Source: The Internet Book of Critical Care

Translator: Phan Văn Minh Quân

Update: Dec 04, 2025

Tham khảo nhanh 🚀

(quay lại mục lục)

Đánh giá và theo dõi cơ bản

• Ban đầu: siêu âm tim, ECG, X-quang ngực.
• Điện giải, magie và acid uric hằng ngày.
• Công thức máu, PT, PTT, fibrinogen mỗi 6–12 giờ cho đến khi cải thiện/ổn định.
• D-dimer hằng ngày trong suốt thời gian nằm viện.
• Đo độ đàn hồi cục máu (thromboelastography, TEG).

ATRA

• Khởi trị theo kinh nghiệm ngay khi nghi ngờ APL lần đầu.
• Liều 45 mg/m²/ngày, chia 2 lần/ngày.

Tránh chảy máu do tăng tiêu fibrin và DIC

• Tránh thủ thuật bất cứ khi nào có thể (ưu tiên đường PICC hơn catheter tĩnh mạch trung tâm).
• Ngừng mọi thuốc chống đông hoặc kháng kết tập tiểu cầu.
• Duy trì tiểu cầu >50.000.
• Duy trì fibrinogen >150 mg/dL (ví dụ: truyền 10 đơn vị tủa lạnh khi cần).
• Mục tiêu INR <1,5–2 nếu có thể.

Tránh hội chứng biệt hóa

• Duy trì cân bằng dịch vào-ra (dùng lợi tiểu nếu tăng cân hoặc phù).
• Tất cả bệnh nhân được dự phòng bằng steroid.
• Đa số bệnh nhân: prednisone 0,5 mg/kg hằng ngày.
• Nếu WBC >10.000: có thể dùng dexamethasone 10 mg IV hai lần/ngày.

Tránh nhiễm khuẩn huyết

• Điều trị sốt giảm bạch cầu trung tính nếu xảy ra.
• Nên khảo sát và điều trị nhiễm trùng sớm.

Tránh hội chứng ly giải khối u

• Allopurinol 300 mg hai lần/ngày.

Nếu bệnh nhân đang dùng arsenic trioxide (ATO)

• Duy trì Mg >2–3 mg/dL để giảm nguy cơ xoắn đỉnh.
• Theo dõi xét nghiệm chức năng gan hằng ngày.
• Theo dõi điện tâm đồ và khoảng QT ít nhất hai lần mỗi tuần.
• Ngừng các thuốc kéo dài QT.

Đại cương

Sinh lý bệnh của APL

(quay lại mục lục)

(1) Gen hợp nhất PML-RARA gây bệnh bạch cầu bằng cách ngăn chặn quá trình biệt hóa

• Đột biến di truyền gây bệnh bạch cầu cấp tiền tủy bào (APL) là một chuyển đoạn nhiễm sắc thể giữa nhiễm sắc thể 15 và 17, tạo thành gen hợp nhất PML-RARA (PML/RARA).
• PML là một protein bình thường tham gia điều hòa hoạt động của gen.
• RARA là thụ thể của acid retinoic (retinoic acid receptor alpha).
• Gen hợp nhất PML-RARA ngăn cản các tiền tủy bào (promyelocytes) biệt hóa thành tủy bào (myelocytes) (dấu X đỏ trong hình bên dưới). Hậu quả là các tiền tủy bào không thể trưởng thành, trở nên bất tử về mặt sinh học, tiếp tục tăng sinh vô hạn và dẫn đến bệnh bạch cầu.
• Các tiền tủy bào là những tế bào non bất thường có hoạt tính tiền đông và tiêu sợi huyết mạnh, gây rối loạn nghiêm trọng hệ thống đông máu, dẫn đến đông máu nội mạch lan tỏa (DIC).

