lâm sàng và không nên được xác định hoặc loại trừ chỉ dựa trên một chất chỉ điểm sinh học hoặc một xét nghiệm chẩn đoán đơn lẻ (tuyên bố thực hành tốt).
Mới bổ sung
Hiện “không có đủ bằng chứng” để đưa ra khuyến cáo liên quan đến việc sử dụng các xét nghiệm chẩn đoán nhanh mới dựa trên đáp ứng của cơ thể chủ.
Mới bổ sung
Một số xét nghiệm chẩn đoán mới dựa trên đáp ứng của cơ thể chủ đã được các cơ quan quản lý phê duyệt và hiện có sẵn như những công cụ hỗ trợ chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết. Nhiễm khuẩn huyết có thể dễ chẩn đoán khi có ổ nhiễm và rối loạn chức năng cơ quan rõ ràng là liên quan đến nhiễm khuẩn; tuy nhiên, chẩn đoán có thể gặp khó khăn khi nhiễm khuẩn chưa được xác nhận và có thể có những nguyên nhân thay thế khác gây rối loạn chức năng cơ quan cấp tính. Các xét nghiệm chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết mới hơn nhằm phân loại những bệnh nhân nghi ngờ nhiễm khuẩn huyết vào các nhóm nguy cơ, ví dụ: nguy cơ thấp, trung bình và cao.
Các xét nghiệm chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết sử dụng nhiều cách tiếp cận khác nhau để đánh giá khả năng có nhiễm khuẩn huyết. Một số xét nghiệm sử dụng các đặc điểm của bạch cầu, ví dụ chỉ số phân bố kích thước bạch cầu đơn nhân (monocyte distribution width - MDW) và IntelliSep, lần lượt đánh giá các đặc tính về kích thước của bạch cầu đơn nhân lưu hành và tính biến dạng của bạch cầu trung tính [77, 78, 79, 80]. SeptiCyte Rapid và TriVerity đánh giá các bản sao mRNA có liên quan đến nhiễm khuẩn và nhiễm khuẩn huyết [81, 82]. TriVerity cũng tìm cách phân biệt nhiễm virus với nhiễm vi khuẩn [82]. Sepsis ImmunoScore sử dụng AI để kết hợp dữ liệu hồ sơ bệnh án điện tử với các phép đo chất chỉ điểm sinh học và cytokine đặc hiệu [83]. Các xét nghiệm khác đánh giá từng chất chỉ điểm sinh học huyết thanh riêng lẻ như PSP (pancreatic stone protein) để ước tính nguy cơ nhiễm khuẩn huyết [84].
Không có xét nghiệm chẩn đoán mới nào dựa trên đáp ứng của cơ thể chủ cho ra kết quả “dương tính” hoặc “âm tính”. Thay vào đó, chúng phân loại nguy cơ nhiễm khuẩn huyết sau xét nghiệm thành các mức, từ nguy cơ thấp đến nguy cơ rất cao. Tuy nhiên, tỷ số khả dĩ (likelihood ratio) sau xét nghiệm đối với nhiễm khuẩn huyết gắn với các mức phân loại này không đồng nhất giữa các xét nghiệm khác nhau, và các bác sĩ lâm sàng cần làm quen với đặc tính của từng xét nghiệm cụ thể trước khi sử dụng. Không có xét nghiệm nào nên được xem là có tính xác định; tất cả đều cần được sử dụng kết hợp với đánh giá lâm sàng đầy đủ. Ngoại trừ MDW, bác sĩ lâm sàng phải nghi ngờ nhiễm khuẩn huyết trước khi chỉ định xét nghiệm. Khi được kích hoạt trên máy phân tích huyết học phù hợp, MDW sẽ có sẵn đối với mọi xét nghiệm công thức máu có kèm công thức bạch cầu. Do đó, giá trị MDW tăng có thể gợi ý đánh giá lại những bệnh nhân có biểu hiện không điển hình, cụ thể là đánh giá lại khả năng nhiễm khuẩn huyết. Cuối cùng, ở những bệnh nhân có biểu hiện nhiễm khuẩn huyết rõ ngay từ đầu, ví dụ những người có xác suất nhiễm khuẩn huyết trên 90% sau đánh giá ban đầu, các xét nghiệm này bổ sung rất ít giá trị chẩn đoán hoặc xác nhận chẩn đoán.
Mỗi xét nghiệm chẩn đoán mới dựa trên đáp ứng của cơ thể chủ này đều được thiết kế nhằm hỗ trợ bác sĩ lâm sàng đánh giá khả năng một bệnh nhân đang có hoặc sẽ phát triển nhiễm khuẩn huyết với độ chính xác có thể cao hơn so với đánh giá lâm sàng tiêu chuẩn, đặc biệt ở những bệnh nhân có biểu hiện không điển hình. Cải thiện độ chính xác chẩn đoán có thể dẫn đến cải thiện kết cục của bệnh nhân; tuy nhiên, chưa có nghiên cứu nào đánh giá các kết cục lâm sàng của một chiến lược chẩn đoán có tích hợp các xét nghiệm này. Do chi phí của các công cụ hỗ trợ chẩn đoán này, và do thiếu bằng chứng cho thấy chúng cải thiện các kết cục lấy bệnh nhân làm trung tâm hoặc tối ưu hóa sử dụng nguồn lực, hội đồng đã không khuyến cáo sử dụng bất kỳ công cụ hỗ trợ chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết cụ thể nào. Các nghiên cứu đánh giá tác động của các công cụ hỗ trợ chẩn đoán lên kết cục bệnh nhân và sử dụng nguồn lực là một ưu tiên nghiên cứu. Vì vậy, việc hệ thống y tế và bác sĩ lâm sàng sử dụng các xét nghiệm chẩn đoán mới dựa trên đáp ứng của cơ thể chủ này khi khả thi là hợp lý, thay vì nghiên cứu tác động của chúng lên kết cục bệnh nhân và sử dụng nguồn lực.
Phần lớn các chất chỉ điểm sinh học mới dựa trên đáp ứng của cơ thể chủ này hiện vẫn chưa có sẵn ở các bối cảnh nguồn lực hạn chế [85, 86].
Cấy máu
Đối với bệnh nhân người lớn có khả năng, nghi ngờ cao, hoặc xác định mắc nhiễm khuẩn huyết hay sốc nhiễm khuẩn, chúng tôi “khuyến cáo” cấy máu càng sớm càng tốt và lý tưởng nhất là trước khi dùng liệu pháp kháng sinh.
(khuyến cáo mạnh, bằng chứng có độ chắc chắn thấp)
Mới bổ sung
Việc xác định tác nhân gây bệnh trong nhiễm khuẩn huyết giúp tối ưu hóa liệu pháp kháng sinh, bảo đảm tác nhân gây bệnh được điều trị đúng, hỗ trợ quản lý sử dụng kháng sinh và cải thiện kết cục cho bệnh nhân. Tác nhân gây bệnh được xác định ở khoảng 60-70% bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết, mặc dù cấy máu chỉ dương tính ở khoảng 10-20% bệnh nhân [87]. Hiện có ít bằng chứng trực tiếp đánh giá lợi ích lâm sàng của xét nghiệm cấy máu. Tuy nhiên, do tỷ lệ tử vong và bệnh suất cao liên quan đến nhiễm khuẩn huyết cũng như tầm quan trọng của việc bao phủ kháng sinh thích hợp, hội đồng đã đưa ra khuyến cáo mạnh về việc lấy mẫu cấy máu. Cấy máu nên được thực hiện càng sớm càng tốt để tránh làm chậm việc khởi trị liệu pháp kháng sinh.
Nhiều yếu tố ảnh hưởng đến tỷ lệ phát hiện của cấy máu, bao gồm xác suất nhiễm khuẩn huyết có vi khuẩn trong máu trước xét nghiệm, số bộ cấy được lấy, thể tích máu thu thập, việc sử dụng chai cấy kị khí và việc đã dùng kháng sinh trước đó [88, 89]. Hội đồng đã xem xét nhiều hướng dẫn và một tổng quan phạm vi gần đây phân tầng xác suất nhiễm khuẩn huyết có vi khuẩn trong máu dựa trên biểu hiện bệnh lúc ban đầu, trong đó sốc nhiễm khuẩn có tỷ lệ phát hiện từ 50% trở lên [90, 91, 92, 93, 94]. Cấy máu thường được lấy từ hai vị trí khác nhau [91], với thể tích 10 mL máu cho mỗi chai [95]. Việc lấy mẫu từ nhiều vị trí thường được khuyến cáo dựa trên: (a) khả năng phân biệt tác nhân gây bệnh với tạp nhiễm khi sử dụng các vị trí lấy máu tĩnh mạch khác nhau và (b) khả năng tăng độ nhạy phát hiện tác nhân gây bệnh khi lấy hai bộ cấy máu (ví dụ, một nghiên cứu cho thấy độ nhạy phát hiện nhiễm khuẩn huyết có vi khuẩn trong máu tăng từ 91,5% lên 99,3% khi lấy hai bộ cấy máu so với một bộ [89, 96]). Tuy nhiên, Hướng dẫn Quốc gia Đức năm 2025 [93] khuyến cáo lấy cấy máu từ một vị trí duy nhất, dựa trên một tổng quan hệ thống năm 2025 gồm 7 nghiên cứu (18.901 bệnh nhân, 24.955 mẫu cấy máu), cho thấy cấy máu từ một vị trí có thể giúp tăng tỷ lệ các chai cấy đạt đủ thể tích khuyến cáo 10 mL, cải thiện phát hiện tác nhân gây bệnh, giảm tạp nhiễm và cần ít lần chọc tĩnh mạch hơn [89].
Số bộ cấy máu và việc sử dụng chai cấy kị khí nên được cá thể hóa, đặc biệt ở các bối cảnh nguồn lực hạn chế. Một tỷ lệ nhỏ (khoảng 15% số cấy máu có mọc vi khuẩn) chỉ mọc trong chai cấy kị khí [97, 98]. Tuy nhiên, trong đa số trường hợp, kết quả này không đòi hỏi phải thay đổi liệu pháp kháng sinh theo kinh nghiệm, vì nhiễm khuẩn huyết do vi khuẩn kị khí thật sự thường xảy ra trong những tình huống lâm sàng mà điều trị theo kinh nghiệm đã bao phủ vi khuẩn kị khí [92, 99, 100]. Do đó, việc chỉ sử dụng chai cấy hiếu khí có thể là hợp lý, vì cấy kị khí có thể không mang lại lợi ích bổ sung đáng kể trừ khi đặc biệt nghi ngờ tác nhân kị khí. Ở các bối cảnh nguồn lực hạn chế, việc lấy một bộ cấy máu duy nhất có thể được chấp nhận, dựa trên tổng quan hệ thống năm 2025 cho thấy tỷ lệ phát hiện tương tự giữa lấy một bộ so với nhiều bộ cấy máu [89].
Cần chú ý đến các khía cạnh kỹ thuật trong lấy máu để cấy nhằm hạn chế tạp nhiễm, tránh các can thiệp chẩn đoán và điều trị không cần thiết, đồng thời giảm chi phí phát sinh. Bác sĩ lâm sàng cần lưu ý rằng việc dùng liệu pháp kháng sinh trước khi cấy máu có thể làm giảm tỷ lệ phát hiện. Trong một nghiên cứu đa trung tâm trên 325 bệnh nhân đến khoa cấp cứu với tụt huyết áp hoặc giảm tưới máu do nhiễm khuẩn huyết (huyết áp tâm thu [SBP] < 90 mmHg hoặc lactate ≥ 4 mmol/L), tỷ lệ cấy máu dương tính giảm từ 31,4% trước khi dùng kháng sinh xuống 19,4% tại thời điểm trung vị 70 phút (khoảng tứ phân vị [IQR], 50–110 phút) sau khi dùng kháng sinh, tương ứng giảm tuyệt đối 12,0% và giảm tương đối 38,2% độ nhạy của cấy máu [101]. Bất cứ khi nào có thể, cấy máu nên được thực hiện trước khi dùng kháng sinh, nhưng không được làm chậm việc khởi trị kháng sinh, đặc biệt ở những bệnh nhân bị tụt huyết áp.
Cấy máu lặp lại được khuyến cáo để xác nhận đã sạch vi khuẩn hoặc nấm máu đối với Staphylococcus aureus, Staphylococcus lugdunensis và các chủng Candida [92, 102, 103].
Mặc dù câu hỏi PICO tập trung riêng vào cấy máu, các mẫu cấy bệnh phẩm khác để làm rõ ổ nhiễm cũng cần được cân nhắc (ví dụ: cấy dịch ổ bụng), tùy theo vị trí nhiễm khuẩn nghi ngờ.
Đo lactate máu
Đối với người lớn có khả năng, nghi ngờ cao, hoặc xác định mắc nhiễm khuẩn huyết hay sốc nhiễm khuẩn, chúng tôi “đề xuất” đo lactate máu.
(khuyến cáo có điều kiện, bằng chứng có độ chắc chắn thấp)
Giữ lại từ phiên bản trước
Tuyên bố này được giữ lại từ phiên bản trước, hãy xem SSC 2021 về cơ sở lý luận.
Hồi sức dịch ban đầu
Nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn là tình trạng cấp cứu nội khoa; điều trị và hồi sức cần được bắt đầu ngay lập tức. (tuyên bố thực hành tốt)
Giữ lại từ phiên bản trước
Đối với bệnh nhân người lớn bị giảm tưới máu do nhiễm khuẩn huyết hoặc sốc nhiễm khuẩn, chúng tôi “đề xuất” truyền ít nhất 30 mL/kg dịch tinh thể đường tĩnh mạch trong 3 giờ đầu.
(khuyến cáo có điều kiện, bằng chứng có độ chắc chắn thấp)
Lưu ý: Cần cân nhắc đặc điểm riêng của từng bệnh nhân và bối cảnh lâm sàng khi lựa chọn thể tích dịch ban đầu.
Lưu ý: Bác sĩ chỉ định truyền dịch cần đánh giá lại thường xuyên, liên tục và theo dõi sát bệnh nhân để tránh tác hại do hồi sức thiếu hoặc hồi sức quá mức.
Lưu ý: Thể tích dịch tính theo cân nặng nên được tính dựa trên cân nặng thực tế, hoặc theo cân nặng hiệu chỉnh hay cân nặng lý tưởng ở những bệnh nhân có chỉ số khối cơ thể > 30 kg/m2 (Bảng 4).
Đã xem xét lại
Hồi sức dịch kịp thời và hiệu quả đóng vai trò then chốt trong việc ổn định tình trạng giảm tưới máu mô do nhiễm khuẩn huyết ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn. Như đã được khuyến cáo trong các hướng dẫn SSC trước đây, hồi sức cần được bắt đầu ngay lập tức khi nhận diện nhiễm khuẩn huyết hoặc sốc nhiễm khuẩn, và bác sĩ lâm sàng nên khởi động hồi sức sớm ở những bệnh nhân có khả năng bị nhiễm khuẩn huyết [65, 66, 104, 105]. Mặc dù bằng chứng ủng hộ con số 30 mL/kg chủ yếu xuất phát từ các nghiên cứu quan sát và bao gồm cả những nghiên cứu đánh giá 30 mL/kg như một phần của gói thực hành chăm sóc, hiện không có dữ liệu mới nào cho thấy cần thay đổi so với các hướng dẫn SSC trước đây.
Phù hợp với các hướng dẫn SSC năm 2016 và 2021, chúng tôi đề xuất truyền ít nhất 30 mL/kg dịch tinh thể đường tĩnh mạch để hồi sức dịch ban đầu ở những bệnh nhân có giảm tưới máu do nhiễm khuẩn huyết hoặc sốc nhiễm khuẩn [65, 66, 104, 105]. Giảm tưới máu do nhiễm khuẩn huyết có thể được nhận diện qua tụt huyết áp (ví dụ: MAP <65 mmHg, SBP <90 mmHg, tụt huyết áp tương đối [ví dụ: SBP thấp rõ rệt so với mức nền đã biết]), hoặc tăng lactate máu. Mặc dù lactate ≥4 mmol/L từ trước đến nay vẫn là ngưỡng được sử dụng để chỉ định hồi sức dịch, tình trạng tăng lactate mức trung gian (>2 đến <4 mmol/L) khá thường gặp ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết [106], có liên quan với tăng tử vong [106, 107], phù hợp với ngưỡng lactate trong định nghĩa sốc nhiễm khuẩn của Sepsis-3 (>2 mmol/L) [1, 107], và những bệnh nhân này cũng có thể hưởng lợi từ hồi sức dịch để tránh tiến triển thành giảm tưới máu rõ hoặc sốc [108]. Do đó, bác sĩ lâm sàng nên cân nhắc hồi sức dịch ở những bệnh nhân có tăng lactate mức trung gian, đặc biệt khi không có chống chỉ định truyền dịch.
Thể tích cố định 30 mL/kg dựa trên bằng chứng từ các nghiên cứu quan sát [16, 17, 18, 108], trong đó phần lớn các nghiên cứu sử dụng cân nặng thực tế. Hiện chưa có nghiên cứu can thiệp tiến cứu nào so sánh các thể tích khác nhau cho hồi sức ban đầu trong nhiễm khuẩn huyết hoặc sốc nhiễm khuẩn. Một phân tích hồi cứu ở người lớn đến khoa cấp cứu với nhiễm khuẩn huyết hoặc sốc nhiễm khuẩn cho thấy việc không nhận đủ 30 mL/kg dịch tinh thể trong vòng 3 giờ kể từ khi khởi phát nhiễm khuẩn huyết có liên quan với tăng OR tử vong nội viện, chậm hồi phục huyết áp, và tăng thời gian nằm ICU, kể cả ở bệnh nhân bệnh thận giai đoạn cuối và suy tim [109]. Một nghiên cứu quan sát tại 612 bệnh viện ở Hoa Kỳ cho thấy nguy cơ tử vong nội viện giảm ở những bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết được hồi sức với lượng dịch mức trung bình (4,0 L; IQR, 2,4–5,1 L) so với lượng dịch rất thấp (1,6 L; IQR, 1,0–2,5 L) hoặc rất cao (6,1 L; IQR, 4,0–9,0 L), p <0,01 [110]. Trong các thử nghiệm ARISE [111], ProCESS [112] và PROMISE [113], thể tích dịch trung bình bệnh nhân nhận được trước khi phân ngẫu nhiên cũng nằm trong khoảng 30 mL/kg, cho thấy mức thể tích này đã được áp dụng trong thực hành lâm sàng thường quy [114]. Một tổng quan hệ thống và phân tích gộp gần đây đánh giá tác động của hồi sức dịch sớm lên tử vong trong nhiễm khuẩn huyết cho thấy có lợi ích sống còn khi hoàn tất 30 mL/kg trong vòng 3 giờ (bằng chứng có độ chắc chắn thấp) [115].
Do có những lo ngại tiềm tàng khi truyền thể tích dịch tinh thể rất lớn ở bệnh nhân béo phì, hội đồng xác định rằng thể tích dịch có thể được tính theo cân nặng hiệu chỉnh hoặc cân nặng lý tưởng ở những bệnh nhân có chỉ số khối cơ thể cao [116, 117, 118]. Ở các bối cảnh nguồn lực hạn chế, nơi khả năng hỗ trợ hô hấp có thể còn hạn chế, nguy cơ quá tải dịch trở nên rõ rệt hơn; vì vậy cần cân nhắc bối cảnh lâm sàng khi chỉ định hồi sức dịch [119, 120]. Tuy nhiên, các thử nghiệm trước đây gợi ý tác hại của hồi sức dịch trong bối cảnh nguồn lực hạn chế nhìn chung đã sử dụng thể tích vượt xa 30 mL/kg. Ví dụ, trong thử nghiệm SSSP-2, những bệnh nhân được phân ngẫu nhiên vào nhánh hồi sức theo phác đồ nhận lượng dịch trung vị 3,5 L trong 6 giờ đầu (≥70 mL/kg dựa trên cân nặng ước tính từ chu vi cánh tay) so với 2,0 L (~50 mL/kg) ở nhánh chăm sóc thường quy [121]. Điều quan trọng là hồi sức dịch phải được điều chỉnh theo cân nặng thực tế ở những bệnh nhân gầy mòn hoặc thiếu cân để tránh hồi sức quá mức [122]. Hội đồng nhấn mạnh sự cần thiết phải đánh giá lại lâm sàng trong và sau giai đoạn hồi sức dịch ban đầu nhằm giảm nguy cơ hồi sức thiếu hoặc quá mức.
Bảng 4: 30 ml/kg theo lít dựa trên cân nặng và chiều cao
Cân nặng (kg) (lb.) | Chiều cao (m) (feet, inches) | ||
1.5 m (4′11″) | 1.7 m (5′7″) | 1.9 m (6′3″) | |
50 (110) | 1.5 | 1.5 | 1.5 |
60 (132) | 1.8 | 1.8 | 1.8 |
70 (154) | 2.1 | 2.1 | 2.1 |
80 (176) | 1.9 | 2.4 | 2.4 |
90 (200) | 2.0 | 2.4 | 2.7 |
100 (220) | 2.1 | 2.5 | 3.0 |
110 (242) | 2.2 | 2.6 | 3.3 |
120 (264) | 2.3 | 2.7 | 3.0 |
130 (287) | 2.5 | 2.8 | 3.1 |
140 (309) | 2.6 | 3.0 | 3.2 |
150 (331) | 2.7 | 3.1 | 3.3 |
160 (353) | 2.8 | 3.2 | 3.4 |
Khuyến cáo có điều kiện của SSC về việc truyền ít nhất 30 mL/kg trong hồi sức ban đầu khác với hướng dẫn thực hành lâm sàng của ESICM, trong đó “đề xuất truyền tối đa 30 mL/kg dịch tinh thể đường tĩnh mạch trong giai đoạn ban đầu” [123]. Hội đồng SSC thừa nhận rằng nhu cầu về thể tích dịch thay đổi giữa các bệnh nhân và khuyến khích đánh giá lại thường xuyên để tránh hồi sức thiếu hoặc quá mức. Tuy nhiên, phần lớn bệnh nhân bị tụt huyết áp và giảm tưới máu do nhiễm khuẩn huyết đều có lợi từ hồi sức dịch với thể tích ít nhất 30 mL/kg, và các tác hại liên quan đến dịch truyền nhìn chung chỉ xảy ra ở những thể tích lớn hơn nhiều (ví dụ: >50 mL/kg).
Thời điểm khởi trị thuốc vận mạch so với hồi sức dịch
Đối với bệnh nhân người lớn bị tụt huyết áp do nhiễm khuẩn huyết, chúng tôi “đề xuất” hồi sức ban đầu bằng bolus dịch tinh thể đường tĩnh mạch, sau đó hỗ trợ bằng thuốc vận mạch nếu tình trạng tụt huyết áp vẫn kéo dài.
(khuyến cáo có điều kiện, bằng chứng có độ chắc chắn rất thấp)
Lưu ý: Ở những bệnh nhân bị sốc nhiễm khuẩn không ổn định, có thể cần dùng ngay thuốc vận mạch đồng thời với dịch tinh thể đường tĩnh mạch, tùy từng trường hợp cụ thể. Tình trạng sốc không ổn định nên được xác định dựa trên thăm khám lâm sàng. Các đặc điểm lâm sàng gợi ý sốc không ổn định bao gồm huyết áp giảm nặng, da nổi vân tím, vẻ ngoài tái, tím tái / giảm độ bão hòa oxy, nhịp tim nhanh, và thay đổi tri giác.
Mới bổ sung
Tụt huyết áp do nhiễm khuẩn huyết là một tình trạng nguy kịch, đòi hỏi phải can thiệp kịp thời và phù hợp để khôi phục tưới máu và giảm nguy cơ tổn thương cơ quan đích. Thời điểm khởi trị thuốc vận mạch - ngay lập tức, đồng thời với hồi sức dịch, hay sau hồi sức dịch - vẫn còn là một chủ đề đang được tranh luận. Cơ sở lý luận cho việc khởi trị thuốc vận mạch sớm hơn trong sốc nhiễm khuẩn bao gồm phục hồi huyết áp nhanh hơn và phòng ngừa quá tải dịch [124, 125]. Tụt huyết áp kéo dài có liên quan với kết cục xấu hơn trong các nghiên cứu quan sát [126].
Các nghiên cứu gần đây cung cấp bằng chứng không đồng nhất về thời điểm sử dụng thuốc vận mạch trong tụt huyết áp do nhiễm khuẩn huyết. Có bốn tổng quan hệ thống và phân tích gộp liên quan đã được xác định [124, 127, 128, 129]. Hai thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng đơn trung tâm, quy mô nhỏ, cho thấy việc sử dụng norepinephrine liều thấp cố định từ sớm có liên quan với giảm nhu cầu dịch truyền và giảm tử vong ngắn hạn [125, 130]. Tuy nhiên, các thử nghiệm này bị hạn chế bởi thời gian hồi phục sốc kéo dài, tính bằng nhiều giờ ở cả hai nhánh [125, 130]. Dù vậy, các phát hiện của những thử nghiệm này tương đồng với các nghiên cứu quan sát, vốn gợi ý rằng việc sử dụng thuốc vận mạch sớm có thể liên quan với giảm tử vong [131, 132]. Tuy nhiên, thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng đa trung tâm CLOVERS lại không ghi nhận khác biệt về tử vong sau 90 ngày, số ngày không cần hỗ trợ cơ quan, hoặc việc cần thông khí xâm nhập giữa các quy trình hồi sức có khởi trị thuốc vận mạch sớm so với trì hoãn [133]. Các nghiên cứu quan sát gần đây cũng cho thấy việc sử dụng thuốc vận mạch qua đường truyền tĩnh mạch ngoại vi vừa khả thi vừa an toàn [134, 135], do đó khởi trị thuốc vận mạch sớm có thể thích nghi với mọi bối cảnh thực hành.
Hội đồng đã xây dựng khuyến cáo dựa trên việc xem xét cẩn trọng các bằng chứng hiện có, cân bằng giữa lợi ích tiềm tàng của việc khởi trị thuốc vận mạch sớm ở những bệnh nhân có giảm tưới máu cơ quan đích đe dọa tính mạng với việc thiếu bằng chứng rõ ràng ủng hộ áp dụng biện pháp này cho tất cả bệnh nhân, cũng như các tác hại tiềm tàng do sử dụng catecholamine không cần thiết ở những bệnh nhân mà tụt huyết áp có thể nhanh chóng được điều chỉnh chỉ bằng hồi sức dịch.
Điều quan trọng cần lưu ý là các nghiên cứu thường loại trừ những bệnh nhân có bệnh đồng mắc nặng hoặc đang trong tình trạng nguy kịch, điều này có thể làm hạn chế khả năng khái quát hóa của các bằng chứng hiện có. Hơn nữa, phần lớn các nghiên cứu không tính đến sự khác biệt tại chỗ trong thực hành chăm sóc nhiễm khuẩn huyết, điều có thể ảnh hưởng đến kết cục.
Cần có thêm các thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng đa trung tâm với cỡ mẫu lớn hơn để xác định thời điểm tối ưu cho việc khởi trị thuốc vận mạch trong tụt huyết áp do nhiễm khuẩn huyết. Hiện đang có năm thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng được tiến hành tại nhiều khu vực địa lý khác nhau, và kết quả của chúng nhiều khả năng sẽ cung cấp thêm bằng chứng cho vấn đề này: NCT05179499, NCT04569942, NCT06709573, NCT05836272, NCT05931601.
Đường sử dụng thuốc vận mạch
Ở bệnh nhân người lớn bị sốc nhiễm khuẩn, chúng tôi “đề xuất” khởi trị thuốc vận mạch qua đường truyền tĩnh mạch ngoại vi để phục hồi huyết áp trung bình (MAP), thay vì trì hoãn việc khởi trị cho đến khi thiết lập được đường truyền tĩnh mạch trung tâm.
(khuyến cáo có điều kiện, bằng chứng có độ chắc chắn rất thấp)
Lưu ý: Hiện chưa có đủ dữ liệu để đưa ra khuyến cáo về thời gian sử dụng, liều dùng, hoặc loại đường tiếp cận mạch máu (kích thước đường truyền tĩnh mạch ngoại vi hoặc vị trí giải phẫu). Catheter đường giữa không được cân nhắc.
Đã xem xét lại
Theo truyền thống, thuốc vận mạch chỉ được sử dụng qua catheter tĩnh mạch trung tâm do lo ngại hoại tử mô liên quan đến thoát mạch từ đường truyền tĩnh mạch ngoại vi [136]. Các dữ liệu gần đây cho thấy các bác sĩ lâm sàng [137] và chính sách bệnh viện [138] tỏ ra thoải mái hơn với việc sử dụng thuốc vận mạch qua đường truyền ngoại vi so với việc trì hoãn khởi trị thuốc vận mạch nếu chưa có đường truyền trung tâm.
Hội đồng đã xem xét 1 thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng [139] trên 263 bệnh nhân ICU nội tổng quát (trong đó 70% cần dùng thuốc vận mạch), được phân ngẫu nhiên vào nhóm đặt catheter tĩnh mạch trung tâm ngay lập tức so với nhóm không đặt catheter, và thử nghiệm này cho thấy tác động chưa rõ ràng lên tử vong (HR 1.30; KTC 95%, 0.84–2.01, bằng chứng có độ chắc chắn rất thấp). Chúng tôi cũng xem xét các nghiên cứu quan sát, mà khi được đánh giá bằng phân tích gộp, cho thấy tác động chưa rõ ràng lên tử vong của việc sử dụng thuốc vận mạch qua đường ngoại vi (2 nghiên cứu [139, 140] với 611 bệnh nhân, tử vong sau 28 ngày, aRR: 0.85; KTC 95%, 0.63–1.14; 3 nghiên cứu [141,142,143] với 1868 bệnh nhân, tử vong sau 90 ngày, aRR: 0.89; KTC 95%, 0.73–1.08; cả hai đều là bằng chứng có độ chắc chắn rất thấp). Gộp dữ liệu từ 7 nghiên cứu [139, 141, 142, 143, 144, 145, 146] (1657 bệnh nhân), tỷ lệ biến chứng chung của việc sử dụng thuốc vận mạch qua đường ngoại vi là 5,97% (KTC 95%, 1,17–14,09%, bằng chứng có độ chắc chắn rất thấp).
Hội đồng xác định rằng cán cân giữa hiệu quả và sử dụng nguồn lực có lẽ nghiêng về phía ủng hộ việc khởi trị thuốc vận mạch ban đầu qua đường ngoại vi; tuy nhiên, độ chắc chắn của bằng chứng là rất thấp. Vì vậy, chúng tôi đề xuất bắt đầu thuốc vận mạch qua đường ngoại vi để phục hồi huyết áp, thay vì trì hoãn khởi trị cho đến khi thiết lập được đường truyền tĩnh mạch trung tâm, phù hợp với hướng dẫn SSC 2021 [65, 66]. Các nghiên cứu hiện có cho thấy tính an toàn của việc sử dụng thuốc vận mạch qua đường ngoại vi nhìn chung đều được thực hiện trong bối cảnh có một quy trình an toàn nhằm bảo đảm đường truyền ngoại vi đạt chất lượng tốt, được theo dõi thường xuyên để phát hiện thoát mạch, và xử trí khi có thoát mạch; tuy nhiên, chi tiết cụ thể của các quy trình an toàn này khác nhau [147]. Ở các bối cảnh nguồn lực hạn chế, nơi không thể theo dõi thường xuyên đầy đủ chất lượng đường truyền ngoại vi và tình trạng thoát mạch, thuốc vận mạch qua đường ngoại vi nên được sử dụng thận trọng.
Cần có thêm các nghiên cứu trong tương lai để xác định các quy trình an toàn tối ưu khi sử dụng thuốc vận mạch qua đường ngoại vi, bao gồm thời gian sử dụng an toàn qua đường ngoại vi, loại thuốc vận mạch cụ thể và liều tối đa, kích thước đường truyền ngoại vi, và vị trí giải phẫu của đường truyền ngoại vi. Ngoài ra, việc hiểu rõ hiệu quả và tính an toàn của catheter đường giữa [148] để truyền thuốc vận mạch ở bệnh nhân người lớn bị sốc nhiễm khuẩn cũng là một ưu tiên nghiên cứu.
“Trong thực hành của chúng tôi,” 86,6% thành viên hội đồng sử dụng thuốc vận mạch qua đường ngoại vi ít nhất trong một số trường hợp. Trong số các thành viên này, 12,1% chỉ sử dụng như vậy cho đến khi có thể đặt được đường truyền trung tâm. Gần một nửa (46,6%) sử dụng thuốc vận mạch qua đường ngoại vi trong tối đa 6 giờ, 13,8% sử dụng trong tối đa 24 giờ, và 27,6% không đặt ra thời gian sử dụng cố định. Liều thuốc vận mạch (79,3% thành viên hội đồng), vị trí đường truyền ngoại vi (70,7%), và loại thuốc vận mạch cụ thể (48,3%) là những yếu tố thường gặp ảnh hưởng đến quyết định chuyển sang đường truyền trung tâm của các thành viên hội đồng; một số thành viên cũng cân nhắc diễn tiến lâm sàng, số lượng thuốc vận mạch đang sử dụng, các chỉ định khác cần đường truyền trung tâm, và khả năng sẵn có của phương tiện đặt đường truyền trung tâm khi quyết định chuyển sang sử dụng đường truyền trung tâm.
Mục tiêu huyết áp trung bình
Đối với bệnh nhân người lớn bị sốc nhiễm khuẩn, chúng tôi “khuyến cáo” mục tiêu huyết áp trung bình (MAP) ban đầu là 65 mmHg thay vì các mục tiêu MAP cao hơn.
(khuyến cáo mạnh, bằng chứng có độ chắc chắn trung bình)
Lưu ý: Trong thực hành, việc duy trì MAP chính xác ở mức 65 mmHg là không khả thi, do đó nên sử dụng một khoảng mục tiêu hợp lý (ví dụ: trong phạm vi ±5 mmHg). Thuốc vận mạch nên được chỉnh liều để duy trì MAP trong khoảng này.
Giữ lại từ phiên bản trước kèm lưu ý mới
Đối với bệnh nhân người lớn ≥65 tuổi bị sốc nhiễm khuẩn, chúng tôi “đề xuất” khoảng MAP ban đầu từ 60–65 mmHg thay vì các khoảng cao hơn.
(khuyến cáo có điều kiện, bằng chứng có độ chắc chắn thấp)
Mới bổ sung
Huyết áp trung bình (MAP) là một yếu tố quyết định quan trọng của áp lực đổ đầy hệ thống trung bình, vốn lại là một yếu tố chính chi phối hồi lưu tĩnh mạch và cung lượng tim. Do đó, tăng MAP thường sẽ làm tăng lưu lượng máu và tăng cường phía cung của tưới máu mô. Mặc dù một số cơ quan, như não và thận, có khả năng tự điều hòa lưu lượng máu, nhưng khi MAP giảm xuống dưới một ngưỡng nhất định, thường được hiểu là khoảng 60 mmHg, sẽ có liên quan đến giảm tưới máu cơ quan, và mức giảm này thường tỷ lệ tuyến tính với MAP [149, 150]. Hướng dẫn SSC 2021 khuyến cáo nhắm mục tiêu MAP từ 65 mmHg trở lên trong hồi sức ban đầu [65, 66]. Khuyến cáo này chủ yếu dựa trên một thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn, so sánh nhóm được chỉ định thuốc vận mạch để đạt MAP 65–70 mmHg với nhóm có mục tiêu 80–85 mmHg [151]. Thử nghiệm này không ghi nhận khác biệt về tử vong giữa hai nhánh, mặc dù phân tích dưới nhóm cho thấy giảm tuyệt đối 10,5% nhu cầu điều trị thay thế thận (RRT) với mục tiêu MAP cao hơn ở những bệnh nhân có tăng huyết áp mạn tính. Tuy nhiên, việc nhắm mục tiêu MAP cao hơn bằng thuốc vận mạch lại có liên quan với nguy cơ rung nhĩ cao hơn. Một hạn chế của thử nghiệm này là MAP trung bình ở cả hai nhánh đều vượt quá khoảng mục tiêu đã định.
