Source: The Internet Book of Critical Care

Translator: Phan Văn Minh Quân

Update: Jan 10, 2024

Định nghĩa

(quay lại mục lục)

• COPD: Là bệnh lý phổi không đồng nhất, được đặc trưng bởi các triệu chứng hô hấp mạn tính (khó thở, ho, khạc đàm và/hoặc xuất hiện các đợt cấp) do bất thường đường dẫn khí (viêm phế quản, viêm tiểu phế quản) và/hoặc phế nang (khí phế thủng) gây tắc nghẽn lưu thông đường dẫn khí vĩnh viễn và thường tiến triển nặng dần (GOLD 2024).
• Khí phế thủng: Là thuật ngữ hình ảnh học / bệnh học mô tả sự mở rộng bất thường, vĩnh viễn của khoang chứa khí từ tiểu phế quản tận, kèm theo sự phá hủy thành đường thở không xơ hóa. Khí phế thủng thường liên quan đến COPD, nhưng một số bệnh nhân có thể không bị tắc nghẽn đường dẫn khí (tiền COPD, không đáp ứng định nghĩa COPD).
• Viêm phế quản mạn: Ho khạc đàm mạn tính kéo dài ít nhất 3 tháng trong 2 năm liên tiếp, trong đó các nguyên nhân gây ho mạn tính khác đã được loại trừ. Khoảng 1/2 số bệnh nhân COPD bị viêm phế quản mạn. Tuy nhiên, viêm phế quản mạn không có tắc nghẽn đường dẫn khí không đáp ứng định nghĩa của COPD (đúng hơn, đây là một dạng khác của tiền COPD) (GOLD 2024).

Dịch tễ học & Các yếu tố nguy cơ

(quay lại mục lục)

Các yếu tố nguy cơ của COPD

• Hút thuốc lá là yếu tố nguy cơ chính:
• COPD ít khi tiến triển nếu hút <20 gói.năm.
• Hầu hết bệnh nhân mắc COPD hút >40 gói.năm.
• Thiếu hụt alpha-1 antitrypsin.
• Yếu tố nghề nghiệp (vd: điêu khắc, người làm vườn, và công nhân nhà kho) (GOLD 2024).
• Nấu ăn tại gia bằng nhiên liệu sinh khối (vd: gỗ, phân động vật hoặc tàn dư thực vật) (Shah 2019).
• Giảm mức độ trưởng thành phổi (vd: bất thường về sự phát triển, nhẹ cân, sinh non, nhiễm trùng đường hô hấp từ nhỏ) (GOLD 2024).

Dịch tễ học chung

• COPD vô cùng phổ biến (vd: nguyên nhân tử vong đứng hàng thứ ba trên toàn cầu) (35533707).
• Viêm phế quản mạn có thể phổ biến hơn khí phế thủng. Khoảng 1/3 số người hút thuốc lá ở độ tuổi 35-60 bị viêm phế quản mạn, với tần suất gia tăng theo thời gian. Tuy nhiên, phần lớn bệnh nhân COPD có sự phối hợp phần nào đó giữa khí phế thủng và viêm phế quản mạn.

Triệu chứng

(quay lại mục lục)

Các triệu chứng chính là khó thở, ho, khò khè và nặng ngực. Các triệu chứng này có thể mạn tính, hoặc nặng lên thoáng qua trong đợt cấp của bệnh.

Khó thở

• Khó thở mạn tính là triệu chứng điển hình nhất của COPD (GOLD 2024).
• Khó thở tiến triển nặng dần và kéo dài (khác với hen phế quản, khó thở thường theo cơn).
• Khó thở nặng lên khi gắng sức.

Ho mạn tính

• Ho là biểu hiện tương đối sớm (thường là triệu chứng đầu tiên).
• Ho thường tiến triển nặng đến mức xảy ra trong suốt cả ngày.
• Ho khạc đàm kéo dài có thể xuất hiện (nhưng hiếm khi ho đàm >60 ml mỗi ngày). Ho đàm ban đầu có thể diễn ra âm thầm, chỉ xảy ra vào buổi sáng. Nếu lượng đàm lớn, dấu hiệu này gợi ý khả năng bị giãn phế quản đi kèm hoặc đợt cấp của COPD.

Khò khè và nặng ngực

• Các triệu chứng này dao động theo thời gian.

Các triệu chứng khi bệnh tiến triển

• Tăng CO2 máu mạn:
• Có thể gây đau đầu vào bữa sáng và buồn ngủ.
• Khi thăm khám, tăng CO2 máu có thể tạo ra dấu rung vỗ cánh. Bệnh nhân cũng có thể than phiền về triệu chứng này (theo mô tả là “run”).
• Sụt cân có thể xuất hiện ở giai đoạn khí phế thủng tiến triển, do tăng công hô hấp kéo dài và ăn uống kém.
• Tâm phế mạn có thể gây phù ngoại vi.

Thăm khám lâm sàng

(quay lại mục lục)

• Thăm khám lâm sàng không nhạy trong chẩn đoán COPD.
• Rale rít có thể hiện diện.
• Căng phồng phổi có thể gây ra:
• Tăng tiết diện trước - sau của lồng ngực (”lồng ngực hình thùng”).
• Giảm âm thanh tiếng tim và tiếng phổi.
• Tâm phế mạn có thể xuất hiện ở giai đoạn sau của bệnh, dẫn đến:
• Phù ngoại vi.
• Tĩnh mạch cổ nổi.
• (Ngón tay dùi trống không phải là một dấu hiệu của COPD. Nếu dấu hiệu này xuất hiện, cần nâng cao nghi ngờ về khả năng ung thư phổi).

Đánh giá cận lâm sàng

(quay lại mục lục)

• Đa hồng cầu có thể xảy ra ở những bệnh nhân bị hạ oxy máu mạn.
• Nhiễm kiềm chuyển hóa có thể xuất hiện để bù trừ cho tình trạng tăng CO2 máu mạn.
• Tăng BC ái toan:
• >~200/uL có thể dự báo đáp ứng với steroid.
• >300/uL có thể dự đoán gia tăng nguy cơ xuất hiện đợt cấp (GOLD 2024).
• ⚠️ Trong giai đoạn cấp, stress sinh lý và sự phóng thích cortisol có thể làm giảm số lượng BC ái toan tạm thời. Khi có thể, hãy xem lại số lượng BC ái toan của bệnh nhân theo thời gian.
• Có thể đo nồng độ alpha-1 antitrypsin để sàng lọc thiếu hụt alpha-1 antitrypsin.

Test chức năng hô hấp (PFT) trong COPD

(quay lại mục lục)

Đo hô hấp ký trong COPD

Vai trò của hô hấp ký trong COPD

• Chẩn đoán COPD (thảo luận bên dưới).
• Đánh giá mức độ nặng của bệnh.
• Xem xét chẩn đoán khác khi triệu chứng >> mức độ tắc nghẽn (GOLD 2024).
• Nhận diện sự nặng dần theo thời gian (vd: ứng cử viên của ghép phổi).

Hô hấp ký là nền tảng trong chẩn đoán COPD

• Tiêu chuẩn chẩn đoán của COPD là tỷ FEV1/FVC <0.7 sau giãn phế quản (GOLD 2024).
• Nếu FEV1/FVC nằm trong khoảng 0.6 - 0.8, nên lặp lại hô hấp ký ở một dịp khác để xác nhận lại kết quả (một số bệnh nhân có thể có kết quả khác nhau theo thời gian) (GOLD 2024).

Mức độ nặng của tắc nghẽn đường dẫn khí

• FEV1 >80% dự đoán = Nhẹ (GOLD 1)
• FEV1 50-80% dự đoán = Trung bình (GOLD 2)
• FEV1 30-50% dự đoán = Nặng (GOLD 3)
• FEV1 <30% dự đoán = Rất nặng (GOLD 4)

Thay đổi FEV1 theo thời gian

• Nhìn chung:
• Những người khỏe mạnh không hút thuốc lá trên ~30-40 tuổi có FEV1 giảm ~30ml/năm.
• Những bệnh nhân COPD hút thuốc lá có thể giảm ~45-70 ml/năm, nhưng có sự dao động đáng kể (Fishman 2023).
• Ngưng thuốc lá có thể làm giảm tốc độ giảm FEV1, như được trình bày trong hình trên.
• ⚠️ Tuy nhiên, tình trạng giảm chức năng hô hấp rất thiếu đồng nhất, một số bệnh nhân có FEV1 giảm ít hoặc không giảm theo thời gian (Fishman 2023). Do đó, việc tiên lượng bệnh chỉ dựa vào FEV1 dễ mắc sai sót.

Khí phế thủng bảo tồn luồng dẫn khí

• Những bệnh nhân bị khí phế thủng trong giai đoạn sớm có thể có FEV1 bảo tồn. Những bệnh nhân này có thể biểu hiện:
• Giảm DLCO.
• Có bằng chứng khí phế thủng trung tâm tiểu thùy trên CT scan.
• Giảm lưu lượng khí thở ra ở thể tích phổi thấp (vd: giảm FEV3/FVC).
• FEV1 chủ yếu phản ánh sự bất thường ở đường thở lớn, vì vậy nó không nhạy đối với khí phế thủng sớm.
• Cho dù FEV1/FVC bình thường, bệnh nhân vẫn có thể có biểu hiện lâm sàng nặng.
• Một khả năng chẩn đoán khác cần xem xét là CPPE (khí phế thủng kết hợp xơ hóa phổi).
• 💡 FEV1/FVC bình thường không thể loại trừ khí phế thủng.

