Source: The Internet Book of Critical Care

Translator: Phan Văn Minh Quân

Update: Jan 1, 2020

Tham khảo nhanh

(quay lại mục lục)

Các vấn đề nền tảng

Khi nào thì hỗ trợ hô hấp không xâm nhập không hữu ích

(quay lại mục lục)

Các tình huống mà hỗ trợ hô hấp không xâm nhập không có hiệu quả tốt

• Theo dõi không đầy đủ:
• Phần còn lại của chương này giả định rằng bệnh nhân được theo dõi ở cấp độ ICU, có khả năng đặt nội khí quản ngay lập tức nếu cần. Nếu không thì thực biện NRS có thể kém an toàn.
• Suy đa tạng:
• Hỗ trợ hô hấp không xâm nhập phù hợp nhất với những bệnh nhân chỉ suy hô hấp đơn thuần.
• Đối với những bệnh nhân bị suy đa tạng, hỗ trợ hô hấp không xâm nhập ít có khả năng thành công (trừ khi nguyên nhân gây suy hô hấp có thể nhanh chóng đảo ngược được).

Chỉ định đặt nội khí quản tức thì

• Các ví dụ về đặt NKQ cấp cứu:
• Mất khả năng bảo vệ đường thở.
• Ngừng tuần hoàn hô hấp, suy đa tạng nặng.
• Vấn đề về mặt hậu cần (vd: bệnh nhân được thực hiện thủ thuật/CT-scan cần có nội khí quản).
• Hai bối cảnh mà bệnh nhân có biểu hiện lâm sàng trông rất tệ, nhưng có thể ổn mà không cần đặt NKQ:
• (1) Phù phổi cấp (có thể đảo ngược nhanh chóng bằng BiPAP và truyền nitroglycerine liều cao).
• (2) Co thắt phế quản (hen hoặc COPD).
• Khi còn lưỡng lự, cách tiếp cận hợp lý là hỗ trợ bệnh nhân bằng BiPAP đồng thời chuẩn bị sẵn nội khí quản.
• Nếu bệnh nhân đáp ứng tốt với BiPAP, thì có thể tiếp tục BiPAP.
• Nếu cần đặt NKQ, BiPAP sẽ giúp oxy hóa bệnh nhân trước đặt NKQ.

Mục tiêu & Đánh giá

(quay lại mục lục)

Mục tiêu của hỗ trợ hô hấp không xâm nhập (NRS - noninvasive respiratory support) về cơ bản là hỗ trợ bệnh nhân đủ lâu để các liệu pháp khác phát huy tác dụng (vd: kháng sinh, thuốc giãn phế quản, steroid). Điều này có thể tốn một ít thời gian. Miễn là bệnh nhân cảm thấy thoải mái, bảo vệ được đường thở, lâm sàng ổn định / cải thiện, là được.

Các mục tiêu thích hợp ở một bệnh nhân được hỗ trợ hô hấp không xâm nhập:

• Duy trì oxy hóa đầy đủ.
• Hỗ trợ thông khí đầy đủ để bệnh nhân cảm thấy thoải mái và không tiến triển suy kiệt cơ hô hấp.
• Cho phép đào thải chất tiết nếu đây là vấn đề nan giải (vd: trong viêm phổi).
• Bệnh nhân có khả năng bảo vệ đường thở khỏi nguy cơ hít sặc.
• Đánh giá lâm sàng liên tục cho thấy tình trạng bệnh nhân ổn định hoặc cải thiện.

Các mục tiêu không thích hợp

• Bệnh nhân phải cải thiện ngay lập tức.
• Khí máu động mạch / tĩnh mạch phải cải thiện tức thì, hoặc đáp ứng một số mục tiêu tùy tiện (lưu ý rằng những mục tiêu này thường không dựa trên bằng chứng).
• Một số nghiên cứu hồi cứu cho thấy rằng kết quả khí máu không cải thiện có tương quan với nhu cầu đặt NKQ. Tuy nhiên, những nghiên cứu này thường bị hiểu sai vì các bác sĩ lâm sàng đang sử dụng những giá trị khí máu rất giống nhau làm chỉ định đặt NKQ! Do đó, sự logic luẩn quẩn này tạo ra một ‘lời tiên tri tự ứng nghiệm’ (nói một cách dễ hiểu, các bác sĩ tin rằng các thông số khí máu như vậy thì cần phải đặt NKQ, nó thúc đẩy họ phải làm như vậy, sau đó các nghiên cứu hồi cứu cho thấy sự tương quan và tự chứng minh là họ đúng).
• Bệnh nhân phải có khả năng cai được NRS trong một vài giờ.

Đánh giá bệnh nhân trên NRS

• Oxy hóa phải đầy đủ (vd: SpO2 >88%).
• Nếu bệnh nhân có dạng sóng SpO2 đáng tin cậy, đây là công cụ ưu tiên để đánh giá khả năng oxy hóa.
• Nói rõ hơn: nhìn chung việc đo khí máu hàng loạt để đánh giá oxy hóa không có lợi ích gì (và có thể có một số bất lợi). Chỉ nên sử dụng khí máu động mạch nếu SpO2 không đáng tin cậy (vd: do sóng yếu hoặc do bệnh lý hemoglobin).
• Công thở phải chấp nhận được, và cải thiện với NRS.
• Theo dõi xu hướng tần số thở là cực kỳ hữu ích.
• Thăm khám các dấu hiệu khác đánh giá công thở (co kéo cơ hô hấp phụ, ngồi dậy để thở, khả năng nói chuyện thành câu, nhận thức của bệnh nhân về cảm giác khó thở).
• Tổng trạng chung (bao gồm cả tri giác)
• Bệnh nhân trông như thế nào?
• Miễn là bệnh nhân còn tỉnh táo thì PaCO2 của họ không tăng quá cao.
• Khi còn lưỡng lự, hãy đánh giá lại thường xuyên để làm rõ diễn biến của bệnh nhân. Thảo luận với các thành viên khác trong nhóm (vd: điều dưỡng và nhà trị liệu hô hấp) có thể giúp ích rất nhiều.
• Khí máu động mạch/tĩnh mạch?
• Thường không cần thiết. Nếu các thông số khác đảm bảo (oxy hóa, công thở, tổng trạng, tri giác) thì không nhất thiết phải làm KMĐM/KMTM. Ngoài ra, nếu tình trạng lâm sàng của bệnh nhân xấu đi thì KMĐM bình thường cũng không thể yên tâm.
• Chỉ định chính của phân tích khí máu là nếu tri giác của bệnh nhân bất thường, nhưng không rõ liệu tri giác thay đổi là do tăng CO2 máu hay do thuốc (vd: bệnh nhân được sử dụng thuốc an thần để dung nạp BiPAP).
• Khí máu tĩnh mạch là hoàn toàn đủ trong hầu hết các trường hợp (trừ khi độ bão hòa oxy KMTM quá thấp).