(2) Sử dụng acid all-trans retinoic (ATRA)

• Acid all-trans retinoic (ATRA) gắn vào phần thụ thể acid retinoic (RARα) của protein hợp nhất PML-RARA. Điều này làm mất sự phong bế quá trình biệt hóa, cho phép các tiền tủy bào biệt hóa thành bạch cầu trung tính.
• ATRA đồng thời tạo ra nhiều tác động lâm sàng:
• (1) Biệt hóa các tiền tủy bào thành bạch cầu trung tính giúp chữa khỏi bệnh bạch cầu. Nói cách khác, các tiền tủy bào ác tính có khả năng tăng sinh vô hạn được chuyển thành các bạch cầu trung tính trưởng thành có tuổi thọ hữu hạn.
• (2) Việc loại bỏ các tiền tủy bào cũng loại bỏ nguồn gốc gây đông máu nội mạch lan tỏa (DIC), từ đó cải thiện rối loạn đông máu.
• (3) Quá trình biệt hóa từ tiền tủy bào thành bạch cầu trung tính làm giải phóng một lượng lớn cytokine tiền viêm. “Cơn bão cytokine” này có thể tạo nên một bệnh cảnh lâm sàng tương tự sốc nhiễm khuẩn, được gọi là hội chứng biệt hóa (differentiation syndrome). Trong một số ít trường hợp, hội chứng này có thể tiến triển thành suy đa tạng và tử vong.

Tại sao APL lại quan trọng tại ICU

(quay lại mục lục)

APL và vấn đề tử vong sớm

• Bệnh nhân APL thường xuất hiện những biến chứng đặc thù, đe dọa tính mạng ngay từ giai đoạn sớm của bệnh. Điều này dẫn đến hiện tượng “tử vong sớm” (early death), xảy ra trong tháng đầu tiên sau khi bệnh nhân đến khám hoặc nhập viện. Tỷ lệ này khác nhau giữa các nghiên cứu, nhưng khoảng 20% bệnh nhân có thể tử vong trong thời gian ngắn sau khi được chẩn đoán.
• Các nguyên nhân tử vong sớm thường gặp nhất bao gồm:
• Đông máu nội mạch lan tỏa (DIC).
• Hội chứng biệt hóa (differentiation syndrome).
• Nhiễm khuẩn huyết.
• Nếu vượt qua được giai đoạn nguy cơ tử vong sớm, APL là một trong những bệnh bạch cầu cấp có khả năng chữa khỏi cao nhất, với tỷ lệ khỏi bệnh khoảng 90%. Vì vậy, tiên lượng lâu dài của đa số bệnh nhân nhìn chung rất tốt.
• Điều này khiến APL trở thành một bệnh lý điển hình của hồi sức tích cực: rào cản lớn nhất đối với sống còn lâu dài không phải là khả năng điều trị khỏi bệnh, mà là duy trì sự sống cho bệnh nhân trong giai đoạn hồi sức ban đầu tại ICU. (27084953)
• Việc tuân thủ nghiêm ngặt các phác đồ điều trị tích cực được thiết kế riêng cho APL có thể làm giảm đáng kể tỷ lệ tử vong sớm. (29033137)

Chẩn đoán

Dịch tễ học

(quay lại mục lục)

• APL chiếm khoảng 10% tổng số các trường hợp bệnh bạch cầu tủy cấp (AML).
• APL có xu hướng gặp ở bệnh nhân trẻ tuổi hơn so với các thể AML khác; tuổi khởi phát trung vị của APL là 40 tuổi.

Biểu hiện lâm sàng

(quay lại mục lục)

(1) APL có thể biểu hiện tương tự các thể bệnh bạch cầu khác

• Thiếu máu: mệt mỏi, suy nhược.
• Giảm bạch cầu: dễ nhiễm trùng.

(2) APL có khuynh hướng đặc biệt gây DIC, với biểu hiện chảy máu nổi bật

• Khi đến khám hoặc nhập viện, gần 90% bệnh nhân có một biểu hiện chảy máu trên lâm sàng. (27913456)
• Biểu hiện lâm sàng có thể bao gồm: chấm xuất huyết, bầm tím, xuất huyết nội sọ, xuất huyết phổi.

Công cụ chẩn đoán

(quay lại mục lục)

Dấu hiệu chẩn đoán quan trọng: tăng tiêu sợi huyết (hyperfibrinolysis)

• So với các thể bệnh bạch cầu khác, rối loạn đông máu ở APL thường nặng hơn và nổi bật hơn.
• APL thường có kiểu bất thường xét nghiệm sau: (26760586)
• Giảm tiểu cầu hầu như luôn hiện diện và thường ở mức nặng.
• D-dimer tăng rất cao (D-dimer tăng rất mạnh là một dấu hiệu gợi ý APL).
• PT thường kéo dài rõ rệt.
• PTT thường bình thường, nhưng cũng có thể kéo dài.
• Fibrinogen thay đổi, nhưng có thể giảm.

