Source: The Internet Book of Critical Care

Translator: Phan Văn Minh Quân

Update: Sep 1, 2021

Cơ bản

Nguyên lý chung của kiểm soát ho ra máu

(quay lại mục lục)

Bệnh nhân thường chết vì giảm oxy hóa máu (chứ không phải vì mất máu)

• Mối quan tâm hàng đầu về tổng trạng của bệnh nhân là hô hấp (e.g., tần số thở, độ bão hòa oxy máu), chứ không phải là nồng độ hemoglobin.
• Nếu bệnh nhân ho ra máu nhiều nhưng máu đi ra khỏi phổi (độ bão hòa oxy bình thường, không suy hô hấp) - bệnh nhân vẫn ổn. Trông có vẻ đáng lo ngại, nhưng thực tế những bệnh nhân này đang bảo vệ phổi của họ.
• Nếu bệnh nhân ho ra một ít máu nhưng hầu hết tích tụ tại phổi (biểu hiện giảm oxy hóa máu và suy hô hấp) - đây là tình trạng nguy hiểm hơn diễn biến tức thì. Mặc dù lượng máu ho ra ít hơn, nhưng những bệnh nhân này có nguy cơ suy hô hấp cao hơn.

Mục tiêu điều trị

• (1) Giúp máu đi ra khỏi phổi và bảo tồn chức năng hô hấp. Có thể đạt được điều này bằng cách vận dụng phản xạ ho của bệnh nhân (nếu bệnh nhân tiếp tục chảy máu). Ngoài ra, có thể sử dụng các can thiệp như “endobronchial blocker”.
• (2) Ngăn chặn tiêu điểm chảy máu. Có thể bao gồm các can thiệp trực tiếp và điều chỉnh đông máu.

Chẩn đoán phân biệt với giả ho ra máu

(quay lại mục lục)

Giả ho ra máu (pseudo-hemoptysis)

• Được định nghĩa là khạc ra máu xuất phát từ vùng mũi hầu, miệng hầu, thanh quản, hoặc đường tiêu hóa.
• Việc nhận biết là quan trọng, vì nó cần quy trình chẩn đoán hoàn toàn khác biệt.

Các yếu tố gợi ý tiêu điểm mũi họng

• Cảm giác chủ quan rằng máu chảy xuống từ vùng mũi sau.
• Thấy máu ở vùng mũi.
• Khi nghi ngờ, cần hội chẩn bác sĩ tai mũi họng để nội soi mũi họng - đây là kỹ thuật có thể thực hiện nhanh và an toàn tại giường. Thỉnh thoảng nhiều bệnh nhân chảy máu mũi sau nặng trông tương tự như ho ra máu, cần nhận diện nhanh tình trạng này.

Các yếu tố gợi ý tiêu điểm tiêu hóa

• Máu màu bã cà phê.
• Tiền sử nôn hoặc trào ngược.

Phân tầng nguy cơ: Bệnh nhân nào cần nhập ICU?

(quay lại mục lục)

Định nghĩa “ho ra máu lượng lớn”

• Đây là khái niệm rất mơ hồ, vì trong thực tế thường không thể định lượng chính xác lượng máu ho.
• Có nhiều định nghĩa khác nhau và hầu hết đều tùy tiện như nhau.
• Một định nghĩa thích hợp có thể là ho >200-600 ml máu tươi trong vài giờ. Điều này chỉ điểm cần can thiệp khẩn cấp (26141487).

Các yếu tố cần xem xét để phân tầng nguy cơ

• (1) Thể tích máu càng nhiều thì càng đáng lo ngại.
• (2) Khởi phát cấp tính hoặc tiến triển nặng dần là dấu hiệu đáng lo ngại.
• (3) CT có thể hữu ích: các bất thường cấu trúc (i.e., ác tính, giãn phế quản) và nhiều máu trong nhu mô phổi là các dấu hiệu đáng lo ngại.
• (4) Suy hô hấp nặng dần là dấu hiệu đáng lo ngại (ngay cả khi bệnh nhân đang không ho ra nhiều máu).
• Điều này gợi ý có sự tích tụ máu trong phổi.
• (5) Bệnh lý phổi nền và trữ lượng sinh lý tồn dư.

