Viêm cơ tim & Đánh giá HFrEF mới phát haiện
Viêm cơ tim & Đánh giá HFrEF mới phát haiện

Viêm cơ tim & Đánh giá HFrEF mới phát haiện

icon
Translator: Phan Văn Minh Quân
icon
Update: Oct 1, 2024
‣
Mục lục

Viêm cơ tim

Các khái niệm

(quay lại mục lục)

Phân loại viêm cơ tim dựa vào thời gian khởi phát

  • Viêm cơ tim cấp: <1 tháng từ lúc khởi phát triệu chứng đến lúc chẩn đoán.
    • Viêm cơ tim tối cấp: Viêm cơ tim cấp cần được hỗ trợ bằng thuốc tăng co bóp và/hoặc dụng cụ cơ học. Thường phổ biến hơn đối với viêm cơ tim tế bào khổng lồ hoặc viêm cơ tim tăng bạch cầu ái toan. (31778001)
  • Viêm cơ tim bán cấp: >1-3 tháng từ lúc khởi phát triệu chứng đến lúc chẩn đoán.
  • Bệnh cơ tim viêm mạn: Triệu chứng kéo dài >1 tháng (chồng lấp với viêm cơ tim bán cấp). (34507935)

Viêm cơ tim cấp có biến chứng (complicated)

  • Viêm cơ tim cấp có biến chứng khi thỏa một trong các tiêu chuẩn sau:
    • [1] Phân suất tống máu thất trái <50%.
    • [2] Rối loạn nhịp thất kéo dài.
    • [3] Rối loạn huyết động (suy tim hoặc sốc tim).
    • [4] Block nhĩ - thất cao độ.

Dịch tễ học

(quay lại mục lục)

  • Viêm cơ tim cấp là một bệnh lý không đồng nhất, với dịch tễ học khác nhau giữa các nguyên nhân khác nhau.
  • Bệnh nhân thường tương đối trẻ (vd: <50 tuổi) (34507935). Viêm cơ tim có thể chiếm đến 7% nguyên nhân gây đột tử ở người trẻ (38241774).
  • Nam giới chiếm tỷ lệ ~70%, điều này được cho là phản ánh sự thúc đẩy quá trình viêm của testosterone (33176455).

Các nguyên nhân gây viêm cơ tim

(quay lại mục lục)

Nhiễm trùng (~50%)

  • Biểu hiện lâm sàng:
    • Các tiền triệu có thể bao gồm triệu chứng giống cúm, triệu chứng đường hô hấp trên, và/hoặc triệu chứng đường tiêu hóa.
  • Tác nhân:
    • Virus là phổ biến nhất:
      • Adenovirus.
      • Enterovirus (bao gồm coxsackievirus).
      • Parvovirus B19.
      • Influenza.
      • COVID-19.
      • HCV (thường trong vòng 1-3 tuần sau khi mắc bệnh).
      • HIV-1.
      • Dengue virus.
      • Zika virus.
      • EBV, CMV (trong bối cảnh ức chế miễn dịch).
    • Các loại nhiễm trùng khác cũng có thể gây viêm cơ tim, bao gồm:
      • Hội chứng sốc nhiễm độc & bệnh cơ tim liên quan nhiễm khuẩn huyết.
      • Mycoplasma pneumoniae.
      • Chlamydia psittaci.
      • Coxiella burnetti (sốt Q). (38241774)
  • Chẩn đoán:
    • Thăm dò nhiễm trùng dựa vào các manh mối dịch tễ và lâm sàng.
    • Bởi vì nhiễm virus có thể không liên quan đến viêm cơ tim, đây vẫn là một chẩn đoán loại trừ.
  • Điều trị:
    • Nhắm vào nguyên nhân nhiễm khuẩn (nếu được).
    • Điều trị viêm cơ tim nói chung là điều trị bổ trợ.

Viêm cơ tim do Lyme

  • Biểu hiện lâm sàng:
    • Block nhĩ - thất thường là biểu hiện nổi trội (block nhĩ - thất cao độ).
    • Viêm cơ tim tối cấp hiếm khi xảy ra.
  • Chẩn đoán:
    • Tiếp xúc với ve.
    • Viêm cơ tim có thể xảy ra ~1-2 tháng sau khi nhiễm trùng (37014337).
    • Huyết thanh học dương tính, nhưng điều này không chứng minh được mối quan hệ nhân quả.
    • Đối với những bệnh nhân có tiền sử bị ve cắn, xem xét khả năng bị đồng mắc các bệnh lý do ve khác, cũng có thể gây viêm cơ tim (vd: babesiosis, ehrlichiosis).
  • Điều trị:
    • Ceftriaxone 2 gam mỗi ngày.
    • Điều trị thay thế: doxycycline 100 mg 2 lần mỗi ngày.
    • Điều trị bổ trợ (một số bệnh nhân có thể cần đặt máy tạo nhịp vĩnh viễn).