BiPAP & CPAP

Giao diện

(quay lại mục lục)

Mask mũi - miệng (thường được gọi là “mask mặt”)

• Là giao diện thường được sử dụng tại ICU.
• Nó gây ra nguy cơ hít sặc nếu bệnh nhân nôn và không thể tháo mask.

Mask mũi

• Sử dụng mask mũi giúp loại bỏ nguy cơ hít sặc. Tuy nhiên, rò rỉ khí từ miệng làm giảm khả năng hỗ trợ hô hấp (10890620, 19050635).
• Nhìn chung, mask mũi ít được sử dụng hơn tại ICU (và trong phần còn lại của bài, “BiPAP” sẽ đề cập đến mask mũi - miệng).
• Các mask mũi có thể là một lựa chọn tiềm năng cho những bệnh nhân có nguy cơ hít sặc cao, đặc biệt nếu không có HFNC.

Mũ bảo hiểm

• Giao diện này có một số ưu điểm đặc biệt:
• Dễ dàng nhận biết nét mặt và nói chuyện với bệnh nhân.
• Nguy cơ hít sặc thấp hơn (chất nôn có thể tích tụ trong mask, nhưng ở bên ngoài đường thở của bệnh nhân).
• Giảm nguy cơ loét da (tránh áp lực đè lên sống mũi).
• Bệnh nhân có thể uống chất lỏng thông qua một ống hút.
• Nhược điểm:
• Tiếp xúc với tiếng ồn.
• Trigger chậm từ máy thở có thể làm giảm các nhịp thở hỗ trợ cơ học.
• Một RCT thực hiện trên các bệnh nhân ARDS cho thấy giao diện mũ bảo hiểm làm giảm nguy cơ đặt NKQ và tỷ lệ tử vong. Tuy nhiên, nghiên cứu phải kết thúc sớm, dẫn đến một số tranh cãi liên quan đến kết quả (27179847).
• Hiện nay giao diện mũ bảo hiểm chưa được phổ biến rộng rãi tại Hoa Kỳ. Khi giao diện này sẵn có, nó sẽ là một công cụ hữu ích để thêm vài hộp công cụ NRS của chúng ta.

Chống chỉ định

(quay lại mục lục)

1) Chống chỉ định rõ ràng

• Không thể dung nạp mask BiPAP (mặc dù thuốc an thần đôi khi có thể cải thiện được tình hình).
• Rào cản về mặt giải phẫu (vd: chấn thương mặt hoặc bỏng).
• Cần đặt NKQ tức thì (vd: ngưng tim).

2) Chất tiết hô hấp

• BiPAP thường cản trở khả năng ho khạc do làm giảm độ chênh áp để đẩy chất tiết ra ngoài.
• Có thể sử dụng BiPAP ở những bệnh nhân COPD có lượng chất tiết ít (đôi khi có thể xen kẽ với HFNC, để cho phép bệnh nhân ho và đào thải chất tiết).
• Nên tránh sử dụng BiPAP ở những bệnh nhân có lượng chất tiết (đàm giải) nhiều. Trong tình huống này, bệnh nhân có thể cải thiện ban đầu với BiPAP, nhưng cuối cùng sẽ bị tắc đàm và diễn tiến nặng ngay sau đó.

3) Nguy cơ hít sặc (chỉ chống chỉ định với BiPAP sử dụng mask mặt)

Đánh giá nguy cơ hít sặc dựa vào tri giác và nguy cơ nôn

• (a) Tri giác: Những bệnh nhân bị giảm tri giác có nguy cơ hít sặc tăng. Tuy nhiên, nhiều bệnh nhân lơ mơ do tăng CO2 máu vẫn ổn trên BiPAP.
• (b) Nguy cơ nôn:
• i) Đang nôn hoặc mới nôn gần đây có lẽ là yếu tố nguy cơ mạnh mẽ nhất.
• ii) Bệnh lý đường tiêu hóa có thể làm tăng nguy cơ nôn (vd: viêm tụy cấp, tắc ruột, xuất huyết tiêu hóa).
• iii) Chướng dạ dày trên hình ảnh học (bao gồm cả siêu âm tại giường) có thể được sử dụng để đánh giá rủi ro.

Các bệnh lý đáp ứng rất tốt với NRS

(quay lại mục lục)

Bằng chứng mạnh mẽ nhất: Suy tim & COPD

• Các RCT thực hiện trên những bệnh nhân suy tim và COPD đã chứng minh rằng BiPAP làm giảm tần suất đặt NKQ và tỷ lệ tử vong ở những bệnh nhân nặng.
• Lợi ích tốt nhất ở những bệnh nhân có mức độ nặng hơn (vd: COPD với pH <7.30).
• Không rõ liệu bệnh nhân có mức độ nhẹ hơn có được hưởng lợi từ BiPAP hay không (vd: COPD với pH bình thường nhưng khó thở nặng). Hiện nay, BiPAP là quyết định lâm sàng được xác định tại giường, chủ yếu dựa vào tổng trạng bên ngoài của bệnh nhân.
• Trong suy tim, CPAP có hiệu quả tương đương BiPAP.
• Suy tim và COPD có phần đặc biệt trong chương này, là những tình huống có NIV (thông khí không xâm nhập) là liệu pháp điều trị hàng đầu dứt khoát. Tất nhiên, không phải tất cả bệnh nhân đều đáp ứng thuận lợi với NIV. Đôi khi bệnh nhân mắc COPD hoặc suy tim có thể điều trị tốt hơn với HFNC, nhưng nói chung BiPAP nên là liệu pháp điều trị hàng đầu (đặc biệt ở những bệnh nhân có mức độ bệnh nặng nhất).

