Cấu hình lưu lượng cao

Đảm bảo hệ thống ECMO đã được oxy hóa đầy đủ:

• Đã gắn dây oxy chưa?
• FiO2 trên ECMO đã cài đặt 100% chưa?

Đảm bảo cân zero lưu lượng ECMO chính xác:

• Cân zero lại lưu lượng ECMO đã được mô tả trong Ca lâm sàng này.

Đảm bảo không có tái tuần hoàn (recirculation):

• Hai đầu của cannula hút máu và trả máu cách nhau 10cm?
• Có sự khác biệt về màu sắc máu ở đường hút máu và đường trả máu không?
• Độ bão hòa oxy máu trước quả đã thích hợp chưa?

Đảm bảo rằng quả phổi (oxygenator) đang hoạt động tốt:

• Kiểm tra khí máu sau quả.

Độ bão hòa oxy trước quả là 50%. PO2 sau quả là 450 mmHg. Siêu âm tim cho thấy thất trái tăng động kèm suy thất phải nhẹ. Cung lượng tim ước tính là 10 L/ph. Cannula trả máu được thấy trong nhĩ phải, cách 10cm với đầu của cannula hút máu nằm trong tĩnh mạch chủ dưới.

Bệnh nhân vẫn bị hạ oxy máu do quá nhiều máu nghèo oxy ‘bắc cầu’ (shunt) qua hệ thống ECMO, thay vì đi vào tuần hoàn ECMO (Hình 1).

• Độ bão hòa oxy tổng của bệnh nhân là kết quả từ sự cộng gộp của cả phổi và hệ thống ECMO. Nếu phổi tác động không đáng kể đến quá trình oxy hóa máu, thì bệnh nhân gần như phụ thuộc hoàn toàn vào hệ thống ECMO để trao đổi khí.
• 5 lít máu mỗi phút đi vào hệ thống ECMO rồi quay trở lại tuần hoàn được oxy hóa toàn toàn (độ bão hòa 100%). Tuy nhiên, cung lượng tim của bệnh nhân là 10 L/ph, nghĩa là có 5 lít (50%) máu bỏ qua hệ thống ECMO (shunting). Phổi đang tổn thương và suy giảm khả năng trao đổi khí, tức là 50% cung lượng tim đi vào tuần hoàn hệ thống với lượng oxy tối thiểu.

Tăng số vòng quay đang gây thiếu dòng (xem lại Ca lâm sàng này). Sau khi giảm số vòng quay cho đến khi dây dẫn hết rung giật, các lựa chọn xử trí có thể bao gồm:

1. Cải thiện khả năng oxy hóa máu bằng cách điều chỉnh máy thở.

Dường như có rất ít khả năng huy động phế nang ở bệnh nhân này và rất khó điều chỉnh máy thở trong khi vẫn phải đảm bảo duy trì thông khí bảo vệ phổi. Thông khí tích cực hơn có khả năng làm trầm trọng thêm tổn thương phổi do thở máy. Điều trị nên tập trung vào tình trạng nền của bệnh nhân. Nên nhắm một bilan dịch âm; tuy nhiên, tình trạng thiếu dòng và nhu cầu noradrenaline cao có thể cản trở việc làm này. Có thể xem xét sử dụng liệu pháp NO, nằm sấp và các chiến lược thông khí khác như APRV, tuy nhiên, không có phương pháp nào trong số này có khả năng cải thiện nhanh chóng tình trạng của bệnh nhân.

2. Giảm nhu cầu oxy của bệnh nhân.

Tăng liều an thần, giãn cơ và làm lạnh sẽ giúp giảm nhu cầu oxy của bệnh nhân. Các can thiệp này cũng cho phép tăng được lưu lượng ECMO. Tuy nhiên, việc làm này liên quan đến các tác dụng phụ như yếu liệt, mê sảng và gia tăng nguy cơ nhiễm khuẩn.

3. Giảm cung lượng tim của bệnh nhân.

Có thể sử dụng thuốc chẹn beta để làm giảm cung lượng tim, từ đó làm giảm tỷ lệ máu nghèo oxy ‘bắt cầu’ qua hệ thống ECMO để vào tuần hoàn. Tuy nhiên, không nên áp dụng trong ca lâm sàng này vì bệnh nhân đang tụt huyết áp và duy trì thuốc vận mạch liều cao. Vai trò của chẹn beta trong nhiễm khuẩn huyết vẫn còn gây tranh cãi.

