Translator: Trần Duy Khiêm
Update: Mar 6, 2021
‣
Biểu hiện lâm sàng
Triệu chứng
- Biểu hiện lâm sàng của SBP thường kín đáo (vd: khoảng 13% trường hợp không có triệu chứng). (19266595)
- Khoảng 10% bệnh nhân xơ gan có báng nhập viện có SBP. Do đó nên nghi ngờ SBP ở bất kì bệnh nhân xơ gan nào nhập viện, ngay cả khi không có triệu chứng.(29653741)
- Sốt hoặc hạ thân nhiệt.
- Buồn nôn, nôn.
- Đau bụng: khoảng 50% bệnh nhân. Tuy nhiên SBP thường không có phản ứng thành bụng hoặc điểm đau khu trú (Nếu có, thì cần nghi ngờ viêm phúc mạc nhiễm khuẩn thứ phát).
SBP có thể gây rối loạn chức năng các cơ quan
- SBP có thể là yếu tố thúc đẩy gây rối loạn chức năng cơ quan. Trong nhiều trường hợp, các dấu hiệu suy cơ quan thậm chí biểu hiện còn rõ ràng hơn dấu hiệu SBP. Do đó, nhiều triệu chứng lúc vào viện thường xoay quanh suy chức năng cơ quan:
- Hội chứng gan thận
- Bệnh não gan: có thể là triệu chứng khiến bệnh nhân nhập viện
- Xuất huyết tiêu hoá hoặc xuất huyết từ các vị trí khác có thể là dấu hiệu lâm sàng dễ thấy nhất. (Bản thân SBP có thể gây nên rối loạn đông máu, khiến cho bệnh nhân xơ gan có SBP tiềm ẩn vào viện vì xuất huyết tiêu hoá)
- Shock nhiễm khuẩn: Có thể xảy ra, mặc dù khó để phân biệt với các dấu hiệu “tuần hoàn tăng động mạn tính” (thường thấy ở bệnh nhân xơ gan)
- Suy gan cấp trên nền mạn (ACLF)
- SBP có thể dẫn đến 1 đợt ACLF toàn phát - 1 bệnh cảnh đặc trưng bởi suy chức năng đa cơ quan (vd: bệnh não, shock, suy thận). ACLF có nhiều đặc điểm giống với shock nhiễm khuẩn và có thể tạm xem như là 1 dạng phản ứng viêm gây suy chức năng đa cơ quan trong bối cảnh xơ gan.
Xét nghiệm dịch báng
Chỉ định chọc dịch báng làm xét nghiệm
- (1) Lâm sàng nghi ngờ SBP
- Hoặc
- (2) Bất kì bệnh nhân xơ gan và báng nào phải nhập viện vì tình trạng lâm sàng xấu đi
- Bao gồm nhập viện vì XHTH (SBP có thể gây đông máu rải rác lòng mạch, làm dễ cho XHTH). Do đó có thể có mối quan hệ nhân - quả giữa SBP và XHTH
- ⚠️ SBP thường diễn ra trong bối cảnh bệnh nhân bụng báng lượng nhiều, do đó thường dễ chọc. Nếu bệnh nhân dịch báng lượng ít và vị trí khó tiếp cận, thì không nên chọc dịch báng mà nguy cơ cao như vậy. Trong trường hợp này, nên tiến hành siêu âm bụng nhiều lần để xem khi nào lượng dịch báng đủ nhiều thì có thể cân nhắc chọc dịch dưới hướng dẫn siêu âm.
Một số điểm lưu ý khi chọc dịch báng làm xét nghiệm ở bệnh nhân xơ gan
- Không cần điều chỉnh INR trước khi chọc (ở bệnh nhân xơ gan, INR không tiên đoán nguy cơ xuất huyết)
- Các yếu tố về mặt huyết học cần cân nhắc trước khi tiến hành các thủ thuật ở bệnh nhân xơ gan được bàn luận ở đây.
- Cân nhắc sử dụng kim nhỏ như kim chọc dịch não tuỷ (vd kim 24G)
- Giúp rút nòng và có thể gắn vào syringe 60ml
- Dùng nòng kim nhỏ giúp làm giảm nguy cơ rò dịch báng và giảm đau cho bệnh nhân.