Hen phế quản

• Sinh lý bệnh của hen phế quản thường tương tự như COPD, mặc dù 2 bệnh lý này không giống nhau (mỗi bệnh lý đều có các kiểu hình khác nhau).
• Hen phế quản gây co thắt phế quản cấp, là vấn đề chính.
• Vấn đề nổi trội hơn trong COPD là suy kiệt cơ hoành.
• Có bằng chứng khá thuyết phục ủng hộ việc sử dụng NIV trong hen phế quản. Nhìn chung, ngày càng có sự đồng thuận rằng NIV là liệu pháp hàng đầu ở hen (với những tranh cãi dai dẳng về việc sử dụng mức áp lực nào).

Mất cân xứng cơ hoành - tải trọng (diaphragm-workload)

• Trong một số trường hợp, vấn đề chính là sự bất tương xứng giữa tải trọng cơ học lên cơ hoành và “khả năng chịu đựng” (sức cơ) của cơ hoành. Ví dụ:
• (1) Hội chứng giảm thông khí béo phì: Cơ hoành bình thường với tăng công thở.
• (2) Yếu thần kinh cơ (vd: loạn dưỡng cơ): Cơ hoành yếu với công thở bình thường.
• BiPAP cung cấp sự hỗ trợ cơ học to lớn cho công thở. Do đó, về mặt lý thuyết, BiPAP có thể là liệu pháp hàng đầu trong những tình trạng này. Tuy nhiên, hầu hết bằng chứng ở đây liên quan đến việc sử dụng BiPAP dài hạn về đêm hơn là sử dụng BiPAP cho suy hô hấp cấp.

An thần để dung nạp NIV

(quay lại mục lục)

An thần có thể đem lại giá trị cho những bệnh nhân mắc bệnh lý đáp ứng cao với BiPAP. Ở những tình huống khác, nên chuyển sang HFNC nếu gặp khó khăn trong việc dung nạp BiPAP.

Dexmedetomidine

• Thường là thuốc an thần hàng đầu để giúp bệnh nhân dung nạp BiPAP tại ICU. Đây có lẽ là thuốc có được bằng chứng ủng hộ nhiều nhất (24577019, 24683260, 22975538).
• Ưu điểm: có thể chuẩn độ, không ức chế trung tâm hô hấp.
• Nhược điểm:
• Khởi phát tác dụng từ từ (nên tránh sử dụng liều tải, vì có thể gây rối loạn huyết động).
• Có thể gây nhịp chậm và tụt huyết áp.
• Ít có sẵn.

Droperidol hoặc haloperidol tĩnh mạch

• Ưu điểm:
• Không ảnh hưởng huyết động.
• Không ức chế trung tâm hô hấp.
• Có sẵn rộng rãi (đặc biệt là haloperidol).
• Khởi phát tác dụng nhanh một cách thích hợp (khoảng 5-15 phút).
• Có một số đặc tính chống nôn.
• Nhược điểm:
• Không thể giảm liều ngay lập tức (nếu bệnh nhân bị an thần quá mức, tình trạng này sẽ kéo dài một thời gian).
• Có thể kéo dài QT và gây xoắn đỉnh (nhưng nguy cơ cực kỳ thấp ở liều an thần nhẹ).
• Khi được cung cấp qua đường tĩnh mạch, cả 2 loại thuốc này khá giống nhau. Haloperidol dường như có tác dụng chỉ bằng một nửa droperidol, nhưng haloperidol có thể đạt tác dụng lâm sàng tương tự khi chỉnh liều hợp lý.
• Ưu điểm chính của droperidol so với haloperidol dường như là tác dụng nhanh hơn khi tiêm bắp.

Ketamine liều phân ly (vd: >1-1.5 mg/kg bolus)

• Ưu điểm:
• Đạt được sự kiểm soát hành vi và an thần ngay lập tức.
• Không ảnh hưởng huyết động.
• Không ức chế hô hấp.
• Nhược điểm:
• Thời gian tác dụng ngắn (bệnh nhân sẽ tỉnh dậy trong ~30-60 phút).
• Nguy cơ nôn khi bệnh nhân tỉnh dậy.
• Nhìn chung, ketamine hữu ích ở những bệnh nhân thật sự nguy kịch (không đủ khả năng chờ đủ lâu để sử dụng một thuốc khác). Đây không phải là một thuốc an thần sử dụng dài hạn, thay vào đó là một liệu pháp bắc cầu, chờ đợi một chiến lược khác, ví dụ:
• (1) Sử dụng ketamine phân ly, bệnh nhân cải thiện trên BiPAP → đánh giá lại, xem xét khởi đầu dexmedetomidine hoặc droperidol khi cần.
• (2) Sử dụng ketamine phân ly, bệnh nhân không đáp ứng BiPAP → Đặt NKQ.

