Source: www.pocus101.com

Translator: Phan Văn Minh Quân

Đánh giá chức năng tâm trương thất trái trên siêu âm là một phần không thể thiếu của quy trình đánh giá thường quy ở bệnh nhân có triệu chứng khó thở hoặc suy tim. Hội siêu âm tim Hoa Kỳ 2009 và Hội siêu âm tim Châu Âu (nay là Hội hình ảnh tim mạch Châu Âu) đưa ra khuyến cáo đánh giá chức năng tâm trương toàn diện, bao gồm nhiều thông số dựa trên siêu âm tim hai chiều và Doppler để phân độ rối loạn chức năng tâm trương nhằm ước lượng áp lực đổ đầy thất trái. Tuy nhiên, việc nhiều thông số trong khuyến cáo được chấp nhận để đánh giá chức năng tâm trương là quá phức tạp, vì nhiều độc giả diễn dịch khuyến cáo theo kiểu sử dụng tất cả các thông số được đề cập và không thể xác định được mức độ rối loạn chức năng tâm trương. Mục tiêu chính của bài viết này là đơn giản hóa cách tiếp cận, từ đó tăng sự hữu ích của khuyến cáo trong thực hành lâm sàng hàng ngày.

Xác định được rối loạn chức năng tâm trương thất trái sẽ giúp bạn:

• Đánh giá tình trạng dịch (fluid status) của bệnh nhân.
• Tối ưu hóa điều trị lợi tiểu ở bệnh nhân Suy tim.
• Phân biệt phù phổi cấp huyết động (do tim) và phù phổi cấp tổn thương (ARDS).

Tuy nhiên, tự học cách đo đạc và diễn giải chức năng tâm trương trên siêu âm thật sự khó, “ám ảnh” và dễ nhầm lẫn. Những rào cản mà tôi thường thấy ở các học viên của tôi đó là:

1. Sử dụng mode Doppler (Doppler xung và Doppler mô) dường như quá chuyên sâu.
2. Có quá nhiều đo đạc cần thực hiện.
3. Diễn giải các dạng sóng tâm trương quá phức tạp.

Bản thân tôi lúc bắt đầu cũng y như bạn. Bạn thử nhìn vào khuyến cáo của Hiệp hội siêu âm tim Hoa Kỳ (ASE) và đây là những thông số bạn cần đo: dòng van 2 lá, Doppler mô, dòng tĩnh mạch phổi, vận tốc dòng hở van 2 lá, thời gian giảm tốc,...Thật nhiều quá đúng không.

Liệu bạn có nhất thiết phải biết hết tất cả các thông số trên để đánh giá chức năng tâm trương ở bệnh nhân hay không? Bạn cũng tự hỏi trong các thông số trên thì thông số nào là quan trọng nhất, thông số nào là dễ đo đạc nhất?

Một tin vui giành cho bạn là trong phần lớn các trường hợp, bạn chỉ cần học cách đo đạc 2 thông số: “Mitral inflow” (dòng van 2 lá) và “Tissue Doppler” (Doppler mô). Bạn không đọc nhầm đâu, đúng vậy đấy, chỉ 2 mà thôi. Lanspa và cộng sự đã cho thấy 2 thông số này có độ chính xác 90% (so sánh với ASE) khi đánh giá các giai đoạn khác nhau của rối loạn chức năng tâm trương ở bệnh nhân ICU.

Trong bài viết này, bạn sẽ được học:

• Nguyên lý cơ bản của Doppler xung và Doppler mô.
• Cách đo dòng van 2 lá và Doppler mô để đánh giá rối loạn chức năng tâm trương.
• Hiểu được hoạt động của chức năng tâm trương dựa vào nguyên lý đơn giản “Đẩy và Kéo” (PUSH and PULL).
• Cách phân độ rối loạn chức năng tâm trương.
• Ứng dụng thực tiễn trên lâm sàng của đánh giá suy tâm trương.