Lupus (& các bệnh lý mô liên kết liên quan)

  • Nguyên nhân gây viêm cơ tim bao gồm:
    • Lupus.
    • MCTD (bệnh mô liên kết hỗn hợp).
    • Viêm khớp dạng thấp.
    • Xơ cứng bì.
    • Bệnh viêm ruột.
    • Viêm da cơ. (33176455)
  • Các manh mối chẩn đoán đối với viêm cơ tim lupus:
    • ~90% là nữ giới.
    • Xảy ra trung bình 2.5 năm sau khi chẩn đoán lupus.
  • Điều trị viêm cơ tim lupus có thể bao gồm:
    • Steroid liều xung (500-1000 mg/ngày methylprednisolone x 3 ngày, sau đó 0.5-1 mgkg/ngày).
    • Liệu pháp bổ sung có thể bao gồm cyclophosphamide hoặc mycophenolate mofetil (500-1500 mg 2 lần). (37014337)

HLH (hội chứng thực bào máu)

image
  • Thảo luận thêm về HLH tại đây.

Sarcoidosis (bệnh Sarcoid)

  • Biểu hiện lâm sàng:
    • Chỉ 3% số bệnh nhân bị Sarcoidosis có biểu hiện tim mạch xuất hiện suy tim cấp hoặc sốc. (37014337)
    • Block nhĩ thất cao độ tương đối phổ biến.
    • Rối loạn nhịp thất có thể xảy ra.
  • Thảo luận thêm tại đây.

Viêm cơ tim tế bào khổng lồ (giant cell myocarditis)

  • Dịch tễ học:
    • Gây ra ~10% viêm cơ tim tối cấp (nhưng chỉ chiếm ~0,5% trong tổng số bệnh nhân bị viêm cơ tim).
    • Tuổi khởi phát trung bình là ~50 tuổi. (33176455)
  • Biểu hiện lâm sàng:
    • Viêm cơ tim tế bào khổng lồ thường nặng và tiến triển, với các biểu hiện bao gồm:
      • Sốc tim.
      • Nhịp nhanh thất.
      • Block nhĩ thất cấp 3.
    • Có thể tiến triển nhanh, cần hỗ trợ cơ học. (37589159)
  • Chẩn đoán:
    • Nếu MRI tim (CMR) được thực hiện, hình ảnh tăng tương phản muộn (LGE) lan rộng có thể ảnh hưởng đến tất cả các lớp cơ tim. (37589159)
    • Nhìn chung cần phải sinh thiết cơ tim. Vì tổn thương lan tỏa nên sinh thiết cơ tim có khả năng chẩn đoán cao (~85%) (37405349). Các dấu hiệu bệnh học có thể phần nào đó trùng lắp với sarcoidosis.
  • Điều trị:
    • Ức chế miễn dịch tích cực:
      • Methyprednisolone liều xung (1,000 mg/ngày x 3 ngày), sau đó duy trì 1 mg/kg/ngày trong nhiều tháng với liều giảm dần sau đó.
      • Thuốc ức chế calcineurin (vd: tacrolimus hoặc cyclosporine uống 2 lần mỗi ngày ban đầu, nhắm nồng độ đáy 150-250 ng/ml).
      • Globulin ức chế thymocyte (ATG) hoặc alemtuzumab tĩnh mạch (kháng thể anti-CD52) (37014337).
    • Có thể cần thuốc tăng co bóp và hỗ trợ cơ học.
    • Có lẽ nên đặt ICD (ngay cả khi phân suất tống máu phục hồi). (33176455)
  • Tiên lượng:
    • Tiên lượng thường kém.
    • Thống kê truyền thống cho thấy nguy cơ tử vong hoặc ghép tim là ~85% sau 3 năm, nhưng có thể được cải thiện khi ức chế miễn dịch tích cực. (34507935, 36260793)

Viêm cơ tim cấp tăng bạch cầu ái toan (eosinophilic acute myocarditis)

  • Đặc điểm lâm sàng:
    • Tổn thương van tim.
    • Hình thành huyết khối buồng tim.
  • Chẩn đoán:
    • 80% có tăng bạch cầu ái toan ngoại vi. (37014337)
    • Siêu âm tim và/hoặc MRI tim cho thấy tổn thương nội tâm mạc (37589159). Khác với hầu hết các dạng viêm cơ tim khác, viêm cơ tim tăng bạch cầu ái toan thường liên quan đến hình ảnh tăng tương phản muộn (LGE) dưới nội tâm mạc (33176455).
  • Nguyên nhân:
    • Do thuốc (bao gồm clozapine và hội chứng DRESS).
    • EGPA (u hạt tăng bạch cầu ái toan với viêm đa mạch).
    • Hội chứng tăng bạch cầu ái toan.
    • Nhiễm ký sinh trùng (vd: Toxocara canis lây truyền qua thịt sống, trichinosis, toxaplasmosis). (33176455)
  • Điều trị:
    • Phụ thuộc vào nguyên nhân cụ thể gây viêm cơ tim tăng bạch cầu ái toan.

