Source: The Internet Book of Critical Care

Translator: Phan Văn Minh Quân

Update: Sep 28, 2021

‣

Mục lục

Chẩn đoán

(quay lại mục lục)

Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm tụy cấp

Cần ít nhất 2/3 tiêu chuẩn sau:

(1) Tăng men tụy (lipase) gấp 3 lần giá trị giới hạn trên (i.e.,>~500 U/L).
(2) Cơn đau bụng điển hình.
(3) Bằng chứng hình ảnh viêm tụy trên CT, MRI, hoặc siêu âm.

Bệnh nhân không thỏa tiêu chuẩn trên thì không bị viêm tụy cấp và không cần điều trị.

Dấu hiệu lâm sàng

Đau bụng:

Thường đau ở vùng thượng vị hoặc góc phần tư trên trái, có thể lan ra sau lưng và giảm đau khi ngồi.
Ấn đau vùng hạ vị.

Buồn nôn/nôn liên tục.
Viêm tụy xuất huyết có thể gây ra dấu Cullen hoặc dấu Grey Turner:

Lipase

Độ nhạy và độ đặc hiệu khoảng 90% đối với viêm tụy cấp.
Các nguyên nhân gây tăng lipase bao gồm:

Bệnh lý tụy từ bất cứ nguyên nhân nào (e.g., viêm tụy, nang giả tụy, ung thư).
Tắc ruột/Bán tắc ruột, thủng tạng, loét tá tràng, thiếu máu cục bộ.
Bệnh lý đường mật (viêm túi mật, viêm đường mật, sỏi ống mật chủ).
Suy thận.
Liệu pháp heparin (thông qua kích hoạt men lipoprotein lipase) (33556276).

Tăng lipase do các bệnh lý không phải viêm tụy cấp có xu hướng thấp hơn 3 lần giá trị giới hạn trên.

Giá trị lipase rất cao đặc hiệu hơn với chẩn đoán viêm tụy.
Giá trị lipase cao không tương quan với kết cục tiên lượng xấu. Do đó tăng lipase nặng trông có vẻ đáng sợ, nhưng thực tế không phải vậy.

Lipase đã thay thế cho amylase trong chẩn đoán viêm tụy cấp. Do đó không nhất thiết phải kiểm tra nồng độ amylase.

CT-scan

Chụp CT-scan sớm nếu cần để làm rõ chẩn đoán:

CT nhạy và đặc hiệu đối với viêm tụy cấp, đồng thời cung cấp thông tin về mức độ nặng.
Nếu bệnh nhân đã được chẩn đoán viêm tụy cấp rõ ràng (dựa vào tiền sử điển hình, thăm khám lâm sàng và xét nghiệm sinh hóa), không cần phải chụp CT-scan sớm (không thay đổi điều trị).
Đối với bệnh nhân sốc, chỉ định CT-scan là hợp lí để loại trừ tiêu điểm nhiễm khuẩn huyết từ ổ bụng.

Chụp CT-scan muộn để “sàng lọc” biến chứng:

Vai trò chính của CT-scan trong viêm tụy cấp là tìm kiếm các biến chứng nếu bệnh nhân diễn tiến xấu trong giai đoạn sau của bệnh (sau một vài ngày). Ví dụ, CT-scan giúp đánh giá hoại tử nhiễm trùng và nang giả tụy.

Đánh giá nguyên nhân viêm tụy cấp

(quay lại mục lục)

Các nguyên nhân phổ biến của viêm tụy cấp

Sỏi mật (~40%) (30243452).
Rượu (~30%).
Bất thường chuyển hóa: tăng triglyceride máu, tăng calci máu.
Do thuốc: (29736167)

Kháng sinh: tetracyclines, sulfonamides, pentamidine, Thuốc điều trị HIV, isoniazid, metronidazole.
Thuốc ức chế miễn dịch: azathioprine, sulfasalazine, aminosalicylates, 6-mercaptopurine.
Thuốc tim mạch: amiodarone, losartan, furosemide, pravastatin, simvastatin.
Valproic acid.
All-trans-retionic acid (ATRA).
GLP-1A trong điều trị đái tháo đường.

Loét thủng vùng sau phúc mạc, chấn thương.
Do điều trị: ERCP, phẫu thuật, phóng xạ, sau CABG.
Bệnh lý ác tính tại tụy.
Bệnh xơ nang.

Các xét nghiệm đánh giá nguyên nhân gây viêm tụy cấp

Canxi: Hiếm, tăng canxi máu là nguyên nhân hiếm gặp của viêm tụy. Phổ biến hơn, viêm tụy gây hạ canxi máu (đôi khi có thể có triệu chứng).
Nồng độ triglyceride: >1000 mg/dL hoặc >11.2 mM gợi ý viêm tụy cấp do tăng triglyceride.
Xét nghiệm chức năng gan: Tăng bilirubin và alkalin phosphatase đáng kể gợi ý tắc nghẽn đường mật, đề cao khả năng viêm đường mật ngược dòng đi kèm.

Siêu âm bụng vùng hạ sườn phải

Nên thực hiện ở tất cả bệnh nhân viêm tụy cấp (10580962).
Sỏi mật gợi ý viêm tụy cấp do sỏi.
Phát hiện quan trọng nhất là kích thước của ống mật chủ.

Phân tầng nguy cơ - bệnh nhân nào cần nhập ICU?

(quay lại mục lục)

Hầu hết bệnh nhân viêm tụy cấp biểu hiện mức độ nhẹ và có thể điều trị tại các khoa nội, tuy vậy một vài bệnh nhân cần nhập ICU. Điều này thật sự nan giải do viêm tụy cấp trông có vẻ bình thường lúc ban đầu, nhưng diễn tiến xấu về sau.

