Source: The Internet Book of Critical Care

Translator: Phan Văn Minh Quân

Update: Sep 19, 2019

Chẩn đoán

(quay lại mục lục)

Chẩn đoán nhiễm toan chuyển hóa không tăng khoảng trống anion (NAGMA) thông qua một trong hai tình huống (ô vàng ở hình trên):

• Bệnh nhân có khoảng trống anion bình thường bị nhiễm toan chuyển hóa (bicarbonate <22 mM).
• Bệnh nhân bị nhiễm toan chuyển hóa tăng khoảng trống anion (AGMA), nhưng sự sụt giảm bicarbonate đáng kể hơn nhiều so với sự tăng AG (chỉ điểm rằng có sự phối hợp AGMA + NAGMA).

Nguyên nhân

(quay lại mục lục)

Các nguyên nhân phổ biến của NAGMA

• Truyền nước muối sinh lý (normal saline).
• Giai đoạn hồi phục của DKA (xem thêm tại đây).
• Mất bicarb qua đường tiêu hóa:
• Tiêu chảy.
• Các lỗ dò lưu lượng cao, dẫn lưu tụy/mật.
• Phẫu thuật nối niệu quản - ruột non hoặc niệu quản - đại đàng sigma.
• Suy thận (khi GFR khoảng 20-50 ml/ph).
• Acid ngoại sinh (e.g., nuôi dưỡng tĩnh mạch hoàn toàn, sử dụng canxi clorua).
• Tăng thông khí mạn tính (cực kỳ hiếm).
• Nhiễm toan acid ống thận (RTA) - Nhiều nguyên nhân được thể hiện ở bảng dưới.

Thăm dò

(quay lại mục lục)

(1) Có nguyên nhân rõ ràng dựa vào tiền sử hay không?

• Nguyên nhân của NAGMA thường tương đối rõ ràng, dựa vào tiền sử và đánh giá các thuốc đã được sử dụng.
• Có thể sử dụng nồng độ kali làm manh mối sớm để tìm nguyên nhân của NAGMA (bảng bên dưới).

Kali bình thường hoặc cao	Hạ kali máu
Truyền nước muối sinh lý Sử dụng acid ngoại sinh - Dinh dưỡng tĩnh mạch hoàn toàn RTA type-4 Suy thận mạn	Mất bicarb qua đường tiêu hóa - Tiêu chảy - Các lỗ dò tiêu hóa Phẫu thuật nối niệu quản - ruột RTA type-1 hoặc type-2 Nhiễm toan D-lactic

1. Việc làm này không chính xác 100%, nhưng giúp chỉ ra phương hướng chính xác.
2. Sẽ hữu ích hơn nếu bất thường kali rõ rệt. Đồng thời, cũng hữu ích hơn nếu bệnh nhân có ít vấn đề y tế đang tồn tại (nhóm bệnh nhân này có khả năng cao hơn có được một chẩn đoán thống nhất).
• Nếu đã có nguyên nhân khả dĩ, hãy điều trị nó. Các đánh giá chẩn đoán bổ sung là không cần thiết (trừ khi bệnh nhân thất bại với liệu pháp điều trị).

(2) Các xét nghiệm CLS

• Điện giải đồ (bao gồm cả Ca/Mg/Phospho).
• Tổng phân tích nước tiểu.
• Sinh hóa niệu:
• Natri, kali, glucose, ure, áp lực thẩm thấu niệu.
• pH nước tiểu (sử dụng máy đo pH).

(3) Tính khoảng trống thẩm thấu niệu để chẩn đoán RTA type I hoặc type IV

• Có thể tính khoảng trống thẩm thấu niệu (osmolar gap) dựa vào natri, kali, glucose, ure và áp lực thẩm thấu niệu.
• Osmolar gap = (áp lực thẩm thấu niệu) - 2(natri + kali) - glucose(mg/dL)/18 - ure(mg/dL)/28.
• Bạn có thể sử dụng “máy tính” này từ QXmD (được thiết kế để tính khoảng trống thẩm thấu huyết thanh, nhưng vẫn sử dụng được với nước tiểu).
• Khoảng trống thẩm thấu niệu là sự đo lường NH3 gián tiếp (i.e., acid) được tiết ra bởi nephron ống lượn xa. Trên một bệnh nhân nhiễm toan:
• Osmolar gap >150 mOsm chỉ điểm cho sự tiết NH3 thích hợp (loại trừ RTA type I hoặc IV).
• Osmolar gap <150 mOsm chỉ điểm cho sự tiết NH3 chưa đủ (gợi ý RTA type I hoặc IV).
• RTA type II (ống lượn gần) có thể tiết NH3 bình thường (và do đó khoảng trống thẩm thấu niệu có thể tăng thích hợp) (29344509).
• Trước đây, khoảng trống anion niệu được sử dụng cho mục đích trên, nhưng lại có nhiều hạn chế (24403272). Đặc biệt, khoảng trống anion niệu không đáng tin cậy trong đa niệu, pH niệu >6.5, hoặc có sự hiện diện của các anion bất thường như ketoacid hoặc penicillins (29344509).

