Source: The Internet Book of Critical Care

Translator: Phan Văn Minh Quân

Update: Aug 1, 2023

‣

Mục lục

Xuất huyết phế nang lan tỏa (DAH - Diffuse Alveolar Hemorrhage)

Biểu hiện lâm sàng

(quay lại mục lục)

Đặc điểm lâm sàng

(1) Có thể ho ra máu (giúp chẩn đoán dễ hơn). Thật không may, khoảng 1/3 số bệnh nhân không có triệu chứng này, mặc dù có máu trong phổi (25836645).
(2) Nhiều bệnh nhân chỉ biểu hiện suy hô hấp giảm oxy máu và thâm nhiễm phế bào lan tỏa. Điều này có thể tạo ra bối cảnh giống ARDS do viêm phổi (bao gồm các triệu chứng như khó thở, ho, và sốt).

Các manh mối chẩn đoán

Hemoglobin giảm có thể là một manh mối gợi ý có xuất huyết. Thật không may, hemoglobin giảm là một dấu hiệu cực kỳ phổ biến và không đặc hiệu.
Các đặc điểm khác của bệnh lý nền (ví dụ: u hạt với viêm đa mạch thường có biểu hiện phối hợp ở phổi và thận, đôi khi có triệu chứng đường hô hấp trên, da, hoặc mắt).

Hình ảnh học

(quay lại mục lục)

#1: Các dấu hiệu tức thì của xuất huyết phế nang lan tỏa

Các tổn thương khác biệt, từ dạng kính mờ cho đến đông đặc.
Xuất huyết thường tập trung ở vùng trung tâm:

Trên X-quang ngực: Vùng đỉnh và vùng ngoại vi được bảo tồn. Điều này có thể tạo nên hình ảnh “cánh dơi” (bao quanh rốn phổi).
Trên CT-scan: Bảo tồn vùng ngoại vi có thể nổi bật.

Nếu máu ngừng chảy, hình ảnh học có thể cải thiện trong 1-3 ngày (Fishman 2023).

Đông đặc phế nang 2 bên do DAH từ Lupus (22934226)

Bệnh phổi lắng đọng hemosiderin vô căn gây DAH. X-quang ngực biểu hiện đặc điểm phân bố trung tâm: bảo tồn vùng đỉnh, ngoại vi và góc sườn hoành. (Radiopaedia)

#2: Các dấu hiệu bán cấp

Các nốt trung tâm tiểu thùy dạng kính mờ:

Các tổn thương này mất nhiều thời gian hơn để tiến triển (ví dụ: phản ánh giai đoạn hồi phục sau một đợt xuất huyết phế nang gần đây).
Các nốt có thể có kích thước gần như đồng đều (1-3 mm).
Thường phân bố lan tỏa (không nổi trội ở vùng nào).

Dày vách:

Có thể tiến triển trong khoảng thời gian vài ngày, do sự tích tụ của các đại thực bào chứa hemosiderin trong mô kẽ.
Sự kết hợp của tổn thương dạng kính mờ và dày vách có thể tạo nên hình ảnh lát đá.

Các nốt trung tâm tiểu thùy dạng kính mờ do DAH (Radiopaedia)

#3: Xơ hóa phổi

Các đợt xuất huyết tái phát có thể dẫn đến xơ hóa phổi (tạo ra hình ảnh dạng lưới, giãn phế quản do co kéo và cuối cùng là dạng tổ ong). Có thể xuất hiện các đợt xuất huyết cấp trên nền xơ hóa mạn (tức là các tổn thương dạng kính mờ).
Các nguyên nhân gây xuất huyết tái phát bao gồm viêm mạch hoặc bệnh phổi lắng đọng hemosiderin vô căn.

Các đặc điểm phản ánh nguyên nhân nền

Đôi khi, các đặc điểm hình ảnh học bổ sung có thể chỉ ra một nguyên nhân bệnh lý cụ thể. Ví dụ, các đặc điểm hình ảnh khác nhau của GPA (u hạt với viêm đa mạch) được thảo luận ở phần dưới.

