Source: The Internet Book of Critical Care

Translator: Phan Văn Minh Quân

Update: Jul 3, 2022

Herpesvirus

Alpha-herpesvirus

Viêm não do HSV

(quay lại mục lục)

Cơ bản

• 95% trường hợp viêm não HSV chủ yếu là do HSV-1, 5% còn lại là do HSV-2 (31378872).

Dịch tễ học

• Viêm não do HSV là nguyên nhân phổ biến nhất của viêm não rải rác (không theo mùa).
• Viêm não do HSV thường ảnh hưởng những bệnh nhân người lớn có hệ miễn dịch bình thường. Bệnh lý này không quá phổ biến ở nhóm bệnh nhân suy giảm miễn dịch (mặc dù có thể biểu hiện ở dạng không điển hình) (28076019). Tuy nhiên, có một số ngoại lệ (ví dụ: ghép tế bào gốc tủy xương và HIV có thể làm tăng nguy cơ nhiễm HSV) (30366551).
• Nhìn chung, có sự phân bố theo tuổi của viêm não do HSV với 2 mốc: bệnh nhân <20 tuổi (mắc bệnh ban đầu) và bệnh nhân >50 tuổi (rất có thể liên quan đến suy giảm miễn dịch) (Mandell 2020).

Biểu hiện lâm sàng

• Viêm não do HSV thường có biểu hiện bán cấp, với các triệu chứng tiến triển trong vài ngày.
• Sốt xuất hiện ở ~80% số bệnh nhân, với đau đầu trong khoảng ~70% trường hợp (Jankovic 2022).
• Rối loạn tri giác là cực kỳ phổ biến (thường ngủ gà hoặc lơ mơ, nhưng cũng có thể hưng cảm).
• Tổn thương hệ viền (limbic) thường dẫn đến thay đổi tính cách hoặc tâm thần (ví dụ: kích động, ảo giác). Tổn thương chủ yếu ở thùy thái dương thường gây co giật. Các dấu hiệu thần kinh khu trú cũng có thể xuất hiện (ví dụ: thất ngôn/loạn ngôn, mất vùng thị trường hoặc thậm chí là liệt nửa người).

Chẩn đoán phân biệt

• Xem thêm tại đây.

Dịch não tủy

• Tế bào học:
• Thường tăng bạch cầu lympho ưu thế (~10-500 TB/mm3), mặc dù có thể tăng bạch cầu trung tính trong giai đoạn sớm.
• 96-100% số bệnh nhân có tăng bạch cầu dịch não tủy (>5 TB/mm3) (Mandell 2020). Tuy vậy, bạch cầu có thể không tăng, đặc biệt ở những bệnh nhân suy giảm miễn dịch. Trong một số ít trường hợp, tất cả xét nghiệm dịch não tủy có thể bình thường hoặc gần như bình thường).
• Có thể tăng hồng cầu và dịch não tủy có màu hồng/vàng. Tuy nhiên, đây là dấu hiệu muộn và không đặc hiệu. Hồng cầu trong dịch não tủy phản ánh tình trạng hoại tử thùy thái dương, là một đặc điểm muộn của bệnh. Các loại viêm não do virus khác cũng có thể biểu hiện tương tự.
• Protein tăng vừa phải trong >80% số bệnh nhân (~50-100 mg/dL) (34623096; 30366551).
• Glucose thường bình thường, có thể giảm nhẹ.
• PCR HSV là xét nghiệm có độ nhạy cao (~98%), nhưng có thể âm tính giả trong 72 giờ đầu sau khi khởi phát triệu chứng, hoặc do máu trong mẫu làm cản trở quá trình xét nghiệm (30366550, 32778604; Mandell 2020). Nếu nghi ngờ viêm não do HSV (ví dụ: dựa vào MRI có tăng tín hiệu vùng thái dương/trán) và PCR HSV âm tính trong <72 giờ đầu, nên lặp lại xét nghiệm PCR HSV dịch não tủy ≥4 ngày sau khi khởi phát triệu chứng (30921087). Sau khi điều trị acyclovir một tuần, PCR vẫn dương tính ở 98% số bệnh nhân (Mandell 2020).