Fentanyl tĩnh mạch (hoặc các loại opioid khác)

• Tác dụng:
• (1) Làm giảm tần số thở - có thể hữu ích ở những bệnh nhân thở nhanh (nếu thở nhanh và tăng công thở đều có hại).
• (2) Có thể cung cấp một số đặc tính an thần.
• Có thể hữu ích trong các tình huống sau:
• (1) Hen phế quản hoặc COPD với thở nhanh rõ rệt (có thể làm giảm tần số thở, cho phép thở ra hiệu quả hơn).
• (2) Viêm phổi với thở nhanh rõ rệt (làm giảm tần số thở, giúp bệnh nhân đỡ “mệt” cơ hô hấp).
• (3) Bất kỳ tình trạng nào mà bệnh nhân bị đói khí nặng gây bất đồng bộ hoặc thiếu khí trên máy thở không xâm nhập (BiPAP hoặc CPAP không thể cung cấp lưu lượng đủ nhanh để “thỏa mãn” bệnh nhân).
• Nhược điểm:
• (1) Nó có thể gây tăng CO2 máu và giảm thông khí.
• (2) Khi đang sử dụng opioid, tần số thở giảm chưa chắc là một dấu hiệu cải thiện về mặt lâm sàng - vì vậy điều này khiến việc đánh giá bệnh nhân trở nên khó khăn hơn.
• Thận trọng!
• Opioid chỉ nên được sử dụng bởi bác sĩ có kinh nghiệm trong quản lý suy hô hấp, và được theo dõi ở cấp độ ICU.
• Một số phương thức theo dõi thông khí nên được áp dụng cho bệnh nhân sử dụng opioid (vd: theo dõi thể tích khí lưu thông và thông khí phút trên máy BiPAP).
• Thông tin bổ sung:
• Cơ sở lý luận của việc sử dụng opiopid để điều biến trung khu hô hấp tại đây → 📖.
• Sử dụng opioid trong hen phế quản → 📖.

Benzodiazepine

• Nhóm thuốc này được sử dụng rộng rãi, nhưng có lẽ không phải là nhóm thuốc tốt nhất (trừ khi bệnh nhân đã được sử dụng benzodiazepine trước đó là được biết đáp ứng tốt với nhóm thuốc này).
• Nhược điểm của benzodiazepine:
• (1) Có xu hướng gây mê sảng.
• (2) Có thể gây kích động nghịch thường.
• (3) Đường cong đáp ứng - liều không thể dự đoán.
• Một RCT nhỏ so sánh midazolam và dexmedetomidine cho thấy rằng midazolam làm tăng nguy cơ phải đặt nội khí quản (22975538).

Phương thức hỗ trợ (Mode)

(quay lại mục lục)

CPAP (áp lực đường thở dương liên tục)

• Phương thức này đơn giản là cung cấp một mức áp lực đường thở dương liên tục (tương tự PEEP trên máy thở xâm nhập).
• CPAP rất hữu ích trong những tình huống mà tất cả những gì bạn cần là gia tăng áp lực đường thở:
• (1) Đối với suy tim, CPAP hiệu quả tương đương BiPAP. CPAP sẽ làm giảm tiền gánh và hậu gánh, tạo ra tác dụng sinh lý tương tự như thuốc ức chế men chuyển (ACEi).
• (2) CPAP có thể hữu ích ở những bệnh nhân bị xẹp phổi thụ động, khi bạn cố gắng gia tăng áp lực đường thở trung bình càng nhiều càng tốt để tối đa hóa việc huy động phế nang.

BiPAP (áp lực đường thở dương 2 mức)

• BiPAP cung cấp 2 mức áp lực như sau:
• (1) Một mức áp lực nền ở mọi thời điểm (áp lực dương thở ra, hay ePAP).
• (2) Một áp lực đẩy vào khi bệnh nhân kích hoạt nhịp thở (áp lực dương hít vào, hay iPAP).
• BiPAP tương tự như mode hỗ trợ áp lực (PSV) trên máy thở xâm nhập. Bệnh nhân là người quyết định tần số thở, độ dài của nhịp thở, và tốc độ lưu lượng.
• Đây là mode thở được sử dụng phổ biến nhất trong NIV.
• Về mặt kỹ thuật, “BPAP” là thuật ngữ chính xác nhất cho mode này (bởi vì “BiPAP” ban đầu được Respironics sử dụng làm tên thương mại). Tuy nhiên, không ai thực sự quan tâm. Chương này sử dụng thuật ngữ BiPAP, vì đây là thuật ngữ được sử dụng phổ biến nhất trong thực hành lâm sàng.

Các mode thở có bao hàm nhịp thở được kích hoạt bởi máy thở (ventilator-triggered breath)

• Thỉnh thoảng, có thể sử dụng các mode thở bao hàm các nhịp thở do máy kích hoạt (đôi khi được gọi là “backup rate” - tần số dự phòng).
• Các nhịp thở được kích hoạt bởi máy thở có thể kết thúc thì hít vào (cycle) dựa trên thể tích hoặc áp lực (tương tự như máy thở xâm nhập).
• Việc sử dụng mode thở có nhịp thở được trigger bởi máy thở trong suy hô hấp cấp vẫn còn tồn đọng nhiều vấn đề. Nếu bệnh nhân nặng nề đến mức không thể tạo ra nhịp thở tự nhiên đáng tin cậy, có lẽ nên đặt NKQ cho họ.
• Chỉ định tiềm năng của mode thở có nhịp thở do máy trigger:
• (a) Bệnh nhân rất nặng chưa sẵn sàng được đặt NKQ (lệnh DNI).
• (b) Bệnh nhân bị ngưng thở khi ngủ trung ương, hưởng lợi từ việc sử dụng NIV về đêm với các nhịp thở được trigger bởi máy.
• (c) Các nhịp thở được trigger bởi máy thở cực kỳ hữu ích giúp hỗ trợ hô hấp trong giai đoạn ngưng thở trong quy trình đặt NKQ chuỗi nhanh.

Cài đặt BiPAP trong các tình huống khác nhau

(quay lại mục lục)

Giới hạn của áp lực hít vào

• Gia tăng áp lực có thể làm gia tăng nguy cơ bơm phồng khí vào đường tiêu hóa, làm tăng nguy cơ hít sặc.
• Vẫn chưa biết rõ mức áp lực nào sẽ làm tăng nguy cơ hít sặc, nhưng có thể là ở mức 20 cmH20 (24317204). Do đó, nên tránh cài đặt áp lực hít vào trên ~20 cmH20.

Cài đặt BiPAP trong suy tim sung huyết

• Chìa khóa ở đây là áp lực thở ra (ePAP). ePAP cao sẽ duy trì áp lực lồng ngực cao trong suốt chu kỳ thở, từ đó giải áp cho tim.
• Ví dụ:
• Khởi đầu với iPAP 10 cm / ePAP 5 cm (cho phép bệnh nhân làm quen với mask).
• Tăng lên iPAP 15 cm / ePAP 10 cm.
• Tăng lên iPAP 18 cm / ePAP 15 cm.
• CPAP cũng hoàn toàn ổn và có hiệu quả không kém.

