Source: The Internet Book of Critical Care

Translator: Phan Văn Minh Quân

Update: Jun 25, 2021

‣

Mục lục

Tham khảo nhanh

(quay lại mục lục)

Gói xử trí hạ natri máu ban đầu

Đối với hạ natri máu nặng, các can thiệp trên cần được thực hiện ngay lập tức và đồng thời. Bạn không cần phải tìm ra nguyên nhân hạ natri máu để cung cấp các liệu pháp cấp cứu trên.

Diễn giải xét nghiệm

Các bất thường xét nghiệm thường gặp ở những bệnh nhân có một nguyên nhân đơn lẻ gây hạ natri máu. Tuy nhiên, những bệnh nhân phức tạp bị hạ natri máu do đa yếu tố có thể gây khó khăn cho việc phân loại. *Nôn khiến thận phải bài tiết NaCl để duy trì cân bằng pH.

DDAVP clamp

Ure uống

Các tài liệu hiện có nhìn chung đều sử dụng ure 15-60 gam mỗi ngày. Khi không có bằng chứng chất lượng cao liên quan đến liều ure, chiến lược trên có thể thích hợp. Lưu ý rằng tiếp tục hạn chế nước tự do (vd: <1-1.5 lít/ngày) là việc làm quan trọng giúp đạt được bilan dịch âm.

Chẩn đoán & Triệu chứng

(quay lại mục lục)

Hạ natri máu là một chẩn đoán xét nghiệm.
Xem xét lặp lại xét nghiệm trước khi khởi đầu điều trị, đặc biệt nếu nó không phù hợp với tình trạng lâm sàng hoặc nếu các chất điện giải khác bị rối loạn. Natri thấp bất thường có thể là kết quả của việc hút máu ngay phía trên vị trí truyền dịch nhược trương.

Triệu chứng

Nặng:

Co giật.
Mê sảng, hôn mê, tụt kẹt.
Phù phổi thần kinh (hình dưới).

Không nặng:

Buồn nôn, nôn.
Đau đầu.
Lú lẫn nhẹ.
Chóng mặt, bất thường tư thế.
Run, giật cơ đa ổ.
Tăng phản xạ gân xương, chuột rút.

Bệnh nhân nam 36 tuổi tiến triển hạ natri máu cấp, phù phổi không do nguyên nhân tim mạch, và co giật sau khi tham gia cuộc thi 3 môn phối hợp Ironman. Hội chứng Ayus-Arieff là sự kết hợp giữa bệnh não hạ natri máu và phù phổi không do tim.

Nguyên nhân

(quay lại mục lục)

Giả hạ natri máu (áp lực thẩm thấu huyết thanh không giảm thực sự)

Tăng đường máu nặng.
Nồng độ triglyceride >1,500 mg/dL.
Nồng độ protein tăng (đa u tủy xương, IVIG).
Chất thẩm thấu ngoại sinh:

Thuốc cản quang.
Bù mannitol.
Maltose (từ IVIG).
Sorbitol/glycine (dùng trong phẫu thuật).

Suy thận nặng

Thường xảy ra chỉ khi GFR <15 ml/ph.

Lượng nước nhập > Lượng chất tan nhập (hiếm gặp)

Chứng uống nhiều tâm thần (đặc biệt trong tâm thần phân liệt).
Uống nước quá nhanh (vd: bắt nạt học đường, hoặc tải nước trước khi sàng lọc thuốc).
Chứng cuồng bia vô độ (uống bia quá mức kèm giảm lượng chất tan nhập).
Những bệnh nhân lớn có chế độ ăn “trà-và-bánh-mì-nướng” (tea-and-toast”, hoặc chán ăn (lượng chất tan thấp).

Hạ natri máu giảm thể tích (hypovolemic hyponatremia)

Nguyên nhân ngoài thận:

Mất qua đường tiêu hóa (nôn, tiêu chảy, dẫn lưu sonde dạ dày).
Xuất huyết.
Vã mồ hôi, bỏng.

Nguyên nhân tại thận:

Lợi tiểu (đặc biệt là thiazide).
Lợi niệu sau tắc nghẽn đường tiểu.
Giảm aldosterone máu hoặc suy thượng thận (giai đoạn muộn).

Hội chứng mất muối do não (có thể là một dạng của giảm aldosterone máu).

Hạ natri đẳng tích (euvolemic hyponatremia)

Suy thượng thận (giai đoạn sớm).
SIADH

Thuốc (danh sách này không đầy đủ; khi còn lưỡng lự, hãy sử dụng Medscape hoặc Epocrates để thăm dò các thuốc tác nhân).

Vasopressin hoặc DDAVP (về mặt lý thuyết chúng không kích thích tiết ADH, nhưng thay vào đó kích thích trực tiếp receptor ADH).
NSAIDs.
Thuốc hóa trị (cyclophosphamide, vincristine).
Thuốc tâm thần (chống loạn thần, SSRIs, chống trồng cảm 3 vòng, thuốc ức chế MAO).
Thần kinh (carbamazepine, oxcarbazepine, valproate).
Oxytocin, bromocriptine.
Amiodarone.
Opioids.

Thuốc lắc (MDMA).
Ác tính (đặc biệt là ung thư phổi tế bào nhỏ).
Rối loạn tâm thần kinh.
Suy hô hấp nặng.
Đau hoặc buồn nôn (đặc biệt là sau mổ, hoặc do gắng sức quá mức, đặc biệt là chạy marathon).

⚠️ Suy giáp thường được liệt kê là nguyên nhân của hạ natri máu, nhưng điều này dường như không dựa theo bằng chứng. (23902827).

Tình trạng phù (hạ natri máu tăng thể tích)

Suy tim với cung lượng tim thấp.
Xơ gan.
Hội chứng thận hư.
Suy thận cũng có thể gây ra tình trạng này, nếu nặng.

Đánh giá

Xét nghiệm

(quay lại mục lục)

Các xét nghiệm cần làm để thăm dò nguyên nhân không rõ ràng

Điện giải đồ (bao gồm cả Ca/Mg/Phos) & glucose.
Áp lực thẩm thấu huyết thanh. (Bình thường hoặc tăng gợi ý giả hạ natri máu. Đây là một phát hiện bất thường nhưng có thể thay đổi hoàn toàn “cuộc chơi”).
Nồng độ cortisol.
Áp lực thẩm thấu niệu & natri niệu.