EEG

• EEG thường bất thường (đặc biệt ở vùng thái dương). Các dấu hiệu có thể bao gồm:
• (1) “Phóng điện theo chu kỳ khu trú 1 bên” (LPD) - thường thấy trong 2 tuần đầu, có thể biểu hiện trước cả bất thường CT (34623096).
• Có thể xem xét chỉ định thuốc chống co giật ở những bệnh nhân biểu hiện LPD.
• (2) Sóng chậm lan tỏa, hoặc chậm khu trú ở các thùy thái dương.
• (3) Hoạt động đỉnh nhọn và sóng chậm (31378872).
• (4) Co giật.

CT-scan

• Có thể bất thường ở ~50% số bệnh nhân (34623096).
• Các dấu hiệu sớm là giảm tỷ trọng ở thùy thái dương và vùng vỏ thùy đảo, với hiệu ứng choán chỗ nhẹ (31964490).
• Trong các trường hợp nặng, có thể thấy xuất huyết.

MRI

• Hiệu suất chẩn đoán chung của MRI đối với viêm não do HSV:
• MRI gần như luôn bất thường, với độ nhạy gần 100% (30921087; Wijdicks 2019; 31378872).
• ~90% số bệnh nhân sẽ có bất thường ở thùy thái dương (Jankovic 2022).
• Độ đặc hiệu khác nhau, tùy thuộc vào các dấu hiệu chính xác mà ta bắt gặp.
• Các dấu hiệu định tính:
• Các vùng giới hạn khuếch tán rải rác có thể là dấu hiệu nhạy nhất trong pha cấp (31485117, 30921087). Có thể nhầm lẫn với nhồi máu não cấp (Torbey, 2019).
• Viêm não do HSV thường gây phù não, biểu hiện tăng tín hiệu trên T2/FLAIR và giảm tín hiệu trên T1 ở vùng vỏ và chất trắng dưới vỏ, mất phân biệt chất trắng - chất xám. Có thể có hiệu ứng choán chỗ.
• Có thể thấy tăng ngấm thuốc ở nhu mô (theo dạng đám hoặc dạng hồi não) và/hoặc ở màng lepto (26046515; 31378872).
• Chuỗi xung GRE/SWI có thể thấy các đốm xuất huyết không thể nhìn thấy trên CT-scan (31964490). Ở các trường hợp nặng hơn, hoại tử xuất huyết có thể gây tăng tín hiệu trên T1 và giảm tín hiệu trên T2 (30921087).
• Sự phân bố giải phẫu:
• Viêm não do HSV thường ảnh hưởng hệ viền 2 bên không đối xứng (thùy thái dương vùng trước trong, vỏ não thùy đảo, vùng dưới thùy trán, và hồi đai) (31485117). Ngoài ra, tổn thương hệ viền đối xứng gợi ý viêm não tự miễn.
• Khác với nhiều loại viêm não do virus khác, HSV thường bảo tồn các nhân bèo (bèo sẫm và cầu nhạt) (28076019).
• Những bệnh nhân suy giảm miễn dịch có thể có những bất thường ngoài vùng thái dương - trán, bao gồm thân não (Jankovic 2022; 34623105).
• ⚠️ Không thể loại trừ HSV dựa vào vị trí tổn thương.
• ⚡️ Tăng tín hiệu vùng đồi thị trên chuỗi xung FLAIR có thể phản ánh cơn co giật, thay vì là tổn thương trực tiếp do virus (Wijdicks, 2019; 30921087).