Nội soi phế quản

(quay lại mục lục)

Hai test nội soi phế quản đối với DAH

(1) Súc rửa phế quản - phế nang nối tiếp:

Bơm lần lượt 3 xi-lanh nước vào một phế quản rồi hút ra.
Nếu sạch máu sau súc rửa, gợi ý tiêu điểm chảy máu từ phế quản.
Nếu dịch rửa có máu liên tục, gợi ý xuất huyết phế nang lan tỏa.
Đây thường là test chẩn đoán chính được sử dụng. Tuy nhiên, nó không hoàn hảo. Kết quả có thể mang tính chủ quan ở những trường hợp không chắc chắn.

(2) Xét nghiệm tế bào học về HLM (Hemosiderin-laden macrophages — đại thực bào chứa hemosiderin).

>20% HLM củng cố chẩn đoán DAH.
Điều này có thể giúp làm rõ chẩn đoán, đặc biệt nếu test súc rửa phế quản - phế nang không rõ ràng.
HLM không xuất hiện cho đến >24-72 giờ sau một đợt xuất huyết phổi cấp, vì vậy test này có thể âm tính giả ban đầu (Fishman 2023).

Vai trò khác của nội soi phế quản

Loại trừ nhiễm khuẩn: Xét nghiệm dịch rửa phế quản về virus, vi khuẩn và có thể là nấm (phụ thuộc vào bối cảnh lâm sàng).
Quan sát phế quản:

Nên quan sát đường thở cẩn thận để đánh giá bất kỳ tiêu điểm chảy máu nào.
Loét/hẹp khí quản, nếu quan sát được, có thể hỗ trợ chẩn đoán GPA.

Nguyên nhân

(quay lại mục lục)

Viêm mạch (còn được gọi là viêm mao mạch; được gợi ý bởi tình trạng viêm thận đồng thời, tạo nên hội chứng phổi - thận)

Viêm mạch liên quan ANCA:

GPA (u hạt với viêm đa mạch).
MPA (viêm đa mạch vi thể).

Bệnh kháng màng đáy cầu thận (anti-GBM).
Lupus.
Hội chứng kháng thể kháng phospholipid.
Bệnh cryoglobulin huyết.
Viêm mạch IgA (còn được gọi là ban xuất huyết Schonlein-Henoch).
Một số thuốc (penicillamine, phenytoin, hydralazine, nitrofurantoin).
Viêm mao mạch phổi đơn độc.

Suy tim và các tình trạng liên quan

Suy tim (đặc biệt là hẹp van 2 lá hoặc hở van 2 lá).
Phù phổi áp lực âm.
Phù phổi thần kinh.

Nhiễm trùng

Bất kỳ tình trạng nhiễm trùng nào (ví dụ: vi khuẩn, virus).

Thuốc & Độc chất

Độc chất:

Hít ma túy đá.
Thuốc lá điện tử.
Trimetallic anhydride (được sử dụng trong sản xuất nhựa và keo epoxy).

Thuốc:

Allopurinol.
Amiodarone.
Amphotericin B.
ATRA (All-trans retinoic acid).
Carbamazepine.
Các thuốc hóa trị (ví dụ: các thuốc gây độc tế bào).
Hydralazine.
Methotrexate.
Minocycline.
Nitrofurantoin.
Penicillamine.
Phenytoin.
Sirolimus.
Sulfasalazine.
Các thuốc kháng giáp: Methimazole, propylthiouracil.
Thuốc đối vận TNF.

Rối loạn huyết học nghiêm trọng

Hội chứng kháng thể kháng phospholipid.
Bạch cầu cấp dòng tiền tủy.
Ghép tế bào gốc có thể gây xuất huyết phế nang lan tỏa (đặc biệt khi sử dụng hóa trị liệu liều cao và/hoặc xạ trị trước ghép).
(Bản thân bệnh lý đông máu nặng thường không gây DAH. Tuy nhiên, nếu có một nguyên nhân khác đi kèm như suy tim, bệnh lý đông máu sẽ làm khởi kích DAH).