Rối loạn chức năng tâm trương được hiểu như thế nào?

Để hiểu được rối loạn chức năng tâm trương khá khó khăn lúc ban đầu. Tuy nhiên, sẽ thật đơn giản nếu bạn chỉ tập trung vào 2 vấn đề:

1. Dòng máu đổ vào tâm thất trái như thế nào trong kỳ tâm trương?
2. Cơ thất trái dãn ra như thế nào trong kỳ tâm trương?

Đó là tất cả những gì ta cần biết. Chỉ cần hiểu rõ 2 vấn đề trên, bạn sẽ nắm bắt được tất cả những đo đạc mà tôi sắp nhắc đến trong phần tiếp theo.

Khi tâm thất trái trở nên “cứng”, điều này sẽ ảnh hưởng như thế nào đến dòng máu và khả năng dãn ra của thất? Từ câu hỏi này, chúng ta sẽ lần lượt đi qua các giai đoạn suy tâm trương của thất trái.

Và trước khi đi đến các dạng sóng tâm trương, bạn cần phải biết cách siêu âm mặt cắt 4 buồng qua mỏm và hiểu được nguyên lí cơ bản của Doppler.

Chuẩn bị máy siêu âm và bệnh nhân

• Tối ưu nhất là đặt máy siêu âm bên phải bệnh nhân để bạn có thể cầm đầu dò bằng tay phải và điều chỉnh nút siêu âm bằng tay trái.
• Đầu dò: Tim (phased-array).
• Preset: Tim (Cardiac).
• “Gờ chỉ điểm” (Indicator) nằm phía bên phải của màn hình.
• Hệ thống máy siêu âm phải có chế độ siêu âm Doppler xung và Doppler mô. Hầu hết các máy siêu âm xe đẩy đều có 2 mode này, tuy nhiên, các máy siêu âm cầm tay thì không.
• Đặt bệnh nhân ở tư thế nằm ngửa hoặc nghiêng trái.
• Siêu âm mặt cắt 4 buồng qua mỏm. Bạn có thể xem lại bài “Siêu âm tim” tại đây.

Doppler xung và Doppler mô

Để đo được dòng chảy trong lòng thất trái hoặc cách thất trái dãn, ta sẽ sử dụng chức năng Doppler trong máy siêu âm. Thật không may, nếu không hiểu được cách Doppler hoạt động, bạn sẽ không thể đánh giá rối loạn chức năng tâm trương thất trái.

Nói một cách đơn giản, Doppler là chức năng giúp đo tốc độ của dòng chảy hoặc tốc độ chuyển động của mô hướng về phía đầu dò hoặc đi ra xa đầu dò. Tất cả các mode Doppler đều dựa trên nguyên lí này.

Sử dụng Doppler xung đo tốc độ dòng máu

Doppler xung (Pulse Wave Doppler) cho phép bạn đo vận tốc dòng máu (tại một vị trí) ngay khi đổ vào tâm thất trái.

“Cửa sổ mẫu” (Sample Gate) của Doppler xung

Tính chất đặc biệt của Doppler xung là ta có thể chọn vị trí chính xác tại nơi mà ta muốn đo vận tốc dòng chảy dựa vào điều chỉnh "cửa sổ mẫu" (Sample Gate). "Sample Gate" trên màn hình siêu âm thường là 2 đường nằm ngang ngắn, song song, nằm trên "cursor line", sử dụng núm xoay trên máy siêu âm để di chuyển "Sample Gate" đến vị trí mong muốn và tiến hành đo vận tốc dòng chảy.

Đo vận tốc dòng chảy tại vị trí đặt "Sample Gate".

