Source: The Internet Book of Critical Care

Translator: Phan Văn Minh Quân

Update: Jan 18, 2021

Sinh lý bệnh

(quay lại mục lục)

Khái niệm chung về DIC

Thông thường, các cục máu đông được hình thành khu trú tại các vị trí tổn thương mạch máu. Các cục máu này sau đó được “rã đông” sau khi tổn thương mô hồi phục. Quá trình hình thành và tiêu biến cục máu (tiêu sợi huyết) diễn ra cục bộ và được điều hòa chặt chẽ, dựa vào sự cân bằng của các protein đối nghịch (tiền đông vs. chống đông điều hòa sự hình thành cục máu; tiêu sợi huyết vs. chống tiêu sợi huyết điều hòa sự ly giải cục máu).

Đặc điểm sinh lý bệnh cơ bản của đông máu rải rác nội mạch (DIC) là sự hình thành cục máu đông lan tỏa một cách không kiểm soát. Sự đông máu có thể được khởi đầu bởi nhiều yếu tố (e.g., lipopolysaccharides của vi khuẩn, phóng thích yếu tố mô bởi tế bào mono hoặc nhau thai, hoặc tổn thương lớp glycocalyx nội mạc). Sự cân bằng giữa tiền đông vs. chống đông bị phá vỡ, dẫn đến đông máu rải rác lan rộng. Các cục máu đặt ra một gánh nặng to lớn lên hệ thống tiêu sợi huyết, với nhiệm vụ ly giải toàn bộ các cục máu đông. Về sau, sự cân bằng giữa tiêu sợi huyết vs. chống tiêu sợi huyết sụp đổ, do quá nhiều protein bị tiêu thụ.

DIC có thể gây ra nhiều mối đe dọa đến tính mạng:

1. Đông máu nội mạch rải rác có thể gây giảm tưới máu và tổn thương mô. Điều này được nhân rộng do sự sụt giảm các protein tiêu sợi huyết, làm cản trở sự ly giải cục máu (”fibrinolytic shutdown”).
2. Giảm các protein chống đông góp phần hình thành huyết khối mạch máu lớn (e.g., huyết khối tĩnh mạch sâu và thuyên tắc phổi).
3. Giảm các protein tiền đông có thể dẫn tới xuất huyết.

Các “hương vị” khác nhau của DIC

Các nguyên nhân khác nhau của DIC gây ra các vấn đề khác nhau. Nhiễm khuẩn và sốc nhiễm khuẩn có xu hướng tạo ra hình thái huyết khối của DIC, chủ yếu là sự hình thành cục máu quá mức. Ngược lại, DIC do biến chứng sản khoa hoặc bạch cầu cấp có xu hướng tiêu thụ fibrinogen dẫn đến xuất huyết. Do đó, DIC không phải là một “cấu trúc” thống nhất - và điều trị thường phụ thuộc vào sự nắm bắt bối cảnh lâm sàng.

DIC cấp tính vs. mạn tính

• DIC cấp tính là hậu quả của một “trigger” cấp lên hệ thống đông máu (e.g., nhiễm khuẩn huyết hoặc chấn thương). Điều này dẫn tới sự sụt giảm đột ngột và đáng kể các yếu tố đông máu, dẫn đến mất cân bằng cầm máu.
• Chương này chủ yếu thảo luận về DIC cấp - liên quan mật thiết hơn ở môi trường hồi sức.
• DIC mạn tính đề cập đến sự hoạt hóa đông máu mạn tính, thường do ung thư biểu mô tuyến rải rác. Điều này gây ra sự tiêu thụ dần dần các yếu tố đông máu, có thể được bù trừ bằng sự sản sinh các yếu tố đông máu bổ sung. Do đó, triệu chứng và bất thường labo ít rõ rệt (thỉnh thoảng có tên gọi là “DIC còn bù mạn tính”).

Triệu chứng

(quay lại mục lục)

DIC có thể không có triệu chứng, hoặc có thể gây chảy máu và huyết khối. Triệu chứng bị chi phối giữa chảy máu hoặc huyết khối.