Tăng đáp ứng phế quản trong COPD

• Tăng đáp ứng phế quản (bronchial hyperresponsiveness) đề cập đến tình trạng cải thiện luồng dẫn khí sau liệu pháp giãn phế quản. Phép đo này không làm thay đổi việc điều trị (GOLD 2024).
• Ở một bệnh nhân, sự tăng đáp ứng phế quản thay đổi theo thời gian.
• Tính chất này không giúp phân biệt giữa COPD và hen phế quản.
• Tính đáp ứng phế quản không giúp dự đoán sự đáp ứng với thuốc giãn phế quản hay steroid dạng hít (GOLD 2024).

Hình ảnh học

Khí phế thủng đề cập đến tình trạng mất nhu mô phổi, dẫn đến giảm tỷ trọng trên CT-scan. Khí phế thủng có nhiều dạng phân bố khác nhau, như được thảo luận bên dưới. Khác với bệnh phổi dạng nang, khí phế thủng không có sự hình thành vách được xác định rõ xung quanh khu vực “mất” nhu mô phổi.

Căng phồng phổi trên hình ảnh học

(quay lại mục lục)

X-quang ngực trước

• Cơ hoành dẹt, thấp.
• Có thể nhìn thấy nhiều xương sườn:
• >6 xương sườn trước.
• >10 xương sườn sau.

X-quang ngực bên

• (1) Có thể thấy cơ hoành dẹt.
• Chiều cao vòm hoành có thể được đo như hình dưới đây. Thông thường giá trị này phải >2.5 cm. Chiều cao <1.5 cm được coi là bệnh lý. (Bell, radiopaedia)
• Trong những ca nặng, cơ hoành có thể có dạng lõm lên trên (ngược lại với độ cong bình thường của nó).
• (2) Tăng khoảng trống phía sau xương ức giữa động mạch chủ và xương ức.
• Lồng ngực hình thùng có thể đáng chú ý (với đường kính trước - sau tăng).

Chẩn đoán phân biệt: Nguyên nhân gây căng phồng phổi

• COPD.
• Hen phế quản.
• Giãn phế quản (bao gồm bệnh xơ nang).
• Viêm tiểu phế quản (bao gồm viêm tiểu phế quản tắc nghẽn).
• Các bệnh lý nang phổi lan tỏa (vd: bệnh phổi mô bào Langerhans).
• Tắc nghẽn đường thở lớn.

Khí phế thủng trung tâm tiểu thùy

(quay lại mục lục)

Cơ bản

• Cơ chế bệnh bắt đầu từ các tiểu phế quản trung tâm và dần dần lan ra ngoài (cuối cùng là toàn bộ tiểu thùy phổi)
• Đây là dấu hiệu hình ảnh phổ biến nhất trong những bệnh nhân khí phế thủng.

X-quang ngực

• Tăng sáng 2 đỉnh phổi (Rosado-de-Christenson 2022)
• Quá căng phổi có thể đáng chú ý.

CT scan

• Các vùng nhu mô phổi bị mất từng mảng (tạo ra hình dạng bị “sâu ăn”).
• Vùng sáng bắt đầu từ trung tâm của tiểu thùy phổi. Cuối cùng, toàn bộ tiểu thùy có thể bị phá hủy, chỉ còn lại các tiểu động mạch trung tâm tiểu thùy.
• Các tiểu động mạch trung tâm tiểu thùy có thể tồn tại dưới dạng các chấm nhỏ bên trong các tiểu thùy thứ cấp liên quan (dấu hiệu “chấm trung tâm”). Các cấu trúc này rất hữu ích trong việc phân biệt giữa khí phế thủng trung tâm tiểu thùy và bệnh phổi dạng nang (vì các nang rỗng).
• Các thùy thường gặp nhất là phần sau và phần đỉnh của thùy trên, và phần trên của thùy dưới (Fishman 2023).

Ý nghĩa lâm sàng

• Khí phế thủng trung tâm tiểu thùy là dạng phổ biến nhất của khí phế thủng ở những bệnh nhân COPD.
• Khí phế thủng trung tâm tiểu thùy cũng có thể xảy ra do tiếp xúc với bụi công nghiệp (vd: silic) (Rosado-de-Christenson 2022).

Khí phế thủng cạnh vách

(quay lại mục lục)

Hình ảnh học của khí phế thủng cạnh vách

• Các vùng khí phế thủng xuất hiện ở vùng ngoại vi và đôi khi là ở các rãnh phổi. Điều này tạo ra nhiều “khoang” chứa khí dưới màng phổi (bleb) với kích thước thay đổi từ 0.5-2 cm (Shah 2019).
• Thường phân bố ở thùy trên.
• Thông thường chỉ có một hàng ‘bleb’ (khác với hình ảnh tổ ong).

Dịch tễ học: Các nguyên nhân gây khí phế thủng cạnh vách

• COPD: Khí phế thủng cạnh vách thường xảy ra kết hợp với khí phế thủng trung tâm tiểu thùy.
• Những người ốm, cao có xu hướng dễ tiến triển khí phế thủng cạnh vách (do hiệu ứng kéo của phổi theo trọng lực, với áp lực âm màng phổi cao hơn ở đỉnh phổi) (Walker 2019).
• Hội chứng Marfan, hội chứng Ehlers-Danlos.

Ý nghĩa lâm sàng

• Khí phế thủng cạnh vách thường có ít tác động lên chức năng phổi.
• Các ‘bleb’ dưới màng phổi có thể làm tăng nguy cơ tràn khí màng phổi.
• Khí phế thủng cạnh vách có thể liên quan đến tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát. Điều này thường xảy ra ở những bệnh nhân không sử dụng thuốc lá (nhưng có liên quan đến việc hút cần sa) (Fishman 2023).

Khí phế thủng toàn tiểu thùy

(quay lại mục lục)

Hình ảnh học

• Khác với khí phế thủng trung tâm tiểu thùy, các vùng mất nhu mô phổi khu trú thường không thể quan sát được. Thay vào đó, toàn bộ phổi bị giảm tỷ trọng một cách bất thường.
• Khí phế thủng toàn tiểu thùy có thể ảnh hưởng toàn bộ phổi, nhưng thường ưu thế ở thùy dưới (Walker 2019).
• Mặt cắt dọc ngang có thể giúp nhận diện sự giảm tỷ trọng của vùng dưới phổi, khi so với vùng trên.

Ý nghĩa lâm sàng

• Khí phế thủng toàn tiểu thùy chỉ gặp ở khoảng ~1% số bệnh nhân COPD.
• Các nguyên nhân gây khí phế thủng toàn tiểu thùy:
• Thiếu hụt alpha-1 antitrypsin.
• Lạm dụng methylphenidate tĩnh mạch (”Phổi Ritalin”).
• Hội chứng viêm mạch mày đay giảm bổ thể.
• Bất thường elastin (vd: hội chứng Ehlers-Danlos, bệnh nhão da).

Viêm phế quản mạn

(quay lại mục lục)

X-quang ngực

• X-quang ngực thường bình thường.
• Có thể thấy dày thành phế quản:
• Phù quanh phế quản.
• Các dấu hiệu tăng mô kẽ.
• Căng phồng phổi có thể đáng chú ý.

CT-scan

• Dày thành phế quản.
• Thể khảm.
• Có thể thấy đàm bên trong cây khí - phế quản.
• Có thể thấy bằng chứng tăng áp phổi và suy thất phải.

Chẩn đoán phân biệt của dày thành phế quản

• Bệnh lý đường thở:
• Hen phế quản.
• Xơ nang.
• ABPA (aspergillus phổi - phế quản dị ứng).
• Giãn phế quản.
• Viêm phế quản cấp.
• Viêm phế quản mạn.
• Viêm tiểu phế quản tắc nghẽn.
• Viêm toàn tiểu phế quản lan tỏa.
• RBILD (bệnh phổi kẽ viêm tiểu phế quản hô hấp).
• Biến chứng đường thở từ IBD (bệnh viêm ruột mạn).
• Nhiễm trùng, bao gồm:
• Viêm phế quản cấp hoặc phế quản phế viêm.
• Nhiễm Mycobacterium.
• Khác:
• Suy tim.
• Ngưng thở khi ngủ tắc nghẽn.
• Bệnh Sarcoid.
• Viêm phổi tổ chức hóa (Muller 2019).

Chẩn đoán COPD

Chẩn đoán

(quay lại mục lục)

⚠️ Không phải bệnh nhân nào bị tắc nghẽn đường dẫn khí mạn cũng mắc COPD!

Chẩn đoán COPD thường dựa vào một số thông tin sau:

• Ba khía cạnh nền tảng trong chẩn đoán:
• (1) Các yếu tố nguy cơ của COPD.
• (2) Triệu chứng của COPD.
• (3) FEV1/FVC sau giãn phế quản <0.7.
• Các đặc điểm khác cũng cần cân nhắc:
• Chẩn đoán phân biệt (xem phần dưới).
• Rà soát lại mọi thông tin hình ảnh học.

