Source: The Internet Book of Critical Care

Translator: Phan Văn Minh Quân

Update: Mar 18, 2024

Tham khảo nhanh 🚀

(quay lại mục lục)

Đánh giá ban đầu

• Cấy máu 3 lần (3 bộ tại 3 vị trí khác nhau).
• Các xét nghiệm bổ sung: tổng phân tích nước tiểu, CRP, yếu tố thấp (RF).
• Siêu âm tim.
• Xem xét chụp X-quang và/hoặc CT ngực nếu nghi ngờ viêm nội tâm mạc tim phải với thuyên tắc mạch phổi do nhiễm khuẩn huyết.
• Xem xét đánh giá nhiễm trùng thứ phát, nếu nghi ngờ (vd: khớp, lách, não, tủy sống).

Liệu pháp kháng sinh

• Liệu pháp kinh nghiệm: 📖
• Liệu pháp trúng đích:
• Tụ cầu vàng nhạy cảm methicillin (MSSA): 📖
• Tụ cầu vàng đề kháng methicillin (MRSA): 📖
• Enterococcus: 📖
• Phế cầu: 📖
• Liên cầu tan máu beta: 📖
• Liên cầu vùng miệng: 📖
• Granulicatella & Abiotrophia: 📖
• HACEK: 📖

Chỉ định tham vấn ngoại khoa

• Hở van hoặc dò gây suy tim.
• Áp-xe cơ tim.
• Sùi lớn, dù đã sử dụng kháng sinh.
• Sốt kéo dài kèm cấy máu dương tính.
• Sùi lớn kèm hiện tượng thuyên tắc mạch đa vị trí.

Theo dõi diễn tiến bệnh

• Cấy máu mỗi ngày để xác định máu đã vô trùng.
• Theo dõi từ xa +/- ECG để đánh giá block tim.
• Cân nhắc lặp lại siêu âm tim (để đánh giá tiến triển tổn thương sùi và/hoặc rối loạn chức năng van tim nặng lên).
• Đánh giá & quản lý tích cực các ổ nhiễm khuẩn thứ phát (vd: viêm khớp nhiễm khuẩn, áp-xe lách).

Chẩn đoán

Khi nào nghi ngờ viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn

(quay lại mục lục)

Những bệnh nhân có yếu tố nguy cơ

• Bệnh lý van tim, đặc biệt là:
• Từng bị viêm nội tâm mạc (”hazard risk” là 65) (31175343).
• Van nhân tạo (”hazard risk” là 19) (31175343).
• Được đặt bằng phẫu thuật.
• Thay van động mạch chủ bằng can thiệp qua ống thông (TAVR).
• Hẹp van động mạch chủ.
• Có bất kỳ dụng cụ nội mạch nào, đặc biệt là:
• Máy tạo nhịp.
• Cổng truyền tĩnh mạch dưới da (để hóa trị) hoặc đặt đường PICC.
• LVAD (dụng cụ hỗ trợ thất trái)
• Sử dụng thuốc tĩnh mạch bất hợp pháp (như ma túy).
• Lọc máu (tăng nguy cơ viêm nội tâm mạc lên 17 lần). (Vincent 2023)
• Bệnh tim bẩm sinh.
• Tuổi lớn, suy giảm miễn dịch, nhập viện gần đây. (37622656)

Đặc điểm lâm sàng của viêm nội tâm mạc tim trái

• Sốt (độ nhạy ~80%) (37622656)
• Sốt cộng với tiền sử sử dụng thuốc tĩnh mạch bất hợp pháp cho thấy ~15% nguy cơ viêm nội tâm mạc (30001813).
• Biểu hiện giống cúm, không đặc hiệu (vd: lạnh run, vã mồ hôi về đêm, đau đầu).
• Sốc nhiễm khuẩn (vd: viêm nội tâm mạc cấp do tụ cầu vàng).
• Suy tim cấp do hở van (~25%). (37622656)
• Thuyên tắc mạch hệ thống (vd: nhồi máu não, nhồi máu thận; 25%):
• Tai biến mạch máu não ở một bệnh nhân trẻ tuổi là một biểu hiện viêm nội tâm mạc kinh điển.
• Mê sảng do thuyên tắc mạch đa ổ (không có dấu thần kinh khu trú rõ ràng trên lâm sàng).

Đặc điểm lâm sàng của viêm nội tâm mạc tim phải

• Sốt.
• Thuyên tắc phổi do nhiễm khuẩn huyết (septic pulmonary emboli):
• Sẽ thường “bắt chước” viêm phổi ban đầu (với các biểu hiện suy hô hấp, thâm nhiễm phế bào, và sốt) hoặc thuyên tắc phổi.
• Cuối cùng có thể ho ra máu, tràn khí màng phổi, hoặc mủ màng phổi.
• Dấu hiệu hình ảnh học quan trọng là nhiều nốt phổi, cuối cùng tạo hang.

Các dấu hiệu thăm khám cổ điển

• Sốt (độ nhạy ~85%).
• Dấu hiệu nhiễm khuẩn khu trú tại vị trí đặt máy tạo nhịp hoặc catheter.
• Các dấu hiệu cổ điển của viêm nội tâm mạc (độ nhạy <5%, hầu hết gặp ở viêm nội tâm mạc bán cấp):
• Xuất huyết dưới móng (splinter hemorrhages).
• Đốm xuất huyết kết mạc (conjunctival petechiae).
• Tổn thương Janeway (vết dát đỏ/xanh ở lòng bàn tay và bàn chân) (Janeway lesions).
• Nốt Osler (nốt ban đỏ sưng đau đầu ngón) (Osler’s nodes).

Dấu hiệu siêu âm tim tại giường

• Các dấu hiệu nhạy nhất:
• (1) Hở van tim. Điều này làm tăng lo ngại về viêm nội tâm mạc, nhưng phải được diễn giải dựa theo bối cảnh lâm sàng:
• Sẽ đáng lo ngại hơn nếu hở van nặng ở một bệnh nhân trẻ không có tiền sử mắc bệnh lý tim mạch (người lẽ ra không nên có hở van).
• Đáng lo ngại nhất là nếu kết quả siêu âm tim gần nhất không có bằng chứng hở van.
• Hở van nhẹ là không đặc hiệu, đặc biệt ở những bệnh nhân lớn tuổi.
• (2) Van tim trông “vui vẻ” (dày).
• Các dấu hiệu đặc hiệu hơn:
• (1) Tổn thương dạng sùi.
• (2) Van nhân tạo bị hở một phần.