Một phân tích gộp của hai thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng cho thấy mục tiêu MAP cao hơn có thể tạo ra rất ít hoặc không tạo ra khác biệt về tử vong ngắn hạn ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn (RR 1.05; KTC 95%, 0.90–1.23, bằng chứng có độ chắc chắn thấp) [152]. Sau đó, thử nghiệm 65 đã so sánh chiến lược “tụt huyết áp chấp nhận được” (permissive hypotension) với mục tiêu MAP 60–65 mmHg so với “chăm sóc thường quy” ở những bệnh nhân từ 65 tuổi trở lên bị sốc phân bố [153]. Nhánh can thiệp đạt MAP trung bình 67 mmHg, so với 73 mmHg ở nhánh chăm sóc thường quy [153]. Trong số 2463 bệnh nhân được phân tích, mức độ tiếp xúc với thuốc vận mạch ở nhánh can thiệp thấp hơn, được đo bằng thời gian truyền thuốc vận mạch và tổng liều thuốc vận mạch sử dụng [153]. Tử vong sau 90 ngày ở nhánh “tụt huyết áp chấp nhận được” so với nhánh chăm sóc thường quy là tương tự nhau (41,0% so với 43,8%). Một phân tích gộp ở mức dữ liệu từng bệnh nhân bao gồm thử nghiệm này và hai thử nghiệm khác cho thấy ước lượng điểm của tử vong gợi ý lợi ích với mục tiêu huyết áp thấp hơn so với mục tiêu cao hơn, nhưng khoảng tin cậy không loại trừ khả năng có hại (RR 0.93; KTC 95%, 0.76–1.07, bằng chứng có độ chắc chắn thấp) [154]. Trong một phân tích gộp được thực hiện cho hướng dẫn này, giới hạn ở các bệnh nhân từ 65 tuổi trở lên, mục tiêu huyết áp thấp hơn có liên quan với giảm tử vong tại thời điểm theo dõi dài nhất (RR 0.89; KTC 95%, 0.81–0.98, bằng chứng có độ chắc chắn cao). Một thử nghiệm nhãn mở trên 518 bệnh nhân từ 65 tuổi trở lên, được phân ngẫu nhiên vào mục tiêu huyết áp thấp hơn (MAP 65–70 mmHg) so với mục tiêu huyết áp cao hơn (MAP 80–85 mmHg), đã được công bố sau khi phân tích gộp của hướng dẫn hoàn tất [155]. Thử nghiệm này báo cáo tăng tử vong liên quan với mục tiêu MAP cao hơn.
Trong bối cảnh chưa có dữ liệu ủng hộ một mục tiêu MAP cao hơn, hội đồng tiếp tục khuyến cáo mục tiêu MAP ban đầu là 65 mmHg thay vì các mục tiêu MAP cao hơn (khuyến cáo mạnh, bằng chứng có độ chắc chắn trung bình), và đồng thời đưa ra một khuyến cáo có điều kiện mới ủng hộ mục tiêu MAP ban đầu 60–65 mmHg thay vì các mục tiêu cao hơn ở người lớn từ 65 tuổi trở lên (khuyến cáo có điều kiện, bằng chứng có độ chắc chắn thấp), dựa trên các bằng chứng mới gợi ý lợi ích tiềm tàng của mục tiêu MAP thấp hơn [153, 154].
Hiện còn thiếu bằng chứng từ các bối cảnh nguồn lực hạn chế; tuy nhiên, việc triển khai các khuyến cáo này nhiều khả năng là khả thi trong mọi bối cảnh [156].
Nhập khoa Hồi sức tích cực (ICU)
Đối với bệnh nhân người lớn bị nhiễm khuẩn huyết hoặc sốc nhiễm khuẩn cần nhập ICU, chúng tôi “đề xuất” cho bệnh nhân nhập ICU trong vòng 6 giờ.
(khuyến cáo có điều kiện, bằng chứng có độ chắc chắn thấp)
Giữ lại từ phiên bản trước
Tuyên bố này được giữ lại từ phiên bản trước, xem SSC 2021 để biết cơ sở lý luận [65, 66].
Nhiễm khuẩn
Thời điểm khởi trị kháng sinh tại bệnh viện
Đối với bệnh nhân người lớn có khả năng, nghi ngờ cao, hoặc xác định bị sốc nhiễm khuẩn, chúng tôi “khuyến cáo” sử dụng liệu pháp kháng sinh ngay lập tức, lý tưởng là trong vòng 1 giờ để từ khi nhận diện chẩn đoán.
(khuyến cáo mạnh, bằng chứng có độ chắc chắn rất thấp)
Đã xem xét lại
Đối với bệnh nhân người lớn có nghi ngờ cao hoặc xác định mắc nhiễm khuẩn huyết mà không có sốc, chúng tôi “khuyến cáo” sử dụng liệu pháp kháng sinh ngay lập tức, lý tưởng là trong vòng 1 giờ kể từ khi nhận diện chẩn đoán.
(khuyến cáo mạnh, bằng chứng có độ chắc chắn rất thấp)
Đã xem xét lại
Đối với bệnh nhân người lớn có khả năng bị nhiễm khuẩn huyết mà không có sốc, chúng tôi “đề xuất” tiến hành một đợt đánh giá nhanh trong thời gian giới hạn, và nếu vẫn còn nghi ngờ nhiễm khuẩn, nên sử dụng liệu pháp kháng sinh trong vòng 3 giờ kể từ thời điểm lần đầu tiên nghi ngờ nhiễm khuẩn huyết.
(khuyến cáo có điều kiện, bằng chứng có độ chắc chắn rất thấp)
Đã xem xét lại.
Ở bệnh nhân người lớn có khả năng bị nhiễm khuẩn huyết mà không có sốc, bác sĩ lâm sàng cần nhanh chóng đánh giá nguyên nhân của bệnh cấp tính là do nhiễm trùng hay không do nhiễm trùng.
(tuyên bố thực hành tốt)
Đã xem xét lại
Đối với bệnh nhân người lớn có khả năng nhiễm trùng thấp và không có sốc, chúng tôi “đề xuất” trì hoãn sử dụng liệu pháp kháng sinh và tiếp tục theo dõi sát bệnh nhân.
(khuyến cáo có điều kiện, bằng chứng có độ chắc chắn rất thấp)
Đã xem xét lại
Việc sử dụng sớm liệu pháp kháng sinh phù hợp là can thiệp ban đầu hiệu quả nhất để làm giảm tử vong ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết hoặc sốc nhiễm khuẩn, cùng với hồi sức dịch [157, 158, 159]. Do đó, việc dùng liệu pháp kháng sinh cho bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết hoặc sốc nhiễm khuẩn cần được xem là một can thiệp cấp cứu. Điều này có thể bao gồm khởi trị liệu pháp kháng sinh mới hoặc mở rộng phổ kháng sinh ở một bệnh nhân đang mất bù trong khi đã được điều trị nhiễm khuẩn. Tuy nhiên, yêu cầu phải sử dụng liệu pháp kháng sinh phù hợp càng sớm càng tốt cần được cân bằng với các tác động bất lợi tiềm tàng của việc sử dụng kháng sinh không cần thiết ở những bệnh nhân không có nhiễm khuẩn [160, 161], bao gồm tình trạng đề kháng kháng sinh, phá vỡ hệ vi sinh vật [162], và các biến cố bất lợi khác liên quan đến kháng sinh [163]. Cần cân nhắc đến việc phơi nhiễm kháng sinh không cần thiết vì khoảng 10–30% bệnh nhân ban đầu được điều trị như nhiễm khuẩn huyết cuối cùng được chẩn đoán là các tình trạng không nhiễm khuẩn hoặc không do vi khuẩn [164, 165, 166, 167, 168]. Tuy vậy, vẫn có thể đồng thời cải thiện thời điểm sử dụng kháng sinh cho nhiễm khuẩn huyết và quản lý sử dụng kháng sinh hợp lý [169]. Việc đánh giá khả năng có nhiễm khuẩn (phần thuật ngữ NKH) và mức độ nặng của bệnh ở từng bệnh nhân nghi ngờ nhiễm khuẩn huyết nên được sử dụng để định hướng mức độ cần thiết và tính khẩn trương của liệu pháp kháng sinh [160, 161] (hình dưới).
Chúng tôi xác định được một tổng quan hệ thống và phân tích gộp bao gồm 42 nghiên cứu quan sát tính đến ngày 22 tháng 5 năm 2022 với tổng cộng 190.896 bệnh nhân [170]. Chúng tôi đã kết hợp dữ liệu từ phân tích gộp này với hai nghiên cứu quan sát bổ sung được công bố sau ngày 22 tháng 5 năm 2022 [171, 172] và hai thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng [13, 173]. Nhìn chung, liệu pháp kháng sinh sớm có liên quan với giảm tử vong ngắn hạn ở bệnh nhân người lớn bị nhiễm khuẩn huyết hoặc sốc nhiễm khuẩn, bao gồm những bệnh nhân được dùng kháng sinh trong vòng 1 giờ (so với muộn hơn), 3 giờ (so với muộn hơn), và 6 giờ (so với muộn hơn) kể từ thời điểm nhập viện, mặc dù khoảng tin cậy rộng và bao gồm cả khả năng không có sự khác biệt có ý nghĩa. Mối liên quan này hiện diện cả trong các phân tích gộp chung lẫn các phân tích riêng biệt, bao gồm các phân tích chính và các phân tích độ nhạy chỉ giới hạn ở những nghiên cứu sử dụng định nghĩa Sepsis-3, cũng như những nghiên cứu có cung cấp các ước tính đã hiệu chỉnh. Mức giảm tử vong quan sát được liên quan với liệu pháp kháng sinh sớm có vẻ mạnh nhất và nhất quán nhất ở những bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn. Các ngưỡng thời gian được khuyến cáo để sử dụng liệu pháp kháng sinh, tức là trong vòng 1 giờ và 3 giờ, được lựa chọn dựa trên các ước tính tổng hợp hiện có, đồng thời cân bằng giữa những hạn chế của bằng chứng nền tảng (các nghiên cứu quan sát có nguy cơ sai lệch cao với khoảng tin cậy bao gồm cả khả năng không có khác biệt, và công suất thống kê hạn chế trong một số phân tích) với tỷ lệ bệnh tật và tử vong cao của nhiễm khuẩn huyết. Hai thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng không cho thấy mối liên quan giữa điều trị sớm và giảm tử vong, nhưng các nghiên cứu này chủ yếu bao gồm những bệnh nhân không bị sốc nhiễm khuẩn, và chênh lệch trung vị về thời gian dùng kháng sinh giữa nhánh dùng sớm và nhánh dùng muộn đều thấp hơn đáng kể so với 3 giờ [13, 173].
Mặc dù bằng chứng đã tăng lên kể từ hướng dẫn SSC 2021 [65, 66], độ chắc chắn chung của bằng chứng vẫn được đánh giá là rất thấp do nguy cơ sai lệch vẫn tồn tại dai dẳng (phần lớn bằng chứng là từ các nghiên cứu quan sát vốn có nguy cơ nhiễu còn sót lại, và hầu hết các nghiên cứu sử dụng điều chỉnh nguy cơ không đầy đủ), sự không nhất quán, tính gián tiếp (khác biệt về quần thể/can thiệp/so sánh và về định nghĩa của thời điểm khởi đầu), và sự thiếu chính xác.
Để nâng cao độ chắc chắn của bằng chứng về tác động của liệu pháp kháng sinh sớm ở bệnh nhân người lớn bị nhiễm khuẩn huyết hoặc sốc nhiễm khuẩn, sẽ cần các thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng đa trung tâm quy mô lớn, chất lượng cao, mang tính quốc tế. Tuy nhiên, khả năng thực hiện được các nghiên cứu như vậy xét về mặt thực tiễn, nguồn lực và đạo đức là khó xảy ra.
Các khuyến cáo về thời điểm sử dụng liệu pháp kháng sinh không thay đổi so với hướng dẫn SSC 2021 [65, 66].
Do nguy cơ tử vong cao ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn và mối liên quan nhất quán hơn, mạnh hơn giữa thời điểm sử dụng kháng sinh với tử vong ngắn hạn ở nhóm bệnh nhân này, hội đồng đã đưa ra khuyến cáo mạnh rằng cần sử dụng liệu pháp kháng sinh ngay lập tức (trong vòng 1 giờ) ở bệnh nhân người lớn có sốc nhiễm khuẩn mức độ có khả năng (possible), nghi ngờ cao (probable), hoặc xác định (definite), cũng như ở bệnh nhân người lớn bị nhiễm khuẩn huyết mức độ nghi ngờ cao (probable) hoặc xác định (definite) (thuật ngữ NKH ở trên). Đối với bệnh nhân người lớn có khả năng bị nhiễm khuẩn huyết (possible) nhưng không có sốc, khi chẩn đoán nhiễm khuẩn do vi khuẩn còn kém rõ ràng, hội đồng đưa ra khuyến cáo có điều kiện về việc đánh giá nhanh (trong vòng 3 giờ) các căn nguyên nhiễm khuẩn và không nhiễm khuẩn của bệnh cảnh. Việc đánh giá này có thể bao gồm khai thác thêm bệnh sử, thăm khám lâm sàng và thực hiện các xét nghiệm chẩn đoán bổ sung để xác định xem có nên dùng liệu pháp kháng sinh hay không. Liệu pháp kháng sinh nên được sử dụng ngay khi nhiễm khuẩn do vi khuẩn có vẻ là căn nguyên có khả năng cao nhất gây nên bệnh cảnh của bệnh nhân, và chậm nhất không quá 3 giờ nếu vẫn còn mối lo ngại đáng kể về nhiễm khuẩn do vi khuẩn.
Dữ liệu hạn chế từ các bối cảnh nguồn lực thấp cho thấy việc sử dụng liệu pháp kháng sinh kịp thời ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn cũng có lợi và khả thi trong các bối cảnh này [174, 175, 176, 177, 178]. Tuy nhiên, khả năng tiếp cận và mức độ sẵn có của nhiều loại kháng sinh có thể khác nhau [179, 180, 181, 182, 183]. Tương tự, mức độ sẵn có và thời gian trả kết quả của xét nghiệm cận lâm sàng, các xét nghiệm chẩn đoán nhanh và chẩn đoán hình ảnh cũng khác nhau đáng kể giữa các khu vực và bối cảnh [176]. Vì lý do này, các thành phần của đánh giá nhanh nhằm phân biệt nguyên nhân nhiễm khuẩn với không nhiễm khuẩn sẽ khác nhau tùy bối cảnh. Nhận thức được sự khác biệt về năng lực xét nghiệm chẩn đoán, một hội đồng Delphi gần đây gồm các chuyên gia toàn cầu đã khuyến cáo rằng: “đối với bệnh nhân người lớn có khả năng bị nhiễm khuẩn huyết (possible) mà không có sốc, trong trường hợp các phương tiện thăm dò bổ sung (như xét nghiệm hoặc chẩn đoán hình ảnh) để loại trừ nguyên nhân không nhiễm khuẩn của bệnh cấp tính không sẵn có ngay, và nếu vẫn còn nghi ngờ nhiễm khuẩn, thì nên sử dụng liệu pháp kháng sinh mà không trì hoãn” [184].
Thời điểm khởi trị kháng sinh trên đường nhập viện
Đối với bệnh nhân người lớn nghi ngờ cao hoặc đã xác định mắc nhiễm khuẩn kèm tụt huyết áp (tức là sốc nhiễm khuẩn), và dự kiến thời gian để được đánh giá y tế tại bệnh viện vượt quá 60 phút, chúng tôi “đề xuất” sử dụng liệu pháp kháng sinh ngay trên xe cứu thương hoặc trên chuyến bay.
(khuyến cáo có điều kiện, bằng chứng có độ chắc chắn rất thấp)
Lưu ý: Việc sử dụng kháng sinh trước viện chỉ nên được áp dụng sau khi đã có sẵn một quy trình có cấu trúc để sàng lọc nhiễm khuẩn huyết trên xe cứu thương hoặc trên chuyến bay, như đã nêu trong khuyến cáo số 3.
Mới bổ sung
Điều trị nhiễm khuẩn huyết trước viện là một cách để rút ngắn thời gian sử dụng kháng sinh cho khoảng một nửa số bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nhập viện bằng xe cứu thương [51, 52, 53]. Các can thiệp trước viện là điều thường gặp trong những bệnh cảnh khác và đã cải thiện kết cục ở bệnh nhân cấp tính nặng [185, 186, 187, 188].
Ba tổng quan hệ thống đã đánh giá tác động của kháng sinh tĩnh mạch trước viện lên sống còn [58, 189, 190]. Phần lớn các nghiên cứu là nghiên cứu quan sát. Phân tích gộp các nghiên cứu quan sát còn chưa chắc chắn, nhưng gợi ý khả năng làm giảm tử vong với kháng sinh trước viện (OR 0.58; KTC 95%, 0.41–0.84, bằng chứng có độ chắc chắn rất thấp). Phân tích gộp các thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng cũng gợi ý rằng kháng sinh trước viện có thể làm giảm tử vong sau 28 ngày (OR 0.85; KTC 95%, 0.66–1.09, bằng chứng có độ chắc chắn thấp), trong đó phần lớn trọng số của ước tính đến từ một thử nghiệm đơn lẻ. Một thử nghiệm chất lượng cao cho thấy không có khác biệt về tử vong 28 ngày (RR 0.95; KTC 95%, 0.74–1.24) khi kháng sinh được dùng sớm hơn 96 phút ở nhánh can thiệp trước viện, nhưng tỷ lệ tử vong ở nhánh chứng chỉ là 8%, gợi ý mức độ nặng chung của bệnh là thấp [173]. Hai nghiên cứu có mức giảm tử vong tương đối thấp nhất lại là các nghiên cứu có tỷ lệ tử vong ở nhóm chứng thấp nhất, trong khi hai nghiên cứu có mức giảm tử vong lớn nhất là các nghiên cứu có tỷ lệ tử vong ở nhóm chứng cao nhất [173, 191, 192, 193]. Dựa trên mối liên hệ này, hội đồng đã điều chỉnh khuyến cáo này cho nhóm bệnh nhân có bằng chứng sốc nhiễm khuẩn, thể hiện bằng nhiễm khuẩn huyết xác định hoặc nghi ngờ cao kèm tụt huyết áp (ví dụ: HATT <90 mmHg; MAP <65 mmHg; hoặc HATT <100 mmHg ở bệnh nhân có tiền sử tăng huyết áp).
Hội đồng cũng cân nhắc các đặc điểm của hệ thống dịch vụ cấp cứu ngoại viện (EMS). Ở những hệ thống EMS có thời gian vận chuyển ngắn và việc sử dụng kháng sinh tại bệnh viện diễn ra nhanh chóng, kháng sinh trước viện có thể chỉ mang lại lợi ích hạn chế; ngược lại, tác động có thể lớn hơn trong các bối cảnh có thời gian vận chuyển dài hơn hoặc chậm trễ kéo dài trong bệnh viện. Một số nghiên cứu có mức giảm lớn nhất về thời gian đến khi dùng kháng sinh (time-to-antibiotic) là những nghiên cứu mà sự chậm trễ xảy ra sau khi bệnh nhân đã đến bệnh viện [192]. Do đó, hội đồng chỉ giới hạn khuyến cáo này cho những bệnh nhân mà tổng thời gian chậm trễ trong tiếp cận y tế (từ lúc EMS đến cho đến khi được đánh giá tại bệnh viện) [194] được dự đoán là vượt quá 60 phút, phù hợp với khuyến cáo dùng liệu pháp kháng sinh trong vòng 1 giờ ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn.
Việc sử dụng kháng sinh trước viện có thể không khả thi ở mọi bối cảnh (ví dụ: các quốc gia thu nhập thấp và trung bình) do các rào cản về hậu cần, tài chính và pháp lý; vì vậy, ưu tiên cao nhất vẫn là nhận diện sớm nhiễm khuẩn huyết và vận chuyển nhanh đến bệnh viện. Ở các bối cảnh khác, các hệ thống đáp ứng phân tầng có thể khiến việc sẵn có kháng sinh chỉ giới hạn ở một số ít đơn vị EMS.
Dựa trên bằng chứng hiện có, hội đồng nhận định rằng cán cân lợi ích – nguy cơ có lẽ nghiêng về phía sử dụng kháng sinh trước viện ở những bệnh nhân bị nhiễm khuẩn huyết kèm tụt huyết áp và dự kiến thời gian đến khi được đánh giá y tế tại bệnh viện vượt quá 60 phút. Nếu được triển khai, việc dùng kháng sinh trước viện nên được tích hợp vào các mô hình chăm sóc nhiễm khuẩn huyết theo khu vực nhằm bảo đảm tính sẵn có và an toàn cho những bệnh nhân có khả năng hưởng lợi nhiều nhất. Khi có thể, nên lấy cấy máu trước khi sử dụng kháng sinh.
Hướng dẫn khởi trị kháng sinh dựa trên chất chỉ điểm sinh học
Đối với bệnh nhân người lớn có khả năng hoặc nghi ngờ cao bị nhiễm khuẩn huyết hoặc sốc nhiễm khuẩn, chúng tôi “đề xuất” chỉ sử dụng đánh giá lâm sàng đơn thuần thay vì phối hợp procalcitonin với đánh giá lâm sàng để quyết định có khởi trị liệu pháp kháng sinh hay không.
(khuyến cáo có điều kiện, bằng chứng có độ chắc chắn rất thấp)
Giữ lại từ phiên bản trước
Tuyên bố này được giữ lại từ phiên bản trước; xem hướng dẫn SSC 2021 để biết cơ sở lý luận [65, 66].
Kiểm soát ổ nhiễm
Bệnh nhân người lớn bị nhiễm khuẩn huyết hoặc sốc nhiễm khuẩn cần được đánh giá nhanh để xác định các chẩn đoán giải phẫu cụ thể hoặc ổ nhiễm khuẩn cần được kiểm soát khẩn cấp.
(tuyên bố thực hành tốt)
Giữ lại từ phiên bản trước
Đối với bệnh nhân người lớn bị nhiễm khuẩn huyết hoặc sốc nhiễm khuẩn có chẩn đoán giải phẫu cụ thể hoặc ổ nhiễm khuẩn cần kiểm soát, chúng tôi “đề xuất” kiểm soát ổ nhiễm sớm thay vì muộn, lý tưởng là trong vòng 6 giờ kể từ khi chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết hoặc sốc nhiễm khuẩn cần kiểm soát ổ nhiễm.
(khuyến cáo có điều kiện, bằng chứng có độ chắc chắn rất thấp)
Đã xem xét lại
Kiểm soát ổ nhiễm là một nguyên tắc nền tảng trong điều trị nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn [66, 195]. Khái niệm này bao gồm các can thiệp phẫu thuật và thủ thuật nhằm loại bỏ ổ nhiễm, làm giảm gánh nặng mầm bệnh, hoặc sửa chữa các bất thường giải phẫu cản trở sự thanh thải vi khuẩn một cách bình thường. Ví dụ: dẫn lưu ổ áp xe, cắt lọc mô hoại tử nhiễm khuẩn, loại bỏ một dụng cụ có khả năng bị nhiễm khuẩn, hoặc giải quyết tình trạng tắc nghẽn giải phẫu như hẹp đường mật [196]. Các ổ nhiễm thường gặp có thể kiểm soát bao gồm áp xe trong ổ bụng, viêm phúc mạc do thủng đường tiêu hóa, viêm đường mật, viêm túi mật, áp xe vùng chậu, viêm thận - bể thận liên quan đến tắc nghẽn hoặc áp xe, nhiễm khuẩn mô mềm hoại tử, các nhiễm khuẩn khoang sâu khác (ví dụ: tràn mủ màng phổi hoặc viêm khớp nhiễm khuẩn), và các nhiễm khuẩn liên quan đến thiết bị cấy ghép bao gồm catheter trung tâm [196, 197]. Kiểm soát ổ nhiễm cần được thực hiện càng sớm càng tốt sau hồi sức ban đầu [198, 199], nhưng khung thời gian tối ưu vẫn chưa rõ.
Chúng tôi xác định được 11 nghiên cứu quan sát phù hợp [198, 199, 200, 201, 202, 203, 204, 205, 206, 207, 208]. Các nghiên cứu định nghĩa kiểm soát ổ nhiễm sớm theo nhiều cách khác nhau, thường gặp nhất là kiểm soát ổ nhiễm trong vòng 6 giờ kể từ khi chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết, chẩn đoán sốc nhiễm khuẩn, hoặc xác định có chỉ định kiểm soát ổ nhiễm. Phân tích gộp các nghiên cứu này cho ra các phát hiện còn chưa chắc chắn do độ chắc chắn của bằng chứng rất thấp. Tuy nhiên, các ước tính điểm gợi ý rằng kiểm soát ổ nhiễm sớm có thể giúp giảm tử vong ngắn hạn (đến ngày thứ 90) (RR 0.70; KTC 95%, 0.51–0.95, bằng chứng có độ chắc chắn rất thấp) so với kiểm soát ổ nhiễm muộn. Một nghiên cứu đánh giá tử vong sau 90 ngày gợi ý rằng kiểm soát ổ nhiễm sớm có thể làm giảm đáng kể tử vong sau 1 năm (RR 0.80; KTC 95%, 0.71–0.95, bằng chứng có độ chắc chắn rất thấp) so với kiểm soát ổ nhiễm muộn. Thời gian nằm ICU có thể giảm nhẹ (chênh lệch trung bình [MD] ít hơn 2.4 ngày; KTC 95%, ít hơn 6.3 ngày đến nhiều hơn 1.5 ngày, bằng chứng có độ chắc chắn rất thấp), trong khi tác động lên thời gian nằm viện nói chung (chênh lệch trung bình ít hơn 1.1 ngày, từ ít hơn 8.5 ngày đến nhiều hơn 6.3 ngày) là không đáng kể.
Dựa trên mối liên quan giữa kiểm soát ổ nhiễm sớm với cải thiện kết cục lâm sàng, hội đồng đã đưa ra khuyến cáo có điều kiện ủng hộ kiểm soát ổ nhiễm sớm ở bệnh nhân người lớn bị nhiễm khuẩn huyết hoặc sốc nhiễm khuẩn có chẩn đoán giải phẫu cụ thể hoặc ổ nhiễm cần kiểm soát, so với kiểm soát ổ nhiễm muộn. Bất kỳ can thiệp kiểm soát ổ nhiễm cần thiết nào ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết hoặc sốc nhiễm khuẩn lý tưởng nên được thực hiện càng sớm càng tốt khi đã bảo đảm tính khả thi và an toàn về mặt y tế cũng như hậu cần sau khi chẩn đoán được xác lập [200]. Do các nghiên cứu quan sát thường báo cáo kiểm soát ổ nhiễm sớm là trong vòng 6 giờ, hội đồng đã đề xuất mốc thời gian này, nhưng kiểm soát ổ nhiễm sớm hơn vẫn được xem là tốt hơn nếu khả thi. Việc kéo dài nỗ lực ổn định nội khoa mà không kiểm soát ổ nhiễm ở những bệnh nhân bệnh nặng, đặc biệt là bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn, khó có khả năng thành công [209].
Khuyến cáo về kiểm soát ổ nhiễm sớm phù hợp với hướng dẫn SSC 2021, vốn đã đưa ra một tuyên bố thực hành tốt ủng hộ kiểm soát ổ nhiễm sớm [65, 66], cũng như phù hợp với các hướng dẫn khác [210, 211, 212, 213, 214].
Các ưu tiên nghiên cứu tiếp theo bao gồm dữ liệu về loại can thiệp kiểm soát ổ nhiễm tối ưu, ví dụ như kiểm soát ổ nhiễm xâm lấn so với xâm lấn tối thiểu, dẫn lưu qua da so với phẫu thuật, cũng như các tiêu chí thích hợp để đánh giá hồi sức đầy đủ trước khi tiến hành các thủ thuật kiểm soát ổ nhiễm.
Bao phủ tác nhân đa kháng thuốc (MDR) theo kinh nghiệm
Đối với bệnh nhân người lớn bị nhiễm khuẩn huyết hoặc sốc nhiễm khuẩn có nguy cơ cao nhiễm một tác nhân đa kháng thuốc (MDR) cụ thể, chúng tôi “đề xuất” sử dụng liệu pháp kháng sinh theo kinh nghiệm có bao phủ tác nhân MDR đó.
(khuyến cáo có điều kiện, bằng chứng có độ chắc chắn rất thấp)
Lưu ý: Các yếu tố nguy cơ đối với tác nhân MDR bao gồm tình trạng quần cư bởi tác nhân MDR, tiền sử nhiễm tác nhân MDR, sử dụng kháng sinh phổ rộng kéo dài, và nằm viện kéo dài tại một đơn vị có tỷ lệ lưu hành cao của tác nhân MDR đang được quan tâm.
Mới bổ sung
Đối với bệnh nhân người lớn bị nhiễm khuẩn huyết hoặc sốc nhiễm khuẩn có nguy cơ thấp nhiễm một tác nhân đa kháng thuốc (MDR) cụ thể, chúng tôi “đề xuất không” sử dụng liệu pháp kháng sinh theo kinh nghiệm để bao phủ tác nhân MDR đó.
(khuyến cáo có điều kiện, bằng chứng có độ chắc chắn rất thấp)
Mới bổ sung
Quyết định có nên đưa một kháng sinh có hoạt tính đối với một hoặc nhiều tác nhân đa kháng thuốc (MDR) cụ thể đang được quan tâm vào phác đồ điều trị theo kinh nghiệm cho người lớn bị nhiễm khuẩn huyết hoặc sốc nhiễm khuẩn hay không phụ thuộc vào: (1) khả năng nhiễm khuẩn của bệnh nhân do một tác nhân MDR cụ thể gây ra, (2) nguy cơ của các tác hại không mong muốn khi không điều trị theo kinh nghiệm đối với tác nhân MDR cụ thể đó, (3) nguy cơ của các tác hại không mong muốn khi dùng kháng sinh theo kinh nghiệm có bao phủ tác nhân MDR cụ thể ở một người không nhiễm chính tác nhân MDR đó, và (4) mức độ nặng của bệnh nhân. Các tác nhân MDR, được định nghĩa là những tác nhân không nhạy cảm với ít nhất một thuốc trong tối thiểu ba nhóm kháng sinh trở lên [215, 216], bao gồm Acinetobacter baumannii, vi khuẩn Gram âm sinh β-lactamase phổ mở rộng (ESBL), Enterobacterales kháng carbapenem (CRE), Enterococcus kháng vancomycin (VRE), Pseudomonas, và S. aureus kháng methicillin (MRSA) [217]. Tỷ lệ mắc của các tác nhân MDR khác nhau thay đổi tùy theo bối cảnh và đặc điểm bệnh nhân [217, 218]. Các yếu tố nguy cơ liên quan đến bệnh nhân đối với tác nhân MDR bao gồm tình trạng quần cư bởi tác nhân MDR đang được quan tâm trong vòng một năm trước đó, nhiễm tác nhân MDR đang được quan tâm trong vòng một năm trước đó, sử dụng kháng sinh phổ rộng kéo dài, và nằm viện kéo dài tại một bệnh viện có tỷ lệ lưu hành cao của tác nhân MDR đang được quan tâm [219, 220, 221, 222].
Chúng tôi xác định được 1 thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng phù hợp đánh giá A. baumannii [223], 4 thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng đánh giá vi khuẩn Gram âm sinh ESBL [224, 225, 226, 227], 5 thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng đánh giá CRE [228, 229, 230, 231, 232], và một tổng quan hệ thống gồm 15 nghiên cứu quan sát đánh giá nhiễm MRSA [233].
Phân tích gộp các nghiên cứu này cho ra bằng chứng có độ chắc chắn rất thấp nhưng gợi ý khả năng làm giảm tử vong ngắn hạn khi sử dụng liệu pháp kháng sinh theo kinh nghiệm có bao phủ MDR so với không bao phủ MDR (OR 0.71; KTC 95%, 0.56–0.92, bằng chứng có độ chắc chắn rất thấp). Hiệu quả này chủ yếu được thúc đẩy bởi dữ liệu quan sát đánh giá nhiễm MRSA. Không ghi nhận khác biệt về tử vong ngắn hạn ở những bệnh nhân nhiễm A. baumannii, vi khuẩn Gram âm sinh ESBL hoặc CRE được điều trị bằng các thuốc có hoạt tính trên các tác nhân này so với các thuốc không có hoạt tính.
Hội đồng nhận định rằng sự cân bằng giữa lợi ích và tác hại của việc bao phủ MDR theo kinh nghiệm thay đổi tùy theo bối cảnh và đặc điểm liên quan đến từng bệnh nhân, và việc bao phủ MDR cho mọi bệnh nhân người lớn bị nhiễm khuẩn huyết hoặc sốc nhiễm khuẩn là không thể chấp nhận được, đồng thời sẽ làm gia tăng tác hại, đặc biệt khi chỉ một thiểu số các trường hợp nhiễm khuẩn huyết trên toàn cầu là do tác nhân MDR gây ra [4, 234, 235, 236]. Tuy nhiên, việc sử dụng có chọn lọc bao phủ MDR theo kinh nghiệm là phù hợp ở những bệnh nhân có yếu tố nguy cơ nhiễm MDR, bao gồm nhiều bệnh nhân bị nhiễm khuẩn mắc phải trong bệnh viện.
Cần có thêm dữ liệu về hiệu quả và độ an toàn của việc bao phủ tác nhân MDR theo kinh nghiệm, cùng với các nghiên cứu đánh giá xét nghiệm ngoáy mũi, các công cụ chẩn đoán nhanh, và các quy tắc dự đoán lâm sàng để lựa chọn bệnh nhân cần bao phủ MDR cụ thể.
Việc không bao phủ một tác nhân MDR cụ thể ở bệnh nhân bị nhiễm khuẩn huyết hoặc sốc nhiễm khuẩn do chính tác nhân đó gây ra có thể gây hại, nhưng việc bao phủ không cần thiết một tác nhân MDR cụ thể ở bệnh nhân không nhiễm tác nhân đó cũng có thể gây hại. Vì vậy, hội đồng đã đưa ra một khuyến cáo có điều kiện ủng hộ sử dụng bao phủ MDR theo kinh nghiệm ở những bệnh nhân có khả năng nhiễm một tác nhân MDR cụ thể.