Nếu dòng máu hướng về phía “Sample Gate”, ta thu được sóng dương trên đồ thị chuyển động; ngược lại, nếu dòng máu đi ra xa “Sample Gate”, ta thu được sóng âm. Cần nắm được hướng chuyển động của dòng máu vì nó sẽ tác động đến vị trí

Cài đặt Baseline và Scale

Trong bài viết này, ta sẽ sử dụng Doppler xung để đo dòng van 2 lá bên trong thất trái tại phần đỉnh của lá van (thông qua mặt cắt 4 buồng qua mỏm). Vì dòng máu từ nhĩ trái vào thất trái sẽ có hướng đi thẳng vào đầu dò nên sẽ tạo nên sóng dương trên đồ thị Doppler xung. Có 2 sóng xuất hiện là sóng E và sóng A (tôi giải thích rõ trong phần tiếp theo của bài).

Ta cũng cần phải tối ưu “baseline” và “scale” trong phần cài đặt của mode Doppler xung để thu được tín hiệu dòng van 2 lá tốt nhất. Điều chỉnh “baseline” xuống phía dưới của màn hình và chỉnh “scale” ở mức 100-120cm/s.

Điều chỉnh “baseline” và “scale.

Video hướng dẫn cách đo dòng van 2 lá sử dụng Doppler xung

Sử dụng Doppler mô đo lường vận động thất trái

Một tin tốt là các nguyên lí áp dụng cho Doppler xung cũng sẽ được áp dụng cho Doppler mô (Tissue Doppler). Thực tế, Doppler mô là một “nhánh” của Doppler xung cho phép bạn đo các chuyển động có tốc độ chậm (như mô và cơ) với vận tốc khoảng từ 1 - 20cm/s (Doppler xung sẽ đo có chuyển động có vận tốc nhanh hơn khoảng 30 - 200cm/s).

Trong đánh giá chức năng tâm trương, ta sử dụng Doppler mô để đo vận tốc chuyển động của thất trái dãn ra trong thì tâm trương. Điều này sẽ giúp ta nhìn nhận được độ “cứng cáp” (stiffness) của thất trái là bao nhiêu. Một quả tim bình thường sẽ dãn ra nhanh trong thì tâm trương, trong khi đó một quả tim “cứng” sẽ có độ “thư giãn” (relaxation) chậm hơn.

Sử dụng Doppler mô sẽ có sự khác nhau giữa các máy siêu âm. Thông thường, ta sẽ bấm vào nút “TDI” (Tissue Doppler Imaging) khi đang ở trong mode Doppler xung.

Cơ thất trái chuyển động theo hướng nào trong suốt thì tâm trương?

Nghe có vẻ là một câu hỏi đơn giản nhưng lại gây rất nhiều nhầm lẫn cho các học viên. Hướng chuyển động của tâm thất trái (tại vòng van 2 lá) thực tế là hướng ra xa đầu dò vì nó sẽ dãn ra để nhận máu được tống vào từ tâm nhĩ. Đây là lí do vì sao ta thu được sóng dương trên tín hiệu dòng van 2 lá (dòng máu hướng vào đầu dò) nhưng lại thu được sóng âm trên tín hiệu Doppler mô đo sự chuyển động của thất trái (cơ thất trái đi ra xa đầu dò).

Sóng E dương trên tín hiệu Doppler xung (đo tại đỉnh của van 2 lá) và sóng e’ âm trên tín hiệu Doppler mô (đo tại vòng van 2 lá).

Cài đặt Sample Gate, Baseline và Scale

Có 2 vị trí ta có thể đặt “sample gate” ở vòng van 2 lá, vị trí thứ nhất là tại vùng vách liên thất (septal) và vị trí thứ 2 là tại thành ngoài của tâm thất. Trong bài viết này chúng ta sẽ sử dụng vị trí vòng van 2 lá tại vách liên thất (septal) vì sẽ dễ dàng thu được hơn và không bị cản trở bởi nhu mô phổi so với thành ngoài.