Chẩn đoán xác định

• PCR phát hiện gen hợp nhất PML-RARA trong máu ngoại vi (xét nghiệm này phát hiện đột biến liên quan đến thụ thể acid retinoic trong máu).
• Giải phẫu bệnh huyết học trên máu ngoại vi và tủy xương.
• Sự hiện diện của các tiền tủy bào lưu hành có hạt azurophil bất thường hoặc thể Auer (Auer rods) là dấu hiệu gợi ý rất mạnh bệnh APL. (34193815)

Điều trị

Khởi trị sớm ATRA

(quay lại mục lục)

Khởi trị sớm acid all-trans retinoic (ATRA), còn gọi là tretinoin

• Nên bắt đầu ATRA ngay khi lần đầu nghi ngờ APL, kể cả trước khi chẩn đoán được xác nhận.
• Mục tiêu của ATRA sớm là điều trị DIC — nguyên nhân hàng đầu gây tử vong sớm.
• Lý tưởng là nên khởi trị ATRA khi bệnh nhân vẫn còn ở khoa cấp cứu. (34193815)
• ATRA có độc tính tối thiểu vì không phải là thuốc hóa trị truyền thống. Do đó, nếu cuối cùng bệnh nhân không mắc APL, thuốc ít có khả năng gây hại. Tuy nhiên, ở bệnh nhân APL, việc dùng ATRA kịp thời là tối quan trọng để kiểm soát rối loạn đông máu.
• Một ngoại lệ là ATRA có tính gây quái thai, vì vậy đây là chống chỉ định tương đối trong thai kỳ.
• Liều ATRA
• Liều chuẩn là 45 mg/m²/ngày, chia làm 2 lần dùng. (34193815)
• Có thể cân nhắc giảm liều xuống 25 mg/m² ở bệnh nhân suy thận hoặc có tác dụng phụ, ví dụ tăng áp lực nội sọ vô căn (pseudotumor cerebri).

Rối loạn đông máu trong APL

(quay lại mục lục)

Sinh lý bệnh của rối loạn đông máu trong APL

• Giải phóng yếu tố mô (tissue factor) gây đông máu rải rác trong lòng mạch (DIC):
• Yếu tố mô trên bề mặt các tế bào non ác tính (leukemic blasts) hoạt hóa dòng thác đông máu. Sự giải phóng quá mức yếu tố mô là một cơ chế điển hình khởi phát DIC.
• Các cytokine do tế bào ung thư tiết ra (bao gồm IL-1β, TNF-α và IL-6) làm tăng sản xuất yếu tố mô nội sinh, đồng thời làm giảm biểu hiện thrombomodulin, từ đó thúc đẩy quá trình hình thành huyết khối.
• Tình trạng tăng đông do yếu tố mô cũng làm tăng nguy cơ huyết khối.
• Tăng tiêu sợi huyết:
• Annexin II trên bề mặt các bạch cầu ác tính hoạt hóa tPA nội sinh (tissue plasminogen activator) và uPA (urokinase-type plasminogen activator). Điều này gây tăng tiêu sợi huyết, dẫn đến phân hủy quá mức cả fibrinogen và fibrin đã hình thành cục máu đông. Vì vậy, bệnh nhân APL có thể có biểu hiện tương tự những bệnh nhân được điều trị bằng tPA ngoại sinh.
• Tăng tiêu sợi huyết được cho là cơ chế chính gây chảy máu ở bệnh nhân APL.
• Ở trạng thái bình thường, annexin II được biểu hiện nhiều tại hệ thần kinh trung ương. Điều này có thể giải thích vì sao xuất huyết nội sọ rất thường gặp trong các tình trạng tăng tiêu sợi huyết như APL. (37444587)
• Rối loạn chức năng tiểu cầu:
• Chức năng tiểu cầu bị suy giảm do cả giảm số lượng tiểu cầu (hậu quả của tiêu thụ tiểu cầu) và rối loạn chức năng tiểu cầu. (34485349)