Đánh giá DAH

(quay lại mục lục)

Các xét nghiệm đánh giá nguyên nhân

Cơ bản

Công thức máu.
Các xét nghiệm đông máu (PT, INR, fibrinogen).
CRP & VSS. Tốc độ lắng máu cao (>100 mm/giờ) củng cố chẩn đoán viêm mạch, trong khi tốc độ lắng máu bình thường không phù hợp với viêm mạch.
Tổng phân tích nước tiểu và xét nghiệm vi thể nước tiểu (để đánh giá các hồng cầu biến dạng).
ANCA, anti-MPO, và anti-PR3.
Kháng thể kháng GBM.
Kháng thể kháng nhân (ANA).
Kháng thể kháng cardiolipin, kháng thể kháng beta-2-glycoprotein I.

Có thể xem xét thêm:

Bilan nhiễm trùng, nếu nghi ngờ viêm phổi (ví dụ: cấy máu, procalcitonin, kháng nguyên nước tiểu).
Cryoglobulin.
Độc chất nước tiểu (hầu hết là để đánh giá cocaine).
Nồng độ bổ thể (C3, C4, CH50).
Kháng thể kháng histone (nếu nghi ngờ lupus do thuốc).
anti-dsDNA (nếu nghi ngờ lupus tự phát).

CT-scan ngực

Chẩn đoán DAH

X-quang ngực có thể bình thường trong DAH nhẹ (25836645).
Các dấu hiệu trên CT của DAH được trình bày ở trên.
CT cũng giúp loại trừ các nguyên nhân gây ho ra máu khác (ví dụ: ác tính).

Đánh giá nguyên nhân của DAH

GPA (u hạt với viêm đa mạch) có thể gây ra các tổn thương tạo hang, hoặc hẹp đường thở lớn.
Dày vách, tràn dịch 2 bên, và giãn nhĩ trái giúp gợi ý suy tim.

Chẩn đoán giải phẫu bệnh

Không nhất thiết cần chẩn đoán giải phẫu bệnh trước khi sử dụng corticosteroid. Vai trò chính của giải phẫu bệnh là để làm rõ chẩn đoán một cách chắc chắn, để hướng dẫn liệu pháp ức chế miễn dịch dài hạn.
Không cần thiết phải làm giải phẫu bệnh trong một số trường hợp (ví dụ: nếu bối cảnh lâm sàng, xét nghiệm, và nội soi phế quản đều củng cố chẩn đoán GPA).
Sinh thiết thận hoặc sinh thiết phổi đều có hiệu suất chẩn đoán cao, nếu 2 cơ quan này bị ảnh hưởng (~85%) (26523024).

Sinh thiết thận an toàn hơn và ít xâm lấn hơn so với sinh thiết phổi. Nó cung cấp thêm các thông tin tiên lượng về khả năng hồi phục chức năng thận.
Sinh thiết phổi qua phẫu thuật cần phải đặt nội khí quản và cắt phổi - xâm lấn hơn và có nhiều rủi ro hơn. Thường chỉ hữu ích ở những bệnh nhân có tổn thương phổi đơn độc (ví dụ: để đánh giá viêm mao mạch phổi đơn độc) (31376892).

Có thể xem xét sinh thiết da nếu có tổn thương viêm mạch ở đây (chắc chắn đây là lựa chọn an toàn nhất).

Viêm mạch liên quan ANCA có thể gây ra nhiều dạng tổn thương da khác nhau, với đặc điểm mô học khác biệt. Các tổn thương dạng nốt này gợi ý viêm u hạt, phù hợp với chẩn đoán GPA.

Điều trị DAH

(quay lại mục lục)

Điều trị bổ trợ đối với suy hô hấp giảm oxy máu (ví dụ: liệu pháp oxy).
Tối ưu hóa cán cân đông máu:

Ngưng và đảo ngược các thuốc chống đông.
Điều trị bệnh lý đông máu nền (ví dụ: nhắm mục tiêu tiểu cầu >50,000/uL) (25939950).