Chẩn đoán phân biệt

(quay lại mục lục)

COPD rất phổ biến, vì vậy có xu hướng chẩn đoán quá mức COPD ở những bệnh nhân mắc các bệnh lý ít gặp hơn

COPD

• Các triệu chứng tiến triển chậm.
• Hút thuốc lá >20 gói.năm, hoặc có các yếu tố nguy cơ khác của COPD.

Hen phế quản

• Được thảo luận ở phần dưới.

Suy tim

• Cả COPD và suy tim đều có thể gây khó thở mạn và phù ngoại vi (COPD có liên quan đến tâm phế mạn).

Giãn phế quản

• Gợi ý giãn phế quản khi lượng đờm lớn.
• CT scan là công cụ chẩn đoán giãn phế quản.
• (Lưu ý rằng 1/3 số bệnh nhân COPD bị giãn phế quản, vì vậy các rối loạn này không hề loại trừ lẫn nhau).

Viêm tiểu phế quản tắc nghẽn (bronchiolitis obliterans)

• Bệnh nhân biểu hiện khó thở với tắc nghẽn đường thở cố định.
• Không có tiền sử hút thuốc lá là một manh mối hữu ích.
• CT-scan với hình ảnh thở ra có thể biểu hiện thể khảm (mosaic attenuation).
• Bệnh nhân thường có một nguyên nhân liên quan (vd: ghép phổi, bệnh lý mô liên kết).

Viêm toàn tiểu phế quản lan tỏa (diffuse panbronchiolitis)

• Tiền sử có thể bị viêm phế quản mạn và ho đàm với lượng đàm rất nhiều (>50 ml/ngày).
• CT-scan có thể có hình ảnh ‘nụ-trên-cành’ lan tỏa.
• Thường bị viêm xoang mạn.
• Viêm toàn tiểu phế quản hiếm gặp và xuất hiện phổ biến ở những người gốc châu Á (đặc biệt là Nhật Bản).

Chẩn đoán phân biệt hen phế quản vs. COPD

(quay lại mục lục)

Có thể không thể phân biệt được hai bệnh lý này (và thực tế, có một số bệnh nhân mắc cả hai: chồng lấp hen - COPD). Trong những tình huống không thể xác định chẩn đoán, nên điều trị tương tự như điều trị hen phế quản (GOLD 2024).

Các yếu tố phân biệt

• Tuổi:
• Hen phế quản thường xảy ra ở người trẻ tuổi (nhưng có thể xảy ra ở bất kỳ lứa tuổi nào).
• COPD hiếm gặp ở người dưới ~45 tuổi.
• Tiền sử hút thuốc lá:
• Hút thuốc lá <20 gói.năm ít nghĩ đến COPD.
• Tiếp xúc nhiều với thuốc lá làm cho khả năng mắc COPD càng tăng.
• Dị ứng và tăng BC ái toan:
• Sự hiện diện của dị ứng, viêm mũi, hoặc chàm có thể gợi ý hen phế quản dị ứng.
• Tiền sử gia đình bị hen hoặc bị dị ứng có thể củng cố chẩn đoán hen phế quản.
• Tăng BC ái toan đáng kể và/hoặc tăng IgE có thể củng cố chẩn đoán hen phế quản.
• Tăng NO thở ra có thể củng cố chẩn đoán hen phế quản.
• Tính chất dao động theo thời gian:
• Hen phế quản có xu hướng dao động nhiều hơn theo thời gian (vd: các cơn co thắt phế quản đột ngột theo đợt).
• Các triệu chứng của COPD thường tiến triển chậm hơn (mặc dù vẫn có xuất hiện các đợt cấp).
• Các triệu chứng về đêm:
• Thường gặp hơn ở hen phế quản.
• Ho đàm:
• Hen phế quản ít tạo ra đàm giải.
• Ho khạc đàm kéo dài gợi ý nhiều hơn đến chẩn đoán viêm phế quản mạn.
• CT scan:
• Nếu có, khí phế thủng trung tâm tiểu thùy gợi ý COPD.
• Test chức năng hô hấp (PFT):
• Test đáp ứng thuốc giãn phế quản và/hoặc test thử thách methacholine có thể gặp ở cả hen phế quản và COPD.
• Nếu bệnh nhân đáp ứng, dấu hiệu này không đặc hiệu.
• Không đáp ứng với thuốc giãn phế quản có thể loại trừ phần lớn hen phế quản, do đó dấu hiệu này hỗ trợ chẩn đoán COPD.
• DLCO (khả năng khuếch tán của CO) giảm gợi ý chẩn đoán khí phế thủng. Ngoài ra, DLCO có xu hướng tăng trong hen phế quản.
• Nếu FEV1 bình thường (ban đầu hoặc sau sử dụng thuốc giãn phế quản), điều này củng cố chẩn đoán hen phế quản. Tuy nhiên, có một số bệnh nhân khí phế thủng có thể có FEV1 bình thường (khí phế thủng bảo tồn luồng dẫn khí).

Các rối loạn gây khí phế thủng (mà không tiếp xúc thuốc lá)

(quay lại mục lục)

Các rối loạn có khả năng

• Thiếu hụt alpha-1 antitrypsin.
• HIV.
• Lạm dụng thuốc tĩnh mạch:
• Methylphenidate hoặc methadone có thể gây khí phế thủng vùng đáy.
• Cocaine hoặc heroin có thể gây khí phế thủng ưu thế vùng đỉnh.
• Viêm phổi quá mẫn mạn tính (đặc biệt là bệnh phổi người nông dân).
• Chán ăn thần kinh (34743855).
• Các rối loạn mô liên kết di truyền.
• Bệnh nhão da.
• Hội chứng Marfan.
• Hội chứng Ehlers-Danlos.
• HUVS (hội chứng viêm mạch mày đay giảm bổ thể) - tiền sử có thể đáng chú ý với mày đay và phù mạch (thảo luận thêm ở phần dưới).
• Hội chứng Salla (di truyền gen lặn nhiễm sắc thể thường, gây thiểu năng trí tuệ, thất điều, rung giật nhãn cầu).

Hội chứng viêm mạch mày đay giảm bổ thể (HUVS - Hypocomplementemic Urticarial Vasculitis Syndrome)

Cơ bản

• HUVS là rối loạn viêm mạch qua trung gian phức hợp miễn dịch, có thể tổn thương một số cơ quan.
• Bị gây ra do tự kháng thể anti-C1q, hoạt hóa con đường bổ thể cổ điển (27726442).

Dịch tễ học

• Thường xảy ra ở những bệnh nhân ~30-40 tuổi.
• Ưu thế ở nữ giới với tỷ lệ 8:1 (25644915).
• Có thể di truyền hoặc mắc phải (do nhiễm virus, lupus, bệnh lý gamma đơn dòng, hoặc hội chứng Sjogren) (34743855).

Đặc điểm lâm sàng

• Tổn thương phổi:
• Khí phế thủng toàn tiểu thùy xuất hiện ở hầu hết bệnh nhân.
• Tắc nghẽn đường dẫn khí có hồi phục có thể xảy ra, phù hợp với hen phế quản (27726442).
• Các triệu chứng bao gồm ho, đau ngực kiểu viêm màng phổi, và ho ra máu (27726442).
• Phù mạch tái phát là đặc điểm xuất hiện ở ~50% số bệnh nhân. Bệnh nhân có thể bị mày đay và phù thanh quản.
• Hiện tượng Raynaud.
• Viêm cầu thận.
• Bệnh lý thần kinh ngoại biên.
• Đau bụng.
• Viêm màng bồ đào, viêm thượng củng mạc.
• Viêm khớp.

Đặc điểm hình ảnh

• Thường thấy khí phế thủng vùng đáy. Các nguyên nhân khác gây khí phế thủng vùng đáy bao gồm rối loạn alpha-1 antitrypsin hoặc lạm dụng methylphenidate (”phổi Ritalin”) (27726442).

Cận lâm sàng

• Nồng độ C4 và C1q thấp.
• Test kháng thể C1q kết tủa dương tính (gần như luôn gặp trong rối loạn này) (27726442).
• Khoảng 1/2 số bệnh nhân có ANA dương tính, đôi khi với hiệu giá kháng thể cao (25644915).

Xét nghiệm chẩn đoán xâm lấn

• Sinh thiết da ở vùng mày đay biểu hiện viêm mạch hủy bạch cầu và miễn dịch huỳnh quang trực tiếp cho thấy globulin miễn dịch và lắng đọng bổ thể dạng hạt (25644915).

Chẩn đoán phân biệt

• Thiếu hụt alpha-1 antitrypsin.
• Lupus (hầu hết bệnh nhân đáp ứng tiêu chuẩn chẩn đoán của lupus ban đỏ hệ thống, tuy nhiên không thỏa tiêu chuẩn anti-dsDNA) (25644915).

Điều trị

• Liệu pháp ức chế miễn dịch có thể cải thiện các triệu chứng ngoài phổi.
• Bệnh lý phổi thường tiến triển nhanh nếu không được ghép phổi (34743855).

Đánh giá mức độ nặng & Nguy cơ

(quay lại mục lục)

Hai khía cạnh chính trong việc đánh giá là gánh nặng triệu chứng hiện tại và nguy cơ xuất hiện đợt cấp.