Huyết khối vi mạch gây suy cơ quan

• Các huyết khối vi mạch là căn nguyên tiềm tàng của suy đa cơ quan. Ngoại trừ da, thường khó khăn hoặc không thể biết được huyết khối vi mạch đang diễn ra. Các biểu hiện phổ biến nhất là:
• (1) Suy thận có thể là suy cơ quan phổ biến nhất.
• (2) Hội chứng nguy kịch hô hấp cấp (ARDS).
• (3) Biểu hiện thần kinh bao gồm sảng, hôn mê, co giật.
• (4) Suy thượng thận (hội chứng Waterhouse-Friedrichsen) là hậu quả của huyết khối vi mạch, với sự chuyển dạng xuất huyết về sau. Có thể thúc đẩy cơn suy thượng thận cấp.
• (5) Da: ban xuất huyết bạo phát (tắc nghẽn vi mạch ở da gây hoại thư). Đây là dạng nặng nề nhất của DIC đòi hỏi điều trị tích cực.

Huyết khối mạch máu lớn

• Chủ yếu gây huyết khối tĩnh mạch (e.g., huyết khối tĩnh mạch sâu, thuyên tắc phổi).

Chảy máu

• Chấm xuất huyết và ban xuất huyết trên da.
• Chảy máu rỉ rả tại vị trí catheter hoặc màng nhầy.
• Chảy máu đe dọa tính mạng do xuất huyết tiêu hóa hoặc xuất huyết não. Tuy nhiên, trong hầu hết các dạng DIC, chảy máu nặng ít phổ biến.

Cận lâm sàng

(quay lại mục lục)

Xét nghiệm sàng lọc DIC

• Công thức máu (CBC).
• INR hoặc PT, PTT.
• Fibrinogen.
• D-dimer.

D-dimer

• D-dimer luôn luôn tăng trong DIC, thường rất đáng kể (e.g., >4,000 ng/mL).
• Một D-dimer bình thường về cơ bản có thể loại trừ DIC.
• DIC do nhiễm khuẩn huyết tiến triển có thể làm suy giảm tiêu sợi huyết, làm hạn chế sự gia tăng thêm của D-dimer

Giảm tiểu cầu

• Giảm tiểu cầu mức độ trung bình thường gặp trong DIC. Số lượng tiểu cầu <30,000/uL là không phổ biến (25413378, 22735856, 26308340, 23159146, 19581801).
• Giảm tiểu cầu có thể là test labo nhạy cảm nhất trong xác định DIC (30828800). Số lượng tiểu cầu xu hướng giảm thường là bất thường xét nghiệm đầu tiên gây chú ý (30634199). Dĩ nhiên, giảm tiểu cầu không đặc hiệu cho DIC: giảm tiểu cầu rất phổ biến tại ICU do nhiều nguyên nhân (xem thêm tại đây).

Bất thường INR và PTT

• Tăng INR và PTT củng cố chẩn đoán DIC. Tuy nhiên, chúng có thể bình thường trong hơn 1/2 số bệnh nhân DIC (30634199).
• Các bất thường này có thể không tương xứng với tình trạng giảm đông lâm sàng (do chúng chỉ đo lường các yếu tố đông máu, chứ không phản ánh sự thiếu hụt của các yếu tố chống đông, ví dụ như protein C và protein S).
• Trong DIC do nhiễm khuẩn huyết, PT kéo dài trước sau đó mới đến PTT kéo dài khi DIC tiến triển. Điều này là do PTT bị làm giảm do tăng yếu tố VIII (27578502).

Fibrinogen

• 🔑 Fibrinogen chỉ thấp trong khoảng 1/4 số bệnh nhân DIC (30634199). Fibrinogen thấp củng cố chẩn đoán DIC, nhưng thường ít gặp.
• Fibrinogen thấp gặp phổ biến hơn ở type tiêu sợi huyết nổi trội của DIC (e.g., bệnh nhân bạch cầu cấp dòng tiền tủy hoặc DIC do tai biến sản khoa).
• Nhiễm khuẩn huyết làm tăng nồng độ fibrinogen, do đó DIC do nhiễm khuẩn huyết có thể có fibrinogen tăng hoặc bình thường. Fibrinogen giảm dần có thể gợi ý DIC đang diễn ra với sự tiêu thụ fibrinogen.
• 🔑 Sự thay đổi nồng độ fibrinogen theo thời gian có nhiều ý nghĩa hơn là một giá trị đơn lẻ tại một thời điểm.

Thiếu máu tan máu vi mạch (MAHA) có thể xuất hiện

• Thiếu máu tan máu vi mạch có thể xảy ra do vi huyết khối ở mao mạch. Điều này gây tán huyết nội mạch tạo ra các mảnh vỡ hồng cầu (schistocytes).

Vai trò của TEG (đo độ đàn hồi cục máu đông) trong DIC?