- Trước khi đẩy kim vào, hãy nhìn vào hình ảnh siêu âm
- (a) Đảm bảo vị trí chọc có ổ dịch đủ lớn
- (b) Đo độ dày của thành bụng
- (c) Sử dụng đầu dò doppler để loại trừ các động mạch chạy trên thành bụng bệnh nhân.
- Bạn không nhất thiết phải luôn nhìn vào màn hình siêu âm khi đẩy kim vào, đặc biệt là trường hợp ổ dịch đủ lớn.
Các xét nghiệm cần làm
- Xét nghiệm chung
- Xét nghiệm dịch báng
- Tế bào vi trùng
- Nhuộm gram
- Cấy dịch báng (lý tưởng là cấy ngay tại giường bệnh, 2 lọ (môi trường hiếu khi và lọ môi trường hiếu khí, mỗi lọ môi trường cấy phải lấy đủ 10ml).
- Protein, Albumin dịch báng
- Glucose dịch báng
- LDH
Phân biệt viêm phúc mạc nhiễm khuẩn tự phát và thứ phát
Đặc điểm khác nhau giữa viêm phúc mạc nhiễm khuẩn tự phát và thứ phát
- Viêm phúc mạc nhiễm khuẩn tự phát (tiên phát): Thường do 1 loại vi khuẩn dịch chuyển vào trong dịch báng và phát triển. Thường gặp hơn và dễ đáp ứng với điều trị hơn.
- Viêm phúc mạc nhiễm khuẩn thứ phát: Xảy ra nếu bệnh nhân có báng kèm thủng tạng hoặc viêm các tạng trong ổ bụng (Vd viêm túi mật). Ít gặp hơn rất nhiều so với SBP. Viêm phúc mạc nhiễm khuẩn thứ phát thường kém đáp ứng điều trị kháng sinh đơn thuần, do đó điều quan trọng là phải nhận thức đây là 1 bệnh cảnh riêng biệt.
Siêu âm bụng góc 1/4 dưới bên phải cho thấy các đặc điểm gợi ý viêm phúc mạc do vi khuẩn thứ phát: (1) Dịch có nhiều vách hoá (2) Có thể nhìn thấy các lợn cợn hồi âm trong dịch. Bệnh nhân này bị thủng ruột, không phải viêm phúc mạc do vi khuẩn tự phát.
📍Dấu cờ đỏ cho viêm phúc mạc nhiễm khuẩn thứ phát:
- Khám bụng thấy dấu hiệu viêm phúc mạc rõ hoặc bụng có điểm đau khu trú
- Siêu âm cho thấy dịch khu trú, hồi âm hỗn hợp (video trên).
- Nhuộm gram hoặc nuôi cấy dịch báng cho thấy có nhiều vi khuẩn khác nhau.
- Có ít nhất hai trong số các tiêu chí sau: (2293571)
- Tổng lượng protein> 1 g / dL
- Glucose <50 mg / dL (2,8 mM)
- Lactate dehydrogenase > giới hạn trên của bình thường đối với huyết thanh
- Bệnh nhân được chẩn đoán điều trị "viêm phúc mạc do vi khuẩn tự phát" không đáp ứng.
Tiếp cận bệnh nhân nghi ngờ viêm phúc mạc nhiễm khuẩn thứ phát
- Xét nghiệm quan trọng nhất là CTScan bụng chậu, để loại trừ bất kỳ ổ nhiễm khuẩn nào cần loại bỏ/dẫn lưu.
- Nếu nghi ngờ nguồn gốc từ đường mật, nên tiến hành siêu âm đánh giá kỹ ở hạ sườn phải.
Chẩn đoán SBP
Tiêu chuẩn chẩn đoán SBP
- Về cơ bản, bệnh nhân xơ gan có báng và có hai đặc điểm sau:
- (1) Số lượng bạch cầu trung tính dịch báng > 250 / mm3.