Cài đặt BiPAP đối với bệnh lý thần kinh cơ (vd: nhược cơ)

• Chìa khóa ở đây là sự chênh lệch giữa áp lực hít vào và áp lực thở ra. Đây là “áp lực đẩy” (driving pressure) cung cấp sự hỗ trợ cơ học ở mỗi nhịp thở.
• Ví dụ:
• Khởi đầu với iPAP 10 cm / ePAP 5 cm.
• Tăng lên iPAP 15 cm / ePAP 5 cm.
• Tăng lên iPAP 18 cm / ePAP 5 cm.

COPD/Hen phế quản

• BiPAP cung cấp 2 thứ cho nhóm bệnh nhân này:
• ePAP cân bằng lại autoPEEP (áp lực dương do bẫy khí trong phổi bệnh nhân). Điều này giúp bệnh nhân dễ dàng trigger nhịp thở hơn.
• Áp lực đẩy (áp lực hít vào - áp lực thở ra) cung cấp sự hỗ trợ cơ học cho mỗi nhịp thở.
• Ví dụ:
• Khởi đầu với iPAP 10 cm / ePAP 5 cm.
• Tăng lên iPAP 15 cm / ePAP 8 cm.
• Tăng lên iPAP 18 cm / ePAP 8 cm.
• Chiến lược tối ưu trong cài đặt BiPAP vẫn chưa rõ ràng (và rất có thể, không có chiến lược nào có thể áp dụng phổ biến). Cách tiếp cận tốt nhất là chuẩn độ máy tại giường, tùy thuộc vào sự thoải mái và thể tích khí lưu thông của bệnh nhân.

Loại máy thở

(quay lại mục lục)

Máy thở “hộp đen” (black box)

• Đây là những thiết bị được thiết kế để điều trị ngoại trú những bệnh nhân bị ngưng thở khi ngủ hoặc hội chứng giảm thông khí béo phì.
• Các thiết bị này không được sử dụng trong điều trị suy hô hấp cấp, vì những lý do sau:
• (1) Chúng không hiển thị bất kỳ hình ảnh đồ họa nào về hành vi hô hấp của bệnh nhân.
• (2) Một số máy không thể tạo ra tốc độ lưu lượng cao (khiến máy thở không thể hỗ trợ đủ cho một bệnh nhân rất khó thở).

Máy thở cơ học tiêu chuẩn

• Đây là những máy thở xâm nhập được thiết kế cho những bệnh nhân được đặt NKQ.
• Đây là một cải tiến lớn so với máy thở “hộp đen” (vd: chung có hình ảnh đồ họa và tốc độ lưu lượng nhanh).
• Phụ thuộc vào thiết bị, chúng có thể không bù trừ đủ tốt cho tình trạng rò rỉ khí xung quanh mask.

Máy thở được thiết kế riêng cho BiPAP

• Máy thở được thiết kế chuyên dụng dành riêng cho BiPAP có thể là lựa chọn tốt nhất trong nhiều tình huống.
• Các thiết bị này được thiết kế đặc biệt để tối ưu hóa cả việc kích hoạt nhịp thở và bù rò rỉ khí.

Liệu pháp oxy lưu lượng cao qua mũi (HFNC)

Tổng quan

(quay lại mục lục)

Các thiết bị lưu lượng thấp

• Thiết bị “lưu lượng thấp” (low-flow) bao gồm cannula mũi tiêu chuẩn, mask venturi (”venti mask”), hoặc mask mặt không thở lại (”NRB”). Các thiết bị lưu lượng thấp có những nhược điểm sau:
• (1) Chúng có thể cung cấp tối đa FiO2 ~60% (ngay cả “mask mặt không thở lại 100%” cũng chỉ cung cấp FiO2 ~60%).
• (2) Chúng không thể cung cấp đầy đủ hệ thống làm ấm và làm ẩm (điều này có thể gây khó chịu).
• (3) Chúng không thể cung cấp FiO2 được chuẩn độ chính xác. Nếu bệnh nhân thở nhanh, bệnh nhân sẽ hít vào khí xung quanh mặt nạ, từ đó làm giảm FiO2 hít vào.
• Nếu HFNC có sẵn, HFNC thường ưu thế hơn mask venturi hoặc mask mặt không thở lại (đặc biệt là đối với hỗ trợ hô hấp kéo dài).

HFNC là gì?

• HFNC tạo ra lưu lượng được làm ấm, ẩm, sau đó được đưa qua cannula mũi với tốc độ lưu lượng lên tới ~70 lít/phút.
• Bệnh nhân thường dung nạp được lưu lượng cao vì khí được làm ấm và ẩm (nếu không sẽ rất khó chịu).
• Khí tươi thường sẽ lấp đầy hầu họng của bệnh nhân (do đó, đường hô hấp trên có thể hoạt động tương tự như một bể chứa không thở lại).
• HFNC đạt được 3 điều:
• (1) HFNC cung cấp mức FiO2 hít vào gần sát với FiO2 cài đặt. Ví dụ: cài FiO2 100% trên HFNC có thể cung cấp nhiều oxy hơn đáng kể so với bất kỳ thiết bị lưu lượng thấp nào (cung cấp gần 100% FiO2).
• (2) Tốc độ lưu lượng cao có thể cung cấp một ít áp lực dương ở đường thở trên (tương tự PEEP).
• (3) Rửa trôi CO2 ở vùng hầu trên giúp làm giảm công thở thông qua việc rửa trôi khoảng chết.

Thế nào là rửa trôi khoảng chết?