Điều trị

• Acyclovir
• Liều thông thường là 10 mg/kg tĩnh mạch mỗi 8 giờ. Tuy nhiên, có 3 vấn đề cần được xem xét:
• (#1) Điều chỉnh liều ở những bệnh nhân suy thận (ngay cả khi GFR chỉ <50 mlph):
• GFR >50 ml/ph: 10 mg/kg tĩnh mạch mỗi 8 giờ.
• GFR 25-50 ml/ph: 10 mg/kg tĩnh mạch mỗi 12 giờ.
• GFR 10-25 ml/ph: 10 mg/kg tĩnh mạch mỗi 24 giờ.
• (#2) Tính liều dựa trên cân nặng lý tưởng ở những bệnh nhân béo phì.
• (#3) Acyclovir có thể gây độc thận do lắng đọng tinh thể trong nước tiểu. Để giảm thiểu độc tính, có thể bù dịch kết hợp lợi tiểu khi cần để duy trì bilan dịch cân bằng. Mục tiêu là duy trì lượng nước tiểu để giảm hình thành tinh thể.
• Acyclovir thường được khởi đầu theo kinh nghiệm ở những bệnh nhân nghi ngờ nhiễm khuẩn thần kinh trung ương (hình trên). Những bệnh nhân đã được chẩn đoán viêm não do HSV chắc chắn nên được điều trị trong 14-21 ngày.
• HSV đề kháng Acyclovir:
• Điều này có thể xảy ra, đặc biệt ở những bệnh nhân suy giảm miễn dịch đã điều trị dự phòng HSV bằng acyclovir từ trước (30366551).
• Nếu bệnh nhân không đáp ứng đầy đủ với acyclovir tĩnh mạch, chọc lại dịch não tủy và xem xét khả năng có đề kháng acyclovir.
• Các thuốc chống động kinh:
• Không khuyến cáo dự phòng động kinh.
• Nên đo EEG ở những bệnh nhân rối loạn tri giác nếu có bất kỳ lo ngại nào về co giật.
• Có thể chỉ định liệu pháp chống động kinh để điều trị co giật hoặc có dấu hiệu lo ngại trên EEG (ví dụ: phóng điện dạng động kinh theo chu kỳ).
• Steroid:
• Không có dữ liệu chất lượng cao hỗ trợ vai trò của steroid trong viêm não do HSV. Vấn đề này vẫn được nghiên cứu trong thử nghiệm DexEnceph đang được tiến hành.
• Ở những bệnh nhân bị phù mạch nặng đe dọa tụt kẹt, nên cân nhắc sử dụng steroid (30366551).

Theo dõi

• Những bệnh nhân hồi phục có thể tiến triển viêm não anti-NMDA về sau. Điều này xảy ra ở ~25% số bệnh nhân, trong vòng 5 tuần (30921087).
• 💡 Nên cảnh giác viêm não anti-NMDA trong những tháng sau viêm não do HSV. Xem thêm về viêm não anti-NMDA tại đây.

Viêm rễ tuỷ do HSV-2

(quay lại mục lục)

• Cơ bản: HSV có thể gây viêm rễ tủy thắt lưng - cùng tiến triển nhanh (hội chứng Elsberg). Đây là hậu quả của việc tái hoạt HSV sau giai đoạn “ngủ đông” ở hạch rễ thắt lưng - cùng. Nguyên nhân gây viêm rễ tủy phổ biến nhất là HSV-2, nhưng HSV-1 cũng có thể gây ra biểu hiện tương tự.
• Triệu chứng:
• Mụn nước ở vùng sinh dục - hậu môn có thể xuất hiện ban đầu.
• Đau, dị cảm.
• Liệt mềm tiến triển.
• Cầu bàng quang.
• Bệnh thường đơn pha, nhưng có thể tái phát ở 20% số bệnh nhân (Mandell 2022).
• Thăm dò: (33522738)
• Dịch não tủy biểu hiện tăng bạch cầu lympho. PCR HSV-1/2 thường là điểm mấu chốt để chẩn đoán, nhưng các globulin miễn dịch đặc hiệu HSV trong dịch não tủy có thể hữu ích giúp chẩn đoán các trường hợp tái phát (Mandell 2020).
• MRI tủy sống vùng thắt lưng - cùng cho thấy tăng tín hiệu trên T2 và bắt thuốc ở cả rễ thần kinh và tủy sống (34010967).
• Điều trị:
• Thường sử dụng acyclovir.
• Bổ trợ thêm steroid (33522738).

VZV (Varicella zoster virus)

(quay lại mục lục)

Sinh lý bệnh

• VZV có thể gây nhiều bệnh lý bao gồm viêm mạch, viêm não, viêm tiểu não, các bệnh lý thần kinh sọ, viêm màng não, và viêm tủy (34623105). Nhiều biểu hiện có thể xảy ra đồng thời, ảnh hưởng nhiều phần khác nhau của trục não tủy.
• Có lẽ đáng chú ý nhất là VZV có khả năng gây viêm mạch nhiễm khuẩn liên quan đến các động mạch sọ. VZV là loại virus duy nhất có khả năng nhân lên trong động mạch (Louis 2021). Phụ thuộc vào kích thước và sự phân bố của các động mạch liên quan, bệnh lý này có thể biểu hiện nhồi máu não hoặc viêm não (nếu nhiều động mạch nhỏ hơn bị tổn thương).