Viêm cơ tim liên quan đến hóa chất hoặc các thuốc khác

  • Quá mẫn liên quan đến thuốc: (thường xảy ra trong 8 tuần sau khi khởi trị thuốc. Các đặc điểm khác có thể bao gồm phát ban, sốt, và bất thường xét nghiệm chức năng gan) (Mayo 5e)
    • Kháng sinh: Penicillin, ampicillin, cephalosporin, isoniazid, tetracycline, sulfonamide.
    • Clozapine (~3% số bệnh nhân, thường xảy ra trong khoảng 2 tuần sau khởi trị). (37014337; 37589159)
    • Colchicine.
    • Lợi tiểu: Acetazolamide, furosemide, thiazide, spironolactone.
    • Indomethacin.
    • Lidocaine.
    • Phenytoin, carbamazepine.
    • Sulfonylurea.
    • Thuốc chống trầm cảm 3 vòng.
  • Các thuốc gây độc tim trực tiếp:
    • Steroid đồng hóa.
    • Catecholamine (bao gồm amphetamine và cocaine).
    • Interleukin 2.
    • Lithium. (38536007)
  • Liệu pháp ung thư:
    • Anthracycline và mitoxantrone.
    • Các thuốc alkyl hóa: cyclophosphamide, ifosfamide.
    • Bevacizumab.
    • Thuốc ức chế điểm.
    • Tlofarabine.
    • Docetaxel.
    • Fluorouracil.
    • Thuốc ức chế Proteasome: bortezomib, carfilzomib.
    • Xạ trị.
    • Trastuzumab.
    • Thuốc ức chế Tyrosine kinase: dasatinib, lapatinib, imatinib, sunitinib
  • Hội chứng DRESS.
  • Dị nguyên: Độc tố uốn ván, vắc xin, bệnh huyết thanh.
  • Ngộ độc kim loại nặng (đồng, sắt, chì, thạch tín).

Biểu hiện lâm sàng

(quay lại mục lục)

Thường có tiền triệu của bệnh virus (~50%)

  • Triệu chứng giống cúm.
  • Rối loạn tiêu hóa.
  • Nhiễm trùng đường hô hấp trên.
  • Phát ban có thể xuất hiện.

Các triệu chứng của viêm cơ tim có thể bao gồm

  • [1] Đau ngực (~90%).
    • Cơn đau có thể giống với viêm màng ngoài tim ở những bệnh nhân bị viêm cơ tim - màng ngoài tim (có thể đặc trưng bởi cơn đau ngực kiểu màng phổi và theo tư thế).
    • Cơn đau có thể bắt chước đau thắt ngực.
    • Cơn đau có xu hướng liên quan đến sự thay đổi ST-T. (38763214)
  • [2] Khó thở (~30%).
    • Điều này phản ánh suy tim sung huyết.
    • Sốc tim cũng có thể xảy ra.
  • [3] Ngất (6%), hồi hộp, hoặc rối loạn nhịp. (33176455)
    • Nhịp nhanh trên thất.
    • Nhịp nhanh thất:
      • Nhịp nhanh thất đa dạng xảy ra trong viêm cơ tim đang hoạt động.
      • Nhịp nhanh thất đều, đơn dạng xảy ra trong viêm cơ tim mạn. (36260793)
    • Nhịp chậm thường không phổ biến nhưng có thể xảy ra với bệnh Sarcoid hoặc bệnh lý tự miễn hệ thống. (38241774)
    • Biểu hiện ngất liên quan đến nguy cơ cao tử vong hoặc ghép tim. (Mayo 5e)
  • Sốt (~65%).

Điều trị

(quay lại mục lục)

Chỉ định thuốc ức chế miễn dịch

  • Viêm cơ tim liên quan đến bệnh lý tự miễn hệ thống.
  • Viêm cơ tim tế bào khổng lồ.
  • Bệnh Sarcoid tim.
  • Viêm cơ tim tăng bạch cầu ái toan.
  • Hội chứng viêm đa hệ thống do COVID-19.
  • Viêm cơ tim liên quan đến thuốc ức chế điểm.
  • Bệnh lý nặng (còn tranh cãi).

Phân suất tống máu thất trái giảm với huyết động ổn định

  • Điều trị tương tự như những bệnh nhân bị HFrEF, ví dụ:
    • ACEi hoặc ARB; ARNI.
    • Thuốc chẹn beta.
    • MRA.
    • SGLT-2i.

Phân suất tống máu thất trái giảm với huyết động không ổn định

  • Hỗ trợ thuốc tăng co bóp cơ tim.
  • Hỗ trợ cơ học (vd: IABP, Impella, ECMO).
    • Lý tưởng thì đây là cầu nối đến sự hồi phục.
    • Nếu không hồi phục, đây có thể là cầu nối đến ghép tim hoặc đặt LVAD dài hạn.

Chống đông

  • Thường được khuyến cáo cho những bệnh nhân bị phình mỏm để giảm thiểu nguy cơ hình thành huyết khối thất trái. (Griffin 2022)

Can thiệp điện sinh lý

  • Bệnh Sarcoid và viêm cơ tim tế bào khổng lồ là những chẩn đoán có khả năng nhất đối với những bệnh nhân bị viêm cơ tim có rối loạn nhịp thất. (38763214)
  • Đốt điện qua catheter có thể được áp dụng để kiểm soát rối loạn nhịp ở một số bệnh nhân (38536007). Tuy nhiên, rối loạn nhịp thường cải thiện cùng sự hồi phục của tình trạng viêm, vì vậy nên tránh các can thiệp xâm lấn (38763214).
  • Đặt máy tạo nhịp hoặc ICD phụ thuộc vào nguyên nhân nền và tiên lượng dự đoán.