Đánh giá triệu chứng

• Có thể đánh giá mức độ nặng của triệu chứng bằng điểm MRC (Medical Research Council) hoặc CAT (COPD Assessment Test). CAT có thể chính xác hơn trong việc đánh giá các triệu chứng khác nhau liên quan đến COPD.
• Thang điểm MRC:
• 0 = Khó thở khi gắng sức mạnh.
• 1 = Khó thở khi đi vội trên đường bằng hay đi lên dốc nhẹ.
• 2 = Đi bộ chậm hơn người cùng tuổi vì khó thở hoặc phải đứng lại để thở khi đi cùng tốc độ với người cùng tuổi trên đường bằng.
• 3 = Phải dừng lại để thở khi đi bộ khoảng 100m hay vài phút trên đường bằng.
• 4 = Khó thở nhiều đến nỗi không thể ra khỏi nhà hoặc khó thở ngay cả khi thay quần áo.
• Đánh giá CAT được trình bày bên dưới. Tất cả điểm được cộng lại để có tổng điểm từ 0-40.

Nguy cơ đợt cấp

• Yếu tố nguy cơ chính để dự báo đợt cấp trong tương lai là tiền sử các đợt cấp trong quá khứ.
• Bạch cầu ái toan >300/uL cũng có thể dự đoán nguy cơ gia tăng các đợt cấp (GOLD 2024).

Kết hợp các triệu chứng và nguy cơ

• Hướng dẫn của GOLD kết hợp triệu chứng và tần suất đợt cấp để phân tầng bệnh nhân thành 3 nhóm như bên dưới: (GOLD 2024)

Điều trị

Tổng quan

(quay lại mục lục)

• Chăm sóc hỗ trợ cơ bản:
• Giảm tiếp xúc yếu tố nguy cơ:
• Ngưng hút thuốc lá.
• Tránh không khí bị ô nhiễm (vd: chất kích ứng nghề nghiệp hoặc bếp đốt sinh khối).
• Tiêm vaccin (vd: influenza, phế cầu, COVID, RSV, TDAP).
• Hỗ trợ dinh dưỡng cho những bệnh nhân suy dinh dưỡng.
• Thuốc:
• Thuốc giãn phế quản.
• Steroid hít.
• Các dụng cụ hít → 📖.
• Liệu pháp oxy.
• Các liệu pháp can thiệp:
• Phẫu thuật giảm dung tích phổi (LVRS).
• Ghép phổi.
• Tập phục hồi chức năng hô hấp.

Tiếp cận liệu pháp điều trị COPD

(quay lại mục lục)

Viết tắt

• SABA = Thuốc đồng vận beta tác dụng ngắn
• LABA = Thuốc đồng vận beta tác dụng dài
• SAMA = Thuốc đối kháng muscarinic tác dụng ngắn
• LAMA = Thuốc đối kháng muscarinic tác dụng dài
• ICS = Corticosteroid hít

Liệu pháp ban đầu

Bên dưới là cách tiếp cận ban đầu khi điều trị COPD. Theo thời gian, các liệu pháp sẽ được điều chỉnh tùy theo đáp ứng lâm sàng của bệnh nhân (GOLD 2024).

Nhóm A (triệu chứng nhẹ, nguy cơ đợt cấp thấp)

• Sử dụng thuốc giãn phế quản tác dụng ngắn hoặc dài.
• Thường ưu tiên sử dụng thuốc giãn phế quản tác dụng dài (ngoại trừ những bệnh nhân thỉnh thoảng khó thở).

Nhóm B (triệu chứng nặng, nguy cơ đợt cấp thấp)

• SABA + SAMA: Sử dụng như thuốc cắt cơn khi cần, kết hợp SABA và SAMA là hiệu quả nhất (vd: albuterol/ipratropium).
• LABA + LAMA là liệu pháp kết hợp ưu tiên.
• Một RCT về nhóm bệnh nhân này đã cho thấy kết quả ưu thế của LABA + LAMA so với LAMA hoặc LABA đơn trị liệu (31666084).

Nhóm E (triệu chứng nặng, nguy cơ đợt cấp cao)

• SABA + SAMA: Sử dụng như thuốc cắt cơn khi cần, kết hợp SABA và SAMA là hiệu quả nhất (vd: albuterol/ipratropium).
• LABA + LAMA là liệu pháp ưu thế hơn so với thuốc đơn trị liệu để giảm thiểu đợt cấp (30521694).
• LABA + LAMA + ICS: Chỉ định và chống chỉ định của liệu pháp bộ 3 này được thảo luận thêm bên dưới.

Liệu pháp sau đó

Thảo luận về từng thành tố cụ thể

Thuốc giãn phế quản tác dụng ngắn khi cần

• Liệu pháp phối hợp giữa SABA và SAMA có thể tạo ra hiệu quả giãn phế quản tốt hơn và giảm tần suất đợt cấp, so với albuterol đơn trị liệu (8181328, 9404747, 9782217).
• Albuterol/ipratropium có thể là một lựa chọn tốt (vd: Combivent).
• Nếu không có sẵn thuốc phối hợp, ipratropium có thể hiệu quả hơn một chút so với albuterol (16625543).

Thuốc đối kháng muscarinic tác dụng dài (LAMA)

• Tiotropium đã được chứng minh làm giảm tần suất đợt cấp và nhập viện, cũng như cải thiện chức năng phổi.
• LAMA > LABA: LAMA có hiệu quả tốt hơn trong việc làm giảm tần suất đợt cấp và nhập viện (GOLD 2024). Ví dụ, khi so với salmeterol, tiotropium làm giảm đợt cấp hiệu quả hơn (23102611).
• LAMA đơn trị liệu có lẽ là đủ ở những bệnh nhân có mức độ bệnh nhẹ (vd: nhóm A). Tuy nhiên, phối hợp LABA + LAMA thường được ưu tiên hơn so với LAMA đơn trị liệu (GOLD 2024).

Phối hợp LABA + LAMA

• Khi khởi đầu với thuốc giãn phế quản tác dụng dài, lựa chọn ưu tiên thường là liệu pháp phối hợp LABA + LAMA (GOLD 2024).
• Ưu điểm của liệu pháp này: (GOLD 2024; 16055868)
• Cải thiện FEV1.
• Giảm triệu chứng.
• Giảm đợt cấp.
• Tác dụng phụ có thể có:
• LABA đôi khi gây nhịp nhanh hoặc run.
• LAMA có thể gây khô miệng.
• Các chế phẩm LABA + LAMA:
• Formoterol/glycopyrronium (Bevespi Aerosphere).
• Indacaterol/glycopyrronium (Ultibro Breezhaler).
• Vilanterol/umeclidinium (Ellipta).
• Olodaterol/tiotropium (Respimat).

LABA - LAMA - ICS

• Nếu có chỉ định ICS, LABA + LAMA + ICS là liệu pháp ưu tiên (thay vì sử dụng LABA + ICS phối hợp) (GOLD 2024).
• Lợi ích của liệu pháp bộ 3 này bao gồm:
• Cải thiện chức năng phổi, triệu chứng, và giảm tần suất đợt cấp.
• Có thể làm giảm tỷ lệ tử vong ở những bệnh nhân COPD có triệu chứng với tiền sử đợt cấp nặng và/hoặc xuất hiện thường xuyên. (GOLD 2024; 35921883)
• Các yếu tố cần xem xét khi khởi trị ICS nằm ở nguy cơ xuất hiện đợt cấp và số lượng BC ái toan: (GOLD 2024)
• Rất ủng hộ sử dụng ICS:
• Tiền sử nhập viện vì đợt cấp COPD.
• ≥2 đợt cấp mức độ trung bình trong năm (mặc dù đã sử dụng thuốc giãn phế quản tác dụng dài duy trì hợp lý).
• BC ái toan >300/uL. Số lượng BC ái toan đóng vai trò như một chất chỉ điểm sinh học ở những bệnh nhân có kiểu hình hen/dị ứng. Đây có thể là chỉ điểm mạnh mẽ nhất về lợi ích của steroid hít (35921883).
• Tiền sử, hoặc đồng mắc, hen phế quản.
• Ủng hộ sử dụng ICS:
• Một đợt cấp mức độ trung bình trong năm (mặc dù đã sử dụng thuốc giãn phế quản tác dụng dài duy trì hợp lý).
• BC ái toan 100-300/uL.
• Không ủng hộ sử dụng ICS:
• BC ái toan <100/uL (điều này tương quan với sự hiện diện nhiều hơn của VK gram âm, bao gồm haemophilus, có thể tương quan với việc gia tăng nguy cơ viêm phổi) (GOLD 2024).
• Nhiều đợt viêm phổi tái phát.
• Tiền sử nhiễm mycobacterium.
• Liều lượng: Steroid hít liều thấp hoặc trung bình có thể cung cấp tỷ số lợi ích/nguy cơ tốt nhất.
• Các chế phẩm bộ 3:
• Fluticasone/umeclidinium/vilanterol (Trelegy Ellipta).
• Budesonide/formoterol/glycopyrrolate (Breztri).