- (2) Loại trừ viêm phúc mạc do vi khuẩn thứ phát (phần trên)
- (Một số tiêu chuẩn yêu cầu cấy dịch báng phải có vi khuẩn. Tuy nhiên, tỷ lệ cấy dịch báng dương tính thường thấp và thực tế không ảnh hưởng điều trị)
Điều trị
Kháng sinh
- Kháng sinh lựa chọn cần bao phủ đối với trực khuẩn gram âm và cả các tác nhân gram dương có chọn lọc (chủ yếu là phế cầu, tụ cầu và liên cầu).
- Phác đồ thường dùng cho SBP mắc phải ở cộng đồng là cephalosporin thế hệ thứ ba (ví dụ, ceftriaxone 2 gram IV mỗi ngày), bắt đầu dùng kháng sinh trước khi có kết quả nuôi cấy.
- Khoảng một nửa số trường hợp viêm phúc mạc nhiễm khuẩn tự phát mắc phải tại bệnh viện, có thể do vi khuẩn kháng thuốc. Đối với những trường hợp này, cần lựa chọn kháng sinh có phạm vi bảo phủ rộng hơn (ví dụ: piperacillin-tazobactam hoặc carbapenem). Các phác đồ cụ thể sẽ khác nhau tùy thuộc vào tình hình nhạy cảm kháng sinh của từng bệnh viện và liệu bệnh nhân có bị nhiễm khuẩn hoặc nhiễm bất kỳ vi khuẩn kháng thuốc nào gần đây hay không (ví dụ: MRSA).
- Nếu cấy dịch báng dương tính, thì nên chọn kháng sinh thu hẹp phạm vị tác động theo kháng sinh đồ.
- Thời gian sử dụng kháng sinh thường khoảng 5 ngày, mặc dù đối với một số tác nhân nhất định (ví dụ: pseudomonas) cần điều trị kháng sinh dài ngày hơn.
Dự phòng hội chứng gan thận và xơ gan mất bù
- Viêm phúc mạc do vi khuẩn tự phát có thể đẩy bệnh nhân vào tình trạng xơ gan mất bù, biểu hiện bằng hạ huyết áp, kém tưới máu và hội chứng gan thận. Trong những trường hợp nặng, bệnh nhân có thể tiến triển thành suy gan cấp trên nên mạn (ACLF, đọc thêm tại đây). Các biện pháp sau đây giúp dự phòng nguy cơ này:
- (1) Albumin đã được chứng minh là làm giảm tỷ lệ mắc hội chứng gan thận và giảm tỷ lệ tử vong. (10432325) Liều điều trị là 1,5 gam / kg albumin 20% tại thời điểm chẩn đoán, và liều thứ 2 là 1 gam / kg albumin 48 giờ sau đó.
- (Có một số tranh luận liên quan đến việc liệu albumin có thể bỏ qua ở những bệnh nhân có nguy cơ thấp mắc hội chứng gan thận hay không, dựa trên phân tích phân nhóm hồi cứu. Tuy nhiên, việc bỏ qua albumin chưa được xác nhận đầy đủ trong phân nhóm này. Hơn nữa, một phân tích tổng hợp kết luận rằng albumin đã cải thiện, bất kể mức độ nghiêm trọng của bệnh) (32533951)
- (2) Ngừng các thuốc chẹn bêta, vì chẹn beta có thể làm tăng nguy cơ hạ huyết áp và hội chứng gan thận. Cân nhắc ngưng các thuốc điều trị tăng huyết áp hoặc thuốc gian mạch (đặc biệt là ACEi và ARB)
- (3) Ngừng hoặc tránh bất kỳ thuốc gây độc thận nào.
Chọc tháo báng lượng lớn
- Vì viêm phúc mạc nhiễm khuẩn tự phát hoàn toàn là tình trạng nhiễm trùng của dịch báng, nên về mặt lý thuyết, việc dẫn lưu dịch báng có thể được xem như một phương pháp loại bỏ ổ nhiễm khuẩn (“kiểm soát ổ nhiễm khuẩn”).
- Hiện chỉ có một nghiên cứu rất nhỏ về vấn đề này. Chọc tháo báng lượng lớn không ảnh hưởng đến kết cục của bệnh nhân. (16048569)
- Có thể chọc tháo báng lượng lớn, nhưng chỉ chỉ định vì yếu tố khác (ví dụ: giảm triệu chứng do báng căng chèn ép).