Viêm tụy cấp thể phù nề vs. thể hoại tử

Viêm tụy cấp có thể chia làm hai loại:

Viêm tụy cấp thể phù nề (90%) - viêm lan tỏa mô tuyến tụy, mô tụy vẫn còn.
Viêm tụy cấp thể hoại tử (10%) - các vùng mô tụy bị hoại tử.

Chẩn đoán viêm tụy cấp thể hoại tử chủ yếu dựa vào CT-scan có thuốc cản quang, cho thấy hình ảnh thiếu lưu lượng máu đến vùng hoại tử. (Tuy nhiên, chú ý rằng CT-scan không nên được chỉ định đơn thuần chỉ vì lý do này).
Viêm tụy cấp thể hoại tử là vấn đề đáng lo ngại hơn, do nguy cơ tiến triển suy đa tạng và bội nhiễm nhu mô tụy bị tàn phá (hoại tử tụy nhiễm khuẩn). Tỷ lệ tử vong của viêm tụy cấp thể hoại tử là 17%, cao hơn tỷ lệ tử vong của viêm tụy cấp thể phù nề là 3% (29736167).

Định nghĩa viêm tụy cấp nặng (SAP)

Viêm tụy cấp nặng (Severe Acute Pancreatitis - SAP) được định nghĩa là viêm tụy cấp gây suy cơ quan kéo dài >48 giờ (bao gồm sốc, suy thận, và suy hô hấp giảm oxy máu). SAP chiếm tỷ lệ 15% tổng số bệnh nhân viêm tụy cấp và làm gia tăng nguy cơ tử vong (33230385).
Định nghĩa mức độ nặng của viêm tụy cấp dựa vào suy cơ quan là cách tiếp cận hữu ích về mặt lâm sàng tại giường. Việc làm này có ưu điểm không cần chẩn đoán hình ảnh nâng cao cũng như phân tích xét nghiệm chuyên sâu.

Các thang điểm phân tầng nguy cơ

Nhiều hệ thống thang điểm ra đời nhằm dự báo kết cục. Tuy vậy, vẫn chưa rõ liệu các thang điểm này có hỗ trợ gì thêm về quyết định lâm sàng hay không.
Thang điểm APACHE-II có vẻ là thang điểm tốt nhất, với điểm >7 dự báo viêm tụy cấp nặng. Thật không may, khả năng thật sự của nó có vẻ xa vời với sự hoàn hảo (với độ nhạy 65% và độ đặc hiệu 76%).
Thang điểm Ranson chỉ được tính sau 48 giờ từ thời điểm khởi bệnh, do đó nó không có vai trò gì trong phân tầng nguy cơ ban đầu.

Tỷ số Bạch cầu trung tính/Bạch cầu lympho (NLR)

NLR là một chỉ điểm toàn thể của stress sinh lý, dễ dàng tính toán được từ xét nghiệm tổng phân tích tế bào máu ngoại vi. Giá trị NLR cao dự báo viêm tụy cấp nặng (với diện tích dưới đường cong ROC ~0.75) và tử vong (diện tích dưới đường cao ROC ~0.8) (27631223, 28638228, 28878366, 29030078, 28348184). NLR dường như chính xác hơn CRP, một xét nghiệm thỉnh thoảng được khuyến cáo dùng để tiên lượng viêm tụy cấp (28348184, 29370777).
Bảng bên dưới cung cấp một hướng dẫn “thô” về cách diễn giải kết quả NLR trong viêm tụy cấp (27631223). Tiên lượng viêm tụy cấp không nên chỉ dựa vào NLR, nhưng NLR có thể cung cấp thêm thông tin góp phần vào đánh giá toàn thể.

Chỉ định (có thể) nhập ICU?

Suy cơ quan, bao gồm: (33464002)

Tổn thương thận cấp, bao gồm giảm thể tích nước tiểu đáng kể.
Loạn thần (sảng) rõ rệt.
Tụt huyết áp, nhịp tim chậm, hoặc nhịp tim nhanh.
Thở nhanh đáng kể hoặc tăng công thở.
Suy hô hấp giảm oxy hóa máu.

Viêm tụy cấp tăng triglyceride máu (triglyceride >1000 mg/dL hoặc >11.2 mM), nên được xem xét truyền insulin tại ICU.

Điều trị

Nguyên lí chung: Tương đồng viêm tụy - nhiễm khuẩn huyết

(quay lại mục lục)

Trước đây, viêm tụy cấp được điều trị như một bệnh lý đặc biệt. Nó từng gây nhiều nỗi sợ cho các bác sĩ hồi sức, những người đã khéo léo “phó mặc” việc điều trị cho các nhà tiêu hóa và bác sĩ ngoại khoa. Viêm tụy cấp từng được điều trị với lượng lớn dịch truyền, nhịn ăn, đặt và xả sonde dạ dày, nuôi ăn qua đường tĩnh mạch và sử dụng kháng sinh dự phòng - một “nồi lẩu thập cẩm” chứa các liệu pháp điều trị không phù hợp với nguyên tắc hồi sức căn bản. Chỉ gần đây, chúng ta mới bắt đầu tích cực loại bỏ những phương pháp điều trị gây hại này.