(4) Type RTA nào?

• Bảng bên dưới tóm tắt lại các dấu hiệu CLS và nguyên nhân của RTA.
• Thật không may, những bệnh nhân ICU phức tạp có nhiều rối loạn điện giải dẫn đến khó phân loại.
• pH niệu không được xác thực trên bệnh nhân ICU, do đó không nên dựa vào xét nghiệm này (31418093).

(5) Thăm dò RTA type IV

• Các nguyên nhân của RTA type IV được liệt kê ở trên.
• Đo nồng độ renin, aldosterone, và cortisol có thể hữu ích (tuy nhiên sẽ tốn thời gian).
• Có thể cân nhắc thực hiện thử thách fludrocortisone theo kinh nghiệm (e.g., 0.2 mg) trong khi chờ đợi kết quả xét nghiệm. Nếu fluodrocortison làm tăng gradient kali qua ống thận (TTKG) sau 4 giờ kèm với sự sụt giảm nồng độ kali huyết thanh sau đó, gợi ý thiếu hụt mineralocorticoid (24259739, 18216310).

Điều trị

(quay lại mục lục)

Giải quyết nguyên nhân nền

• Ngay khi có thể, cần nhận diện và điều trị nguyên nhân nền. Ví dụ:
• Tạm ngưng các thuốc là nguyên nhân.
• Fludrocortisone có thể hiệu quả trên một số bệnh nhân RTA type IV do thiếu hụt aldosterone.
• Thật không may, điều trị nguyên nhân thường chưa đủ để tạo nên sự hồi phục nhanh chóng (e.g., trên những bệnh nhân tổn thương thận tương đối). Trong hầu hết trường hợp, cần thêm các điều trị phối hợp (được đề cập bên dưới).

Có nên điều trị NAGMA?

• Vẫn còn nhiều tranh cãi về việc có nên điều trị NAGMA hay không. Mặc dù NAGMA thường liên quan đến kết cục xấu, hiện vẫn chưa rõ mức độ gây hại của NAGMA.
• Cơ sở lý luận của việc phải điều trị NAGMA như sau:
• (1) Nhiễm toan chuyển hóa tăng clo có thể làm tăng nguy cơ tổn thương thận (24335444, 22580944, 29485926).
• (2) Nhiễm toan chuyển hóa tăng clo dường như gây viêm hệ thống (17035425, 24335444, 21645639, 29435315).
• (3) Nhiễm toan chuyển hóa làm tăng công thở (do cơ chế bù trù của nhiễm kiềm hô hấp). Điều này đặc biệt có hại trên những bệnh nhân có trữ lượng hô hấp hạn chế (e.g., bệnh nhân có nguy cơ phải đặt nội khí quản, hoặc những bệnh nhân đang nỗ lực cai máy thở).
• (4) Nhiễm toan gây tăng đề kháng insulin, làm tăng nguy cơ DKA tái phát (trên những bệnh nhân ở giai đoạn hồi phục DKA đang cai dần insulin truyền liên tục).
• Chỉ định hợp lí để điều trị NAGMA bằng kiềm có thể như sau:
• Nồng độ bicarb dưới ~16-18 mEq/L.
• Ngưỡng điều trị có thể thấp hơn đối với những bệnh nhân có nhiều nguy cơ bị tổn hại do nhiễm toan chuyển hóa (e.g., tổn thương thận cấp hoặc giai đoạn hồi phục của DKA).