Vì ta sẽ thu được sóng âm nên hãy điều chỉnh “baseline” hướng lên phần trên của màn hình, cuối cùng là chỉnh “scale” khoảng -15cm/s (cơ sẽ có chuyển động chậm).

Cài đặt Doppler mô.

Video hướng dẫn cách đo Doppler mô e’

Nguyên lí “Kéo và Đẩy” trong giai đoạn đổ đầy tâm trương sớm (sóng E)

Trước khi đi vào các “kiểu hình” rối loạn tâm trương, tôi muốn bạn hiểu được phần dễ gây nhầm lẫn nhất trong “tâm trương học” (Diastology): diễn giải sóng E (đổ đầy thất sớm) của vận tốc dòng 2 lá. Nếu cố gắng ghi nhớ các phân độ rối loạn chức năng tâm trương (bình thường, suy dãn năng, giả bình thường và hạn chế), bạn sẽ rất “rối não”. Đặc biệt là khi phân biệt sóng bình thường và giả bình thường.

POCUS101 TIP: Hãy nghĩ đơn giản về dòng máu đổ vào thất trái trong giai đoạn đổ đầy sớm (sóng E) là sự “Kéo vào thụ động” (Passively PULLED) từ sự dãn ra của thất trái HOẶC là bị “Đẩy vào chủ động” (Actively PUSHED) do áp lực từ tâm nhĩ. Ghi nhớ điều này sẽ giúp bạn hiểu được sóng E trong tất cả phân độ của rối loạn chức năng tâm trương thất trái.

Phân độ rối loạn chức năng tâm trương thất trái

Độ 0 - Chức năng tâm trương bình thường

Ở trái tim khỏe mạnh, hầu hết dòng máu đổ vào thất trái ở giai đoạn đổ đầy tâm trương sớm từ sự “kéo vào thụ động” (PULL) của thất trái khi nó dãn ra. Với suy nghĩ này, hãy quan sát các dạng sóng Doppler dưới đây.

“Kiểu hình” dòng 2 lá trong độ 0

Có 2 sóng xuất hiện của dòng 2 lá khi dòng máu đổ vào tâm thất trái. Sóng đầu tiên là sóng E (đổ đầy thất sớm) và sóng thứ 2 là sóng A (tâm nhĩ co). Bạn chỉ cần nhớ 2 chữ cái viết hoa “E” và “A” đại diện cho “kiểu hình” dòng 2 lá trên Doppler xung.

Độ 0: Dòng 2 lá bình thường

• Sóng E: phần lớn dòng máu được “kéo vào thụ động” do thất trái dãn tạo nên sóng E lớn.
• Sóng A: tâm nhĩ co tống phần máu còn lại tạo nên sóng A nhỏ.
• E/A ≥ 0,8

Độ 0: “kiểu hình” dòng 2 lá bình thường.

“Kiểu hình” Doppler mô trong độ 0

Có 2 sóng xuất hiện trên Doppler mô là sóng e’ (đổ đầy thất sớm) và sóng a’ (tâm nhĩ co). May mắn thay, chỉ có sóng e’ là cần thiết để đánh giá rối loạn chức năng tâm trương. Nhớ lại rằng, chúng ta sẽ sử dụng sóng e’ ở vị trí vách liên thất trong bài viết này.

Khi cơ thất trái bình thường, sự dãn ra của thất trong kì tâm trương diễn ra nhanh, do đó vận tốc sóng e’ trên Doppler mô sẽ tương đối nhanh (khi so với chức năng tâm trương bất thường), xuất hiện trên đồ thị chuyển động là một sóng âm lớn (≥ 8cm/s).

Ý kiến tác giả: Về mặt kỹ thuật thì phải là “- 8 cm/s” bởi vì đây là sóng âm, tuy vậy sóng e’ thường được lấy theo giá trị tuyệt đối. Ngoài ra, ta đang sử dụng “septal e’” (sóng e’ thu được trên vách liên thất), nếu sử dụng sóng e’ ở phía thành ngoài của vòng van 2 lá, giá trị bình thường sẽ là ≥ 10 cm/s.