Nếu bệnh nhân không cải thiện
- Cân nhắc khả năng bị viêm phúc mạc nhiễm khuẩn thứ phát và xem xét chỉ định chụp CT để loại trừ nguyên nhân bên dưới.
- Cân nhắc chọc dịch báng kiểm tra sau 48 giờ. Nếu số lượng bạch cầu trung tính không giảm xuống <25% giá trị trước khi điều trị, thì nguy cơ cao là thất bại điều trị (29653741). Nên tiến hành cấy dịch báng ngay tại giường, để tối ưu hóa khả năng nuôi cấy cho ra vi khuẩn kháng thuốc. Nếu không phát hiện được ổ nhiễm khuẩn cần phẫu thuật, có thể cân nhắc đổi kháng sinh phổ rộng hơn.
Viêm mủ màng phổi do vi khuẩn tự phát
Hội chứng gan phổi và viêm mủ màng phổi do vi khuẩn tự phát
- Tràn dịch màng phổi do gan
- Ở một số bệnh nhân xơ gan, dịch báng rò vào khoang màng phổi, dẫn đến tràn dịch màng phổi (thường được gọi là “Tràn dịch màng phổi do gan”). Điều này có thể là do trên cơ hoành có các lỗ nhỏ và áp lực âm của lồng ngực, khiến dịch báng được kéo vào khoang màng phổi.
- Sinh lý bệnh tổng thể của Tràn dịch màng phổi do gan phần lớn giống với báng (ví dụ, điều trị có thể sử dụng lợi tiểu và TIPS để giảm áp lực tinh mạch cửa).
- Viêm mủ màng phổi do vi khuẩn tự phát là “phiên bản lồng ngực” của viêm phúc mạc nhiễm khuẩn tự phát. Về cơ bản, vi khuẩn di chuyển vào ổ tràn dịch màng phổi do gan và nhân lên, dẫn đến nhiễm khuẩn trong khoang màng phổi. Viêm mủ màng phổi do vi khuẩn tự phát có thể đơn độc hoặc có thể cùng tồn tại với viêm phúc mạc nhiễm khuẩn tự phát.
Lâm sàng của viêm mủ màng phổi do vi khuẩn tự phát
- Các triệu chứng thường khu trú như cảm giác khó chịu ở ngực hoặc suy hô hấp.
- Sốt và ớn lạnh (mặc dù, tương tự như SBP, các triệu chứng của đáp ứng viêm toàn thân có thể không rõ ràng ở bệnh nhân xơ gan).
- Biểu hiện nhiễm trùng toàn thân, tương tự như SBP (ví dụ, bệnh não, hạ huyết áp, hội chứng gan thận, suy gan cấp trên mạn)
Chẩn đoán
- Chẩn đoán viêm mủ màng phổi do vi khuẩn tự phát phần lớn giống với chẩn đoán viêm phúc mạc nhiễm khuẩn tự phát. Có một vài điểm khác biệt chính sau:
- Không giống như viêm phúc mạc nhiễm khuẩn tự phát, không phải tất cả các bệnh nhân xơ gan có tràn dịch màng phổi nhập viện đều nhất thiết phải tiến hành chọc dịch màng phổi làm xét nghiệm.
- Các chỉ định chọc dịch màng phổi làm xét nghiệm: chọc dẫn lưu dịch màng phổi để giảm tình trạng suy hô hấp của bệnh nhân, hoặc nghi ngờ nhiễm trùng trên lâm sàng.
- 💡 Bất cứ khi nào bệnh nhân xơ gan được chọc dịch màng phổi làm xét nghiệm vì bất kỳ lý do gì, dịch màng phổi phải được xét nghiệm tế bào vi trùng và các xét nghiệm vi sinh để loại trừ viêm mủ màng phổi do vi khuẩn tự phát.
- Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm mủ màng phổi do vi khuẩn tự phát là:
- Một trong những điều kiện sau:
- > 250 bạch cầu trung tính / mm3 trong dịch màng phổi VÀ cấy vi khuẩn dương tính.
- > 500 bạch cầu trung tính / mm3 trong dịch màng phổi VÀ cấy dịch màng phổi âm tính.