Cận lâm sàng

(quay lại mục lục)

Cấy máu ngoại vi

• Đây là xét nghiệm quan trọng nhất khi nghi ngờ viêm nội tâm mạc. Phải cấy trước khi sử dụng kháng sinh trong trường hợp nghi ngờ viêm nội tâm mạc, ngay cả khi việc này gây ra chút chậm trễ trong điều trị.
• Số lượng cấy:
• Một bộ cấy (set) = 2 ống (hiếu khí và kị khí) lấy từ một vị trí.
• Lý tưởng là lấy 3 bộ từ 3 vị trí khác nhau (nếu không được, 2 bộ vẫn ổn).
• Vị trí cấy:
• Tốt nhất là nên lấy mẫu từ vị trí tĩnh mạch ngoại vi mới.
• Nếu điều này không khả thi, hãy lấy máu ở bất cứ nơi nào có thể lấy được. Ví dụ, lấy máu từ catheter tĩnh mạch trung tâm mới đặt.
• Thời điểm:
• Trong viêm nội tâm mạc, tình trạng vãng khuẩn huyết thường hằng định, vì vậy có rất ít cơ sở lý luận cho việc dãn thời điểm cấy máu theo thời gian.
• Đừng lo lắng về thời điểm cấy máu - điều quan trọng là cấy nhiều lần và lấp đầy các ống cấy máu (lấy nhiều máu; càng nhiều máu, càng có nhiều cơ hội “bắt” được tác nhân).

Các xét nghiệm khác cần xem xét

• Tổng phân tích nước tiểu, cho thấy biểu hiện viêm cầu thận (protein niệu, đái máu vi thể) trong khoảng 60% trường hợp.
• Yếu tố thấp (có thể giúp đáp ứng tiêu chuẩn chẩn đoán viêm nội tâm mạc).
• Các chất phản ứng viêm pha cấp (ESR, CRP):
• Độ nhạy >95%.
• Những test này thường không thể hướng dẫn điều trị ban đầu. Chúng có thể hữu ích để theo dõi về sau, giúp xác định xem thử nhiễm khuẩn có đáp ứng đủ với điều trị không.

Thuyên tắc phổi do nhiễm khuẩn huyết (septic pulmonary emboli)

(quay lại mục lục)

Viêm nội tâm mạc 3 lá (tricuspid endocarditis) có thể biểu hiện theo cách đặc biệt, với thuyên tắc phổi do nhiễm khuẩn huyết. Tình trạng này có thể bắt chước viêm phổi hoặc thuyên tắc phổi.

Biểu hiện lâm sàng của thuyên tắc phổi do nhiễm khuẩn huyết

• Sốt.
• Ho, ho ra máu.
• Đau ngực kiểu viêm màng phổi.
• Khó thở (kích thích màng phổi gây thở nhanh nổi trội không tương xứng với tổn thương phổi).

Hình ảnh học

Phân bố tổn thương

• Thường hiện diện nhiều tổn thương.
• Điển hình là ưu thế vùng đáy và ngoại biên (giống với các tổn thương rải rác theo đường máu khác).
• Các tổn thương thường tựa vào màng phổi (giống với nhồi máu phổi vô trùng).

Hình ảnh tổn thương ban đầu

• Tổn thương có thể có dạng viền hoặc dạng hình nêm.
• Kích thước thường ~0.5-3 cm.
• Tổn thương thường không rõ ràng (đôi khi có quầng sáng xung quanh). Điều này có thể phản ảnh tình trạng xuất huyết khu trú bên trong nhu mô lân cận.

Hang hóa về sau

• Khoảng 1/2 số tổn thương có thể tạo hang.
• Hang hóa có thể xuất hiện sớm. Do đó, hình ảnh hang thường thấy ở ít nhất một tổn thương trên CT-scan.
• Một đặc điểm điển hình là nhiều tổn thương ở các giai đoạn khác nhau của hang hóa (tổn thương đặc → hang có thành dày → hang có thành mỏng). (29518379)

Các dấu hiệu hình ảnh khác có thể xuất hiện

• Tràn dịch màng phổi, có thể bao gồm mủ màng phổi.
• Tràn khí màng phổi.
• Có thể thấy hạch trung thất trong ~20%. (Rosado-de-Christenson 2022)

Chẩn đoán phân biệt hình ảnh

• Thuyên tắc phổi (PE).
• Viêm phổi (bao gồm viêm phổi do nấm, viêm phổi hoại tử).
• Pneumatoceles (khoang nang chứa đầy khí).
• Di căn phổi với biểu hiện hang hóa về sau.
• GPA (u hạt với viêm đa mạch).

Các nguyên nhân gây thuyên tắc phổi do nhiễm khuẩn huyết

• Viêm nội tâm mạc tim phải
• Viêm nội tâm mạc 3 lá.
• Viêm nội tâm mạc liên quan máy tạo nhịp.
• Nhiễm khuẩn dụng cụ nội mạch
• Nhiễm khuẩn catheter trung tâm.
• Nhiễm khuẩn catheter đường hầm lọc máu.
• Nhiễm khuẩn cổng truyền thuốc tĩnh mạch.
• Viêm tĩnh mạch huyết khối do nhiễm khuẩn huyết:
• Huyết khối tĩnh mạch cảnh trong do nhiễm khuẩn huyết (hội chứng Lemierre).
• Viêm tĩnh mạch chậu do nhiễm khuẩn huyết (vd: do nhiễm khuẩn tử cung hậu sản hoặc sau phá thai).
• Huyết khối xoang hang do nhiễm khuẩn huyết.
• Huyết khối tĩnh mạch cửa do nhiễm khuẩn huyết.

Siêu âm tim (TTE vs TEE)

(quay lại mục lục)

Hiệu suất chẩn đoán

• Độ nhạy của siêu âm tim qua thành ngực (TTE) là ~70% với viêm nội tâm mạc ở van tim tự nhiên hoặc 50% với viêm nội tâm mạc ở van tim nhân tạo (26320109).
• Độ nhạy của siêu âm tim qua ngã thực quản (TEE) là ~96% đối với viêm nội tâm mạc ở van tim tự nhiên và ~92% đối với viêm nội tâm mạc ở van tim nhân tạo (26320109).
• Độ đặc hiệu là không hoàn hảo. Ví dụ, tổn thương giả sùi có thể xuất hiện do huyết khối hoặc sùi vô khuẩn.
• Lưu ý: Các con số nói trên chỉ mang tính trung bình quần thể. Độ nhạy của TTE được đánh giá tốt nhất bằng cách xem xét lại hình ảnh:
• Nếu hình ảnh rõ rệt, thì độ nhạy cao hơn (và nhu cầu sử dụng TEE từ đó thấp hơn).
• Nếu cửa sổ hình ảnh kém và giới hạn, thì độ nhạy thấp.

Ưu điểm của siêu âm tim qua thành ngực (TTE)

• Không xâm lấn, dễ thực hiện như một xét nghiệm cơ bản.
• Dễ dàng lặp lại nếu bệnh nhân diễn tiến nặng.
• Có thể đủ để đánh giá viêm nội tâm mạc 3 lá (mà không cần thêm TEE) (32299668).

