Trước khi đọc bài này, hy vọng rằng các bạn đã đọc bài “Siêu âm phổi” và các bài cơ bản như “Nguyên lý cơ bản siêu âm và ảnh giả” và “Siêu âm RUSH”
Tổng quan
Việc sử dụng siêu âm để thám sát phổi (là kĩ thuật tại giường và không xâm lấn) ngày càng trở nên phổ biến trong giới cấp cứu và hồi sức. Siêu âm phổi giúp tiết kiệm thời gian, có thể lập lại bất cứ lúc nào và giảm nhu cầu chụp CTscan (đắt tiền, nhiễm xạ, phải vận chuyển bệnh nhân, bệnh nhân phải nằm ngữa). Bên cạnh đó, siêu âm phổi có giá trị gần như tương đương CTscan trong chẩn đoán hầu hết các bệnh lý.
Trong đó phổ biến là BLUE-protocol (bedside lung ultrasound in emergency) nhằm đánh giá nhân nguyên nhân suy hô hấp và FALLS-protocol (fluid administration limited by lung sonography) là công cụ hướng dẫn hồi sức dịch ở bệnh nhân sốc dựa chủ yếu trên siêu âm phổi. Và có thể xem FALLS-protocol là một “sản phẩm” chính của BLUE-protocol
Để đảm bảo ứng dụng được siêu âm phổi trên lâm sàng, bạn cần nắm chắc 10 dấu hiệu sau:
Hai dấu hiệu bonus
BLUE protocol
Blue Protocol, được tạo ra bởi Lichtenstein (người đặt nền móng cho siêu âm phổi) và cộng sự, được sử dụng và ứng dụng rộng rãi nhất trong siêu âm phổi chẩn đoán nguyên nhân gây khó thở cấp.
BLUE Protocol vạch sẵn một lưu đồ giúp ta chẩn đoán theo 5 nhóm bệnh lý (1) phù phổi cấp, (2) viêm phổi, (3) thuyên tắc phổi, (4) COPD/Hen phế quản và (5) tràn khí màng phổi. Nhưng không đề cập đến nguyên nhân tràn dịch màng phổi lượng nhiều, tuy nhiên, điều này không quá quan trọng, do TDMP lượng lớn hiếm khi là nguyên nhân gây khó thở cấp, hơn nữa, chúng rất dễ phát hiện trên siêu âm.
Để thực hiện BLUE protocol, cần đánh giá ba vấn đề
BLUE protocol chia phổi thành các "profile" khác nhau bao gồm:
Độ chính xác trong chẩn đoán theo BLUE protocol (độ chính xác chung là 90,5%)
Hướng dẫn chẩn đoán trên đây phù hợp với sinh bệnh học của từng nhóm bệnh, đặc biệt là đánh giá thông qua ảnh giả. Đường màng phổi là một đường ở rất nông, và hầu hết các rối loạn tại phổi đều ảnh hưởng đến nó, bao gồm cả những vùng phổi sâu và vùng phổi cạnh màng phổi. Các ảnh giả trong siêu âm phổi tạo nên bởi sự chênh lệch lớn trở kháng âm giữa hai môi trường là dịch và khí. Tỉ lệ khí-dịch là 1 ở bệnh nhân tràn khí màng phổi, 0,98 ở bệnh nhân hen/COPD và phổi bình thường, 0,95 ở hội chứng kẽ, gần bằng 0 ở các trường hợp đông đặc phế nang và bằng 0 ở bệnh nhân tràn dịch màng phổi
COPD và hen phế quản là hai bệnh lý ảnh hưởng đến phế quản, nên bề mặt phổi sẽ gần như bình thường. Do đó, siêu âm sẽ giúp phân biệt hai bệnh lý mày với phù phổi
Trong trường hợp phù phổi, áp lực thủy tĩnh sẽ đẩy dịch ra mô kẻ và các rãnh liên thùy (dịch thấm) ngược chiều trọng lực lên phần phổi trước, do đó, siêu âm sẽ thấy hội chứng kẽ đối xứng hai bên phần trước phổi (chính là các đường Kerley). Các biểu hiện của dịch thấm tại rãnh liên thùy là hằng định và thường xuất hiện sớm. B-prolife (kèm hoặc không kèm PLAPS do ứ đọng dịch ở phần phổi phụ thuộc theo trọng lực) là đặc hiệu cho phù phổi với độ chính xác cao. Trong protocol này, chúng ta không tìm các dấu hiệu của hội chứng kẽ ở vùng sau, do sự ứ đọng dịch trong mô kẽ theo trọng lực là một biểu hiện sinh lý. Và dịch trong phù phổi là dịch thấm nên sẽ không gây dính như dịch viêm, do đó, dấu phổi trượt sẽ còn.