• Bệnh nhân DIC thường giảm cả yếu tố đông máu lẫn các protein chống đông nội sinh. Điều này tạo nên một tình huống có vẻ như là giảm đông khi dựa vào các xét nghiệm cổ điển (e.g., số lượng tiểu cầu và INR) - nhưng thực tế là tăng đông.
• TEG là một xét nghiệm tích hợp máu toàn phần giúp làm rõ sự cân bằng chung của quá trình đông máu.
• TEG thường cho thấy biểu hiện tăng đông trong giai đoạn sớm của DIC (e.g., R-time giảm). Ở giai đoạn sau khi DIC tiến triển nặng, TEG biểu hiện tình trạng giảm đông.

Nguyên nhân

(quay lại mục lục)

Một số dạng DIC nhất định có xu hướng gây huyết khối chủ yếu hoặc xuất huyết nổi trội - các nguyên nhân này được đề cập bên dưới.

Nhiễm khuẩn huyết do nhiều tác nhân, đáng chú ý nhất là:

• Vi khuẩn (huyết khối nổi trội).
• Vi khuẩn gram âm.
• Vi khuẩn sinh độc tố (e.g., liên cầu nhóm A).
• Virus (e.g., sốt xuất huyết).
• Sốt rét.

Tổn thương mô trực tiếp

• Bỏng nhiệt hoặc bỏng lạnh.
• Sốc nhiệt (huyết khối nổi trội).
• Phẫu thuật.
• Chấn thương (đặc biệt là tổn thương não do chấn thương).
• Hội chứng thuyên tắc mạch do mỡ.
• Tan máu nội mạch:
• Phản ứng truyền máu.
• Sốt rét.

Bệnh lý ác tính, đặc biệt là:

• Bạch cầu cấp dòng tiền tủy (AML-M3) và bạch cầu cấp dòng mono (AML-M5) - có xu hướng gây ra dạng tăng tiêu sợi huyết của DIC, với chảy máu nổi trội. Xem thêm tại đây.
• Ung thư biểu mô tuyến (đặc biệt là tụy, tuyến tiền liệt, phổi, dạ dày, buồng trứng). Thường là mạn tính, dạng DIC còn bù với xu hướng tăng đông.
• Hóa trị liệu.

Tai biến sản khoa (thường xuất huyết nổi trội)

• Nhau bong non.
• Tắc mạch ối.
• Tiền sản giật, hội chứng HELLP.
• Suy thai.
• Sốc nhiễm khuẩn sản phụ.
• Gan nhiễm mỡ cấp tính thai kỳ.

Khác

• Sau hồi sức tim phổi (huyết khối chủ yếu) (29255070).
• Bệnh lý mạch máu collegen nặng, viêm mạch.
• Do thuốc.
• Giảm tiểu cầu do heparin (HIT) có thể gây DIC trong khoảng 10% trường hợp (mặc dù 2 bệnh lý này thường riêng biệt).
• Viêm gan nặng.
• Dị dạng mạch máu (e.g., u máu khổng lồ hoặc phình động mạch chủ lớn) - xuất huyết nổi trội.
• Hội chứng kháng phospholipid toàn phát.
• Hội chứng hoạt hóa đại thực bào (HLH).

Chẩn đoán phân biệt

(quay lại mục lục)

Giảm tiểu cầu do nhiễm khuẩn huyết đơn độc vs. DIC

• Nhiễm khuẩn huyết có thể gây giảm tiểu cầu thông qua nhiều cơ chế khác nhau: (29255070)
• Giảm sản xuất tiểu cầu.
• Tăng tiêu thụ tiểu cầu (thỉnh thoảng do hoạt hóa đại thực bào).
• Những bệnh nhân sepsis thường giảm tiểu cầu mà không kèm theo những bất thường khác về yếu tố đông máu (e.g., INR và PTT bình thường). Những bệnh nhân này không bị DIC.