Độ 0: Doppler mô

• Dãn năng của thất trái bình thường.
• e’ ≥ 8 cm/s (vòng van 2 lá tại vị trí vách liên thất).

Độ 0: “kiểu hình” doppler mô bình thường.

Tỷ số E/e’ trong độ 0

Tỷ E/e’ có độ nhạy tương đối tốt trong phân độ rối loạn chức năng tâm trương. Tỷ số càng thấp, chức năng tâm trương càng tốt. Điều này là dễ hiểu khi tỷ số này tỷ lệ nghịch với sóng e’, e’ càng cao, E/e’ càng thấp. Ở phân độ 0, tỷ E/e’ ≤ 8.

Tóm tắt: Độ 0 - Chức năng tâm trương bình thường

• Dòng 2 lá: E/A ≥ 0,8
• Doppler mô: e’ ≥ 8 cm
• E/e’ < 8

Tóm tắt độ 0 - Chức năng tâm trương bình thường.

Độ 1: Giảm dãn năng thất trái (Impaired Relaxation)

“Kiểu hình” dòng 2 lá trong độ 1

Giai đoạn đầu tiên trong rối loạn chức năng tâm trương thất trái là giảm khả năng “thư giãn” của thất. Sự “kéo thụ động” của thất trong thì tâm trương sớm suy giảm dẫn đến cường độ sóng E nhỏ hơn. Lượng máu còn sót lại nhiều hơn trong tâm nhĩ sẽ được tống vào thất khi nhĩ co, tạo nên sóng A lớn hơn.

Độ 1 sẽ cho ta “kiểu hình” rất đặc trưng với E/A < 0,8 và đây là “kiểu hình” dòng 2 lá duy nhất có tỷ số này bé hơn 0,8. Nếu quan sát thấy “kiểu hình” này, đây chính là phân độ 1. Ta vẫn có thể đo sóng e’ nếu cần, nhưng không thật sự cần thiết.

Độ 1: dòng 2 lá

• Sóng E: giảm khả năng “kéo thụ động” của thất trái do suy khả năng “thư giãn” (sóng E nhỏ).
• Sóng A: nhĩ co tống lượng máu nhiều còn sót lại (sóng A lớn).
• E/A < 0,8

Độ 1: “kiểu hình” dòng 2 lá.

“Kiểu hình” Doppler mô trong độ 1

Vì suy giảm dãn năng thất trái nên e’ < 8cm/s. Chức năng tâm trương càng suy, cường độ sóng e’ sẽ càng nhỏ (như trong độ 2 và độ 3).

Độ 1: Doppler mô

• Giảm dãn năng thất trái.
• e’ < 8cm/s.

Độ 1: “kiểu hình” Doppler mô.

Tỷ số E/e’ trong độ 1

Ở độ 1, tỷ E/e’ ≤ 8. Do cả sóng E và e’ đều giảm về biên độ, nên tỷ số này sẽ bảo tồn.

Vì cả độ 0 và độ 1 đều có tỷ E/e’ ≤ 8, ta phải dựa vào tỷ số E/A. Độ 0 sẽ có tỷ E/A ≥ 0,8 và độ 1 có tỷ E/A < 0,8.

Tóm tắt: Độ 1 - Giảm dãn năng thất trái (Impaired Relaxation)

Thực tế, độ 1 là phân độ dễ xác định nhất do đây là phân độ duy nhất có sóng E thấp hơn đáng kể so với sóng A (< 0,8). Bạn có thể sử dụng thêm Doppler mô để xác nhận nếu cần thiết.

• Dòng 2 lá: E/A < 0,8 (quan trọng nhất).
• Doppler mô: e’ < 8cm/s.
• E/e’ < 8.

Tóm tắt độ 1: giảm dãn năng thất trái.