Diễn giải xét nghiệm: một lưu ý thận trọng

Các quy trình chẩn đoán truyền thống hay gặp thất bại vì bệnh nhân thường bị hạ natri máu đa yếu tố (đặc biệt là những bệnh nhân ICU phức tạp). Vì vậy, bệnh nhân có xu hướng phá vỡ các quy tắc và vượt ra khỏi những giới hạn thông thường.
Tuy nhiên, các xét nghiệm sẽ dẫn lối cho ta đi đúng hướng. Phải luôn kết hợp dữ liệu xét nghiệm với bệnh sử, thuốc bệnh nhân đang sử dụng, và thăm khám lâm sàng.

Áp lực thẩm thấu niệu

Phương pháp ưu tiên để đo áp lực thẩm thấu niệu là phép đo trực tiếp. Tuy nhiên, có thể ước tính sơ bộ bằng cách nhìn vào tỷ trọng nước tiểu. Tỷ trọng <1.010 gợi ý nước tiểu bị hòa loãng, trong khi tỷ trọng >1.010 gợi ý nước tiểu cô đặc.
Nước tiểu cô đặc (ALTT niệu >300 mOsm, tỷ trọng >1.010)

Ý nghĩa chẩn đoán

Hầu hết những bệnh nhân hạ natri máu sẽ có ALTT niệu >300 mOsm.
Dấu hiệu này không đặc hiệu, tiết lộ tương đối ít về chẩn đoán.

Ý nghĩa điều trị

Nước tiểu cô đặc cho thấy thận vẫn đang giữ nước. Điều này gợi ý rằng bệnh nhân sẽ không tự động điều chỉnh lượng natri của họ.
Một lượng nước tiểu rất cô đặc thể hiện rằng việc bù dịch đẳng trương có thể làm nặng thêm tình trạng hạ natri máu (vì thận có thể đáp ứng bằng cách giữ nước và thải natri, gọi là quá trình “khử muối” - “desalination”).

Nước tiểu hòa loãng (ALTT niệu <<300 mOsm, tỷ trọng <1.010)

Ý nghĩa chẩn đoán

Thận đang thải nước - đó là việc nó phải làm! Thận đang hoạt động bình thường. Điều này gợi ý một trong 2 khả năng:
(1) Hạ natri máu do lượng nước nhập >> lượng chất tan nhập (xem lại phần trên).
(2) Bệnh nhân đang trong pha hồi phục từ bất kỳ nguyên nhân nào gây hạ natri máu (vd: bệnh nhân ban đầu bị hạ natri máu giảm thể tích, được hồi sức dịch trước khi làm xét nghiệm tổng phân tích nước tiểu, và đang tự điều chỉnh nồng độ natri của mình).

Ý nghĩa điều trị

Đào thải nước tiểu hòa loãng sẽ khiến nồng độ natri máu tăng lên — vì vậy những bệnh nhân này sẽ tự điều chỉnh nồng độ natri của họ.
Lượng nước tiểu hòa loãng quá nhiều thường là một dấu hiệu cho thấy natri sắp bị điều chỉnh quá mức (over-correction).

Natri niệu

Natri niệu thấp (<20 mEq/L) gợi ý:

Hạ natri máu giảm thể tích do mất dịch ngoài thận.
Hạ natri máu tăng thể tích (vd: suy tim, xơ gan).

Natri niệu trung gian (~20-40 mEq/L):

Đây là vùng xám, không cung cấp thông tin rõ ràng.

Natri niệu cao (>40 mEq/L) gợi ý:

Hạ natri máu đẳng tích (SIADH hoặc suy thượng thận).
Hạ natri máu giảm thể tích do bệnh thận tiêu hao muối (vd: lợi tiểu, nôn, hoặc hội chứng mất muối do não).

Thử thách dịch đẳng trương

(quay lại mục lục)

Thường không được khuyến cáo (vì nó có thể khiến vấn đề trở nên tồi tệ hơn). Tuy nhiên, thông thường bệnh nhân sẽ được truyền 1-2 lít dịch tinh thể đẳng trương ngay sau khi nhập viện. Nếu điều này xảy ra thì phản ứng của bệnh nhân có thể giúp ích cho chẩn đoán:

Natri tăng lên:

Gợi ý bệnh nhân có nước tiểu hòa loãng (xem phần thảo luận trên).

Natri giảm xuống:

Gợi ý có nước tiểu cô đặc (ALTT >300 mOsm), cũng như thận đang thải muối. Vì vậy, về cơ bản bệnh nhân đang giữ nước và bài tiết natri (quá trình “khử muối”).
Phổ biến nhất, dấu hiệu này ám chỉ sự hiện diện của SIADH.

Phân tầng nguy cơ

(quay lại mục lục)

Nhìn chung, có 2 điều cần lo lắng ở một bệnh nhân bị hạ natri máu. Thứ nhất, hạ natri máu có thể nặng lên, dẫn đến các biến chứng nghiêm trọng (vd: co giật, phù não, và thoát vị não). Thứ hai, hạ natri được điều chỉnh quá nhanh, gây hủy myelin do thẩm thấu.

Nguy cơ co giật/thoát vị não do hạ natri máu 🤯

(a) Triệu chứng của hạ natri máu.
(b) Hạ natri máu cấp.
(c) Tính chất não:

Phụ nữ tiền mãn kinh (có rất ít không gian trong hộp sọ để dung nạp được não phù lên).
Bệnh lý nội sọ (vd: tổn thương choán chỗ, phù não từ trước).
Rối loạn co giật đã biết.

Nguy cơ của hội chứng hủy myelin thẩm thấu do điều chỉnh quá nhanh

(a) Các nguyên nhân gây hạ natri máu có thể hồi phục nhanh:

Giảm thể tích, suy thượng thận.
SIADH do một yếu tố tạm thời (vd: đau, buồn nôn, hoặc do thuốc).
Các tình huống mà lượng nước nhập >> lượng natri nhập (vd: chứng cuồng bia vô độ, uống nhiều tâm thần, chế độ ăn trà-và-bánh-mì-nướng).