Các nguyên nhân phổ biến của ho ra máu nặng

(quay lại mục lục)

Ác tính

• Ung thư phổi.
• Ung thư di căn (e.g., ung thư biểu mô tế bào thận di căn phế quản).

Nhiễm khuẩn

• Giãn phế quản (bao gồm xơ nang).
• Áp-xe phổi.
• Viêm phổi hoại tử (do vi khuẩn hoặc nấm).
• U nấm aspergillus (fungus ball).
• Lao phổi.
• Thuyên tắc phổi nhiễm khuẩn do viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn phía tim phải.

Viêm mạch

• Hầu hết là xuất huyết phế nang lan tỏa do viêm mạch ANCA.

Tai biến y khoa

• Dò khí quản - động mạch vô danh.
• Thủng do catheter động mạch phổi.
• Sinh thiết phế quản.

Lộ trình kiểm soát ho ra máu nặng

Có nhiều cách tiếp cận với ho ra máu, phụ thuộc (ở một mức độ nhất định) vào nguồn lực địa phương và các mô hình thực hành. Lưu đồ trên được tạo ra với mục đích cung cấp một quy trình chung, không bắt buộc áp dụng cho tất cả bệnh nhân. Ví dụ, nếu chảy máu rõ ràng từ khối u đường thở trung tâm đã biết trước, thì can thiệp hô hấp sớm là bắt buộc (và phụ thuộc vào vị trí khối u, có thể không thể đặt nội khí quản).

0) Đánh giá ban đầu

(quay lại mục lục)

Tiền sử, tập trung vào:

• Bệnh lý phổi cấu trúc trước đây.
• Tiền sử hút thuốc lá, bệnh lý ác tính.
• Các thuốc làm giảm đông máu.
• Các triệu chứng nhiễm khuẩn/viêm.
• Tiền sử phẫu thuật gần đây.

Thăm khám

• 1) Rale rít một bên có thể gợi ý tổn thương phế quản khu trú.
• 2) Siêu âm phổi:
• B-line khu trú có thể đại diện cho máu tích tụ trong mô kẽ.
• B-line lan tỏa đặt ra nghi vấn về xuất huyết phế nang lan tỏa.

Xét nghiệm

• Điện giải đồ.
• Công thức máu.
• Xét nghiệm đông máu (INR, PTT, fibrinogen, TEG ở bệnh nhân xơ gan).
• Tổng phân tích nước tiểu, tốc độ máu lắng, và CRP nếu nghi ngờ xuất huyết phế nang lan tỏa.

X-quang ngực cấp cứu

• Theo thời gian, máu sẽ di chuyển ra xung quanh, cuối cùng có thể “che khuất” những gì đang diễn ra.
• Ngay cả khi đã chỉ định CT scan, xem xét thực hiện X-quang ngực cấp cứu. Phim phổi tại thời điểm sớm có thể hữu ích.
• X-quang ngực có thể “khu trú” vùng chảy máu trong khoảng 46% trường hợp và nhận diện nguyên nhân chảy máu cụ thể trong khoảng 35% trường hợp (31374211).

Tranexamic acid khí dung

(quay lại mục lục)

• Đã được chứng minh lợi ích trong một RCT đã loại trừ những bệnh nhân ho ra máu lượng lớn (30321510).
• Có vẻ an toàn và được dung nạp tốt.
• Đây là một liệu pháp thích hợp trong khi chờ đợi các test hoặc các can thiệp khác (34365064).
• Không nên được xem như một liệu pháp điều trị dứt điểm.
• Không nên trì hoãn hoặc cản trở các can thiệp khác.
• Thích hợp cho những bệnh nhân ổn định hơn ở giai đoạn cuối của quá trình ho ra máu.
• Liều thích hợp có thể là 500 mg khí dung mỗi 8 giờ (có thể sử dụng liều khởi đầu 1000 mg).