Hướng dẫn cụ thể về lựa chọn kháng sinh nằm ngoài phạm vi của hướng dẫn này. Chúng tôi khuyến nghị người đọc tham khảo các hướng dẫn liên quan của Hiệp hội Vi sinh lâm sàng và Bệnh truyền nhiễm châu Âu và Hiệp hội Bệnh truyền nhiễm Hoa Kỳ về điều trị các tác nhân MDR [216, 237]. Ngoài ra, khi có thể, nên cân nhắc hội chẩn với bác sĩ bệnh truyền nhiễm và/hoặc nhà vi sinh lâm sàng để hỗ trợ lựa chọn liệu pháp kháng sinh ở những bệnh nhân có yếu tố nguy cơ đối với tác nhân MDR.
Bao phủ nấm theo kinh nghiệm
Đối với bệnh nhân người lớn bị nhiễm khuẩn huyết hoặc sốc nhiễm khuẩn, chúng tôi “đề xuất không” sử dụng liệu pháp kháng nấm theo kinh nghiệm.
(khuyến cáo có điều kiện, bằng chứng có độ chắc chắn thấp)
Lưu ý: Liệu pháp kháng nấm theo kinh nghiệm nên được cân nhắc theo từng trường hợp cụ thể ở những bệnh nhân chọn lọc bị nhiễm khuẩn huyết hoặc sốc nhiễm khuẩn và có các yếu tố nguy cơ nhiễm nấm, bao gồm suy giảm miễn dịch, sử dụng kháng sinh kéo dài, nằm viện kéo dài, và ổ nhiễm trong ổ bụng.
Đã xem xét lại
Nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn do nấm thường gặp nhất ở bệnh nhân ICU và có liên quan với kết cục xấu [103, 238, 239, 240, 241]. Trong khi việc khởi trị sớm liệu pháp kháng sinh phù hợp theo kinh nghiệm là cần thiết ở bệnh nhân người lớn bị nhiễm khuẩn huyết hoặc sốc nhiễm khuẩn, tác động của việc bổ sung liệu pháp kháng nấm theo kinh nghiệm còn kém chắc chắn [239, 242, 243, 244]. Mặc dù bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết hoặc sốc nhiễm khuẩn nhìn chung có thể không hưởng lợi từ liệu pháp kháng nấm theo kinh nghiệm, một số bệnh nhân được chọn lọc có nguy cơ tuyệt đối cao bị nhiễm nấm có lẽ sẽ có lợi. Các yếu tố nguy cơ của nhiễm nấm bao gồm suy giảm miễn dịch, phơi nhiễm kéo dài với thuốc kháng khuẩn, nằm viện kéo dài, và ổ nhiễm trong ổ bụng [245].
Chúng tôi xác định được một tổng quan hệ thống và phân tích gộp phù hợp gồm bảy thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng [246], trong đó có thử nghiệm EMPIRICUS [247]. Không xác định thêm được thử nghiệm mới nào, và nền tảng bằng chứng không thay đổi so với hướng dẫn SSC 2021 [65, 66].
Phân tích gộp gợi ý rằng có thể không có giảm đáng kể về tử vong ngắn hạn khi sử dụng liệu pháp kháng nấm theo kinh nghiệm so với không dùng liệu pháp kháng nấm (RR 0.93; KTC 95%, 0.66–1.32, bằng chứng có độ chắc chắn thấp).
Hội đồng thống nhất rằng liệu pháp kháng nấm theo kinh nghiệm không được chỉ định cho mọi bệnh nhân người lớn bị nhiễm khuẩn huyết hoặc sốc nhiễm khuẩn. Việc sử dụng liệu pháp kháng nấm theo kinh nghiệm một cách đại trà cho tất cả bệnh nhân người lớn bị nhiễm khuẩn huyết hoặc sốc nhiễm khuẩn có thể làm giảm tính công bằng trên phạm vi toàn cầu.
Khuyến cáo này phù hợp với các hướng dẫn gần đây khác [210, 248].
Cần có thêm dữ liệu về hiệu quả và độ an toàn của liệu pháp kháng nấm theo kinh nghiệm ở các phân nhóm bệnh nhân cụ thể có các yếu tố nguy cơ.
Không sử dụng liệu pháp kháng nấm theo kinh nghiệm ở một bệnh nhân thực sự bị nhiễm nấm có thể gây hại, nhưng việc sử dụng liệu pháp kháng nấm theo kinh nghiệm không cần thiết ở một bệnh nhân không bị nhiễm nấm cũng có thể gây hại. Vì vậy, hội đồng đã đưa ra một khuyến cáo có điều kiện phản đối việc sử dụng liệu pháp kháng nấm theo kinh nghiệm cho tất cả người lớn bị nhiễm khuẩn huyết hoặc sốc nhiễm khuẩn, mà thay vào đó nên cân nhắc liệu pháp kháng nấm theo kinh nghiệm ở những bệnh nhân được chọn lọc có nguy cơ tuyệt đối cao bị nhiễm nấm.
Bao phủ vi khuẩn kị khí theo kinh nghiệm
Đối với bệnh nhân người lớn bị nhiễm khuẩn huyết hoặc sốc nhiễm khuẩn không có yếu tố nguy cơ nhiễm vi khuẩn kị khí, chúng tôi “đề xuất” sử dụng phác đồ kháng sinh theo kinh nghiệm không bao phủ vi khuẩn kị khí.
(khuyến cáo có điều kiện, bằng chứng có độ chắc chắn rất thấp)
Lưu ý: Khi cần bao phủ các tác nhân đa kháng thuốc (MDR) tiềm tàng, các thuốc có hoạt tính trên vi khuẩn kị khí (ví dụ: piperacillin–tazobactam hoặc carbapenem) là phù hợp trong trường hợp các thuốc thay thế (không có bao phủ kị khí) là không đủ.
Mới bổ sung
Đối với bệnh nhân người lớn bị nhiễm khuẩn huyết hoặc sốc nhiễm khuẩn có các yếu tố nguy cơ cụ thể đối với nhiễm vi khuẩn kị khí, chúng tôi “đề xuất” sử dụng phác đồ kháng sinh theo kinh nghiệm có bao phủ vi khuẩn kị khí.
(khuyến cáo có điều kiện, bằng chứng có độ chắc chắn rất thấp)
Lưu ý: Các yếu tố nguy cơ đối với nhiễm vi khuẩn kị khí bao gồm ổ nhiễm trong ổ bụng hoặc ổ nhiễm phụ khoa/sản khoa sâu, nhiễm khuẩn mô mềm hoại tử, nhiễm khuẩn vùng đầu cổ, và áp xe hoặc tụ mủ hệ thần kinh trung ương.
Mới bổ sung
Tỷ lệ nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn do vi khuẩn kị khí thấp hơn so với vi khuẩn hiếu khí và nấm [217]. Việc khởi trị sớm liệu pháp kháng sinh phù hợp theo kinh nghiệm là cần thiết ở bệnh nhân người lớn bị nhiễm khuẩn huyết hoặc sốc nhiễm khuẩn, và quyết định có bao phủ hay không bao phủ vi khuẩn kị khí phụ thuộc vào vị trí giải phẫu của ổ nhiễm, vì yếu tố này ảnh hưởng đến khả năng có nhiễm vi khuẩn kị khí [249]. Bệnh nhân bị nhiễm khuẩn huyết hoặc sốc nhiễm khuẩn, đặc biệt khi ổ nhiễm từ phổi hoặc đường tiết niệu, khó có khả năng hưởng lợi từ kháng sinh bao phủ kị khí theo kinh nghiệm; ngược lại, một số bệnh nhân được chọn lọc có các yếu tố nguy cơ cụ thể đối với nhiễm vi khuẩn kị khí có khả năng sẽ được hưởng lợi [250, 251]. Các tình huống lâm sàng có nguy cơ tăng nhiễm vi khuẩn kị khí bao gồm ổ nhiễm trong ổ bụng, phụ khoa và sản khoa, nhiễm khuẩn mô mềm hoại tử, nhiễm khuẩn vùng đầu cổ, tràn mủ màng phổi, và áp xe hệ thần kinh trung ương [252, 253].
Chúng tôi xác định được một tổng quan hệ thống và phân tích gộp phù hợp của hai thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng [254], tạo thành nền tảng bằng chứng chính. Ngoài ra, chúng tôi còn xác định được một số nghiên cứu quan sát liên quan [255, 256, 257]. Hội đồng cũng thảo luận việc có nên đưa thử nghiệm ACORN (so sánh cefepime theo kinh nghiệm với piperacillin-tazobactam theo kinh nghiệm) vào hay không, nhưng đã không làm như vậy vì nghiên cứu này không thực sự phù hợp với câu hỏi PICO [258]. ACORN được xem là quá gián tiếp vì nó so sánh hai kháng sinh cụ thể, chứ không phải so sánh việc có hay không bao gồm bao phủ vi khuẩn kị khí; hơn nữa, nhiều bệnh nhân ở nhánh cefepime còn được điều trị phối hợp metronidazole để bao phủ kị khí [258].
Trong phân tích gộp của hai thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng, tác động của việc bao phủ vi khuẩn kị khí theo kinh nghiệm ở quần thể người lớn bị nhiễm khuẩn huyết hoặc sốc nhiễm khuẩn nói chung, so với không bao phủ kị khí, là chưa chắc chắn (RR 1.56; KTC 95%, 0.39–6.35, bằng chứng có độ chắc chắn rất thấp). Các nghiên cứu quan sát gợi ý nguy cơ tăng các kết cục bất lợi, bao gồm tăng tử vong ở những bệnh nhân được điều trị bằng kháng sinh có bao phủ vi khuẩn kị khí theo kinh nghiệm [255, 256, 257].
Hội đồng thống nhất rằng việc bao phủ vi khuẩn kị khí theo kinh nghiệm một cách thường quy là không được chỉ định.
Khuyến cáo này phù hợp với các hướng dẫn khác [259, 260] và nhất quán với các nghiên cứu về hệ vi sinh kị khí [261]. Khuyến cáo này cũng áp dụng được trong các bối cảnh nguồn lực thấp.
Cần có thêm dữ liệu từ các thử nghiệm về hiệu quả và độ an toàn của việc bao phủ vi khuẩn kị khí theo kinh nghiệm ở người lớn bị nhiễm khuẩn huyết hoặc sốc nhiễm khuẩn, vì các nghiên cứu quan sát gợi ý khả năng có hại.
Việc không bao phủ vi khuẩn kị khí theo kinh nghiệm ở một bệnh nhân người lớn thực sự bị nhiễm vi khuẩn kị khí có thể gây hại, nhưng việc sử dụng không cần thiết kháng sinh bao phủ vi khuẩn kị khí theo kinh nghiệm ở một người lớn không bị nhiễm vi khuẩn kị khí cũng có thể gây hại [255, 256, 257]. Vì vậy, hội đồng đã đưa ra các khuyến cáo có điều kiện về việc nên bao gồm hay không bao gồm kháng sinh bao phủ vi khuẩn kị khí theo kinh nghiệm dựa trên nguy cơ nhiễm vi khuẩn kị khí.
Giám sát vi sinh để định hướng liệu pháp kháng sinh theo kinh nghiệm
Hiện “không có đủ bằng chứng” để đưa ra khuyến cáo liên quan đến việc sử dụng các mẫu giám sát vi sinh ở cấp khoa/phòng (tức là toàn ICU) từ đường hô hấp trên nhằm định hướng liệu pháp kháng sinh theo kinh nghiệm.
Mới bổ sung
Nhiễm khuẩn do các tác nhân đa kháng thuốc, đặc biệt là nhiễm khuẩn liên quan đến chăm sóc y tế, là một mối lo ngại toàn cầu [262]. Cấy giám sát bệnh phẩm chủ động có thể được sử dụng để xác định những bệnh nhân bị quần cư bởi các tác nhân đa kháng thuốc; từ đó có thể hỗ trợ các biện pháp dự phòng, bao gồm cách ly, nhằm giảm lây truyền, đồng thời định hướng liệu pháp kháng sinh theo kinh nghiệm [217, 263]. Cấy bệnh phẩm chủ động từ đường hô hấp trên có thể đặc biệt hữu ích trong việc định hướng liệu pháp kháng sinh theo kinh nghiệm đối với các nhiễm khuẩn hô hấp, bao gồm viêm phổi liên quan thở máy (VAP).
Chúng tôi xác định được hai bài tổng quan hệ thống về các chiến lược sàng lọc [264, 265], được triển khai ở cấp khoa hoặc đơn vị, nhằm phát hiện vi khuẩn Gram âm kháng carbapenem, nhưng không có thử nghiệm nào trong số các nghiên cứu được đưa vào đánh giá các mẫu giám sát vi sinh từ đường hô hấp trên. Chúng tôi cũng xác định được một tổng quan cũ hơn về độ chính xác của xét nghiệm chẩn đoán, nhưng không có kết cục lâm sàng liên quan nào được đánh giá [266]. Do đó, tổng thể bằng chứng là không đủ để đưa ra khuyến cáo liên quan đến việc sử dụng các mẫu giám sát vi sinh từ đường hô hấp trên nhằm định hướng liệu pháp kháng sinh theo kinh nghiệm.
“Trong thực hành của chúng tôi,” 36% thành viên hội đồng sử dụng các mẫu giám sát ở cấp khoa/phòng từ đường hô hấp trên để định hướng liệu pháp kháng sinh theo kinh nghiệm, trong khi 64% thành viên không sử dụng. Trong số các thành viên hội đồng có sử dụng các mẫu giám sát này, đa số (79%) thu thập mẫu hằng tuần.
Trong bối cảnh tỷ lệ lưu hành của một số vi khuẩn đa kháng thuốc đang gia tăng [267] và hiện chưa có đủ bằng chứng để định hướng khuyến cáo về việc sử dụng cấy giám sát từ đường hô hấp trên, hội đồng cho rằng cần ưu tiên nghiên cứu về ảnh hưởng lâm sàng của cấy bệnh phẩm đường hô hấp trên trong việc định hướng liệu pháp kháng sinh theo kinh nghiệm.
Xét nghiệm chẩn đoán nhanh đặc hiệu theo tác nhân gây bệnh
Đối với bệnh nhân người lớn bị nhiễm khuẩn huyết hoặc sốc nhiễm khuẩn, chúng tôi “đề xuất” sử dụng các xét nghiệm chẩn đoán nhanh đặc hiệu theo tác nhân gây bệnh trên cơ sở cân nhắc từng trường hợp cụ thể ở những bệnh nhân chọn lọc, dựa trên đặc điểm lâm sàng, mô hình tác nhân gây bệnh và tình trạng kháng thuốc tại địa phương, tính mùa vụ, cũng như tính sẵn có của xét nghiệm và hướng dẫn quản lý sử dụng kháng sinh.
(khuyến cáo có điều kiện, bằng chứng có độ chắc chắn thấp)
Mới bổ sung
Các xét nghiệm chẩn đoán nhanh đặc hiệu theo tác nhân gây bệnh được sử dụng để định hướng liệu pháp kháng sinh theo kinh nghiệm [268]. Các xét nghiệm này có thể bao gồm các xét nghiệm phân tử dựa trên PCR, các xét nghiệm kiểu hình, các bộ xét nghiệm hội chứng hô hấp và các bộ xét nghiệm hội chứng khác, hoặc các xét nghiệm phát hiện tình trạng đề kháng kháng sinh; mỗi loại cung cấp khả năng nhận diện nhanh tác nhân gây bệnh hoặc phát hiện tình trạng kháng thuốc để định hướng liệu pháp kháng sinh. Điều này có thể giúp bác sĩ lâm sàng định hướng liệu pháp kháng sinh trúng đích hơn, từ đó cải thiện kết cục lâm sàng và làm giảm cả việc kê đơn không cần thiết các liệu pháp kháng sinh phổ rộng lẫn sự phát triển của tình trạng đề kháng kháng sinh.
Chúng tôi xác định được một tổng quan hệ thống và phân tích gộp phù hợp của 6 thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng [269], và bổ sung thêm một thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng khác được công bố sau đó [270]. Tổng quan này bao gồm các thử nghiệm đánh giá nhiều loại xét nghiệm chẩn đoán nhanh đặc hiệu theo tác nhân gây bệnh khác nhau, bao gồm các nền tảng xét nghiệm phân tử và các xét nghiệm kiểu hình ở bệnh nhân người lớn bị nhiễm khuẩn huyết.
Có thể có rất ít hoặc không có khác biệt về tử vong ngắn hạn khi sử dụng các xét nghiệm chẩn đoán nhanh đặc hiệu theo tác nhân gây bệnh so với không sử dụng chúng (RR 1.03; KTC 95%, 0.78–1.13, bằng chứng có độ chắc chắn thấp).
Hội đồng thống nhất rằng các xét nghiệm này không nên được sử dụng cho mọi bệnh nhân người lớn bị nhiễm khuẩn huyết hoặc sốc nhiễm khuẩn, vì việc sử dụng đại trà ở tất cả bệnh nhân như vậy được dự kiến sẽ làm tăng chi phí mà không rõ mang lại lợi ích cho tất cả người bệnh. Tuy nhiên, việc sử dụng các xét nghiệm này ở những bệnh nhân được chọn lọc có thể rút ngắn thời gian đến khi sử dụng liệu pháp kháng sinh phù hợp và liệu pháp kháng sinh đặc hiệu, từ đó có thể cải thiện kết cục và làm giảm tình trạng đề kháng kháng sinh. Việc sử dụng các xét nghiệm này đơn độc có thể chỉ có tác động hạn chế lên các kết cục quan trọng đối với bệnh nhân [271, 272, 273], nhưng lợi ích về tử vong đã được ghi nhận khi các xét nghiệm chẩn đoán nhanh được kết hợp với các chương trình quản lý sử dụng kháng sinh hiệu quả [274].
Các ưu tiên nghiên cứu được xác định bao gồm: cần thêm dữ liệu từ các thử nghiệm về hiệu quả và độ an toàn của từng phân nhóm xét nghiệm chẩn đoán nhanh đặc hiệu theo tác nhân gây bệnh ở những bệnh nhân nguy cơ cao bị nhiễm khuẩn huyết hoặc sốc nhiễm khuẩn, tính chi phí – hiệu quả, và các tác động dài hạn, bao gồm cả ảnh hưởng lên mô hình đề kháng kháng sinh.
Mặc dù việc sử dụng các xét nghiệm chẩn đoán nhanh đặc hiệu theo tác nhân gây bệnh không được chỉ định cho tất cả người lớn bị nhiễm khuẩn huyết hoặc sốc nhiễm khuẩn, chúng có thể giúp tối ưu hóa việc sử dụng liệu pháp kháng sinh ở một số bệnh nhân. Vì vậy, hội đồng đã đưa ra khuyến cáo có điều kiện ủng hộ việc sử dụng các xét nghiệm chẩn đoán nhanh đặc hiệu theo tác nhân gây bệnh ở người lớn bị nhiễm khuẩn huyết hoặc sốc nhiễm khuẩn được chọn lọc, dựa trên đặc điểm lâm sàng, mô hình tác nhân gây bệnh và tình trạng kháng thuốc tại địa phương, tính mùa vụ, cũng như tính sẵn có của xét nghiệm và hướng dẫn quản lý sử dụng kháng sinh. Vì phần lớn các bối cảnh nguồn lực thấp không có khả năng tiếp cận các xét nghiệm này, tính khái quát của khuyến cáo này đối với các quốc gia thu nhập thấp và trung bình còn hạn chế.
Các chất chỉ điểm sinh học Candida để định hướng khởi trị liệu pháp kháng nấm
Đối với bệnh nhân người lớn bị nhiễm khuẩn huyết hoặc sốc nhiễm khuẩn, chúng tôi “đề xuất không” sử dụng các chất chỉ điểm sinh học Candida để định hướng khởi trị liệu pháp kháng nấm theo kinh nghiệm.
(khuyến cáo có điều kiện, bằng chứng có độ chắc chắn thấp)
Lưu ý: Việc sử dụng các chất chỉ điểm sinh học Candida để định hướng khởi trị liệu pháp kháng nấm theo kinh nghiệm có thể được cân nhắc theo từng trường hợp cụ thể ở những bệnh nhân được chọn lọc có nguy cơ cao nhiễm Candida, bao gồm những bệnh nhân suy giảm miễn dịch, phơi nhiễm kháng sinh kéo dài, nằm viện kéo dài, và có ổ nhiễm trong ổ bụng.
Mới bổ sung
Nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn do nấm ít gặp hơn nhưng có liên quan với kết cục xấu [103, 238, 239, 240, 241]. Mặc dù việc khởi trị sớm liệu pháp kháng sinh theo kinh nghiệm phù hợp là rất quan trọng ở bệnh nhân người lớn bị nhiễm khuẩn huyết hoặc sốc nhiễm khuẩn, lợi ích của việc bổ sung liệu pháp kháng nấm theo kinh nghiệm vẫn chưa chắc chắn [239, 242, 243, 244]. Liệu pháp kháng nấm có liên quan với các tác dụng không mong muốn quan trọng về mặt lâm sàng, bao gồm tương tác thuốc–thuốc, độc tính trên thận, độc tính trên gan, hạ natri máu, độc tính ánh sáng, rối loạn thị giác, bệnh não, bệnh lý thần kinh ngoại biên, và chọn lọc các chủng nấm kháng thuốc [275, 276, 277, 278]. Do đó, việc sử dụng liệu pháp kháng nấm theo kinh nghiệm không được chỉ định cho tất cả bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết hoặc sốc nhiễm khuẩn, nhưng có thể có lợi ở những bệnh nhân được chọn lọc có nguy cơ tuyệt đối cao bị nhiễm nấm. Nói chung, bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết hoặc sốc nhiễm khuẩn có thể không hưởng lợi từ kháng nấm theo kinh nghiệm, nhưng việc sử dụng các chất chỉ điểm nấm có thể giúp nhận diện những bệnh nhân có thể hưởng lợi [279].
Chúng tôi xác định được một thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng phù hợp đánh giá việc sử dụng (1,3)-β-D-glucan để định hướng khởi trị liệu pháp kháng nấm theo kinh nghiệm ở các bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết có nguy cơ cao nhiễm Candida xâm lấn [280]. Việc sử dụng (1,3)-β-D-glucan để định hướng khởi trị liệu pháp kháng nấm theo kinh nghiệm có thể làm giảm nhẹ tử vong so với không sử dụng chất chỉ điểm này (RR 0.95; KTC 95%, 0.71–1.28, bằng chứng có độ chắc chắn thấp).
Hội đồng thống nhất rằng không nên sử dụng các chất chỉ điểm Candida để định hướng khởi trị liệu pháp kháng nấm theo kinh nghiệm ở mọi bệnh nhân người lớn bị nhiễm khuẩn huyết hoặc sốc nhiễm khuẩn, vì điều này được dự kiến sẽ làm tăng chi phí trong khi lợi ích còn chưa chắc chắn. Tuy nhiên, việc sử dụng ở những bệnh nhân được chọn lọc có nguy cơ cao nhiễm Candida xâm lấn có thể phù hợp và có thể cải thiện kết cục lâm sàng cũng như giảm tình trạng đề kháng kháng sinh.
Khuyến cáo này phù hợp với các hướng dẫn gần đây khác [210, 248] và nhất quán với khuyến cáo có điều kiện phản đối sử dụng liệu pháp kháng nấm theo kinh nghiệm trong hướng dẫn này. Hướng dẫn Quốc tế về Nhiễm Candida khuyến cáo mức độ trung bình việc sử dụng (1,3)-β-D-glucan huyết thanh để chẩn đoán nhiễm Candida xâm lấn, nhưng lưu ý rằng chẩn đoán không nên chỉ dựa riêng vào (1,3)-β-D-glucan, và không khuyến cáo sử dụng riêng (1,3)-β-D-glucan để khởi trị liệu pháp kháng nấm [248].
Cần có thêm dữ liệu từ các thử nghiệm đánh giá hiệu quả và độ an toàn của việc sử dụng các chất chỉ điểm nấm để định hướng khởi trị liệu pháp kháng nấm theo kinh nghiệm; đây là một ưu tiên nghiên cứu.
Việc không sử dụng liệu pháp kháng nấm theo kinh nghiệm cho một bệnh nhân thực sự bị nhiễm nấm có thể gây hại, nhưng việc sử dụng không cần thiết liệu pháp kháng nấm theo kinh nghiệm ở một bệnh nhân không bị nhiễm nấm cũng có thể gây hại. Vì vậy, hội đồng đã đưa ra khuyến cáo có điều kiện phản đối việc sử dụng các chất chỉ điểm Candida để định hướng khởi trị liệu pháp kháng nấm theo kinh nghiệm ở người lớn bị nhiễm khuẩn huyết hoặc sốc nhiễm khuẩn, trong khi việc sử dụng chúng ở những bệnh nhân được chọn lọc dựa trên đánh giá nguy cơ nhiễm nấm có thể được cân nhắc.
Truyền kháng sinh β-lactam kéo dài
Đối với bệnh nhân người lớn bị nhiễm khuẩn huyết hoặc sốc nhiễm khuẩn, chúng tôi “khuyến cáo” sử dụng kháng sinh beta-lactam truyền tĩnh mạch kéo dài trong giai đoạn duy trì (sau liều nạp ban đầu) thay vì truyền ngắt quãng (bolus).
(khuyến cáo mạnh, bằng chứng có độ chắc chắn trung bình)
Đã xem xét lại
Các thông số dược động học quan trọng của kháng sinh beta-lactam có thể thay đổi ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn, có khả năng dẫn đến nồng độ dưới ngưỡng điều trị [281, 282]. Khác với cách truyền ngắt quãng (bolus) truyền thống (truyền 30 phút hoặc ít hơn), việc sử dụng beta-lactam bằng cách truyền tĩnh mạch kéo dài - dưới dạng truyền mở rộng (trong ít nhất một nửa khoảng cách liều) hoặc truyền liên tục - giúp duy trì nồng độ beta-lactam ổn định, qua đó tối ưu hóa dược lực học của các thuốc này [283, 284]. Thời gian bán hủy của thuốc càng ngắn thì tác động của truyền mở rộng hoặc truyền liên tục lên nồng độ thuốc càng lớn. Trước đây, vẫn chưa rõ liệu truyền kéo dài có giúp cải thiện kết cục lâm sàng hay không, nhưng hiện đã có thêm bằng chứng từ các thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng lớn.
Chúng tôi xác định được một tổng quan hệ thống và phân tích gộp gần đây của 18 thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng (9108 người tham gia) [285], trong đó có thử nghiệm BLING III quốc tế quy mô lớn [286]. Phân tích gộp của các thử nghiệm này cho thấy truyền kéo dài làm giảm tử vong ngắn hạn (RR 0.91; KTC 95%, 0.85–0.97, bằng chứng chắc chắn cao, tương ứng giảm 25 ca tử vong trên mỗi 1000 bệnh nhân, KTC 95%, giảm 42 đến giảm 8). Trong một thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng đánh giá số ngày sống ngoài ICU và ngoài bệnh viện, truyền kéo dài beta-lactam có thể làm tăng số ngày sống ngoài ICU (chênh lệch trung bình nhiều hơn 1.5 ngày, KTC 95%, ít hơn 0.1 đến nhiều hơn 3.0, bằng chứng có độ chắc chắn trung bình) và ngoài bệnh viện (chênh lệch trung bình nhiều hơn 1.8 ngày, KTC 95%, nhiều hơn 0.3 đến nhiều hơn 3.3, bằng chứng có độ chắc chắn cao) so với truyền ngắt quãng (bolus) [286].
Truyền kéo dài là một biện pháp khả thi khi có đường truyền tĩnh mạch phù hợp và khi nguồn lực có thể bảo đảm beta-lactam được truyền trong khoảng thời gian cần thiết. Điều này có thể đặt ra thách thức trong bối cảnh nguồn lực hạn chế, nơi có số lượng bơm tiêm điện hoặc bơm truyền dịch không đủ. Cần ưu tiên tăng cường nguồn cung các phương tiện cần thiết để thực hiện truyền kéo dài beta-lactam, do khả năng rất cao mang lại lợi ích làm giảm tử vong, đặc biệt khi sử dụng các beta-lactam có thời gian bán thải ngắn hơn (ví dụ: piperacillin-tazobactam, carbapenem).
Việc dùng một liều nạp kháng sinh trước khi truyền kéo dài là rất quan trọng để tránh trì hoãn việc đạt được nồng độ beta-lactam hiệu quả [287]. Trong suốt quá trình điều trị, cả truyền mở rộng và truyền liên tục đều chiếm một nòng catheter tĩnh mạch trong thời gian dài hơn so với truyền ngắt quãng; do đó, độ ổn định của thuốc và tính tương thích thuốc–thuốc là những yếu tố cần được cân nhắc quan trọng để bảo đảm hiệu quả của kháng sinh cũng như các thuốc truyền tĩnh mạch khác [288, 289].
Khuyến cáo này phù hợp với hướng dẫn SSC 2021 [65, 66], nhưng với việc hiện đã có dữ liệu từ BLING III [286], độ chắc chắn của bằng chứng được đánh giá là cao. Điều này đã củng cố cho một khuyến cáo mạnh ủng hộ biện pháp can thiệp này. Ngược lại, hướng dẫn của Hà Lan về liệu pháp kháng sinh theo kinh nghiệm trong nhiễm khuẩn huyết đưa ra khuyến cáo mạnh đối với truyền kéo dài hoặc truyền liên tục piperacillin-tazobactam và carbapenem, nhưng chỉ khuyến cáo có điều kiện (yếu) đối với truyền kéo dài hoặc truyền liên tục các kháng sinh beta-lactam khác do thời gian bán thải dài hơn của chúng [290].
Các ưu tiên nghiên cứu trong tương lai bao gồm ảnh hưởng của truyền kéo dài lên sự xuất hiện của tình trạng đề kháng kháng sinh.
Theo dõi nồng độ thuốc điều trị (TDM) của liệu pháp kháng sinh
Đối với bệnh nhân người lớn bị nhiễm khuẩn huyết hoặc sốc nhiễm khuẩn, chúng tôi “đề xuất” theo dõi nồng độ thuốc kháng sinh điều trị (TDM) trên cơ sở cân nhắc từng trường hợp cụ thể ở những bệnh nhân chọn lọc, dựa trên đặc điểm lâm sàng, mô hình tác nhân gây bệnh và tình trạng kháng thuốc tại địa phương, nhóm thuốc, cũng như khả năng sẵn có của TDM.
(khuyến cáo có điều kiện, bằng chứng có độ chắc chắn rất thấp)
Đã xem xét lại
Liệu pháp kháng sinh chịu ảnh hưởng của những thay đổi về dược động học (PK) và dược lực học (PD) trong nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn [291, 292]. Điều này có thể dẫn đến nồng độ thuốc quá thấp (làm tăng nguy cơ thất bại điều trị) hoặc quá cao (có thể gây độc tính) [293]. Tăng thanh thải thận, tổn thương thận cấp, giảm albumin máu, điều trị thay thế thận (RRT), hỗ trợ tuần hoàn/hô hấp ngoài cơ thể, và các tình trạng khác đều ảnh hưởng đến nồng độ của nhiều thuốc kháng sinh ở bệnh nhân nặng [294–300]. Theo dõi nồng độ thuốc điều trị (TDM) là một biện pháp điều chỉnh liều dựa trên các nguyên lý PK/PD, có thể giúp sử dụng liệu pháp kháng sinh hiệu quả và an toàn hơn [301].
Chúng tôi xác định được một tổng quan hệ thống và phân tích gộp gần đây của 8 thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng (1241 người tham gia) [302], trong đó có 6 thử nghiệm đánh giá TDM của kháng sinh và 2 thử nghiệm đánh giá TDM của kháng nấm. Kết quả phân tích gộp còn chưa chắc chắn (bằng chứng có độ chắc chắn rất thấp). Tuy nhiên, các ước tính điểm gợi ý khả năng làm giảm tử vong ngắn hạn khi sử dụng TDM so với không sử dụng TDM (RR 0.92; KTC 95%, 0.75–1.11, bằng chứng có độ chắc chắn rất thấp) [302], trong khi ảnh hưởng lên thời gian nằm ICU (chênh lệch trung bình ít hơn 0.01 ngày; KTC 95%, từ ít hơn 2.27 ngày đến nhiều hơn 2.25 ngày, bằng chứng có độ chắc chắn rất thấp) và thời gian nằm viện (chênh lệch trung bình nhiều hơn 0.20 ngày; KTC 95%, từ ít hơn 6.03 ngày đến nhiều hơn 6.42 ngày, bằng chứng có độ chắc chắn rất thấp) được xem là không đáng kể. Tác động tiềm tàng lên tử vong ngắn hạn chủ yếu được thúc đẩy bởi các thử nghiệm đánh giá TDM của kháng sinh.
Việc sử dụng TDM để hướng dẫn điều chỉnh liều kháng sinh có thể đòi hỏi thêm nguồn lực, do đó có thể làm tăng chi phí và làm giảm tính công bằng, đặc biệt ở các khu vực nguồn lực hạn chế, nơi khả năng tiếp cận TDM còn ít.
Khuyến cáo này phù hợp với hướng dẫn SSC 2021, vốn đã bao gồm một tuyên bố thực hành tốt về việc áp dụng các nguyên lý dược động học/dược lực học được chấp nhận [66], đồng thời cũng phù hợp với các hướng dẫn khác [301].
Các ưu tiên nghiên cứu bao gồm cần thêm dữ liệu từ các thử nghiệm về tử vong ngắn hạn và dài hạn, sự xuất hiện của tình trạng đề kháng kháng sinh, và các phân tích kinh tế y tế.
Dựa trên tác động tiềm tàng của TDM lên các kết cục có lợi đã được đánh giá và việc không có dấu hiệu gây hại, hội đồng đề xuất sử dụng TDM như một cách tiếp cận tối ưu hóa liều dựa trên các nguyên lý PK/PD ở những bệnh nhân người lớn được chọn lọc bị nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn, nếu có sẵn các phương tiện cần thiết để thực hiện TDM.
Xuống thang và ngưng kháng sinh
Ở bệnh nhân người lớn nghi ngờ nhiễm khuẩn huyết hoặc sốc nhiễm khuẩn nhưng chưa xác nhận có nhiễm khuẩn, bác sĩ lâm sàng cần liên tục đánh giá lại người bệnh, tìm kiếm các chẩn đoán thay thế, và ngừng liệu pháp kháng sinh theo kinh nghiệm nếu chứng minh được hoặc nghi ngờ mạnh một nguyên nhân khác gây bệnh.
(tuyên bố thực hành tốt)
Đã xem xét lại
Đối với bệnh nhân người lớn bị nhiễm khuẩn huyết hoặc sốc nhiễm khuẩn, chúng tôi “khuyến cáo” xuống thang liệu pháp kháng sinh thay vì không xuống thang khi đã có chẩn đoán vi sinh xác định và kháng sinh đồ.
(khuyến cáo mạnh, bằng chứng có độ chắc chắn rất thấp)
Lưu ý: Xuống thang bao gồm ngưng những liệu pháp kháng sinh không cần thiết hoặc thu hẹp phổ kháng sinh khi phù hợp.
Đã xem xét lại
Đối với bệnh nhân người lớn bị nhiễm khuẩn huyết hoặc sốc nhiễm khuẩn, chúng tôi “đề xuất” xuống thang liệu pháp kháng sinh thay vì không xuống thang khi không xác định được tác nhân gây bệnh trên kết quả cấy cuối cùng.