Biểu hiện lâm sàng & đánh giá

Yếu tố nguy cơ xuất huyết

• Số lượng bạch cầu (WBC) >10 × 10⁹/L.
• Yếu tố nguy cơ mạnh nhất.
• Ngưỡng này được công nhận rộng rãi để xác định bệnh nguy cơ cao nói chung. (32445941)
• Số lượng tiền nguyên tủy bào lưu hành (promyeloblast) >1–2,6 × 10⁹/L.
• Fibrinogen <100–160 mg/dL.
• Số lượng tiểu cầu <5–30 × 10⁹/L.
• LDH >700 U/L.
• Creatinine >1 mg/dL (90 µmol/L).
• Tuổi >55–60. (37444587)

Biểu hiện lâm sàng

• Xuất huyết là nguyên nhân thường gặp nhất gây tử vong sớm. Nhìn chung, khoảng 1/10 bệnh nhân APL sẽ tử vong do xuất huyết. (32445941)
• Phần lớn các trường hợp tử vong là do xuất huyết nội sọ (65%) hoặc xuất huyết phổi (32%). (32445941)
• Xuất huyết tiêu hóa và/hoặc xuất huyết niêm mạc có thể thường gặp hơn. (37444587)
• Tuy nhiên, biến chứng huyết khối cũng có thể xảy ra ở 5–20% bệnh nhân. (30803991, 34485349)
• Các biến cố thường gặp nhất bao gồm huyết khối tĩnh mạch sâu (DVT)/thuyên tắc phổi (PE), nhồi máu cơ tim cấp, nhồi máu não.

Điều trị

[1/3] Truyền chế phẩm máu tích cực

• Bệnh nhân APL có xu hướng đặc biệt dễ xuất hiện xuất huyết đe dọa tính mạng (đặc biệt là xuất huyết nội sọ). Do đó, cần áp dụng chiến lược truyền chế phẩm máu tích cực hơn thường quy, ngay cả khi bệnh nhân chưa có chảy máu đang diễn tiến. Các mục tiêu truyền máu bao gồm:
• Mục tiêu tiểu cầu: >30.000–50.000/mm³. (32445941, 34193815)
• Mục tiêu fibrinogen: >150 mg/dL (đây có lẽ là mục tiêu quan trọng nhất; truyền 10 đơn vị tủa lạnh khi cần).
• Huyết tương tươi đông lạnh (FFP): truyền khi cần để duy trì INR <1,5–2. (34193815) Hướng dẫn của European LeukemiaNet khuyến cáo mục tiêu INR <1,5, tuy nhiên đây là mục tiêu tương đối thấp và trên thực tế có thể khó đạt được. (30803991)
• Vitamin K: nếu có bất kỳ khả năng thiếu vitamin K nào, nên sử dụng vitamin K theo kinh nghiệm. (30423270)
• Định hướng truyền chế phẩm máu bằng xét nghiệm đo độ đàn hồi cục máu (viscoelastic testing; ví dụ TEG): mặc dù các xét nghiệm đông máu thường quy đã đạt mục tiêu, bệnh nhân APL vẫn có thể còn rối loạn đáng kể trên các xét nghiệm đông máu đàn hồi (39130779). Đặc biệt ở những bệnh nhân vẫn còn chảy máu trên lâm sàng mặc dù các xét nghiệm đông máu thường quy đã trở về bình thường, có thể cân nhắc sử dụng TEG hoặc các xét nghiệm tương tự để hướng dẫn điều trị.
• Theo dõi và đánh giá lại các yếu tố đông máu thường xuyên (ví dụ mỗi 8 giờ trong giai đoạn đầu).
• Sử dụng thuốc lợi tiểu để duy trì cân bằng đẳng dịch.
• Ngừng các thuốc kháng kết tập tiểu cầu hoặc thuốc chống đông không thật sự cần thiết.
• Lặp lại các xét nghiệm đông máu mỗi 6 giờ cho đến khi tình trạng ổn định và cải thiện.