(b) Mức độ mạn tính & độ nặng:

Hạ natri máu không triệu chứng, nặng là đáng lo ngại nhất (đặc biệt là Na <110 mM).
Hủy myelin thẩm thấu hiếm gặp nếu nồng độ natri ban đầu >120-125 mM (31601554).

Hạ kali máu.
Xơ gan.
Nghiện rượu.
Suy dinh dưỡng.

(d) Tốc độ gia tăng natri nhanh:

Trung bình >8-10 mM trên ngày có thể gây hủy myelin do thẩm thấu.
Nguy cơ cao nhất xảy ra nếu bệnh nhân chuyển từ hạ natri máu mạn thành tăng natri máu. Cần hạn chế tích cực tình trạng tăng natri máu ở những bệnh nhân hạ natri máu đang hồi phục.

⚠️ Một bệnh nhân xơ gan, thiểu dưỡng sẽ thường có nhiều yếu tố nguy cơ của hủy myelin cầu não trung tâm (hạ kali máu, xơ gan, nghiện rượu, và suy dinh dưỡng).

Điều trị ban đầu

Gói xử trí hạ natri ban đầu

(quay lại mục lục)

Kiểm soát hạ natri máu ban đầu thực ra tương đối đơn giản:

Chỉ định bolus dịch ưu trương tĩnh mạch:

Chỉ định mạnh mẽ nhất dành cho hạ natri máu có triệu chứng, ví dụ:

Co giật.
Lú lẫn.
Đau đầu, buồn nôn, nôn.
Chóng mặt, bất thường tư thế, run, giật cơ đa vị trí.

Có thể xem xét sử dụng liệu pháp ưu trương ở những bệnh nhân bị hạ natri máu nặng, nếu natri tiếp tục hạ có thể gây nguy hại tính mạng.

Bolus dịch ưu trương như thế nào?

(Phương án #1) Bicarbonate ưu trương

Bicarbonate ưu trương được định nghĩa là 1 mEq/ml NaHCO3, có ở chế phẩm chai 50-ml trong các xe cấp cứu. Bicarbonate có ưu điểm là loại thuốc nhanh nhất có được trong trường hợp khẩn cấp.
1 mEq/ml natri bicarbonate có áp lực thẩm thấu hữu hiệu tương đương với NaCl 6%.
Liều thường dùng là 2 chai (100-ml) bicarbonate ưu trương (tương đương với ~200 ml NaCl 3%, sẽ làm tăng nồng độ natri lên ~3 mM). Đối với những bệnh nhân nhẹ cân hơn, 1 hoặc 1.5 chai (50-75 ml) có thể hợp lý hơn (phụ thuộc vào bối cảnh lâm sàng và mức độ khẩn cấp của việc gia tăng natri máu).
Các chai bicarbonate nên được truyền chậm (ví dụ: mỗi chai trong vòng 5 phút). Bicarbonate bị chống chỉ định ở những bệnh nhân bị nhiễm kiềm chuyển hóa vì sẽ càng nặng hơn khi có thêm bicarbonate.

(Phương án #2) NaCl ưu trương

Có thể sử dụng NaCl 3% ở liều 2 ml/kg (vd: ~150 ml).
Đây là liệu pháp truyền thống trong điều trị hạ natri máu.
Nhược điểm chính của NaCl 3% là thường mất nhiều thời gian để nhận được thuốc từ khoa dược.
Làm ơn lưu ý rằng việc truyền NaCl 3% qua đường truyền ngoại vi là an toàn, không nhất thiết phải cần một catheter tĩnh mạch trung tâm (30745195, 29472509, 28372499, 27965228).

Lặp lại xét nghiệm điện giải đồ để theo dõi

Làm lại điện giải đồ sau khi bù dịch ưu trương.
Mục tiêu là gia tăng natri khoảng 3-5 mM để tạo nên sự cải thiện về lâm sàng.
Nếu triệu chứng kéo dài:

Nếu natri tăng <4 mM, có thể bolus dịch ưu trương thêm lần nữa (với mục tiêu gia tăng tổng lượng natri lên ~4-6 mM).
Nếu natri tăng khoảng 6 mM và triệu chứng không hồi phục, có khả năng hạ natri máu không phải là nguyên nhân gây ra triệu chứng cho bệnh nhân. Cần đánh giá thêm các vấn đề khác và chẩn đoán phân biệt.

Tốc độ gia tăng natri mục tiêu

(quay lại mục lục)

Tốc độ mục tiêu khi điều chỉnh natri

Nhắm mục tiêu gia tăng natri thêm 6 mEq/L mỗi 24 giờ (và không quá 8 mEq/L). Lưu ý rằng nếu natri tăng đột ngột từ 4-6 mM thì mức tăng này được tính trong mức tăng 6 mM mong muốn trong 24 giờ đầu tiên.

Ví dụ: Nếu bạn đã làm tăng natri thêm 6 mM để điều trị hạ natri máu có triệu chứng, mục tiêu trong 24 giờ tiếp theo là duy trì natri ở mức đó mà không tăng thêm nữa.

Điều chỉnh natri nhanh có nguy cơ gây hủy myelin do thẩm thấu (osmotic demyelination). Đây là vấn đề cực kỳ nặng và sẽ không biểu hiện rõ ràng ngay lập tức - do đó cần phải kiểm soát chặt chẽ sự gia tăng natri máu.
Điều quan trọng là “cán cân” của tốc độ điều chỉnh. Nếu nồng độ natri tăng lên nhanh nhưng sau đó bạn cũng nhanh chóng đưa natri quay trở lại giá trị mục tiêu thì mọi thứ vẫn ổn.
Đối với những bệnh nhân bị hạ natri máu cấp (được định nghĩa là tiến triển hạ natri <<48 giờ), việc gia tăng natri với tốc độ nhanh hơn có lẽ vẫn an toàn. Ví dụ như hạ natri máu cấp xảy ra trong một cuộc chạy marathon hoặc sau ngộ độc thuốc lắc (MDMA), có thể điều chỉnh natri nhanh chóng. Tuy nhiên, ở hầu hết các bệnh nhân nhập viện có hạ natri máu, nên giả sử tình trạng này là mạn tính và điều trị phù hợp.