(khuyến cáo có điều kiện, bằng chứng có độ chắc chắn rất thấp)
Đã xem xét lại
Phơi nhiễm kháng sinh có liên quan đến sự phát triển của tình trạng đề kháng kháng sinh, các độc tính tiềm tàng, và nguy cơ nhiễm Clostridioides difficile [163, 167, 303]. Việc giảm cả số lượng lẫn phổ của các thuốc kháng sinh có thể giúp phòng tránh một phần các kết cục bất lợi này và là một mục tiêu quan trọng của quản lý sử dụng kháng sinh trong bệnh viện [304, 305]. Các phác đồ kháng sinh phổ rộng thường được sử dụng trong giai đoạn điều trị theo kinh nghiệm của nhiễm khuẩn huyết khi tác nhân gây bệnh vẫn chưa được xác định. Khi đã xác định được tác nhân gây bệnh và tính nhạy cảm kháng sinh, việc xuống thang liệu pháp kháng sinh một cách kịp thời, bao gồm ngừng những kháng sinh không cần thiết và chuyển sang các thuốc có phổ hẹp hơn, là một cách tiếp cận hợp lý [306].
Chúng tôi xác định được bằng chứng trực tiếp từ 26 nghiên cứu, bao gồm 2 thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng [307, 308]. Phân tích gộp còn chưa chắc chắn (bằng chứng có độ chắc chắn rất thấp). Tuy nhiên, các ước tính điểm gợi ý khả năng làm giảm tử vong ngắn hạn (26 nghiên cứu, RR 0.77; KTC 95%, 0.64–0.92, bằng chứng có độ chắc chắn rất thấp), thời gian nằm ICU (5 nghiên cứu, ít hơn 0.93 ngày; KTC 95%, từ ít hơn 4.42 ngày đến nhiều hơn 2.56 ngày, bằng chứng có độ chắc chắn rất thấp), thời gian nằm viện (4 nghiên cứu, ít hơn 1.7 ngày; KTC 95%, từ ít hơn 1.8 ngày đến ít hơn 1.6 ngày, bằng chứng có độ chắc chắn rất thấp), và tình trạng đề kháng kháng sinh (6 nghiên cứu, RR 0.71; KTC 95%, 0.55–0.91, bằng chứng có độ chắc chắn rất thấp) khi xuống thang liệu pháp kháng sinh theo kinh nghiệm so với không xuống thang. Các tác động này chủ yếu được thúc đẩy bởi 24 nghiên cứu quan sát, nhưng các ước tính hiệu quả trong 2 thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng là tương tự. Tuy nhiên, điều này vẫn cho phép khả năng rằng các tác động quan sát được của việc xuống thang trong các nghiên cứu quan sát có thể là do việc xuống thang được thực hiện ở những bệnh nhân vốn đã đang cải thiện (tức là nhiễu do chỉ định). Vì vậy, những cải thiện được ghi nhận về kết cục lâm sàng khi xuống thang cần được diễn giải một cách thận trọng [306, 309].
Các khuyến cáo về xuống thang liệu pháp kháng sinh theo kinh nghiệm phù hợp với các hướng dẫn khác [305, 306, 310], cũng như với các hướng dẫn SSC trước đây [65, 66].
Cần có thêm dữ liệu từ các thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng quy mô lớn hơn để khẳng định các tác động có lợi đáng kể được đề xuất của việc xuống thang, bao gồm cả tác động lên tình trạng đề kháng kháng sinh.
Xuống thang dường như an toàn, có thể giúp tiết kiệm chi phí khi ngừng các liệu pháp kháng sinh không cần thiết, và nhiều khả năng làm giảm nguy cơ đề kháng kháng sinh, độc tính, cũng như tương tác thuốc–thuốc [311]. Vì vậy, hội đồng đã đưa ra khuyến cáo mạnh ủng hộ xuống thang liệu pháp kháng sinh theo kinh nghiệm khi đã có chẩn đoán vi sinh xác định và kháng sinh đồ, đồng thời đưa ra khuyến cáo có điều kiện ủng hộ xuống thang ở những bệnh nhân đang cải thiện dù không xác định được tác nhân gây bệnh trên kết quả cấy cuối cùng. Quyết định xuống thang kháng sinh khi không có tác nhân được xác định phụ thuộc vào bối cảnh lâm sàng và điều kiện thực tế. Ở các bối cảnh nguồn lực hạn chế, nơi các dịch vụ xét nghiệm còn hạn chế hoặc chất lượng thấp và tỷ lệ tác nhân MDR cao, kết quả cấy âm tính có thể không mang lại mức độ yên tâm tương tự như ở những nơi có dịch vụ xét nghiệm chất lượng cao, do đó cần cân nhắc thận trọng nguy cơ bỏ sót tác nhân MDR trước khi xuống thang kháng sinh.
Hướng dẫn ngưng liệu pháp kháng nấm dựa trên chất chỉ điểm sinh học
Đối với bệnh nhân người lớn bị nhiễm khuẩn huyết hoặc sốc nhiễm khuẩn đang được điều trị kháng nấm theo kinh nghiệm, chúng tôi “đề xuất không” sử dụng các chất chỉ điểm sinh học Candida để định hướng ngưng liệu pháp kháng nấm theo kinh nghiệm.
(khuyến cáo có điều kiện, bằng chứng có độ chắc chắn thấp)
Lưu ý: Việc sử dụng các chất chỉ điểm sinh học Candida để định hướng ngưng liệu pháp kháng nấm theo kinh nghiệm có thể được cân nhắc theo từng trường hợp cụ thể ở những bệnh nhân chọn lọc đang cải thiện lâm sàng và có nguy cơ cao nhiễm Candida, bao gồm bệnh nhân suy giảm miễn dịch, sử dụng kháng sinh kéo dài, nằm viện kéo dài, và có ổ nhiễm trong ổ bụng.
Mới bổ sung
Chúng tôi xác định được ba thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng phù hợp [312, 313, 314]. Cả ba thử nghiệm đều đánh giá việc sử dụng biomarker (1,3)-β-D-glucan và/hoặc mannan để định hướng ngừng liệu pháp kháng nấm theo kinh nghiệm ở bệnh nhân người lớn nằm ICU nghi ngờ nhiễm nấm xâm lấn.
Có thể có rất ít hoặc không có khác biệt về tử vong ngắn hạn (3 thử nghiệm, RR 1.03; KTC 95%, 0.72–1.48, bằng chứng có độ chắc chắn thấp), có thể có tăng nhẹ thời gian nằm viện (1 thử nghiệm, nhiều hơn 1.8 ngày; KTC 95%, từ ít hơn 4.1 ngày đến nhiều hơn 7.7 ngày, bằng chứng có độ chắc chắn thấp), và có thể tăng thời gian nằm ICU (1 thử nghiệm, nhiều hơn 5.5 ngày; KTC 95%, từ ít hơn 0.9 ngày đến nhiều hơn 11.9 ngày, bằng chứng có độ chắc chắn thấp) khi sử dụng các chất chỉ điểm Candida để định hướng ngừng liệu pháp kháng nấm theo kinh nghiệm, so với không sử dụng cách tiếp cận ngừng điều trị dựa trên chất chỉ điểm sinh học.
Hội đồng thống nhất rằng không nên sử dụng các chất chỉ điểm Candida để định hướng ngừng liệu pháp kháng nấm theo kinh nghiệm ở tất cả bệnh nhân, vì cán cân lợi ích – nguy cơ nghiêng về phía không sử dụng, và việc sử dụng một cách thiếu chọn lọc sẽ làm tăng chi phí mà không mang lại lợi ích lâm sàng. Tuy nhiên, việc sử dụng ở những bệnh nhân nguy cơ cao được chọn lọc (ví dụ: bệnh nhân suy giảm miễn dịch, sử dụng kháng sinh kéo dài, nằm viện kéo dài, và có ổ nhiễm trong ổ bụng) có thể phù hợp trong một số bối cảnh, vì điều này có thể giúp rút ngắn thời gian điều trị kháng nấm và qua đó làm giảm nguy cơ của các tác dụng không mong muốn, bao gồm chọn lọc và đề kháng kháng nấm. Khuyến cáo này phù hợp với các hướng dẫn gần đây khác [210, 248].
Cần có thêm dữ liệu từ các thử nghiệm về hiệu quả và độ an toàn của việc sử dụng chất chỉ điểm nấm để định hướng ngừng liệu pháp kháng nấm theo kinh nghiệm, bao gồm cả ở các phân nhóm bệnh nhân có xác định nhiễm nấm xâm lấn; đây được xác định là một ưu tiên nghiên cứu.
Việc sử dụng không cần thiết liệu pháp kháng nấm có liên quan với các tác dụng không mong muốn, bao gồm chọn lọc tình trạng đề kháng kháng nấm. Việc sử dụng các chất chỉ điểm Candida để hỗ trợ ngừng liệu pháp kháng nấm theo kinh nghiệm ở bệnh nhân người lớn nằm ICU dường như không cải thiện kết cục. Vì vậy, hội đồng đã đưa ra khuyến cáo có điều kiện phản đối việc sử dụng các chất chỉ điểm Candida để định hướng ngừng liệu pháp kháng nấm theo kinh nghiệm ở tất cả bệnh nhân người lớn bị nhiễm khuẩn huyết hoặc sốc nhiễm khuẩn, trong khi việc này có thể được cân nhắc ở những bệnh nhân được chọn lọc có nguy cơ cao bị nhiễm Candida xâm lấn.
Thời gian điều trị kháng sinh
Đối với bệnh nhân người lớn có chẩn đoán ban đầu là nhiễm khuẩn huyết hoặc sốc nhiễm khuẩn và đã kiểm soát ổ nhiễm đầy đủ, chúng tôi “đề xuất” sử dụng liệu trình kháng sinh ngắn hơn thay vì kéo dài hơn.
(khuyến cáo có điều kiện, bằng chứng có độ chắc chắn rất thấp)
Giữ lại từ phiên bản trước
Tuyên bố này được giữ lại từ phiên bản trước; vui lòng xem hướng dẫn SSC 2021 để biết cơ sở lý luận [65, 66]. Kể từ hướng dẫn năm 2021, thử nghiệm BALANCE so sánh 7 ngày với 14 ngày điều trị kháng sinh cho nhiễm khuẩn huyết đã được công bố, cho thấy liệu trình 7 ngày không kém hơn - qua đó tiếp tục củng cố cho việc ưu tiên thời gian điều trị ngắn hơn.
Hướng dẫn ngưng kháng sinh dựa trên chất chỉ điểm sinh học
Đối với bệnh nhân người lớn có chẩn đoán ban đầu là nhiễm khuẩn huyết hoặc sốc nhiễm khuẩn, đã được kiểm soát ổ nhiễm đầy đủ nhưng thời gian điều trị tối ưu còn chưa rõ, chúng tôi “đề xuất” sử dụng procalcitonin KẾT HỢP đánh giá lâm sàng để quyết định thời điểm ngừng liệu pháp kháng sinh, thay vì chỉ đánh giá lâm sàng đơn thuần.
(khuyến cáo có điều kiện, bằng chứng có độ chắc chắn thấp)
Giữ lại từ phiên bản trước
Tuyên bố này được giữ lại từ phiên bản trước; xem hướng dẫn SSC 2021 để biết cơ sở lý luận [65, 66]. Kể từ hướng dẫn năm 2021, thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng ADAPT-Sepsis đã cung cấp thêm bằng chứng cho thấy procalcitonin có thể được sử dụng một cách an toàn để rút ngắn thời gian điều trị kháng sinh ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết [315].
Khử khuẩn chọn lọc đường tiêu hóa
Ở bệnh nhân người lớn bị nhiễm khuẩn huyết hoặc sốc nhiễm khuẩn đang thở máy, tại các đơn vị có tỷ lệ lưu hành đề kháng kháng sinh thấp, chúng tôi “đề xuất” áp dụng khử khuẩn chọn lọc đường tiêu hóa.
(khuyến cáo có điều kiện, bằng chứng có độ chắc chắn trung bình)
Mới bổ sung
Khử khuẩn chọn lọc đường tiêu hóa (SDD - Selective decontamination of the digestive tract) là một chiến lược dự phòng kiểm soát nhiễm khuẩn, bao gồm việc sử dụng các thuốc kháng vi sinh tại chỗ, không hấp thu, lên vùng hầu họng và đường tiêu hóa trên (khử khuẩn hầu họng), kết hợp với một liệu trình ngắn kháng sinh phổ rộng đường tĩnh mạch ở bệnh nhân thở máy. Các thuốc kháng vi sinh tại chỗ thường được sử dụng bao gồm một polymyxin, tobramycin và amphotericin B, nhắm vào vi khuẩn Gram âm hiếu khí và nấm trong khi vẫn bảo tồn các vi khuẩn kị khí. SDD được thiết kế đặc biệt nhằm loại bỏ các vi khuẩn hiếu khí gây bệnh trong khi bảo tồn hệ vi khuẩn kị khí đường ruột, vốn rất cần thiết cho tiêu hóa và chức năng miễn dịch. Người ta cho rằng SDD cải thiện kết cục lâm sàng, bao gồm cả tử vong, ở bệnh nhân người lớn thở máy thông qua việc làm giảm tỷ lệ viêm phổi liên quan thở máy (VAP) và nhiễm khuẩn huyết [316]. Mặt khác, cũng có lo ngại rằng SDD có thể làm tăng tỷ lệ đề kháng kháng sinh, mặc dù điều này chưa được xác nhận trong phần lớn các nghiên cứu [317, 318]. Gần đây, đã có thêm bằng chứng từ các thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng quy mô lớn.
Chúng tôi xác định được một tổng quan hệ thống và phân tích gộp cập nhật của 32 thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng (24.389 người tham gia) [319], trong đó có thử nghiệm quốc tế quy mô lớn SuDDICU (Selective Decontamination of the Digestive Tract in ICU Patients) [320]. Hiện còn thiếu các thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng lớn về SDD trong các bối cảnh có tỷ lệ lưu hành MDR cao.
Phân tích gộp gợi ý rằng SDD có thể làm giảm tử vong ngắn hạn (30 thử nghiệm, RR 0.91; KTC 95%, 0.82–0.99, bằng chứng có độ chắc chắn trung bình), tăng số ngày sống ngoài ICU (1 thử nghiệm, nhiều hơn 1.75 ngày; KTC 95%, nhiều hơn 0.62 đến nhiều hơn 4.12, bằng chứng có độ chắc chắn trung bình), tăng số ngày sống ngoài bệnh viện (1 thử nghiệm, nhiều hơn 1.34 ngày; KTC 95%, ít hơn 0.89 đến nhiều hơn 3.58, bằng chứng có độ chắc chắn trung bình), và có thể làm giảm tình trạng đề kháng kháng sinh (RR 0.64; KTC 95%, 0.50–0.81, giảm 39–103 biến cố trên mỗi 1000 bệnh nhân, bằng chứng có độ chắc chắn thấp) khi so với không dùng SDD ở bệnh nhân người lớn thở máy [319]. Trái với lo ngại, SDD dường như làm giảm tỷ lệ đề kháng kháng sinh. Những lợi ích mong muốn của SDD có vẻ chủ yếu được thúc đẩy bởi các thử nghiệm ngẫu nhiên hóa từng bệnh nhân và các nghiên cứu sử dụng SDD kết hợp với kháng sinh phổ rộng đường tĩnh mạch nhắm vào vi khuẩn Gram âm hiếu khí [319].
Hội đồng cho rằng cần cân nhắc tỷ lệ lưu hành đề kháng kháng sinh tại địa phương khi quyết định có sử dụng SDD hay không, vì sự cân bằng giữa lợi ích và nguy cơ có thể khác nhau giữa các bối cảnh có tỷ lệ lưu hành đề kháng kháng sinh cao so với thấp. Ở các tình huống có nguồn lực hạn chế, nơi tỷ lệ lưu hành đề kháng kháng sinh cao và khả năng sẵn có của liệu pháp kháng sinh còn hạn chế, SDD nên được triển khai trên cơ sở từng ICU cụ thể.
Thử nghiệm SuDDICU được công bố sau khi các khuyến cáo của hướng dẫn SSC đã được hoàn tất [321]. Trong thử nghiệm này, phân ngẫu nhiên vào nhóm SDD có liên quan với tỷ lệ tử vong 90 ngày tương tự (27.9% so với 29.5%), ít nhiễm khuẩn huyết mới xuất hiện hơn (4.9% so với 6.9%), và ít phân lập được vi khuẩn đề kháng kháng sinh hơn (16.8% so với 26.8%) [321].
Dựa trên những cải thiện kết cục lâm sàng được gợi ý từ SDD ở bệnh nhân người lớn thở máy, bao gồm khả năng làm giảm tử vong ngắn hạn, hội đồng đã đưa ra khuyến cáo có điều kiện ủng hộ việc sử dụng SDD ở bệnh nhân người lớn thở máy bị nhiễm khuẩn huyết hoặc sốc nhiễm khuẩn trong các bối cảnh có tỷ lệ lưu hành đề kháng kháng sinh thấp. Ở các bối cảnh có tỷ lệ lưu hành đề kháng kháng sinh cao hơn, tác động của SDD ở mức độ cá thể cần được cân nhắc đối chiếu với những ảnh hưởng tiềm tàng lên tình trạng đề kháng kháng sinh, mặc dù cho đến nay SDD chưa được chứng minh là làm gia tăng đề kháng kháng sinh.
Quản lý huyết động
Hướng dẫn nhanh về hồi sức và hỗ trợ huyết động ở bệnh nhân người lớn bị nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn được trình bày trong Hình 3. Hình này không phải là bản tóm tắt đầy đủ các khuyến cáo về quản lý huyết động trong hướng dẫn SSC, mà đúng hơn là một tài liệu tham khảo nhanh nhằm tóm lược các can thiệp hồi sức và theo dõi huyết động được thường gặp nhất trong thực hành lâm sàng.
Theo dõi huyết áp
Đối với bệnh nhân người lớn bị sốc nhiễm khuẩn, chúng tôi “đề xuất” theo dõi huyết áp bằng phương pháp xâm lấn hoặc không xâm lấn.
(khuyến cáo có điều kiện; bằng chứng có độ chắc chắn rất thấp)
Lưu ý: Theo dõi huyết áp xâm lấn được khuyến nghị ở những bệnh nhân sốc có một trong các đặc điểm sau: cần dùng thuốc vận mạch liều trung bình đến cao, liều thuốc vận mạch đang tăng dần, hoặc cần phối hợp nhiều thuốc vận mạch; cần lấy máu động mạch thường xuyên; hoặc các phép đo huyết áp không xâm lấn cho kết quả không nhất quán qua nhiều lần đo.
Đã xem xét lại
Catheter động mạch cho phép theo dõi huyết áp liên tục và lấy máu thường xuyên, vì vậy chúng thường được sử dụng ở bệnh nhân nặng. Tuy nhiên, mức độ sử dụng giữa các ICU có sự khác biệt [322, 323]. Những lợi ích tiềm năng bao gồm theo dõi huyết áp liên tục và chính xác hơn, dễ dàng tiếp cận máu động mạch để làm các xét nghiệm (ví dụ: khí máu, lactate), và tạo thuận lợi cho người bệnh; những bất lợi tiềm tàng bao gồm nguy cơ biến chứng (ví dụ: nhiễm trùng, huyết khối), chi phí, và thời gian của nhân viên y tế. Hướng dẫn SSC 2021 [65, 66] đã đề xuất theo dõi huyết áp xâm lấn càng sớm càng tốt khi có thể và nếu nguồn lực cho phép, dựa trên sự không tương hợp giữa các phép đo xâm lấn và không xâm lấn.
Hội đồng xác định được một thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng [324], trong đó người lớn nhập ICU được phân ngẫu nhiên theo từng khối hằng tuần vào nhóm hạn chế sử dụng hoặc nhóm sử dụng tiêu chuẩn catheter động mạch. Tuy nhiên, nghiên cứu này chỉ được báo cáo dưới dạng tóm tắt hội nghị, xem xét một quần thể hỗn hợp (không chỉ riêng nhiễm khuẩn huyết), và mức độ khác biệt về việc sử dụng thiết bị theo dõi giữa hai nhóm là rất ít; do đó, nghiên cứu này không được đưa vào quá trình xây dựng khuyến cáo. Thay vào đó, chúng tôi dựa vào 4 nghiên cứu quan sát [325, 326, 327, 328] (tổng cộng 28.516 bệnh nhân) đánh giá kết cục lâm sàng và 12 nghiên cứu [329, 330, 331, 332, 333, 334, 335, 336, 337, 338, 339, 340] (tổng cộng 57.114 bệnh nhân) đánh giá mức độ tương hợp của huyết áp; toàn bộ bằng chứng đều có độ chắc chắn rất thấp. Mặc dù bằng chứng có độ chắc chắn rất thấp, không ghi nhận khác biệt về tử vong (5 nghiên cứu so sánh theo dõi xâm lấn với không xâm lấn: OR hiệu chỉnh 1.06; KTC 95%, 0.93–1.12) hoặc điều trị thay thế thận (1 nghiên cứu: OR hiệu chỉnh 1.07; KTC 95%, 0.66–1.73). Theo dõi xâm lấn có liên quan với nhiều tổn thương thận cấp hơn (1 nghiên cứu: OR hiệu chỉnh 1.36; KTC 95%, 1.22–1.51) và thời gian nằm viện dài hơn (3 nghiên cứu, thời gian nằm ICU: chênh lệch trung bình nhiều hơn 1.61 ngày; KTC 95%, nhiều hơn 1.13 đến 2.10 ngày; 3 nghiên cứu, thời gian nằm viện: chênh lệch trung bình nhiều hơn 3.51 ngày; KTC 95%, nhiều hơn 2.56 đến 4.46 ngày); tuy nhiên, nhiều khả năng vẫn còn tồn tại nhiễu còn sót lại ở mức đáng kể. Biến chứng được ghi nhận ở 2.89% catheter động mạch (KTC 95%, 2.18–3.70%) trong một nghiên cứu. Mức độ tương hợp giữa đo huyết áp không xâm lấn và xâm lấn (được định nghĩa là chênh lệch <10 mmHg) là 73% (KTC 95%, 66–81%) đối với huyết áp trung bình (12 nghiên cứu), 65% (KTC 95%, 44–83%) đối với huyết áp tâm thu (7 nghiên cứu), và 85% (KTC 95%, 71–96%) đối với huyết áp tâm trương (6 nghiên cứu).
Mặc dù mức độ tương hợp giữa huyết áp không xâm lấn và xâm lấn ở mức trung bình, một số thành viên hội đồng bày tỏ lo ngại rằng sự không tương hợp quan sát được có thể dẫn đến việc sử dụng thuốc vận mạch không phù hợp hoặc gây khó khăn trong việc duy trì huyết áp mục tiêu nếu chỉ áp dụng cách tiếp cận không xâm lấn. Cuối cùng, khi cân nhắc độ chắc chắn rất thấp của bằng chứng, việc thiếu mối liên quan rõ ràng với lợi ích lâm sàng, cũng như các lo ngại về tính công bằng, sự thoải mái của bệnh nhân, và sự không tương hợp trong đo lường, hội đồng đã đưa ra khuyến cáo có điều kiện ủng hộ việc sử dụng một trong hai phương pháp theo dõi huyết áp không xâm lấn hoặc xâm lấn. Tuy nhiên, một số thành viên hội đồng cho rằng sự không tương hợp trong đo lường nên dẫn đến khuyến nghị thiên về sử dụng theo dõi xâm lấn. Sự khác biệt theo vùng miền trong tiêu chuẩn chăm sóc cũng được thừa nhận.
“Trong thực hành của chúng tôi,” đa số thành viên hội đồng (62.7%) sử dụng theo dõi huyết áp xâm lấn ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn. Trong số 37.3% còn lại thường xuyên điều trị bệnh nhân người lớn bị sốc nhiễm khuẩn mà không theo dõi xâm lấn, gần như tất cả (92.0%) đo huyết áp không xâm lấn ít nhất mỗi 15 phút trong giai đoạn sốc sớm hoặc khi liều thuốc vận mạch đang tăng dần (72.0% mỗi 15 phút, 20.0% thường xuyên hơn); việc đánh giá ít thường xuyên hơn phổ biến hơn sau giai đoạn cấp hoặc khi liều thuốc vận mạch ổn định hơn (28.0% mỗi 15 phút, 32.0% mỗi 30 phút, 36.0% mỗi 60 phút). Ngoài ra, chỉ có 28.0% có một ngưỡng liều thuốc vận mạch cụ thể mà tại đó họ thường xuyên bắt đầu theo dõi xâm lấn (dao động: 0.1–0.5 µg/kg/phút norepinephrine tương đương).
Thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng đa trung tâm EVERDAC, đánh giá một chiến lược theo dõi huyết áp không xâm lấn trong suy tuần hoàn (tức là tránh đặt đường động mạch trừ khi đạt các tiêu chí an toàn được xác định trước), đã được công bố sau khi các khuyến cáo SSC 2026 được hoàn tất [341]. EVERDAC cho thấy rằng, trong số 1010 bệnh nhân được phân ngẫu nhiên, tử vong do mọi nguyên nhân sau 28 ngày ở nhóm chiến lược không xâm lấn là không kém hơn so với nhóm chiến lược xâm lấn (tử vong 34.3% so với 36.9%, p = 0.006 cho tiêu chí không kém hơn) [341].
Loại dịch truyền
Đối với bệnh nhân người lớn bị nhiễm khuẩn huyết hoặc sốc nhiễm khuẩn, chúng tôi “khuyến cáo” dịch tinh thể là loại dịch đầu tay để hồi sức.
(khuyến cáo mạnh, bằng chứng có độ chắc chắn trung bình)
Giữ lại từ phiên bản trước
Đối với bệnh nhân người lớn bị nhiễm khuẩn huyết hoặc sốc nhiễm khuẩn đang được hồi sức ban đầu, chúng tôi “đề xuất” sử dụng dịch tinh thể cân bằng thay vì NaCl 0,9%.
(khuyến cáo có điều kiện, bằng chứng có độ chắc chắn trung bình)
Lưu ý: Đối với bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết kèm chấn thương sọ não, chúng tôi đề xuất sử dụng NaCl 0,9%.
Đã xem xét lại
Đối với bệnh nhân người lớn bị nhiễm khuẩn huyết hoặc sốc nhiễm khuẩn, chúng tôi “đề xuất” sử dụng dịch tinh thể đơn thuần thay vì dịch tinh thể kết hợp bổ sung albumin để hồi sức dịch.
(khuyến cáo có điều kiện; bằng chứng có độ chắc chắn trung bình)
Lưu ý: Việc bổ sung albumin có thể phù hợp ở những bệnh nhân đã được truyền một lượng lớn dịch tinh thể hoặc có xơ gan. Nên tránh bổ sung albumin ở bệnh nhân có chấn thương sọ não.
Đã xem xét lại
Đối với bệnh nhân người lớn bị nhiễm khuẩn huyết hoặc sốc nhiễm khuẩn, chúng tôi “khuyến cáo không” sử dụng dịch keo để hồi sức.
(khuyến cáo mạnh, bằng chứng có độ chắc chắn cao)
Giữ lại từ phiên bản trước
Đối với bệnh nhân người lớn bị nhiễm khuẩn huyết hoặc sốc nhiễm khuẩn, chúng tôi “đề xuất không” sử dụng gelatin để hồi sức.
(khuyến cáo có điều kiện, bằng chứng có độ chắc chắn trung bình)
Giữ lại từ phiên bản trước
Truyền dịch tĩnh mạch là cần thiết để hồi sức thể tích trong nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn, mặc dù loại dịch tối ưu vẫn còn là vấn đề được tranh luận. Được giữ lại từ hướng dẫn năm 2021 [65, 66], chúng tôi khuyến cáo sử dụng dịch tinh thể là lựa chọn đầu tay để hồi sức dịch và khuyến cáo không sử dụng dung dịch keo. Chúng tôi cũng đề xuất không sử dụng gelatin. Vui lòng xem hướng dẫn năm 2021 để biết cơ sở lý luận liên quan đến việc ưu tiên dịch tinh thể là dịch đầu tay thay vì dung dịch keo và gelatin [65, 66].
Trong lần cập nhật hướng dẫn này, chúng tôi đánh giá lại việc có nên sử dụng các loại dịch tinh thể cân bằng, ví dụ như Ringer lactate, (so với NaCl 0,9%) và albumin (so với dịch tinh thể) hay không. Mặc dù NaCl 0,9% vẫn là loại dịch tinh thể được sử dụng rộng rãi nhất [342], việc sử dụng nó có liên quan với toan chuyển hóa tăng clo máu và tổn thương thận cấp, dẫn đến sự quan tâm ngày càng tăng đối với dịch tinh thể cân bằng do có hàm lượng clo thấp hơn [342]. Hội đồng đã xem xét hai tổng quan gần đây về việc sử dụng các dung dịch cân bằng ở bệnh nhân hồi sức tích cực nói chung, trong đó có các phân nhóm nhiễm khuẩn huyết: một là tổng quan hệ thống và phân tích gộp bao gồm 11 nghiên cứu và 35.884 bệnh nhân [343], và một là phân tích gộp dữ liệu từng bệnh nhân (IPDMA) từ 5 thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng chất lượng cao và 6753 bệnh nhân [344]. Những thử nghiệm lớn nhất được đưa vào cả tổng quan và IPDMA là SMART [345] (15.802 bệnh nhân, ngẫu nhiên hóa theo cụm tại 1 trung tâm), BaSICS [346] (10.520 bệnh nhân, ngẫu nhiên hóa cá thể tại 75 trung tâm), và PLUS [347] (5037 bệnh nhân, ngẫu nhiên hóa cá thể tại 53 trung tâm).
Tổng quan này cho thấy việc sử dụng dịch tinh thể cân bằng có lẽ làm giảm tử vong so với NaCl 0,9% (OR 0.94; KTC 95%, 0.85–1.04, bằng chứng có độ chắc chắn trung bình) và làm giảm nhu cầu điều trị thay thế thận mới xuất hiện (OR 0.86; KTC 95%, 0.74–0.99, bằng chứng có độ chắc chắn cao), và có thể không ảnh hưởng đến số ngày không cần thở máy (VFD) (chênh lệch trung bình cao hơn 0.18 ngày; KTC 95%, thấp hơn 0.45 đến cao hơn 0.81, bằng chứng có độ chắc chắn thấp). Một số phân tích thứ cấp đã gợi ý rằng lợi ích của các dung dịch cân bằng là lớn nhất khi chúng được sử dụng xuyên suốt quá trình hồi sức [348, 349, 350]. Hội đồng nhận định rằng cán cân tác động có lẽ nghiêng về phía dịch tinh thể cân bằng, trong khi chi phí và khả năng sẵn có của các dung dịch này thay đổi tùy bối cảnh, mặc dù các dung dịch tinh thể cân bằng không độc quyền (ví dụ: Ringer lactate) thường có chi phí tương đương với NaCl 0,9%. Độ chắc chắn của bằng chứng đã mạnh hơn so với hướng dẫn năm 2021 nhờ có thêm dữ liệu.
Về mặt lý thuyết, albumin giúp duy trì áp lực keo trong lòng mạch tốt hơn so với dịch tinh thể [351]. Tuy nhiên, do chi phí cao và không có lợi ích rõ ràng khi sử dụng, hướng dẫn năm 2021 đã đưa ra khuyến cáo có điều kiện (trước đây là khuyến cáo yếu) về việc dùng albumin ở những bệnh nhân đã được truyền lượng lớn dịch tinh thể. Chúng tôi xác định được năm tổng quan hệ thống mới [352, 353, 354, 355, 356], một hướng dẫn thực hành lâm sàng từ ICTM (International Collaboration of Transfusion Medicine) [357], và 2 thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng mới [358, 359], bổ sung tổng cộng 396 bệnh nhân từ các báo cáo công bố kể từ năm 2020. Khuyến cáo hiện tại của chúng tôi dựa trên 6 thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng với 4.383 bệnh nhân bị nhiễm khuẩn huyết hoặc sốc nhiễm khuẩn, hoặc các phân nhóm của họ trong những thử nghiệm lớn hơn [351, 358, 359, 360, 361, 362], trong đó có 3.013 bệnh nhân (69%) đến từ các thử nghiệm ALBIOS [351] và SAFE [362]. Chúng tôi nhận thấy albumin có lẽ không ảnh hưởng đến tử vong sau 28 ngày (RR 1.01; KTC 95%, 0.90–1.14, bằng chứng có độ chắc chắn trung bình). Tương tự, cũng không ghi nhận ảnh hưởng lên tử vong sau 90 ngày, rối loạn chức năng cơ quan mới xuất hiện, số ngày không cần máy thở hoặc thuốc vận mạch, và nhu cầu điều trị thay thế thận. Hội đồng đã cân nhắc việc không có lợi ích được chứng minh cùng với chi phí cao hơn của albumin khi đưa ra khuyến cáo này. Sự khác biệt giữa các thử nghiệm về liều albumin, nồng độ và chỉ định sử dụng đã làm giảm độ chắc chắn của bằng chứng do tính không nhất quán.
Cần cân nhắc đối với các quần thể bệnh nhân khác nhau. Ở bệnh nhân chấn thương sọ não, bằng chứng gợi ý có hại khi sử dụng dịch tinh thể cân bằng [363] hoặc albumin [364], nên hội đồng khuyến nghị sử dụng NaCl 0,9% ở nhóm bệnh nhân này. Ở bệnh nhân xơ gan, có thể ưu tiên sử dụng albumin bổ sung cùng với dịch tinh thể [365]. Tương tự, bằng chứng cho thấy albumin liên quan với huyết áp cao hơn [351], áp lực đổ đầy tĩnh cao hơn [366], và cân bằng dịch ròng thấp hơn [351] đã khiến hội đồng đề xuất albumin cho những bệnh nhân đã nhận một lượng lớn dịch tinh thể. Các khuyến cáo này về việc sử dụng dung dịch cân bằng và albumin phù hợp với hướng dẫn thực hành lâm sàng ESICM năm 2024 [367].
Hồi sức dịch tự do vs. Hồi sức dịch hạn chế
Đối với bệnh nhân người lớn bị nhiễm khuẩn huyết hoặc sốc nhiễm khuẩn đã được hồi sức dịch với 30 mL/kg nhưng vẫn còn tình trạng giảm tưới máu, chúng tôi “đề xuất” áp dụng chiến lược hồi sức dịch tự do hoặc chiến lược hồi sức dịch hạn chế, dựa trên đặc điểm riêng của từng bệnh nhân và hệ thống y tế.
(khuyến cáo có điều kiện, bằng chứng có độ chắc chắn thấp)
Lưu ý: Có sự khác biệt lớn giữa các thử nghiệm về các phác đồ được sử dụng cũng như lượng dịch truyền nhận được ở nhánh hồi sức dịch tự do so với nhánh hồi sức dịch hạn chế. Các yếu tố của bệnh nhân và hệ thống y tế cần được cân nhắc bao gồm tình trạng lâm sàng hiện tại và các bệnh mạn tính của người bệnh (ví dụ: suy tim), cũng như khả năng sẵn có của các giường bệnh có theo dõi (tức là trong trường hợp hạn chế dịch đòi hỏi phải sử dụng thuốc vận mạch).