Nguyên lý tương đồng viêm tụy - nhiễm khuẩn huyết

Viêm tụy cấp nặng và sốc nhiễm khuẩn là hai quá trình bệnh lý cực kỳ giống nhau (đều gây sốc giãn mạch do đáp ứng viêm hệ thống lan tỏa và rối loạn chức năng nội mạc).
Điều trị viêm tụy cấp nặng nên tuân theo các nguyên lí điều trị sốc nhiễm khuẩn.
Các khoảng trống bằng chứng liên quan đến kiểm soát viêm tụy cấp nặng có thể được “lấp đầy” bởi kinh nghiệm thu được từ điều trị sốc nhiễm khuẩn.

Những điều trên có thể không hoàn toàn chính xác, nhưng đây là một bước tiến lớn nếu so sánh với những phương pháp điều trị viêm tụy cấp “kỳ cục” trong các thập kỷ qua.

Điều trị nguyên nhân

(quay lại mục lục)

Viêm tụy cấp do tăng triglyceride: Đọc thêm tại đây.
Do thuốc: Ngưng các thuốc nghi ngờ.
Tăng canxi máu: Điều trị tích cực (e.g., với biphosphonate và calcitonin).
Do sỏi: Lý tưởng nhất, cắt túi mật trì hoãn về sau sau khi bệnh nhân nhập viện vì viêm tụy cấp.

ERCP?

(quay lại mục lục)

Hiệp hội tiêu hóa Hoa Kỳ (AGA) khuyến cáo không thực hiện ERCP khẩn cấp một cách thường quy trên bệnh nhân viêm tụy - mật cấp không biểu hiện viêm đường mật. Hầu hết các nghiên cứu về ERCP đều không cho thấy lợi ích.
Chỉ định mạnh mẽ nhất của ERCP là khi nghi ngờ hoặc chẩn đoán chắc chắn viêm đường mật ngược dòng (thỉnh thoảng xảy ra đồng thời với viêm tụy cấp, đóng vai trò là tiêu điểm của sốc nhiễm khuẩn). Bằng chứng viêm đường mật bao gồm:

Giãn ống mật chủ.
Tăng bilirubin đáng kể.

Có thể cân nhắc ERCP trên bệnh nhân có bằng chứng sỏi ống mật chủ (e.g., tăng bilirubin kéo dài, ảnh hưởng của sỏi thấy được trên siêu âm).
Khi nghi ngờ về chỉ định ERCP, có thể tiếp cận như sau:

Theo dõi sát bệnh nhân, đánh giá lại xét nghiệm chức năng gan và bối cảnh lâm sàng chung.
Chụp cộng hưởng từ mật tụy (MRCP) - đây là phương tiện chẩn đoán hình ảnh không xâm lấn giúp xác định giải phẫu đường mật tốt hơn.

Hồi sức

(quay lại mục lục)

Quan niệm cổ điển: Hồi sức dịch lượng lớn

Các bệnh nhân viêm tụy cấp trước đây được hồi sức dịch lượng lớn (e.g., 250-500 ml/giờ, dẫn đến tổng lượng dịch truyền trong ngày đầu lên tới 8-14 lít). Điều này thật sự điên rồ.
Không có bằng chứng nào ủng hộ truyền dịch lượng lớn. Các nghiên cứu tiến cứu hiện có cho thấy truyền dịch càng nhiều càng làm tăng tỷ lệ nhiễm khuẩn, hội chứng khoang bụng, ARDS, và tử vong (19187641, 20819621).

Cách tiếp cận hợp lý?

Không ai biết cách tiếp cận nào là tốt nhất. Có rất ít dữ liệu tiến cứu hướng dẫn việc này.
Một cách tiếp cận hợp lí là hồi sức tương tự hồi sức sốc nhiễm khuẩn:

Chỉ định truyền dịch dựa vào đánh giá huyết động (e.g., siêu âm có trọng điểm tại giường). Hầu hết bệnh nhân có thể hưởng lợi từ lượng dịch truyền trung bình ban đầu (e.g., khoảng 2 lít trong ngày đầu tiên).
Đừng truyền quá nhiều dịch sau giai đoạn hồi sức ban đầu (e.g., trong vòng 24-48 giờ). Sau khi bệnh nhân ổn định, nên định hướng mục tiêu có một bilan dịch cân bằng.
Sử dụng vận mạch (e.g., norepinephrine) sớm khi cần để duy trì đủ huyết áp trung bình (MAP). Việc làm này có thể giảm bớt lượng dịch cần truyền, từ đó giảm nguy cơ xuất hiện hội chứng khoang bụng.

Hãy cẩn trọng khi đánh giá đáp ứng bù dịch (fluid-responsiveness) trên bệnh nhân viêm tụy cấp. Ngay cả khi có đáp ứng bù dịch, dịch truyền sẽ nhanh chóng thoát ra khỏi thành mạch. Bệnh nhân viêm tụy cấp sẽ thường đáp ứng bù dịch bất kể họ đã nhận bao nhiêu dịch truyền trước đó.
Bệnh nhân sẽ thường tiến triển suy thận do hoại tử ống thận cấp. Biến chứng này không đáp ứng với dịch truyền thêm.

Ưu tiên sử dụng Ringer lactate

Ringer lactate (LR) là dịch truyền được lựa chọn, dựa vào một RCT cho thấy giảm đáp ứng viêm khi sử dụng LR so với nước muối đẳng trương (21645639).
Ringer lactate là một dịch truyền hồi sức tuyệt vời, do đó đây là một lựa chọn tốt dù bất kể lí do gì (đọc thêm tại đây).