Ưu điểm của siêu âm tim qua thực quản (TEE)

• Độ nhạy cao hơn trong chẩn đoán viêm nội tâm mạc, đặc biệt là viêm nội tâm mạc ở van nhân tạo và viêm nội tâm mạc tim trái.
• Độ nhạy cao hơn trong chẩn đoán biến chứng của viêm nội tâm mạc (vd: áp-xe vòng van động mạch chủ, thủng van).

Hướng dẫn AHA/ACC 2015 về siêu âm tim trong viêm nội tâm mạc

• (1) Tất cả đều phải được siêu âm tim qua thành ngực (TTE) lúc ban đầu.
• (2) Thường chỉ định siêu âm tim qua thực quản (TEE) trong những tình huống sau:
• TTE âm tính và vẫn nghi ngờ về viêm nội tâm mạc (vd: vãng khuẩn huyết kéo dài).
• TTE dương tính và có các đặc điểm nguy cơ cao (sùi lớn / di động, hở van, tổn thương lan rộng quanh van, hoặc rối loạn chức năng thất thứ phát).
• Bệnh nhân có van nhân tạo hoặc bệnh tim bẩm sinh phức tạp.
• Bệnh nhân có cửa sổ hình ảnh kém khi siêu âm qua thành ngực.

Lặp lại siêu âm tim: Khi rối loạn huyết động hoặc không cải thiện lâm sàng, tìm kiếm:

• Rối loạn chức năng van diễn tiến nặng.
• Tiến triển áp-xe vòng van động mạch chủ.
• Tổn thương sùi lớn dần dù đã dùng kháng sinh (liên quan đến biến chứng, cần phẫu thuật).

Chiến lược & Tiêu chuẩn chẩn đoán

(quay lại mục lục)

Những cải tiến của các công cụ chẩn đoán hình ảnh đang ngày càng hữu ích trong những tình huống không rõ ràng. Khi nghi ngờ, nên tích cực thăm dò thêm dữ liệu hình ảnh để đánh giá chẩn đoán viêm nội tâm mạc và cũng để tìm kiếm các chẩn đoán phân biệt:

Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn theo Hội tim mạch Châu Âu (ESC)

Tiêu chuẩn chính

• (1) Cấy máu dương tính:
• (a) 2 mẫu cấy máu riêng biệt dương tính với tác nhân điển hình.
• Các liên cầu vùng miệng (vd: Strep viridans)
• Streptococcus gallolyticus (trước đây là S. bovis).
• Tụ cầu vàng.
• Enterococcus faecalis.
• Nhóm HACEK.
• Chủng Haemophilus.
• Chủng Aggregatibacter.
• Cardiobacterium hominis.
• Eikenella corrodens.
• Chủng Kingella.
• (b) Các mẫu cấy máu dương tính liên tục với tác nhân điển hình:
• Tối thiểu 2 mẫu cấy máu dương tính cách nhau >12 giờ.
• 3 trong số 3 mẫu, hoặc phần lớn trong số ≧4 mẫu cấy máu riêng biệt (với mẫu đầu tiên và mẫu cuối cùng được lấy cách nhau ≧1 giờ).
• (c) Một mẫu cấy máu dương tính với Coxiella burnetii hoặc hiệu giá kháng thể anti-phase 1 IgG >1:800.
• (2) Chẩn đoán hình ảnh phù hợp với viêm nội tâm mạc: Các tổn thương mạch máu, quanh van tự nhiên / van cơ học, các vật liệu và các tổn thương chuyển hóa đặc trưng của viêm nội tâm mạc được phát hiện bằng bất kỳ kỹ thuật nào sau đây:
• Siêu âm tim.
• CT tim.
• FDG-PET/CT.
• SPECT/CT với bạch cầu đánh dấu.

Tiêu chuẩn phụ

• (1) Có yếu tố nguy cơ viêm nội tâm mạc:
• Bệnh lý tim nguy cơ trung bình / cao dẫn đến viêm nội tâm mạc.
• Sử dụng thuốc tĩnh mạch bất hợp pháp (vd: ma túy).
• (2) Nhiệt độ >38C.
• (3) Thuyên tắc mạch rải rác (bao gồm các biểu hiện hình ảnh học không có triệu chứng):
• Thuyên tắc / nhồi máu phổi và các mạch máu hệ thống, áp-xe.
• Các biến chứng xương khớp lan truyền qua đường máu do nhiễm khuẩn huyết (vd: viêm đĩa đệm)
• Phình mạch hình nấm.
• Tổn thương nhồi máu / xuất huyết nội sọ.
• Xuất huyết kết mạc.
• Tổn thương Janeway.
• (4) Miễn dịch:
• Viêm cầu thận.
• Nốt Osler và đốm Roth.
• Yếu tố thấp (RF) dương tính.
• (5) Bằng chứng vi sinh:
• Cấy máu dương tính nhưng không thỏa tiêu chuẩn chính ở trên.
• Bằng chứng huyết thanh về nhiễm khuẩn tác nhân phù hợp với viêm nội tâm mạc

Phân loại

• Chẩn đoán chắc chắn:
• 2 tiêu chuẩn chính.
• 1 tiêu chuẩn chính + 3 tiêu chuẩn phụ.
• 5 tiêu chuẩn phụ.
• Chẩn đoán có khả năng:
• 1 tiêu chuẩn chính và 1-2 tiêu chuẩn phụ.
• 3-4 tiêu chuẩn phụ.
• Loại trừ: những trường hợp còn lại.

Biểu hiện lâm sàng khác

Nhiễm khuẩn thứ phát

(quay lại mục lục)

• Nhận biết các vị trí nhiễm khuẩn thứ phát rất quan trọng, bởi vì có thể cần phẫu thuật dẫn lưu. Ngoài ra, nên phẫu thuật dẫn lưu trước khi phẫu thuật thay van, để tránh nhiễm khuẩn van mới.
• Các tiêu điểm phổ biến:
• Khớp.
• Cột sống, bao gồm cả viêm đĩa đệm.
• Áp-xe lách.

Biến chứng thần kinh

(quay lại mục lục)

Nhồi máu não & Viêm não thuyên tắc do nhiễm khuẩn huyết (septic embolic encephalitis)

Biểu hiện lâm sàng

• Nên nghi ngờ viêm nội tâm mạc ở một bệnh nhân bị tai biến mạch máu não và có các đặc điểm gợi ý viêm nội tâm mạc, ví dụ:
• Sốt.
• Lứa tuổi trẻ.
• Tiền sử sử dụng thuốc tĩnh mạch bất hợp pháp.

Dịch tễ học

• MRI cho thấy nhồi máu não xuất hiện trong khoảng 70% số bệnh nhân viêm nội tâm mạc tim trái. Chỉ khoảng 25% số bệnh nhân có biểu hiện đột quỵ trên lâm sàng (31175343).
• Các yếu tố nguy cơ bao gồm:
• Tổn thương sùi >3 cm.
• Nhiễm khuẩn tụ cầu vàng.
• Tổn thương van 2 lá.
• Liệu pháp chống đông.