Đã xem xét lại
Việc xác định thể tích hồi sức dịch tối ưu cho bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết hoặc sốc nhiễm khuẩn là công việc khó khăn. Các cách tiếp cận hạn chế dịch và bù dịch tự do trong giai đoạn hồi sức tiếp diễn đã được đánh giá trong nhiều thử nghiệm [121, 368, 369, 370, 371, 372], nhưng các nghiên cứu này khác biệt rất lớn về định nghĩa của chiến lược hạn chế hay tự do, tiêu chuẩn chọn bệnh, bối cảnh nghiên cứu, thời điểm can thiệp và thời gian can thiệp.
Để xây dựng các khuyến cáo cập nhật, chúng tôi đã xem xét 4 thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng [133, 371, 373, 374], bao gồm 3.320 bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết vẫn còn giảm tưới máu hoặc sốc sau hồi sức dịch ban đầu. Phân tích gộp cho thấy cách tiếp cận hạn chế dịch (so với bù dịch tự do) trong chiến lược quản lý dịch tiếp diễn có lẽ không tạo ra khác biệt về tử vong (RR 1.00; KTC 95%, 0.91–1.10, bằng chứng có độ chắc chắn trung bình). Hơn nữa, có lẽ cũng không có khác biệt về số ngày không cần thở máy (VFD) (chênh lệch trung bình ít hơn 0.14 ngày, KTC 95%, từ −2.11 đến 1.83, bằng chứng có độ chắc chắn thấp), điều trị thay thế thận (RRT) (RR 0.99, KTC 95%, 0.83–1.19, bằng chứng có độ chắc chắn trung bình), số ngày không cần điều trị thay thế thận (chênh lệch trung bình nhiều hơn 0.43 ngày, KTC 95%, từ −0.59 đến 1.45, bằng chứng có độ chắc chắn trung bình), và số ngày không cần thuốc vận mạch (chênh lệch trung bình nhiều hơn 0.49 ngày, KTC 95%, từ −0.37 đến 1.35, bằng chứng có độ chắc chắn trung bình).
Hội đồng nhận định rằng cả lợi ích và tác hại mong đợi đều ở mức không đáng kể. Chi phí của cách tiếp cận hạn chế dịch (do cần sử dụng thuốc vận mạch và cần theo dõi trong một số bối cảnh) được xem là có thể cao hơn, đồng thời tính công bằng có lẽ giảm đi. Ngoài ra, do có sự khác biệt giữa hai cách tiếp cận (dù về mặt thống kê chưa có ý nghĩa) về số ngày không cần điều trị thay thế thận và nhu cầu dùng thuốc vận mạch, hội đồng cho rằng mức độ chấp nhận sẽ khác nhau giữa các bệnh nhân và các bác sĩ lâm sàng. Tổng hợp lại, các yếu tố này dẫn đến quyết định đề xuất có thể sử dụng một trong hai cách tiếp cận đối với hồi sức dịch tiếp diễn, kèm theo lưu ý rằng cần cân nhắc các yếu tố thuộc về bệnh nhân và hệ thống y tế. Ở các bối cảnh nguồn lực hạn chế (ví dụ: các quốc gia thu nhập thấp và trung bình với khả năng tiếp cận thông khí cơ học xâm lấn còn hạn chế), các tác hại tiềm tàng liên quan đến quá tải dịch lớn hơn, qua đó ủng hộ cách tiếp cận hạn chế dịch hoặc cá thể hóa hơn trong hồi sức [119].
Hướng dẫn thực hành lâm sàng ESICM năm 2025 không đưa ra khuyến cáo nào liên quan đến cách tiếp cận bù dịch tự do hay hạn chế dịch trong hồi sức dịch, và nêu rằng: “Ở bệnh nhân người lớn bị nhiễm khuẩn huyết hoặc sốc nhiễm khuẩn cần hồi sức dịch vì suy tuần hoàn, chúng tôi không thể khuyến cáo ủng hộ hoặc phản đối việc áp dụng một cách hệ thống chiến lược hồi sức dịch hạn chế hay tự do” [123]. Nhìn chung, cả tuyên bố của SSC và hướng dẫn thực hành của ESICM đều thừa nhận tính tương đương giữa hai chiến lược tự do và hạn chế dịch, đồng thời ủng hộ các cách tiếp cận hồi sức mang tính cá thể hóa hơn, như sẽ được trình bày trong phát biểu tiếp theo. Chúng tôi đã chọn đưa ra một khuyến cáo có điều kiện theo kiểu “một trong hai” thay vì một tuyên bố không đưa ra khuyến cáo, dựa trên quy trình lựa chọn loại hình tuyên bố của chúng tôi (Hình 1).
Các chỉ số động trong hướng dẫn hồi sức dịch
Đối với bệnh nhân người lớn bị nhiễm khuẩn huyết hoặc sốc nhiễm khuẩn, chúng tôi “đề xuất” sử dụng các chỉ số động để hướng dẫn hồi sức dịch thay vì chỉ dựa vào thăm khám lâm sàng hoặc các chỉ số tĩnh đơn thuần.
(khuyến cáo có điều kiện, bằng chứng có độ chắc chắn thấp)
Lưu ý: Các chỉ số động bao gồm đáp ứng của bệnh nhân với nghiệm pháp nâng chân thụ động hoặc sau một liều bolus dịch, được đánh giá bằng thể tích nhát bóp (SV), biến thiên thể tích nhát bóp (SVV), áp lực mạch (PP), hoặc biến thiên áp lực mạch (PPV).
Đã xem xét lại
Bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết hoặc sốc nhiễm khuẩn thường cần thêm dịch truyền tĩnh mạch sau khi đã được hồi sức ban đầu với 30 mL/kg. Tuy nhiên, lượng dịch hồi sức bổ sung cần được cân bằng với nguy cơ tích lũy dịch và các tác hại tiềm tàng liên quan đến quá tải dịch; ví dụ như kéo dài thời gian thở máy, làm nặng thêm tổn thương thận cấp, và tăng tử vong. Như đã thảo luận ở phát biểu trước, các chiến lược truyền dịch tự do và truyền dịch hạn chế được xem là tương đương nhau dựa trên bản tóm tắt đánh giá EtD.
Để tránh hồi sức quá mức hoặc hồi sức không đủ, việc truyền dịch sau giai đoạn hồi sức ban đầu cần được hướng dẫn bằng đánh giá cẩn thận tình trạng thể tích nội mạch, tưới máu cơ quan, và khả năng đáp ứng bù dịch. Nhịp tim, áp lực tĩnh mạch trung tâm, và huyết áp tâm thu là những chỉ số kém để dự đoán liệu bệnh nhân có hưởng lợi từ dịch tĩnh mạch truyền thêm hay không. Thay vào đó, các chỉ số động dự đoán khả năng đáp ứng bù dịch tốt hơn các chỉ số tĩnh [375]. Sự gia tăng 10–15% của chỉ số được lựa chọn (ví dụ: thể tích nhát bóp) sau một nghiệm pháp thử thách dịch hoặc nghiệm pháp nâng chân thụ động phản ánh khả năng đáp ứng bù dịch [375].
Chúng tôi xác định được 3 phân tích gộp [375, 376, 377] đánh giá việc sử dụng các chỉ số động để hướng dẫn hồi sức dịch, với tổng cộng 18 thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng được đưa vào trong cả 3 phân tích. Phần lớn các thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng là nghiên cứu đơn trung tâm với dưới 100 bệnh nhân. Trong một phân tích gộp riêng được thực hiện cho hướng dẫn SSC này và bao gồm toàn bộ 18 thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng, chiến lược quản lý dịch được hướng dẫn bằng các chỉ số động có thể làm giảm tử vong (18 thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng; RR 0.91; KTC 95%, 0.79–1.06, bằng chứng có độ chắc chắn trung bình, tương ứng ít hơn 28 ca tử vong trên mỗi 1000 bệnh nhân; KTC 95%, ít hơn 65 đến nhiều hơn 19), có thể làm giảm đáng kể nhu cầu điều trị thay thế thận (6 thử nghiệm, RR 0.75; KTC 95%, 0.58–0.98, bằng chứng có độ chắc chắn trung bình, tương ứng ít hơn 71 bệnh nhân cần điều trị thay thế thận; KTC 95%, ít hơn 119 đến ít hơn 6), và có thể làm tăng nhẹ số ngày không cần thở máy (chênh lệch trung bình nhiều hơn 0.79 ngày; KTC 95%, từ ít hơn 1.28 ngày đến nhiều hơn 2.86 ngày, bằng chứng có độ chắc chắn rất thấp). Trong thử nghiệm ngẫu nhiên đa trung tâm duy nhất tập trung vào bệnh nhân tụt huyết áp do nhiễm khuẩn huyết, chiến lược quản lý dịch được hướng dẫn bằng các chỉ số động có liên quan với cân bằng dịch thấp hơn sau 72 giờ (chênh lệch trung bình −1.37 lít; KTC 95%, từ −2.53 lít đến −0.21 lít), tỷ lệ sử dụng điều trị thay thế thận thấp hơn, và tỷ lệ cần thở máy xâm lấn thấp hơn [378].
Phần lớn dữ liệu định hướng hồi sức dịch trong nhiễm khuẩn huyết đến từ các bối cảnh nguồn lực cao, và hiện có rất ít bằng chứng từ các bối cảnh nguồn lực thấp để định hướng cách tiếp cận hồi sức dịch tối ưu hoặc các điểm cuối an toàn phù hợp. Một thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết kèm tụt huyết áp tại Zambia cho thấy hồi sức sớm theo phác đồ với truyền dịch, được hướng dẫn chỉ bằng các chỉ số tĩnh và dấu hiệu sinh tồn (áp lực tĩnh mạch cảnh, nhịp thở, và độ bão hòa oxy động mạch), có liên quan với lượng dịch truyền nhiều hơn rõ rệt trong 6 giờ đầu (trung vị 3.5 lít so với 2.0 lít) và tử vong nội viện cao hơn so với chăm sóc tiêu chuẩn (48.1% so với 33%) [121].
Siêu âm tại giường (POCUS), theo dõi chức năng tim không xâm lấn, và theo dõi chức năng tim xâm lấn có thể được sử dụng để đo thể tích nhát bóp (SV). Tuy nhiên, các phép đo đường kính tĩnh mạch chủ dưới hoặc mức độ xẹp của nó chủ yếu phản ánh áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP) và chịu cùng những hạn chế như đo CVP. Một tổng quan hệ thống và phân tích gộp cho thấy việc hồi sức được hướng dẫn bằng POCUS có thể làm giảm tử vong sau 28 ngày (RR 0.88; KTC 95%, 0.78–0.99) [379]. Mặc dù việc ước tính động thể tích nhát bóp bằng siêu âm tim và sự thay đổi của thông số này có thể hữu ích, phương pháp này đòi hỏi kỹ năng và kinh nghiệm chuyên môn mà có thể không sẵn có ở các bối cảnh nguồn lực thấp. Sự thay đổi áp lực mạch (PPV) ở những bệnh nhân có đặc điểm lâm sàng cho phép diễn giải hợp lệ (tức là đang thở máy, không có nhịp thở tự nhiên), dù kém chính xác hơn, có thể đặc biệt hữu ích trong các bối cảnh nguồn lực thấp để đánh giá khả năng đáp ứng bù dịch trong hướng dẫn hồi sức [156].
Khuyến cáo của SSC về việc sử dụng các chỉ số động để hướng dẫn hồi sức dịch phù hợp với khuyến cáo trong hướng dẫn thực hành lâm sàng ESICM: “Ở bệnh nhân người lớn bị nhiễm khuẩn huyết hoặc sốc nhiễm khuẩn cần hồi sức dịch vì suy tuần hoàn, chúng tôi đề xuất sử dụng cách tiếp cận cá thể hóa so với cách tiếp cận không cá thể hóa trong giai đoạn tối ưu hóa” [123].
Các thiết bị theo dõi cung lượng tim
Đối với bệnh nhân người lớn bị sốc nhiễm khuẩn, hiện “không có đủ bằng chứng” để đưa ra khuyến cáo về việc sử dụng các thiết bị theo dõi cung lượng tim xâm lấn tối thiểu hoặc không xâm lấn ngoài chăm sóc thường quy.
Lưu ý: Theo dõi cung lượng tim xâm lấn tối thiểu là các thiết bị cần đặt catheter động mạch. Theo dõi cung lượng tim không xâm lấn là các thiết bị sử dụng công nghệ bioreactance. Chăm sóc thường quy là chăm sóc không sử dụng catheter động mạch phổi. Việc sử dụng siêu âm tại giường không được đánh giá.
Mới bổ sung
Cung lượng tim trước đây được đo bằng catheter động mạch phổi [380, 381, 382], nhưng kỹ thuật này có tính xâm lấn và chưa cho thấy lợi ích đã được chứng minh trong nhiễm khuẩn huyết [383, 384]. Gần đây hơn, các thiết bị theo dõi cung lượng tim xâm lấn tối thiểu (sử dụng catheter động mạch ngoại vi và phân tích năng lượng mạch hoặc dạng sóng mạch) và không xâm lấn (sử dụng các cảm biến bề mặt và phân tích dạng sóng mạch, bioreactance, bioimpedance, hoặc các kỹ thuật khác) đã được phát triển [385], cho phép đánh giá liên tục cung lượng tim với nguy cơ có thể thấp hơn so với catheter động mạch phổi [386].
Ba thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng [387, 388, 389] trên 225 bệnh nhân đã đánh giá việc sử dụng các thiết bị theo dõi cung lượng tim xâm lấn tối thiểu ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn, và cả ba nghiên cứu đều sử dụng phân tích sóng mạch. Các nghiên cứu này cho thấy tác động còn chưa chắc chắn lên tử vong sau 28 ngày (RR 0.92; KTC 95%, 0.60–1.43, bằng chứng có độ chắc chắn rất thấp), có thể làm giảm thời gian nằm ICU (chênh lệch trung bình ít hơn 2.09 ngày; KTC 95%, ít hơn 0.85–3.34 ngày, bằng chứng có độ chắc chắn thấp) và thời gian thở máy xâm lấn (chênh lệch trung bình ít hơn 1.42 ngày; KTC 95%, ít hơn 0.43–2.4 ngày, bằng chứng có độ chắc chắn thấp), nhưng không có thông tin về các biến cố bất lợi tiềm tàng liên quan đến catheter động mạch ngoại vi. Ba thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng [378, 390, 391] trên 310 bệnh nhân đã đánh giá tác động của các thiết bị theo dõi cung lượng tim không xâm lấn ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn, và tất cả đều sử dụng bioreactance. Phân tích gộp cho thấy tác động còn chưa chắc chắn lên tử vong sau 28 ngày (RR 0.77; KTC 95%, 0.42–1.42, bằng chứng có độ chắc chắn rất thấp), thời gian nằm ICU (chênh lệch trung bình ít hơn 1.03 ngày; KTC 95%, ít hơn 3.51 ngày đến nhiều hơn 1.45 ngày, bằng chứng có độ chắc chắn rất thấp), thời gian nằm viện (chênh lệch trung bình ít hơn 0.74 ngày; KTC 95%, ít hơn 1.73 ngày đến nhiều hơn 0.15 ngày, bằng chứng có độ chắc chắn thấp), và rối loạn chức năng cơ quan (bất kỳ loại nào: RR 1.11; KTC 95%, 0.52–2.37 và tổn thương thận cấp: RR 1.82; KTC 95%, 0.51–1.32; cả hai đều là bằng chứng có độ chắc chắn rất thấp).
Số lượng bệnh nhân ít trong các nghiên cứu đánh giá cả thiết bị theo dõi cung lượng tim xâm lấn tối thiểu lẫn không xâm lấn đã khiến hội đồng kết luận rằng hiện chưa có đủ bằng chứng để đưa ra khuyến cáo về việc sử dụng các thiết bị này. Tuy nhiên, do chi phí của các thiết bị này, vẫn có lo ngại rằng khả năng sẵn có của chúng ở các bối cảnh nguồn lực thấp sẽ ảnh hưởng đến tính công bằng.
Chúng tôi không đưa siêu âm trong hồi sức tích cực vào phần tổng hợp bằng chứng này. Tuy nhiên, một hướng dẫn gần đây của SCCM về siêu âm trong hồi sức tích cực đã đưa ra các khuyến cáo có điều kiện ủng hộ việc sử dụng siêu âm tại giường trong quản lý bệnh nhân người lớn bị sốc nhiễm khuẩn và để định hướng quản lý dịch ở bệnh cấp tính [392].
“Trong thực hành của chúng tôi,” 74.6% thành viên hội đồng có sẵn các thiết bị theo dõi cung lượng tim xâm lấn tối thiểu (sử dụng catheter động mạch) và 31.3% thành viên hội đồng có sẵn các thiết bị theo dõi không xâm lấn (bioreactance) tại bệnh viện của họ. Trong số những người có sẵn các thiết bị này, 24.0% thành viên hội đồng sử dụng các thiết bị theo dõi xâm lấn tối thiểu và 23.8% sử dụng các thiết bị theo dõi không xâm lấn ở đa số (≥50%) bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn của họ. Hội đồng đặc biệt khuyến khích có thêm các nghiên cứu về hiệu quả, độ an toàn, và chi phí của các phương thức theo dõi cung lượng tim mới hơn này.
Đo lactate nối tiếp
Đối với bệnh nhân người lớn bị nhiễm khuẩn huyết kèm tăng lactate máu hoặc sốc nhiễm khuẩn, chúng tôi “đề xuất” sử dụng các phép đo lactate máu lặp lại nối tiếp để hướng dẫn hồi sức.
(khuyến cáo có điều kiện, bằng chứng có độ chắc chắn thấp)
Lưu ý: Sau bolus dịch ban đầu, việc truyền dịch nên được cá thể hóa dựa trên mức giảm lactate trong quá trình theo dõi, thay vì tiếp tục truyền dịch cho đến khi đạt được sự bình thường hóa lactate.
Đã xem xét lại
Lactate huyết thanh là một chất chỉ điểm sinh học quan trọng để đánh giá tình trạng thiếu oxy mô và rối loạn chức năng, mặc dù nó không đo trực tiếp tưới máu mô [393]. Định nghĩa Sepsis-3 đưa “tăng lactate” vào một cách rõ ràng như một dấu ấn của rối loạn chức năng tế bào bên cạnh tụt huyết áp kháng trị, qua đó nhấn mạnh vai trò của lactate trong việc nhận diện những bệnh nhân cần hồi sức khẩn cấp [1].
Các bằng chứng gần đây đã làm rõ hơn các chiến lược hồi sức nhắm mục tiêu lactate. Các phân tích gộp so sánh liệu pháp hướng dẫn bằng lactate với các cách tiếp cận truyền thống, như liệu pháp hướng mục tiêu sớm hoặc liệu pháp hướng dẫn bằng độ bão hòa oxy tĩnh mạch trung tâm, đều nhất quán cho thấy rằng liệu pháp hướng dẫn bằng lactate có liên quan với cải thiện tử vong và giảm rối loạn chức năng cơ quan [394, 395, 396, 397, 398]. Ví dụ, việc tập trung vào đo lactate lặp lại nối tiếp và mức độ thanh thải lactate (ví dụ: giảm ≥10% mỗi 2 giờ) thay vì chỉ nhắm đến bình thường hóa tại một thời điểm tĩnh đã được chứng minh là có liên quan với kết cục lâm sàng tốt hơn, bao gồm thời gian nằm ICU ngắn hơn và điểm mức độ nặng thấp hơn [395]. Những phát hiện này nhấn mạnh tầm quan trọng của theo dõi động thay vì chỉ dựa vào một phép đo tại một thời điểm đơn lẻ.
Hội đồng nhấn mạnh rằng bác sĩ lâm sàng cần xem xét xu hướng lactate cùng với đánh giá lâm sàng, như tình trạng huyết động và tưới máu cơ quan. Việc truyền dịch cần được cá thể hóa sau các lần bolus dịch ban đầu, vì truyền quá nhiều dịch chỉ để đưa lactate về bình thường có thể gây hại. Khả năng tiếp cận xét nghiệm lactate có thể bị hạn chế ở một số bối cảnh nguồn lực thấp [179, 180, 181, 182, 183, 399, 400, 401]. Mặc dù liệu pháp hướng dẫn bằng lactate cho thấy tính hữu ích, sự khác biệt giữa các thiết kế nghiên cứu và việc chưa rõ ngưỡng thanh thải tối ưu góp phần dẫn đến khuyến cáo có điều kiện và mức độ chắc chắn của bằng chứng thấp [394, 395, 396, 397, 398]. Khuyến cáo có điều kiện này cân bằng giữa giá trị của lactate như một chất chỉ điểm với nhu cầu chăm sóc mang tính cá thể hóa, phù hợp bối cảnh, tránh phụ thuộc quá mức vào một thông số đơn lẻ trong những tình huống lâm sàng phức tạp.
Ở các bối cảnh nguồn lực thấp không có khả năng đo lactate, các cách tiếp cận thay thế được một hội đồng chuyên gia Delphi đề xuất bao gồm thời gian tái đổ đầy mao mạch (CRT) và lượng nước tiểu để định hướng hồi sức [184].
Thời gian tái đổ đầy mao mạch (CRT)
Đối với bệnh nhân người lớn bị nhiễm khuẩn huyết hoặc sốc nhiễm khuẩn, chúng tôi “đề xuất” sử dụng thời gian tái đổ đầy mao mạch (CRT) để hướng dẫn hồi sức như một biện pháp bổ trợ bên cạnh các chỉ số tưới máu khác.
(khuyến cáo có điều kiện, bằng chứng có độ chắc chắn thấp)
Đã xem xét lại
CRT là một dấu ấn của tưới máu mô ngoại vi [402]. Đây là một trong số ít các dấu hiệu thăm khám lâm sàng tại giường có thể đóng vai trò vừa là công cụ phân tầng ban đầu vừa là công cụ theo dõi trong quá trình hồi sức ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết hoặc sốc nhiễm khuẩn [403, 404]. Mặc dù khi diễn giải cần lưu ý đến ánh sáng môi trường, nhiệt độ, sắc tố da và bệnh mạch máu ngoại biên, CRT vẫn có thể được thực hiện trong nhiều bối cảnh lâm sàng khác nhau [403, 405].
Ở bệnh nhân nặng, CRT bất thường hoặc kéo dài có liên quan với tăng tử vong, tương tự như các mục tiêu hồi sức khác như lactate và MAP [406]. Tuy nhiên, MAP và lactate không phải lúc nào cũng tương quan với CRT ở bệnh nhân sốc, gợi ý rằng CRT cung cấp thông tin huyết động riêng biệt trong quá trình hồi sức [407, 408]. Khác với lactate, CRT có thể thay đổi nhanh (ví dụ: trong vòng 10 phút), cho phép đánh giá kịp thời hơn đáp ứng với các can thiệp hồi sức như thử thách dịch hoặc dùng thuốc vận mạch [409].
Chúng tôi xác định được 2 thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng, trong đó tổng cộng 233 bệnh nhân được phân ngẫu nhiên để nhận hồi sức có mục tiêu dựa trên CRT với đích đưa CRT về ≤3 giây, hoặc hồi sức có mục tiêu dựa trên lactate được đo mỗi 2 giờ với mục tiêu bình thường hóa lactate hoặc giảm 20% [400, 410]. Tỷ số nguy cơ tử vong sau 28 ngày là 0.82 (KTC 95%, 0.65–1.04), với mức giảm tử vong tuyệt đối là 74 ca trên 1000 bệnh nhân (KTC 95%, ít hơn 144 đến nhiều hơn 16). Các kết cục còn lại được lấy từ thử nghiệm ANDROMEDA-SHOCK [400] đối với tử vong sau 90 ngày và điều trị thay thế thận, với tỷ số nguy cơ lần lượt là 0.88 (KTC 95%, 0.71–1.09) và 0.71 (KTC 95%, 0.47–1.10), tương ứng với mức giảm nguy cơ tuyệt đối là 56 ca tử vong trên 1000 bệnh nhân (KTC 95%, từ 135 ít hơn đến 42 nhiều hơn) và ít hơn 57 trường hợp cần điều trị thay thế thận trên 1000 bệnh nhân (KTC 95%, ít hơn 105 đến nhiều hơn 20). Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về số ngày không cần thở máy, số ngày không cần điều trị thay thế thận, hoặc số ngày không cần sử dụng thuốc vận mạch. Một thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng tiếp theo gợi ý rằng ngừng truyền dịch ở những bệnh nhân có CRT ≤3 giây có vẻ an toàn mà không làm ảnh hưởng đến tưới máu mô [410].
Mặc dù cỡ mẫu nhỏ, số biến cố hạn chế và khoảng tin cậy rộng khiến bằng chứng chỉ đạt độ chắc chắn thấp, cán cân tác động có lẽ nghiêng về phía sử dụng CRT như một phần của chiến lược hồi sức có mục tiêu. Dù hiện có ít nghiên cứu đánh giá việc sử dụng nguồn lực, và thử nghiệm ANDROMEDA-SHOCK [400] đã sử dụng một cách tiếp cận chuẩn hóa cần được đào tạo, hội đồng nhận định rằng CRT là khả thi, có tính lặp lại, và có thể được triển khai dễ dàng trong các bối cảnh nguồn lực thấp khi kết hợp với các công cụ hồi sức đã được thẩm định khác.
Thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng đa trung tâm ANDROMEDA-SHOCK-2 [411, 412], đánh giá một phác đồ hồi sức được hướng dẫn bằng CRT ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn, đã được công bố sau khi quá trình tổng hợp bằng chứng và xây dựng khuyến cáo hoàn tất. Trong thử nghiệm này, trong số 1467 bệnh nhân được đưa vào phân tích chính, việc phân ngẫu nhiên vào phác đồ hồi sức cá thể hóa nhắm mục tiêu CRT có liên quan với kết cục tốt hơn so với chăm sóc thường quy. Cụ thể, “win ratio” đối với tiêu chí chính tổng hợp được phân tầng gồm tử vong, thời gian cần hỗ trợ chức năng sống và thời gian nằm viện tại ngày thứ 28 là 1.16 (KTC 95%, 1.02–1.33, p = 0.04).
Thuốc vận mạch đường tĩnh mạch
Đối với bệnh nhân người lớn bị sốc nhiễm khuẩn, chúng tôi “khuyến cáo” sử dụng norepinephrine là thuốc đầu tay thay vì dopamine, epinephrine, hoặc selepressin.
(khuyến cáo mạnh)
Dopamine: bằng chứng có độ chắc chắn cao
Epinephrine: bằng chứng có độ chắc chắn thấp
Selepressin: bằng chứng có độ chắc chắn thấp
Giữ lại từ phiên bản trước
Đối với bệnh nhân người lớn bị sốc nhiễm khuẩn, chúng tôi “đề xuất không” sử dụng terlipressin.
(khuyến cáo có điều kiện, bằng chứng có độ chắc chắn thấp)
Giữ lại từ phiên bản trước
Đối với bệnh nhân người lớn bị sốc nhiễm khuẩn, chúng tôi “đề xuất” sử dụng norepinephrine là thuốc đầu tay thay vì vasopressin hoặc angiotensin II.
(khuyến cáo có điều kiện)
Vasopressin: bằng chứng có độ chắc chắn thấp
Angiotensin II: bằng chứng có độ chắc chắn rất thấp
Đã xem xét lại
Đối với bệnh nhân người lớn bị sốc nhiễm khuẩn đang cần tăng dần liều norepinephrine, chúng tôi “đề xuất” bổ sung vasopressin.
(khuyến cáo có điều kiện, bằng chứng có độ chắc chắn trung bình)
Đã xem xét lại
Đối với bệnh nhân người lớn bị sốc nhiễm khuẩn có MAP chưa đạt mục tiêu mặc dù đã sử dụng norepinephrine và vasopressin, chúng tôi “đề xuất” bổ sung epinephrine.
(khuyến cáo có điều kiện, bằng chứng có độ chắc chắn rất thấp)
Lưu ý: Ở những nơi không có sẵn vasopressin, có thể bổ sung epinephrine vào norepinephrine đơn thuần.
Đã xem xét lại
Đối với bệnh nhân người lớn bị sốc nhiễm khuẩn kèm rối loạn chức năng tim, chúng tôi “đề xuất” sử dụng norepinephrine hoặc epinephrine làm thuốc vận mạch đầu tay.
(khuyến cáo có điều kiện, bằng chứng có độ chắc chắn rất thấp)
Lưu ý: Norepinephrine có thể được ưu tiên ở bệnh nhân có rối loạn nhịp nhanh hoặc nhịp nhanh xoang đáng kể. Ngược lại, epinephrine có thể được ưu tiên ở bệnh nhân có rối loạn nhịp chậm hoặc nhịp chậm xoang đáng kể.
Mới bổ sung
Phù hợp với hướng dẫn SSC 2021, hội đồng xác định norepinephrine là thuốc vận mạch hàng đầu để điều trị sốc nhiễm khuẩn. Các so sánh với dopamine, epinephrine và selepressin được giữ lại; các so sánh giữa norepinephrine (một catecholamine) với vasopressin (gây co mạch trực tiếp qua thụ thể V1a, kích thích thụ thể V1b ở thùy trước tuyến yên dẫn đến bài tiết hormone hướng vỏ thượng thận và sau đó là sản xuất cortisol [413], đồng thời làm giảm giãn mạch do nội mô thông qua các thụ thể purinergic và oxytocin [413]) và angiotensin II (gây co mạch qua thụ thể angiotensin II type 1, kích thích tiết aldosterone, và tăng co bóp cơ tim) đã được đánh giá lại.
Hội đồng xác định được 2 thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng với tổng cộng 658 bệnh nhân được phân ngẫu nhiên dùng vasopressin so với norepinephrine như thuốc vận mạch hàng đầu [414, 415]. Phân tích gộp cho thấy có thể không có khác biệt về tử vong (RR 1.07; KTC 95%, 0.90–1.28, bằng chứng có độ chắc chắn thấp), nhưng có lẽ ít phải sử dụng điều trị thay thế thận hơn (RR 0.70; KTC 95%, 0.53–0.92, bằng chứng có độ chắc chắn trung bình) với vasopressin. Mặc dù bằng chứng có độ chắc chắn thấp hoặc rất thấp, vasopressin dường như không tạo ra khác biệt về rối loạn nhịp đe dọa tính mạng hoặc thiếu máu cục bộ (đầu chi, mạc treo, hoặc cơ tim).
Hội đồng không xác định được thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng nào so sánh angiotensin II với norepinephrine như liệu pháp hàng đầu; 2 thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng với tổng cộng 341 bệnh nhân đang dùng norepinephrine và được phân ngẫu nhiên thêm angiotensin II so với chỉ dùng norepinephrine được xem là bằng chứng gián tiếp [416, 417]. Phân tích gộp cho thấy việc bổ sung angiotensin II có thể làm giảm tử vong (RR 0.85; KTC 95%, 0.69–1.06, bằng chứng có độ chắc chắn thấp), nhưng tác động lên rối loạn nhịp thất, thiếu máu cục bộ (ngoại biên, ruột, hoặc cơ tim), hoặc huyết khối tĩnh mạch sâu còn chưa chắc chắn (tất cả đều là bằng chứng có độ chắc chắn rất thấp). Vì cán cân tác động không nghiêng về vasopressin hoặc angiotensin II so với norepinephrine (và dữ liệu về angiotensin II chỉ là gián tiếp), hội đồng đặc biệt cân nhắc rằng vasopressin và angiotensin II thường đắt hơn và ít sẵn có hơn norepinephrine, đặc biệt ở các bối cảnh nguồn lực thấp [418]. Ở các bối cảnh nguồn lực thấp không có norepinephrine, một hội đồng chuyên gia Delphi đã khuyến nghị epinephrine là một lựa chọn thay thế chấp nhận được [184].
Phù hợp với hướng dẫn SSC 2021 [65, 66], hội đồng đề xuất bổ sung tuần tự vasopressin rồi đến epinephrine cho những bệnh nhân cần tăng dần liều norepinephrine để duy trì huyết áp trung bình. Để đánh giá việc bổ sung vasopressin trong bối cảnh này, chúng tôi đã thực hiện một phân tích gộp của 9 thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng [419, 420, 421, 422, 423, 424, 425, 426] (tổng cộng 1439 bệnh nhân, trong đó có 778 bệnh nhân [54.1%] từ thử nghiệm đa trung tâm duy nhất là VASST [419]). Phân tích gộp cho thấy có thể giảm tử vong khi bổ sung vasopressin so với chỉ tăng norepinephrine đơn thuần (RR 0.89; KTC 95%, 0.79–1.01, bằng chứng có độ chắc chắn trung bình). Mặc dù tử vong sau 28 ngày không khác biệt giữa các nhóm trong VASST (vasopressin 35.4% so với norepinephrine 39.3%, p = 0.26), các phân tích dưới nhóm gợi ý rằng việc bổ sung vasopressin có thể có lợi ở những bệnh nhân sốc ít nặng hơn (liều norepinephrine tương đương <15 µg/phút; tử vong sau 28 ngày 26.5% so với 35.7%, p = 0.05). So với đơn trị liệu bằng norepinephrine, bổ sung vasopressin có lẽ làm giảm rung nhĩ (RR 0.66; KTC 95%, 0.42–1.05, bằng chứng có độ chắc chắn trung bình), nhưng có thể làm tăng thiếu máu cục bộ đầu chi (RR 2.87; KTC 95%, 0.84–9.82, bằng chứng có độ chắc chắn thấp). Những phát hiện này phù hợp với các phân tích gộp đã công bố [427].
“Trong thực hành của chúng tôi,” 85.1% thành viên hội đồng bổ sung vasopressin ở những bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn đang cần tăng dần liều norepinephrine. Những thành viên có sử dụng vasopressin bắt đầu thuốc này ở liều norepinephrine trung vị là 0.3 μg/kg/phút (IQR 0.2–0.5 μg/kg/phút). Mức liều này tương tự với một nghiên cứu quan sát gần đây, trong đó một mô hình tăng cường bằng học máy (machine learning) gợi ý bắt đầu vasopressin ở liều trung vị 0.20 μg/kg/phút (IQR 0.08–0.45 μg/kg/phút), so với việc bác sĩ lâm sàng khởi đầu vasopressin ở liều trung vị 0.37 μg/kg/phút (IQR 0.17–0.69 μg/kg/phút) [428].
Hội đồng dựa vào một ước tính gián tiếp từ một phân tích gộp mạng lưới đã công bố [429] (31 thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng với 5928 bệnh nhân và 11 nhóm so sánh) để đánh giá việc bổ sung epinephrine so với tiếp tục tăng norepinephrine. Kết quả cho thấy tác động lên tử vong của việc phối hợp epinephrine và norepinephrine so với norepinephrine đơn thuần còn chưa chắc chắn (OR 0.65; KTC 95%, 0.19–2.18, bằng chứng có độ chắc chắn rất thấp), nhưng không có dữ liệu về việc bổ sung epinephrine trên nền phối hợp norepinephrine và vasopressin trước đó. Tác động lên rối loạn nhịp cũng còn chưa chắc chắn (OR 1.68; KTC 95%, 0.05–60.10, bằng chứng có độ chắc chắn rất thấp). Đề xuất của hội đồng được thúc đẩy bởi khả năng có lợi về tử vong khi bổ sung vasopressin rồi epinephrine theo thứ tự, thay vì tiếp tục tăng liều norepinephrine. Tuy nhiên, do epinephrine được sử dụng rộng rãi và có hồ sơ an toàn quen thuộc, chúng tôi đề xuất bổ sung epinephrine vào norepinephrine đơn thuần ở những nơi không có vasopressin.