Dinh dưỡng

(quay lại mục lục)

Khái niệm “tụy nghỉ ngơi”: Một quan niệm gây hiểu lầm nguy hiểm

Trước đây tồn tại một khái niệm rằng nuôi dưỡng qua đường ruột sẽ kích thích tụy tiết men ngoại sinh và làm nặng thêm tình trạng viêm tụy.
Điều này không chỉ sai, mà ta còn có thể đảo ngược lại khái niệm này (29409760). Dinh dưỡng sớm qua đường tiêu hóa (tối ưu là trong vòng 24 giờ) có thể cải thiện kết cục, bởi vì:

Cải thiện chức năng ruột (giảm tần suất liệt ruột, giảm sự chuyển vị vi khuẩn vào máu).
Giảm nguy cơ hoại tử tụy nhiễm khuẩn.
Giảm thời gian nằm viện.
Giảm triệu chứng tiêu hóa (30243452).

Hỗ trợ dinh dưỡng cho bệnh nhân không thở máy

Dinh dưỡng qua đường miệng nên được khởi động ngay lập tức.
Nên bắt đầu với chế độ ăn ít chất béo (thay vì chế độ ăn toàn chất lỏng).
Một vài bệnh nhân không thể ăn được (e.g., do đau bụng hoặc nôn). Có thể tiếp tục theo dõi trong một vài ngày. Nếu bệnh nhân vẫn không thể ăn sau 3-5 ngày, có thể đặt sonde dạ dày ống nhỏ để nuôi ăn qua sonde (25409371). Lý tưởng là nên đặt sonde vào vị trí sau môn vị, tuy vậy vị trí tại dạ dày cũng ổn.

Hỗ trợ dinh dưỡng cho bệnh nhân thở máy

Nuôi ăn qua sonde nên được khởi động ngay lập tức sau giai đoạn hồi sức ban đầu. Khởi đầu nuôi dưỡng với ngưỡng thấp (10-20 ml/giờ) và tăng dần khi bệnh nhân dung nạp được.
Vẫn còn nhiều tranh cãi về việc nuôi ăn qua dạ dày (e.g., thông qua sonde mũi-dạ dày/miệng-dạ dày) hay sử dụng ống thông sau môn vị.

Các RCT cho thấy không có sự khác biệt về kết cục, do đó lựa chọn phương án nào cũng ổn.
Trên bệnh nhân thở máy có đặt NKQ, thường dễ dàng đặt sonde miệng-dạ dày hơn, do đó phương án này thường được sử dụng ban đầu.
Nếu bệnh nhân bị liệt dạ dày hoặc nôn, có thể hữu ích khi chuyển sang sử dụng ống thông sau môn vị.

💡Các bệnh nhân viêm tụy cấp thở máy có thể được nuôi ăn tương tự như những bệnh nhân cấp tính nặng khác. Ngoại lệ duy nhất là viêm tụy cấp do tăng triglyceride, nhóm bệnh nhân cần chế độ dinh dưỡng không chất béo.
Viêm tụy cấp gây rối loạn chức năng tụy ngoại tiết trong phần lớn bệnh nhân ở giai đoạn đầu, dẫn đến giảm hấp thu (33464002). Có thể giải quyết bằng cách sử dụng men tụy bổ sung hoặc các chế phẩm nuôi ăn “semi-elemental”.

Cần tránh nuôi ăn qua đường tĩnh mạch hoàn toàn

Các RCT thực hiện trên bệnh nhân viêm tụy cấp đã cho thấy tác hại của việc nuôi ăn ngoài đường ruột (qua tĩnh mạch). Việc làm này gây tăng nguy cơ hoại tử tụy nhiễm khuẩn và suy đa cơ quan (29409760).
Dinh dưỡng tĩnh mạch chỉ nên là phương án lựa chọn cuối cùng, khi không thể dinh dưỡng qua đường ruột.

Giảm đau

(quay lại mục lục)

Chiến lược để thiết kế các liệu trình giảm đau đa mô thức. Bước 1-2 bao gồm các thuốc linh hoạt và hợp lý nhất cho nhiều nhóm bệnh nhân ICU. Các thuốc trong bước 3 “độc” hơn một ít, vì vậy nên sử dụng chúng có chọn lọc hơn và theo dõi sát hơn về chỉ định và chống chỉ định đặc biệt.

Opioids có thể thúc đẩy liệt ruột, gây cản trở dinh dưỡng và tăng nguy cơ xuất hiện hội chứng khoang bụng. Hầu hết bệnh nhân sẽ cần một lượng opioid, nhưng chỉ nên sử dụng ở mức tối thiểu. Đặc biệt nên tránh truyền opioid liên tục.
Truyền ketamin liều giảm đau (e.g., 0.1-0.3 mg/kg/giờ) có thể hữu ích giúp kiểm soát cơn đau mà không cần sử dụng opioids (28713597, 29870457, 29760856).
Đừng quên tiêm acetaminophen ngắt quãng, việc này cũng giúp hạn chế sử dụng opioid.
Nên tránh sử dụng thuốc kháng viêm non-steroid (NSAIDs), do xu hướng dễ gây hoại tử ống thận cấp trên bệnh nhân viêm tụy cấp.
Giảm đau ngoài màng cứng cũng là một lựa chọn “xuất sắc” nếu khả dĩ.
Xem thêm về giảm đau đa mô thức tại ICU ở đây.