- (Lưu ý: Nhìn chung các xét nghiệm dịch màng phổi trong trường hợp này thường không phải luôn giống với tràn mủ màng phổi điển hình; ví dụ, glucose dịch màng phổi có thể bình thường)
- Không có nguyên nhân nào khác gây viêm mủ màng phổi (ví dụ, không có viêm phổi trước đó).
- Nếu kết quả cấy dịch màng phổi dương tính, thì thường chỉ cấy ra 1 loại vi khuẩn (monomicrobial infection). Nếu cấy ra nhiều loại vi khuẩn, có thể gợi ý viêm mủ màng phổi do vi khuẩn thứ phát (ví dụ, do lỗ rò phế quản hoặc viêm trung thất).
Điều trị
- Việc điều trị bệnh viêm mủ màng phổi do vi khuẩn tự phát cũng tương tự như điều trị viêm phúc mạc nhiễm khuẩn tự phát.
- Có thể sử dụng cùng loại kháng sinh với SBP, cùng với albumin (xem ở trên).
- Mặc dù đây cũng là “viêm mủ", nhưng thường không chỉ định dẫn lưu màng phổi.
- Dẫn lưu ngực thương có chống chỉ định tương đối đối với bệnh nhân xơ gan, do lo ngại nguy cơ lượng dịch dẫn lưu quá nhiều.
- Các chỉ định dẫn lưu ngực bao gồm tràn mủ đục (không phổ biến) hoặc không đáp ứng với điều trị nội khoa.
Pitfall
- Không nghĩ đến và xét nghiệm chẩn đoán viêm phúc mạc nhiễm khuẩn tự phát ở những bệnh nhân nhập viện vì xơ gan có báng.
- Chẩn đoán nhầm một cấp cứu ngoại khoa thành viêm phúc mạc do vi khuẩn tự phát.
- Không thực hiện các phương pháp để dự phòng hội chứng gan thận một cách đầy đủ (ví dụ, dùng albumin, tránh các thuốc độc thận và tránh dùng chẹn bêta).
References
- 02293571 Akriviadis EA, Runyon BA. Utility of an algorithm in differentiating spontaneous from secondary bacterial peritonitis. Gastroenterology. 1990 Jan;98(1):127-33. doi: 10.1016/0016-5085(90)91300-u [PubMed]
- 10432325 Sort P, Navasa M, Arroyo V, et al. Effect of intravenous albumin on renal impairment and mortality in patients with cirrhosis and spontaneous bacterial peritonitis. N Engl J Med. 1999 Aug 5;341(6):403-9. doi: 10.1056/NEJM199908053410603 [PubMed]
- 16048569 Choi CH, Ahn SH, Kim DY, et al. Long-term clinical outcome of large volume paracentesis with intravenous albumin in patients with spontaneous bacterial peritonitis: a randomized prospective study. J Gastroenterol Hepatol. 2005 Aug;20(8):1215-22. doi: 10.1111/j.1440-1746.2005.03861.x [PubMed]
- 19266595 Koulaouzidis A, Bhat S, Saeed AA. Spontaneous bacterial peritonitis. World J Gastroenterol. 2009 Mar 7;15(9):1042-9. doi: 10.3748/wjg.15.1042 [PubMed]
- 24631577 Mandorfer M, Bota S, Schwabl P, et al. Nonselective β blockers increase risk for hepatorenal syndrome and death in patients with cirrhosis and spontaneous bacterial peritonitis. Gastroenterology. 2014 Jun;146(7):1680-90.e1. doi: 10.1053/j.gastro.2014.03.005 [PubMed]
- 29653741 European Association for the Study of the Liver. Electronic address: easloffice@easloffice.eu; European Association for the Study of the Liver. EASL Clinical Practice Guidelines for the management of patients with decompensated cirrhosis. J Hepatol. 2018 Aug;69(2):406-460. doi: 10.1016/j.jhep.2018.03.024 [PubMed]
- 32533951 Mattos AA, Wiltgen D, Jotz RF, et al. Spontaneous bacterial peritonitis and extraperitoneal infections in patients with cirrhosis. Ann Hepatol. 2020 Sep-Oct;19(5):451-457. doi: 10.1016/j.aohep.2020.04.010 [PubMed]