Bằng chứng về steroid hít trong COPD

• Thử nghiệm TORCH (Calverley PMA và cộng sự 2007; 17314337)
• Phân bổ ngẫu nhiên các bệnh nhân vào nhóm sử dụng salmeterol 50 ug 2 lần/ngày, fluticasone 500 ug 2 lần/ngày, hoặc phối hợp cả 2.
• Những bệnh nhân được sử dụng liệu pháp phối hợp có chức năng phổi cải thiện và có ít đợt cấp hơn so với các nhóm còn lại. Tỷ lệ tử vong dường như thấp nhất ở những bệnh nhân trong nhóm phối hợp.
• Những bệnh nhân được sử dụng steroid có tỷ lệ viêm phổi tăng.
• Thử nghiệm liệu pháp bộ ba (Aaron và cộng sự 2007; 17310045)
• 449 bệnh nhân bị COPD mức độ trung bình - nặng được phân ngẫu nhiên vào nhóm tiotropium, tiotropium + salmeterol, hoặc tiotropium + salmeterol + fluticasone.
• Liệu pháp bộ ba làm giảm tần suất nhập viện.
• Thử nghiệm IMPACT (Lipson và cộng sự 2018; 29668352)
• 10,355 bệnh nhân được phân ngẫu nhiên vào nhóm liệu pháp bộ ba (fluticasone/umeclidinium/vilanterol), fluticasone-vilanterol, hoặc umeclidinium-vilanterol. Liều fluticasone được sử dụng là 100 mcg mỗi ngày (liều thấp).
• Tiêu chuẩn chọn bệnh bao gồm COPD có triệu chứng kết hợp với:
• FEV1 <50% + tối thiểu một đợt cấp trung bình - nặng trong năm qua.
• FEV1 50-80% + tối thiểu 2 đợt cấp trung bình - nặng trong năm qua, hoặc một đợt cấp nặng.
• Liệu pháp bộ ba làm giảm tần suất đợt cấp.
• Steroid hít liên quan đến tỷ lệ viêm phổi tăng (7-8% vs. 5%). Tuy nhiên, steroid hít cũng liên quan đến việc giảm tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân.

Roflumilast

(quay lại mục lục)

Roflumilast là một thuốc ức chế phosphodiesterase-4 uống làm tăng AMP vòng (tương tự như theophylline).

Bằng chứng & Chỉ định

• Tóm tắt: Các hướng dẫn khuyến cáo bổ sung roflumilast ở những bệnh nhân bị viêm phế quản mạn, tắc nghẽn đường dẫn khí nặng hoặc rất nặng (FEV1 <50% dự đoán), và tiền sử có nhiều đợt cấp (GOLD 2024). Roflumilast thường được sử dụng như một liệu pháp bổ trợ ở những bệnh nhân đã sử dụng liệu pháp bộ ba (ERS handbook 3rd ed.).
• Thử nghiệm REACT:
• Roflumilast đã được đánh giá ở những bệnh nhân: (25684586)
• Tắc nghẽn đường dẫn khí nặng (FEV1 <50% dự đoán sau giãn phế quản).
• Có triệu chứng của viêm phế quản mạn.
• Tối thiểu 2 đợt cấp trong năm qua.
• Không đáp ứng với ICS + thuốc giãn phế quản tác dụng dài (+/- tiotropium).
• Bổ sung roflumilast đã được chứng minh làm giảm đợt cấp, giảm tần suất nhập viện, và cải thiện FEV1.
• Phân tích gộp một vài nghiên cứu cho thấy lợi ích của roflumilast tốt nhất ở những bệnh nhân có ≥1 đặc điểm sau: (29763572)
• Nhập viện vì một đợt cấp COPD trong năm qua.
• ≥2 đợt cấp trong năm qua.
• BC ái toan >150-300/uL.

Tác dụng phụ

• Tác dụng phụ chính là đường tiêu hóa (buồn nôn, chán ăn, tiêu chảy, chướng bụng, và sụt cân), rối loạn giấc ngủ, phản ứng tâm thần, và đau đầu.
• Các tác dụng phụ có xu hướng giảm dần theo thời gian, nhưng có thể tạo ra vấn đề nan giải ở những bệnh nhân bị suy nhược trước đó. Tuy nhiên, sụt cân có thể có lợi ở những bệnh nhân đái tháo đường và béo phì (Fishman 2023).

Azithromycin

(quay lại mục lục)

• Ở những bệnh nhân có tiền sử đợt cấp nhiều, sử dụng azithromycin mỗi ngày làm giảm tần suất đợt cấp (21864166).
• Có thể xem xét sử dụng azithromycin ở những bệnh nhân bị đợt cấp kéo dài dù đã sử dụng các liệu pháp khác (vd: đã sử dụng thuốc hít tối đa bao gồm cả steroid). Điều này có thể thích hợp nhất ở những bệnh nhân có kiểu hình viêm phế quản mạn. Một phân tích hậu định cho thấy lợi ích giảm ở những người hút thuốc lá thường xuyên (GOLD 2024).
• Sử dụng azithromycin dài hạn có thể làm tăng nguy cơ mất thính lực.
• ⚠️ Sử dụng azithromycin >1 năm chưa được đánh giá (GOLD 2024).

Liệu pháp oxy

(quay lại mục lục)

Liệu pháp oxy dài hạn

• Liệu pháp oxy dài hạn (>15 giờ/ngày) là một trong những liệu pháp duy nhất được chứng minh cải thiện tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân COPD (6110912, 6776858).
• Chỉ định của liệu pháp oxy dài hạn:
• PaO2 <55 mmHg hoặc độ bão hòa oxy <88%.
• PaO2 56-59 mmHg hoặc độ bão hòa oxy <90% kết hợp với một trong các yếu tố sau:
• Bằng chứng tăng áp phổi.
• Suy thất phải (vd: phù ngoại vi) (GOLD 2024).
• Đa hồng cầu (hct>55%).
• Oxy được chuẩn độ để nhắm mục tiêu độ bão hòa >90%.
• Độ bão hòa lý tưởng nên được theo dõi khi nghỉ, khi gắng sức, và qua đêm.

Giảm oxy máu đơn lẻ về đêm

• Liệu pháp oxy chưa được chứng minh lợi ích ở những bệnh nhân bị giảm oxy máu đơn lẻ về đêm (thử nghiệm INOX 2020; 32937046).

Giảm oxy máu đơn lẻ khi hoạt động thể lực

• LOTT (thử nghiệm điều trị oxy dài hạn) đã đánh giá những bệnh nhân bị giảm oxy mái do gắng sức mức độ trung bình (80-90%). Chỉ định oxy khi gắng sức và khi ngủ không tác động đến tỷ lệ tử vong, tần suất nhập viện, chất lượng sống, chức năng phổi, cũng như khoảng cách đi bộ 6 phút.
• Bổ sung oxy khi hoạt động thể lực có thể cải thiện khả năng hoạt động. Tuy nhiên, điều này dường như không đem lại lợi ích nào khác, vì vậy chỉ nên sử dụng oxy trong tình huống bệnh nhân thật sự cần.

BiPAP về đêm & Hội chứng chồng lấp COPD-OSA

(quay lại mục lục)

Vai trò của BiPAP về đêm trong COPD

Lợi ích tiềm năng của BiPAP về đêm dài hạn:

• Làm giảm kết cục gộp về tái nhập viện hoặc tử vong.
• Giảm PaCO2 trong ngày.
• Cải thiện hoạt động chức năng, quãng đường đi bộ 6 phút, khó thở, và chất lượng cuộc sống.

Tiêu chuẩn lựa chọn đối với BiPAP về đêm dài hạn:

• Tăng CO2 kéo dài (PaCO2 >53 mmHg) khi bệnh nhân đã ổn định sau đợt cấp (>2-4 tuần sau một đợt cấp):
• Thử nghiệm HOT-HMV đã chứng minh lợi ích ở những bệnh nhân còn tăng CO2 >2-4 tuần sau xuất viện từ một đợt cấp COPD (28528348).
• Không có OSA (ngưng thở khi ngủ tắc nghẽn) chưa điều trị.

Hội chứng chồng lấp COPD-OSA (+/- Hội chứng giảm thông khí béo phì - OHS)

Cơ bản

• OSA có thể có mối liên quan yếu với COPD mức độ trung bình - nặng. Tuy nhiên, sự tồn tại của hội chứng chồng lấp COPD-OSA phần lớn là do cả 2 rối loạn này thường gặp.
• Hội chứng chồng lấp có thể xuất hiện ở 29-66% những bệnh nhân COPD (33610579).
• Hội chứng chồng lấp COPD-OSA có thể bị chẩn đoán nhầm ban đầu thành COPD không biến chứng.

Các manh mối để chẩn đoán OSA/OHS ở những bệnh nhân COPD

• (1) Đặc điểm lâm sàng của OSA (vd: ngưng thở được nhận biết, buồn ngủ ban ngày).
• (2) Nếu chỉ điều trị với liệu pháp oxy vào ban đêm, bệnh nhân có thể bị tăng CO2 máu nặng hơn.
• (3) Mức độ nặng của hạ oxy máu, tăng CO2 máu và tăng áp phổi có thể không tương xứng với mức độ nặng của tắc nghẽn đường dẫn khí trên test chức năng hô hấp.
• Ở những trường hợp nặng, bệnh nhân có thể có những đặc điểm của hội chứng giảm thông khí béo phì (vd: béo phì, suy thất phải, và phù ngoại vi). Đây được xem là kiểu hình ‘xanh phồng’ (blue bloater), liên quan đến tình trạng tím và ứ trệ hệ thống.

Chẩn đoán

• Nghiên cứu về giấc ngủ có thể giúp làm rõ mức độ nặng của OSA đi kèm.
• Test ngưng thở khi ngủ tại nhà chưa được xác thực ở những bệnh nhân COPD. Vì vậy, phương pháp đo đa ký giấc ngủ tại phòng lab kèm theo dõi CO2 thường được ưu tiên hơn (đặc biệt nếu dự đoán có tăng CO2 máu) (Murray 2022).