Tổng quan điều trị NAGMA

• NAGMA, về cơ bản, đại diện cho tình trạng mất cân đối giữa NaCl và NaHCO3. Do đó, việc điều trị bao gồm bổ sung thêm natri bicarbonate và/hoặc đào thải natri clorua. Cách tiếp cận tối ưu là dựa trên tổng trạng dịch, ví dụ:
• Giảm thể tích (hypovolemia) → Bổ sung natri bicarbonate.
• Đẳng tích (euvolemia) → Bổ sung natri bicarbonate và đào thải natri clorua đồng thời. Mục tiêu ở đây là thay thế bicarbonate cho clo mà không làm thay đổi tổng trạng dịch.
• Tăng thể tích (hypervolemia) → Đào thải natri clorua bằng lợi tiểu.
• Việc này tương đối phức tạp, bởi vì các điều trị khác nhau sẽ ảnh hưởng đến nồng độ natri (đây là thứ cơ bản phản ánh cân bằng nước tự do). Ví dụ:
• Bicarbonate ưu trương sẽ làm tăng nồng độ natri.
• Sử dụng đơn thuần lợi tiểu quai (e.g., furosemide) sẽ làm tăng nồng độ natri.
• Lợi niệu phối hợp cả lợi tiểu quai và thiazide tạo điều kiện giúp loại thải natri clorua mà không gây tăng natri máu (xem thêm tại đây).
• Điều trị tối ưu sẽ đồng thời giải quyết NAGMA, tổng trạng dịch, và nồng độ natri. Ví dụ, trên một bệnh nhân hạ natri máu kèm NAGMA, sử dụng bicarbonate ưu trương sẽ giải quyết đồng thời 2 vấn đề này.

Liệu pháp Bicarbonate

• Khi bồi phụ bicarbonate, hữu ích là nên tính toán sự thiếu hụt bicarb của bệnh nhân, ví dụ như sử dụng máy tính từ MDCalc. Việc này không chính xác 100%, nhưng nó cung cấp một khái niệm chung về lượng bicarb cần sử dụng.
• Cách sử dụng bicarbonate tĩnh mạch được thảo luận chi tiết hơn tại đây. Một vài bàn luận ngắn về các chế phẩm bicarb khác nhau như sau:
• (1) Bicarbonate ưu trương
• Được ưu thích ở những bệnh nhân hạ natri máu (sẽ điều trị cả NAGMA và hạ natri máu).
• Có thể sử dụng với lượng hạn chế trên những bệnh nhân có nồng độ natri máu bình thường (sử dụng quá mức làm tăng natri máu).
• Chống chỉ định ở bệnh nhân tăng natri máu (sẽ làm nặng thêm).
• (2) Bicarbonate đẳng trương
• Được ưa thích ở những bệnh nhân giảm thể tích (bởi vì bicarbonate đẳng trương có lượng dịch đáng kể, sẽ “sửa chữa” cả NAGMA và thiểu dịch).
• (3) Kiềm hóa bằng đường uống
• Cần nhiều thời gian hơn để có tác dụng, nhìn chung kém hiệu quả hơn, và có thể gây tăng natri máu.
• Có thể hữu ích trong trường hợp NAGMA nhẹ hoặc ở những bệnh nhân vẫn đang mất bicarb (như một liệu pháp điều trị duy trì).
• Natri bicarbonate có thể sử dụng qua đường uống ở dạng viên (1300 mg = 15 mEq bicarbonate).
• Dịch natri citrate có thể thay thế cho natri bicarbonate (citrate được chuyển hóa nhanh chóng thành bicarbonate).
• Hầu hết các chế phẩm (e.g., BICITRA) chứa dung dịch có tương đương sinh học với 1 mEq/ml natri bicarbonate.
• Về mặt logic, việc này dễ dàng hơn sử dụng viên natri bicarbonate (e.g., 30 ml mỗi 6 giờ cung cấp 120 mEq kiềm mỗi ngày. Việc này tương đương với 16 viên natri bicarbonate 650-mg).
• Dung dịch kali citrate (e.g., POLYCITRA-K) có thể hữu ích với NAGMA kèm hạ kali máu. POLYCITRA-L có nồng độ gấp 2 lần dung dịch natri citrate (với 2 mEq/ml kali và sản sinh 2 mEq kiềm mỗi ml).

Pitfalls

(quay lại mục lục)

• Thất bại điều trị: NAGMA nhìn chung có thể được điều trị theo cách bổ trợ (e.g., với bicarbonate tĩnh mạch), ngay cả khi chưa biết rõ nguyên nhân chính xác. Những bệnh nhân nhiễm toan đáng kể nên được điều trị đồng thời với tìm nguyên nhân.
• Sử dụng khoảng trống anion niệu sẽ gây hiểu lầm. Nên tránh làm việc này, hãy sử dụng khoảng trống thẩm thấu niệu (cả hai test này đều được thiết kế để đánh giá NH3).