[2/3] Điều trị đặc hiệu APL

• ATRA cần được bắt đầu ngay lập tức nhằm kiểm soát tình trạng DIC/tăng tiêu sợi huyết nền (ATRA làm giảm biểu hiện yếu tố mô và annexin II trên các tế bào tiền tủy bào ác tính). Điều này nên được thực hiện ở tất cả bệnh nhân.
• Việc bổ sung arsenic trioxide (ATO) cùng với ATRA có thể giúp đẩy nhanh hơn nữa quá trình cải thiện rối loạn đông máu. (27913456, 32445941)

[3/3] Tránh các thủ thuật xâm lấn nếu có thể

• Đường truyền PICC là lựa chọn ưu tiên nếu cần đặt đường truyền tĩnh mạch trung tâm.
• Tránh nội soi phế quản, nội soi tiêu hóa, đặt catheter động mạch và đặc biệt tránh chọc dò dịch não tủy.

Các biện pháp điều trị khác (cố gắng tránh nếu có thể)

• Tranexamic acid:
• Các thử nghiệm hiện có không ủng hộ việc sử dụng thường quy tranexamic acid, vì vậy không nên dùng thường quy. (34485349)
• Có thể cân nhắc tranexamic acid trong trường hợp xuất huyết đe dọa tính mạng, đặc biệt khi không đáp ứng với các biện pháp điều trị thông thường hoặc khi không thể duy trì nồng độ fibrinogen ở mức mục tiêu.
• Heparin:
• Nên tránh sử dụng heparin, trừ khi bệnh nhân có biến cố huyết khối nặng. (37444587)
• Việc sử dụng heparin có thể liên quan đến tăng nguy cơ xuất huyết. (31255938, 34485349)

Hội chứng biệt hóa

(quay lại mục lục)

Cơ bản

• ATRA và/hoặc arsenic trioxide (ATO) kích thích các tế bào tiền tủy bào biệt hóa thành bạch cầu trung tính. Quá trình này giúp điều trị bệnh bạch cầu cấp tiền tủy bào (APL), nhưng đồng thời có thể gây ra cơn bão cytokine. Ngoài ra, sau khi biệt hóa, các bạch cầu trung tính có thể xâm nhập vào mô và gây tổn thương mô trực tiếp.
• Khoảng 25% bệnh nhân sẽ xuất hiện hội chứng biệt hóa trong tháng đầu điều trị (thường gặp nhất trong vài ngày đến vài tuần đầu sau khi bắt đầu điều trị). Nguy cơ cao hơn ở những bệnh nhân có bạch cầu ban đầu tăng cao (ví dụ: WBC >5 × 10⁹/L).
• Hội chứng biệt hóa chiếm khoảng 15% các trường hợp tử vong sớm, mặc dù tỷ lệ này có thể đã giảm nhờ việc sử dụng corticosteroid dự phòng thường quy.

Dự phòng

• Steroid:
• Nhiều tác giả và các phác đồ nghiên cứu khuyến cáo sử dụng corticosteroid dự phòng (29743722). Steroid dự phòng có thể làm giảm tỷ lệ tử vong sớm trong giai đoạn tấn công do hội chứng biệt hóa. (25302032)
• Liều dự phòng thường dùng là: Prednisone 0,5 mg/kg/ngày cho đến khi kết thúc điều trị tấn công (như trong nghiên cứu APL046) (23841729). Tuy nhiên, nếu WBC >10.000/mm³ (10 × 10⁹/L), có thể sử dụng liều cao hơn, ví dụ: Dexamethasone 10 mg mỗi 12 giờ. (29033137)
• Cân bằng dịch
• Duy trì cân bằng đẳng dịch.
• Sử dụng thuốc lợi tiểu nếu xuất hiện quá tải dịch hoặc tăng cân.

Đặc điểm lâm sàng

• Thời điểm xuất hiện sau khi bắt đầu điều trị
• Hội chứng biệt hóa nặng thường gặp nhất trong tuần đầu tiên.
• Hội chứng biệt hóa mức độ trung bình thường gặp nhất vào tuần thứ ba. (25180749)
• Dấu hiệu và triệu chứng
• Sốt.
• Phù ngoại biên và tăng cân.
• Phù phổi, tràn dịch màng phổi và tràn dịch màng tim.
• Hạ huyết áp.
• Hiếm gặp, bạch cầu trung tính xâm nhập da gây các tổn thương da (hội chứng Sweet).
• Đặc điểm xét nghiệm
• Tổn thương thận cấp (AKI).
• Có thể tăng bilirubin máu.
• Sau khi bắt đầu điều trị, số lượng bạch cầu tăng lên >10 × 10⁹/L có thể là dấu hiệu của hội chứng biệt hóa (thường xuất hiện trước hoặc đồng thời với hội chứng này).
• Hình ảnh X-quang hoặc CT ngực có thể ghi nhận (25180749)
• Tổn thương kính mờ, đông đặc phổi.
• Tràn dịch màng phổi.
• Dày các vách liên tiểu thùy.