Điều trị

• Tối ưu hóa điều trị COPD.
• Liệu pháp thông khí áp lực dương (PAP):
• Nên sử dụng CPAP nếu không có tăng CO2 máu.
• Có thể cần BiPAP ở những bệnh nhân bị suy hô hấp tăng CO2 máu nặng.
• Nên sử dụng liệu pháp oxy bổ sung nếu bị hạ oxy máu vẫn tiếp diễn dù rối loạn nhịp thở khi ngủ đã ổn định.

Giảm thể tích phổi

(quay lại mục lục)

Phẫu thuật giảm thể tích phổi (LVRS)

Cơ bản

• Đối với những bệnh nhân có chọn lọc, việc cắt bỏ các thùy phổi bị căng giãn có thể cải thiện chức năng phổi (bằng cách thúc đẩy quá trình tái bơm phồng thùy dưới). Tuy nhiên, đây là một phẫu thuật xâm lấn có thể làm tăng tỷ lệ tử vong ngắn hạn (tử vong chu phẫu).
• Tiêu chuẩn lựa chọn đối với LVRS dựa vào thử nghiệm NETT mang tính bước ngoặt (đề cập bên dưới). Trong thực hành, rất ít bệnh nhân thỏa được các tiêu chí này.
• Phẫu thuật làm giảm thể tích phổi có thể hữu ích nhất ở những bệnh nhân được phẫu thuật lồng ngực vì một chỉ định khác (vd: cắt bỏ khối u thùy trên).
• Lý tưởng là nên thực hiện LVRS tại các trung tâm có nhiều kinh nghiệm về kỹ thuật này. Vẫn không rõ liệu lợi ích từ thử nghiệm NETT có thể quy chiếu ra các trung tâm nhỏ hơn với số lượng phẫu thuật thấp hơn hay không.

Tiêu chuẩn lựa chọn đối với LVRS (dựa vào thử nghiệm NETT)

• Khí phế thủng thùy trên.
• Test gắng sức tim phổi (CPET) cho thấy khả năng gắng sức kém dù đã tập phục hồi chức năng hô hấp 6-10 tuần (<40 Watts đối với nam hoặc <25 Watts đối với nữ).
• Test chức năng hô hấp đủ bảo tồn để dung nạp với phẫu thuật (FEV1 >20% và DLCO >20%).
• Tuổi <70.
• Áp lực động mạch phổi <50 mmHg.
• Không có tiền sử phẫu thuật ngực.
• Không bị giãn phế quản với ho đờm kéo dài.

Đặt van nội phế quản

• Có thể đặt van nội phế quản để gây xẹp phổi ở các vùng đỉnh phổi, do đó cách làm này tương tự như phẫu thuật giảm thể tích phổi.
• Nhìn chung, cán cân lợi ích - nguy cơ của đặt van nội phế quản vẫn chưa rõ. Đặt van có thể cải thiện chức năng hô hấp và triệu chứng, nhưng có thể gây ra nguy cơ tràn khí màng phổi và có thể tử vong.
• Bằng chứng liên quan đến van nội phế quản được thảo luận bên dưới. Xin lưu ý rằng kết quả thủ thuật được thực hiện trong cộng đồng có thể kém hơn so với kết quả thu được từ RCT được thực hiện tại các trung tâm có số lượng lớn.

Klooster K và cộng sự (2015) (26650153)

• RCT này bao gồm 68 bệnh nhân bị khí phể thủng, thể tích cặn >150% dự đoán, FEV1 sau giãn phế quản <60%, dung tích toàn phổi cao hơn dự đoán, điểm MRC 2-4, và có rãnh liên thùy rõ rệt ngăn giữa thùy đích và thùy kế cận.
• Van nội phế quản cải thiện FEV1 ~140 ml và FVC ~347 ml.
• Đặt van có liên quan đến sự gia tăng tác dụng phụ nghiêm trọng liên quan đến điều trị (bao gồm tràn khí màng phổi ở 18% bệnh nhân, thay lại van ở 12% bệnh nhân và tháo van ở 15% bệnh nhân).

Thử nghiệm LIBERATE (2018) (29787288)

• Đây là RCT đa trung tâm bao gồm 190 bệnh nhân. Tiêu chuẩn chọn bệnh:
• Tuổi 40-75.
• FEV1 sau giãn phế quản 15-45% dự đoán.
• Dung tích toàn phổi >100% dự đoán.
• Thể tích cặn >175% dự đoán.
• DLCO >20% dự đoán.
• Khoảng cách đi bộ 6 phút 100-500m sau chương trình phực hồi chức năng hô hấp có giám sát.
• Lựa chọn hình ảnh phức tạp của bệnh nhân bị khí phế thủng không đồng nhất kèm thiếu thông khí bù trừ.
• Đặt van nội phế quản giúp cải thiện chức năng hô hấp (FEV1 tăng trung bình 100 ml), giảm triệu chứng, và cải thiện quãng đường đi bộ 6 phút.
• Trong giai đoạn điều trị, 4 bệnh nhân (3%) tử vong ở nhóm đặt van nội phế quản (so với 0 bệnh nhân ở nhóm chăm sóc tiêu chuẩn). Ba bệnh nhân tử vong có liên quan đến tràn khí màng phổi, trong khi bệnh nhân còn lại bị suy hô hấp. Ngoài ra, 1/3 số bệnh nhân ở nhóm đặt van tiến triển tràn khí màng phổi (so với 0 bệnh nhân ở nhóm chứng).

Ghép phổi

(quay lại mục lục)

Vai trò của ghép phổi trong COPD

• Lợi ích sống còn của ghép phổi trong COPD chưa được chứng minh.
• Việc xác định liệu ghép phổi có ích hay không là một thách thức vì diễn biến của COPD là không thể dự đoán. Nhiều bệnh nhân có thể sống sót trong thời gian dài mặc dù chức năng hô hấp rất kém.

Chỉ định tham vấn ghép phổi

• Chỉ số BODE ≥7.
• FEV1 <~15-20% dự đoán.
• ≥3 đợt cấp nặng trong năm qua.
• Một đợt cấp nặng với suy hô hấp tăng CO2 máu.
• Tăng áp phổi trung bình - nặng.
• Tăng CO2 máu mạn tính.

Tiên lượng

(quay lại mục lục)

Chỉ số BODE đối với COPD 🧮

• B = BMI
• BMI <21 = 1 điểm
• O = Obstruction (Tắc nghẽn)
• FEV1 50-65% = 1 điểm.
• FEV1 35-49% = 2 điểm.
• FEV1 <35% = 3 điểm.
• D = Dyspnea (Khó thở)
• 1 điểm = MRC 2 điểm
• 2 points = MCR 3 điểm
• 3 points = MRC 4 điểm
• E = Exercise (Quãng đường đi bộ 6 phút)
• 250-349m = 1 điểm.
• 150-249m = 2 điểm.
• <149m = 3 điểm.
• Diễn giải: (14999112)
• 0-2 = ~20% tử vong 4-năm.
• 3-4 = ~30% tử vong 4-năm.
• 5-6 = ~40% tử vong 4-năm.
• >6 = ~80% tử vong 4-năm.

Các vấn đề liên quan

Thiếu hụt alpha-1 antitrypsin (AATD)

(quay lại mục lục)

Cơ bản

• Alpha-1 antitrypsin là chất ức chế serine protease, thường bảo vệ phổi khỏi tổn thương ly giải protein do neutrophil elastase gây ra (26803352). Sự thiếu hụt alpha-1 antitrypsin di truyền khiến phổi dễ bị tổn thương do thuốc lá, thường dẫn đến khí phế thủng. Đột biến gây bệnh thường gặp nhất (PI-ZZ) còn gây ra sự tích tụ các protein bị biến dạng trong tế bào gan, có thể gây xơ gan.
• AATD phổ biến hơn ở những bệnh nhân có nguồn gốc châu Âu. Nó có thể gây ra ~2% trường hợp COPD ở Hoa Kỳ (Fishman 2023).

Đặc điểm lâm sàng của AATD

Biểu hiện ở phổi

• Khí phế thủng khởi phát sớm:
• AATD thường gây khí phế thủng toàn tiểu thùy. Tuy nhiên, ~30% bệnh nhân AATD có thể bị khí phế thủng trung tâm tiểu thùy. Vì vậy, khí phế thủng toàn tiểu thùy có thể là một manh mối cân nhắc đến chẩn đoán AATD, nhưng khí phế thủng trung tâm tiểu thùy không thể loại trừ khả năng AATD (Shah 2019, ERS handbook 3rd ed).
• Các triệu chứng thường phát triển ở độ tuổi ~40-60. Bệnh nhân đặc biệt nhạy cảm với sự tiến triển khí phế thủng do thuốc lá.
• Hen phế quản cũng có thể phổ biến hơn ở những bệnh nhân AATD (35000711)
• Nhiều bệnh nhân có thể bị hen-COPD chồng lấp, được bàn luận ở trên.
• Giãn phế quản: (17872489)
• Thường thấy bằng chứng giãn phế quản trên X-quang.
• Giãn phế quản có biểu hiện lâm sàng có lẽ ít phổ biến hơn, ảnh hưởng khoảng 1/4 số bệnh nhân. Một nhóm nhỏ bệnh nhân bị giãn phế quản nặng chỉ kèm theo khí phế thủng nhẹ.