Những bệnh nhân có tổn thương màng ngoài tim (viêm cơ tim - màng ngoài tim)

  • Nên sử dụng colchicine.
  • NSAIDs không được khuyến cáo trong viêm cơ tim (do không hiệu quả và nguy cơ làm khởi phát đợt cấp viêm cơ tim ở mô hình động vật). (34507935)

Các thông số cần theo dõi trong quá trình điều trị

  • Troponin:
    • Giảm troponin sâu là một dấu hiệu tiên lượng tốt.
    • Tăng kéo dài hoặc tái phát gợi ý quá trình viêm vẫn tiếp diễn (vì có thể xảy ra do một rối loạn viêm hệ thống hoặc do bệnh Sarcoid tim). (32497572)
  • Các chất chỉ điểm viêm.
  • Siêu âm tim nối tiếp:
    • Đánh giá chức năng thất trái.
    • Đánh giá sự tiến triển tràn dịch màng ngoài tim / chèn ép tim.

Tiên lượng

(quay lại mục lục)

Tiên lượng của viêm cơ tim có biến chứng

  • Viêm cơ tim có biến chứng mang 10% nguy cơ tử vong hoặc ghép tim sau 1 tháng. (38241774)
  • Viêm cơ tim cấp không biến chứng có tiên lượng thuận lợi hơn. (32497572)

Các đặc điểm trên ECG cho thấy tiên lượng kém

  • Kéo dài các khoảng điện tim:
    • Block nhĩ thất cấp 2 hoặc cấp 3.
    • QRS >120 ms.
    • Khoảng QT kéo dài.
  • Rối loạn nhịp thất.
  • Bằng chứng của mất chức năng cơ tim:
    • Điện thế thấp (có thể tương quan với phù cơ tim lan tỏa trong viêm cơ tim tối cấp). (Mayo 5e)
    • Xuất hiện sóng Q.

Các dấu hiệu tiên lượng kém khác

  • Nồng độ troponin tăng rất cao là một chỉ điểm của nguy cơ cao. (32497572)
  • Rối loạn chức năng thất phải. (Mayo 5e)

Đánh giá suy tim EF giảm (HFrEF) mới phát hiện

Các nguyên nhân gây HFrEF

(quay lại mục lục)

Bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ (~66%)

  • MINOCA (nhồi máu cơ tim với động mạch vành không tắc nghẽn).

HFrEF thứ phát sau một bệnh lý tim mạch

  • Tăng huyết áp.
  • Bệnh cơ tim do nhịp nhanh.
    • Rối loạn nhịp nhĩ.
    • Rối loạn nhịp thất.
    • Ngoại tâm thu thường xuyên (>10-15% nhịp).
  • Bệnh van tim.
  • Suy tim cung lượng cao:
    • Dò động - tĩnh mạch.
    • Dị dạng động tĩnh mạch.

HFrEF thứ phát sau một bối cảnh cụ thể

  • Bệnh cơ tim Takotsubo.
  • Bệnh cơ tim chu sinh.
  • Bệnh cơ tim do nhiễm khuẩn huyết.

Nội tiết

  • Bệnh lý tuyến giáp (nhược giáp hoặc cường giáp).
  • U tủy thượng thận.
  • Cường cận giáp.
  • Bệnh to đầu cực.

Thần kinh

  • Thất điều Friedreich.
  • Loạn dưỡng cơ Duchenne, Becker, Emery-Dreifuss.
  • Loạn dưỡng giật cơ (Myotonic dystrophy).
  • U xơ thần kinh (Neurofibromatosis).
  • Bệnh xơ cứng củ (Tuberous sclerosis).

Liên quan đến thiếu hụt dinh dưỡng

  • Thiamine (bệnh beriberi ướt). (32497572)
  • Pellagra (B3).
  • Bệnh Scorbut (vitamin C).
  • Bệnh Keshan (selen).
  • Thiếu hụt carnitine.
  • Kwashiorkor (protein).

Các bệnh lý dự trữ & thâm nhiễm

  • Amyloidosis.
  • Bệnh Gaucher.
  • Bệnh ứ sắt.
  • Bệnh dự trữ glycogen.

Vô căn (lên đến 50%)

  • Bệnh cơ tiêm giãn có tính chất gia đình.

Liên quan đến thuốc hoặc độc chất

  • Bệnh cơ tim liên quan đến rượu.
  • Thuốc cường giao cảm (cocaine, methamphetamine).
  • Thuốc / Hóa chất gây viêm cơ tim: ⚡️
    • Bàn luận: Không rõ liệu tất cả các loại thuốc này có thực sự gây viêm cơ tim hay chỉ đơn thuần là bệnh cơ tim không do thiếu máu cục bộ. Danh sách các loại thuốc gây độc tim trong các bài báo khác nhau về cơ bản trùng lặp nhau nên chúng được tổng hợp thành một phần bên trên.