Chẩn đoán phân biệt và đánh giá

• Các chẩn đoán phân biệt thường gặp:
• Suy tim.
• Nhiễm khuẩn huyết (bao gồm viêm phổi).
• Xuất huyết phế nang lan tỏa.
• Thuyên tắc phổi.
• Suy thận do nguyên nhân khác (ví dụ: hội chứng ly giải khối u).
• Các thăm dò có thể cân nhắc:
• Đánh giá nhiễm trùng (ví dụ: cấy máu).
• Siêu âm tim.
• Chẩn đoán hình ảnh lồng ngực (X-quang ngực, siêu âm phổi và khi cần có thể chụp CT ngực).

Điều trị

• Điều trị hỗ trợ (ví dụ sử dụng thuốc vận mạch để duy trì huyết áp).
• Steroid:
• Nền tảng điều trị là sử dụng steroid liều cao (dexamethasone 10 mg tĩnh mạch mỗi 12 giờ). Cần khởi trị ngay khi có nghi ngờ lâm sàng về hội chứng biệt hóa. (30803991). Nếu sau khoảng 24 giờ không cải thiện lâm sàng, có thể tăng lên dexamethasone 10 mg tĩnh mạch mỗi 6 giờ, đồng thời cần xem xét lại các khả năng chẩn đoán khác.
• Tiếp tục corticosteroid ít nhất 3 ngày sau khi các dấu hiệu và triệu chứng đã hoàn toàn hồi phục, sau đó giảm liều dần. (27084953)
• Kháng sinh:
• Kháng sinh không phải là điều trị của hội chứng biệt hóa. Tuy nhiên, ban đầu thường khó phân biệt chắc chắn giữa hội chứng biệt hóa và nhiễm khuẩn huyết. Trong trường hợp chưa rõ, có thể điều trị đồng thời bằng steroid và kháng sinh.
• Nếu sau <48 giờ, kết quả cấy và chẩn đoán hình ảnh không gợi ý ổ nhiễm trùng, nên ngừng kháng sinh.
• Có nên ngừng ATRA và/hoặc arsenic trioxide?
• Trường hợp nhẹ: có thể tiếp tục ATRA và/hoặc ATO trong khi điều trị hội chứng biệt hóa.
• Trường hợp nặng: nên ngừng ATRA và/hoặc ATO (ví dụ khi xuất hiện suy hô hấp hoặc suy thận) (25180749). Sau khi hội chứng biệt hóa đã hồi phục, có thể bắt đầu điều trị lại.
• Xử trí tăng bạch cầu do ATRA hoặc ATO:
• Tùy theo mức độ tăng bạch cầu, điều trị thường là hydroxyurea (nếu không đáp ứng, có thể sử dụng idarubicin). Khởi trị hydroxyurea khi WBC tăng >10 × 10⁹/L có thể giúp giảm nguy cơ xuất hiện hội chứng biệt hóa (27913456).
• Không nên thực hiện gạn bạch cầu (leukapheresis), do nguy cơ khởi phát xuất huyết nặng có thể gây tử vong. (29033137, 30803991)

Nhiễm khuẩn huyết

(quay lại mục lục)

• Nhiễm khuẩn huyết là một nguyên nhân quan trọng gây tử vong sớm.
• (1) Nếu xuất hiện sốt giảm bạch cầu trung tính, cần điều trị phù hợp bằng kháng sinh theo kinh nghiệm.
• (2) Cần duy trì mức độ nghi ngờ cao đối với nhiễm trùng và điều trị tích cực nếu tình trạng này xảy ra.
• Một số tác giả khuyến cáo sử dụng kháng sinh theo kinh nghiệm cho tất cả bệnh nhân APL (29033137). Điều này có thể không cần thiết, nhưng nếu không dùng kháng sinh theo kinh nghiệm, nên chủ động khảo sát và điều trị nhiễm trùng tích cực sớm.