Xơ gan vs. DIC

• Xơ gan là một yếu tố nguy cơ của DIC, bởi vì bệnh nhân xơ gan thường có giảm nồng độ yếu tố đông máu và cả protein kháng đông (e.g., protein C và protein S). Với mức nồng độ các protein này thấp từ đầu, bệnh nhân xơ gan có cán cân tiền đông vs. chống đông rất nhạy cảm, dễ dàng sụp đổ hơn khi có một trigger cấp tính. Do đó, xơ gan thường đi kèm cùng với DIC. Tuy nhiên, hai quá trình bệnh này thường tách biệt và có thể được phân loại.
• Các bất thường có thể xảy ra do xơ gan:
• Xơ gan thường gây giảm tiểu cầu và giảm nồng độ yếu tố đông máu (e.g., tăng INR).
• Hiếm hoi, những bệnh nhân xơ gan có thể không đào thải được tPA nội sinh, dẫn đến tiêu sợi huyết liên tục (accelerated intravascular coagulation and fibrinolysis - AICF) - một tình trạng gần giống với DIC.
• Các manh mối chẩn đoán giúp phân biệt DIC vs. xơ gan
• (1) So sánh với yếu tố đông máu nền ban đầu: nếu các xét nghiệm đông máu (e.g., giảm tiểu cầu) tương tự như mức nền ban đầu, khó có khả năng có DIC cấp tính (29255070).
• (2) Hầu hết bệnh nhân xơ gan chỉ tăng D-dimer nhẹ. Do đó, tăng D-dimer đáng kể gợi ý DIC. Tuy nhiên, tăng D-dimer rõ rệt cũng xuất hiện trong AICF, một biến chứng của xơ gan (xem thêm tại đây).
• (3) Nồng độ yếu tố VIII: Yếu tố VIII được sản xuất bởi tế bào nội mạc. Trong xơ gan, nồng độ yếu tố VIII vẫn bình thường hoặc tăng. Thay vào đó, trong DIC, yếu tố VIII sẽ giảm kèm với các yếu tố đông máu khác.

HIT (giảm tiểu cầu do heparin) vs. DIC

• Một đặc điểm hữu ích để phân biệt HIT vs. DIC là sự mạn tính. DIC thường diễn ra từ từ, bắt đầu từ thời điểm nhập viện. Thay vào đó, HIT có xu hướng xuất hiện đột ngột, trên 5 ngày sau khi tiếp xúc với heparin. Có thể sử dụng thang điểm 4-T để định lượng chính xác hơn về nguy cơ mắc HIT (bảng dưới).
• Hầu hết bệnh nhân HIT không có DIC. Tuy nhiên, HIT nặng có thể khởi kích DIC trong khoảng 10% trường hợp.
• HIT đơn độc thường gây ra các đặc điểm sau:
• Số lượng tiểu cầu không giảm quá nặng (e.g., tiểu cầu >20,000/uL).
• INR và fibrinogen trong giới hạn bình thường.
• HIT biến chứng DIC có thể gây ra các đặc điểm sau:
• Số lượng tiểu cầu có thể giảm đáng kể (e.g., tiểu cầu <20,000/uL).
• INR kéo dài và giảm fibrinogen máu có thể xuất hiện.
• Xem thêm về HIT tại đây.

Thang điểm 4T trong phân tầng nguy cơ mắc HIT

Diễn giải thang điểm 4T

Bệnh lý vi mạch huyết khối nguyên phát (e.g., TTP, HUS) vs. DIC

• Cả DIC và bệnh lý vi mạch huyết khối (TMA) có thể dẫn tới thiếu máu, hình thành mảnh vỡ hồng cầu, và giảm tiểu cầu. Tuy nhiên, các mảnh vỡ hồng cầu là biểu hiện rõ ràng hơn trong TMA, nếu so với DIC.
• Các bệnh nhân TTP (ban xuất huyết giảm tiểu cầu huyết khối), HUS (hội chứng tăng ure máu tán huyết), hoặc bệnh lý vi mạch huyết khối do thuốc thường có yếu tố đông máu bình thường (e.g., INR, PTT, fibrinogen), bởi vì các cục máu đông chứa tiểu cầu và không liên quan đến việc kích hoạt hệ thống đông máu. Tương tự, D-dimer bình thường hoặc chỉ tăng nhẹ (29255070).

Hội chứng kháng thể kháng phospholipid thảm họa (CAPS) vs. DIC

• Phân biệt có thể khó khăn, do CAPS gây DIC trong khoảng 25% trường hợp.
• Các đặc điểm gợi ý CAPS bao gồm:
• Tiền sử mắc bệnh lý mô liên kết (đặc biệt là hội chứng kháng thể kháng phospholipid).
• Tiền sử thai lưu, hoặc khởi phát bệnh sau mang thai.
• Mới ngưng thuốc kháng đông gần đây.
• Biểu hiện trên da (e.g., hoại tử do hoặc viêm mạch mạng xanh tím).
• Xem thêm về CAPS tại đây.