Biểu hiện #1/3: Đột quỵ do viêm mạch máu lớn

• Có xu hướng xảy ra ở những bệnh nhân có hệ miễn dịch bình thường.
• Thường xuất hiện trong nhiều tháng sau một đợt nhiễm VZV, nhưng có thể không khai thác được tiền sử này trong ~40% số bệnh nhân (31534609).
• Có thể biểu hiện cấp tính, có dấu thần kinh khu trú do tắc các động mạch lớn theo phân bố của dây thần kinh sinh ba. Dấu hiệu phổ biến nhất là nhồi máu động mạch cảnh, động mạch não giữa (MCA), hoặc động mạch não trước (ACA) (Jankovic 2022). Thường xảy ra 2-10 tuần sau khi VZV tấn công thần kinh sinh ba (zona mặt) (Torbey 2019).
• Nhồi máu tái phát có thể xảy ra (31534609).

Biểu hiện #2/3: Viêm não (màng não) do viêm mạch máu nhỏ - trung bình

• Dịch tễ học:
• Viêm não do VZV có lẽ là nguyên nhân phổ biến thứ 2 của viêm não rải rác (không theo mùa), sau HSV (Jankovic 2022).
• Viêm não do VZV có xu hướng xảy ra ở những bệnh nhân suy giảm miễn dịch, ví dụ: (Torbey, 2019)
• HIV.
• Ghép tạng (giai đoạn sớm hoặc muộn sau ghép).
• Ác tính.
• Sử dụng thuốc ức chế miễn dịch (ví dụ: thuốc ức chế TNF-alpha, corticosteroids, bortezomid, natalizumab) (30273244; 31534609).
• Người lớn tuổi.
• Biểu hiện lâm sàng:
• Viêm não thường xảy ra sau một đợt bệnh zona (herpes zoster). Zona rải rác là yếu tố nguy cơ đặc biệt của viêm não VZV (được định nghĩa là >20 tổn thương ngoài vùng da nguyên phát bị ảnh hưởng) (26250729).
• Bệnh nhân biểu hiện bán cấp với thay đổi tri giác, dấu hiệu thần kinh khu trú, sốt, đau đầu, co giật, và tăng bạch cầu trong dịch não tủy.
• Bệnh lý thần kinh sọ có thể xảy ra, thường ảnh hưởng nhiều dây (34950408).
• Viêm não do VZV thường xảy ra đồng thời với viêm màng não do VZV (quá trình viêm màng não tương đối lành tính).
• Đọc thêm: Đây là một báo cáo ca lâm sàng về viêm não do VZV ở một bệnh nhân 88 tuổi có tri giác thay đổi kèm các tổn thương dạng mụn nước (Kim và cộng sự PMID 26250729) → 📖.

Biểu hiện #3/3: Viêm tủy

• Viêm tủy có xu hướng xảy ra ở những bệnh nhân suy giảm miễn dịch, thường xuất hiện đồng thời với các tổn thương khác ở trục thần kinh (34010967).
• Biểu hiện có thể có: (34623105)
• Có thể gây liệt, mất cảm giác, hoặc đại tiểu tiện không tự chủ.
• Viêm tủy có thể lan rộng theo chiều dọc, hoặc có dạng viêm tủy cắt ngang. MRI có thể thấy các tổn thương viêm tăng tín hiệu trên T2, tăng cường độ tương phản. Chúng có thể lan tỏa hoặc cùng bên với vùng da bị ảnh hưởng bởi zona (34798966). Bằng chứng khám nghiệm tử thi cho thấy tình trạng nhiễm khuẩn cấp tính ở tủy sống, nhấn mạnh vai trò của acyclovir (30366551).
• Chẩn đoán phân biệt:
• Zona đã được báo cáo là xuất hiện trước các rối loạn phổ viêm tủy thị thần kinh (NMOSD) aquaporin-4-IgG (+) → 📖 (33522738).
• Bệnh mạch máu với nhồi máu tủy sống.