Sinh lý của điều chỉnh natri quá mức (over-correction)

Việc điều chỉnh natri quá mức gần như không bao giờ là do bù quá nhiều NaCl.
Các nguyên nhân phổ biến của “over-correction”:

(1) Nguyên nhân gây hạ natri máu được đảo ngược. Điều này khiến cơ thể đột ngột bài tiết rất nhiều nước tự do, từ đó nồng độ natri tăng lên. Đây được gọi là “auto-correction” (”tự sửa chữa”), hiện nay là nguyên nhân phổ biến nhất gây “over-correction”. Có thể áp dụng chiến lược “DDAVP clamp” để tránh được cạm bẫy này.
(2) Bù KCl mà không tính đến tác động của nó lên natri. (xem thêm ở phần dưới)
(3) Điều trị hạ natri máu bằng vaptans. (xem thêm ở phần dưới)

Ngoài ra, cần biết rằng việc điều chỉnh natri quá mức có thể được kiểm soát dễ dàng (xem thêm ở phần dưới). Những bệnh nhân bị tăng natri quá nhanh sẽ ổn định nếu nồng độ natri của họ được đưa xuống ngay lập tức. Những bệnh nhân tiến triển biến chứng hủy myelin do thẩm thấu là những người bị tăng natri quá nhanh mà không được xử trí gì cả.

Thận trọng với các phương trình dự đoán

Có thể sử dụng các phương trình để dự đoán hiệu ứng của dịch truyền lên nồng độ natri của bệnh nhân (vd: MDCalc).
Các phương trình này xem cơ thể như một “vật chứa thụ động”, nhận dịch truyền tĩnh mạch và không phản ứng gì với nó. Giả định này sẽ có hiệu quả tốt đối với những bệnh nhân suy thận vô niệu.
Các phương trình dự đoán sẽ thất bại một cách “ngoạn mục nhất” đối với những bệnh nhân bị hạ natri máu do nguyên nhân có thể hồi phục. Trong trường hợp này, bệnh nhân có thể nhanh chóng bài tiết nhiều nước tiểu hòa loãng và từ đó điều chỉnh quá mức lượng natri của họ một cách tự nhiên (nhanh hơn nhiều so với dự đoán).

Ngược lại, các phương trình dự đoán có xu hướng hoạt động tốt hơn ở những bệnh nhân được sử dụng “DDAVP clamp”, vì họ sẽ không tạo ra quá nhiều nước tiểu.

Kết luận về các phương trình dự đoán:

Các phương trình dự đoán là điểm khởi đầu tốt giúp dự đoán lượng dịch cần sử dụng trong các tình huống khác nhau. Vì vậy chúng tôi khuyến cáo sử dụng chúng (đặc biệt khi sử dụng “DDAVP clamp”).
Các phương trình dự đoán không hề hoàn hảo - vì vậy bạn vẫn cần phải theo dõi điện giải đồ và đảm bảo rằng các liệu pháp điều trị đang có hiệu quả.

Liệu pháp điều trị sau đó

Nguyên nhân có thể hồi phục nhanh chóng - “DDAVP clamp”

(quay lại mục lục)

Tổng quan

Phần này thảo luận về cách kiểm soát các tình huống trong đó mối lo ngại chính liên quan đến việc điều chỉnh natri quá mức (over-correction), dẫn đến hủy myelin do thẩm thấu.
Các yếu tố nguy cơ của “over-correction” và hủy myelin thẩm thấu được liệt kê ở trên.
Kỹ thuật “DDAVP clamp” có thể hữu ích ở những bệnh nhân có nguy cơ cao bị “over-correction”, hoặc ở những bệnh nhân đã bắt đầu bị “over-correction”.

Khái niệm chung về “DDAVP clamp”

Sử dụng DDAVP (desmopressin) ngăn ngừa thận đào thải nước tự do. Lúc này, bệnh nhân được đưa trở lại phương trình dự đoán, không cho bệnh nhân “tự sửa chữa” (auto-correction). Về cơ bản, bệnh nhân trở thành một “vật chứa thụ động”, với những đáp ứng rất dễ dự đoán:

Bù dịch nhược trương (vd: nước) sẽ làm natri giảm.
Bù dịch ưu trương (vd: NaCl 3%) sẽ làm natri tăng.
Nếu không bù gì cả, natri sẽ ổn định.

📖

Translator’s Note

Chữ “clamp” ở đây có nghĩa là “kẹp”, ám chỉ việc “kẹp” thận lại không cho bài tiết nước tự do.

Cách thực hiện “DDAVP clamp”

Cho DDAVP (desmopressin) 2 mcg tĩnh mạch mỗi 8 giờ.
Phải kiểm soát chặt chẽ lượng chất lỏng nạp vào bệnh nhân.

Với DDAVP, nếu bệnh nhân uống quá nhiều, nồng độ natri sẽ giảm.
Để khởi đầu, cần hạn chế bất kỳ lượng dịch uống nào (thức ăn khô vẫn OK). Sau 6-12 giờ, bạn có thể nới lỏng một chút.

Tính toán tốc độ bù NaCl 3% cần thiết để đạt được nồng độ natri mục tiêu.

Tìm hiểu xem bạn muốn tăng natri thêm bao nhiêu trong 24 giờ tới.
Tác động của NaCl 3% lên nồng độ natri của bệnh nhân có thể được tính bằng cách sử dụng phương trình MDCalc.
Truyền NaCl 3% qua vein ngoại vi (bạn không cần phải có catheter trung tâm, NaCl 3% vẫn an toàn khi truyền ngoại vi).

Theo dõi điện giải đồ mỗi 4-6 giờ để đảm bảo rằng natri đang đi đúng hướng.

Nếu nồng độ natri quá thấp, tăng tốc độ truyền NaCl 3%.
Nếu nồng độ natri quá cao, tính toán lượng nước tự do cần để làm giảm natri xuống mức mục tiêu, sử dụng phương trình này. Lượng nước tự do này có thể sử dụng qua đường tĩnh mạch (Dextrose 5%) hoặc đường uống (nếu bệnh nhân uống được).