Tiêu chuẩn chẩn đoán

(quay lại mục lục)

DIC là một chẩn đoán lâm sàng

• Không có một test labo nào có thể chẩn đoán DIC. Thay vào đó, chẩn đoán DIC chủ yếu dựa vào 3 thành tố:
• (1) Tập hợp các bất thường labo phù hợp với DIC.
• (2) Hiện diện bệnh lý nền có thể gây DIC (e.g., chấn thương, nhiễm khuẩn huyết).
• (3) Loại trừ các chẩn đoán khả dĩ khác gây bất thường đông máu (e.g., xem chẩn đoán phân biệt ở phần trên).

Hệ thống thang điểm DIC có thể giúp xác định các bất thường đông máu có phù hợp với DIC hay không

• Có một số hệ thống tính điểm DIC. Thang điểm ISTH (Hiệp hội Quốc tế về Huyết khối & Cầm máu) hiện nay được chấp thuận và được sử dụng rộng rãi nhất.
• Các hệ thống tính điểm giúp cung cấp một thang đo khách quan để đánh giá các bất thường labo của bệnh nhân, nhưng chúng không phải là chẩn đoán cuối cùng và cũng không phải là tất cả của chẩn đoán.
• Trong giai đoạn sớm của DIC, bệnh nhân có thể có điểm DIC âm tính (thỉnh thoảng được gọi là “non-overt DIC”). Nếu tiếp tục lo ngại về DIC, có thể lặp lại các xét nghiệm đông máu trong 12-24 giờ để xác định xem bệnh nhân có tiến triển DIC hay không. Thông thường những thay đổi của kết quả labo nối tiếp có giá trị hơn là một kết quả duy nhất tại một thời điểm (e.g., fibrinogen giảm từ 300 mg/dL xuống 100 mg/dL là đáng lo ngại hơn một fibrinogen thấp ổn định ở giá trị 100 mg/dL).

Bệnh lý đông máu do nhiễm khuẩn huyết (SIC)

(quay lại mục lục)

Bệnh lý đông máu do nhiễm khuẩn huyết (SIC) là gì?

• SIC về cơ bản đề cập đến DIC gây ra do nhiễm khuẩn huyết.
• Sepsis có xu hướng tạo nên một dạng đặc biệt của DIC, với các tính chất sau:
• Các vấn đề nổi trội thường là tăng đông và huyết khối vi mạch.
• Nồng độ fibrinogen nhìn chung nằm trong giới hạn bình thường.
• Tiêu sợi huyết bị ức chế, dẫn đến sự suy giảm khả năng ly giải vi huyết khối.
• Thang điểm SIC được thiết kế đặc hiệu để xác định DIC trong bối cảnh nhiễm khuẩn huyết (bảng bên dưới).
• Đối với những bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết, thang điểm SIC nhạy cảm hơn thang điểm ISTH DIC. Ví dụ, các bệnh nhân sẽ thường thỏa tiêu chuẩn SIC trước khi trở nặng và thỏa tiêu chuẩn ISTH DIC (31099127). Tuy nhiên, những bệnh nhân SIC dường như có tỷ lệ tử vong tương tự với những bệnh nhân thỏa tiêu chuẩn ISTH DIC nghiêm ngặt hơn - gợi ý rằng việc tăng độ nhạy của thang điểm SIC không bị trả giá bởi việc giảm độ đặc hiệu (31410983). Thật không may, bởi vì không có tiêu chuẩn vàng chẩn đoán DIC, không thể nói chính xác thang điểm nào là lý tưởng!

Chúng ta sử dụng khái niệm SIC trên lâm sàng như thế nào?

• Cách vận dụng SIC chưa được biết rõ, bởi vì hiện nay chưa hề có liệu pháp điều trị được chứng minh dành cho SIC. Do đó, không rõ chẩn đoán này nên được tìm kiếm tích cực như thế nào. Chúng ta có thể đang bỏ lỡ nhiều bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết có SIC, nhưng việc này có thực sự quan trọng?
• Có thể sử dụng SIC như một công cụ sàng lọc DIC trên những bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết (lưu đồ bên dưới) (31099127).
• Phải nhớ rằng có nhiều bệnh lý có thể gây giảm tiểu cầu kèm tăng INR nhẹ. Vì vậy, bệnh nhân thỏa tiêu chuẩn SIC không có nghĩa là họ bị DIC. Thay vào đó, những bệnh nhân này cần được đánh giá toàn diện kèm với những chẩn đoán phân biệt khác (e.g., xơ gan, HIT).