1) Đảo ngược bệnh lý đông máu

(quay lại mục lục)

• Kiểm tra xét nghiệm đông máu và xem lại danh sách thuốc (có sử dụng thuốc kháng đông không).
• Nên kiểm soát giảm tiểu cầu bằng cách truyền tiểu cầu, nhắm mục tiêu >50,000/uL.
• Nên kiểm soát giảm fibrinogen bằng cách truyền tủa lạnh hoặc fibrinogen cô đặc, nhắm mục tiêu nồng độ fibrinogen >150 mg/dL.
• Có thể xem xét sử dụng desmopressin (DDAVP) 0.3 ug/kg đối với những bệnh nhân có sử dụng thuốc kháng tiểu cầu hoặc suy thận (có xu hướng gây rối loạn chức năng tiểu cầu) (34365064).
• Nên “giải độc” thuốc kháng đông nếu được.

2) Đặt NKQ có lợi hay không?

(quay lại mục lục)

Đặt NKQ có thể gây hại

• Hầu hết các bệnh nhân đủ sức “khạc” máu ra khỏi đường thở rất tốt. Đặt nội khí quản và hút nhìn chung kém hiệu quả hơn khả năng làm sạch đường thở tự nhiên của người bệnh.
• Nếu bệnh nhân còn khả năng bảo vệ đường thở (e.g., máu không tích tụ trong phổi, không suy hô hấp), thì nội khí quản không cải thiện gì thêm. Đặt nội khí quản sẽ làm giảm khả năng đào thải máu ra khỏi đường thở.
• Khi có thể, cách an toàn nhất là tránh đặt nội khí quản (e.g., thực hiện nội soi phế quản và/hoặc nút mạch bằng cách an thần nhẹ).

Chỉ định đặt NKQ

• (1) Ho không hiệu quả (e.g., không thể làm sạch máu khỏi đường thở, nghe tiếng ọc ạch trong cổ họng).
• (2) Suy hô hấp tiến triển nặng (giảm oxy máu, khó thở).
• (3) Đặt nội khí quản có thể cần thiết về mặt hậu cần để tạo điều kiện thuận lợi chụp CT scan và/hoặc chẩn đoán hình ảnh can thiệp.

Thời điểm đặt NKQ

• Nếu chỉ định đặt NKQ vì suy hô hấp (#1-2 ở trên), cần tiến hành ngay mà không cần trì hoãn.
• Nếu cần đặt NKQ để tạo điều kiện thuận lợi cho thủ thuật (#3 ở trên), và bệnh nhân vẫn tự làm sạch đường thở hữu hiệu, hãy trì hoãn đặt NKQ khi có thể. Ví dụ, nếu bệnh nhân khạc ra máu khỏi đường thở tốt và cần chuyển tuyến, cách an toàn nhất là vận chuyển bệnh nhân mà không cần đặt NKQ. Trong tình huống này, đặt nội khí quản có thể gây bất ổn do làm giảm phản xạ ho tự nhiên.

3) CT scan là thăm dò hàng đầu (không phải nội soi phế quản)

(quay lại mục lục)

CT có giá trị chẩn đoán hơn nội soi phế quản trong xác định tổn thương chảy máu

• CT scan có hiệu quả tương đương nội soi phế quản liên quan đến việc định khu tổn thương.
• CT scan có hiệu quả vượt trội trong việc xác định chẩn đoán bệnh lý cụ thể (23932395). CT có thể nhận diện vị trí và nguyên nhân xuất huyết trong khoảng 75% trường hợp (31374211). Con số này cao hơn nhiều so với nội soi phế quản (có thể nhận diện một nguyên nhân cụ thể sấp xỉ 50% số bệnh nhân).

Giá trị của CT scan giảm theo thời gian

• Theo thời gian, phổi dần bị lấp đầy bởi máu - làm “che khuất” tiêu điểm chảy máu.
• Dịch được đưa vào phổi trong quá trình nội soi phế quản (e.g., epinephrine hoặc tranexamic acid) sẽ “bắt chước” máu trên CT scan, làm hình ảnh thêm dễ nhầm lẫn.

Nên thực hiện CT scan tức thì nếu được

• Chất cản quang sẽ giúp phơi bày mạch máu nguyên nhân (e.g., dị dạng động - tĩnh mạch).
• Có cái nhìn chi tiết về giải phẫu mạch máu sẽ tạo điều kiện thuận lợi cho thủ thuật nút mạch.
• 💡Một quy trình CT đặc biệt có thể giúp nhìn rõ cả động mạch phổi và động mạch phế quản. Cần thảo luận với bác sĩ chẩn đoán hình ảnh để đảm bảo kỹ thuật CT tối ưu.