Điều trị nguyên nhân, ví dụ:

Ngưng bất kỳ các thuốc nghi ngờ nào.
Đối với những bệnh nhân bị viêm mạch liên quan ANCA, điều trị đặc hiệu được thảo luận bên dưới.

Viêm mạch liên quan ANCA

Tổng quan về viêm mạch liên quan ANCA tại ICU

(quay lại mục lục)

Các biểu hiện phổ biến tại ICU

(1) Xuất huyết phế nang lan tỏa.
(2) Suy thận (ví dụ: cần lọc máu cấp cứu).
(3) Hội chứng phổi - thận (#1 + #2).

Viêm mạch liên quan ANCA là nguyên nhân phổ biến nhất của bệnh lý viêm mạch, gồm 2 bệnh lý đặc biệt sau:

GPA (granulomatosis with polyangiitis) - U hạt với viêm đa mạch là bệnh lý phổ biến nhất (trước đây được gọi là bệnh u hạt Wegener).
MPA (microscopic polyangiitis) - Viêm đa mạch vi thể là bệnh lý phổ biến thứ hai. MPA thường giống với GPA, nhưng nó tổn thương ít cơ quan hơn (chủ yếu là thận, phổi, da, và hệ thần kinh ngoại vi).
Việc điều trị GPA và MPA gần như giống hệt nhau. Do đó, việc phân biệt chính xác 2 bệnh lý này là không quan trọng.
U hạt bạch cầu ái toan với viêm đa mạch (EGPA - Eosinophilic granulomatosis with polyangiitis) cũng là bệnh lý viêm mạch liên quan ANCA, nhưng nó hiếm khi gây ra DAH.

Đặc điểm cận lâm sàng của GPA và MPA

(quay lại mục lục)

Tổng phân tích nước tiểu

Có thể thấy hồng cầu niệu +/- protein niệu.

Đái máu là dấu hiệu của viêm cầu thận đang diễn ra, trong khi protein niệu có thể xuất hiện giữa các đợt cấp do tổn thương thận mạn tính.
Trong số tất cả các bệnh nhân bị GPA ban đầu, chỉ ~20% sẽ bị viêm cầu thận. Tuy nhiên, tỷ lệ viêm cầu thận sẽ cao hơn ở những bệnh nhân đang bị xuất huyết phế nang lan tỏa (34022023).

Xét nghiệm vi thể nước tiểu (tế bào vi trùng niệu) có thể thấy bằng chứng của viêm cầu thận (ví dụ: trụ hồng cầu), củng cố chẩn đoán viêm mạch.

ANCA, anti-MPO, anti-PR3

	GPA	MPA	EGPA
Cơ quan bị tổn thương	- Phổi, thận - Mũi, xoang, mắt	- Phổi, thận	- Phổi, đường hô hấp trên, thần kinh trung ương, tim, da.
Tỷ lệ tổn thương thận	~70% (~50% trường hợp bị viêm cầu thận tiến triển nhanh)	>90% (~65% trường hợp bị viêm cầu thận cấp tiến triển nhanh)	~25% (<15% trường hợp bị viêm cầu thận cấp tiến triển nhanh)
Tiền triệu	Có thể có triệu chứng tai mũi họng (viêm xoang, viêm mũi)		Có thể có hen phế quản, viêm xoang
ANCA (+)	~90%	~90%	~40%
anti-PR3 (tương quan với cANCA)	~75%	~25%	<10%
anti-MPO (tương quan với pANCA)	~20%	~60%	~35%
Tỷ lệ mới mắc	Không phổ biến	Không phổ biến	Rất hiếm

Xét nghiệm ANCA liên quan đến việc nhuộm các tế bào để tìm bất kỳ kháng thể nào liên kết với các kháng nguyên tế bào chất. Xét nghiệm này có thời gian phản hồi nhanh, nhưng ít đặc hiệu đối với viêm mạch. Thay vào đó, các xét nghiệm anti-myeloperoxidase (MPO) và anti-Protease-3 (PR3) đặc hiệu hơn đối với bệnh lý viêm mạch. Đối với những bệnh nhân cấp tính nặng, nên yêu cầu trước cả ba xét nghiệm. Tuy nhiên, đối với những bệnh nhân không nguy kịch, cách tiếp cận được khuyến nghị chỉ đơn giản là kiểm tra anti-MPO và anti-PR3 (32934123).