“Trong thực hành của chúng tôi,” 55.2% thành viên hội đồng bổ sung epinephrine ở những bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn đang cần tăng dần liều norepinephrine. Những thành viên có sử dụng epinephrine bắt đầu thuốc này ở liều norepinephrine trung vị là 0.8 μg/kg/phút (IQR 0.5–1.0 μg/kg/phút).
Mặc dù về mặt lý thuyết việc bổ sung một thuốc vận mạch có cơ chế tác dụng hoàn toàn khác có thể mang lại lợi ích, một câu hỏi PICO đánh giá vai trò hàng hai hoặc hàng ba của angiotensin II đã không được ưu tiên. Tuy nhiên, như đã thảo luận ở trên, chúng tôi vẫn xem xét các thử nghiệm về việc bổ sung angiotensin II như bằng chứng gián tiếp cho câu hỏi PICO liên quan đến lựa chọn thuốc vận mạch hàng đầu.
Nhìn chung, do tỷ lệ tử vong cao của sốc nhiễm khuẩn và độ chắc chắn thấp của bằng chứng hiện có để định hướng thực hành, cần có thêm các nghiên cứu để hỗ trợ lựa chọn và chỉnh liều thuốc vận mạch. Cụ thể, cần thêm nghiên cứu để xác nhận liệu việc bổ sung vasopressin và epinephrine có cải thiện kết cục hay không, để xác định thời điểm bắt đầu thuốc vận mạch bổ trợ (ở mức liều norepinephrine nào và vào thời điểm nào trong diễn tiến sốc nhiễm khuẩn), để làm rõ lợi ích của chiến lược phối hợp nhiều thuốc vận mạch, và để xác định các phân nhóm tiềm tàng liên quan đến sự không đồng nhất của hiệu quả điều trị. Hiện đang có các thử nghiệm lâm sàng đánh giá lựa chọn thuốc vận mạch hàng đầu (NCT02118467) và thời điểm khởi đầu vasopressin (NCT06217562; NCT06464510).
Mặc dù cả norepinephrine và epinephrine đều là catecholamine, hồ sơ dược lý và tác động lâm sàng của chúng khác nhau [430]. Norepinephrine tác động chủ yếu lên thụ thể alpha-1, giúp co mạch mạnh. Thuốc có hoạt tính beta-1 nhẹ, cung cấp một mức hỗ trợ co bóp cơ tim giới hạn mà không ảnh hưởng đáng kể đến nhịp tim hoặc nhu cầu oxy cơ tim [430]. Ngược lại, epinephrine kích thích mạnh các thụ thể beta-1, beta-2 và alpha-1, tạo nên cả tác dụng co mạch lẫn tác dụng tăng co bóp và tăng nhịp tim mạnh. Vì vậy, epinephrine có thể có lợi ở những bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn kèm rối loạn chức năng tim. Tuy nhiên, lợi ích của epinephrine có thể bị đối kháng bởi các bất lợi như rối loạn nhịp nhanh, tăng tiêu thụ oxy cơ tim, và làm tăng lactate huyết thanh - điều này khiến việc sử dụng lactate như một chất chỉ điểm của tưới máu trở nên phức tạp hơn [430].
Hội đồng không xác định được thử nghiệm nào đánh giá riêng những bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn có rối loạn chức năng tim đồng thời. Chúng tôi xác định được một thử nghiệm ngẫu nhiên (nghiên cứu CAT [431]) trên 280 bệnh nhân, trong đó có 158 bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết, cho thấy epinephrine so với norepinephrine có tác động chưa chắc chắn lên tử vong (HR 0.85; KTC 95%, 0.53–1.32, bằng chứng có độ chắc chắn rất thấp) [431], phù hợp với hiệu quả gián tiếp từ một phân tích gộp mạng lưới (33 thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng, 3470 bệnh nhân, 16 nhóm so sánh khác nhau; OR của norepinephrine so với epinephrine là 1.35; KTC 95%, 0.71–2.56) [432]. Trong nghiên cứu CAT, có thể không có khác biệt về số ngày không cần thuốc vận mạch (trung vị với epinephrine 26.3, IQR 17.2–27.3 so với norepinephrine 24.2, IQR 7.7–26.5, p = 0.13, bằng chứng có độ chắc chắn thấp), và bằng chứng gián tiếp gợi ý epinephrine có thể làm tăng rối loạn nhịp nhanh và toan lactic [431, 433]. Trong bối cảnh này, hội đồng đưa ra đề xuất cân bằng giữa norepinephrine và epinephrine ở bệnh nhân người lớn bị sốc nhiễm khuẩn cần dùng thuốc vận mạch trong bối cảnh có rối loạn chức năng tim đồng thời.
Xanh methylene
Đối với bệnh nhân người lớn bị sốc nhiễm khuẩn kháng trị và nhu cầu thuốc vận mạch ngày càng tăng, hiện “không có đủ bằng chứng” để đưa ra khuyến cáo về việc sử dụng xanh methylene đường tĩnh mạch.
Lưu ý: Mặc dù xanh methylene có thể cải thiện huyết áp, hiện chưa có đủ bằng chứng để xác định liệu việc sử dụng thuốc này như một liệu pháp cứu vãn có cải thiện sống còn hay không; một số bệnh nhân có bệnh lý còn khả năng điều trị có thể coi trọng việc thử sử dụng thuốc này.
Lưu ý: “Trong thực hành của chúng tôi,” 69% thành viên hội đồng “không bao giờ” hoặc “hầu như không bao giờ” sử dụng xanh methylene như liệu pháp cứu vãn, 23% “thỉnh thoảng” sử dụng, 6% “thường” sử dụng, và 1,5% “gần như luôn luôn” sử dụng.
Mới bổ sung
Xanh methylene là một dẫn xuất phenothiazine, thường được sử dụng tiêu chuẩn trong điều trị methemoglobin máu với liều 1.0–2.0 mg/kg truyền trong 5–30 phút; có thể lặp lại 1 giờ sau nếu triệu chứng vẫn còn. Xanh methylene cũng đã được sử dụng và nghiên cứu như một liệu pháp cứu vãn trong sốc nhiễm khuẩn nhờ khả năng cải thiện trương lực mạch máu thông qua ức chế NO synthase nội mô và cảm ứng (iNOS), đồng thời ức chế guanylate cyclase hòa tan [434].
Chúng tôi đã cập nhật một tổng quan hệ thống hiện có gồm 6 thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng [434], và xác định thêm 2 thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng nhỏ [435, 436], so sánh xanh methylene đường tĩnh mạch với chăm sóc thường quy hoặc giả dược ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn. Các phác đồ liều xanh methylene trong các thử nghiệm này khác nhau (ví dụ: truyền một lần 0.5–2.0 mg/kg; 100 mg mỗi 6 giờ; 2.0 mg/kg sau đó tiếp tục 0.25–2.0 mg/kg mỗi ngày hoặc mỗi giờ). Mặc dù bằng chứng về tác động của thuốc lên tử vong có độ chắc chắn rất thấp (RR 0.79; KTC 95%, 0.60–1.03, bằng chứng có độ chắc chắn rất thấp), xanh methylene nhiều khả năng làm giảm thời gian phải dùng thuốc vận mạch (MD −1 ngày; KTC 95%, từ −1.8 đến −0.20, bằng chứng có độ chắc chắn trung bình). Độ chắc chắn của bằng chứng đối với các kết cục khác, như thời gian thở máy và thời gian nằm viện, là thấp. Mặc dù các nghiên cứu về những chất ức chế iNOS khác đã cho thấy làm tăng tỷ lệ tử vong [437], nghiên cứu lớn nhất về xanh methylene chỉ bao gồm 90 bệnh nhân và không có dữ liệu tử vong dài hạn [438]. Giá trị và ưu tiên của người bệnh sẽ đóng vai trò quan trọng trong việc lựa chọn có sử dụng xanh methylene đường tĩnh mạch như liệu pháp cứu vãn trong sốc nhiễm khuẩn kháng trị hay không, do hiện thiếu bằng chứng về tử vong dài hạn và các kết cục chức năng, vốn có thể rất xấu ở quần thể bệnh nhân rất nặng này. Vai trò của việc ra quyết định chung cũng được hội đồng bệnh nhân ủng hộ.
Xanh methylene có thể được chấp nhận hơn ở những bệnh nhân mà bệnh cảnh vẫn còn khả năng cứu vãn và có khả năng hồi phục chất lượng cuộc sống ở mức chấp nhận được đối với người bệnh; ngược lại, ở những bệnh nhân nguy kịch mà khả năng sống còn dài hạn hoặc đạt được chất lượng cuộc sống chấp nhận được là rất thấp, thuốc này ít có khả năng được chấp nhận hơn. Vì vậy, hội đồng đã đưa ra khuyến cáo có điều kiện theo hướng có thể sử dụng hoặc không sử dụng xanh methylene đường tĩnh mạch trong sốc nhiễm khuẩn kháng trị. Cuối cùng, hội đồng lưu ý rằng ở một số bối cảnh nguồn lực thấp, nơi các liệu pháp vận mạch khác không sẵn có (ví dụ: các quốc gia không tiếp cận được vasopressin), xanh methylene có thể là lựa chọn hàng hai khả thi duy nhất cho sốc nhiễm khuẩn kháng trị và vì vậy có thể được sử dụng như liệu pháp cứu vãn sớm hơn trong quá trình hồi sức. “Trong thực hành của chúng tôi,” 69% thành viên hội đồng “không bao giờ” hoặc “hầu như không bao giờ” sử dụng xanh methylene như liệu pháp cứu vãn, 23% “thỉnh thoảng” sử dụng, 6% “thường” sử dụng, và 1.5% “hầu như luôn luôn” sử dụng.
Thuốc tăng co bóp cơ tim
Đối với bệnh nhân người lớn bị sốc nhiễm khuẩn kèm rối loạn chức năng tim và vẫn còn giảm tưới máu kéo dài mặc dù đã đạt được tổng trạng dịch đầy đủ và huyết áp thích hợp, chúng tôi “đề xuất” sử dụng thuốc tăng co bóp cơ tim thay vì không sử dụng.
(khuyến cáo có điều kiện, bằng chứng có độ chắc chắn rất thấp)
Lưu ý: Ở những bệnh nhân cần thuốc vận mạch để duy trì huyết áp trung bình ở mức mục tiêu, thuốc tăng co bóp cơ tim nên được sử dụng bổ sung vào thuốc vận mạch, chứ không phải thay thế thuốc vận mạch.
Đã xem xét lại
Đối với bệnh nhân người lớn bị sốc nhiễm khuẩn kèm rối loạn chức năng tim và vẫn còn giảm tưới máu kéo dài mặc dù đã được hồi sức dịch đầy đủ và đạt huyết áp thích hợp, chúng tôi “đề xuất” bổ sung dobutamine vào norepinephrine hoặc sử dụng epinephrine đơn thuần.
(khuyến cáo có điều kiện, bằng chứng có độ chắc chắn rất thấp)
Lưu ý: Hiện chưa có đủ dữ liệu để đưa ra khuyến cáo so sánh giữa dobutamine và milrinone.
Đã xem xét lại
Đối với bệnh nhân người lớn bị sốc nhiễm khuẩn kèm rối loạn chức năng tim và vẫn còn giảm tưới máu kéo dài mặc dù đã đạt được tình trạng dịch đầy đủ và huyết áp động mạch thích hợp, chúng tôi “đề xuất không” sử dụng levosimendan.
(khuyến cáo có điều kiện, bằng chứng có độ chắc chắn thấp)
Giữ lại từ phiên bản trước
Rối loạn chức năng tim do nhiễm khuẩn huyết (sepsis-induced cardiac dysfunction) thường gặp ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn và có thể góp phần làm xấu kết cục lâm sàng [439]. Cần nghi ngờ rối loạn chức năng tim sau khi đánh giá bằng siêu âm tim tại giường [440] hoặc các thiết bị theo dõi cung lượng tim. Sau khi đã hồi sức dịch đầy đủ và phục hồi huyết áp, thuốc tăng co bóp cơ tim có thể có lợi ở những bệnh nhân có rối loạn chức năng tim và tình trạng giảm tưới máu kéo dài. Ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn, dobutamine đã được chứng minh là làm tăng vận chuyển oxy, cải thiện toan hóa nội niêm mạc, làm giảm lactate và tăng huy động vi tuần hoàn [441]. Mặc dù cơ sở sinh lý học cho việc sử dụng thuốc tăng co bóp cơ tim ở những bệnh nhân có rối loạn chức năng tim là hợp lý về mặt trực giác, vẫn có những tác hại tiềm tàng do giãn mạch quá mức và nhịp tim nhanh [441]. Điều quan trọng là hiện chưa có thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng nào đánh giá trực tiếp sự cân bằng giữa các lợi ích và nguy cơ tiềm tàng trong quần thể bệnh nhân này.
Một phân tích gộp mạng lưới [432] bao gồm 33 thử nghiệm với 3470 bệnh nhân qua 16 nhóm so sánh khác nhau gợi ý rằng, trong so sánh gián tiếp giữa norepinephrine đơn thuần và norepinephrine kết hợp dobutamine, dobutamine có tác động chưa chắc chắn lên tử vong (OR 0.69; KTC 95%, 0.32–1.47, bằng chứng có độ chắc chắn rất thấp). Khi cân nhắc các tác động sinh lý hợp lý về mặt trực giác, lợi ích tiềm tàng từ phân tích gộp mạng lưới, tính khả thi, mức độ chấp nhận, và chi phí không đáng kể, đồng thời có lẽ không ảnh hưởng đến tính công bằng, hội đồng đã đưa ra khuyến cáo có điều kiện ủng hộ việc sử dụng thuốc tăng co bóp cơ tim ở những bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn có dấu hiệu rối loạn chức năng tim, trong bối cảnh mà các bệnh nhân này được xem là đã được hồi sức đầy đủ về mặt khác. Tuy nhiên, do những tác hại tiềm tàng từ giãn mạch và tụt huyết áp, các thuốc tăng co bóp cơ tim như dobutamine nên được sử dụng bổ sung cùng thuốc vận mạch, chứ không thay thế thuốc vận mạch.
Có một số thuốc tăng co bóp cơ tim hiện có. Dobutamine và epinephrine là những thuốc thường được sử dụng, nhưng chưa có bằng chứng chất lượng cao nào chứng minh thuốc này vượt trội hơn thuốc kia. Một thử nghiệm ngẫu nhiên mù đôi đơn lẻ trên 330 bệnh nhân tại 19 ICU so sánh epinephrine với norepinephrine cộng dobutamine cho thấy không có khác biệt về tử vong sau 90 ngày (RR 0.96; KTC 95%, 0.78–1.19, bằng chứng có độ chắc chắn thấp), thời gian nằm ICU, hoặc số ngày không cần thuốc vận mạch. Tỷ lệ rối loạn nhịp đe dọa tính mạng là tương tự ở cả hai nhóm. Vì vậy, phù hợp với hướng dẫn SSC 2021, hội đồng cho rằng các hệ quả mong muốn và không mong muốn là tương đương đối với cả hai thuốc này và do cả hai đều chấp nhận được và khả thi, hội đồng đã đưa ra khuyến cáo sử dụng một trong hai thuốc cho những bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn có rối loạn chức năng tim và tình trạng giảm tưới máu kéo dài mặc dù đã đạt được tổng trạng dịch và huyết áp đầy đủ. Đáng lưu ý, epinephrine sẵn có rộng rãi ở các bối cảnh nguồn lực thấp, làm tăng tính khả thi. Milrinone, một thuốc ức chế phosphodiesterase-3, có thể cải thiện chức năng tim [442]. Tuy nhiên, hội đồng nhận định bằng chứng hiện tại chưa đủ để đưa ra khuyến cáo so sánh dobutamine với milrinone. Khuyến cáo không sử dụng levosimendan được giữ lại từ hướng dẫn SSC 2021.
“Trong thực hành của chúng tôi,” 94.0% thành viên hội đồng sử dụng thuốc tăng co bóp cơ tim ở bệnh nhân người lớn bị sốc nhiễm khuẩn có giảm tưới máu kéo dài và rối loạn chức năng tim, mặc dù đã được hồi sức dịch đầy đủ và đã phục hồi huyết áp. Trong số này, 31.8% sử dụng thường xuyên, 44.4% thỉnh thoảng sử dụng, và 23.8% hiếm khi sử dụng. Phần lớn hội đồng (71.4%) dùng dobutamine, trong khi 12.7% dùng milrinone, 14.3% dùng epinephrine, và không có thành viên nào sử dụng levosimendan. Các yếu tố chi phối lựa chọn thuốc tăng co bóp cơ tim của các thành viên hội đồng bao gồm đặc điểm cụ thể của rối loạn chức năng tim (31.7%); nhịp tim/loạn nhịp (27.0%); suy thận (7.9%); và tăng áp phổi (7.9%).
Do tỷ lệ rối loạn chức năng tim cao trong nhiễm khuẩn huyết, đây vẫn là một ưu tiên nghiên cứu. Rất cần các thử nghiệm để đánh giá tác động của thuốc tăng co bóp cơ tim trong nhiễm khuẩn huyết, xác định bệnh nhân nào sẽ có lợi, và làm rõ thời điểm tối ưu, liều dùng tối ưu, cũng như chiến lược giảm liều và ngừng thuốc. Các thử nghiệm đang diễn ra (ví dụ: NCT04166331) được kỳ vọng sẽ định hướng thực hành trong tương lai.
Midodrine
Đối với bệnh nhân người lớn bị sốc nhiễm khuẩn vẫn còn tiếp tục cần thuốc vận mạch, hiện “không có đủ bằng chứng” để đưa ra khuyến cáo về việc sử dụng midodrine đường uống.
Mới bổ sung
Nhu cầu sử dụng thuốc vận mạch đường tĩnh mạch là một chỉ định thường gặp để nhập ICU, trong khi nhu cầu tiếp tục dùng thuốc vận mạch liều thấp có thể làm chậm việc chuyển bệnh nhân ra khỏi ICU ngay cả khi tình trạng lâm sàng nhìn chung đang cải thiện [443, 444]. Thuốc vận mạch đường tĩnh mạch có liên quan với các biến cố bất lợi và theo truyền thống đòi hỏi phải có đường truyền tĩnh mạch trung tâm [445]. Midodrine, một thuốc đường uống có đặc tính chủ vận alpha, đã có một số bằng chứng về lợi ích trong tụt huyết áp tư thế [446] và tụt huyết áp trong khi lọc máu [447], vì vậy có thể đóng vai trò như một liệu pháp giúp giảm nhu cầu sử dụng thuốc vận mạch.
Phân tích gộp toàn diện nhất về câu hỏi này trong sốc giãn mạch vừa được công bố gần đây và bao gồm 7 thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng nhỏ [448]. Hội đồng đã xem xét tổng quan này, với trọng tâm cụ thể là phân nhóm sốc nhiễm khuẩn, được cung cấp dữ liệu từ 4 thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng nhỏ bao gồm 180 bệnh nhân. Phân tích gộp ở những bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn cho thấy tác động của midodrine lên tử vong, điều trị thay thế thận, tổn thương thận cấp, và suy gan cấp còn chưa chắc chắn (tất cả đều là bằng chứng có độ chắc chắn rất thấp). Midodrine có thể làm tăng số ngày không cần thuốc vận mạch (MD nhiều hơn 0.98 ngày; KTC 95%, từ ít hơn 1.28 đến nhiều hơn 3.24 ngày, bằng chứng có độ chắc chắn thấp) và làm giảm thời gian nằm viện (MD ít hơn 0.73 ngày; KTC 95%, từ ít hơn 5.00 đến nhiều hơn 3.54 ngày, bằng chứng có độ chắc chắn thấp) cũng như thời gian nằm ICU (MD ít hơn 0.8 ngày; KTC 95%, từ ít hơn 1.83 đến nhiều hơn 0.23 ngày, bằng chứng có độ chắc chắn thấp).
Hội đồng nhận định các tác động có lợi là không đáng kể, trong đó ảnh hưởng lên thời gian nằm viện là quan trọng nhưng còn chưa chắc chắn, trong khi các tác động bất lợi chưa rõ do thiếu báo cáo trong các nghiên cứu được đưa vào. Mặc dù thuốc này có giá rẻ ở đa số nơi, vẫn có lo ngại về khả năng sẵn có ở các bối cảnh nguồn lực thấp và tác động tiềm tàng lên tính công bằng. Tính an toàn và khả năng duy trì huyết áp mục tiêu một cách đáng tin cậy cũng là những mối quan tâm. Cuối cùng, hội đồng lo ngại rằng mặc dù midodrine có thể chấp nhận được trong giai đoạn sốc sau hồi sức, nhưng có lẽ kém phù hợp hơn trong giai đoạn cấp, tức giai đoạn sớm của xử trí sốc.
“Trong thực hành của chúng tôi,” 32.8% thành viên hội đồng sử dụng midodrine ở bệnh nhân người lớn bị sốc nhiễm khuẩn. Trong số những người sử dụng midodrine, 86.4% dùng thuốc này sau giai đoạn cấp của sốc nhiễm khuẩn để tạo thuận lợi cho việc ngừng thuốc vận mạch đường tĩnh mạch, trong khi 9.1% sử dụng trong giai đoạn cấp sớm của sốc nhiễm khuẩn nhẹ để tránh phải khởi trị thuốc vận mạch đường tĩnh mạch. Các thành viên hội đồng cân nhắc sử dụng thuốc này cho những bệnh nhân cần kéo dài thuốc vận mạch đường tĩnh mạch liều thấp nhưng các mặt khác trên lâm sàng đã cải thiện, bệnh nhân suy thận mạn, và bệnh nhân xơ gan.
Cuối cùng, hội đồng quyết định rằng hiện chưa có đủ bằng chứng để đưa ra khuyến cáo, nhưng cho rằng đây cần là một ưu tiên nghiên cứu trong tương lai do các kết quả đầy hứa hẹn, dù chưa có tính khẳng định, từ các thử nghiệm ngẫu nhiên giai đoạn II.
Thuốc chẹn beta
Đối với bệnh nhân người lớn bị sốc nhiễm khuẩn, chúng tôi “đề xuất không” sử dụng thuốc chẹn beta như một biện pháp điều trị sốc nhiễm khuẩn.
(khuyến cáo có điều kiện; bằng chứng có độ chắc chắn rất thấp)
Lưu ý: Khuyến cáo này dựa trên bằng chứng đối với các thuốc chẹn beta tác dụng ngắn đường tĩnh mạch (esmolol và landiolol) được sử dụng để điều trị sốc nhiễm khuẩn.
Mới bổ sung
Mặc dù việc sử dụng thuốc chẹn beta trong sốc nhiễm khuẩn có vẻ trái với trực giác, các dữ liệu tiền lâm sàng gợi ý rằng biện pháp này có thể cải thiện kết cục [448]. Cơ chế chính xác vẫn chưa rõ; tuy nhiên, điều này có thể liên quan đến việc làm giảm công cơ tim và tối ưu hóa hiệu quả sử dụng năng lượng của cơ tim [449]. Mặc dù các nghiên cứu trên động vật cho kết quả hứa hẹn, dữ liệu từ các thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng về câu hỏi này lại cho ra các kết quả không đồng nhất [450, 451, 452].
Hội đồng đã xem xét phân tích gộp toàn diện nhất [453] liên quan đến câu hỏi này, vừa được công bố gần đây, bao gồm 12 thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng và 1170 bệnh nhân. Phân tích gộp cho thấy tác động của thuốc chẹn beta lên tử vong còn chưa chắc chắn (RR 0.76; KTC 95%, 0.62–0.93, bằng chứng có độ chắc chắn rất thấp), nhịp chậm (RR 3.14; KTC 95%, 0.91–10.82, bằng chứng có độ chắc chắn rất thấp), thời gian nằm ICU (MD ít hơn 0.75 ngày; KTC 95%, từ ít hơn 3.43 đến nhiều hơn 1.93 ngày, bằng chứng có độ chắc chắn rất thấp), và thời gian nằm viện (MD nhiều hơn 1.03 ngày; KTC 95%, từ ít hơn 1.92 đến nhiều hơn 3.98 ngày, bằng chứng có độ chắc chắn rất thấp). Thuốc chẹn beta có lẽ liên quan với giảm rối loạn nhịp nhanh mới xuất hiện (RR 0.37; KTC 95%, 0.18–1.78, bằng chứng có độ chắc chắn trung bình), nhưng cũng có lẽ liên quan với tăng thời gian sử dụng thuốc vận mạch (MD nhiều hơn 1.04 ngày; KTC 95%, từ nhiều hơn 0.37 đến nhiều hơn 1.72 ngày, bằng chứng có độ chắc chắn trung bình).
Hội đồng nhận định rằng cả các tác động mong muốn và không mong muốn đều ở mức không đáng kể, và khi cân nhắc chi phí trung bình liên quan đến thuốc chẹn beta đường tĩnh mạch, sự khác biệt về mức độ sẵn có của các thuốc này (đặc biệt là các thuốc chẹn beta tác dụng ngắn), cùng tác động tiềm tàng lên tính công bằng trong chăm sóc sức khỏe, đã quyết định rằng một khuyến cáo có điều kiện phản đối can thiệp này là phù hợp nhất. Ngoài ra, quyết định của hội đồng còn bị ảnh hưởng bởi việc phần lớn các kết cục quan trọng, bao gồm tử vong và thời gian nằm viện, đều chỉ có bằng chứng độ chắc chắn rất thấp, và bản tổng hợp bằng chứng chủ yếu dựa trên các thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng nhỏ, đơn trung tâm. Vai trò của thuốc chẹn beta trong nhiễm khuẩn huyết — bao gồm thời điểm dùng tối ưu, lựa chọn thuốc, và xác định các phân nhóm bệnh nhân có khả năng hưởng lợi nhiều nhất — vẫn là một ưu tiên nghiên cứu quan trọng. Trước những phát hiện hứa hẹn nhưng mới chỉ ở mức sơ bộ từ các thử nghiệm ngẫu nhiên giai đoạn II, cần có một thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng đa trung tâm quy mô lớn, đánh giá các kết cục quan trọng đối với bệnh nhân, để trả lời những câu hỏi thiết yếu này.
Hỗ trợ hô hấp
Theo dõi hạ oxy máu
Đối với bệnh nhân người lớn bị nhiễm khuẩn huyết, chúng tôi “đề xuất” đánh giá oxy hóa máu bằng máy đo SpO2 hoặc khí máu động mạch (SaO2), kết hợp với thăm khám thực thể và nhận định lâm sàng.
(khuyến cáo có điều kiện, bằng chứng có độ chắc chắn rất thấp)
Lưu ý: Khí máu động mạch là tiêu chuẩn vàng để đánh giá oxy hóa máu; đồng thời còn cung cấp các thông tin quan trọng khác như pH, PaCO2, lactate và bicarbonate; do đó nên được ưu tiên khi có sẵn. Tỷ số SpO2/FiO2 đo bằng máy đo SpO2 có thể thay thế cho tỷ số PaO2/FiO2, nhưng kém chính xác hơn ở bệnh nhân đang sốc, có màu da sẫm, và/hoặc có độ bão hòa oxy < 90% hoặc > 97%.
Mới bổ sung
Khí máu động mạch (ABG) là tiêu chuẩn vàng để đánh giá oxy hóa máu, nhưng lại là phương pháp xâm lấn, tốn kém và không sẵn có ở mọi bối cảnh. Đo SpO2 bằng máy là phương pháp không xâm lấn, sẵn có rộng rãi hơn, và có thể cung cấp khả năng theo dõi liên tục, dễ diễn giải, mặc dù độ chính xác giảm trong các tình trạng giảm tưới máu. Việc đo tỷ số giữa áp lực riêng phần oxy máu động mạch (PaO2) và FiO2 là yêu cầu cần thiết cho tiêu chí giảm oxy máu trong chẩn đoán hội chứng nguy kịch hô hấp cấp (ARDS). Tuy nhiên, ngày càng có nhiều bằng chứng ủng hộ việc sử dụng tỷ số giữa SpO2 với FiO2 để chẩn đoán và quản lý ARDS trên lâm sàng.
Khuyến cáo của chúng tôi một phần dựa trên một tổng quan hệ thống gồm 45 nghiên cứu quan sát, trong đó có 30 nghiên cứu trên bệnh nhân người lớn bị suy hô hấp cấp, đánh giá độ chính xác của việc thay thế tỷ số SpO2/FiO2 cho tỷ số PaO2/FiO2, và cho thấy hệ số tương quan Spearman dao động từ 0.5 đến 0.8 [454]. Hơn nữa, tỷ số PaO2/FiO2 trong đa số trường hợp có thể được suy ra bằng một phương trình tuyến tính đơn giản được Rice và cộng sự mô tả [455]. Tuy nhiên, mức độ tương quan này kém chính xác hơn khi độ bão hòa oxy dưới 90% hoặc trên 97% (liên quan đến hình dạng của đường cong phân ly oxy–hemoglobin). Ngoài ra, một nghiên cứu đơn trung tâm lớn trên bệnh nhân người lớn tại Hoa Kỳ, so sánh 48.097 cặp giá trị oxy hóa đo bằng máy đo SpO2 và khí máu động mạch, cho thấy bệnh nhân da đen có tần suất giảm oxy máu tiềm ẩn không được máy đo SpO2 phát hiện cao gần gấp ba lần so với bệnh nhân da trắng [456]. Một tổng quan hệ thống đánh giá độ chính xác của oxy hóa máu động mạch đo bằng máy SpO2, bao gồm 44 nghiên cứu, cho thấy máy SpO2 đánh giá quá cao độ bão hòa oxy động mạch (SaO2) ở những bệnh nhân có màu da sẫm hơn [457]. SaO2 càng thấp thì mức độ sai lệch theo hướng đánh giá quá cao càng lớn. Tuy nhiên, các nghiên cứu được đưa vào sử dụng nhiều mẫu máy đo SpO2 khác nhau, và màu da của người tham gia không được đo lường một cách khách quan.
Dựa trên những bằng chứng này, hội đồng đã đưa ra khuyến cáo có điều kiện về việc đo oxy hóa máu bằng máy SpO2 hoặc khí máu động mạch (SaO2), kết hợp với thăm khám thực thể và nhận định lâm sàng. Tuy nhiên, hội đồng cảnh báo không nên sử dụng máy SpO2 để đánh giá oxy hóa máu ở bệnh nhân sốc, bệnh nhân có màu da sẫm, và/hoặc bệnh nhân có độ bão hòa oxy dưới 90% hoặc trên 97% do các sai số của phương pháp này, đồng thời nhấn mạnh rằng ABG là tiêu chuẩn vàng để đánh giá oxy hóa máu và nên được ưu tiên khi có sẵn.
Định nghĩa đồng thuận toàn cầu mới về ARDS cho phép sử dụng các chỉ số dựa trên máy đo SpO2 để chẩn đoán ARDS [458]. Việc sử dụng SpO2/FiO2 <315 (nếu SpO2 <97%) đã được đề xuất trong các bối cảnh nguồn lực thấp khi không có khí máu động mạch, như một lựa chọn thay thế cho PaO2/FiO2 trong chẩn đoán ARDS (mức độ nhẹ) ở bệnh nhân ARDS chưa đặt nội khí quản, và để phân tầng mức độ nặng ở bệnh nhân ARDS đã được đặt nội khí quản. Bác sĩ lâm sàng cần thận trọng khi thay thế tỷ số S/F cho tỷ số P/F ở bệnh nhân sốc, bệnh nhân có màu da sẫm, và bệnh nhân có độ bão hòa oxy dưới 90% hoặc trên 97%. Trong tương lai, các định nghĩa về ARDS có thể sẽ vượt ra ngoài các khái niệm này để hướng đến các đặc điểm có thể điều trị được [459].
Sự nhận diện ngày càng tăng về tính không chính xác trong chẩn đoán cũng cần thúc đẩy thêm các nghiên cứu lâm sàng trong lĩnh vực này, đồng thời xem xét phát triển các máy SpO2 có thể khắc phục những sai số nêu trên. Tuy nhiên, cho đến khi đạt được điều đó, việc cải thiện tính công bằng trong chỉ định khí máu động mạch thường quy là tối quan trọng nhằm giảm thiểu tình trạng giảm oxy máu tiềm ẩn.
Mục tiêu oxy
Đối với bệnh nhân người lớn bị nhiễm khuẩn huyết kèm suy hô hấp giảm oxy máu cấp, chúng tôi “đề xuất” điều chỉnh FiO2 để nhắm đến mục tiêu oxy cao hơn, theo hướng tự do hơn, hoặc mục tiêu oxy thấp hơn, theo hướng bảo tồn hơn, tùy thuộc vào đặc điểm của từng bệnh nhân và các hạn chế về nguồn lực.
(khuyến cáo có điều kiện, bằng chứng có độ chắc chắn thấp)
Lưu ý: Mặc dù có sự khác biệt giữa các thử nghiệm cung cấp bằng chứng cho khuyến cáo này, phần lớn sử dụng mục tiêu thấp hơn với SpO2 khoảng 90–93% và mục tiêu cao hơn với SpO2 ≥ 96%.
Lưu ý: “Trong thực hành của chúng tôi”, các thành viên hội đồng nhắm mục tiêu SpO2 từ 90% (IQR 90–92%) đến 96% (IQR 94–98%) ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết kèm suy hô hấp giảm oxy máu cấp.
Mới bổ sung
Khuyến cáo này dựa trên 10 thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng (24.022 bệnh nhân) có báo cáo tử vong sau 28 ngày hoặc 90 ngày [460, 461, 462, 463, 464, 465, 466, 467, 468, 469]. Phân tích gộp của các thử nghiệm này cho thấy các mục tiêu oxy thấp hơn, bảo tồn hơn có thể dẫn đến rất ít hoặc không có khác biệt về tử vong ngắn hạn (RR 1.02; KTC 95%, 0.99–1.05, tương ứng tăng 7 ca tử vong trên mỗi 1000 bệnh nhân, KTC 95%, từ ít hơn 4 đến nhiều hơn 18, bằng chứng có độ chắc chắn thấp). Cũng có thể có rất ít hoặc không có khác biệt về thời gian thở máy (nhiều hơn 0.29 ngày, KTC 95%, từ ít hơn 0.76 đến nhiều hơn 1.34, bằng chứng có độ chắc chắn thấp) hoặc số ngày không cần thở máy (ít hơn 1.7 ngày với mục tiêu oxy thấp hơn, KTC 95%, từ ít hơn 5.88 đến nhiều hơn 2.48, bằng chứng có độ chắc chắn thấp), nhưng mỗi ước tính này chỉ dựa trên một thử nghiệm [466, 470]. Do mức độ ảnh hưởng lên các kết cục quan trọng là không đáng kể khi so sánh mục tiêu oxy thấp hơn với cao hơn, các mục tiêu oxy thấp hơn có thể chỉ tạo ra rất ít hoặc không có khác biệt về tử vong hoặc các kết cục khác ở mức độ từng cá thể. Tuy nhiên, do số lượng bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết và suy hô hấp giảm oxy máu cấp rất lớn, một mức độ ảnh hưởng nhỏ vẫn có thể tạo ra tác động quan trọng ở cấp độ quần thể. Ngoài ra, ở các bối cảnh nguồn lực thấp, nơi oxy liệu pháp hoặc máy thở còn hạn chế, việc điều chỉnh đến các mục tiêu oxy thấp hơn có thể có lợi hơn về tổng thể.