Biến chừng từ ATO (arsenic trioxide)

(quay lại mục lục)

Tương tự ATRA, ATO (arsenic trioxide) thúc đẩy quá trình biệt hóa các tế bào tiền tủy bào thành bạch cầu trung tính. Thuốc này ngày càng được sử dụng nhiều như một lựa chọn điều trị hàng đầu cho APL. Các biến chứng của ATO (arsenic trioxide) bao gồm:

Xoắn đỉnh (Torsade de Pointes)

• Dự phòng xoắn đỉnh:
• Ngừng các thuốc khác có nguy cơ kéo dài khoảng QT.
• Duy trì kali >4 mEq/L và magie >2–3 mg/dL.
• Theo dõi khoảng QT ít nhất hai lần mỗi tuần. Nếu khoảng QT kéo dài >500 ms, cần trao đổi với bác sĩ huyết học về việc có nên tạm ngừng ATO hay không. Các hướng dẫn gần đây cho thấy việc sử dụng QTc hiệu chỉnh theo công thức Bazett có thể dẫn đến việc ngừng điều trị không cần thiết do đánh giá quá cao QTc. Vì vậy, nên ưu tiên các công thức hiệu chỉnh theo nhịp tim khác (ví dụ: Fridericia, Hodges hoặc Sagie/Framingham). (30803991)
• Điều trị xoắn đỉnh được trình bày tại đây: 📖

Các vấn đề khác

• Có thể xảy ra tăng đường huyết: cần theo dõi glucose máu.
• Có thể xảy ra độc tính trên gan: cần theo dõi các xét nghiệm chức năng gan.

Tăng áp lực nội sọ vô căn

(quay lại mục lục)

• Dịch tễ học:
• Xảy ra ở khoảng 3% bệnh nhân được điều trị bằng ATRA.
• Thường gặp hơn ở bệnh nhân trẻ tuổi.
• Biểu hiện lâm sàng:
• Đau đầu, thay đổi thị lực.
• Siêu âm nhãn cầu có thể hữu ích trong phát hiện tăng áp lực nội sọ.
• Đánh giá:
• Chẩn đoán hình ảnh thần kinh có thể hữu ích (ưu tiên MRI nếu có thể).
• Chọc dò dịch não tủy nhìn chung chống chỉ định ở bệnh nhân APL có rối loạn đông máu.
• Điều trị:
• Có thể bao gồm tạm ngừng ATRA hoặc giảm liều từ 45 mg/m²/ngày xuống 25 mg/m²/ngày. (30423270)
• Các biện pháp điều trị khác có thể bao gồm corticosteroid và acetazolamide.