Viêm phổi có thể gây ra một số dấu hiệu, mất/giảm dấu phổi trượt do dịch tiết trong viêm phổi gây dính (do đó, mất dấu phổi trượt có giá trị dự đoán dương tính không cao với tràn khí màng phổi). Tình trạng viêm phổi có thể xảy ra ở nhiều vùng phổi, nên ta sẽ thấy dạng tổn thương không đối xứng hai bên phổi (AB-prolife) hay đông đặc vùng phổi trước (C-prolife) và cả không có hội chứng kẽ ở vùng phổi trước (A-prolife).
FALLS protocol
Đánh giá một bệnh nhân suy tuần hoàn cấp thật sự là thách thức đối với bác sĩ hồi sức và cấp cứu, do không có một tiêu chuẩn vàng nào trên lâm sàng. Bên cạnh các công cụ đã có trong phần siêu âm RUSH, một protocol khác đã được đề xuất trong xử trí bệnh nhân sốc chưa rõ nguyên nhân, chủ yếu dựa trên siêu âm phổi là FALLS-protocol.
Sốc tắc nghẽn
Bước đầu tiên trong FALLS-protocol là đặt đầu dò để khảo sát tim, để loại trừ/phát hiện chèn ép tim cấp, và PE (thông qua biểu hiện giãn tim phải). Nếu không thể khảo sát được tim, nên chuyển sang BLUE-protocol. Tiếp theo, hãy đạt đầu dò ở vùng phổi trước để loại trừ/phát hiện tràn khí màng phổi (A’-profile)
Sốc tim
Sau khi đã loại trừ chèn ép tim cấp, PE, tràn khí màng phổi áp lực, chúng ta có thể bỏ qua sốc tắc nghẽn. Bước tiếp theo trong FALLS-protocol là tìm biểu hiện của hội chứng kẽ được biểu hiện bằng dấu phổi tên lửa. Tương ứng với B-profile với biểu hiện hội chứng kẽ ở vùng trước phổi hai bên và vẫn còn dấu phổi trượt. profile này có thể giúp chẩn đoán phù phổi cấp do tim với độ chính xác rất cao (nhạy 97% và đặc hiệu 95%).
Phù phổi cấp huyết động kèm cung lượng tim thấp giúp ta chẩn đoán nguyên nhân sốc ở đây là sốc tim
Nếu bệnh nhân không thuốc B-profile trên siêu âm phổi, có thể tạm thời bỏ qua suy tim trái là nguyên nhân gây sốc.
Sốc giảm thể tích
Khi đã loại trừ sốc tắc nghẽn và sốc tim, FALLS-protocol tiếp tục đánh giá A-line. Nếu bệnh nhân thuộc A-profile (áp lực mao mạch phổi bít (PAOP) < 18mmHg và EVLW < 10ml/Kg, có thể loại trừ sốc tim và an toàn khi hồi sức dịch), nguyên nhân gây sốc thuộc về hai nhóm còn lại là sốc phân bố (chủ yếu là sốc nhiễm trùng, ngoài ra còn có sốc phản vệ và sốc thần kinh, nhưng ít gặp và dễ chẩn đoán) và sốc giảm thể tích. Tại bước này, bệnh nhân được gọi là FALLS-responder và có thể bắt đầu hồi sức dịch. Khi tiến hành hồi sức dịch, cần theo dõi sát đáp ứng lâm sàng, huyết động, và siêu âm phổi. FALLS-protocol cũng khuyến cáo nên tìm các bệnh lý nguyên nhân như chảy máu, tiêu điểm nhiễm trùng, đường mất dịch … FALLS-protocol xác định bệnh nhân là sốc giảm thể tích nếu có cải thiện huyết động và siêu âm phổi vẫn là A-profile.
Sốc phân bố
Nếu lâm sàng không cải thiện sau hồi sức dịch, việc tiếp tục chuyền dịch cuối cùng sẽ gây quá tải dịch, đặc biệt là tại phổi (biểu hiện bằng sự xuất hiện của dấu phổi tên lửa) tương ức với áp lực động mạch phổi bít (PAOP) ≥ 18 mmHg. Phù mô kẽ là một dấu hiệu rất sớm và dưới lâm sàng (infraclinical - trước cả khi có biểu hiện lâm sàng) của phù phổi. Tình trạng chuyển từ A-profile sang B-profile được gọi là FALLS-endpoint, và nên dừng hồi sức dịch. Điều này cũng gợi ý rằng, bệnh nhân đang bị sốc phân bố (liệt mạch) do các nhóm nguyên nhân khác đã được loại trừ.
Và theo FALLS-protocol, bệnh nhân được gọi là sốc nhiễm trùng (sốc phân bố) nếu không cải thiện với liệu pháp dịch và siêu âm phổi chuyển từ A-profile sang B-profile.