Cách làm này tuy “mệt” nhưng lại hiệu quả.

Ngưng “DDAVP clamp”

Khi natri gần đến mức bình thường (vd: >125 mM), có thể ngưng “DDAVP clamp”. Khoảng 10 giờ sau, chế độ ăn uống của bệnh nhân có thể được tự do hóa dần dần.
Một trong hai thứ sẽ xảy ra ở thời điểm này:

(a) Nếu nguyên nhân gây hạ natri máu đã được loại bỏ (vd: giảm thể tích tuần hoàn), nồng độ natri sẽ tăng lên nhanh chóng đến mức bình thường và ở trong giới hạn an toàn. Mọi thứ thế là xong.
(b) Nếu nguyên nhân gây hạ natri máu vẫn tồn tại (vd: SIADH mạn tính), nồng độ natri có thể bắt đầu giảm trở lại. Tại thời điểm này, bệnh nhân sẽ cần liệu pháp điều trị duy trì đối với SIADH (vd: furosemide kết hợp viên muối uống, hoặc viên ure uống).

Xem thêm thông tin về DDAVP clamp tại đây.

Chiến lược “DDAVP clamp-bolus”

(quay lại mục lục)

Chiến lược “DDAVP clamp-bolus” là sự điều chỉnh nhỏ từ “DDAVP clamp” ở trên. Trong chiến lược này, natri được điều chỉnh thông qua việc bolus dịch, thay vì truyền liên tục:

Ưu điểm của chiến lược “DDAVP clamp-bolus” (so với chiến lược “DDAVP clamp” kết hợp với truyền NaCl 3% liên tục):

Natri được điều chỉnh nhanh chóng và dứt khoát trở lại quỹ đạo mục tiêu.
Những thay đổi trong liệu pháp sẽ có hiệu lực trước lần kiểm tra natri tiếp theo, tạo ra một vòng phản hồi chặt chẽ cho phép kiểm soát natri chính xác trong thời gian thực (trái ngược với việc thay đổi tốc độ truyền NaCl 3%, sẽ không có tác dụng ngay trong 5-10 giờ).

Lượng thể tích cần bolus có thể được tính toán như sau:

NaCl 3%: Có thể sử dụng phương trình Madias, với máy tính từ MDCalc. Có thể sử dụng máy tính để xác định thể tích NaCl 3% cần bolus để tăng natri thêm 1 mM; có thể cần phải tăng thêm để phù hợp với mức tăng natri mong muốn. Ngoại lệ là khi điều trị ban đầu hạ natri máu có triệu chứng, không nên bolus NaCl 3% lớn hơn 250 ml.
Bicarbonate ưu trương (1 mEq/ml): Có áp lực thẩm thấu hữu hiệu tương đương NaCl 6%. Khởi đầu bằng cách tính toán lượng dịch NaCl 3% cần truyền, như trên. Sau đó chia 2 để thu được lượng dịch bicarbonate ưu trương mong muốn.
Dextrose 5%: Thể tích nước có thể được tính bằng cách sử dụng phương trình ước đoán lượng nước tự do thiếu hụt (đặt mức natri mong muốn làm natri mục tiêu tại thời điểm đó).

SIADH với nguyên nhân mạn tính

(quay lại mục lục)

Phần này mô tả cách điều trị SIADH do các nguyên nhân khó hoặc không thể loại bỏ (vd: ác tính, tổn thương não nặng, hoặc do thuốc). Luôn luôn đảm bảo rằng phải tìm kiếm mọi nguyên nhân gây SIADH có thể hồi phục (vd: danh sách thuốc ở trên, buồn nôn).

Có hai chiến lược điều trị ưu tiên đối với SIADH mạn: ure uống hoặc lợi tiểu quai kết hợp natri. Trong cả 2 chiến lược, nên hạn chế lượng dịch ở mức độ vừa phải.

Ure uống (aquaresis)

Dự đoán hiệu quả của ure uống lên hạ natri máu:

Sự gia tăng natri ước đoán từ 30g ure ~ 100,000/(cân nặng kg)(mOsm niệu)
⚠️ Cảnh báo: Phương trình này giả định một áp lực thẩm thấu niệu ổn định. Đây là tình huống gặp phải ở những bệnh nhân bị SIADH mạn. Tuy nhiên, những bệnh nhân bị SIADH do một nguyên nhân có thể hồi phục có thể có ALTT niệu giảm dần theo thời gian, khiến phương trình này ước đoán quá mức sự thay đổi natri.
*mOsm niệu đề cập đến áp lực thẩm thấu niệu được đo ở đơn vị mOsm (vd: thường khoảng ~500-800 mOsm trong SIADH). Nếu mOsm niệu thấp (<300 mOsm), điều này cho thấy bệnh nhân đang tự đào thải nước và lúc này ure uống không có chỉ định.

Ure uống đang nổi lên như một liệu pháp hàng đầu trong SIADH.
Thận sẽ bài tiết ure ngoại sinh ra nước tiểu, kéo theo đó là nước. Do đó, ure uống đóng vai trò như một chất háo nước buộc cơ thể phải đào thải nước ra khỏi cơ thể. Thể tích nước được loại bỏ tỷ lệ thuận với lượng ure nạp vào cơ thể, giúp loại bỏ nước có giới hạn và có kiểm soát (phương trình trên). Ure thường được đảo thải khỏi cơ thể trong vòng ~12 giờ.
Ure uống đã được sử dụng trong SIADH trong nhiều thập kỷ tại châu Âu và từ lâu đã được khuyến cáo trong ‘European guidelines’ về hạ natri máu. Gần đây, một số nghiên cứu đã khẳng định urê đường uống là phương pháp điều trị an toàn và hiệu quả đối với SIADH. (22378162, 30181129, 30614552, 30868608).
Chống chỉ định của ure uống:

Không thể dung nạp đường uống.
Xơ gan với bệnh não gan.
Suy thận nặng.

Liều lượng và các theo dõi được trình bày trong lưu đồ dưới.

Liều khởi đầu là 15-30 gam (với khoảng liều là 7.5-90 gam/ngày).