Viêm cơ tim & bệnh cơ tim giãn liên quan đến quá trình viêm

  • Đã thảo luận ở phần trên.

Đánh giá nguyên nhân (bao gồm cả viêm cơ tim)

(quay lại mục lục)

Tiền sử

  • Nhiễm trùng gần đây.
  • Du lịch gần đây.
  • Bệnh lý thấp.
  • Hen phế quản.
  • Sử dụng thuốc / hóa chất (rượu, thuốc cường giao cảm).
  • Tiếp xúc với vắc xin.
  • Tiếp xúc thịt sống (có thể gây viêm cơ tim tăng bạch cầu ái toan liên quan đến Toxocara canis).
  • Tiền sử gia đình có viêm cơ tim, bệnh cơ tim, đột tử, hoặc bệnh tự miễn.

Các xét nghiệm cận lâm sàng để thăm dò HFrEF (hoặc viêm cơ tim)

  • Các xét nghiệm cơ bản:
    • Điện giải đồ (bao gồm cả Ca/Mg/Phos).
    • Công thức máu (để đánh giá bạch cầu ái toan).
    • Xét nghiệm chức năng gan.
    • Tổng phân tích nước tiểu, bao gồm cả phân tích cặn (tăng nghi ngờ về lupus nếu có viêm thận).
    • Troponin.
      • Trong viêm cơ tim, rối loạn vận động vùng có thể lớn hơn một cách không cân xứng so với mức độ tăng Troponin.
      • Nồng độ troponin cao hơn có thể tương quan với viêm cơ tim cấp tính hơn, tối cấp hơn.
      • Nồng độ troponin thấp hơn có thể tương quan nghịch lý với tiên lượng xấu dài hạn (vì điều này hàm ý một quá trình âm ỉ mạn tính và ít khả năng hồi phục hơn). (Griffin 2022)
    • Creatine kinase (tăng đáng kể có thể gợi ý một bệnh lý cơ tim toàn thể).
    • Lactate (nếu lo ngại về sốc tiềm ẩn).
  • Xét nghiệm nhiễm trùng:
    • PCR mũi họng đối với virus (COVID, influenza, các virus đường hô hấp mắc phải tại cộng đồng).
    • Sàng lọc HIV.
    • Sàng lọc HCV ở quần thể nguy cơ cao. (38536007)
    • Huyết thanh học Lyme.
    • Xem xét đánh giá EBV và MCV (nếu tiền sử gợi ý hoặc suy giảm miễn dịch).
  • Các chất chỉ điểm viêm:
    • CRP tăng ở >80% số bệnh nhân bị viêm cơ tim cấp. (34507935)
    • Nồng độ ferritin.
  • Kháng thể kháng nhân (ANA).
  • TSH (đánh giá cơn bão giáp).
  • Có thể xem xét thêm:
    • Sàng lọc độc chất nước tiểu (đánh giá tiếp xúc thuốc cường giao cảm).
    • Nếu nghi ngờ bệnh lý viêm mạch ANCA: ANCA, anti-MPO, anti-PR3.
    • Metanephrine huyết tương và nước tiểu 24 giờ (nếu tiền sử gợi ý u tủy thượng thận, có thể gây viêm cơ tim do catecholamine). (34507935)
    • Nồng độ thiamine.
    • Điện di protein huyết thanh nếu nghi ngờ amyloidosis.

ECG

Hiệu suất tổng thể

  • ECG bất thường ở khoảng ~85% bệnh nhân. (33176455)

Nhịp tim

  • Nhịp nhanh xoang là thường gặp nhất.
  • Có thể gặp rối loạn nhịp chậm do block tim. Trong bối cảnh viêm cơ tim, block tim mức độ cao nên gợi ý sarcoidosis tim, bệnh Lyme hoặc viêm cơ tim liên quan đến liệu pháp miễn dịch. (38763214)
  • Có thể gặp rung nhĩ.
  • Nhịp nhanh thất (VT) hiếm khi là biểu hiện ban đầu nhưng thường xuất hiện trong quá trình theo dõi. (VT có thể gợi ý viêm cơ tim tế bào khổng lồ hoặc sarcoidosis). (Gaggin 2021)
  • Ngoại tâm thu thất (PVC) gặp khoảng 25%. PVC đa dạng hình thái có thể gợi ý viêm cơ tim. (37589159)

Các khoảng

  • Có thể thấy block tim:
    • Rối loạn dẫn truyền nổi bật có thể gợi ý bệnh Lyme, thuốc ức chế điểm kiểm soát miễn dịch, viêm cơ tim tế bào khổng lồ hoặc sarcoidosis. (37014337)
    • Block tim hiếm gặp trong viêm cơ tim lympho bào. (Gaggin 2021)
  • Có thể thấy khoảng QRS kéo dài, thường do block nhánh trái (LBBB).
  • QT kéo dài (yếu tố tiên lượng xấu do liên quan đến rối loạn nhịp).

Điện thế thấp có thể xuất hiện:

  • Có thể do tràn dịch màng tim.
  • Cũng có thể xảy ra ngay cả khi không có tràn dịch màng tim.