Hình ảnh học để chẩn đoán viêm mạch máu não do VZV

• (1) Những bệnh nhân bị tắc nghẽn mạch máu lớn:
• Thưởng ảnh hưởng các khu vực động mạch cảnh, động mạch não giữa, hoặc động mạch não trước (có khả năng phản ánh sự lây lan thông qua sự phân bố thần kinh sinh ba của các mạch máu) (31534609).
• (2) Những bệnh nhân bị tổn thương mạch máu nhỏ hơn:
• Nhồi máu nhiều vị trí có thể xuất hiện ở vùng vỏ và dưới vỏ.
• Sự phân bố có thể cùng bên với mụn nước zona trước đó (Jankovic 2022).
• (3) Hình ảnh mạch máu có thể giúp gợi ý viêm mạch, với các dấu hiệu bao gồm:
• Hẹp từng đoạn với sự giãn nở sau đoạn hẹp (34623105).
• Tăng tín hiệu thành mạch (31534609).
• Không đều lan tỏa hoặc hình ảnh chuỗi hạt; hình ảnh hẹp có sự phân bố không điển hình đối với xơ vữa động mạch.
• Các mạch máu nhỏ và lớn có thể bị ảnh hưởng đồng thời.
• Ảnh hưởng các mạch máu lớn bao gồm phình mạch hoặc bóc tách.

Chọc dịch não tủy (DNT) chẩn đoán viêm mạch não do VZV

• Sinh hóa và tế bào DNT:
• Tăng bạch cầu lympho nhẹ, từ 7-260 bạch cầu/mm3 (Torbey, 2019).
• Protein có thể bình thường hoặc tăng nhẹ (~50-80 mg/dL).
• Glucose bình thường.
• PCR VZV dịch não tủy có độ nhạy thấp (~30%) đối với những bệnh nhân viêm mạch hậu zona, nhưng có độ nhạy cao hơn đối với viêm tủy hoặc viêm màng não nhiễm khuẩn (31378872).
• Xét nghiệm anti-VZV IgG giúp cải thiện độ nhạy so với PCR (>90%) đối với những bệnh nhân viêm mạch (32332223). Độ đặc hiệu có thể được cải thiện bằng cách tính chỉ số kháng thể VZV (VZV antibody index), với giá trị >1.5 gợi ý có sự tổng hợp IgG trong DNT (công thức bên dưới).
• Chỉ số kháng thể VZV = [(VZV IgG DNT) : (VZV IgG huyết thanh)] / [(tổng IgG hoặc albumin DNT) : (tổng IgG hoặc albumin huyết thanh)]
• Các dải ít dòng (oligoclonal band) có thể hiện diện ở 1/3 số bệnh nhân sau >1 tuần.

Điều trị

• Không có bằng chứng chất lượng cao liên quan đến liệu pháp điều trị tối ưu.
• (1) Acyclovir tĩnh mạch thường được sử dụng trong 14 ngày (mặc dù những bệnh nhân suy giảm miễn dịch có thể cần thời gian điều trị dài ngày hơn) (34950409).
• (2) Các liệu pháp bổ sung đối với những bệnh nhân viêm mạch:
• Có thể dùng steroid (ví dụ: prednisone 1 mg/kg hoặc 60 mg/ngày trong 3-5 ngày) (32332223; Mandell 2020; Louis 2021).
• Nên sử dụng liệu pháp kháng tiểu cầu để ngăn ngừa đột quỵ tái phát (31534609).

Beta-herpesvirus

CMV (Cytomegalovirus)

(quay lại mục lục)

Cơ bản

• CMV là một tác nhân cơ hội phổ biến, nó hiếm khi gây viêm não ở những bệnh nhân có hệ miễn dịch bình thường. Tuy nhiên, trong bối cảnh suy giảm miễn dịch, sự tái hoạt virus có thể dẫn đến viêm não.
• Về mặt thần kinh, CMV có thể gây viêm não, viêm tủy, và/hoặc viêm rễ thần kinh. Các tình trạng này có thể xảy ra đồng thời với viêm võng mạc do CMV, viêm thực quản do CMV, và/hoặc viêm ruột do CMV.

Dịch tễ học

• CMV thường không ảnh hưởng đến những bệnh nhân có hệ miễn dịch bình thường. Các yếu tố nguy cơ bao gồm:
• (1) HIV với CD4 <50-100/uL.
• (2) Bệnh nhân ghép tạng, trong vòng vài tháng sau ghép (34623105).
• (3) Đang điều trị alemtuzumab, globulin kháng tế bào tuyến ức, rituximab (30273244).