Điều trị

(quay lại mục lục)

Một vài type đặc hiệu của DIC cần điều trị khác nhau

• Các bệnh nhân DIC do bạch cầu cấp dòng tiền tủy cần điều trị đặc hiệu, được mô tả tại đây.
• Các bệnh nhân có ban xuất huyết tối cấp cần chiến lược điều trị riêng biệt, được mô tả tại đây.
• Những bệnh nhân DIC liên quan sản khoa và chảy máu trên lâm sàng thường cần bồi phụ các yếu tố tích cực, chú trọng vào việc duy trì nồng độ fibrinogen đầy đủ.

Điều trị nguyên nhân nền

• Nguyên lý quan trọng nhất trong kiểm soát DIC là điều trị nguyên nhân nền.
• DIC do sốc nhiễm khuẩn có lẽ là ví dụ đáng chú ý nhất của việc này - điều trị tổng thể nên tập trung vào các nguyên lí cơ bản của chăm sóc nhiễm khuẩn huyết.

Truyền tiểu cầu

• Nhìn chung nên tránh truyền tiểu cầu, trừ khi:
• Tiểu cầu <10,000/uL.
• Có kế hoạch làm thủ thuật với nguy cơ chảy máu đáng kể.
• Đang chảy máu.
• Đối với những bệnh nhân đang chảy máu hoặc đang chờ làm thủ thuật, nhắm mục tiêu tiểu cầu >30,000-50,000/uL có thể thích hợp (29255070).
• Do tiểu cầu vẫn tiếp tục bị tiêu thụ, kết quả từ việc truyền tiểu cầu có thể gây thất vọng.

Bồi phụ fibrinogen

• Nồng độ fibrinogen thấp đáng kể có thể làm tăng nguy cơ chảy máu, bao gồm xuất huyết nội sọ.
• Nỗ lực duy trì nồng độ fibrinogen >~50-80 mg/dL có thể thích hợp (mục tiêu có thể cá thể hóa ở một mức độ nhất định, tùy thuộc vào nguy cơ chảy máu vs. huyết khối).
• Đối với những bệnh nhân đang chảy máu hoặc đang chờ làm thủ thuật, nhắm mục tiêu fibrinogen >~150 mg/dL có thể thích hợp. Nhiều nguồn tài liệu khác nhau khuyến cáo các mục tiêu giao động từ >100 mg/dL đến >200 mg/dL, với rất ít bằng chứng ủng hộ. Có thể cá thể hóa mục tiêu đối với một bệnh nhân nhất định, khi xem xét nguy cơ xuất huyết chung và tình trạng đông máu (e.g., đối với những bệnh nhân có giảm tiểu cầu rõ, nhắm mục tiêu fibrinogen cao hơn có thể bù trừ cho tình trạng giảm tiều cầu ở một mức độ nhất định).
• Nồng độ fibrinogen có thể được củng cố bằng cách dùng tủa lạnh hoặc fibrinogen cô đặc.

Bồi phụ yếu tố đông máu (e.g., plasma tươi đông lạnh)

• Điều này dễ gây nhầm lẫn, bởi vì các xét nghiệm cổ điển (e.g., INR) không phản ánh chính xác xu hướng đông máu. INR chỉ đo các yếu tố đông máu (mà bỏ qua các chất chống đông nội sinh như protein C và protein S).
• Đo độ đàn hồi cục máu (TEG) có khả năng là một công cụ tốt hơn giúp xác định chính xác cân bằng đông máu. Sử dụng TEG trên những bệnh nhân DIC vẫn chưa được nghiên cứu đặc hiệu. Tuy nhiên, TEG đã được chứng minh vai trò trước đây trong việc kiểm soát các bệnh lý đông máu cực kỳ phức tạp tại phòng mổ (e.g., ghép gan, đa chấn thương, phẫu thuật bắc cầu tim phổi) - nhiều người trong số này chắc chắn đã mắc DIC. Do đó, đây là một mở rộng hợp lí khi áp dụng TEG để hướng dẫn lựa chọn chế phẩm máu tại ICU.
• Khi có thể, tốt hơn là đừng điều trị các giá trị INR và PTT. Tuy nhiên, trên những bệnh nhân đang chảy máu hoặc dự định thực hiện thủ thuật, bồi phụ các yếu tố được chỉ định nếu TEG cho thấy có bệnh lý đông máu enzym (e.g., R-time kéo dài). Nếu không có TEG, có thể sử dụng INR như một giá trị “mò” để xác định xem liệu các yếu tố đông máu có cần thiết hay không.
• Plasma tươi đông lạnh (FFP) trước đây được sử dụng để bồi phụ yếu tố đông máu. Tuy nhiên, có thể lựa chọn phức hợp prothrombin cô đặc (đặc biệt ở những bệnh nhân có quá tải dịch).