Hình ảnh học

• Tổn thương nhồi máu có xu hướng nhỏ, đa ổ, “tuổi” tổn thương đa dạng, phân bố giữa các vùng mạch máu khác nhau và thường tập trung dọc theo vùng giáp ranh mạch máu hoặc ranh giới chất trắng - chất xám (31964490). Chúng cũng có thể gây vi xuất huyết ở vùng vỏ não (33741796).

Điều trị

• Có thể cần can thiệp nội mạch để kiểm soát thuyên tắc mạch lớn, cấp tính. Tuy nhiên, không khuyến cáo sử dụng tiêu sợi huyết (37622656).
• Cần sử dụng kháng sinh để điều trị viêm nội tâm mạc. Cân nhắc lựa chọn phác đồ có tính thấm đầy đủ vào nhu mô não.
• Liệu pháp chống đông: thảo luận ở phần dưới.
• Phẫu thuật tim thường an toàn trong bối cảnh nhồi máu do thuyên tắc mạch (và quả thực, thuyên tắc mạch lặp đi lặp lại có thể là chỉ định của phẫu thuật).
• Phẫu thuật sớm có thể làm giảm thiểu nguy cơ xuất hiện biến cố tắc mạch tái phát.
• Vi xuất huyết (microbleeds) cũng không phải là một chống chỉ định của phẫu thuật. Hướng dẫn của ESC nêu rõ: "Việc thiếu mối liên quan với xuất huyết nhu mô và không có biến chứng thần kinh sau phẫu thuật ở những bệnh nhân bị vi xuất huyết cho thấy rằng không nên để tình trạng vi xuất huyết trì hoãn phẫu thuật khi có chỉ định.”
• Đối với những bệnh nhân có tri giác kém (vd: hôn mê hoặc tổn thương não lan tỏa dẫn đến tiên lượng chức năng kém), giá trị của phẫu thuật tim là chưa rõ ràng (37622656).

Các biến chứng thần kinh khác

Phình mạch hình nấm (mycotic aneurysms) (~10%)

• Các tác nhân phổ biến nhất là Streptococcus nhóm Viridans hoặc Staphylococcus aureus (tụ cầu vàng).
• Phình mạch hình nấm do vi khuẩn thường xuất hiện ở những nhánh xa của động mạch não giữa. Trong khi đó, phình mạch hình nấm do nấm có xu hướng xảy ra ở vòng Willis.
• Biểu hiện lâm sàng thường là xuất huyết dưới nhện hoặc xuất huyết nội sọ (mặc dù nhồi máu cũng có thể xảy ra). Vỡ phình mạch hình nấm có nguy cơ tử vong 80% (Louis 2021).
• Điều trị phình mạch chưa vỡ:
• Liệu pháp kháng sinh và can thiệp nội mạch trước có thể có kết cục tương tự nhau (33868550).
• Phình mạch hình nấm lớn hoặc đang lớn dần (dù đã điều trị kháng sinh) có thể cần can thiệp nội mạch hoặc phẫu thuật thần kinh. Ở những bệnh nhân được phẫu thuật tim, có lẽ cần can thiệp phình mạch trước.
• Xuất huyết não (4%)
• Xuất huyết có thể xảy ra do nhiều cơ chế khác nhau.
• Chuyển dạng xuất huyết sau nhồi máu não.
• Vỡ túi phình hình nấm.
• Sau xuất huyết nội sọ, nên trì hoãn phẫu thuật tim >1 tháng. (37622656)
• Viêm màng não (1%).
• Thường gặp nhất do tụ cầu vàng (17290733).
• Viêm màng não cũng liên quan đến viêm nội tâm mạc do phế cầu.
• Áp-xe não
• Hiếm gặp, xuất hiện ở khoảng 0.1% số bệnh nhân.

Kháng sinh

Liệu pháp kháng sinh theo kinh nghiệm

(quay lại mục lục)

Liệu pháp kháng sinh ban đầu ưu tiên sử dụng 2 thuốc phối hợp, vì những lý do sau: thứ nhất, nồng độ vancomycin ban đầu thường dưới ngưỡng điều trị, do đó việc chỉ dựa vào vancomycin đơn trị liệu là một vấn đề nan giải; thứ hai, vancomycin là một kháng sinh dưới mức tối ưu cho hầu hết các tác nhân gây viêm nội tâm mạc (vd: MSSA); thứ ba, daptomycin đơn trị liệu có thể dẫn đến kháng thuốc dị chủng (heteroresistance), vì vậy, daptomycin đơn độc thường ít được áp dụng. (37523190)

Kháng sinh trụ cột: thường là vancomycin hoặc daptomycin

Vancomycin

• Ưu điểm:
• Rẻ tiền và thường có sẵn.
• Có hồ sơ theo dõi hợp lý cho nhiều loại nhiễm khuẩn.
• Nhược điểm:
• Độc thận.
• Nồng độ vancomycin thường dưới ngưỡng điều trị trong 1-2 ngày đầu, trước khi liều lượng được tối ưu.
• Không bao phủ được một số enterococcus kháng thuốc.

Daptomycin

• Liều lượng:
• 8-10 mg/kg/ngày đối với tụ cầu vàng.
• 10-12 mg/kg/ngày đối với enterococcus.
• Ưu điểm:
• Phổ rộng hơn vancomycin đối với tác nhân gram dương (bao gồm cả enterococcus kháng thuốc).
• Không gây độc thận.
• Dược động học đáng tin cậy hơn vancomycin.
• Một liều có thể cung cấp khả năng bao phủ trong 48 giờ ở bệnh nhân có GFR <30 ml/ph.
• Nhược điểm:
• Daptomycin không thể điều trị viêm phổi, đây có thể là một vấn đề nan giải ở những bệnh nhân bị viêm nội tâm mạc tim phải kèm với viêm phổi vì thuyên tắc mạch phổi do nhiễm khuẩn huyết (septic pulmonary emboli).

Linezolid

• Ưu điểm:
• Tính thấm vào mô rất tốt (bao gồm phổi, màng não).
• Phổ tác dụng rộng (bao gồm cả enterococcus kháng vancomycin).
• Dễ chỉnh liều và đạt được nồng độ điều trị (đặc biệt ở những bệnh nhân trẻ tuổi bị tăng thanh thải thận).
• Nhược điểm:
• Nguy cơ gây hội chứng serotonin (nếu dùng đồng thời với các thuốc đồng vận serotonin).
• Hiệu quả đối với vãng khuẩn huyết còn gây tranh cãi.