• Khoảng chết (dead space) là thể tích khí đi vào và đi ra đường thở, nhưng không tham gia vào việc đào thải CO2 từ máu.
• Khoảng chết gây bất lợi cho bệnh nhân vì phải tốn nhiều công sức hơn để di chuyển lượng khí này nhưng lại không tham gia thông khí hiệu quả.
• Khoảng chết có thể được chia thành khoảng chết phế nang và khoảng chết giải phẫu:
• Khoảng chết giải phẫu là thể tích khí ở đường hô hấp trên (từ miệng đến tiểu phế quản). Giá trị này tính bằng ml gần bằng với cân nặng của bệnh nhân tính bằng pound (vd: một người có kích thước trung bình nặng 170 pound có thể có 170 ml khoảng chết giải phẫu).
• Khoảng chết phế nang là khí đi vào phế nang nhưng không tham gia trao đổi khí (ví dụ: do bệnh phổi như ARDS).
• HFNC đẩy khí tươi vào mũi và vùng hầu trên, làm giảm khoảng chết giải phẫu.
• Thông thường khoảng chết giải phẫu kéo dài từ tiểu phế quản hô hấp đến miệng (vị trí trao đổi khí tươi).
• Với HFNC, khoảng chết giải phẫu kéo dài từ tiểu phế quản hô hấp đến mức giữa khí quản (vì khí tươi đang được bơm vào đường hô hấp trên).
• Nhờ làm giảm khoảng chết giải phẫu, HFNC giúp thông khí hiệu quả hơn. Điều này cho phép bệnh nhân đạt được cùng một lượng thanh thải CO2 trong khi di chuyển ít khí hơn vào phổi, làm giảm công hô hấp.

Chỉ định của HFNC

(quay lại mục lục)

Các đặc tính chung của HFNC

1. Thường được dung nạp tốt.
2. Không có chống chỉ định đáng kể (trừ những chống chỉ định rõ ràng, chẳng hạn như nghẹt mũi 2 bên). Điều này cho phép sử dụng HFNC trong các tình huống mà BiPAP bị chống chỉ định (vd: bệnh nhân có nguy cơ nôn cao).
3. Không có rủi ro nào thực thụ (ngoại trừ nguy cơ trì hoãn đặt NKQ).
4. Có thể sử dụng trong khoảng thời gian kéo dài (không giống như BiPAP, cuối cùng gây loét mũi).
5. Cho phép bệnh nhân ăn uống.
6. Cho phép khả năng giao tiếp không bị suy giảm (tạo điều kiện thuận lợi cho việc đánh giá bệnh nhân).
7. Cung cấp khả năng hỗ trợ oxy hóa mạnh mẽ (với FiO2 lên đến 100% và một ít PEEP).
8. Hỗ trợ thông khí một phần (nhờ rửa trôi khoảng chết).

Sử dụng HFNC

• Có thể áp dụng rộng rãi cho nhiều bệnh lý khác nhau. Có lẽ không có dạng suy hô hấp nào là không nhận được một số lợi ích từ HFNC (khi so với với liệu pháp oxy lưu lượng thấp).
• Dĩ nhiên, trong nhiều trường hợp, lợi ích có thể nhỏ và không có ý nghĩa về mặt lâm sàng.
• HFNC được xem là liệu pháp đầu tay ở những bệnh nhân bị bệnh lý nhu mô phổi (vd: viêm phổi hoặc bệnh phổi kẽ).
• Nghiên cứu FLORALI đã cho thấy kết cục ưu thế của HFNC so với BiPAP ở những bệnh nhân bị tổn thương phổi cấp (chủ yếu do viêm phổi).

Cách cài đặt HFNC

(quay lại mục lục)

Tốc độ lưu lượng

• Vai trò chính của tốc độ lưu lượng cao:
• i) Rửa trôi khoảng chết tốt hơn - từ đó giúp giảm công hô hấp.
• ii) Tăng PEEP (nhưng thường chỉ mang lại tác dụng khá nhỏ).
• Phạm vi lưu lượng thông thường là ~20-60 lít/phút.
• Cài đặt lưu lượng như thế nào:
• i) Chuẩn độ tốc độ lưu lượng chủ yếu dựa vào công thở của bệnh nhân (vd: tần số thở).
• ii) Đối với những bệnh nhân bị hạ oxy máu kháng trị, việc tăng lưu lượng về mặt lý thuyết có thể làm tăng oxy hóa một chút (do PEEP).
• Đối với những bệnh nhân đang bị suy hô hấp cấp với lâm sàng tệ hại, nên tăng lưu lượng cao đến mức bệnh nhân có thể dung nạp được (vd: 60 lít/phút).

FiO2

• Có thể điều chỉnh giữa 21-100%.
• Chuẩn độ dựa vào độ bão hòa oxy máu.
• Không cần đo khí máu động mạch để đánh giá pO2, nếu bệnh nhân đang có SpO2 hoạt động tốt.

Cai HFNC

• Nếu có thể hạ lưu lượng xuống mức 20 lít/phút với FiO2 50% thì bệnh nhân có thể đã sẵn sàng để sử dụng oxy qua cannula mũi 6 l/p.
• Khi còn lưỡng lự, ‘chủ nghĩa kinh nghiệm’ là vua ở đây: thử nghiệm thở oxy qua mũi lưu lượng thấp theo kinh nghiệm.
• Lưu ý rằng sử dụng oxy qua cannula mũi tiêu chuẩn ở mức 6 l/p có thể cung cấp FiO2 ~40-50%, vì vậy bệnh nhân có thể sẵn sàng chuyển sang cannula mũi lưu lượng thấp sớm hơn.

HFNC ‘tà đạo’

(quay lại mục lục)

Thực hiện HFNC ‘tà đạo’ như thế nào?

• Sử dụng một cannula mũi tiêu chuẩn, tăng tốc độ lưu lượng lên 15 lít/phút. Sau đó quay lưu lượng kế khoảng 6 vòng để tăng lưu lượng lên cao hơn nữa. Ta đang hướng tới tốc độ lưu lượng khoảng ~25-35 lít/phút.
• Chỉ thế thôi. Có thể thực hiện việc này trong vài giây, sử dụng bất kỳ cannula mũi và bất kỳ lưu lượng kế nào.

Việc làm này tạo ra điều gì?