Liệu pháp truyền thống: lợi tiểu quai + natri

Đây là một chiến lược hiệu quả đối với SIADH. Tuy nhiên, cách làm này không được ưa chuộng so với ure uống vì những lý do sau:

Liệu pháp kết hợp gây nhiều khó khăn hơn (nếu liều lợi tiểu và natri không được cân bằng hợp lý, điều này có thể gây quá tải dịch hoặc thiếu dịch tuần hoàn).
Sử dụng nhiều liều lợi tiểu quai có thể khiến bệnh nhân đi tiểu về đêm, ảnh hưởng giấc ngủ.

Tuy nhiên, phương pháp này có thể hữu ích ở những tình huống mà ure bị chống chỉ định, hoặc không có.
Khái niệm chung:

(i) Những bệnh nhân này thường có trạng thái cân bằng natri, nên họ sẽ không giữ natri lại. Khi natri được bài tiết, nó sẽ kéo nước ra khỏi cơ thể. Lượng nước mất đi bằng với tải lượng thẩm thấu của natri chia cho áp lực thẩm thấu nước tiểu.
(ii) Sử dụng lợi tiểu quai liên tục sẽ “xóa bỏ” sự chênh lệch nồng độ (concentration gradient) ở thận, khiến áp lực thẩm thấu nước tiểu giảm. Vì vậy, mặc dù thận đang “cố gắng” giữ nước nhưng nó ít có khả năng đạt được điều đó. Loại bỏ chênh lệch nồng độ trong thận sẽ làm tăng lượng nước được rút ra khỏi cơ thể nhờ sử dụng natri (ở phần #i).

Tóm lại:

(1) Lợi tiểu quai (vd: furosemide) phải được sử dụng đủ thường xuyên để thận không “trốn thoát” giữa các liều (vd: 20 mg furosemide tĩnh mạch mỗi 6 giờ). Khi bệnh nhân ổn định, có thể giảm liều dần và cai thuốc (furosemide sẽ làm tăng hiệu quả của NaCl, nhưng không bắt buộc phải có để NaCl có tác dụng).
(2) Tăng lượng natri nạp vào cơ thể. Ở những bệnh nhân ICU, thường truyền NaCl 3% để đạt được điều này. Có thể sử dụng viên muối uống như một liệu pháp duy trì hoặc ở các tình huống ít khẩn cấp hơn (liều thông thường là 3 gam x 3 lần/ngày với bữa ăn).
(3) Theo dõi bilan dịch, đảm bảo rằng bệnh nhân không bị quá tải dịch hoặc thiếu dịch tuần hoàn.

Suy tim

(quay lại mục lục)

Tổng quan

Suy tim hiếm khi gây hạ natri máu nặng. Thay vào đó, nồng độ natri thường khá ổn định trong giới hạn ~120-135 mM.
Hạ natri máu do suy tim thường mạn tính và không phải là một quá trình gây nguy hại tính mạng.
Vẫn không rõ khi nào điều trị sẽ đem lại lợi ích. Cách tiếp cận tốt nhất đối với hạ natri máu mạn không triệu chứng là không cung cấp liệu pháp điều trị cụ thể nào. Thay vào đó, trọng tâm chính của điều trị vẫn là suy tim.

Việc tập trung quá nhiều năng lượng vào việc điều trị hạ natri máu mà không chú ý đến bệnh lý suy tim bên dưới là không thích hợp và phản tác dụng. Ví dụ: Khoa tim mạch từ chối tiếp nhận bệnh nhân suy tim chỉ vì bệnh nhân bị hạ natri máu ở mức độ vừa phải.

Sinh lý bệnh

Tưới máu não không đầy đủ làm kích thích não tiết ADH và gây giữ nước.
Do đó, hạ natri máu trong suy tim phản ánh tình trạng tưới máu hệ thống kém. Điều này giải thích lý do tại sao hạ natri máu là một dấu hiệu tiên lượng về kết cục dài hạn kém.

Điều trị

Phụ thuộc vào đánh giá lâm sàng về tổng trạng dịch và khả năng tưới máu của bệnh nhân.
(1) Đôi khi hạ natri máu cấp là một dấu hiệu của sốc tim (suy giảm tưới máu hệ thống).

Điều trị ở đây sẽ phụ thuộc vào đánh giá huyết động hệ thống.
Đôi khi giảm tưới máu có thể do giảm thể tích tuần hoàn - những bệnh nhân này có thể hưởng lợi từ việc bồi phụ dịch hợp lý.
Một số bệnh nhân bị giảm tưới máu có thể hưởng lợi từ thuốc tăng co bóp cơ tim (hoặc ngưng thuốc chẹn beta). Xem thêm chương “sốc tim” tại đây.

(2) Hạ natri máu mạn thường liên quan đến quá tải dịch.

Đối với những bệnh nhân bị quá tải dịch rõ, furosemide là lựa chọn tuyệt vời. Furosemide kích thích sản xuất nước tiểu hòa loãng, giúp đào thải cả nước và natri (thường nhiều nước hơn natri). Điều này sẽ cải thiện tổng trạng dịch và gia tăng nồng độ natri.
Đối với những bệnh nhân bị quá tải dịch nhẹ kèm hạ natri máu đáng kể, có thể xem xét sử dụng ure uống. Ure sẽ làm tăng đảo thải nước đơn thuần (aquaresis) và làm tăng nồng độ natri với lượng dịch mất ít hơn.
Đối với những bệnh nhân bị hạ natri máu kèm sung huyết kháng trị nghiêm trọng không đáp ứng với liều lợi tiểu quai thông thường, có thể thử kết hợp lợi tiểu quai với NaCl ưu trương (tức là “hyperdiuresis”, thường sử dụng 150 ml NaCl 3% + 250 mg furosemide tĩnh mạch mỗi 12 giờ).

Xơ gan

(quay lại mục lục)

Tổng quan

Xơ gan hiếm khi gây hạ natri máu nặng. Tương tự như suy tim, nồng độ natri thường ổn định trong giới hạn ~120-135 mM.
Hạ natri máu trong xơ gan thường mạn tính và không phải là quá trình gây nguy hại tính mạng.
Vẫn không rõ khi nào điều trị sẽ đem lại lợi ích. Cách tiếp cận tốt nhất đối với hạ natri máu mạn không triệu chứng có lẽ là… không làm gì cả.