Tài liệu tham khảo

• 17035425 Kellum JA, Song M, Almasri E. Hyperchloremic acidosis increases circulating inflammatory molecules in experimental sepsis. Chest. 2006 Oct;130(4):962-7. doi: 10.1378/chest.130.4.962 [PubMed]
• 18216310 Choi MJ, Ziyadeh FN. The utility of the transtubular potassium gradient in the evaluation of hyperkalemia. J Am Soc Nephrol. 2008 Mar;19(3):424-6. doi: 10.1681/ASN.2007091017 [PubMed]
• 21645639 Wu BU, Hwang JQ, Gardner TH, Repas K, Delee R, Yu S, Smith B, Banks PA, Conwell DL. Lactated Ringer's solution reduces systemic inflammation compared with saline in patients with acute pancreatitis. Clin Gastroenterol Hepatol. 2011 Aug;9(8):710-717.e1. doi: 10.1016/j.cgh.2011.04.026 [PubMed]
• 22403272 Kraut JA, Madias NE. Differential diagnosis of nongap metabolic acidosis: value of a systematic approach. Clin J Am Soc Nephrol. 2012 Apr;7(4):671-9. doi: 10.2215/CJN.09450911 [PubMed]
• 22580944 Chowdhury AH, Cox EF, Francis ST, Lobo DN. A randomized, controlled, double-blind crossover study on the effects of 2-L infusions of 0.9% saline and plasma-lyte® 148 on renal blood flow velocity and renal cortical tissue perfusion in healthy volunteers. Ann Surg. 2012 Jul;256(1):18-24. doi: 10.1097/SLA.0b013e318256be72 [PubMed]
• 24259739 Cho R, Leclaire M, Kempainen R. Heparin-induced hyperkalemia in a patient diagnosed with thyroid storm. Ann Pharmacother. 2013 Sep;47(9):1213-7. doi: 10.1177/1060028013503130 [PubMed]
• 24335444 Zhou F, Peng ZY, Bishop JV, Cove ME, Singbartl K, Kellum JA. Effects of fluid resuscitation with 0.9% saline versus a balanced electrolyte solution on acute kidney injury in a rat model of sepsis*. Crit Care Med. 2014 Apr;42(4):e270-8. doi: 10.1097/CCM.0000000000000145. [PubMed]
• 29344509 Berend K. Review of the Diagnostic Evaluation of Normal Anion Gap Metabolic Acidosis. Kidney Dis (Basel). 2017 Dec;3(4):149-159. doi: 10.1159/000479279. [PubMed]
• 29435315 de-Madaria E, Herrera-Marante I, González-Camacho V, Bonjoch L, Quesada-Vázquez N, Almenta-Saavedra I, Miralles-Maciá C, Acevedo-Piedra NG, Roger-Ibáñez M, Sánchez-Marin C, Osuna-Ligero R, Gracia Á, Llorens P, Zapater P, Singh VK, Moreu-Martín R, Closa D. Fluid resuscitation with lactated Ringer's solution vs normal saline in acute pancreatitis: A triple-blind, randomized, controlled trial. United European Gastroenterol J. 2018 Feb;6(1):63-72. doi: 10.1177/2050640617707864 [PubMed]
• 29485926 Self WH, Semler MW, Wanderer JP, Wang L, Byrne DW, Collins SP, Slovis CM, Lindsell CJ, Ehrenfeld JM, Siew ED, Shaw AD, Bernard GR, Rice TW; SALT-ED Investigators. Balanced Crystalloids versus Saline in Noncritically Ill Adults. N Engl J Med. 2018 Mar 1;378(9):819-828. doi: 10.1056/NEJMoa1711586 [PubMed]
• 31418093 Jung B, Martinez M, Claessens YE, Darmon M, Klouche K, Lautrette A, Levraut J, Maury E, Oberlin M, Terzi N, Viglino D, Yordanov Y, Claret PG, Bigé N; Société de Réanimation de Langue Française (SRLF); Société Française de Médecine d’Urgence (SFMU). Diagnosis and management of metabolic acidosis: guidelines from a French expert panel. Ann Intensive Care. 2019 Aug 15;9(1):92. doi: 10.1186/s13613-019-0563-2 [PubMed]