4. Chấp nhận độ bão hòa oxy thấp.

Không rõ mức độ hạ oxy máu chấp nhận được ở những bệnh nhân này, nghiên cứu ARDSnet đã nhắm mục tiêu pO2 55-88 mmHg và SpO2 88-95%. Các mục tiêu SpO2 dưới mức bình thường ở những bệnh nhân ARDS liên quan đến tình trạng suy giảm nhận thức dài hạn. Quan trọng là, một cung lượng tim cao với độ bão hòa oxy thấp hơn có thể dẫn đến DO2 cao hơn so với cung lượng tim thấp với SaO2 cải thiện.

5. Tăng lưu lượng ECMO và bù thêm dịch để đối kháng lại tình trạng thiếu dòng

Sử dụng cách tiếp cận này khó có khả năng đạt được lưu lượng máu cần thiết để vượt qua được sinh lý ‘shunt’ do cung lượng tim cao. Một bilan dịch quá dương dẫn đến tổn thương phổi nặng nề hơn, làm suy giảm khả năng trao đổi khí và cũng liên quan đến tỷ lệ tử vong cao hơn trong ARDS nặng.

6. Chuyển qua cấu hình ECMO lưu lượng cao.

Đặt một cannula hút máu thứ hai sẽ cho phép lưu lượng bơm máu cao đồng thời tránh được vấn đề thiếu dòng. Oxy hóa máu được cải thiện mà không cần làm giảm cung lượng tim.

Chỉ định chính bao gồm:

• V-V ECMO kèm thiếu dòng (access insufficiency).
• V-V ECMO kèm giảm oxy máu kháng trị.
• V-A ECMO ngoại biên có giảm oxy máu phân ly nặng.

Hai cannula hút máu ở 2 vị trí giải phẫu khác nhau sẽ cho phép lưu lượng máu cao hơn đi qua hệ thống ECMO đồng thời tránh được vấn đề thiếu dòng.

• Lưu lượng cao sẽ làm tăng tỷ lệ máu được oxy hóa qua hệ thống ECMO do đó làm giảm phần “shunt”, từ đó cải thiện SaO2.

Bao gồm các bước sau:

• Loại trừ tình trạng tắc nghẽn tĩnh mạch cảnh trong trái bằng siêu âm.
• Cài đặt FiO2 100% trên máy thở để oxy hóa đủ.
• Đặt một cannula “động mạch” ngắn vào tĩnh mạch cảnh trong phải (RIJ) sử dụng kỹ thuật vô trùng.
• Sát trùng và phủ săn lỗ lên cannula hút máu tĩnh mạch đùi với phương pháp vô trùng dựa vào iod.
• Lấy một đầu nối Y (Y gồm một đầu dài và 2 đầu ngắn), gắn một dây dẫn dài vào đầu ngắn của Y và prime bằng nước muối sinh lý. Sau đó, gắn phần dây dẫn nối dài vào cannula RIJ sử dụng kỹ thuật “underwater seal” (sử dụng xi-lanh bơm nước trong lúc gắn 2 đầu nối để tránh bọt khí).
• Kẹp hệ thống dây dẫn và cannula hút máu tĩnh mạch đùi, sau đó tháo dây dẫn hút máu ra khỏi cannula tĩnh mạch đùi.
• Gắn cannula tĩnh mạch đùi vào đầu ngắn của đầu nối Y.
• Gắn dây dẫn hút máu vào đầu dài của Y sử dụng kỹ thuật “underwater seal”.
• Sau khi đảm bảo không có khí trong hệ thống, tháo clamp và tái lập lại lưu lượng bơm máu.

Máu từ SVC có vẻ sáng hơn do độ bão hòa oxy cao hơn máu từ IVC.

• Đây là kết quả của sự tái tuần hoàn máu giàu oxy từ cannula trả máu.
• Vị trí tương đối của 3 cannula được biểu hiện trong Hình 4 cho thấy cách mà cannula trả máu có thể “tống” máu giàu oxy trực tiếp vào SVC, dẫn đến cannula SVC có mức độ tái tuần hoàn cao hơn tại IVC.