Mặc dù các mục tiêu oxy cao hơn, tự do hơn trong các thử nghiệm được đưa vào là tương tự nhau (thường là SpO2 ≥96%), các mục tiêu oxy thấp hơn, bảo tồn hơn lại khác nhau đáng kể. Các mục tiêu oxy trung gian (SpO2 94–95%) không được phân tích này đề cập đến, vì có rất ít thử nghiệm nhắm vào khoảng này. Tuy nhiên, một thử nghiệm [469] cho thấy không có khác biệt về số ngày không cần thở máy tại ngày 28 khi so sánh mục tiêu oxy trung gian với mục tiêu oxy cao hơn (trung vị số ngày không cần thở máy [VFD] là 21 ngày [IQR 0–25] so với 21 ngày [IQR 0–26]). Bằng chứng hiện có không cung cấp định hướng về việc một mục tiêu chính xác nào trong khoảng mục tiêu oxy cao hơn (ví dụ: 96–97% so với 98–100%) là tối ưu. Tuy nhiên, hội đồng cho rằng việc nhắm đến ngưỡng thấp hơn của khoảng mục tiêu oxy tự do (SpO2 96–97%) hoặc các mục tiêu oxy trung gian (SpO2 94–95%) là hợp lý ngay cả khi nguồn lực không bị hạn chế.
Khuyến cáo này khác với một hướng dẫn thực hành nhanh gần đây [471], vốn đề xuất không sử dụng thường quy các mục tiêu oxy cao hơn. Khác với hướng dẫn thực hành nhanh đó, chúng tôi loại trừ các thử nghiệm chỉ nhắm đến những bệnh nhân không bị nhiễm khuẩn huyết, ví dụ các thử nghiệm tập trung vào bệnh nhân đợt cấp COPD, ngừng tim, đột quỵ, hoặc các tổn thương thần kinh cấp khác. Ngoài ra, phân tích của hướng dẫn SSC còn bao gồm các thử nghiệm được công bố gần đây hơn [464, 465, 468]. Một phân tích bổ sung được thực hiện để hỗ trợ hướng dẫn này, cập nhật từ một phân tích gộp Cochrane trước đó [472], cho thấy không có ảnh hưởng lên tử vong (RR 1.0 đối với tử vong, KTC 95%, 0.95–1.04, bằng chứng có độ chắc chắn thấp) khi đưa vào tất cả các thử nghiệm bất kể có tập trung vào nhiễm khuẩn huyết hay không.
Hội đồng thừa nhận rằng một số bệnh nhân có thể hưởng lợi từ các mục tiêu oxy thấp hơn trong khi những bệnh nhân khác có thể hưởng lợi từ các mục tiêu oxy cao hơn. Thật vậy, khả năng có sự không đồng nhất về tác động điều trị đã được nhận diện trong một phân tích tác động điều trị cá thể hóa, trong đó nhiễm khuẩn huyết có liên quan với lợi ích từ các mục tiêu oxy cao hơn [473]. Tuy nhiên, đây là một phân tích hồi cứu với số lượng bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết hạn chế [473]. Kết quả từ thử nghiệm MEGA-ROX, dự kiến tuyển 40.000 bệnh nhân, sẽ giúp tăng độ tin cậy cho bất kỳ ước tính nào và tạo thêm cơ hội đánh giá sự không đồng nhất về tác động điều trị đối với các mục tiêu oxy ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết (NCT04092468).
“Trong thực hành của chúng tôi,” các thành viên hội đồng nhắm mục tiêu SpO2 trong khoảng từ 90% (IQR 90–92%) đến 96% (IQR 94–98%) cho bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết và suy hô hấp giảm oxy máu cấp.
Hỗ trợ hô hấp không xâm nhập
Đối với bệnh nhân người lớn bị nhiễm khuẩn huyết kèm suy hô hấp giảm oxy máu cấp, chúng tôi “đề xuất” sử dụng liệu pháp oxy lưu lượng cao qua cannula mũi (HFNC) thay vì liệu pháp oxy tiêu chuẩn.
(khuyến cáo có điều kiện, bằng chứng có độ chắc chắn rất thấp)
Lưu ý: Khuyến cáo này áp dụng cho những bệnh nhân có tỷ số PaO2/FiO2 <200 hoặc tỷ số SpO2/FiO2 <235.
Mới bổ sung
Đối với bệnh nhân người lớn bị nhiễm khuẩn huyết kèm suy hô hấp giảm oxy máu cấp, chúng tôi “đề xuất” sử dụng HFNC là liệu pháp khởi đầu thay vì thông khí áp lực dương không xâm nhập.
(khuyến cáo có điều kiện, bằng chứng có độ chắc chắn thấp)
Mới bổ sung
Đối với bệnh nhân người lớn bị nhiễm khuẩn huyết kèm suy hô hấp giảm oxy máu cấp, chúng tôi “đề xuất” sử dụng HFNC thay vì luân phiên giữa oxy lưu lượng cao và thông khí áp lực dương không xâm nhập.
(khuyến cáo có điều kiện, bằng chứng có độ chắc chắn rất thấp)
Mới bổ sung
Liệu pháp oxy lưu lượng thấp tiêu chuẩn thường được sử dụng để điều trị giảm oxy máu. Tuy nhiên, phương pháp này không thể cung cấp FiO2 vượt quá 0.6–0.7 ở đường hô hấp trên, ngay cả khi dùng mặt nạ không thở lại, và bị giới hạn bởi lưu lượng ≤15 L/phút. Ngược lại, cannula lưu lượng cao qua mũi (HFNC) có thể đạt FiO2 vượt quá 0.8–0.9 và cung cấp lưu lượng khí làm ẩm lên đến 60 L/phút, giúp giảm công thở bằng cách làm giảm ảnh hưởng của khoảng chết giải phẫu và có khả năng tạo được mức áp lực dương thấp.
Bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết kèm suy hô hấp giảm oxy máu cấp có thể hưởng lợi từ thông khí áp lực dương không xâm nhập (NIPPV) nhằm tránh phải đặt nội khí quản, thở máy xâm nhập và các biến chứng liên quan. Tuy nhiên, liệu pháp HFNC dễ áp dụng hơn, nhìn chung thoải mái hơn cho người bệnh, cho phép ăn uống và nói chuyện, đồng thời tránh được nhiều biến chứng của NIPPV bao gồm tăng nguy cơ chướng dạ dày, hít sặc, và tổn thương da mặt.
Bằng chứng để đề xuất HFNC thay vì liệu pháp oxy tiêu chuẩn dựa trên 11 thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng (3546 bệnh nhân) và áp dụng cho những bệnh nhân có tỷ số PaO2/FiO2 dưới 200 hoặc tỷ số SpO2/FiO2 dưới 235 [474, 475, 476, 477, 478, 479, 480, 481, 482, 483, 484]. Bằng chứng để đề xuất HFNC thay vì NIPPV dựa trên 7 thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng (2465 bệnh nhân) [480, 485, 486, 487, 488, 489, 490]. Bằng chứng để đề xuất HFNC thay vì luân phiên HFNC và NIPPV dựa trên 2 thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng (515 bệnh nhân) [474, 491]. Các nguyên nhân chính gây suy hô hấp cấp trong các thử nghiệm được đưa vào là nhiễm trùng, bao gồm các thử nghiệm tập trung vào COVID-19 và suy hô hấp ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch. Các thử nghiệm tập trung vào bệnh nhân phù phổi do tim hoặc đợt cấp COPD đã bị loại trừ.
Trong phân tích gộp, liệu pháp HFNC cho thấy giảm tử vong còn chưa chắc chắn nhưng có khả năng có lợi (RR 0.90; KTC 95%, 0.74–1.10, bằng chứng có độ chắc chắn rất thấp); giảm không đáng kể thời gian nằm viện (ít hơn 0.57 ngày; KTC 95%, từ ít hơn 1.52 đến nhiều hơn 0.37, bằng chứng có độ chắc chắn trung bình) [475, 477, 478, 479, 480, 483, 484]; và tăng số ngày không cần thở máy còn chưa chắc chắn nhưng có khả năng có lợi (nhiều hơn 2.93 ngày; KTC 95%, từ nhiều hơn 0.39 đến nhiều hơn 5.47, bằng chứng có độ chắc chắn rất thấp), so với liệu pháp oxy tiêu chuẩn [474, 477, 479, 484]. HFNC có tác động chưa chắc chắn nhưng có thể làm giảm nhu cầu đặt nội khí quản (RR 0.88; KTC 95%, 0.77–1.00, bằng chứng có độ chắc chắn rất thấp). Ngoại trừ thời gian nằm viện (bằng chứng có độ chắc chắn trung bình), tất cả các kết cục khác (tử vong, số ngày không cần thở máy, và nhu cầu đặt nội khí quản) đều được xếp loại là bằng chứng có độ chắc chắn rất thấp, và tất cả đều bị hạ bậc do thiếu chính xác. Dữ liệu về các biến cố bất lợi nặng (RR với HFNC là 0.47; KTC 95%, 0.22–1.02, bằng chứng có độ chắc chắn thấp) cũng bị hạn chế bởi thiếu chính xác. Phân tích dưới nhóm trong hai nghiên cứu cho thấy tỷ lệ đặt nội khí quản thấp hơn ở những bệnh nhân có PaO2/FiO2 ≤200 mmHg hoặc FiO2 >0.6 [474, 480].
Trong phân tích gộp, HFNC có liên quan với khả năng giảm tử vong (RR 0.89; KTC 95%, 0.74–1.08, bằng chứng có độ chắc chắn thấp) [480, 485, 486, 487, 488, 489, 490] và rút ngắn thời gian thở máy (ít hơn 1.00 ngày; KTC 95%, từ ít hơn 1.04 đến ít hơn 0.95 ngày, bằng chứng có độ chắc chắn trung bình), so với NIPPV [480, 490]. Không có ảnh hưởng lên thời gian nằm viện (nhiều hơn 0.19 ngày; KTC 95%, từ ít hơn 0.45 đến nhiều hơn 0.83, bằng chứng có độ chắc chắn cao) [480, 485, 486, 488, 489, 490], tác động lên số ngày không cần thở máy tại ngày 28 còn chưa chắc chắn (ít hơn 0.67 ngày; KTC 95%, từ ít hơn 1.43 đến nhiều hơn 0.09, bằng chứng có độ chắc chắn rất thấp) [485, 486, 488, 489], và có lẽ không có ảnh hưởng quan trọng lên tỷ lệ biến cố bất lợi (nhiều hơn 7 ca viêm phổi trên mỗi 1000 bệnh nhân [định nghĩa khác nhau], KTC 95%, từ ít hơn 4 đến nhiều hơn 25, bằng chứng có độ chắc chắn trung bình) [486, 489] và nhiều hơn 2 ca ngừng tim trên mỗi 1000 bệnh nhân (KTC 95%, từ ít hơn 9 đến nhiều hơn 23, bằng chứng có độ chắc chắn trung bình) [489].
Trong phân tích gộp, HFNC có tác động chưa chắc chắn lên tử vong (RR 0.69; KTC 95%, 0.30–1.58, bằng chứng có độ chắc chắn rất thấp) [474, 491], so với chiến lược luân phiên HFNC và NIPPV. HFNC có liên quan với thời gian nằm viện ngắn hơn (ít hơn 2 ngày; KTC 95%, từ ít hơn 5.3 đến nhiều hơn 1.3, bằng chứng có độ chắc chắn thấp) [491] và nhiều ngày không cần máy thở hơn (nhiều hơn 4 ngày; KTC 95%, từ nhiều hơn 1.65 đến nhiều hơn 6.35, bằng chứng có độ chắc chắn thấp) so với liệu pháp luân phiên [474, 491].
Tác động lên tử vong và thời gian thở máy là cơ sở chính dẫn đến đề xuất ưu tiên HFNC hơn liệu pháp oxy tiêu chuẩn và NIPPV. Ngoài ra, HFNC có vẻ an toàn và có thể được dung nạp tốt hơn so với NIPPV. Thật vậy, trong thử nghiệm FLORALI, mức độ khó chịu hô hấp (được đo bằng thang điểm “visual analog”) thấp hơn với HFNC so với NIPPV luân phiên HFNC [474]. Hội đồng cho rằng HFNC có lẽ tốn kém hơn liệu pháp oxy tiêu chuẩn vì cần nhiều vật tư tiêu hao và oxy hơn, nhưng thời gian thở máy ngắn hơn có thể dẫn đến giảm chi phí đáng kể. Cả HFNC và NIPPV đều cần vật tư tiêu hao, trong khi chiến lược luân phiên HFNC và NIPPV còn cần nhiều hơn nữa. Chúng tôi không xác định được dữ liệu trực tiếp nào phân tích tính hiệu quả về chi phí. Mặc dù các bên liên quan có khả năng thấy HFNC chấp nhận được ở những nơi có sẵn, việc tích hợp HFNC vào quy trình chăm sóc cho bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết và suy hô hấp giảm oxy máu cấp cần được cân nhắc đối chiếu với nguồn cung oxy hiện có. Do mức tiêu thụ oxy cao hơn so với các phương thức oxy lưu lượng thấp [492], liệu pháp HFNC có thể làm giảm lượng cung oxy sẵn có và cản trở các bệnh nhân khác có thể được điều trị bằng liệu pháp oxy lưu lượng thấp. Ở các bối cảnh nguồn lực thấp không có HFNC, một hội đồng chuyên gia Delphi đã đề xuất NIPPV là một lựa chọn thay thế hợp lý [184].
Nằm sấp thức tỉnh
Đối với bệnh nhân người lớn bị nhiễm khuẩn huyết kèm suy hô hấp giảm oxy máu cấp chưa được đặt nội khí quản, chúng tôi “đề xuất” thử nghiệm nằm sấp thức tỉnh.
(khuyến cáo có điều kiện, bằng chứng có độ chắc chắn rất thấp)
Lưu ý: Thời gian và tần suất nằm sấp sẽ phụ thuộc vào mức độ dung nạp của bệnh nhân. Không nên sử dụng thuốc an thần chỉ nhằm mục đích giúp bệnh nhân dung nạp tư thế nằm sấp ở những bệnh nhân chưa đặt nội khí quản.
Mới bổ sung
Nằm sấp thức tỉnh (awake proning) đã được đề xuất như một biện pháp để cải thiện oxy hóa máu, giảm công thở, tối ưu hóa sự tương xứng thông khí - tưới máu, và có khả năng làm giảm nguy cơ tổn thương phổi thêm ở những bệnh nhân bị suy hô hấp giảm oxy máu cấp [493].
Chúng tôi xác định được 17 thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng (3537 bệnh nhân) để cung cấp bằng chứng cho khuyến cáo này [100, 494, 495, 496, 497, 498, 499, 500, 501, 502, 503, 504, 505 ,506, 507, 508, 509]. Nằm sấp thức tỉnh có thể làm giảm nhẹ nhu cầu đặt nội khí quản (RR 0.82; KTC 95%, 0.73–0.93, bằng chứng có độ chắc chắn thấp) [494, 495, 496, 497, 498, 499, 500, 503, 504, 505, 507, 509]. Phân tích gộp cho kết quả chưa chắc chắn đối với phần lớn các kết cục khác do tính gián tiếp (vì tất cả các thử nghiệm đều tập trung vào bệnh nhân COVID-19) và do thiếu chính xác. Tuy nhiên, các ước tính điểm gợi ý rằng nằm sấp thức tỉnh có thể làm giảm tử vong tại ngày 14 (RR 0.89; KTC 95%, 0.64–1.24, bằng chứng có độ chắc chắn rất thấp) [495, 497, 498, 502, 503, 505, 506, 507, 508, 509], làm tăng số ngày không nằm viện (MD nhiều hơn 3.6 ngày; KTC 95%, từ ít hơn 0.95 đến nhiều hơn 8.15, bằng chứng có độ chắc chắn rất thấp) [494], và làm tăng số ngày không cần thở máy (MD nhiều hơn 0.78 ngày; KTC 95%, từ ít hơn 1.28 đến nhiều hơn 2.84) [494, 500, 507, 508], nhưng với khoảng tin cậy rộng nên chưa thể loại trừ khả năng có hại. Hơn nữa, các ước tính điểm cũng gợi ý rằng nằm sấp thức tỉnh có thể làm tăng các biến cố bất lợi nghiêm trọng (RR 2.54; KTC 95%, 0.61–10.58, bằng chứng có độ chắc chắn rất thấp) [494, 496, 498, 499, 503].
Hai tổng quan hệ thống mới được công bố gần đây về tư thế nằm sấp thức tỉnh ở bệnh nhân COVID-19 đều cho thấy can thiệp này có liên quan với việc giảm nhu cầu đặt nội khí quản và thở máy [493, 510]. Trái với phân tích của chúng tôi, một phân tích gộp dữ liệu từng bệnh nhân cũng kết luận rằng nằm sấp thức tỉnh làm giảm tử vong (RR 0.70; KTC 95%, 0.59–0.84) [493]. Tuy nhiên, phần tổng hợp bằng chứng của chúng tôi khác biệt về cách tiếp cận phân tích cũng như tiêu chuẩn chọn nghiên cứu (chỉ bao gồm các thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng; so sánh nằm sấp thức tỉnh với không nằm sấp; không đánh giá thời gian nằm sấp).
Nằm sấp thức tỉnh có thể thực hiện với chi phí tối thiểu và có vẻ an toàn, nhưng cho đến nay mới chỉ được nghiên cứu ở bệnh nhân COVID-19. Các kết quả này sẽ có ý nghĩa quan trọng cho một đại dịch tương lai khác, vì chi phí thấp và khả năng áp dụng rộng rãi của tư thế nằm sấp. Ngoài ra, biện pháp này có tính công bằng cao trong các bối cảnh nguồn lực thấp, nơi có thể thiếu máy thở. Do thời gian nằm sấp phụ thuộc vào mức độ dung nạp của bệnh nhân (và không nên an thần bệnh nhân chỉ để đạt được tư thế nằm sấp khi chưa đặt nội khí quản), chúng tôi không thể đưa ra khuyến cáo về thời gian nằm sấp thức tỉnh.
Thông khí xâm nhập
Đối với bệnh nhân người lớn bị nhiễm khuẩn huyết kèm ARDS, chúng tôi “khuyến cáo” sử dụng chiến lược thông khí với thể tích khí lưu thông thấp (6 mL/kg) thay vì chiến lược thể tích khí lưu thông cao (>10 mL/kg).
(khuyến cáo mạnh, bằng chứng có độ chắc chắn cao)
Giữ lại từ phiên bản trước
Đối với bệnh nhân người lớn bị suy hô hấp giảm oxy máu liên quan đến nhiễm khuẩn huyết nhưng chưa có ARDS, chúng tôi “đề xuất” sử dụng thể tích khí lưu thông 6–8 mL/kg cân nặng lý tưởng (IBW) thay vì thể tích khí lưu thông thấp hơn (4 đến <6 mL/kg IBW).
(khuyến cáo có điều kiện, bằng chứng có độ chắc chắn thấp)
Lưu ý: Bệnh nhân cần được theo dõi thường xuyên để phát hiện sự xuất hiện của ARDS, vì trong thực hành lâm sàng chẩn đoán ARDS thường bị bỏ sót hoặc chậm trễ.
Mới bổ sung
Đối với bệnh nhân người lớn bị nhiễm khuẩn huyết kèm ARDS, chúng tôi “khuyến cáo” sử dụng mục tiêu giới hạn áp lực bình nguyên (plateau) tối đa là 30 cmH2O thay vì các mức áp lực bình nguyên cao hơn.
(khuyến cáo mạnh, bằng chứng có độ chắc chắn cao)
Giữ lại từ phiên bản trước
Đối với bệnh nhân người lớn bị nhiễm khuẩn huyết kèm ARDS mức độ trung bình đến nặng, chúng tôi “đề xuất” sử dụng PEEP cao hơn thay vì PEEP thấp hơn.
(khuyến cáo có điều kiện, bằng chứng có độ chắc chắn trung bình)
Giữ lại từ phiên bản trước
Đối với bệnh nhân người lớn bị nhiễm khuẩn huyết kèm ARDS mức độ trung bình đến nặng, chúng tôi “khuyến cáo không” sử dụng chiến lược tăng PEEP theo bậc thang.
(khuyến cáo mạnh, bằng chứng có độ chắc chắn trung bình)
Giữ lại từ phiên bản trước
Đối với bệnh nhân người lớn bị nhiễm khuẩn huyết kèm ARDS mức độ trung bình đến nặng, chúng tôi “đề xuất” áp dụng chiến lượng thông khí nằm sấp trong hơn 12 giờ mỗi ngày.
(khuyến cáo có điều kiện, bằng chứng có độ chắc chắn trung bình)
Giữ lại từ phiên bản trước
Đối với bệnh nhân người lớn bị nhiễm khuẩn huyết kèm ARDS mức độ trung bình đến nặng, chúng tôi “đề xuất” sử dụng các liều bolus thuốc giãn cơ ngắt quãng thay vì truyền liên tục.
(khuyến cáo có điều kiện, bằng chứng có độ chắc chắn trung bình)
Giữ lại từ phiên bản trước
Hầu hết các tuyên bố về thông khí cơ học xâm nhập được giữ lại; vui lòng xem hướng dẫn năm 2021 để biết cơ sở lý luận [65, 66].
Hiện còn thiếu định hướng về thể tích khí lưu thông tối ưu cho những bệnh nhân được thở máy mà không có ARDS, đặc biệt khi so sánh giữa thể tích khí lưu thông thấp và trung bình. Chúng tôi xác định được hai thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng so sánh thể tích khí lưu thông thấp (4–6 mL/kg cân nặng lý tưởng) với thể tích khí lưu thông trung bình (8–10 mL/kg cân nặng lý tưởng) ở quần thể chung các bệnh nhân nặng được thở máy, bao gồm cả những bệnh nhân bị suy hô hấp giảm oxy máu cấp và nhiễm khuẩn huyết; các nghiên cứu này đã cung cấp bằng chứng cho khuyến cáo của chúng tôi [511, 512]. Phân tích gộp cho thấy có thể không có khác biệt về tử vong sau 90 ngày (RR 1.04; KTC 95%, 0.89–1.22), mặc dù khoảng tin cậy chưa thể loại trừ khả năng có hại. Tương tự, chúng tôi cũng không thấy khác biệt quan trọng giữa thể tích khí lưu thông thấp và trung bình về thời gian nằm viện (MD ngắn hơn 0.66 ngày; KTC 95%, từ ngắn hơn 3.5 ngày đến dài hơn 2.17 ngày, bằng chứng có độ chắc chắn thấp), thời gian thở máy (MD ngắn hơn 0.65 ngày; KTC 95%, từ ngắn hơn 1.52 ngày đến dài hơn 0.23 ngày, bằng chứng có độ chắc chắn trung bình), số ngày không cần thở máy tại ngày 28 (MD nhiều hơn 0.05 ngày; KTC 95%, từ ít hơn 1.34 ngày đến nhiều hơn 1.45 ngày, bằng chứng có độ chắc chắn rất thấp), cũng như tỷ lệ ARDS (RR 0.85; KTC 95%, 0.49–1.47, bằng chứng có độ chắc chắn thấp) và viêm phổi (RR 1.10; KTC 95%, 0.66–1.82, bằng chứng có độ chắc chắn thấp) trong vòng 7 ngày sau nhập ICU. Một thử nghiệm gợi ý rằng có thể có nguy cơ mê sảng tăng lên ở nhóm thể tích khí lưu thông thấp hơn (RR 1.19; KTC 95%, 0.99–1.42, bằng chứng có độ chắc chắn trung bình) [512].
Trong thực hành, bác sĩ lâm sàng thường cài đặt thở máy với thể tích khí lưu thông trung gian không được phản ánh trong hai thử nghiệm này (ví dụ: 7 mL/kg cân nặng lý tưởng) [513]. Chúng tôi khuyến cáo các bác sĩ cần sàng lọc kỹ ARDS ở bệnh nhân để bảo đảm sử dụng thể tích khí lưu thông phù hợp, vì có một tỷ lệ đáng kể bệnh nhân ARDS bị bỏ sót dù đáp ứng tiêu chuẩn chẩn đoán (48.7–52.4%) [514, 515]. Ngay cả ở những bệnh nhân đã được xác định có ARDS, vẫn tồn tại nhiều rào cản trong việc duy trì các chiến lược thông khí cơ học dựa trên bằng chứng, và bác sĩ cần bảo đảm không đặt bệnh nhân thở máy vào tình trạng phải nhận thể tích khí lưu thông cao (ví dụ: >10 mL/kg cân nặng lý tưởng) [516, 517].
Xét trên cán cân tác động và những lo ngại thực tiễn rằng ARDS thường bị bỏ sót, hội đồng cho rằng việc khuyến cáo thể tích khí lưu thông thấp hơn, ở mức 6–8 mL/kg cân nặng lý tưởng, ở người lớn được thở máy vì suy hô hấp giảm oxy máu do nhiễm khuẩn huyết nhưng chưa có ARDS là cách tiếp cận an toàn nhất để phòng ngừa tổn thương phổi do thể tích ở những bệnh nhân có thể đang ở giai đoạn ARDS sớm tiến triển hoặc ARDS chưa được nhận diện.
ECMO tĩnh mạch - tĩnh mạch
Đối với bệnh nhân người lớn bị ARDS nặng do nhiễm khuẩn huyết, chúng tôi “đề xuất” sử dụng ECMO tĩnh mạch - tĩnh mạch khi thông khí cơ học tiêu chuẩn thất bại, tại các trung tâm có kinh nghiệm và có cơ sở hạ tầng hỗ trợ việc triển khai kỹ thuật này.
(khuyến cáo có điều kiện, bằng chứng có độ chắc chắn thấp)
Giữ lại từ phiên bản trước
Tuyên bố này được giữ lại từ phiên bản trước; vui lòng xem hướng dẫn năm 2021 để biết cơ sở lý luận [65, 66].
Các liệu pháp bổ trợ trong quản lý nhiễm khuẩn huyết
Phần này của hướng dẫn đề cập đến các liệu pháp bổ trợ chuyên biệt cho điều trị nhiễm khuẩn huyết. Các khuyến cáo liên quan đến việc sử dụng các liệu pháp này trong quản lý nhiễm khuẩn huyết. Cũng cần lưu ý rằng một số liệu pháp trong số này có thể được chỉ định vì những lý do khác ngoài nhiễm khuẩn huyết và có thể vẫn tiếp tục được duy trì khi bệnh nhân mắc nhiễm khuẩn huyết (ví dụ: tiếp tục vitamin D để điều trị tình trạng thiếu vitamin D có từ trước).
Corticosteroid tĩnh mạch
Đối với bệnh nhân người lớn bị sốc nhiễm khuẩn, chúng tôi “đề xuất” sử dụng corticosteroid đường tĩnh mạch.
(khuyến cáo có điều kiện, bằng chứng có độ chắc chắn thấp)
Đã xem xét lại
Corticosteroid đã được nghiên cứu rộng rãi ở người lớn mắc nhiều loại nhiễm khuẩn khác nhau, bao gồm nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn, với một phân tích gộp gần đây xác định được 45 thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng bao gồm 9543 bệnh nhân [518]. Corticosteroid có thể làm giảm nhẹ tử vong sau 28 ngày (RR 0.92; KTC 95%, 0.83–1.01, bằng chứng có độ chắc chắn thấp) và tử vong dài hạn ở mốc 60 ngày hoặc muộn hơn (RR 0.94; KTC 95%, 0.88–1.00, bằng chứng có độ chắc chắn thấp), mặc dù các kết quả này bị hạn chế bởi sự thiếu chính xác và không nhất quán do tính không đồng nhất của quần thể bệnh nhân và các can thiệp giữa các thử nghiệm. Ngay từ đầu, chúng tôi đã đánh giá các phân nhóm dựa trên quần thể bệnh nhân (nhiễm khuẩn huyết so với sốc nhiễm khuẩn; viêm phổi; ARDS) và phác đồ corticosteroid (có hoặc không có mineralocorticoid; liều cao so với liều thấp; liệu trình ngắn so với dài; truyền ngắt quãng so với truyền liên tục). Các phân tích dưới nhóm này nhiều khả năng thiếu công suất thống kê, nhưng cho thấy hướng tác động tương tự theo chiều hướng có lợi của steroid, ngoại trừ nhiễm khuẩn huyết không có sốc (RR 1.09; KTC 95%, 0.91–1.31). Corticosteroid làm tăng tỷ lệ đảo ngược sốc sau 7 ngày (RR 1.29; KTC 95%, 1.13–1.46, bằng chứng có độ chắc chắn cao); làm tăng tỷ lệ tăng đường huyết (RR 1.19; KTC 95%, 1.10–1.28) và tăng natri máu (RR 1.64; KTC 95%, 1.32–2.03, bằng chứng có độ chắc chắn trung bình); và có tác động chưa chắc chắn lên biến chứng yếu thần kinh cơ (RR 1.13; KTC 95%, 0.48–2.65, bằng chứng có độ chắc chắn rất thấp). Hội đồng nhận định rằng đa số bệnh nhân và bác sĩ lâm sàng sẽ xem các biến cố bất lợi tiềm tàng này là có thể chấp nhận được khi cân đối với lợi ích tiềm tàng lên tử vong và đảo ngược sốc, do đó đã đưa ra khuyến cáo có điều kiện ủng hộ sử dụng corticosteroid đường tĩnh mạch ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn. Do hydrocortisone sẵn có rộng rãi và chi phí thấp, khuyến cáo này cũng áp dụng được ở các bối cảnh nguồn lực thấp.
Hội đồng lựa chọn không đưa ra các khuyến cáo riêng biệt cho bệnh nhân viêm phổi hoặc ARDS, thừa nhận rằng mặc dù một số phân nhóm trong các quần thể này có thể bị nhiễm khuẩn huyết và có thể hưởng lợi từ corticosteroid, nhưng điều đó nằm ngoài phạm vi của hướng dẫn này và đã được đề cập trong các hướng dẫn khác [392, 519, 520]. Khuyến cáo có điều kiện của chúng tôi về sử dụng corticosteroid trong sốc nhiễm khuẩn phù hợp với một hướng dẫn gần đây của SCCM về việc sử dụng steroid trong nhiễm khuẩn huyết, ARDS và viêm phổi [392].
Một phân tích gộp đáp ứng liều gần đây [518] về steroid cho thấy không có lợi ích tăng thêm khi dùng trên 260 mg/ngày hydrocortisone hoặc liều tương đương, phù hợp với phác đồ steroid liều thấp được nghiên cứu trong thử nghiệm lớn nhất là ADRENAL [521] (hydrocortisone 200 mg tĩnh mạch × 7 ngày) và phù hợp với hướng dẫn SSC trước đây [65, 66]. “Trong thực hành của chúng tôi,” 88.4% thành viên hội đồng sử dụng corticosteroid đường tĩnh mạch ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn. Trong số những thành viên có sử dụng corticosteroid đường tĩnh mạch, 90% kê đơn 200 mg hydrocortisone tương đương mỗi 24 giờ, và 86% dùng theo liều ngắt quãng thay vì truyền liên tục. Thời điểm khởi trị steroid đa dạng hơn. “Trong thực hành của chúng tôi,” 34% bắt đầu steroid ở mức liều vận mạch dưới 0.2 µg/kg/phút norepinephrine, 38% ở mức 0.2–0.3 µg/kg/phút, và 28% ở mức lớn hơn 0.3 µg/kg/phút; 32% trong vòng 2 giờ kể từ khi khởi trị thuốc vận mạch, 34% trong vòng 2–4 giờ, và 33% muộn hơn 4 giờ sau khi khởi trị thuốc vận mạch. Có 63% thành viên hội đồng không bao giờ dùng đồng thời fludrocortisone; 26% đôi khi có dùng, và chỉ 10% “thường” hoặc “luôn luôn” dùng. Khi corticosteroid được dùng chỉ với mục đích điều trị sốc nhiễm khuẩn ở một bệnh nhân đang cải thiện lâm sàng, 61% thành viên hội đồng ngừng steroid mà không giảm liều, trong khi 39% giảm liều dần trước khi ngừng.
Thuốc hạ sốt
Đối với bệnh nhân người lớn bị nhiễm khuẩn huyết hoặc sốc nhiễm khuẩn, chúng tôi “đề xuất không” sử dụng liệu pháp hạ sốt, bằng thuốc hay làm mát bề mặt, với mục đích cải thiện kết cục lâm sàng.
(khuyến cáo có điều kiện, bằng chứng có độ chắc chắn rất thấp)
Lưu ý: Khuyến cáo này không áp dụng cho việc sử dụng liệu pháp hạ sốt nhằm kiểm soát đau, kiểm soát triệu chứng cho bệnh nhân, hoặc ở những bệnh nhân có chỉ định khác cần kiểm soát thân nhiệt, như bệnh nhân hồi sức thần kinh hoặc bệnh nhân sau ngừng tim.
Mới bổ sung
Sốt là một dấu hiệu điển hình của nhiễm khuẩn và từ lâu đã được xem vừa là một đáp ứng có thể mang tính thích nghi, vừa có thể mang tính bất lợi đối với nhiễm khuẩn. Ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết hoặc sốc nhiễm khuẩn, hiện chưa rõ liệu các biện pháp hạ sốt để điều trị sốt mang lại lợi ích lâm sàng hay gây hại. Chúng tôi đã sử dụng một tổng quan hệ thống gồm 13 thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng [522], bao gồm tổng cộng 3333 bệnh nhân người lớn bị nhiễm khuẩn, để đánh giá việc sử dụng các thuốc hạ sốt (acetaminophen hoặc NSAIDs) và/hoặc làm mát bề mặt. Phân tích cho thấy có thể không có khác biệt về tử vong ở mốc 28–90 ngày, với độ chắc chắn rất thấp do thiếu chính xác (RR 1.02; KTC 95%, 0.86–1.21, bằng chứng có độ chắc chắn rất thấp). Ba thử nghiệm báo cáo tác động chưa chắc chắn lên đảo ngược sốc tại nhiều thời điểm khác nhau (RR 1.20; KTC 95%, 0.84–1.72, bằng chứng có độ chắc chắn rất thấp). Tương tự, tác động lên thời gian nằm viện cũng chưa chắc chắn (MD −0.12 ngày; KTC 95%, từ −0.72 đến 0.49, bằng chứng có độ chắc chắn rất thấp).
Do việc kiểm soát sốt đòi hỏi thêm công việc chăm sóc (ví dụ: dùng thuốc, chăn làm mát, v.v.) trong khi không cho thấy lợi ích lâm sàng rõ ràng, hội đồng đã đưa ra khuyến cáo có điều kiện phản đối việc sử dụng liệu pháp hạ sốt với mục đích kiểm soát thân nhiệt. Hội đồng đồng thời đưa ra một lưu ý ủng hộ việc sử dụng các biện pháp này để kiểm soát triệu chứng, thừa nhận rằng nhiều bệnh nhân có thể khó chịu vì sốt và có thể hưởng lợi từ các liệu pháp này trong việc làm giảm triệu chứng. Sự đánh đổi của điều trị triệu chứng là tình trạng sốt nặng lên hoặc sốt mới xuất hiện do nhiễm khuẩn có thể bị che lấp, từ đó có khả năng làm chậm chẩn đoán. Hội đồng bệnh nhân đồng ý với đánh giá này, lưu ý rằng ở những bệnh nhân bị nhiễm khuẩn nặng, nguy cơ bỏ sót chẩn đoán do che lấp sốt sẽ nghiêm trọng hơn so với việc không điều trị triệu chứng sốt, nhưng quyết định này cần được cân nhắc theo từng trường hợp cụ thể.