Kháng sinh phối hợp

Viêm nội tâm mạc ở van tim tự nhiên

• Cefazolin:
• Ưu tiên đối với:
• Viêm nội tâm mạc cấp do vi khuẩn.
• Nếu nghi ngờ tụ cầu vàng (vd: nhiễm trùng da, nhiễm trùng sau chấn thương, hoặc nhiễm trùng xương/khớp) (37523190).
• Đối với tụ cầu vàng nhạy cảm methicillin (MSSA), cefazolin ưu thế hơn ceftriaxone. Cefazolin kết hợp với vancomycin dường như có hiệu quả tốt hơn đối với MSSA. (23985343, 22006007)
• Đối với tụ cầu vàng đề kháng methicillin (MRSA), cefazolin kết hợp vancomycin có tác dụng hiệp đồng in vivo, mà không có bằng chứng gia tăng độc tính trên thận. (32044943, Trinh et al., 22848719)
• Cefazolin và vancomycin tác động vào các giai đoạn khác nhau trong quá trình tổng hợp vách tế bào của vi khuẩn, vì vậy chúng có tính chất hiệp đồng (10390234).
• Ceftriaxone (cân nhắc: 2 gam tĩnh mạch mỗi 12 giờ):
• Ưu tiên đối với:
• Viêm nội tâm mạc bán cấp do vi khuẩn.
• Nghi ngờ tác nhân từ ổ miệng / tiêu hóa.
• Ceftriaxone có phổ tốt hơn cefazolin đối với liên cầu vùng miệng và các vi khuẩn nhóm HACEK.
• Ceftriaxone với liều 2 gam tĩnh mạch mỗi 12 giờ có thể làm liệu pháp bổ trợ cho viêm nội tâm mạc do enterococcus.
• Ampicillin-sulbactam:
• Ưu tiên đối với:
• Nghi ngờ tác nhân từ đường tiểu (ampicillin-sulbactam có phổ trên enterococcus tốt hơn).
• Viêm nội tâm mạc bán cấp do vi khuẩn (được khuyến cáo bởi AHA 2015).
• Cần có phạm vi bao phủ rộng hơn để điều trị một ổ nhiễm khuẩn khác đang xảy ra (ví dụ: bị nhiễm trùng ổ bụng).
• Cơ sở lý luận: Ampicillin-sulbactam có thể không quá tốt đối với tụ cầu vàng khi so sánh với cefazolin. Tuy nhiên, ampicillin-sulbactam có phạm vi bao phủ tốt hơn đối với enterococcus, liên cầu vùng miệng, vi khuẩn nhóm HACEK, và các tác nhân gram âm khác.

Viêm nội tâm mạc ở bệnh nhân có tiền sử sử dụng thuốc tĩnh mạch trái phép

• Những bệnh nhân sử dụng thuốc tĩnh mạch trái phép có nguy cơ mắc nhiều tác nhân hơn (bao gồm Pseudomonas hoặc các chủng Serratia). (37523190)
• Piperacillin-tazobactam có lẽ là kháng sinh lý tưởng cho tình huống này (bổ sung thêm phổ trên enterococcus và gram âm).

Viêm nội tâm mạc ở van nhân tạo, giai đoạn sớm (<3 tháng)

• Cần bao phủ nhiễm khuẩn bệnh viện, bao gồm cả viêm nội tâm mạc do tác nhân gram âm. Lựa chọn thuốc tùy thuộc vào kháng sinh đồ tại bệnh viện. Các lựa chọn bao gồm:
• Piperacillin-tazobactam.
• Carbapenem.
• Cefepime.
• Ceftriaxone.

Viêm nội tâm mạc ở van nhân tạo, giai đoạn muộn (>3 tháng)

• Ceftriaxone 2 gam tĩnh mạch mỗi 12 giờ:
• Ceftriaxone được khuyến cáo bởi AHA 2015.
• Liều này có thể thích hợp đối với enterococcus.
• Ampicillin-sulbactam.
• Cefazolin.

Liệu pháp kháng sinh trúng đích

(quay lại mục lục)

Một số bàn luận về liệu pháp trúng đích

• Chỉ nên sử dụng rifampin đối với viêm nội tam mạc ở van nhân tạo sau 3-5 ngày điều trị ban đầu, sau khi tình trạng vãng khuẩn huyết đã hồi phục. Rifampin có thể hữu ích trong việc điều trị vi khuẩn không hoạt động nhưng lại gây bất lợi trong việc điều trị vi khuẩn đang nhân lên. (37622656)
• ⚠️ Các phần sau đây tập trung vào liệu pháp điều trị ban đầu (vd: 1-2 tuần đầu). Thời gian điều trị và vấn đề hạ bậc xuống thuốc uống được dành cho các chuyên gia truyền nhiễm.

Tụ cầu vàng nhạy cảm methicillin (MSSA) & tụ cầu coagulase âm tính nhạy cảm methicillin

Điều trị chung

• Liệu pháp ưu tiên:
• Cefazolin 2 gam tĩnh mạch mỗi 8 giờ.
• Không có bằng chứng chất lượng cao cho thấy “hiệu ứng tiêm chủng” (hiện tượng một lượng lớn tụ cầu tạo ra đủ penicilinase để bất hoạt cefazolin) có ý nghĩa về mặt lâm sàng. Dữ liệu gần đây cho thấy cefazolin có hiệu quả tương đương oxacillin/nafcillin đối với MSSA, với tỷ lệ tác dụng phụ thấp hơn. (37523190)
• Nafcillin/oxacillin/(flu)cloxacillin 2 gam tĩnh mạch mỗi 4 giờ.
• Có thể là liệu pháp ưu tiên đối với tụ cầu coagulase âm tính nhạy cảm methicillin.
• Về mặt lý thuyết, các thuốc này có tính thấm vào dịch não tủy tốt hơn cefazolin, vì vậy chúng được ưu tiên ở những bệnh nhân bị thuyên tắc mạch hệ thần kinh trung ương. Tuy nhiên, các dữ liệu gần đây cho thấy cefazolin cũng có khả năng thấm vào dịch não tủy thích hợp.
• Liệu pháp bổ trợ đối với viêm nội tâm mạc ở van nhân tạo: bổ sung rifampin 300 mg 3 lần/ngày (đường uống hoặc tĩnh mạch). (37622656)
• Thay thế:
• Vancomycin: chỉnh liều theo nồng độ.
• Daptomycin 8-10 mg/kg/ngày + một kháng sinh chống tụ cầu khác (vd: ceftaroline). (37622656)
• Linezolid. (37523190)
• Aminoglycoside không còn được khuyến cáo. (37622656)

Staph lugdunensis (”slug”)

• Đây là một chủng tụ cầu coagulase âm tính có độc lực tương đối mạnh.
• S. lugdunensis có tần suất lan rộng quanh van và nhiễm trùng thứ phát cao.
• S. lugdunensis nhạy cảm đồng nhất với hầu hết các loại kháng sinh bao gồm cả methicillin (điều trị theo phác đồ được liệt kê ở trên).