Độ 2: Bình thường giả (Pseudonormal)

“Kiểu hình” dòng van 2 lá trong độ 2

Khi rối loạn chức năng tâm trương tiến triển, thất trái trở nên cứng hơn, áp lực nhĩ trái tăng dần để thích ứng với áp lực tâm trương thất trái tăng cao. Ngay khi van 2 lá mở ra, áp lực lớn bên trong tâm nhĩ trái sẽ tống một lượng máu đáng kể vào tâm thất trong giai đoạn đổ đầy sớm, tạo nên sóng E lớn trên “kiểu hình” dòng 2 lá.

Điểm đặc biệt trong trường hợp này là sự gia tăng sóng E do tăng quá trình “Đẩy” từ tâm nhĩ trái, không phải từ sự “Kéo” từ tâm thất trái. Đây là hiện tượng “Bình thường giả” (Pseudonormalization) do sóng E và sóng A trông giống như bình thường (E/A ≥ 0,8). Do đó ta cần thực hiện Doppler mô mỗi khi thấy E/A bình thường để phân biệt giữa độ 0 và độ 2.

Độ 2: Dòng van 2 lá

• Sóng E: tăng sự “Đẩy” từ nhĩ trái do tăng áp lực nhĩ trái (sóng E lớn).
• Sóng A: hầu hết lượng máu đã được tống vào thất trong thì tâm trương sớm (sóng A nhỏ).
• E/A ≥ 0,8 (tương tự độ 0).

Độ 2: “kiểu hình” dòng van 2 lá.

“Kiểu hình” Doppler mô trong độ 2

Do thất trái trở nên cứng hơn, sự dãn ra của thất giảm dẫn đến sóng e’ thấp hơn. e’ < 8cm/s là đặc điểm phân biệt giữa độ 0 (bình thường) và độ 2 (rối loạn chức năng tâm trương.

Độ 2: Doppler mô

• Giảm dãn năng thất trái mức độ trung bình.
• e’ < 8cm/s.

Độ 2: “kiểu hình” Doppler mô.

Tỷ số E/e’ trong độ 2

E/e’ ở độ 2 trong khoảng 8-15.

Tóm tắt: Độ 2 - Bình thường giả

Hãy nhớ rằng, khi thấy “kiểu hình” dòng van 2 lá bình thường, cần thực hiện Doppler mô để phân biệt giữa độ 0 (bình thường) và độ 2 (rối loạn chức năng tâm trương - bình thường giả).

• Dòng van 2 lá: E/A ≥ 8.
• Doppler mô: e’ < 8cm/s.
• E/e’: 8 - 15.

Tóm tắt độ 2: Bình thường giả.

Độ 3: Hạn chế (Restrictive)

“Kiểu hình” dòng van 2 lá trong độ 3

Khi rối loạn chức năng tâm trương trở nên mạn tính, thất trái ngày càng “cứng” (stiffness), áp lực nhĩ phải tiếp tục gia tăng để thích ứng với áp lực tâm trương thất trái tăng mạnh. Đây được gọi là “kiểu hình” “đồ đầy hạn chế” (restrictive filling).

Trong độ 3, sự gia tăng áp lực nhĩ trái nặng do sự giảm dãn năng thất trái đáng kể. Trong giai đoạn đổ đầy sớm, hầu như tất cả lượng máu sẽ được tống vào thất trái do sự “Đẩy” (PUSH) mạnh từ nhĩ trái có áp lực rất cao, dẫn đến sóng E lớn và hẹp với tỷ E/A ≥ 2.

Độ 3: Dòng van 2 lá

• Sóng E: sự “Đẩy” mạnh từ áp lực nhĩ trái tăng rất cao (sóng E cao và hẹp).
• Sóng A: sóng A nhỏ.
• E/A ≥ 2.

Độ 3: “kiểu hình” dòng van 2 lá.