Tài liệu tham khảo

• 02567893 Avvisati G, ten Cate JW, Büller HR, Mandelli F. Tranexamic acid for control of haemorrhage in acute promyelocytic leukaemia. Lancet. 1989 Jul 15;2(8655):122-4. doi: 10.1016/s0140-6736(89)90181-5 [PubMed]
• 23841729 Lo-Coco F, Avvisati G, Vignetti M, et al.; German-Austrian Acute Myeloid Leukemia Study Group; Study Alliance Leukemia. Retinoic acid and arsenic trioxide for acute promyelocytic leukemia. N Engl J Med. 2013 Jul 11;369(2):111-21. doi: 10.1056/NEJMoa1300874 [PubMed]
• 25180749 Weir DC, Fung JY, Braman SS. A 56-year-old man with acute promyelocytic leukemia and pulmonary infiltrates. Chest. 2014 Sep;146(3):e88-e91. doi: 10.1378/chest.14-0283 [PubMed]
• 25302032 Seftel MD, Barnett MJ, Couban S, Leber B, Storring J, Assaily W, Fuerth B, Christofides A, Schuh AC. A Canadian consensus on the management of newly diagnosed and relapsed acute promyelocytic leukemia in adults. Curr Oncol. 2014 Oct;21(5):234-50. doi: 10.3747/co.21.2183 [PubMed]
• 26760586 Mantha S, Tallman MS, Soff GA. What's new in the pathogenesis of the coagulopathy in acute promyelocytic leukemia? Curr Opin Hematol. 2016 Mar;23(2):121-6. doi: 10.1097/MOH.0000000000000221 [PubMed]
• 27084953 Cicconi L, Lo-Coco F. Current management of newly diagnosed acute promyelocytic leukemia. Ann Oncol. 2016 Aug;27(8):1474-81. doi: 10.1093/annonc/mdw171 [PubMed]
• 27913456 Abedin S, Altman JK. Acute promyelocytic leukemia: preventing early complications and late toxicities. Hematology Am Soc Hematol Educ Program. 2016 Dec 2;2016(1):10-15. doi: 10.1182/asheducation-2016.1.10 [PubMed]
• 29033137 Jillella AP, Kota VK. The global problem of early deaths in acute promyelocytic leukemia: A strategy to decrease induction mortality in the most curable leukemia. Blood Rev. 2018 Mar;32(2):89-95. doi: 10.1016/j.blre.2017.09.001 [PubMed]
• 29743722 Kayser S, Schlenk RF, Platzbecker U. Management of patients with acute promyelocytic leukemia. Leukemia. 2018 Jun;32(6):1277-1294. doi: 10.1038/s41375-018-0139-4 [PubMed]
• 30423270 Osman AEG, Anderson J, Churpek JE, Christ TN, Curran E, Godley LA, Liu H, Thirman MJ, Odenike T, Stock W, Larson RA. Treatment of Acute Promyelocytic Leukemia in Adults. J Oncol Pract. 2018 Nov;14(11):649-657. doi: 10.1200/JOP.18.00328 [PubMed]
• 30803991 Sanz MA, Fenaux P, Tallman MS, Estey EH, Löwenberg B, Naoe T, Lengfelder E, Döhner H, Burnett AK, Chen SJ, Mathews V, Iland H, Rego E, Kantarjian H, Adès L, Avvisati G, Montesinos P, Platzbecker U, Ravandi F, Russell NH, Lo-Coco F. Management of acute promyelocytic leukemia: updated recommendations from an expert panel of the European LeukemiaNet. Blood. 2019 Apr 11;133(15):1630-1643. doi: 10.1182/blood-2019-01-894980 [PubMed]
• 31255938 Hambley BC, Norsworthy KJ, Jasem J, Zimmerman JW, Shenderov E, Webster JA, Showel MM, Gondek LP, Dalton WB, Prince G, Gladstone DE, Streiff MB, Pratz KW, Gojo I, Ghiaur G, Levis MJ, Smith BD, DeZern AE. Fibrinogen consumption and use of heparin are risk factors for delayed bleeding during acute promyelocytic leukemia induction. Leuk Res. 2019 Aug;83:106174. doi: 10.1016/j.leukres.2019.106174 [PubMed]
• 32445941 Naymagon L, Mascarenhas J. Hemorrhage in acute promyelocytic leukemia: Can it be predicted and prevented? Leuk Res. 2020 Jul;94:106356. doi: 10.1016/j.leukres.2020.106356 [PubMed]
• 34485349 Hambley BC, Tomuleasa C, Ghiaur G. Coagulopathy in Acute Promyelocytic Leukemia: Can We Go Beyond Supportive Care? Front Med (Lausanne). 2021 Aug 17;8:722614. doi: 10.3389/fmed.2021.722614 [PubMed]
• 34193815 Yilmaz M, Kantarjian H, Ravandi F. Acute promyelocytic leukemia current treatment algorithms. Blood Cancer J. 2021 Jun 30;11(6):123. doi: 10.1038/s41408-021-00514-3 [PubMed]
• 37444587 Hermsen J, Hambley B. The Coagulopathy of Acute Promyelocytic Leukemia: An Updated Review of Pathophysiology, Risk Stratification, and Clinical Management. Cancers (Basel). 2023 Jul 3;15(13):3477. doi: 10.3390/cancers15133477 [PubMed]
• 39130779 Sabljic N, Thachil J, Pantic N, Mitrovic M. Hemorrhage in acute promyelocytic leukemia-fibrinolysis in focus. Res Pract Thromb Haemost. 2024 Jul 2;8(5):102499. doi: 10.1016/j.rpth.2024.102499 [PubMed]