Kháng sinh dự phòng và kháng sinh sớm

(quay lại mục lục)

Tránh sử dụng kháng sinh trong tuần đầu tiên

Có nhiều sự tương đồng giữa nhiễm khuẩn huyết và viêm tụy cấp, làm cho bệnh nhân trông có vẻ nhiễm khuẩn lúc nhập viện (e.g., viêm tụy cấp thường gây sốt, tăng bạch cầu, tụt huyết áp, và sốc giãn mạch). Tuy vậy, điều này thường phản ánh cho tình trạng viêm vô trùng thay vì là nhiễm trùng thực thụ.
Trước đây có khái niệm rằng sử dụng kháng sinh dự phòng có thể hạn chế sự tiến triển hoại tử tụy nhiễm khuẩn. Khái niệm này đã bị gỡ bỏ và không nên áp dụng. Sử dụng kháng sinh từ đầu sẽ “chọn lọc” các chủng kháng thuốc, gây nên các vấn đề nghiêm trọng về sau (khi nhiễm khuẩn thực sự xuất hiện).
Nhìn chung nên tránh sử dụng kháng sinh trong tuần đầu, ngoại trừ:

(1) Chẩn đoán viêm tụy cấp vẫn chưa rõ ràng, kèm với mối lo ngại về sốc nhiễm khuẩn do một tiêu điểm nhiễm trùng từ vị trí khác.
(2) Có viêm đường mật ngược dòng kết hợp (đây là tình trạng nhiễm khuẩn thực thụ cần can thiệp giải áp và sử dụng kháng sinh).

Các biến chứng nhiễm khuẩn của viêm tụy cấp (e.g., hoại tử nhiễm khuẩn) hiếm khi xuất hiện trong tuần đầu tiên. Trong giai đoạn đầu, các triệu chứng viêm (e.g., sốt, tăng bạch cầu) chủ yếu phản ánh tình trạng viêm tụy vô trùng.

Tích lũy dịch và hoại tử nhiễm trùng

(quay lại mục lục)

Viêm tụy cấp thể hoại tử có thể gây tụ dịch hoại tử cấp, hoại tử tụy nhiễm trùng, và hoại tử vách hóa. Ngoài ra, viêm tụy cấp thể phù nề có thể gây tích lũy dịch quanh tụ và các nang giả tụy.

Tụ dịch quanh tụy cấp tính (APFC - acute peripancreatic fluid collection)

Được định nghĩa là tụ dịch có tính đồng nhất nằm cạnh tuyến tụy trong vòng 4 tuần viêm tụy cấp thể phù nề (i.e., không phải thể hoại tử).
Khác với nang giả tụy, không hình thành vách bao quanh dịch.
Có thể bội nhiễm, nhưng hiếm.
Hầu hết dịch tụ sẽ hồi phục tự nhiên mà không cần can thiệp. Nếu tụ dịch kéo dài, có thể phát triển thành nang giả tụy.

Nang giả tụy (Pancreatic pseudocyst)

Được định nghĩa là tụ dịch dạng túi với thành viêm, thường xuất hiện >1 tháng sau viêm tụy cấp thể phù nề. Trên CT-scan thấy dịch đồng nhất mà không có thành phần “rắn” nào.
Nang giả tụy sẽ thường hồi phục tự nhiên. Nếu không gây triệu chứng, nang giả tụy có thể theo dõi bằng công cụ chẩn đoán hình ảnh.
Các biến chứng do nang giả tụy bao gồm: (31791953)

Tắc nghẽn tá tràng hoặc dạ dày (phổ biến nhất).
Tắc mật.
Nhiễm trùng nang giả tụy.
Vỡ gây báng tụy.
Chảy máu, xói mòn vào các mạch máu lân cận (e.g., động mạch lạch hoặc động mạch vị tá tràng).

Nang giả tụy có triệu chứng có thể được dẫn lưu qua nội soi, phẫu thuật, hoặc qua da. Dẫn lưu qua nội soi nhìn chung được ưa thích nếu có thể thực hiện. Tuy vậy, có thể lựa chọn dẫn lưu qua da trên những bệnh nhân dễ tổn thương, không thể dung nạp bất cứ thủ thuật nào khác - mặc dù việc này làm tăng nguy cơ hình thành lỗ dò (31192242).

Tụ dịch hoại tử cấp tính (ANC - Acute necrotic collection)

Được định nghĩa là sự tích lũy dịch ngay cạnh tuyến tụy hoại tử, xuất hiện trong vòng 4 tuần đầu tiên. Khác với tụ dịch quanh tụy cấp tính:

Dịch tụ này không đồng nhất, có các chất không phải chất lỏng.
Có thể tụ dịch trong tụy và/hoặc ngoài tụy.

Nguy cơ nhiễm khuẩn cao hơn so với tụ dịch quanh tụy cấp tính.
Nếu tụ dịch hoại tử vô khuẩn kéo dài, có thể tiến triển thành hoại tử vách hóa (WON) sau khoảng 1 tháng.
Hầu hết các ổ tụ dịch là vô trùng và sẽ hồi phục với điều trị bảo tồn (31192242). Tụ dịch hoại tử cấp tính có thể tiến triển thành hoại tử tụy nhiễm khuẩn hoặc hoại tử vô khuẩn vách hóa.