Điều trị

Tương tự như suy tim, nên đánh giá cẩn thận tình trạng tưới máu mô và tổng trạng dịch.
Đôi khi bệnh nhân bị thiếu dịch tuần hoàn, có thể cân nhắc bù dịch thích hợp trong tình huống này.
Lợi niệu bằng furosemide thường là lựa chọn thích hợp cho những bệnh nhân bị quá tải dịch. Furosemide kích thích sản xuất nước tiểu hòa loãng, giúp đào thải cả nước và natri (thường nhiều nước hơn natri). Điều này sẽ cải thiện tổng trạng dịch và gia tăng nồng độ natri.
Lactulose uống là lựa chọn hợp lý cho bất kỳ mức độ hôn mê gan nào. Lactulose làm tăng thải nước qua đường ruột (từ đó cải thiện tình trạng hạ natri máu), đồng thời điều trị bệnh não gan.
Có thể xem xét sử dụng ure uống ở những bệnh nhân không bị hôn mê gan, nhưng việc làm này vẫn đang gây nhiều tranh cãi. Có lo ngại rằng ure sẽ bị chuyển thành NH3 bởi vi khuẩn đường ruột, thúc đẩy tiến triển bệnh não gan.

Nhìn chung, ure có lẽ là thuốc hàng 2 hoặc hàng 3 ở đây (và có khả năng kém hơn lactulose). Nếu sử dụng ure, phải theo dõi thật sát.

Hạ natri máu hạ kali máu

(quay lại mục lục)

Kali làm tăng áp lực thẩm thấu hữu hiệu tương tự như natri

Bù Kali clorua (KCl) sẽ làm tăng nồng độ natri tương đương NaCl (chúng có tác động tương tự đến áp lực thẩm thấu hữu hiệu).

Điều này hơi phản trực giác, vì nồng độ kali không tăng lên nhiều. Tuy nhiên, sự xâm nhập của kali vào tế bào đi đôi với sự thoát ra của natri, do đó nồng độ natri sẽ tăng lên.
50 mEq KCl uống sẽ có tác động tương đương 100 ml NaCl 3%.

Tác dụng của các chế phẩm kali tiêm tĩnh mạch sẽ phụ thuộc vào cách chúng được bào chế.

Ước tính tác động của KCl uống lên nồng độ natri máu

Nồng độ natri gia tăng ước đoán = (mEq kali uống)/0.55(cân nặng kg)
Tác động của các viên kali uống lên nồng độ natri có thể được ước tính bằng công thức trên (nếu chúng ta giả định rằng tổng lượng nước trong cơ thể xấp xỉ bằng 55% trọng lượng của bệnh nhân).
Tác động của viên kali uống có thể nhiều hơn mong đợi, ví dụ:

Ở một bệnh nhân rất nhẹ cân 40-kg, một liều KCl uống 40 mEq có thể làm tăng nồng độ natri lên ~2 mEq/L.
Sự thiếu hụt kali tăng theo cấp số nhân khi nồng độ kali giảm (tìm hiểu thêm tại đây). Do đó, một bệnh nhân nặng 70-kg có nồng độ kali là 2.5 mM có thể bị thiếu hụt kali khoảng ~500 mEq. Bù lượng kali này bằng đường uống sẽ làm tăng natri khoảng 12 mM!

Ý nghĩa lâm sàng

Bồi phụ KCl bằng đường uống có sự tác động đáng kể lên nồng độ natri hơn ta tưởng. Điều này nên được tính đến ở những bệnh nhân bị hạ kali máu đáng kể.

Việc ngó lơ tác dụng thẩm thấu của KCl là một trong những nguyên nhân dẫn đến việc điều chỉnh quá mức (over-correction) tình trạng hạ natri máu.

Ở một số bệnh nhân bị hạ natri máu trung bình kèm hạ kali máu vừa phải, bồi phụ KCl đường uống sẽ đồng thời giải quyết cả hai vấn đề.

Kiểm soát “Over-correction”

(quay lại mục lục)

Việc điều chỉnh hạ natri máu quá mức (over-correction) đôi khi sẽ xảy ra. Với việc quản lý thích hợp, vấn đề này có thể được khắc phục nhanh chóng và bệnh nhân sẽ ổn.

Khái niệm quan trọng #1: Diễn tiến lâm sàng trì hoãn của huỷ myelin

Điều chỉnh natri với tốc độ >8-10 mM trên ngày có thể gây ra hội chứng hủy myelin do thẩm thấu (trước đây được gọi là hủy myelin trung tâm cầu não). Đây là một tổn thương vĩnh viễn cần được ngăn ngừa.
Hủy myelin do thẩm thấu không xảy ra ngay tức thì. Vì vậy, nếu bệnh nhân đang bị “over-correction” và vẫn có lâm sàng thần kinh bình thường, điều này không có nghĩa là họ sẽ không tiến triển tình trạng hủy myelin.

Ngay cả khi bệnh nhân trông có vẻ ổn, họ vẫn gặp rắc rối — và điều này phải được kiểm soát chủ động.

Khái niệm quan trọng #2: Phải đưa bệnh nhân quay lại lộ trình

Thứ quan trọng là tốc độ gia tăng natri trung bình theo thời gian. Vì vậy, nếu natri “vọt” lên, không sao cả - miễn là sau đó bạn đưa nó quay lại mục tiêu.
Cách tiếp cận tốt nhất là khởi đầu ngay “DDAVP clamp”:

Sử dụng DDAVP (despmopressin) 2 mcg tĩnh mạch mỗi 8 giờ.
Tính toán lượng nước tự do cần thiết để đưa bệnh nhân quay lại nồng độ natri mục tiêu (bạn có thể sử dụng MDCalc để ước đoán lượng nước thiếu hụt). Nên thực hiện việc này tương đối nhanh chóng, với mục tiêu đưa bệnh nhân trở lại ngưỡng natri mục tiêu càng sớm càng tốt.
Theo dõi sát nồng độ natri. Sử dụng nước tự do hoặc natri ưu trương để điều chỉnh natri theo lộ trình mong muốn.