Tụ cầu vàng đề kháng methicillin (MRSA) & tụ cầu coagulase âm tính đề kháng methicillin

• Liệu pháp ưu tiên:
• Vancomycin: chỉnh liều theo nồng độ.
• Daptomycin 10 mg/kg/ngày + cloxacillin hoặc ceftaroline (37622656). Hướng dẫn của ESC khuyến cáo bổ sung beta-lactam, trong khi WikiGuideline thì không (37622656, 37523190). 
• Liệu pháp bổ trợ đối với viêm nội tâm mạc ở van nhân tạo: bổ sung rifampin 300 mg 3 lần/ngày (đường uống hoặc tĩnh mạch) (37622656).
• Thay thế: Có thể là linezolid 600 mg 2 lần/ngày. (37523190)
• ⚠️ Nếu MIC của vancomycin >1 ug/mL, nên tránh sử dụng vancomycin.

Enterococcus

Bàn luận chung về viêm nội tâm mạc do enterococcus

• Nguyên nhân đứng hàng thứ 3 gây viêm nội tâm mạc, chiếm ~10% viêm nội tâm mạc không liên quan đến thuốc tĩnh mạch trái phép.
• Enterococcus có xu hướng tiềm ẩn, vì vậy phần nào ít phổ biến (<10%) ở những bệnh nhân ICU. Thật không may, rất khó điều trị enterococcus (thường cần liệu pháp hiệp đồng 2 thuốc).

Nhạy cảm beta-lactam

• Ampicillin 2 gam tĩnh mạch mỗi 4 giờ + Ceftriaxone 2 gam tĩnh mạch mỗi 12 giờ.
• Ưu tiên sử dụng để giảm nguy cơ độc thận của gentamicin.
• Thay thế: Ampicillin 2 gam tĩnh mạch mỗi 4 giờ + gentamicin 💉.
• Không thể sử dụng đối với các chủng đề kháng gentamicin.

Đề kháng beta-lactam, nhạy cảm vancomycin

• Vancomycin kết hợp gentamicin 💉.
• ⚠️ Đây là phác đồ có khả năng gây độc thận cao, nếu xuất hiện tổn thương thận, có thể cân nhắc sử dụng phác đồ đối với enterococcus đề kháng vancomycin bên dưới.

VRE (enterococcus spp đề kháng vancomycin)

• Daptomycin 10-12 mg/kg/ngày + 1 trong các beta-lactam sau: (37622656)
• Ampicillin 300 mg/kg/ngày chia 4-6 liều.
• Ceftaroline 1800 mg/ngày chia 3.
• Thay thế: Linezolid 600 mg 2 lần/ngày. (37622656)
• Linezolid giúp điều trị khỏi 17/22 bệnh nhân nhiễm Enterococcus faecium. (12522747)

Phế cầu

• ⚠️ Viêm nội tâm mạc do phế cầu thường liên quan với viêm màng não, do đó, xem xét sử dụng ceftriaxone liều viêm màng não nếu nghi ngờ.
• Chưa biết tính nhạy cảm:
• Ceftriaxone 2 gam tĩnh mạch mỗi 12 giờ (sẽ giúp bao phủ các chủng nhạy cảm và đề kháng penicillin).
• Nhạy cảm penicillin:
• Có thể điều trị bằng penicillin, cefazolin, hoặc ceftriaxone.
• Đề kháng penicillin, nhạy cảm ceftriaxone:
• Điều trị bằng ceftriaxone.
• Đề kháng ceftriaxone (MIC >2 ug/mL):
• Ceftriaxone liều cao dường như có tác dụng (ví dụ: 2 gram tĩnh mạch mỗi 12 giờ, miễn là không có tổn thương màng não).
• Đối với viêm màng não đi kèm, xem xét bổ sung vancomycin và rifampin (hướng dẫn của AHA).

Liên cầu tan máu beta (nhóm A, B, C, F, G)

• Liên cầu nhóm A:
• Đều nhạy cảm với beta-lactam.
• Penicillin G là thuốc được chọn; ceftriaxone là thuốc thay thế thích hợp.
• Nhóm B, C, F, G:
• Có thể khó điều trị hơn nhóm A.
• Nền tảng vẫn là penicillin hoặc ceftriaxone, nhưng cân nhắc (AHA) hoặc khuyến cáo (ESC) bổ sung gentamicin trong 2 tuần đầu.
• Hướng dẫn gần đây nhất của ESC khuyến cáo điều trị nhóm này tương tự như liên cầu vùng miệng (xem phần dưới). (37622656)

Liên cầu vùng miệng & Nhóm Streptococcus gallolyticus (non-pyogenic Strep)

Bao gồm tất cả các chủng liên cầu trừ nhóm pyogenes:

Nhạy cảm penicillin (MIC <0.5 ug/ml)

• Liệu pháp ưu tiên:
• Ceftriaxone 2 gam mỗi ngày.
• Penicillin 4 MUI mỗi 4 giờ.
• Ampicillin/amoxicillin 2 gam mỗi 4 giờ.
• Bổ sung gentamicin 💉 nếu MIC 0.25-0.5 ug/ml.
• Thay thế:
• Vancomycin: chỉnh liều theo nồng độ.
• Linezolid 600 mg mỗi 12 giờ. (37523190)

Đề kháng penicillin (MIC >0.5-2 ug/ml)

• Liệu pháp ưu tiên:
• Ceftriaxone 2 gam mỗi ngày.
• Vancomycin: chỉnh liều theo nồng độ.
• Bổ sung gentamicin 💉 nếu MIC 0.25-0.5 ug/ml (tránh phối hợp vancomycin với gentamicin nếu được).
• Thay thế: Linezolid 600 mg mỗi 12 giờ. (37523190)

Granulicatella và Abiotrophia (trước đây: liên cầu biến thể dinh dưỡng)

• Thường khiến bệnh kéo dài với tổn thương sùi lớn kèm tỷ lệ biến chứng cao.
• Điều trị:
• Penicillin G, ceftriaxone, hoặc vancomycin.
• Phối hợp với aminoglycoside trong tối thiểu 2 tuần đối với viêm nội tâm mạc ở van nhân tạo. (37622656).

Các chủng HACEK (Haemophilus, Aggregatibacter, Cardiobacterium, Eikenella, Kingella)

• Đây là các trực khuẩn gram âm khó điều trị và phát triển chậm.
• Liệu pháp tiêu chuẩn: ceftriaxone 2 gam tĩnh mạch mỗi ngày.
• Liệu pháp thay thế: Levofloxacin hoặc ciprofloxacin.