Các biểu hiện ngoài phổi

• Xơ gan thường xảy ra ở lứa tuổi lớn, với tiên lượng tương đối kém (26803352).
• Viêm mô mỡ hoại tử đôi khi xảy ra (các nốt dưới da, đỏ, ấn đau).

Các dấu hiệu cảnh báo cần cân nhắc AATD

• 🚩 Khí phế thủng với tiền sử hút thuốc <20 gói.năm (và đặc biệt là ở bệnh nhân không hút thuốc lá).
• 🚩 Khí phế thủng khởi phát <45 tuổi.
• 🚩 Tiền sử gia đình bị khí phế thủng, hoặc tiền sử gia đình có AATD.
• 🚩 Khí phế thủng ưu thế ở thùy dưới, hoặc thậm chí phân bố từ đỉnh xuống đáy (khí phế thủng toàn tiểu thùy).
• 🚩 Kết hợp COPD, xơ gan, và giãn phế quản (mà không có giải thích khác)

Chẩn đoán

Chẩn đoán bao gồm một vài thành tố.

(#1/3) Nồng độ alpha-1 antitrypsin

• Có thể sử dụng như một test sàng lọc.
• Hướng dẫn của ATS khuyến cáo sàng lọc AATD ở bất kỳ bệnh nhân nào bị tắc nghẽn đường dẫn khí kéo dài (14522813).
• Nồng độ alpha-1 antitrypsin bình thường là 100-190 mg/dL. Nồng độ <60 mg/dL (<11 uM) biểu hiện sự thiếu hụt alpha-1 antitrypsin (26803352).
• Alpha-1 antitrypsin là một chất phản ứng pha cấp, sẽ tăng lên ở những bệnh nhân bị viêm cấp. Nên làm thêm xét nghiệm CRP. Nếu CRP tăng, điều này có thể phản ánh tình trạng viêm hệ thống khiến nồng độ alpha-1 antitrypsin bình thường giả - do đó nên xét nghiệm lại khi tình trạng viêm giảm bớt.

(#2/3) Xét nghiệm di truyền

• Xét nghiệm di truyền cực kỳ hữu ích:
• Các gen riêng lẻ:
• Z = gen bất thường, thường liên quan nhất đến AATD.
• O = Không có giá trị (không gây ra bất kỳ sự tiết enzyme nào).
• M = Bình thường.
• S = Biến thể phổ biến.
• F = Enzym bị rối loạn chức năng (nồng độ huyết thanh có thể tương đối bình thường, nhưng chức năng bị suy giảm) (32469648).
• Diễn giải kết quả gen:
• PI-ZZ hoặc PI-ZO gây bệnh AATD điển hình.
• PI-MM là bình thường.
• PI-MZ hoặc PI-SZ dường như không làm tăng nguy cơ khí phế thủng (ngay cả khi những bệnh nhân này có nồng độ alpha-1 antitrypsin giảm nhẹ, họ có thể không được hưởng lợi từ liệu pháp thay thế enzym) (35000711).

(#3/3) Bằng chứng khí phế thủng

• “AATD hoạt động lâm sàng” (clinically active” cần có bằng chứng tắc nghẽn đường dẫn khí khi test chức năng hô hấp và/hoặc khí phế thủng.
• Nếu không có thành tố nào có mặt, thì: (35000711)
• Đặt lại nghi vấn về việc AATD góp phần vào triệu chứng của bệnh nhân.
• Không có chỉ định điều trị thay thế alpha-1 antitrypsin.

Điều trị

• Việc cai thuốc lá là cần thiết.
• Kiểm soát COPD:
• Điều trị tương tự như những bệnh nhân COPD khác, như được trình bày ở trên.
• Một khác biệt nhỏ là các bệnh nhân này tiến triển COPD nặng ở lứa tuổi trẻ, cải thiện khả năng để được ghép phổi. Thật không may, ‘mảnh ghép đồng loại’ sẽ bị ảnh hưởng do thiếu hụt alpha-1 antitrypsin.
• Có thể sử dụng liệu pháp thay thế alpha-1 antitrypsin để phục hồi nồng độ alpha-1 antitrypsin. Cho đến hiện tại, không có bằng chứng chắc chắn cho thấy liệu pháp thay thế có lợi. Sự tiến triển bệnh có thể vẫn xảy ra dù đã sử dụng liệu pháp thay thế, điều này phản ánh hoạt động khu trú của elastase (26803352). Do đó, việc sử dụng thích hợp liệu pháp này vẫn chưa rõ ràng. Các tiêu chuẩn để chỉ định liệu pháp thay thế alpha-1 antitrypsin có thể bao gồm:
• Nồng độ alpha-1 antitrypsin <11 uM.
• Kiểu gen nguy cơ (PI-ZZ hoặc PI-ZO).
• Bệnh nhân hiện tại không hút thuốc lá.
• Bệnh nhân bị tắc nghẽn đường dẫn khí hoặc khí phế thủng trên CT-scan.
• Tư vấn và sàng lọc di truyền nên được cung cấp cho các thành viên trong gia đình.

Bệnh kén khí phổi

(quay lại mục lục)

Định nghĩa & Chẩn đoán phân biệt

Định nghĩa kén khí phổi

• Định nghĩa bệnh học: Kén khí (bulla) là một khoang chứa khí nằm bên trong nhu mô phổi, hình thành từ sự phá hủy, giãn nở và hợp nhất các khoang khí ở xa các tiểu phế quản tận và có đường kính >1 cm (Fishman 2023).
• Đặc điểm hình ảnh học: Vùng có ranh giới rõ ràng, đường kính >1 cm, thành dày <1 mm.
• Các kén khí thường liên quan đến COPD, nhưng cũng có thể do nhiều nguyên nhân khác.

Chẩn đoán phân biệt

• Tràn khí màng phổi: Đây là một chẩn đoán phân biệt quan trọng vì tràn khí màng phổi là chỉ định của đặt dẫn lưu ngực, trong khi việc đặt dẫn lưu vào kén khí là một thảm họa.
• Bệnh phổi dạng nang
• Về mặt mô học, các nang phổi có lớp lót biểu mô trong khi các kén khí thì không.
• Về mặt hình ảnh học, một nang phổi có thành rõ ràng, trong khi kén khí không có thành. Về mặt thực hành, các nang phổi và kén khí có thể rất giống nhau trên X-quang. Sự khác biệt có thể dựa vào kích thước, sự phân bố và bối cảnh tổn thương.
• Bóng khí (bleb): Đây là sự tích tụ khí giữa 2 lớp của màng phổi tạng (Fishman 2023).

Nguyên nhân

• Tiên phát:
• Hội chứng phổi tan biến (Vanishing lung syndrome): Nhu mô phổi bị thay thế nhanh chóng bởi rất nhiều kén khí; có thể liên quan đến thuốc lá, hít marijuana, và HIV.
• Kén khí khổng lồ đơn độc (chiếm >1/3 một bên ngực) (33965156).
• Bệnh phổi dạng kén.
• Khí phế thủng (phổ biến nhất): Thường xảy ra ở những bệnh nhân trên ~45 tuổi với hút thuốc lá >10 gói.năm.
• Khí phế thủng cạnh vách.
• Khí phế thủng toàn tiểu thùy.
• Khí phế thủng trung tâm tiểu thùy.
• Rối loạn alpha-1 antitrypsin.
• Hút marijuana.
• Các rối loạn xơ hóa phổi, bao gồm:
• Bệnh Sarcoid.
• Lao phổi.
• Xơ hóa phổi vô căn.
• Xơ hóa khối tiến triển.
• Các rối loạn di truyền (thường tạo ra các bóng khí nhỏ vùng đỉnh):
• Hội chứng Ehlers-Danlos.
• Bệnh Marfan.
• Bệnh Fabry.
• Bệnh Salla (Fishman 2023).
• Bệnh nhão da (cutis laxa).

Đặc điểm lâm sàng

• Vỡ kén khí nông có thể gây tràn khí màng phổi.
• Giãn nở kén khí có thể dẫn đến bệnh phổi hạn chế, gây khó thở (kén khí khổng lồ). Điều này có thể xảy ra thông qua các cơ chế khác nhau:
• (a) Việc di chuyển bằng máy bay có thể gây giãn nở do giảm áp suất môi trường xung quanh.
• (b) Cơ chế van bi có thể gây tích tụ khí bên trong kén, dẫn đến kén khí căng giãn khổng lồ.
• Kén khí bội nhiễm có thể xảy ra (vd: trong bối cảnh có viêm phổi lân cận).
• Ho ra máu có thể xuất hiện do vỡ mạch máu bên trong thành kén khí.
• Căng giãn kén khí ở vùng màng phổi có thể gây đau ngực.

Hình ảnh học

X-quang ngực

• Có thể không thấy được các kén khí nhỏ.
• Các kén khí lớn hơn có thể được nhìn thấy với hình ảnh “bóng chân tóc” (hairline shadows) bao quanh. Chúng có thể đẩy lệch trung thất qua phía đối diện (bắt chước tràn khí màng phổi áp lực).
• Chụp X-quang phổi lặp lại có thể hữu ích giúp theo dõi những bệnh nhân có kén khí khổng lồ.