4) Nút mạch phế quản thường là điều trị đầu tay

(quay lại mục lục)

Thảo luận sớm và liên tục với bác sĩ chẩn đoán hình ảnh can thiệp là cần thiết.

Nút mạch bằng chẩn đoán hình ảnh can thiệp (IR embolization) thường là liệu pháp đầu tay đối với ho ra máu nặng (26141487)

• ~90% trường hợp ho ra máu nặng bắt nguồn từ động mạch phế quản (dưới áp lực mạch hệ thống), thay vì động mạch phổi (có áp lực mạch thấp hơn). Nhìn chung, nút động mạch phế quản có tỷ lệ thành công ban đầu ~80% (31374211).
• Thông thường nút mạch nhắm vào các động mạch phế quản, tuy nhiên cũng có thể nhắm vào các động mạch phổi (tạo nên tình trạng “thuyên tắc phổi” có chủ đích!).
• Một ngoại lệ là khối u choán chỗ đường thở trung tâm lớn, được cấp máu bởi nhiều hệ mạch máu và do đó khó có thể nút mạch.
• Hô hấp can thiệp có thể hữu ích hơn ở các dạng tổn thương này.

Một số thông tin chi tiết

• Tỷ lệ thành công cao hơn nhờ định khu chảy máu trước thủ thuật (thông qua nội soi hoặc CT scan).
• Nếu lần nút mạch đầu tiên thất bại, lặp lại thủ thuật vẫn có thể thành công.
• Yếu tố nguy cơ của xuất huyết tái phát sau thủ thuật lần đầu bao gồm u nấm aspergillus, lao, giãn phế quản, và “non-bronchial systemic collateral circulation” (31374211).

5) Đặt NKQ

(quay lại mục lục)

Tiên lượng NKQ khó

• Máu có thể “che mờ” các mốc giải phẫu, gây khó khăn khi đặt NKQ.
• Chuẩn bị sẵn máy hút, lý tưởng là sử dụng một ống hút có nòng lớn.
• Chuẩn bị sẵn sàng mở khí quản nếu đường thở ngập tràn máu và toàn bộ các mốc giải phẫu bị che mờ.

Sử dụng ống NKQ lớn

• Lý tưởng là ống 9 mm đối với bệnh nhân cao có kích thước trung bình. Davidson và cộng sự khuyến nghị sử dụng ống NKQ 8.5 mm hoặc lớn hơn (31374211).
• Sử dụng một ống NKQ có nòng lớn sẽ tạo điều kiện thuận lợi cho nội soi phế quản và đặt một “blocker” nội phế quản nếu cần.

Đừng đặt ống NKQ 2 nòng

• Ống NKQ 2 nòng (với mỗi nòng mỗi bên phế quản) nghe có vẻ thích hợp, nhưng trong thực hành hoạt động kém vì nhiều nguyên nhân:
• (a) Quá trình đặt phức tạp.
• (b) Dễ di lệch vị trí (không tạo nên một đường thở ổn định.
• (c) Khó thực hiện nội soi phế quản qua nòng nhỏ.
• (d) Để kiểm soát ho ra máu lượng lớn, ống NKQ 2 nòng cần “đóng” toàn bộ phổi. Ngược lại, một “blocker” nội phế quản có thể đặt trong một thùy hoặc một phân thùy (từ đó “đóng” ít nhu mô phổi hơn).

6) Nội soi phế quản

(quay lại mục lục)

Mục tiêu tiềm năng của nội soi phế quản

1. Có thể xác định vị trí chảy máu (e.g., khối u trong phế quản hoặc máu xuất phát từ một đường dẫn khí).
• Tuy nhiên, lưu ý rằng thường khó nói lên được vị trí máu xuất hiện. Có khả năng thực thụ xảy ra sai sót của người thực hiện và sau đó chẩn đoán sai. CT đang thay thế cho nội soi phế quản trở thành test hàng đầu để định khu chảy máu (26141487).
2. Có thể chẩn đoán xuất huyết phế nang lan tỏa (máu xuất hiện từ mọi đường thở, không thể rửa sạch).
3. Thỉnh thoảng được sử dụng để “block” nội phế quản nhằm ngăn chảy máu.