Phẫu thuật

(quay lại mục lục)

Chỉ định tiềm năng của phẫu thuật đối với viêm nội tâm mạc tim trái

• (1) Suy tim (do hở van hoặc dò).
• (2) Nhiễm khuẩn không thể kiểm soát:
• Áp-xe cơ tim, block tim.
• Tổn thương sùi tăng kích thước dù đã điều trị kháng sinh.
• Sốt kéo dài và cấy máu dương tính trong thời gian >7 ngày, loại trừ các ổ nhiễm khuẩn khác (vd: áp-xe lách).
• Viêm nội tâm mạc do nấm hoặc các tác nhân kháng thuốc cao.
• (3) Dự phòng thuyên tắc mạch hệ thống:
• Sùi khổng lồ (>15 mm).
• Sùi lớn (>10 mm) với ≥1 đợt thuyên tắc mạch dù đã điều trị kháng sinh.

Chỉ định tiềm năng của phẫu thuật đối với viêm nội tâm mạc tim phải

• Phẫu thuật đóng vai trò ít hơn:
• (a) Kết cục tốt hơn so với viêm nội tâm mạc tim trái.
• (b) Nhiều bệnh nhân vẫn tiếp tục lạm dụng thuốc tĩnh mạch trái phép, có thể nhiễm khuẩn van nhân tạo.
• Các chỉ định xem xét phẫu thuật:
• Suy tim phải do hở van 3 lá nặng kèm đáp ứng kém với điều trị nội khoa.
• Kháng sinh không thể đào thải nhiễm khuẩn.
• Sùi van 3 lá >20 mm và thuyên tắc phổi tái phát dù đã sử dụng kháng sinh.

Chống chỉ định phẫu thuật

• Không thể dung nạp kháng đông trong quá trình bắc cầu tim phổi (vd: do xuất huyết nội sọ gần đây hoặc nhồi máu não diện rộng).
• Trong tình huống này, có thể trì hoãn phẫu thuật trong 4 tuần (nếu được).

Chống đông

(quay lại mục lục)

⚠️ Có rất ít bằng chứng liên quan đến chủ đề này, vì vậy quyết định sử dụng chống đông cần dựa trên đặc điểm và đánh giá lâm sàng từng bệnh nhân. Trong bối cảnh viêm nội tâm mạc, liệu pháp chống đông có thể làm tăng nguy cơ chuyển dạng xuất huyết từ ổ nhồi máu não do nhiễm khuẩn. Thật không may, vẫn chưa rõ mức độ mạnh của chống chỉ định này.

Các khuyến cáo từ các Hướng dẫn

• “Sử dụng chống đông ở những bệnh nhân viêm nội tâm mạc tim trái dường như không có tác động đến nguy cơ tai biến mạch máu não, xuất huyết não, hoặc tỷ lệ tử vong sau 10 tuần. Vì vậy, khuyến cáo tiếp tục sử dụng chống đông ở những bệnh nhân viêm nội tâm mạc tim trái có chỉ định chống đông trước đó và không có các chống chỉ định khác.” (ESC; 37622656)
• Tai biến mạch máu não thể nhồi máu não do viêm nội tâm mạc là một chống chỉ định yếu đối với liệu pháp chống đông (nhồi máu diện rộng là chống chỉ định ở mức độ mạnh hơn). Tuy vậy, có thể sử dụng chống đông nếu có chỉ định chắc chắn. (ESC; 37622656)
• Có thể cân nhắc tiếp tục sử dụng liệu pháp kháng tiểu cầu ở những bệnh nhân không có biến chứng chảy máu (AHA 2015; nhóm IIb).
• Nên chuyển từ thuốc chống đông đường uống sang heparin không phân đoạn nếu:
• Có chỉ định phẫu thuật hoặc thực hiện thủ thuật khác.
• Nhồi máu não xảy ra.

Điều trị các rối loạn do lạm dụng opioid

(quay lại mục lục)

• Viêm nội tâm mạc có thể được xem như một biểu hiện của một bệnh lý lớn hơn đó là “rối loạn lạm dụng opioid”.
• Những bệnh nhân rối loạn lạm dụng opioid có nguy cơ rất lớn bị viêm nội tâm mạc (vd: 2-5% nguy cơ mỗi năm khi sử dụng thuốc tĩnh mạch trái phép) (30001813).
• Một đợt viêm nội tâm mạc là yếu tố nguy cơ của tái phát (do tổn thương van tim). Vì vậy, nếu bệnh nhân tiếp tục lạm dụng thuốc tĩnh mạch trái phép thì họ có nguy cơ viêm nội tâm mạc tái phát rất cao.
• Thật không may, các hệ thống y tế nội trú thường thất bại thảm hại trong việc cung cấp liệu pháp hỗ trợ bằng thuốc (MAT). Một nghiên cứu từ một bệnh viện giảng dạy hàng đầu vào năm 2016 đã báo cáo rằng chỉ 8% bệnh nhân nhập viện vì viêm nội tâm mạc và sử dụng thuốc tĩnh mạch trái phép được xuất viện với một kế hoạch hỗ trợ cai nghiện bằng thuốc (MAT) (26597670).
• Xem thêm về buprenorphine & MAT tại đây.

Các sai lầm cần tránh

(quay lại mục lục)

• Staph lugdunensis (”slug”) là một loại tụ cầu coagulase âm tính, có xu hướng gây nhiễm khuẩn xâm nhập (nhiều hơn các loại tụ cầu coagulase âm tính khác).
• Chính xác bệnh nhân nào có chỉ định phẫu thuật vẫn còn gây tranh cãi. Luôn tham khảo ý kiến khoa truyền nhiễm trong những tình huống này. Nếu cân nhắc thực hiện phẫu thuật, cần hội chẩn thêm bác sĩ tim mạch và ngoại lồng ngực.
• Liệu pháp tiêu sợi huyết đối với nhồi máu não bị chống chỉ định trong viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn.
• Đừng để thất bại trong việc cung cấp liệu pháp hỗ trợ cai nghiện bằng thuốc đối với rối loạn sử dụng opioid.
• Hãy cẩn thận trong việc sử dụng vancomycin đơn trị liệu đối với điều trị viêm nội tâm mạc theo kinh nghiệm. Nếu bạn quyết định thực hiện điều này, hãy kiểm tra nồng độ thuốc sớm (lý tưởng là kiểm tra 2 nồng độ sau liều đầu tiên) và đảm bảo rằng vancomycin được chỉnh liều thích hợp.