• Bắt chước HFNC: Về cơ bản, đây là một cannula mũi lưu lượng cao tức thì sẽ cung cấp cho bệnh nhân nhiều oxy. Khoảng 30 lít/phút oxy 100% sẽ đạt được lượng oxy hít vào ~90% với lượng CO2 được thải ra ở mức độ nào đó.
• Kích ứng mũi: Cung cấp oxy lạnh, không ẩm sẽ gây kích thích và khó chịu cho người bệnh. Nếu bệnh nhân hôn mê và đang trên đà tử vong, thì một số kích thích nhẹ thường là điều tốt (để kích hoạt phản ứng giao cảm nội sinh). Nếu bệnh nhân hoàn toàn tỉnh táo, hãy trấn an họ rằng đây chỉ là biện pháp can thiệp tạm thời và chỉ kéo dài vài phút.

Có an toàn hay không?

• Các thiết bị HFNC trên thị trường cung cấp đến 70 l/p lưu lượng vào mũi, vì vậy chúng ta biết rằng 70 l/p là con số an toàn. Vẫn chưa biết tốc độ an toàn tối đa là bao nhiêu (80? 90?).
• Tốc độ lưu lượng sẽ không được theo dõi chính xác trong kỹ thuật này (đó là lý do tại sao nó ‘tà đạo’) - nhưng bạn sẽ không thể đạt được lưu lượng >70 l/p.
• Một số lưu lượng kế có một tốc độ lưu lượng tối đa (hình dưới), có thể mang lại sự đảm bảo về giới hạn lưu lượng. (Tuy nhiên, bạn sẽ không bao giờ đạt được mức tối đa của lưu lượng kế).

Khi nào nên sử dụng HFNC ‘tà đạo’?

• Đây chỉ là một biện pháp tạm thời để cung cấp lượng oxy cao cho bệnh nhân nguy kịch khi các thiết bị khác không có sẵn ngay lập tức.
• Ví dụ về các tình huống mà HFNC ‘tà đạo’ có thể hữu ích:
• Bệnh nhân bắt đầu giảm độ bão hòa oxy nhanh chóng trong quá trình nội soi phế quản.
• Bất kỳ bệnh nhân nào có SpO2 giảm đột ngột xuống mức nguy hiểm (vd: cung cấp oxy mức độ cao trong thời gian cần thiết để chuẩn bị bóng mask có van).
• Tiền oxy hóa trước khi đặt NKQ cấp cứu (đây không phải là một phương thức tiền oxy hóa ưu tiên trước đặt NKQ, nhưng có thể hữu ích trong điều kiện thiếu thốn nhân lực và vật tư).

Lựa chọn thiết bị sử dụng

Tình huống không chỉ định HFNC và BiPAP

(quay lại mục lục)

Điều trị bệnh lý màng phổi cấp cứu bằng dẫn lưu

• Bệnh lý màng phổi nặng có thể gây suy hô hấp rõ rệt. Ví dụ:
• (1) Tràn khí màng phổi áp lực.
• (2) Tràn dịch màng phổi lượng lớn (cũng có thể gây hiện tượng “áp lực” - dù ít phổ biến hơn tràn khí màng phổi áp lực).
• Bệnh nhân suy hô hấp cấp do bệnh lý màng phổi cần dẫn lưu màng phổi cấp cứu. Điều này hoàn toàn hợp lý trong tràn khí màng phổi, nhưng thường bị bỏ qua ở những bệnh nhân bị tràn dịch màng phổi.

Tắc nghẽn đường hô hấp trên có thể kiểm soát tạm thời bằng Heliox

• Heliox là hỗn hợp giữa khí heli và oxy được làm giảm độ nhớt so với không khí hay oxy. Đây là một biện pháp tạm thời hữu ích cho những bệnh nhân bị tắc nghẽn đường hô hấp trên (vd: thở rít). Heliox thường làm giảm đáng kể công thở cũng bệnh nhân.
• Ví dụ về sử dụng Heliox:
• Phù thanh môn sau rút ống NKQ thường sẽ cải thiện sau một vài giờ sử dụng steroid và epinephrine racemic. Có thể sử dụng Heliox như một biện pháp bắc cầu chờ hồi phục để tránh đặt lại NKQ.
• Đối với một bệnh nhân đang thở rít không rõ nguyên nhân, có thể sử dụng Heliox để câu giờ trong khi chờ đợi dụng cụ và các đồng nghiệp để kiểm soát dứt điểm (vd: nội soi thanh quản, đặt nội khí quản với dụng cụ sẵn sàng khai khí quản khi cần).
• Heliox chỉ có sẵn ở các tỷ lệ cố định (thường chứa 60-70% Heli và 30-40% oxy). Do đó, không thể sử dụng Heliox cho bệnh nhân bị hạ oxy máu nặng cần FiO2 >40%.

Tránh sử dụng BiPAP hoặc HFNC cho bệnh lý thần kinh trung ương nguyên phát

• Một sai lầm rất phổ biến là cố gắng điều trị một bệnh nhân ngộ độc thuốc (vd: opioid) bằng BiPAP. Việc làm này không hợp lý và thiếu an toàn.
• Nếu bệnh nhân bị ngộ độc tới mức cần được hỗ trợ hô hấp, hãy điều trị thuốc giải độc (vd: naloxone). Nếu không thành công, bệnh nhân nên được đặt NKQ.
• Lưu ý rằng những bệnh nhân bị tăng CO2 máu nhẹ vẫn còn khả năng bảo vệ đường thở không nhất thiết phải có bất kỳ sự hỗ trợ hô hấp nào! Mục tiêu ở đây không phải là nhắm đến PaCO2 bình thường.