Bệnh nhân nào cần nội soi phế quản?

• Không áp dụng cho mọi bệnh nhân ho ra máu. Nếu CT scan cho thấy mạch máu tổn thương, nội soi phế quản là không cần thiết.
• Chỉ định tiềm năng của nội soi phế quản:
• Nhìn chung được làm trên bất cứ bệnh nhân nào được đặt NKQ do ho ra máu (để đánh giá độ nặng và chẹn nếu cần).
• Nếu tiêu điểm chảy máu chưa rõ, mặc dù đã chụp CT scan.

“Nhỏ giọt” tranexamic acid thông qua ống nội soi

• Cách tiếp cận cổ điển khi kiểm soát chảy máu nội phế quản là “nhỏ giọt” saline lạnh, epinephrine, hoặc yếu tố VIIa hoạt hóa. Tuy vậy không có lựa chọn nào trong số này là đặc biệt “hấp dẫn”:
• Yếu tố VIIa hoạt hóa có thể có tác dụng, nhưng nó quá đắt đỏ.
• Epinephrine có thể hữu hiệu một ít, nhưng cũng bị hấp thu vào hệ thống.
• Saline lạnh có thể không có tác dụng.
• Lựa chọn tốt nhất là sử dụng tranexamic acid nội phế quản. Không có nhiều bằng chứng ủng hộ, nhưng dường như có hiệu quả (23966576). Nghiên cứu được báo cáo lớn nhất đã sử dụng 500 mg tranexamic acid hòa loãng trong 15 ml saline (23168726).

(6a) Nội soi phế quản trên bệnh nhân không đặt NKQ (”awake bronch”)

• Đừng cố an thần bệnh nhân quá sâu (để bảo tồn phản xạ ho và họ có thể làm sạch máu từ phổi sau thủ thuật).
• Mục tiêu chính là tìm tiêu điểm chảy máu (nếu có) hoặc xác định xem thử bệnh nhân có bị xuất huyết phế nang lan tỏa (DAH) hay không.

(6b) Nội soi phế quản qua ống NKQ

• An thần sâu (e.g., truyền propofol liều cao) sẽ giúp thực hiện dễ dàng hơn, vì bệnh nhân sẽ không ho và khiến máu di chuyển ra xung quanh. Phổi “tĩnh” sẽ giúp xác định vị trí máu chảy dễ hơn.
• Nếu tìm thấy tiêu điểm chảy máu, có thể đặt “blocker” nội phế quản để chẹn máu chảy (trong khi vẫn bảo tổn chức năng của vùng phổi còn lại).

“Blocker” nội phế quản

• Nếu chảy máu khu trú tại một phổi/thùy/vùng riêng biệt, có thể chẹn bằng cách sử dụng bóng chèn.
• Mục đích là để ngăn cách vùng chảy máu & bảo vệ nhu mô phổi còn lại.
• Thường cần sử dụng giãn cơ gây liệt hoặc an thần sâu (e.g., truyền liên tục propofol) để ngăn bệnh nhân ho hoặc làm “đánh bật” blocker ra ngoài.
• Video bên dưới là cách thực hiện.

7) Hô hấp can thiệp

(quay lại mục lục)

• Ngày càng sử dụng nhiều các kỹ thuật nội soi tiên tiến để cầm máu (e.g., đông máu bằng plasma argon, nội soi cứng).
• Việc này chủ yếu hữu ích đối với những tổn thương ở đường thở gần. Do đó, việc vận dụng hô hấp can thiệp có thể được đo lường dựa vào CT scan và/hoặc nội soi phế quản cho thấy có tổn thương đường thở lớn.