Tài liệu tham khảo

• 10390234 Climo MW, Patron RL, Archer GL. Combinations of vancomycin and beta-lactams are synergistic against staphylococci with reduced susceptibilities to vancomycin. Antimicrob Agents Chemother. 1999 Jul;43(7):1747-53. doi: 10.1128/AAC.43.7.1747 [PubMed]
• 12522747 Birmingham MC, Rayner CR, Meagher AK, Flavin SM, Batts DH, Schentag JJ. Linezolid for the treatment of multidrug-resistant, gram-positive infections: experience from a compassionate-use program. Clin Infect Dis. 2003 Jan 15;36(2):159-68. doi: 10.1086/345744 [PubMed]
• 16505987 Khatib R, Saeed S, Sharma M, Riederer K, Fakih MG, Johnson LB. Impact of initial antibiotic choice and delayed appropriate treatment on the outcome of Staphylococcus aureus bacteremia. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2006 Mar;25(3):181-5. doi: 10.1007/s10096-006-0096-0 [PubMed]
• 17173215 Stryjewski ME, Szczech LA, Benjamin DK Jr, Inrig JK, Kanafani ZA, Engemann JJ, Chu VH, Joyce MJ, Reller LB, Corey GR, Fowler VG Jr. Use of vancomycin or first-generation cephalosporins for the treatment of hemodialysis-dependent patients with methicillin-susceptible Staphylococcus aureus bacteremia. Clin Infect Dis. 2007 Jan 15;44(2):190-6. doi: 10.1086/510386 [PubMed]
• 17664322 Lodise TP Jr, McKinnon PS, Levine DP, Rybak MJ. Impact of empirical-therapy selection on outcomes of intravenous drug users with infective endocarditis caused by methicillin-susceptible Staphylococcus aureus. Antimicrob Agents Chemother. 2007 Oct;51(10):3731-3. doi: 10.1128/AAC.00101-07. [PubMed]
• 22006007 Hagihara M, Wiskirchen DE, Kuti JL, Nicolau DP. In vitro pharmacodynamics of vancomycin and cefazolin alone and in combination against methicillin-resistant Staphylococcus aureus. Antimicrob Agents Chemother. 2012 Jan;56(1):202-7. doi: 10.1128/AAC.05473-11 [PubMed]
• 23985343 McConeghy KW, Bleasdale SC, Rodvold KA. The empirical combination of vancomycin and a β-lactam for Staphylococcal bacteremia. Clin Infect Dis. 2013 Dec;57(12):1760-5. doi: 10.1093/cid/cit560 [PubMed]
• 26320109 Habib G, Lancellotti P, Antunes MJ, et al; ESC Scientific Document Group. 2015 ESC Guidelines for the management of infective endocarditis: The Task Force for the Management of Infective Endocarditis of the European Society of Cardiology (ESC). Endorsed by: European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS), the European Association of Nuclear Medicine (EANM). Eur Heart J. 2015 Nov 21;36(44):3075-3128. doi: 10.1093/eurheartj/ehv319. [PubMed]
• 26373316 Baddour LM, Wilson WR, Bayer AS, et al. American Heart Association Committee on Rheumatic Fever, Endocarditis, and Kawasaki Disease of the Council on Cardiovascular Disease in the Young, Council on Clinical Cardiology, Council on Cardiovascular Surgery and Anesthesia, and Stroke Council. Infective Endocarditis in Adults: Diagnosis, Antimicrobial Therapy, and Management of Complications: A Scientific Statement for Healthcare Professionals From the American Heart Association. Circulation. 2015 Oct 13;132(15):1435-86. doi: 10.1161/CIR.0000000000000296. [PubMed]
• 26597670 Rosenthal ES, Karchmer AW, Theisen-Toupal J, Castillo RA, Rowley CF. Suboptimal Addiction Interventions for Patients Hospitalized with Injection Drug Use-Associated Infective Endocarditis. Am J Med. 2016 May;129(5):481-5. doi: 10.1016/j.amjmed.2015.09.024. [PubMed]
• 28789974 Bartash R, Nori P. Beta-lactam combination therapy for the treatment of Staphylococcus aureus and Enterococcus species bacteremia: A summary and appraisal of the evidence. Int J Infect Dis. 2017 Oct;63:7-12. doi: 10.1016/j.ijid.2017.07.019. [PubMed]
• 30001813 Long B, Koyfman A. Infectious endocarditis: An update for emergency clinicians. Am J Emerg Med. 2018 Sep;36(9):1686-1692. doi: 10.1016/j.ajem.2018.06.074 [PubMed]
• 30928559 Weis S, Kesselmeier M, Davis JS, Morris AM, Lee S, Scherag A, Hagel S, Pletz MW. Cefazolin versus anti-staphylococcal penicillins for the treatment of patients with Staphylococcus aureus bacteraemia. Clin Microbiol Infect. 2019 Jul;25(7):818-827. doi: 10.1016/j.cmi.2019.03.010 [PubMed]
• 31175343 Iung B, Duval X. Infective endocarditis: innovations in the management of an old disease. Nat Rev Cardiol. 2019 Oct;16(10):623-635. doi: 10.1038/s41569-019-0215-0 [PubMed]
• 32299668 Hubers SA, DeSimone DC, Gersh BJ, Anavekar NS. Infective Endocarditis: A Contemporary Review. Mayo Clin Proc. 2020 May;95(5):982-997. doi: 10.1016/j.mayocp.2019.12.008 [PubMed]
• 32757525 Chambers HF, Bayer AS. Native-Valve Infective Endocarditis. N Engl J Med. 2020 Aug 6;383(6):567-576. doi: 10.1056/NEJMcp2000400 [PubMed]
• 9781138297067 Cunha, B. A., & Cunha, C. B. (2020). Infectious diseases and antimicrobial stewardship in critical care medicine. CRC Press.
• 37523190 McDonald EG, Aggrey G, Tarik Aslan A, Casias M, Cortes-Penfield N, Dong MQD, Egbert S, Footer B, Isler B, King M, Maximos M, Wuerz TC, Azim AA, Alza-Arcila J, Bai AD, Blyth M, Boyles T, Caceres J, Clark D, Davar K, Denholm JT, Forrest G, Ghanem B, Hagel S, Hanretty A, Hamilton F, Jent P, Kang M, Kludjian G, Lahey T, Lapin J, Lee R, Li T, Mehta D, Moore J, Mowrer C, Ouellet G, Reece R, Ryder JH, Sanctuaire A, Sanders JM, Stoner BJ, So JM, Tessier JF, Tirupathi R, Tong SYC, Wald-Dickler N, Yassin A, Yen C, Spellberg B, Lee TC. Guidelines for Diagnosis and Management of Infective Endocarditis in Adults: A WikiGuidelines Group Consensus Statement. JAMA Netw Open. 2023 Jul 3;6(7):e2326366. doi: 10.1001/jamanetworkopen.2023.26366 [PubMed]
• 37622656 Delgado V, Ajmone Marsan N, de Waha S, Bonaros N, Brida M, Burri H, Caselli S, Doenst T, Ederhy S, Erba PA, Foldager D, Fosbøl EL, Kovac J, Mestres CA, Miller OI, Miro JM, Pazdernik M, Pizzi MN, Quintana E, Rasmussen TB, Ristić AD, Rodés-Cabau J, Sionis A, Zühlke LJ, Borger MA; ESC Scientific Document Group. 2023 ESC Guidelines for the management of endocarditis. Eur Heart J. 2023 Oct 14;44(39):3948-4042. doi: 10.1093/eurheartj/ehad193 [PubMed]