Sử dụng vitamin K

• Có thể khó xác định liệu có thiếu hụt vitamin K hay không (bởi vì INR kéo dài xuất phát từ DIC).
• Nếu nghi ngờ thiếu hụt vitamin K, nên sử dụng vitamin K theo kinh nghiệm (e.g., 10 mg truyền tĩnh mạch trong 30-60 phút).

Dự phòng huyết khối tĩnh mạch sâu (DVT)

• Nên dự phòng DVT ở mọi bệnh nhân ICU, trừ khi có chống chỉ định. Chống chỉ định bao gồm:
• Đang chảy máu.
• Giảm tiểu cầu đáng kể (e.g., số lượng tiểu cầu <30,000/uL) (30828800).
• Giảm fibrinogen máu đáng kể (e.g., fibrinogen <80 mg/dL).
• Dự định thực hiện thủ thuật với lo ngại cao về nguy cơ chảy máu (e.g., phẫu thuật thần kinh, chọc DNT).
• Phân tích dưới nhóm của 2 nghiên cứu SCARLET và KYBERSEPT về antithrombin III và thrombomodulin cho thấy các chất chống đông này có lợi ích tiềm năng - nhưng chỉ trên những bệnh nhân không sử dụng heparin đi kèm. Điều này gián tiếp gợi ý rằng heparin có thể cung cấp lợi ích tương tự những chất chống đông đắt đỏ kể trên (31988789).

Chống đông heparin liều điều trị

• Cơ sở lí luận:
• Về mặt lý thuyết, chống đông bằng heparin có thể cản trở sự hình thành huyết khối và từ đó ngăn chặn các rối loạn tiên phát của DIC (hoạt hóa đông máu rải rác).
• Thật không may, nghiên cứu về heparin liều điều trị nhìn chung là không ấn tượng. Do đó, chống đông bằng heparin không được chỉ định trong hầu hết trường hợp DIC.
• Chỉ định của heparin:
• (1) Huyết khối trên lâm sàng (e.g., DVT hoặc thuyên tắc phổi).
• (2) Ban xuất huyết tối cấp (đây là dưới nhóm của DIC cần chiến lược điều trị hoàn toàn khác biệt; xem thêm tại đây).
• Ngay khi có thể, nên theo dõi heparin truyền liên tục bằng cách sử dụng nồng độ anti-Xa. Những bệnh nhân này sẽ thường có PTT cao từ đầu, có thể “gây lú” khi sử dụng PTT để theo dõi chỉnh liều heparin.
• Những bệnh nhân DIC thường có sự đề kháng heparin, do nồng độ antithrombin III thấp. Có thể cần liều heparin cao hơn thông thường.

Các sai lầm cần tránh

(quay lại mục lục)

• Khi có thể, cố gắng tránh sử dụng các chế phẩm máu để “sửa chữa” giá trị xét nghiệm trên một bệnh nhân có DIC không triệu chứng (mặc dù có thể bắt buộc đối với giảm tiểu cầu nặng hoặc giảm fibrinogen đáng kể).
• DIC liên quan đến nhiễm khuẩn huyết thường đưa bệnh nhân vào trạng thái tiền đông. Vì vậy, không dự phòng DVT trên những bệnh nhân có giảm tiều cầu mức độ nhẹ - trung bình (e.g., số lượng tiểu cầu >30,000/uL) là không thể chấp nhận được.