Hoại tử tụy nhiễm khuẩn (Infected pancreatic necrosis)

“Đạt đến đỉnh điểm” khoảng 10-14 ngày sau khởi phát viêm tụy cấp. Biểu hiện kinh điển là trên một bệnh nhân ban đầu cải thiện, rồi diễn tiến xấu về sau với nhiễm khuẩn huyết nặng dần.
Thường bắt đầu “điều tra” bằng cách lặp lại CT-scan. Thỉnh thoảng, một số đặc điểm về hình ảnh có thể giúp chẩn đoán (e.g., khí bên trong nhu mô tụy gợi ý có nhiễm khuẩn).
Chọc hút bằng kim nhỏ để xác định nhiễm khuẩn thường được sử dụng thường quy tại một số trung tâm và được khuyến cáo bởi Hướng dẫn của Canada về điều trị viêm tụy cấp (27007094). Tuy nhiên, sử dụng kháng sinh theo kinh nghiệm được ưa thích hơn tại một vài trung tâm khác do lo ngại nguy cơ bội nhiễm vào mô tụy trong quá trình chọc hút bằng kim nhỏ (28857624).
Theo truyền thống, một thuốc nhóm carbapenem (e.g., meropenem) được sử dụng do thấm tốt vào mô tụy. Tuy nhiên, các kháng sinh khác cũng thâm nhập tốt không kém (e.g., cefepime/metronidazole và có thể là piperacillin-tazobactam) (18333238, 18809943). Bởi vì những bệnh nhân này thường nằm tại khoa ICU trong một vài tuần, sử dụng piperacillin-tazobactam ban đầu (thay vì carbapenem) giúp trì hoãn sự chọn lọc vi khuẩn kháng thuốc.
Cần hội chẩn đa chuyên khoa, bao gồm bác sĩ ngoại khoa chuyên về tụy, chẩn đoán hình ảnh can thiệp, và bác sĩ tiêu hóa can thiệp. Lý tưởng nhất là biến chứng này nên được điều trị tại một trung tâm lớn có thể cung cấp nhiều kỹ thuật loại bỏ mô chết có tính xâm nhập tối thiểu (29736167).

Nghiên cứu PANTER ủng hộ chiến lược khởi đầu bằng dẫn lưu qua da, sau đó có thể nâng bậc lên các can thiệp xâm lấn hơn nếu cần. Đáng chú ý rằng, dẫn lưu qua da đơn độc là đủ trên 1/3 số bệnh nhân (20410514). Tuy vậy, chiến lược nội soi có thể giúp giảm nguy cơ hình thành lỗ dò (31791953).

Hoại tử vách hóa (WON - Walled-off necrosis)

Được định nghĩa là tụ dịch hoại tử tại tụy và/hoặc quanh tụy có vách viêm được giới hạn rõ. Thường tiến triển cần >4 tuần.
Ngoài sự hiện diện của vách, biến chứng này có các đặc điểm tương đồng với tụ dịch hoại tử cấp tính:

Chứa dịch không đồng nhất, bao gồm thành phần lỏng và rắn.
Có thể tại tụy và/hoặc ngoài tụy.

Hoại tử vô khuẩn có thể tự hồi phục mà không cần can thiệp. Ngoài ra, điều trị bao gồm dẫn lưu ra da, dẫn lưu qua nội soi, hoặc phẫu thuật. Các kỹ thuật xâm lấn tối thiểu đang được sử dụng ngày càng nhiều (31791953).

Procalcitonin trong viêm tụy cấp

Mặc dù procalcitonin thường được xem là một “đại diện” giành cho nhiễm trùng huyết do vi khuẩn, nó cũng có thể tăng trong viêm tụy cấp (như mong đợi do sự tương đồng giữa sepsis và viêm tụy). Có thể sử dụng procalcitonin cho hai mục đích:
(1) Phân tầng nguy cơ

Procalcitonin càng cao, tình trạng viêm càng nặng, giúp dự báo một tình trạng bệnh trầm trọng hơn.
Tăng PCT >0.5 ng/mL dự báo viêm tụy cấp thể nặng với độ tin cậy trung bình (độ nhạy 73%, độ đặc hiệu 87%) (19541012).

(2) Chẩn đoán hoại tử tụy nhiễm khuẩn

Viêm tụy cấp đơn thuần thường không gây tăng PCT đáng kể. Do đó, sự tăng nồng độ PCT rõ rệt (e.g., >3.5 ng/ml) gợi ý hoại tử tụy nhiễm khuẩn (17457167, 18470712).
Các nguyên nhân khác gây tăng PCT bao gồm suy thận và các tiêu điểm khác của nhiễm khuẩn bệnh viện (e.g., nhiễm trùng đường truyền, viêm phổi).
Giá trị của PCT đối với hoại tử tụy nhiễm khuẩn có khả năng là một test loại trừ (e.g., PCT thấp giúp loại trừ hoại tử nhiễm khuẩn, trong khi nồng độ tăng thì không đặc hiệu). Điều này hữu ích giúp tránh sử dụng kháng sinh không cần thiết hoặc các can thiệp xâm lấn trên bệnh nhân có nguy cơ nhiễm khuẩn thực thụ thấp. Cần thêm các bằng chứng tiến cứu để xác thực vấn đề này.

Hội chứng khoang bụng

(quay lại mục lục)

Hội chứng khoang bụng có thể làm nặng tổng trạng bệnh và gây suy đa cơ quan.
Đây phần lớn là một biến chứng do y tế, do việc sử dụng quá mức dịch tinh thể. Bởi vì hiện nay chúng ta đã hạn chế lượng dịch hồi sức trên viêm tụy cấp, biến chứng này cũng không còn là vấn đề quá lớn.

Xuất huyết

(quay lại mục lục)

Xuất huyết có thể xuất hiện do sự xòi mòn vào các động mạch nằm lân cận tuyến tụy (đặc biệt là động mạch lách và động mạch vị tá tràng).
“Thám sát” hàng đầu là CT mạch máu, giúp nhận diện mạch máu bị tổn thương. Đối với những bệnh nhân đang chảy máu, nút mạch qua chụp mạch là một liệu pháp điều trị được ưu tiên (31791953).