Tại sao không sử dụng vaptans

(quay lại mục lục)

Trước đây, mọi người thường ngại sử dụng NaCl 3% (nhưng lại cảm thấy thoải mái hơn khi sử dụng vaptans). Thực ra điều này phải đảo ngược hoàn toàn. NaCl 3% là dịch truyền cực kỳ an toàn. Trong khi đó, vaptans có khả năng đặc biệt gây thất thoát nước và nguy cơ điều chỉnh natri quá mức (over-correction). Đây không chỉ là ý kiến của tôi – hướng dẫn của Châu Âu về hạ natri máu khuyến cáo không nên sử dụng vaptan để điều trị hạ natri máu.

Vaptans gây ra tình trạng đái tháo nhạt mất kiểm soát

Vaptans ức chế các kênh aquaporin trong thận, gây đào thải nước không kiểm soát. Điều này sẽ giống với đái tháo nhạt do thận (nephrogenic diabetes insipidus). Do đó vaptans là chiến lược đối nghịch với “DDAVP clamp”.
Có một số vấn đề với phương pháp này:

1) Mất nước không kiểm soát và không thể dự đoán. Nồng độ natri có thể tăng nhanh hơn so với mong đợi.
2) Bệnh nhân có thể tiến triển tăng natri máu quá mức (overshoot hypernatremia). Điều này đặc biệt nguy hiểm, liên quan đến nguy cơ hủy myelin do thẩm thấu.

Vaptans cũng cực kỳ đắt tiền và một số có thể gây độc gan. Nhưng những vấn đề này chưa là gì so với sự thật đơn giản rằng cơ chế hoạt động của vaptans vốn đã nguy hiểm và không thể kiểm soát.

Các sai lầm cần tránh

(quay lại mục lục)

Đừng quên hạn chế nước đối với mọi bệnh nhân bị hạ natri máu (ít nhất trong giai đoạn sớm, khi mọi thứ đang được giải quyết).
Đừng sử dụng vaptans. Đơn giản vậy thôi, đừng sử dụng chúng.
Nếu bạn thực hiện “DDAVP clamp”, hãy đảm bảo hạn chế lượng nước tải vào bệnh nhân. Sự kết hợp giữa DDAVP và “bồi” dịch không hạn chế có thể làm nặng thêm tình trạng hạ natri máu.
Những bệnh nhân bị hạ natri máu có triệu chứng nên được điều trị bằng dịch ưu trương (hoặc NaCl 3% hoặc bicarbonate ưu trương). Đừng sử dụng NaCl 0.9% ở đây, vì nếu bệnh nhân bị SIADH, nó sẽ làm nặng thêm tình trạng hạ natri máu.
Nếu nồng độ natri của bệnh nhân tăng lên quá nhanh, đừng ngó lơ nó (”ồ, bệnh nhân trông có vẻ OK, họ dường như đã dung nạp nó”). Những bệnh nhân này trông có vẻ ổn định trong một khoảng thời gian, nhưng sẽ tiến triển hủy myelin thẩm thấu sau đó. Nếu natri đang bị điều chỉnh quá mức, hãy sử dụng DDAVP và nước để giảm natri xuống mục tiêu thích hợp.

Tài liệu tham khảo

21089176 Imran S, Eva G, Christopher S, Flynn E, Henner D. Is specific gravity a good estimate of urine osmolality? J Clin Lab Anal. 2010;24(6):426-30. doi: 10.1002/jcla.20424 [PubMed]
22378162 Coussement J, Danguy C, Zouaoui-Boudjeltia K, Defrance P, Bankir L, Biston P, Piagnerelli M. Treatment of the syndrome of inappropriate secretion of antidiuretic hormone with urea in critically ill patients. Am J Nephrol. 2012;35(3):265-70. doi: 10.1159/000336716 [PubMed]
24569125 Spasovski G, Vanholder R, Allolio B, Annane D, Ball S, Bichet D, Decaux G, Fenske W, Hoorn EJ, Ichai C, Joannidis M, Soupart A, Zietse R, Haller M, van der Veer S, Van Biesen W, Nagler E; Hyponatraemia Guideline Development Group. Clinical practice guideline on diagnosis and treatment of hyponatraemia. Eur J Endocrinol. 2014 Feb 25;170(3):G1-47. doi: 10.1530/EJE-13-1020 [PubMed]
30181129 Rondon-Berrios H, Tandukar S, Mor MK, Ray EC, Bender FH, Kleyman TR, Weisbord SD. Urea for the Treatment of Hyponatremia. Clin J Am Soc Nephrol. 2018 Nov 7;13(11):1627-1632. doi: 10.2215/CJN.04020318 [PubMed]
30596344 Peri A. Management of hyponatremia: causes, clinical aspects, differential diagnosis and treatment. Expert Rev Endocrinol Metab. 2019 Jan;14(1):13-21. doi: 10.1080/17446651.2019.1556095 [PubMed]
30614552 Lockett J, Berkman KE, Dimeski G, Russell AW, Inder WJ. Urea treatment in fluid restriction-refractory hyponatraemia. Clin Endocrinol (Oxf). 2019 Apr;90(4):630-636. doi: 10.1111/cen.13930 [PubMed]
30868608 Nervo A, D'Angelo V, Rosso D, Castellana E, Cattel F, Arvat E, Grossi E. Urea in cancer patients with chronic SIAD-induced hyponatremia: Old drug, new evidence. Clin Endocrinol (Oxf). 2019 Jun;90(6):842-848. doi: 10.1111/cen.13966 [PubMed]
31232710 Hoorn EJ, Spasovski G. Recent developments in the management of acute and chronic hyponatremia. Curr Opin Nephrol Hypertens. 2019 Sep;28(5):424-432. doi: 10.1097/MNH.0000000000000528 [PubMed]
31601554 Rondon-Berrios H. Therapeutic Relowering of Plasma Sodium after Overly Rapid Correction of Hyponatremia: What Is the Evidence? Clin J Am Soc Nephrol. 2020 Feb 7;15(2):282-284. doi: 10.2215/CJN.04880419 [PubMed]