Tài liệu tham khảo

• 19581801 Sivula M, Pettilä V, Niemi TT, Varpula M, Kuitunen AH. Thromboelastometry in patients with severe sepsis and disseminated intravascular coagulation. Blood Coagul Fibrinolysis. 2009 Sep;20(6):419-26. doi: 10.1097/MBC.0b013e32832a76e1 [PubMed]
• 22735856 Massion PB, Peters P, Ledoux D, Zimermann V, Canivet JL, Massion PP, Damas P, Gothot A. Persistent hypocoagulability in patients with septic shock predicts greater hospital mortality: impact of impaired thrombin generation. Intensive Care Med. 2012 Aug;38(8):1326-35. doi: 10.1007/s00134-012-2620-2 [PubMed]
• 23159146 Ostrowski SR, Windeløv NA, Ibsen M, Haase N, Perner A, Johansson PI. Consecutive thrombelastography clot strength profiles in patients with severe sepsis and their association with 28-day mortality: a prospective study. J Crit Care. 2013 Jun;28(3):317.e1-11. doi: 10.1016/j.jcrc.2012.09.003 [PubMed]
• 25413378 Haase N, Ostrowski SR, Wetterslev J, Lange T, Møller MH, Tousi H, Steensen M, Pott F, Søe-Jensen P, Nielsen J, Hjortrup PB, Johansson PI, Perner A. Thromboelastography in patients with severe sepsis: a prospective cohort study. Intensive Care Med. 2015 Jan;41(1):77-85. doi: 10.1007/s00134-014-3552-9 [PubMed]
• 26308340 Panigada M, Zacchetti L, L'Acqua C, Cressoni M, Anzoletti MB, Bader R, Protti A, Consonni D, D'Angelo A, Gattinoni L. Assessment of Fibrinolysis in Sepsis Patients with Urokinase Modified Thromboelastography. PLoS One. 2015 Aug 26;10(8):e0136463. doi: 10.1371/journal.pone.0136463 [PubMed]
• 27578502 Toh CH, Alhamdi Y, Abrams ST. Current Pathological and Laboratory Considerations in the Diagnosis of Disseminated Intravascular Coagulation. Ann Lab Med. 2016 Nov;36(6):505-12. doi: 10.3343/alm.2016.36.6.505. Erratum in: Ann Lab Med. 2017 Jan;37(1):95 [PubMed]
• 29255070 Levi M, Scully M. How I treat disseminated intravascular coagulation. Blood. 2018 Feb 22;131(8):845-854. doi: 10.1182/blood-2017-10-804096 [PubMed]
• 30618150 Iba T, Levy JH, Wada H, Thachil J, Warkentin TE, Levi M; Subcommittee on Disseminated Intravascular Coagulation. Differential diagnoses for sepsis-induced disseminated intravascular coagulation: communication from the SSC of the ISTH. J Thromb Haemost. 2019 Feb;17(2):415-419. doi: 10.1111/jth.14354 [PubMed]
• 30634199 Thachil J. The Elusive Diagnosis of Disseminated Intravascular Coagulation: Does a Diagnosis of DIC Exist Anymore? Semin Thromb Hemost. 2019 Feb;45(1):100-107. doi: 10.1055/s-0038-1677042 [PubMed]
• 30828800 Scully M, Levi M. How we manage haemostasis during sepsis. Br J Haematol. 2019 Apr;185(2):209-218. doi: 10.1111/bjh.15821 [PubMed]
• 30991817 Patel P, Walborn A, Rondina M, Fareed J, Hoppensteadt D. Markers of Inflammation and Infection in Sepsis and Disseminated Intravascular Coagulation. Clin Appl Thromb Hemost. 2019 Jan-Dec;25:1076029619843338. doi: 10.1177/1076029619843338 [PubMed]
• 31099127 Iba T, Levy JH, Yamakawa K, Thachil J, Warkentin TE, Levi M; Scientific and Standardization Committee on DIC of the International Society on Thrombosis and Haemostasis. Proposal of a two-step process for the diagnosis of sepsis-induced disseminated intravascular coagulation. J Thromb Haemost. 2019 Aug;17(8):1265-1268. doi: 10.1111/jth.14482 [PubMed]
• 31410983 Iba T, Levy JH, Warkentin TE, Thachil J, van der Poll T, Levi M; Scientific and Standardization Committee on DIC, and the Scientific and Standardization Committee on Perioperative and Critical Care of the International Society on Thrombosis and Haemostasis. Diagnosis and management of sepsis-induced coagulopathy and disseminated intravascular coagulation. J Thromb Haemost. 2019 Nov;17(11):1989-1994. doi: 10.1111/jth.14578 [PubMed]
• 31443111 Iba T, Levi M, Levy JH. Sepsis-Induced Coagulopathy and Disseminated Intravascular Coagulation. Semin Thromb Hemost. 2020 Feb;46(1):89-95. doi: 10.1055/s-0039-1694995 [PubMed]
• 31988789 Wiedermann CJ. Anticoagulant therapy for septic coagulopathy and disseminated intravascular coagulation: where do KyberSept and SCARLET leave us? Acute Med Surg. 2020 Jan 16;7(1):e477. doi: 10.1002/ams2.477 [PubMed]