Cách sai lầm cần tránh

(quay lại mục lục)

Sai lầm phổ biến nhất trong điều trị viêm tụy cấp là sử dụng một thể tích dịch lớn để hồi sức, gây ARDS và hội chứng khoang bụng. Thật không may, chiến lược này hiện vẫn được khuyến cáo bởi nhiều nguồn y văn.
Khởi đầu nuôi dưỡng muộn, do mong muốn tụy được nghỉ ngơi.
Khởi đầu kháng sinh sớm trong tuần đầu do “sợ”, dù bội nhiễm là không phổ biến.
Không nhất thiết sử dụng meropenem để thấm tốt vào nhu mô tụy, piperacillin-tazobactam cũng có thể thâm nhập mô tụy tốt.

Tài liệu tham khảo

10580962 Harvey RT, Miller WT Jr. Acute biliary disease: initial CT and follow-up US versus initial US and follow-up CT. Radiology. 1999 Dec;213(3):831-6. doi: 10.1148/radiology.213.3.r99dc17831 [PubMed]
17457167 Rau BM, Kemppainen EA, Gumbs AA, Büchler MW, Wegscheider K, Bassi C, Puolakkainen PA, Beger HG. Early assessment of pancreatic infections and overall prognosis in severe acute pancreatitis by procalcitonin (PCT): a prospective international multicenter study. Ann Surg. 2007 May;245(5):745-54. doi: 10.1097/01.sla.0000252443.22360.46 [PubMed]
18333238 Otto W, Komorzycki K, Krawczyk M. Efficacy of antibiotic penetration into pancreatic necrosis. HPB (Oxford). 2006;8(1):43-8. doi: 10.1080/13651820500467275 [PubMed]
18470712 Rau B, Steinbach G, Baumgart K, Gansauge F, Grünert A, Beger HG. The clinical value of procalcitonin in the prediction of infected necrosis in acute pancreatitis. Intensive Care Med. 2000 Mar;26 Suppl 2:S159-64. doi: 10.1007/BF02900730 [PubMed]
18809943 Bertazzoni Minelli E, Benini A, Franco L, Bassi C, Pederzoli P. Piperacillin-tazobactam penetration into human pancreatic juice. Antimicrob Agents Chemother. 2008 Nov;52(11):4149-52. doi: 10.1128/AAC.00509-08 [PubMed]
19187641 Mao EQ, Tang YQ, Fei J, Qin S, Wu J, Li L, Min D, Zhang SD. Fluid therapy for severe acute pancreatitis in acute response stage. Chin Med J (Engl). 2009 Jan 20;122(2):169-73 [PubMed]
19541012 Mofidi R, Suttie SA, Patil PV, Ogston S, Parks RW. The value of procalcitonin at predicting the severity of acute pancreatitis and development of infected pancreatic necrosis: systematic review. Surgery. 2009 Jul;146(1):72-81. doi: 10.1016/j.surg.2009.02.013 [PubMed]
20819621 Mao EQ, Fei J, Peng YB, Huang J, Tang YQ, Zhang SD. Rapid hemodilution is associated with increased sepsis and mortality among patients with severe acute pancreatitis. Chin Med J (Engl). 2010 Jul;123(13):1639-44 [PubMed]
21645639 Wu BU, Hwang JQ, Gardner TH, Repas K, Delee R, Yu S, Smith B, Banks PA, Conwell DL. Lactated Ringer's solution reduces systemic inflammation compared with saline in patients with acute pancreatitis. Clin Gastroenterol Hepatol. 2011 Aug;9(8):710-717.e1. doi: 10.1016/j.cgh.2011.04.026 [PubMed]
25409371 Bakker OJ, van Brunschot S, van Santvoort HC, et al.; Dutch Pancreatitis Study Group. Early versus on-demand nasoenteric tube feeding in acute pancreatitis. N Engl J Med. 2014 Nov 20;371(21):1983-93. doi: 10.1056/NEJMoa1404393 [PubMed]
25477978 Imani F, Motavaf M, Safari S, Alavian SM. The therapeutic use of analgesics in patients with liver cirrhosis: a literature review and evidence-based recommendations. Hepat Mon. 2014 Oct 11;14(10):e23539. doi: 10.5812/hepatmon.23539 [PubMed]
27007094 Greenberg JA, Hsu J, Bawazeer M, Marshall J, Friedrich JO, Nathens A, Coburn N, May GR, Pearsall E, McLeod RS. Clinical practice guideline: management of acute pancreatitis. Can J Surg. 2016 Apr;59(2):128-40. doi: 10.1503/cjs.015015 [PubMed]
27631223 Zhang Y, Wu W, Dong L, Yang C, Fan P, Wu H. Neutrophil to lymphocyte ratio predicts persistent organ failure and in-hospital mortality in an Asian Chinese population of acute pancreatitis. Medicine (Baltimore). 2016 Sep;95(37):e4746. doi: 10.1097/MD.0000000000004746 [PubMed]
28348184 Li Y, Zhao Y, Feng L, Guo R. Comparison of the prognostic values of inflammation markers in patients with acute pancreatitis: a retrospective cohort study. BMJ Open. 2017 Mar 27;7(3):e013206. doi: 10.1136/bmjopen-2016-013206 [PubMed]
28638228 Jeon TJ, Park JY. Clinical significance of the neutrophil-lymphocyte ratio as an early predictive marker for adverse outcomes in patients with acute pancreatitis. World J Gastroenterol. 2017 Jun 7;23(21):3883-3889. doi: 10.3748/wjg.v23.i21.3883 [PubMed]