“Kiểu hình” Doppler mô trong độ 3

Trong độ 3, cơ thất trái giảm vận động nặng do giảm dãn năng thất, dẫn đến sóng e’ rất nhỏ.

Độ 3: Doppler mô

• Giảm dãn năng thất trái nặng.
• e’ << 8cm/s

Độ 3: “kiểu hình” Doppler mô.

Tóm tắt: Độ 3 - Hạn chế (Restrictive)

Độ 3 thường rất dễ để xác định do sóng E rất cao, dãn nhĩ trái kèm sóng e’ nhỏ. Đáng chú ý là, chỉ có sự khác biết rất nhỏ giữa độ 3 và độ 4, độ 3 được xem là có thể hồi phục (reversible) còn độ 4 thì không. Có thể đánh giá bằng cách thực hiện nghiệm pháp Valsalva và theo dõi sự thay đổi dạng sóng dòng van 2 lá.

• Dòng van 2 lá: E/A ≥ 2 (sóng E rất cao).
• Dãn nhĩ trái.
• Doppler mô: e’ << 8cm/s.
• E/e’ > 15.

Tóm tắt độ 3: Hạn chế.

Cách ứng dụng đánh giá chức năng tâm trương trong thực hành lâm sàng

Vậy là bạn đã biết cách đánh giá chức năng tâm trương, câu hỏi tiếp theo là: làm cách nào để áp dụng những kết quả này trong thực hành lâm sàng?

Đi vào chi tiết tất cả các bối cảnh lâm sàng vượt quá phạm vi của bài viết này. Dưới đây tôi sẽ liệt kê các tình huống phổ biến nhất mà bạn cần nghĩ tới chức năng tâm trương để hỗ trợ điều trị bệnh nhân.

Đánh giá tiền gánh trước và trong quá trình bù dịch ở bệnh nhân sốc nhiễm trùng

Biết được áp lực đổ đầy thất trái trước thời điểm bù dịch sẽ cho ta một cái nhìn tương đối về lượng dịch ta cần bù cho bệnh nhân, liệu bệnh nhân có chịu được một lượng dịch lớn truyền vào hay không. Nếu bệnh nhân có chức năng tâm trương bình thường, cân nhắc bù dịch tích cực.

Tuy nhiên, nếu có dấu hiệu rối loạn chức năng tâm trương ngay tại thời điểm bắt đầu hồi sức, cần thận trọng trong chiến lược bù dịch, bao gồm đánh giá lại thường xuyên chức năng tâm trương (có nặng lên không), tình trạng sung huyết phổi, sung huyết cơ quan (gan, thận, ruột). Cách đánh giá sung huyết cơ quan các bạn có thể xem tại đây.

Suy tim sung huyết (CHF) và chiến lược điều trị lợi tiểu ở bệnh nhân suy chức năng tâm trương

Bạn có thể dễ dàng sử dụng đánh giá chức năng tâm trương để kiểm soát đợt cấp ở bệnh nhân suy tim sung huyết. Rất hữu ích nên bạn so sánh kết quả siêu âm tại thời điểm hiện tại so với kết quả cũ, từ đó đề ra chiến lược điều trị lợi tiểu hiệu quả.

Ví dụ, một bệnh nhân suy tim rối loạn chức năng tâm trương độ 1, nay nhập viện vì khó thở, được siêu âm tim tại giường đánh giá chức năng tâm trương có kết quả phân độ 2, mục tiêu của bạn chắc chắn không thể là đưa bệnh nhân quay lại độ 0, vì bệnh nhân vốn dĩ không “sống ở phân độ đó”; thay vào đó, sử dụng lợi tiểu để đưa bệnh nhân trở lại độ 1 vốn có.

Ngoài ra, ta có thể dễ dàng theo dõi đáp ứng trong điều trị lợi tiểu bằng cách theo dõi trực tiếp sự thay đổi của chức năng tâm trương của bệnh nhân.