ST chênh lên (STE)

  • Đặc điểm chung của STE trong viêm cơ tim:
    • STE ở ≥2 chuyển đạo liên tiếp gặp ở khoảng một nửa bệnh nhân.
    • STE thường thoáng qua và có thể biến mất sau vài ngày. (31778001)
    • Thay đổi ST thường lan tỏa (đặc biệt ở các chuyển đạo dưới và bên). (34507935)
  • Kiểu hình giống viêm màng ngoài tim:
    • Gặp trong viêm cơ tim - màng ngoài tim (perimyocarditis).
    • Có thể thấy điểm J chênh lên và đoạn ST lõm lên trên. (31778001)
  • Kiểu hình giống nhồi máu cơ tim (MI):
    • STE có dạng dốc lên hoặc lồi.
    • Thường không có ST chênh xuống đối ứng.
    • STE thường lan rộng, không theo phân bố mạch vành rõ ràng. Các chuyển đạo dưới và bên thường bị ảnh hưởng nhất. (33176455)
    • Mức độ STE có thể tương quan tương đối với mức độ nặng của viêm cơ tim. (31778001)

Có thể xuất hiện sóng Q (~20%) nhưng thường không sâu

  • Sóng Q có thể biến mất theo thời gian, nên không nhất thiết biểu thị hoại tử cơ tim. (31778001)
  • Tuy nhiên, sóng Q là dấu hiệu tiên lượng xấu, đặc biệt khi đi kèm STE. (31778001)

PR chênh xuống

  • PR chênh xuống thường không có trong viêm cơ tim đơn thuần.
  • Nếu xuất hiện, PR chênh xuống có thể gợi ý viêm cơ tim – màng ngoài tim (thay vì nhồi máu cơ tim).
  • PR chênh xuống trong viêm cơ tim - màng ngoài tim tương tự như trong viêm màng tim.

Sóng J

  • Có thể xuất hiện sóng J (tạo hình ảnh giống tái cực sớm).
  • Trên cộng hưởng từ tim, sóng J có thể tương quan với viêm thượng tâm mạc hơn là viêm xuyên thành. Trong bối cảnh viêm cơ tim, sóng J dường như không liên quan đến nguy cơ rối loạn nhịp cao, mặc dù các nghiên cứu hiện có còn nhỏ. (30879333)

T đảo ngược (TWI)

  • Gặp ở khoảng ~25% bệnh nhân viêm cơ tim.
  • T đảo ngược dường như là đặc điểm muộn của viêm cơ tim (xuất hiện sau vài ngày kể từ khi nhập viện). (31778001)

Phân biệt với nhồi máu cơ tim (MI)

  • ⚠️ Phân biệt giữa nhồi máu cơ tim và viêm cơ tim thường không thể thực hiện chính xác (đặc biệt nếu chỉ dựa vào một ECG). Nếu có STE và chẩn đoán chưa rõ, có thể cần chụp mạch vành cấp cứu để loại trừ nhồi máu cơ tim tắc nghẽn.
  • Một số gợi ý:
    • (1) Viêm cơ tim tiến triển chậm hơn MI, nên ECG nối tiếp thường ít thay đổi hơn.
    • (2) PR chênh xuống có thể gợi ý viêm cơ tim - màng ngoài tim.
    • (3) STE lan tỏa toàn bộ có thể nghiêng về viêm cơ tim hoặc viêm cơ tim - màng ngoài tim.
    • (4) Không có ST chênh xuống soi gương có thể nghiêng về viêm cơ tim.
    • (5) Trên siêu âm tim, viêm cơ tim thường gây rối loạn vận động thành lan tỏa (trong khi MI thường khu trú hơn).
  • Các dấu hiệu tiên lượng viêm cơ tim trên ECG được thảo luận ở trên.
Viêm cơ tim: ST chênh xuống lan rộng, có hình ảnh giống thiếu máu cơ tim. Lưu ý rằng ST chênh xuống lan quá chuyển đạo V1 là điều không điển hình đối với viêm màng ngoài tim. (
Viêm cơ tim: ST chênh xuống lan rộng, có hình ảnh giống thiếu máu cơ tim. Lưu ý rằng ST chênh xuống lan quá chuyển đạo V1 là điều không điển hình đối với viêm màng ngoài tim. (Dr. Smiths ECG blog)

Siêu âm tim

Siêu âm tim trong viêm cơ tim

  • Có thể thấy rối loạn vận động thành tim.
    • Những rối loạn này có thể không phù hợp với phân bố của động mạch vành.
    • Rối loạn vận động thường liên quan đến thành dưới và đặc biệt là thành bên. (37014337)
  • Có thể ghi nhận thành cơ tim dày lên và tăng độ hồi âm bất thường do phù nề.
    • Khác với các thể bệnh cơ tim giãn mạn tính, trong viêm cơ tim cấp, buồng thất trái không giãn, và thành tim dày lên (thay vì mỏng đi). Điều này có thể tạo nên buồng thất trái tương đối nhỏ, dẫn đến cung lượng tim tương đối thấp (vì thể tích nhát bóp giảm).
  • Có thể xuất hiện tràn dịch màng ngoài tim (nếu có viêm cơ tim - màng ngoài tim kèm theo).