Hướng dẫn chung trong việc lựa chọn HFNC vs. BiPAP

(quay lại mục lục)

Đây là lưu đồ hướng dẫn chung về cách lựa chọn thiết bị hỗ trợ hô hấp. Tuy nhiên, cần nhấn mạnh những điểm sau:

• Các thử nghiệm ngẫu nhiên lớn có thể không áp dụng được cho bệnh nhân trước mặt bạn (vd: có sự khác biệt đáng kể giữa các bệnh nhân, chẳng hạn như chứng sợ không gian kín hoặc lượng đờm giải).
• Khi lưỡng lự, hãy theo dõi sát và thử nghiệm các thiết bị khác nhau. Không thể dự đoán chính xác bệnh nhân sẽ đáp ứng như thế nào với một liệu pháp nhất định.
• Làm ơn lưu ý rằng không cần giá trị khí máu động mạch để xác định loại thiết bị sử dụng. Lựa chọn thiết bị nào dựa vào bệnh lý của bệnh nhân.

Oxymizer

(quay lại mục lục)

• Oxymizer có lẽ là công cụ hỗ trợ hô hấp cực tốt mà ít người biết đến.
• Về cơ bản, đây là một cannula mũi có bình chứa oxy tích hợp. Khi bệnh nhân thở ra, dòng oxy từ bình sẽ tích tụ trong bể chứa oxy. Khi bệnh nhân hít vào, họ sẽ nhận được lượng oxy tích lũy này từ bể chứa. Nhìn chung, điều này giúp việc cung cấp oxy đến bệnh nhân hiệu quả hơn, từ đó đạt được FiO2 hiệu quả cao hơn.
• Với bất kỳ tốc độ lưu lượng nào (vd: 2 lít/phút), oxymizer sẽ gia tăng FiO2 mà bệnh nhân được nhận.
• Có nhiều loại thiết kế khác nhau (như hình trên). Chúng hoạt động tương tự nhau, với sự khác biệt chính nằm ở mặt “thời trang”:
• Thiết bị dạng “ria mép” đôi khi được ưa thích ở bệnh nhân nội trú, vì điều này nhắc nhở các nhân viên y tế rằng bệnh nhân đang sử dụng oxymizer.
• Oxymizer dạng “dây chuyền” thời trang hơn giành cho bệnh nhân ngoại trú.

Sử dụng oxymizer?

• Oxymizer được sử dụng chính cho suy hô hấp hạ oxy máu mạn.
• i) Oxymizer có thể làm giảm tốc độ lưu lượng oxy cần thiết (vì vậy bệnh nhân không cần quá nhiều bình oxy cho các chuyến đi).
• ii) Đối với suy hô hấp hạ oxy máu nặng, oxymizer có thể là cách duy nhất để đạt được SpO2 đầy đủ bằng cách sử dụng cannula mũi.

Các sai lầm cần tránh

(quay lại mục lục)

• Mục tiêu của hỗ trợ hô hấp không xâm nhập không hẳn là để cải thiện các giá trị khí máu động mạch mà là để giảm công thở và cải thiện sự thoải mái của bệnh nhân (từ đó tránh suy kiệt hô hấp). Hãy tập trung vào bệnh nhân, không phải là khí máu động mạch!
• Để đạt hiệu quả, mọi thiết bị hỗ trợ hô hấp không xâm nhập phải được sử dụng sớm trong diễn tiến của suy hô hấp (trước khi bệnh nhân tiến triển suy kiệt cơ hoành nặng).
• Đừng sử dụng BiPAP “mù” ở mọi bệnh nhân bị tăng CO2 máu. Bệnh lý thực thụ của bệnh nhân giúp xác định cách điều trị, quan trọng hơn nhiều so với các giá trị khí máu động mạch.

Tài liệu tham khảo

• 10890620 Navalesi P, Fanfulla F, Frigerio P, Gregoretti C, Nava S. Physiologic evaluation of noninvasive mechanical ventilation delivered with three types of masks in patients with chronic hypercapnic respiratory failure. Crit Care Med. 2000 Jun;28(6):1785-90. doi: 10.1097/00003246-200006000-00015 [PubMed]
• 19050635 Girault C, Briel A, Benichou J, Hellot MF, Dachraoui F, Tamion F, Bonmarchand G. Interface strategy during noninvasive positive pressure ventilation for hypercapnic acute respiratory failure. Crit Care Med. 2009 Jan;37(1):124-31. doi: 10.1097/CCM.0b013e3181928706 [PubMed]
• 22975538 Huang Z, Chen YS, Yang ZL, Liu JY. Dexmedetomidine versus midazolam for the sedation of patients with non-invasive ventilation failure. Intern Med. 2012;51(17):2299-305. doi: 10.2169/internalmedicine.51.7810 [PubMed]
• 24317204 Bouvet L, Albert ML, Augris C, Boselli E, Ecochard R, Rabilloud M, Chassard D, Allaouchiche B. Real-time detection of gastric insufflation related to facemask pressure-controlled ventilation using ultrasonography of the antrum and epigastric auscultation in nonparalyzed patients: a prospective, randomized, double-blind study. Anesthesiology. 2014 Feb;120(2):326-34. doi: 10.1097/ALN.0000000000000094 [PubMed]
• 24577019 Devlin JW, Al-Qadheeb NS, Chi A, Roberts RJ, Qawi I, Garpestad E, Hill NS. Efficacy and safety of early dexmedetomidine during noninvasive ventilation for patients with acute respiratory failure: a randomized, double-blind, placebo-controlled pilot study. Chest. 2014 Jun;145(6):1204-1212. doi: 10.1378/chest.13-1448 [PubMed]
• 24683260 Senoglu N, Oksuz H, Dogan Z, Yildiz H, Demirkiran H, Ekerbicer H. Sedation during noninvasive mechanical ventilation with dexmedetomidine or midazolam: A randomized, double-blind, prospective study. Curr Ther Res Clin Exp. 2010 Jun;71(3):141-53. doi: 10.1016/j.curtheres.2010.06.003 [PubMed]
• 27179847 Patel BK, Wolfe KS, Pohlman AS, Hall JB, Kress JP. Effect of Noninvasive Ventilation Delivered by Helmet vs Face Mask on the Rate of Endotracheal Intubation in Patients With Acute Respiratory Distress Syndrome: A Randomized Clinical Trial. JAMA. 2016 Jun 14;315(22):2435-41. doi: 10.1001/jama.2016.6338. PMID: 27179847; PMCID: PMC4967560 [PubMed]