CT-scan

• Các kén khí thường rỗng và có thành mỏng.
• Thông thường có thể thấy khí phế thủng bên dưới, hỗ trợ chẩn đoán kén khí.
• Kén khí khổng lồ thường khu trú ở vùng dưới màng phổi ở thùy trên. Tuy nhiên, ở những bệnh nhân bị thiếu hụt alpha-1 antitrypsin, kén khí thường nằm ở vùng đáy phổi (Fishman 2023).

Siêu âm

• Siêu âm có thể không hữu ích trong phân biệt kén khí khổng lồ với tràn khí màng phổi. Thành kén khí rất mỏng và thường chuyển động tương đối ít theo thể tích khí lưu thông, khiến việc phát hiện dấu phổi trượt rất khó (33965156).

Điều trị

Điều trị nội khoa

• Các kén khí có thể giãn ra hoặc co lại theo cách không thể dự đoán. Có thể chụp X-quang phổi lặp lại để khảo sát kết hợp với theo dõi lâm sàng.
• Cần điều trị bất kỳ bệnh lý phổi nào bằng liệu pháp tiêu chuẩn (vd: COPD, thiếu hụt alpha-1 antitrypsin).
• Nên khuyên bệnh nhân tránh các hoạt động thể lực có thể gây vỡ kén khí (lặn biển, các môn thể thao đối kháng, và có thể cả đi máy bay).

Nội soi phế quản

• Đặt van nội phế quản được ủng hộ bởi các bằng chứng mức độ ca lâm sàng.
• Một nghiên cứu chuỗi ca lâm sàng trên 27 bệnh nhân đã cho thấy liệu pháp đặt van nội phế quản có nhiều khả năng thành công hơn ở những bệnh nhân mà kén khí được thông khí (dựa vào dấu hiệu phù hợp giữa thể tích phổi đo được bằng biểu đồ đo thể tích cơ thể và pha loãng khí). (28444339)

Phẫu thuật loại bỏ kén khí

• Việc lựa chọn bệnh nhân để thực hiện phẫu thuật rất phức tạp. Các đặc điểm sau đây sẽ giúp lựa chọn ứng cử viên tối ưu cho phẫu thuật: (Fishman 2023)
• (1) Thể trạng phù hợp với phẫu thuật:
• Không bị tăng áp phổi đáng kể.
• Không suy kiệt.
• FEV1 >40% dự đoán.
• DLCO không bị giảm quá nặng.
• Không bị tăng CO2 mạn đáng kể.
• (2) Hưởng lợi về mặt sinh lý từ việc cắt bỏ kén khí:
• Kén khí lớn (vd: >1/3 một bên ngực) và giới hạn rõ.
• FEV1 <80% dự đoán.
• Nhu mô bao quanh kén khí dường như được bảo tồn hợp lý.
• Nhu mô phổi bao quanh dường như bị chèn ép trên hình ảnh học.

Kiểm soát tràn khí màng phổi

• ⚠️ Cần phải cẩn thận để phân biệt giữa tràn khí màng phổi và kén khí. Chúng có thể giống nhau trên X-quang.
• Tràn khí màng phổi có xu hướng gây rò rỉ khí kéo dài (dò phế quản - màng phổi tiếp diễn).
• Phẫu thuật gây dính màng phổi (pleurodesis) có thể giúp giải quyết tình trạng tràn khí màng phổi và ngăn ngừa tái phát. Trong một số trường hợp, phẫu thuật gây dính màng phổi có thể kết hợp với cắt bỏ kén khí đồng thời (đã thảo luận ở trên).

Tài liệu tham khảo

• 25644915 Ataya A, Faruqi I, Salgado JC. A 41-year-old woman with shortness of breath and history of rash and recurrent laryngeal edema. Chest. 2015 Feb;147(2):e44-e47. doi: 10.1378/chest.14-1193 [PubMed]
• 26803352 Perrin JT, Kennedy CC. 48-Year-Old Man With Dyspnea on Exertion. Mayo Clin Proc. 2016 Apr;91(4):509-13. doi: 10.1016/j.mayocp.2015.08.025 [PubMed]
• 27726442 Mehta V, Khan NA, Farver C, Mehta AC. A 40-Year-Old Man with Gradually Progressive Dyspnea, Arthralgias, and Bibasilar Hyperlucency on Radiographic Chest Imaging. Ann Am Thorac Soc. 2016 Oct;13(10):1847-1850. doi: 10.1513/AnnalsATS.201601-057CC [PubMed]
• 29493335 Hogan PE, Koelsch T, Daley CL, Kasperbauer SH. A Woman with a 15-Year History of Bronchiectasis and Recurrent Nontuberculous Mycobacterium Pulmonary Disease. Ann Am Thorac Soc. 2018 Mar;15(3):380-382. doi: 10.1513/AnnalsATS.201707-585CC [PubMed]
• 31553837 Celli BR, Wedzicha JA. Update on Clinical Aspects of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. N Engl J Med. 2019 Sep 26;381(13):1257-1266. doi: 10.1056/NEJMra1900500 [PubMed]
• 32469648 Lowe KE, Hatipoğlu U, Stoller JK. Emphysema in a Middle-aged Former Smoker. Ann Am Thorac Soc. 2020 Jun;17(6):762-766. doi: 10.1513/AnnalsATS.202001-057CC [PubMed]
• 33610579 Zeineddine S, Rowley JA, Chowdhuri S. Oxygen Therapy in Sleep-Disordered Breathing. Chest. 2021 Aug;160(2):701-717. doi: 10.1016/j.chest.2021.02.017 [PubMed]
• 33965156 Hamad AM, Elmahrouk AF, Elmistekawy EM. Respiratory Distress and Chest Pain in an Airplane Passenger With Radiolucent Left Hemithorax. Chest. 2021 May;159(5):e319-e323. doi: 10.1016/j.chest.2020.12.014 [PubMed]
• 34743855 Goel K, Maleki-Fischbach M, George MP, Kim D, Richards J, Wise RA, Serban KA. A 56-Year-Old Man With Emphysema, Rash, and Arthralgia. Chest. 2021 Nov;160(5):e513-e518. doi: 10.1016/j.chest.2021.06.045 [PubMed]
• 35000711 Majumdar U, Hatipoğlu U, Stoller JK. A 21-Year-Old Man With Dyspnea, Wheezing, and Cough. Chest. 2022 Jan;161(1):e13-e17. doi: 10.1016/j.chest.2021.08.044 [PubMed]
• 35533707 Christenson SA, Smith BM, Bafadhel M, Putcha N. Chronic obstructive pulmonary disease. Lancet. 2022 Jun 11;399(10342):2227-2242. doi: 10.1016/S0140-6736(22)00470-6 [PubMed]
• 35921883 Chen H, Deng ZX, Sun J, Huang Q, Huang L, He YH, Ma C, Wang K. Association of Inhaled Corticosteroids With All-Cause Mortality Risk in Patients With COPD: A Meta-analysis of 60 Randomized Controlled Trials. Chest. 2023 Jan;163(1):100-114. doi: 10.1016/j.chest.2022.07.015 [PubMed]
• 35939580 Selby P, Zawertailo L. Tobacco Addiction. N Engl J Med. 2022 Jul 28;387(4):345-354. doi: 10.1056/NEJMcp2032393 [PubMed]
• 36922031 Calverley PMA, Walker PP. Contemporary Concise Review 2022: Chronic obstructive pulmonary disease. Respirology. 2023 May;28(5):428-436. doi: 10.1111/resp.14489 [PubMed]
• 37690008 Bourbeau J, Bhutani M, Hernandez P, Aaron SD, Beauchesne MF, Kermelly SB, D'Urzo A, Lal A, Maltais F, Marciniuk JD, Mulpuru S, Penz E, Sin DD, Van Dam A, Wald J, Walker BL, Marciniuk DD. 2023 Canadian Thoracic Society Guideline on Pharmacotherapy in Patients With Stable COPD. Chest. 2023 Nov;164(5):1159-1183. doi: 10.1016/j.chest.2023.08.014 [PubMed]

Books:

• Shah, P. L., Herth, F. J., Lee, G., & Criner, G. J. (2018). Essentials of Clinical pulmonology. In CRC Press eBooks. https://doi.org/10.1201/9781315113807
• Shepard, JO. (2019). Thoracic Imaging The Requisites (Requisites in Radiology) (3rd ed.). Elsevier.
• Walker C & Chung JH (2019). Muller’s Imaging of the Chest: Expert Radiology Series. Elsevier.
• Palange, P., & Rohde, G. (2019). ERS Handbook of Respiratory Medicine. European Respiratory Society.
• Rosado-De-Christenson, M. L., Facr, M. L. R. M., & Martínez-Jiménez, S. (2021). Diagnostic imaging: chest. Elsevier.
• Murray & Nadel: Broaddus, V. C., Ernst, J. D., MD, King, T. E., Jr, Lazarus, S. C., Sarmiento, K. F., Schnapp, L. M., Stapleton, R. D., & Gotway, M. B. (2021). Murray & Nadel’s Textbook of Respiratory Medicine, 2-Volume set. Elsevier.
• Fishman's: Grippi, M., Antin-Ozerkis, D. E., Cruz, C. D. S., Kotloff, R., Kotton, C. N., & Pack, A. (2023). Fishman’s Pulmonary Diseases and Disorders, Sixth Edition (6th ed.). McGraw Hill / Medical.
• GOLD 2024: Global initiative for chronic Obstructive Lung Disease. [Full text]