28713597 Agerwala SM, Sundarapandiyan D, Weber G. Ketamine Use for Successful Resolution of Post-ERCP Acute Pancreatitis Abdominal Pain. Case Rep Anesthesiol. 2017;2017:7845358. doi: 10.1155/2017/7845358 [PubMed]
28857624 McSparron JI, Hayes MM, Poston JT, Seaburg LA, Morris AE, Antkowiak M, Farkas J, Athale J, Stephens RS, Dodd KW, Prekker ME, Hountras P, Cuttica MJ, Soffler M, Hibbert KA, Leclair T, Clouser R, Luks AM. ATS Core Curriculum 2017: Part III. Adult Critical Care Medicine. Ann Am Thorac Soc. 2017 Aug;14(Suppl_2):S182-S195. doi: 10.1513/AnnalsATS.201702-180CME [PubMed]
28878366 Han C, Zeng J, Lin R, Liu J, Qian W, Ding Z, Hou X. The utility of neutrophil to lymphocyte ratio and fluid sequestration as an early predictor of severe acute pancreatitis. Sci Rep. 2017 Sep 6;7(1):10704. doi: 10.1038/s41598-017-10516-6 [PubMed]
29030078 Wang Y, Fuentes HE, Attar BM, Jaiswal P, Demetria M. Evaluation of the prognostic value of neutrophil to lymphocyte ratio in patients with hypertriglyceridemia-induced acute pancreatitis. Pancreatology. 2017 Nov-Dec;17(6):893-897. doi: 10.1016/j.pan.2017.10.001 [PubMed]
29370777 Cho SK, Jung S, Lee KJ, Kim JW. Neutrophil to lymphocyte ratio and platelet to lymphocyte ratio can predict the severity of gallstone pancreatitis. BMC Gastroenterol. 2018 Jan 25;18(1):18. doi: 10.1186/s12876-018-0748-4 [PubMed]
29409760 Crockett SD, Wani S, Gardner TB, Falck-Ytter Y, Barkun AN; American Gastroenterological Association Institute Clinical Guidelines Committee. American Gastroenterological Association Institute Guideline on Initial Management of Acute Pancreatitis. Gastroenterology. 2018 Mar;154(4):1096-1101. doi: 10.1053/j.gastro.2018.01.032 [PubMed]
29736167 Garber A, Frakes C, Arora Z, Chahal P. Mechanisms and Management of Acute Pancreatitis. Gastroenterol Res Pract. 2018 Mar 15;2018:6218798. doi: 10.1155/2018/6218798 [PubMed]
29760856 Motov S, Drapkin J, Likourezos A, Beals T, Monfort R, Fromm C, Marshall J. Continuous Intravenous Sub-Dissociative Dose Ketamine Infusion for Managing Pain in the Emergency Department. West J Emerg Med. 2018 May;19(3):559-566. doi: 10.5811/westjem.2017.12.36174 [PubMed]
29870457 Schwenk ES, Viscusi ER, Buvanendran A, Hurley RW, Wasan AD, Narouze S, Bhatia A, Davis FN, Hooten WM, Cohen SP. Consensus Guidelines on the Use of Intravenous Ketamine Infusions for Acute Pain Management From the American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine, the American Academy of Pain Medicine, and the American Society of Anesthesiologists. Reg Anesth Pain Med. 2018 Jul;43(5):456-466. doi: 10.1097/AAP.0000000000000806 [PubMed]
30243452 Hammad AY, Ditillo M, Castanon L. Pancreatitis. Surg Clin North Am. 2018 Oct;98(5):895-913. doi: 10.1016/j.suc.2018.06.001 [PubMed]
30730344 De Waele E, Malbrain MLNG, Spapen HD. How to deal with severe acute pancreatitis in the critically ill. Curr Opin Crit Care. 2019 Apr;25(2):150-156. doi: 10.1097/MCC.0000000000000596 [PubMed]
31192242 Bezmarević M, van Dijk SM, Voermans RP, van Santvoort HC, Besselink MG. Management of (Peri)Pancreatic Collections in Acute Pancreatitis. Visc Med. 2019 Apr;35(2):91-96. doi: 10.1159/000499631 [PubMed]
31791953 Hines OJ, Pandol SJ. Management of severe acute pancreatitis. BMJ. 2019 Dec 2;367:l6227. doi: 10.1136/bmj.l6227 [PubMed]
32422634 Gliem N, Ammer-Herrmenau C, Ellenrieder V, Neesse A. Management of Severe Acute Pancreatitis: An Update. Digestion. 2021;102(4):503-507. doi: 10.1159/000506830 [PubMed]
33230385 Lee PJ, Papachristou GI. Management of Severe Acute Pancreatitis. Curr Treat Options Gastroenterol. 2020 Nov 19:1-12. doi: 10.1007/s11938-020-00322-x [PubMed]
33464002 Sinonquel P, Laleman W, Wilmer A. Advances in acute pancreatitis. Curr Opin Crit Care. 2021 Apr 1;27(2):193-200. doi: 10.1097/MCC.0000000000000806 [PubMed]
33556276 Gardner TB. Acute Pancreatitis. Ann Intern Med. 2021 Feb;174(2):ITC17-ITC32. doi: 10.7326/AITC202102160 [PubMed]
34562408 Vishnupriya K, Chanmugam A. Acute pancreatitis: the increasing role of medical management of a traditionally surgically managed disease. Am J Med. 2021 Sep 22:S0002-9343(21)00584-2. doi: 10.1016/j.amjmed.2021.08.021 [PubMed]