MRI tim (CMR)

CMR trong bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ

  • Thường không thấy tăng tín hiệu T2 (nếu có thì gợi ý nhồi máu cơ tim cấp).
  • LGE (tăng bắt gadolinium muộn) có phân bố đặc trưng:
    • Bắt đầu từ dưới nội tâm mạc (subendocardial) và có thể lan xuyên thành (transmural).
    • Phân bố theo vùng cấp máu của động mạch vành.

CMR trong viêm cơ tim: chỉ định & hiệu suất chẩn đoán

  • Chỉ định CMR trong viêm cơ tim:
    • Đánh giá nghi ngờ viêm cơ tim (ví dụ: bệnh nhân đau ngực, tăng troponin nhưng chụp mạch vành bình thường). (33176455)
    • CMR nên được thực hiện ở tất cả bệnh nhân viêm cơ tim cấp đã được chẩn đoán, nếu tình trạng đủ ổn định để dung nạp thủ thuật (32497572; 37589159). Tăng bắt thuốc cản quang trên CMR có thể giúp dự đoán khả năng chẩn đoán của sinh thiết cơ tim và hướng dẫn vị trí tối ưu để sinh thiết. (Griffin 2022)
  • Hiệu suất của CMR trong chẩn đoán viêm cơ tim:
    • Độ chính xác giảm trong vài ngày đầu của bệnh (34507935). Độ nhạy cao nhất nếu thực hiện sau 2–3 tuần kể từ khi khởi phát triệu chứng (36260793).
    • CMR kém nhạy hơn ở bệnh nhân biểu hiện rối loạn nhịp. (32497572)
    • CMR giảm độ chính xác khi có viêm cơ, vì cơ vân được dùng làm mô tham chiếu chuẩn. (37589159)

CMR trong viêm cơ tim: các dấu hiệu

  • Phù mô (tăng tín hiệu trên T2)
    • Thường thấy các vùng phù theo đám, tương ứng với các vùng LGE (tăng bắt gadolinium muộn).
    • Phù phân bố không theo vùng động mạch vành. Thành đáy dưới - bên thường bị ảnh hưởng, nhưng cũng có thể lan tỏa toàn bộ. (38536007)
    • Phù thường lan từ lớp dưới thượng tâm mạc vào trong cơ tim (trong khi nhồi máu cơ tim thường lan từ nội tâm mạc ra ngoài). (32497572)
    • Phù thường giảm sau khoảng 4 tuần kể từ khi khởi phát. (33176455)
  • LGE (tăng bắt gadolinium muộn):
    • Giống như phù mô, LGE thường ở dưới thượng tâm mạc và giữa thành cơ tim, bảo tồn nội tâm mạc. (Gaggin 2021)
    • Sự hiện diện của LGE liên quan đến nguy cơ biến cố tim mạch nặng cao hơn, đặc biệt nếu ở vùng trước - vách. (Gaggin 2021, 38536007)
    • LGE thường tồn tại kéo dài, dù có thể giảm diện tích theo thời gian (33176455). LGE tồn tại mà không còn phù mô gợi ý có sẹo cơ tim, đây là dấu hiệu tiên lượng xấu. Ngược lại, nếu vừa có phù vừa có LGE thì gợi ý quá trình viêm đang hoạt động và có khả năng hồi phục.

CMR trong sarcoidosis tim

  • Giai đoạn sớm: có thể thấy vùng tăng tín hiệu cao từng mảng trên chuỗi xung T2W BB do viêm khu trú, kèm các vùng tăng bắt thuốc từng mảng.
  • Tổn thương thành đáy trước–vách là đặc trưng. (Griffin 2022)

Đánh giá thiếu máu cục bộ

  • Bệnh mạch vành rất thường gặp, vì vậy luôn cần được cân nhắc cẩn thận và loại trừ.
  • Các yếu tố có thể giúp phân tầng nguy cơ bệnh mạch vành:
    • Các dấu hiệu trên ECG.
    • Nồng độ troponin (trong viêm cơ tim hoặc bệnh cơ tim Takotsubo, troponin có thể thấp hơn và ít biến động hơn so với bệnh nhân nhồi máu cơ tim có mức độ rối loạn chức năng cơ tim tương tự).
    • Vôi hóa mạch vành (ví dụ: trên CT scan).
  • Các phương pháp đánh giá bệnh mạch vành:
    • Chụp mạch vành (ưu tiên ở bệnh nhân có nguy cơ trung bình hoặc cao mắc bệnh mạch vành).
    • Chụp CT mạch vành.
    • CMR (nếu CMR cho hình ảnh điển hình của viêm cơ tim và không phù hợp với thiếu máu cục bộ, thì không cần đánh giá thiếu máu cơ tim thêm nữa). (38763214)

Sinh thiết cơ tim

Trong viêm cơ tim, các chỉ định có thể cân nhắc sinh thiết cơ tim bao gồm:

  • Nghi ngờ viêm cơ tim tế bào khổng lồ hoặc viêm cơ tim tăng bạch cầu ái toan.
  • Viêm cơ tim tối cấp.
  • Không đáp ứng với điều trị thông thường sau 1–2 tuần.
  • Troponin tiếp tục tăng hoặc duy trì ở mức cao kéo dài.