Độ đặc hiệu của ANCA

Anti-MPO hoặc anti-MP3 tương đối đặc hiệu với viêm mạch. Tuy nhiên, các tự kháng thể này cũng xuất hiện trong các bệnh nhiễm trùng mạn tính (ví dụ: viêm nội tâm mạc, lao, HIV, HCV) (31358311). Một số bệnh nhân bị bệnh phổi kẽ có anti-MPO dương tính có thể tiến triển các đặc điểm của MPA về sau (Fishman 2023).
ANCA dương tính và 2 tự kháng thể còn lại âm tính có thể xảy ra trong nhiều rối loạn không liên quan viêm mạch (ví dụ: bệnh lý tự miễn hoặc ác tính) (31358311).

p-ANCA nói riêng có thể xuất hiện trong nhiều rối loạn khác (ví dụ: bệnh lý mô liên kết, bệnh viêm ruột, hoặc bệnh gan) (Fishman 2023).

Độ nhạy của ANCA

Độ nhạy thay đổi tùy thuộc vào bệnh lý và mức độ hoạt động của bệnh lý hệ thống.
Những bệnh nhân có ANCA âm tính thường có bệnh giới hạn ở thận (Fishman 2023).

Đặc điểm lâm sàng của GPA

(quay lại mục lục)

Bệnh nhân thường có triệu chứng dao động trong nhiều tuần hoặc nhiều tháng trước khi biểu hiện. Các triệu chứng có thể xuất hiện ở nhiều cơ quan.

Các triệu chứng hệ thống

Sốt, đau cơ, đau khớp.
Sụt cân.

HEENT (Đầu - Mắt - Tai - Mũi - Họng)

Mắt:

Viêm kết mạc, viêm màng cứng mắt, viêm màng bồ đào.
U giả sau hố mắt.

Mũi:

Loét, chảy máu mũi.
Biến dạng hình yên ngựa.
Viêm mũi, viêm xoang.

Tai:

Viêm tai giữa.
Mất thính lực.

Miệng:

Quá sản nướu (”viêm nướu dâu tây”) (33563462).
Loét miệng - hầu.

Họng: Thay đổi giọng nói.

Hô hấp

Tổn thương đường thở có thể gây khó thở, thở rít, ho, và ho ra máu.
Xuất huyết phế nang lan tỏa (DAH) có thể gây suy hô hấp giảm oxy máu +/- ho ra máu.
Tổn thương dạng nốt có thể xuất hiện, sau đó hang hóa gây ho ra máu.

Suy thận

Có thể là đặc điểm nổi trội, hoặc dưới lâm sàng (subclinical).

Ban xuất huyết sờ được (do viêm mạch hủy bạch cầu).
Nốt, loét, hoặc các tổn thương giống viêm da mủ hoại thư.

Thần kinh

Viêm đa dây thần kinh đơn nhân (ví dụ: bàn chân thòng).
Rối loạn chức năng thần kinh sọ, viêm màng não, nhồi máu não, hoặc rối loạn chức năng tuyến yên có thể xảy ra (33563462).

Hình ảnh học của GPA và MPA

(quay lại mục lục)

MPA chỉ gây xuất huyết phế nang lan tỏa. GPA có thể gây xuất huyết phế nang lan tỏa cùng với nhiều bất thường hình ảnh học khác (tổn thương đường hô hấp và/hoặc các nốt phổi).