8) Phẫu thuật

(quay lại mục lục)

Cách tiếp cận phẫu thuật đòi hỏi những điều sau:

• (a) Chảy máu khu trú kháng trị với những liệu pháp khác.
• (b) Bệnh nhân có chức năng phổi đầy đủ, dung nạp với việc cắt bỏ vùng phổi tổn thương (e.g., cắt thùy hoặc cắt phổi).
• Những bệnh nhân ho ra máu không thể thực hiện test đánh giá chức năng hô hấp, vì vậy khả năng dung nạp với phẫu thuật cắt bỏ phải được đánh giá dựa vào dung tích chức năng trước đó (e.g., họ có thể leo bao nhiêu bậc thang).

Tiện ích của phẫu thuật?

• Nhìn chung không phải là một lựa chọn đối với những bệnh nhân ho ra máu lượng lớn kèm bệnh phổi trước đó (e.g., COPD, giãn phế quản, ung thư phổi).
• Phẫu thuật có tác dụng tốt nhất trên một bệnh nhân có tiền sử khỏe mạnh kèm chảy máu khu trú (e.g., aspergilloma, áp-xe phổi, adenoma phế quản, sỏi phế quản).

9) Xuất huyết phế nang lan tỏa (DAH)

(quay lại mục lục)

Xem chương này tại đây.

Các sai lầm cần tránh

(quay lại mục lục)

• Đẩy mọi bệnh nhân đi nội soi phế quản (bởi vì nội soi có giá trị thấp hơn CT scan). Ngay khi có thể, chụp mạch bằng CT đa lát cắt cực kỳ hữu ích.
• Thất bại trong việc “sửa chữa” bệnh lý đông máu.
• Đặt nội khí quản thường gây phản tác dụng: nó không giải quyết vấn đề, và thực tế làm tăng tích tụ máu tại phổi. Nên tránh đặt NKQ hoặc trì hoãn nếu được.
• Đặt ống NKQ không cho phép thực hiện nội soi (ống NKQ nhỏ, hoặc ống NKQ 2 nòng).

Tài liệu tham khảo

• 23168726 Márquez-Martín E, Vergara DG, Martín-Juan J, Flacón AR, Lopez-Campos JL, Rodríguez-Panadero F. Endobronchial administration of tranexamic Acid for controlling pulmonary bleeding: a pilot study. J Bronchology Interv Pulmonol. 2010 Apr;17(2):122-5. doi: 10.1097/LBR.0b013e3181dc8c17 [PubMed]
• 23932395 Chalumeau-Lemoine L, Khalil A, Prigent H, Carette MF, Fartoukh M, Parrot A. Impact of multidetector CT-angiography on the emergency management of severe hemoptysis. Eur J Radiol. 2013 Nov;82(11):e742-7. doi: 10.1016/j.ejrad.2013.07.009 [PubMed]
• 23966576 Moen CA, Burrell A, Dunning J. Does tranexamic acid stop haemoptysis? Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2013 Dec;17(6):991-4. doi: 10.1093/icvts/ivt383 [PubMed]
• 26141487 Khalil A, Fedida B, Parrot A, Haddad S, Fartoukh M, Carette MF. Severe hemoptysis: From diagnosis to embolization. Diagn Interv Imaging. 2015 Jul-Aug;96(7-8):775-88. doi: 10.1016/j.diii.2015.06.007 [PubMed]
• 30321510 Wand O, Guber E, Guber A, Epstein Shochet G, Israeli-Shani L, Shitrit D. Inhaled Tranexamic Acid for Hemoptysis Treatment: A Randomized Controlled Trial. Chest. 2018 Dec;154(6):1379-1384. doi: 10.1016/j.chest.2018.09.026 [PubMed]
• 31374211 Davidson K, Shojaee S. Managing Massive Hemoptysis. Chest. 2020 Jan;157(1):77-88. doi: 10.1016/j.chest.2019.07.012 [PubMed]
• 32280479 Kathuria H, Hollingsworth HM, Vilvendhan R, Reardon C. Management of life-threatening hemoptysis. J Intensive Care. 2020 Apr 5;8:23. doi: 10.1186/s40560-020-00441-8 [PubMed]
• 34365064 Atchinson PRA, Hatton CJ, Roginski MA, Backer ED, Long B, Lentz SA. The emergency department evaluation and management of massive hemoptysis. Am J Emerg Med. 2021 Jul 27;50:148-155. doi: 10.1016/j.ajem.2021.07.041 [PubMed]