Vitamin C tĩnh mạch
Đối với bệnh nhân người lớn bị nhiễm khuẩn huyết hoặc sốc nhiễm khuẩn, chúng tôi “đề xuất không” sử dụng vitamin C đường tĩnh mạch.
(khuyến cáo có điều kiện, bằng chứng có độ chắc chắn thấp)
Đã xem xét lại
Chúng tôi đã cập nhật hai tổng quan hệ thống trước đây [523, 524] và xác định thêm 6 thử nghiệm mới [525, 526, 527, 528, 529, 530], nâng tổng số lên 55 thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng đánh giá vitamin C đường tĩnh mạch, dùng đơn trị liệu hoặc phối hợp với thiamine và corticosteroid. Nhiều thử nghiệm có quy mô nhỏ, đơn trung tâm, và có nguy cơ sai lệch cao. Chúng tôi nhận thấy có thể không có khác biệt về tử vong sau 90 ngày, được báo cáo trong 7 thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng có nguy cơ sai lệch thấp (RR 1.06; KTC 95%, 0.95–1.18, bằng chứng có độ chắc chắn thấp). Trong các thử nghiệm báo cáo tử vong ở mốc ngắn hơn (28–30 ngày), chúng tôi ghi nhận có tác động dưới nhóm có ý nghĩa, trong đó các thử nghiệm có nguy cơ sai lệch thấp không cho thấy tác động (RR 0.97; KTC 95%, 0.82–1.13), còn các thử nghiệm có nguy cơ sai lệch cao gợi ý giảm tử vong (RR 0.85; KTC 95%, 0.58–0.92), với giá trị p cho khác biệt giữa các dưới nhóm là 0.05. Có thể có giảm không đáng kể về thời gian sử dụng thuốc vận mạch (MD 18.7 giờ; KTC 95%, từ −25.25 đến −12.11 giờ, bằng chứng có độ chắc chắn thấp), và độ chắc chắn của bằng chứng đối với tất cả các kết cục đều thấp hoặc rất thấp. Mặc dù các nghiên cứu được đưa vào cho thấy nguy cơ biến cố bất lợi thấp, vitamin C đường tĩnh mạch có thể gây tăng đường huyết giả tạo, và thử nghiệm lớn nhất (LOVIT) đã chủ động điều chỉnh chiến lược theo dõi đường huyết để tránh nguy cơ này [531]. Do không thấy tác động lên tử vong trong các thử nghiệm có nguy cơ sai lệch thấp, hội đồng đã đưa ra khuyến cáo có điều kiện phản đối việc sử dụng vitamin C đường tĩnh mạch trong nhiễm khuẩn huyết. Khó có khả năng các thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng nhỏ, đơn trung tâm, hoặc các nghiên cứu sử dụng liều tương tự như những liều đã được đánh giá trước đó sẽ tạo ra bằng chứng đủ sức thay đổi thực hành về chủ đề này. Mặc dù hiện có các bằng chứng như vậy, các đại diện bệnh nhân trong hội đồng xây dựng hướng dẫn vẫn bày tỏ sự quan tâm đối với các nghiên cứu đang tiếp diễn về vitamin C với thời gian dùng hoặc liều lượng khác biệt.
Globulin miễn dịch tĩnh mạch (IVIG)
Đối với bệnh nhân người lớn bị nhiễm khuẩn huyết hoặc sốc nhiễm khuẩn, chúng tôi “đề xuất không” sử dụng IVIG.
(khuyến cáo có điều kiện, bằng chứng có độ chắc chắn thấp)
Đã xem xét lại
Chúng tôi không xác định được bất kỳ thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng quy mô lớn mới nào đánh giá IVIG trong nhiễm khuẩn huyết hoặc sốc nhiễm khuẩn kể từ hướng dẫn năm 2021 [532]. Ngoài việc so sánh IVIG giàu IgM với IVIG không giàu IgM, chúng tôi cũng đã đánh giá các phân nhóm IVIG liều cao so với liều thấp. Vui lòng xem hướng dẫn SSC 2021 để biết cơ sở lý luận [65, 66].
Thanh lọc máu
Đối với bệnh nhân người lớn bị nhiễm khuẩn huyết hoặc sốc nhiễm khuẩn, chúng tôi “đề xuất không” sử dụng các kỹ thuật thanh lọc máu, bao gồm hấp phụ máu, siêu lọc máu liều cao, hoặc thay huyết tương.
(khuyến cáo có điều kiện, bằng chứng có độ chắc chắn rất thấp)
Đã xem xét lại
Đối với bệnh nhân người lớn bị nhiễm khuẩn huyết hoặc sốc nhiễm khuẩn, chúng tôi “đề xuất không” sử dụng lọc máu hấp phụ bằng polymyxin B.
(khuyến cáo có điều kiện, bằng chứng có độ chắc chắn thấp)
Giữ lại từ phiên bản trước
Thanh lọc máu (blood purification) đã được đề xuất và nghiên cứu như một liệu pháp bổ trợ trong nhiễm khuẩn huyết. Cơ sở lý luận của liệu pháp này là điều hòa đáp ứng miễn dịch của vật chủ bằng cách loại bỏ các chất trung gian viêm dư thừa (ví dụ: các cytokine viêm hoặc lipopolysaccharide) và/hoặc phục hồi các protein huyết tương bị thiếu hụt, qua đó cải thiện kết cục lâm sàng bằng cách làm giảm các biểu hiện của một đáp ứng miễn dịch rối loạn chức năng [533, 534, 535].
Chúng tôi đã cập nhật các tổng quan hệ thống hiện có về các kỹ thuật thanh lọc máu, bao gồm các thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng về hấp phụ máu/hấp phụ huyết tương (41 thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng), siêu lọc máu (26 thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng), và thay huyết tương (4 thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng) [534, 535]. Mặc dù có nhiều thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng, chúng tôi vẫn chưa chắc chắn về tác động của thanh lọc máu lên tử vong. Mặc dù có tín hiệu giảm tử vong ngắn hạn (28–30 ngày) với cả ba kỹ thuật này (hấp phụ máu RR 0.83; KTC 95%, 0.71–0.98, bằng chứng có độ chắc chắn thấp; siêu lọc máu RR 0.61; KTC 95%, 0.61–0.90, bằng chứng có độ chắc chắn thấp; thay huyết tương RR 0.64; KTC 95%, 0.46–0.89, bằng chứng có độ chắc chắn thấp), độ chắc chắn của bằng chứng vẫn thấp do các yếu tố khác nhau đối với từng kỹ thuật (hấp phụ máu — không nhất quán, thiếu chính xác; siêu lọc máu — nguy cơ sai lệch, không nhất quán; và thay huyết tương — thiếu chính xác rất nghiêm trọng). Có rất ít thử nghiệm báo cáo về tử vong dài hạn đối với hấp phụ máu (4 thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng) và siêu lọc máu (5 thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng), và các dữ liệu này không cho thấy lợi ích đối với hấp phụ máu (RR 1.11; KTC 95%, 0.94–1.30, bằng chứng có độ chắc chắn thấp) hoặc siêu lọc máu (RR 0.93; KTC 95%, 0.78–1.11, bằng chứng có độ chắc chắn rất thấp). Có những kết quả không nhất quán gợi ý lợi ích ở các kết cục không phải tử vong. Có nhiều lý do tiềm tàng dẫn đến sự không nhất quán giữa các nghiên cứu, bao gồm khác biệt về chất lượng nghiên cứu và ảnh hưởng lên các điều trị đi kèm (ví dụ: liều thuốc chống đông, liều kháng sinh, sự hấp phụ norepinephrine bởi kỹ thuật thanh lọc máu). Các thử nghiệm sớm nhất, bao gồm một số nghiên cứu cho thấy hiệu quả lớn nhất, đã có tuổi đời hơn 20 năm và phản ánh cách chăm sóc nhiễm khuẩn huyết không còn phù hợp với tiêu chuẩn hiện nay [536, 537]. Hội đồng đã xem xét các phân tích dưới nhóm dựa trên cơ chế tác dụng (hấp phụ endotoxin so với hấp phụ các chất trung gian viêm) và không tìm thấy đủ bằng chứng để đưa ra một khuyến cáo riêng biệt. Nhu cầu nguồn lực rất lớn và tác động lên tính công bằng trong chăm sóc sức khỏe của các liệu pháp này, trong bối cảnh chưa có lợi ích rõ ràng, đã dẫn đến một khuyến cáo có điều kiện phản đối bất kỳ liệu pháp nào trong số này.
Cần có thêm nghiên cứu để xác định những kiểu hình nhiễm khuẩn huyết có thể hưởng lợi từ các biện pháp thanh lọc máu (ví dụ: ngưỡng cắt của lipopolysaccharide hoặc các dấu ấn viêm), cũng như các thử nghiệm chặt chẽ với chăm sóc hỗ trợ chất lượng cao để bảo đảm kỹ thuật thanh lọc máu được thực hiện một cách nhất quán, an toàn và hiệu quả. Cần có các thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng đa trung tâm, nghiêm ngặt để tiếp tục khai thác lĩnh vực nghiên cứu quan trọng này trong nhiễm khuẩn huyết; các thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng nhỏ, đơn trung tâm khó có khả năng tạo ra bằng chứng đủ sức thay đổi thực hành. Hiện đang có những thử nghiệm đáp ứng các tiêu chí này, chẳng hạn như thử nghiệm Tigris, NCT03901807 [538]. Thử nghiệm Tigris đang đánh giá hấp phụ máu bằng polymyxin B ở một phân nhóm bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn cụ thể (xét nghiệm hoạt tính endotoxin 0.60–0.89 đơn vị và suy đa cơ quan), dựa trên một phân tích hậu kiểm mang tính thăm dò của thử nghiệm EUPHRATES, vốn gợi ý lợi ích tiềm tàng ở phân nhóm này [533, 538, 539].
Vitamin D
Đối với bệnh nhân người lớn bị nhiễm khuẩn huyết hoặc sốc nhiễm khuẩn, chúng tôi “đề xuất không” sử dụng liệu pháp vitamin D để điều trị nhiễm khuẩn huyết.
(khuyến cáo có điều kiện, bằng chứng có độ chắc chắn rất thấp)
Lưu ý: Khuyến cáo này không áp dụng cho những bệnh nhân đang sử dụng vitamin D liều thấp vì chỉ định khác hoặc đang được bổ sung vitamin D như một phần của thực hành dinh dưỡng chuẩn.
Mới bổ sung
Dữ liệu tiền lâm sàng gợi ý rằng vitamin D có các đặc tính điều hòa miễn dịch và giữ vai trò thiết yếu đối với chức năng phổi [540]. Vì vậy, vitamin D đã được đề xuất và thử nghiệm như một liệu pháp nhằm cải thiện kết cục ở bệnh nhân nặng [540].
Chúng tôi đã cập nhật một tổng quan hệ thống hiện có về liệu pháp vitamin D trong nhiễm khuẩn huyết, bao gồm 11 thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng [541]. Tác động của liệu pháp vitamin D lên tử vong còn chưa chắc chắn (RR 0.84; KTC 95%, 0.68–1.04; từ 9 thử nghiệm với 2003 bệnh nhân, bằng chứng có độ chắc chắn rất thấp), thời gian thở máy (MD −3.74; KTC 95%, từ −9.18 đến 1.70; từ 1 thử nghiệm với 50 bệnh nhân, bằng chứng có độ chắc chắn rất thấp), và thời gian nằm ICU (MD −4.94; KTC 95%, từ −8.28 đến −1.59; từ 7 thử nghiệm với 819 bệnh nhân, bằng chứng có độ chắc chắn rất thấp) ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết. Bằng chứng bị hạ bậc do nguy cơ sai lệch trong các nghiên cứu được đưa vào, sự không nhất quán của kết quả, tính gián tiếp của dữ liệu (bao gồm cả các nghiên cứu trên bệnh nhân ICU nói chung), và sự thiếu chính xác. Liệu pháp vitamin D có thể có rất ít hoặc không ảnh hưởng đến các biến cố bất lợi, bao gồm tăng canxi máu (RR 1.30; KTC 95%, 0.59–2.83; từ 1 thử nghiệm với 1036 bệnh nhân, bằng chứng có độ chắc chắn thấp) và sỏi thận (RR 0.14; KTC 95%, 0.01–2.76; từ 1 thử nghiệm với 1014 bệnh nhân, bằng chứng có độ chắc chắn thấp) [540]. Trong thử nghiệm VIOLET, phân nhóm bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết (350 bệnh nhân) có nguy cơ tử vong sau 90 ngày cao hơn khi được bổ sung vitamin D liều cao đường tiêu hóa (540.000 đơn vị quốc tế), với mức tăng nguy cơ tuyệt đối là 12.4% (KTC 95%, 3.2–21.6%) [540]. Do độ chắc chắn của bằng chứng rất thấp, sự cân bằng giữa tác động có hại và có lợi, cùng với phân tích dưới nhóm trong thử nghiệm VIOLET ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết gợi ý khả năng có hại, hội đồng đã đưa ra khuyến cáo có điều kiện phản đối việc sử dụng liệu pháp vitamin D trong nhiễm khuẩn huyết. Hội đồng lưu ý rằng khuyến cáo này không áp dụng cho những bệnh nhân đang dùng vitamin D liều thấp vì các chỉ định khác, hoặc bổ sung vitamin D liều chuẩn để điều trị thiếu vitamin D.
XueBiJing tĩnh mạch
Đối với bệnh nhân người lớn bị nhiễm khuẩn huyết hoặc sốc nhiễm khuẩn, chúng tôi “đề xuất không” sử dụng thuốc tiêm XueBiJing ngoài các khu vực pháp lý nơi thuốc này đã được cơ quan quản lý phê duyệt.
(khuyến cáo có điều kiện, bằng chứng có độ chắc chắn rất thấp)
Mới bổ sung
XueBiJing là một chế phẩm thảo dược (chứa Carthami Flos, Paeoniae Radix Rubra, Chuanxiong Rhizoma, Salviae Miltiorrhizae Radix et Rhizoma, và Angelicae Sinensis Radix) đã được cấp phép từ năm 2004 để điều trị nhiễm khuẩn huyết tại Trung Quốc [542]. XueBiJing có một số cơ chế tác dụng tiềm tàng đối với nhiễm khuẩn huyết, bao gồm tác dụng đối kháng với endotoxin và các chất trung gian viêm [542].
Chúng tôi đã cập nhật hai tổng quan hệ thống [543, 544] về XueBiJing trong nhiễm khuẩn nặng, xác định tổng cộng 30 thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng, trong đó chỉ tìm lại được 22 thử nghiệm. Mặc dù bằng chứng gợi ý rằng tiêm XueBiJing có thể làm giảm đáng kể tử vong tại 28–30 ngày (RR 0.68; KTC 95%, 0.45–1.32, bằng chứng có độ chắc chắn thấp), cũng như tạo ra các cải thiện từ trung bình đến lớn đối với các kết cục quan trọng, chẳng hạn thời gian nằm ICU (MD ít hơn 3.16 ngày; KTC 95%, từ ít hơn 4.56 đến ít hơn 1.77 ngày, bằng chứng có độ chắc chắn thấp), hội đồng có những lo ngại đáng kể về nguy cơ sai lệch trong nhiều nghiên cứu được đưa vào cũng như khả năng áp dụng của bằng chứng này cho quần thể nhiễm khuẩn huyết nói chung ngoài Trung Quốc, nơi tất cả các thử nghiệm đều được tiến hành. Hai thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng chất lượng cao lớn nhất [542, 545] cho thấy tỷ lệ tử vong ở nhóm chứng cao mặc dù tuyển những quần thể bệnh nhân tương đối không quá nặng (53% và 62% bệnh nhân được thở máy; tỷ lệ tử vong sau 28 ngày lần lượt là 26% và 25%), và tỷ lệ sử dụng steroid thấp (~14%) [542, 545]. Những dữ liệu này gợi ý rằng quần thể bệnh nhân trong các thử nghiệm được đưa vào có thể khác với những bệnh nhân được điều trị tại các ICU khác trên thế giới, dẫn đến tính gián tiếp của bằng chứng. Cuối cùng, có những vấn đề đáng kể về tính khả thi do XueBiJing hiện không sẵn có ở đa số các quốc gia, và con đường phê duyệt một chế phẩm thảo dược tiêm tĩnh mạch ở nhiều khu vực pháp lý vẫn chưa rõ ràng. Cũng chưa rõ thuốc này sẽ tương tác thế nào với các liệu pháp khác thường được sử dụng trong các hệ thống chăm sóc sức khỏe khác (ví dụ: corticosteroid). Cần có thêm nghiên cứu để đánh giá tác động của XueBiJing, bao gồm cả các biến cố bất lợi, ở những bối cảnh khác nhằm cung cấp sự xác nhận giá trị ngoại suy đầy đủ trước khi có thể đưa ra khuyến cáo cho việc sử dụng rộng rãi hơn. Đây là một ưu tiên nghiên cứu trong tương lai.
Liệu pháp hỗ trợ bổ sung ở những bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết
Phần này của hướng dẫn đề cập đến các liệu pháp bổ sung có liên quan đối với bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nhưng không được kê đơn một cách chuyên biệt để điều trị nhiễm khuẩn huyết.
Dự phòng loét do stress
Đối với bệnh nhân người lớn bị nhiễm khuẩn huyết hoặc sốc nhiễm khuẩn và có các yếu tố nguy cơ xuất huyết tiêu hóa, chúng tôi “đề xuất” sử dụng biện pháp dự phòng loét do stress bằng thuốc ức chế bơm proton thay vì không sử dụng dự phòng loét do stress.
(khuyến cáo có điều kiện, bằng chứng có độ chắc chắn trung bình)
Đã xem xét lại
Chúng tôi đã cập nhật một tổng quan hệ thống hiện có [546] với 12 thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng, bao gồm thử nghiệm REVISE năm 2024 [547], đánh giá tác động của thuốc ức chế bơm proton (PPI) lên tình trạng xuất huyết tiêu hóa có ý nghĩa lâm sàng. PPI làm giảm nguy cơ xuất huyết tiêu hóa có ý nghĩa lâm sàng (9 thử nghiệm; RR 0.48; KTC 95%, 0.30–0.78, bằng chứng có độ chắc chắn trung bình), với tác động chưa chắc chắn lên tử vong (12 thử nghiệm; RR 0.99; KTC 95%, 0.93–1.05, bằng chứng có độ chắc chắn rất thấp), nhiễm C. difficile (6 thử nghiệm; RR 1.19; KTC 95%, 0.75–1.87, bằng chứng có độ chắc chắn rất thấp), thời gian thở máy (7 thử nghiệm; MD nhiều hơn 1.46 ngày; KTC 95%, từ ít hơn 1.47 đến nhiều hơn 4.39 ngày, bằng chứng có độ chắc chắn rất thấp), và viêm phổi (8 thử nghiệm; RR 1.00; KTC 95%, 0.92–1.09, bằng chứng có độ chắc chắn rất thấp). Bằng chứng bị hạ bậc do tính gián tiếp vì các thử nghiệm không đánh giá riêng biệt ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết hoặc sốc nhiễm khuẩn. Hội đồng đề xuất sử dụng PPI để dự phòng loét do stress ở bệnh nhân người lớn bị nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn có nguy cơ xuất huyết có ý nghĩa lâm sàng. Một tổng quan hệ thống gần đây gợi ý rằng các yếu tố nguy cơ quan trọng nhất đối với xuất huyết có ý nghĩa lâm sàng bao gồm tổn thương thận cấp, giới nam, rối loạn đông máu, sốc, và suy gan mạn [548]. Hội đồng lưu ý rằng có thể có sự tương tác giữa nuôi ăn qua đường tiêu hóa và nguy cơ xuất huyết có ý nghĩa lâm sàng. Việc nuôi ăn qua đường tiêu hóa được báo cáo trong tám thử nghiệm; các nghiên cứu trong tương lai nên đánh giá nhu cầu dự phòng loét do stress ở những bệnh nhân được nuôi ăn qua đường tiêu hóa mà không có các yếu tố nguy cơ khác đối với xuất huyết liên quan đến loét do stress.
Vì dự phòng loét do stress hiện sẵn có rộng rãi và đòi hỏi ít nguồn lực, khuyến cáo này cũng áp dụng được ở các bối cảnh nguồn lực thấp. Khi không có PPI, thuốc đối kháng thụ thể H2 là một lựa chọn thay thế hợp lý [549].
Hướng dẫn năm 2024 của SCCM và Hiệp hội Dược sĩ Hệ thống Y tế Hoa Kỳ về dự phòng xuất huyết tiêu hóa liên quan stress ở bệnh nhân người lớn nặng cũng đề xuất sử dụng dự phòng loét do stress để ngăn ngừa xuất huyết có ý nghĩa lâm sàng [550]. Tuy nhiên, khác với hướng dẫn này, tài liệu đó đề xuất sử dụng PPI hoặc thuốc đối kháng thụ thể H2 như lựa chọn hàng đầu. Chúng tôi tập trung câu hỏi PICO vào PPI vì một phân tích gộp mạng lưới trước đây [550] gợi ý rằng PPI vượt trội hơn thuốc đối kháng thụ thể H2 trong dự phòng xuất huyết có ý nghĩa lâm sàng (RR 0.53; KTC 95%, 0.34–0.83), và hầu hết các thử nghiệm gần đây đánh giá dự phòng loét do stress (ví dụ: SUPICU, PEPTIC, REVISE) [547, 551, 552] đều sử dụng PPI.
Men vi sinh (probiotics)
Đối với bệnh nhân người lớn bị nhiễm khuẩn huyết hoặc sốc nhiễm khuẩn, chúng tôi “đề xuất không” sử dụng men vi sinh (probiotic).
(khuyến cáo có điều kiện, bằng chứng có độ chắc chắn rất thấp)
Mới bổ sung
Hệ vi sinh vật (gồm hàng triệu vi sinh vật sống trên và trong cơ thể người) đảm nhiệm những chức năng thiết yếu, góp phần duy trì sức khỏe, chức năng miễn dịch và tiêu hóa [553, 554]. Rối loạn hệ vi sinh thường gặp ở bệnh nhân nặng, bao gồm cả bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết [553, 554]. Vì vậy, sức khỏe của hệ vi sinh và các kết cục lâm sàng có thể được cải thiện bằng liệu pháp probiotic (các vi sinh vật sống) hoặc symbiotic (phối hợp vi sinh vật sống với prebiotic, tức các chất nền thúc đẩy sự phát triển của vi khuẩn có lợi) [553, 554].
Hiện có hơn 65 thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng đánh giá probiotic hoặc symbiotic trong ICU, bao gồm hơn 20 loài vi khuẩn khác nhau được sử dụng đơn độc hoặc phối hợp [555]. Chúng tôi xác định được 41 thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng đánh giá tử vong, cho thấy probiotic có thể có rất ít hoặc không ảnh hưởng đến tử vong (RR 0.95; KTC 95%, 0.87–1.04, bằng chứng có độ chắc chắn thấp). Tác động của probiotic lên viêm phổi liên quan thở máy (18 thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng; RR 0.67; KTC 95%, 0.54–0.83, bằng chứng có độ chắc chắn rất thấp) và thời gian thở máy xâm lấn (12 thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng; MD ít hơn 3.28 ngày; KTC 95%, từ ít hơn 5.67 đến ít hơn 0.90 ngày; bằng chứng có độ chắc chắn rất thấp) còn chưa chắc chắn, nhưng các ước tính điểm gợi ý khả năng có lợi. Tuy nhiên, khi chỉ giới hạn ở các thử nghiệm có nguy cơ sai lệch thấp, bao gồm cả thử nghiệm PROSPECT quy mô lớn [556], những cải thiện này không còn được ghi nhận. Làm tăng thêm sự không chắc chắn này là tính gián tiếp của các quần thể được nghiên cứu (chỉ một số ít nghiên cứu là trên bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết, còn đa số là quần thể ICU nói chung), cùng với sự đa dạng rất lớn của các phác đồ probiotic/symbiotic có thể lựa chọn. Nhìn chung, hội đồng vẫn chưa chắc chắn về tác động của probiotic trong nhiễm khuẩn huyết; do không thấy lợi ích trong các thử nghiệm có nguy cơ sai lệch thấp, hội đồng đã đưa ra khuyến cáo có điều kiện phản đối việc sử dụng probiotic. Các thử nghiệm trong tương lai đánh giá các chủng vi sinh khác nhau ở quần thể bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết cụ thể, cũng như trong giai đoạn hồi phục của nhiễm khuẩn huyết, có thể giúp định hướng các khuyến cáo trong tương lai.
Đào thải dịch tích cực
Đối với bệnh nhân người lớn bị sốc nhiễm khuẩn sau giai đoạn hồi sức cấp, chúng tôi “đề xuất” tiến hành đào thải dịch tích cực.
(khuyến cáo có điều kiện; bằng chứng có độ chắc chắn rất thấp)
Lưu ý: Giai đoạn hồi sức cấp được hiểu là khi liều thuốc vận mạch đang tăng dần, đang cần liều cao thuốc vận mạch liên tục, hoặc vẫn còn cần bù thêm dịch. Đào thải dịch tích cực bao gồm sử dụng thuốc lợi tiểu và, nếu lợi tiểu không đủ hiệu quả, loại bỏ dịch bằng tuần hoàn ngoài cơ thể (lọc máu). Các yếu tố cần cân nhắc khi quyết định khởi đầu đào thải dịch tích cực bao gồm chức năng tim phổi; liều thuốc vận mạch; diễn tiến lâm sàng; phù ngoại vi; cân nặng; và cân bằng dịch.
Mới bổ sung
Quá tải dịch ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn có thể dẫn đến phù mô, suy giảm vận chuyển oxy, và rối loạn chức năng cơ quan, đồng thời có liên quan với tăng tử vong trong các nghiên cứu quan sát [557]. Vì vậy, quản lý cân bằng dịch dường như là vấn đề quan trọng, đặc biệt trong giai đoạn “rút dịch” hoặc “xuống thang hồi sức” của quá trình hồi sức [558, 559]. Các thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng gần đây đã khảo sát hiệu quả của các chiến lược đào thỉa dịch tích cực và “khử hồi sức” (de-resuscitation).
Chúng tôi đã xem xét một phân tích gộp gần đây [560] gồm 13 thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng [368, 372, 561, 562, 563, 564, 565, 566, 567, 568, 569, 570, 571] (2517 bệnh nhân), trong đó 10 thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng [372, 563, 564, 565, 566, 567, 568, 569, 570, 571] (2239 bệnh nhân) đánh giá các chiến lược “khử hồi sức” chỉ bằng thuốc lợi tiểu, và 3 thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng [368, 561, 562] đánh giá các chiến lược “khử hồi sức” bằng thuốc lợi tiểu kết hợp siêu lọc máu; 3 thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng [368, 372, 562] (184 bệnh nhân) tập trung cụ thể vào bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết.
Trên toàn bộ quần thể bệnh nhân nặng, phân tích gộp cho thấy tác động của việc đào thải dịch tích cực lên tử vong còn chưa chắc chắn (RR 0.92; KTC 95%, 0.81–1.04, bằng chứng có độ chắc chắn rất thấp), trong đó việc chỉ sử dụng thuốc lợi tiểu (RR 0.89; KTC 95%, 0.78–1.01) có vẻ có tác động thuận lợi hơn so với việc sử dụng thuốc lợi tiểu có hoặc không kèm điều trị thay thế thận (RR 1.13; KTC 95%, 0.83–1.53). Các tác động gộp lên nhu cầu điều trị thay thế thận (RR 0.83; KTC 95%, 0.64–1.08, bằng chứng có độ chắc chắn rất thấp), thời gian nằm ICU (MD dài hơn 0.3 ngày; KTC 95%, từ ngắn hơn 1.07 ngày đến dài hơn 1.66 ngày, bằng chứng có độ chắc chắn rất thấp), số ngày không cần thuốc vận mạch (MD ngắn hơn 0.30 ngày; KTC 95%, từ ngắn hơn 4.25 ngày đến dài hơn 3.64 ngày, bằng chứng có độ chắc chắn rất thấp), và chất lượng cuộc sống liên quan đến sức khỏe (MD cao hơn 0.1 đơn vị; KTC 95%, từ thấp hơn 0.13 đến cao hơn 0.33, bằng chứng có độ chắc chắn rất thấp) cũng tương tự là chưa chắc chắn; còn tác động lên các biến chứng thiếu máu cục bộ thì không thể ước tính được. Tử vong ở phân nhóm bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết cũng còn chưa chắc chắn (RR 1.33; KTC 95%, 0.75–2.34, bằng chứng có độ chắc chắn rất thấp). Đề xuất của chúng tôi về việc đào thải dịch tích cực cũng chịu ảnh hưởng từ ý kiến của các đại diện bệnh nhân trong hướng dẫn SSC, những người rất coi trọng việc tránh phù.
Đề xuất của chúng tôi về việc sử dụng đào thải dịch tích cực sau giai đoạn hồi sức cấp ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn phù hợp với Hướng dẫn thực hành lâm sàng của ESICM [560] về liệu pháp dịch ở bệnh nhân người lớn nặng, trong đó đề xuất rút dịch theo phác đồ bằng thuốc lợi tiểu nhưng phản đối việc sử dụng thường quy siêu lọc máu hoặc loại bỏ dịch ngoài cơ thể khi không có chỉ định khác cho điều trị thay thế thận trong quần thể bệnh nhân nặng nói chung.
Cần có thêm nghiên cứu trong tương lai để trả lời câu hỏi này một cách chuyên biệt ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết.
Truyền máu
Đối với bệnh nhân người lớn bị nhiễm khuẩn huyết hoặc sốc nhiễm khuẩn, chúng tôi “khuyến cáo” sử dụng chiến lược truyền máu hạn chế thay vì chiến lược truyền máu tự do.
(khuyến cáo mạnh, bằng chứng có độ chắc chắn trung bình)
Giữ lại từ phiên bản trước
Tuyên bố này được giữ lại từ phiên bản trước; xem hướng dẫn SSC 2021 để biết cơ sở lý luận [65, 66].
Dinh dưỡng qua đường tiêu hóa
Đối với bệnh nhân người lớn bị nhiễm khuẩn huyết hoặc sốc nhiễm khuẩn, chúng tôi “đề xuất” khởi đầu dinh dưỡng qua đường tiêu hóa sớm (trong vòng 72 giờ).
(khuyến cáo có điều kiện, bằng chứng có độ chắc chắn rất thấp)
Giữ lại từ phiên bản trước
Tuyên bố này được giữ lại từ phiên bản trước; xem hướng dẫn SSC 2021 để biết cơ sở lý luận [65, 66].
Liệu pháp insulin
Đối với bệnh nhân người lớn bị nhiễm khuẩn huyết hoặc sốc nhiễm khuẩn, chúng tôi “khuyến cáo” khởi trị insulin khi glucose máu ≥180 mg/dL (10 mmol/L).
(khuyến cáo mạnh, bằng chứng có độ chắc chắn trung bình)
Giữ lại từ phiên bản trước
Tuyên bố này được giữ lại từ phiên bản trước; xem hướng dẫn SSC 2021 để biết cơ sở lý luận [65, 66].
Liệu pháp thay thế thận (RRT)
Đối với bệnh nhân người lớn bị nhiễm khuẩn huyết hoặc sốc nhiễm khuẩn kèm tổn thương thận cấp, mà chưa có chỉ định rõ ràng cho liệu pháp thay thế thận, chúng tôi “đề xuất không” sử dụng liệu pháp thay thế thận.
(khuyến cáo có điều kiện, bằng chứng có độ chắc chắn trung bình)
Giữ lại từ phiên bản trước
Đối với bệnh nhân người lớn bị nhiễm khuẩn huyết hoặc sốc nhiễm khuẩn kèm tổn thương thận cấp có chỉ định RRT, chúng tôi “đề xuất” sử dụng liệu pháp thay thế thận liên tục hoặc ngắt quãng.
(khuyến cáo có điều kiện, bằng chứng có độ chắc chắn thấp)
Giữ lại từ phiên bản trước
Tuyên bố này được giữ lại từ phiên bản trước; xem hướng dẫn SSC 2021 để biết cơ sở lý luận [65, 66].
Natri bicarbonate
Đối với bệnh nhân người lớn bị sốc nhiễm khuẩn kèm tăng lactate máu do giảm tưới máu, chúng tôi “đề xuất không” sử dụng liệu pháp natri bicarbonate nhằm cải thiện huyết động hoặc giảm nhu cầu thuốc vận mạch.
(khuyến cáo có điều kiện, bằng chứng có độ chắc chắn thấp)
Giữ lại từ phiên bản trước
Đối với bệnh nhân người lớn bị sốc nhiễm khuẩn, toan chuyển hóa nặng (pH ≤7,2), và tổn thương thận cấp (AKIN giai đoạn 2 hoặc 3), chúng tôi “đề xuất” sử dụng liệu pháp natri bicarbonate.
(khuyến cáo có điều kiện, bằng chứng có độ chắc chắn rất thấp)
Giữ lại từ phiên bản trước
Tuyên bố này được giữ lại từ phiên bản trước; xem hướng dẫn SSC 2021 để biết cơ sở lý luận [65, 66].
Dự phòng thuyên tắc - huyết khối tĩnh mạch
Đối với bệnh nhân người lớn bị nhiễm khuẩn huyết hoặc sốc nhiễm khuẩn, chúng tôi “khuyến cáo” sử dụng biện pháp dự phòng thuyên tắc - huyết khối tĩnh mạch bằng thuốc, trừ khi có chống chỉ định.
(khuyến cáo mạnh, bằng chứng có độ chắc chắn trung bình)
Giữ lại từ phiên bản trước
Đối với bệnh nhân người lớn bị nhiễm khuẩn huyết hoặc sốc nhiễm khuẩn, chúng tôi “khuyến cáo” sử dụng heparin trọng lượng phân tử thấp thay vì heparin không phân đoạn để dự phòng thuyên tắc - huyết khối tĩnh mạch.
(khuyến cáo mạnh, bằng chứng có độ chắc chắn trung bình)
Giữ lại từ phiên bản trước
Đối với bệnh nhân người lớn bị nhiễm khuẩn huyết hoặc sốc nhiễm khuẩn, chúng tôi “đề xuất” sử dụng biện pháp dự phòng thuyên tắc - huyết khối tĩnh mạch bằng thuốc đơn thuần thay vì phối hợp dự phòng bằng thuốc với dự phòng cơ học.
(khuyến cáo có điều kiện, bằng chứng có độ chắc chắn trung bình)
Giữ lại từ phiên bản trước
Tuyên bố này được giữ lại từ phiên bản trước; xem hướng dẫn SSC 2021 để biết cơ sở lý luận [65, 66].
Tài liệu tham khảo
Mọi người xem trong tài liệu gốc nhé..