Phân loại mô bệnh học của viêm cơ tim

  • Viêm cơ tim lympho bào (~75%) là thể mô học thường gặp nhất. Tuy nhiên, phát hiện này tương đối không đặc hiệu về nguyên nhân chính xác của viêm cơ tim.
  • Viêm cơ tim tăng bạch cầu ái toan: ⚡️
  • Viêm cơ tim tế bào khổng lồ: ⚡️
  • Sarcoidosis tim (~3%): ⚡️

Biến chứng của sinh thiết cơ tim

  • Rối loạn nhịp trên thất.
  • Tràn dịch màng tim / chèn ép tim do thủng tim (khi sinh thiết buồng tim phải).
  • Đột quỵ hoặc thuyên tắc hệ thống (khi sinh thiết buồng tim trái).
  • Block tim thoáng qua. (37014337)

Tài liệu tham khảo

  • 31778001 Buttà C, Zappia L, Laterra G, Roberto M. Diagnostic and prognostic role of electrocardiogram in acute myocarditis: A comprehensive review. Ann Noninvasive Electrocardiol. 2020 May;25(3):e12726. doi: 10.1111/anec.12726 [PubMed]
  • 32497572 Ammirati E, Veronese G, Bottiroli M, Wang DW, Cipriani M, Garascia A, Pedrotti P, Adler ED, Frigerio M. Update on acute myocarditis. Trends Cardiovasc Med. 2021 Aug;31(6):370-379. doi: 10.1016/j.tcm.2020.05.008 [PubMed]
  • 33176455 Ammirati E, Frigerio M, Adler ED, Basso C, Birnie DH, Brambatti M, Friedrich MG, Klingel K, Lehtonen J, Moslehi JJ, Pedrotti P, Rimoldi OE, Schultheiss HP, Tschöpe C, Cooper LT Jr, Camici PG. Management of Acute Myocarditis and Chronic Inflammatory Cardiomyopathy: An Expert Consensus Document. Circ Heart Fail. 2020 Nov;13(11):e007405. doi: 10.1161/CIRCHEARTFAILURE.120.007405 [PubMed]
  • 34507935 Lampejo T, Durkin SM, Bhatt N, Guttmann O. Acute myocarditis: aetiology, diagnosis and management. Clin Med (Lond). 2021 Sep;21(5):e505-e510. doi: 10.7861/clinmed.2021-0121 [PubMed]
  • 36260793 Basso C. Myocarditis. N Engl J Med. 2022 Oct 20;387(16):1488-1500. doi: 10.1056/NEJMra2114478 [PubMed]
  • 37014337 Ammirati E, Moslehi JJ. Diagnosis and Treatment of Acute Myocarditis: A Review. JAMA. 2023 Apr 4;329(13):1098-1113. doi: 10.1001/jama.2023.3371 [PubMed]
  • 37405349 Giordani AS, Baritussio A, Vicenzetto C, Peloso-Cattini MG, Pontara E, Bison E, Fraccaro C, Basso C, Iliceto S, Marcolongo R, Caforio ALP. Fulminant Myocarditis: When One Size Does Not Fit All – A Critical Review of the Literature. Eur Cardiol. 2023 Apr 20;18:e15. doi: 10.15420/ecr.2022.54 [PubMed]
  • 37589159 Martens P, Cooper LT, Tang WHW. Diagnostic Approach for Suspected Acute Myocarditis: Considerations for Standardization and Broadening Clinical Spectrum. J Am Heart Assoc. 2023 Sep 5;12(17):e031454. doi: 10.1161/JAHA.123.031454 [PubMed]
  • 38241774 Ediger DS, Brady WJ, Koyfman A, Long B. High risk and low prevalence diseases: Myocarditis. Am J Emerg Med. 2024 Apr;78:81-88. doi: 10.1016/j.ajem.2024.01.007 [PubMed]
  • 38536007 Zafeiri M, Knott K, Lampejo T. Acute myocarditis: an overview of pathogenesis, diagnosis and management. Panminerva Med. 2024 Jun;66(2):174-187. doi: 10.23736/S0031-0808.24.05042-0 [PubMed]
  • 38763214 Domínguez F, Uribarri A, Larrañaga-Moreira JM, Ruiz-Guerrero L, Pastor-Pueyo P, Gayán-Ordás J, Fernández-González B, Esteban-Fernández A, Barreiro M, López-Fernández S, Gutiérrez-Larraya Aguado F, Pascual-Figal D; Working Group on Myocarditis of the Spanish Society of Cardiology. Diagnosis and treatment of myocarditis and inflammatory cardiomyopathy. Consensus document of the SEC-Working Group on Myocarditis. Rev Esp Cardiol (Engl Ed). 2024 Aug;77(8):667-679. English, Spanish. doi: 10.1016/j.rec.2024.02.022 [PubMed]