Chẩn đoán Hội chứng nguy kịch hô hấp cấp (ARDS) sử dụng chức năng tâm trương

Một trong những chẩn đoán khó khăn nhất trên lâm sàng là ARDS vì hiện nay chúng ta đã ngưng sử dụng kỹ thuật xâm lấn cao là catheter động mạch phổi (catheter Swanganz). Chẩn đoán ARDS đòi hỏi cần loại trừ nguyên nhân phù phổi do tim (LVEDP hoặc PCWP < 18 mmHg). Đánh giá chức năng tâm trương trên siêu âm tim giúp ta xác định áp lực thất trái có bình thường (ARDS) hay không (phù phổi do tim).

Thực tế, Nagueh và cộng sự đã đề xuất một công thức để ước tính PCWP dựa vào tỷ số E/e’ như sau:

Hạn chế của siêu âm tim trong đánh giá rối loạn chức năng tâm trương

Hạn chế lớn nhất của siêu âm tim trong đánh giá rối loạn chức năng tâm trương là sự khó khăn khi “xoay trở” đầu dò để thu được hình ảnh và tìm được góc khám tốt nhất. Nếu đặt “sample gate” quá lệch (>20-30 độ), dễ gây ước tính dưới mức giá trị thực.

Một số hạn chế khác bao gồm:

• Rối loạn nhịp: nhịp nhanh quá mức sẽ làm sóng E và A nhập vào nhau dẫn đến không thể phân biệt; ngoài ra, nếu nhịp không đều (rung nhĩ), ta sẽ thu được các dạng sóng khác nhau qua mỗi nhịp đập.
• Van 2 lá cơ học.
• Canxi hóa vòng van 2 lá: sóng e’ không đáng tin cậy.

Tổng kết

Tài liệu tham khảo

1. Nagueh, S., Smiseth, O., Appleton, C., Byrd, B., Dokainish, H., Edvardsen, T., Flachskampf, F., Gillebert, T., Klein, A., Lancellotti, P., Marino, P., Oh, J., Popescu, B., Waggoner, A. (2016). Recommendations for the Evaluation of Left Ventricular Diastolic Function by Echocardiography: An Update from the American Society of Echocardiography and the European Association of Cardiovascular Imaging. Journal of the American Society of Echocardiography : official publication of the American Society of Echocardiography 29(4), 277 – 314. 
2. Lanspa, M., Gutsche, A., Wilson, E., Olsen, T., Hirshberg, E., Knox, D., Brown, S., Grissom, C.(2016). Application of a simplified definition of diastolic function in severe sepsis and septic shock Critical Care 20(1),
3. Nagueh, S., Middleton, K., Kopelen, H., Zoghbi, W., Quiñones, M. (1997). Doppler tissue imaging: a noninvasive technique for evaluation of left ventricular relaxation and estimation of filling pressures. Journal of the American College of Cardiology 30(6), 1527 – 1533.
4. Mureddu, G., Faggiano, A. (2019). Utility and limitations of ejection fraction and of diastolic dysfunction in heart failure patients. Monaldi archives for chest disease = Archivio Monaldi per le malattie del torace 89(1)
5. Sanfilippo, F., Scolletta, S., Morelli, A., Vieillard-Baron, A. (2018). Practical approach to diastolic dysfunction in light of the new guidelines and clinical applications in the operating room and in the intensive care Annals of Intensive Care 8(1), 100. 
6. Li, Y., Yin, W., Qin, Y., Zeng, X., Zou, T., Wang, X., Chao, Y., Zhang, L., Kang, Y., (CCUSG), C. (2018). Preliminary Exploration of Epidemiologic and Hemodynamic Characteristics of Restrictive Filling Diastolic Dysfunction Based on Echocardiography in Critically Ill Patients: A Retrospective Study BioMed Research International 2018(), 1-7.