Biểu hiện lâm sàng

• Viêm não - não thất (Ventriculoencephalitis) là dạng phổ biến nhất. Có thể bao gồm:
• Lú lẫn, xuất hiện trong vòng vài tuần.
• Liệt các dây thần kinh sọ.
• Thất điều.
• Viêm não - thân não (rhombencephalitis) xảy ra ở 1/4 số bệnh nhân. Có thể bao gồm:
• Rung giật nhãn cầu dọc hoặc ngang.
• Liệt vận nhãn liên nhân (INO).
• Bệnh lý thần kinh sọ.
• Viêm rễ tủy thắt lưng - cùng hoặc viêm đa rễ chùm đuôi ngựa. (30273244)
• Các triệu chứng có thể bao gồm đại tiểu tiện không tự chủ, đau/dị cảm, và yếu liệt.
• Hình ảnh học có thể cho thấy tăng ngấm thuốc màng lepto và rễ thần kinh (34798966).
• Dịch não tủy có tăng bạch cầu trung tính kèm giảm glucose (33522738).
• Kém phổ biến hơn là dạng cấp tính (microglial nodular encephalitis) biểu hiện mê sảng.

Cận lâm sàng

• Tăng bạch cầu dịch não tủy, có thể là bạch cầu trung tính hoặc lympho.
• Protein DNT thường tăng.
• Glucose DNT có thể bình thường hoặc giảm.
• PCR CMV DNT có độ nhạy và độ đặc hiệu ~90% (34623105).
• PCR CMV huyết thanh có thể khó diễn giải, vì nó tương đối phổ biến ở những bệnh nhân suy giảm miễn dịch có nồng độ CMV trong máu thấp (31378872). Tuy nhiên, PCR CMV huyết thanh với tải lượng virus cao hơn có liên quan đến khả năng cao hơn bị nhiễm CMV xâm lấn (31378872).

Hình ảnh học

• CT:
• Có thể thấy giãn não thất.
• Có thể thấy các vùng giảm tỷ trọng quanh não thất (28076019).
• MRI:
• Dấu hiệu cổ điển là viêm não thất, đặc trưng bởi hình ảnh tăng tín hiệu quanh não thất trên chuỗi xung FLAIR với giới hạn khuếch tán tương ứng (Torbey, 2019; 28076019). Chuỗi xung T1 có thể thấy tăng ngấm thuốc ở màng não thất. Viêm não thất có thể lan rộng gây tăng tín hiệu trên T2/FLAIR trong chất trắng (hình trên).
• Các tổn thương tăng tín hiệu trên T2 dạng nốt, không đặc hiệu, lan tỏa, có thể xuất hiện xuyên suốt thân não, hạch nền, tiểu não, và hồi hải mã. Tăng ngấm thuốc vùng viền đôi khi xảy ra (34623105).

Điều trị

• Điều trị ban đầu thường là ganciclovir 5 mg/kg tĩnh mạch mỗi 12 giờ trong 14-21 ngày, nhưng có thể gây ức chế tủy xương (Torbey, 2019). Foscarnet là một lựa chọn thay thế. Một số tác giả và các hướng dẫn khuyến cáo sử dụng liệu pháp phối hợp 2 thuốc (34623097, 28579869; Mandell 2020).
• Những bệnh nhân bị HIV có thể cần thuốc kháng retrovirus. Ngoài ra, những bệnh nhân đang được sử dụng thuốc ức chế miễn dịch có thể hưởng lợi từ việc giảm giảm thuốc chế miễn dịch.

HHV-6 (Human herpesvirus 6)

(quay lại mục lục)

Cơ bản

• HHV-6 là một herpesvirus thường gây bệnh ban đào (roseola) ở trẻ em, trước khi hình thành tình trạng nhiễm trùng tiềm ẩn suốt đời.

Dịch tễ học

• HHV-6 hiếm khi xảy ra ở người lớn, hầu như chi gặp ở những bệnh nhân suy giảm miễn dịch:
• Những bệnh nhân ghép tạng là nhóm quần thể nổi trội bị ảnh hưởng bởi HHV-6 (chủ yếu là ghép tế bào gốc, thường trong 6 tháng đầu sau ghép) (34623105).
• Những bệnh nhân được điều trị bằng alemtuzumab hoặc globulin kháng tế bào tuyến ức cũng có thể bị ảnh hưởng (30273244).

Biểu hiện lâm sàng

• HHV-6 thường biểu hiện viêm não hệ viền, trước đây được gọi là viêm não hệ viền cấp tính hậu ghép (PALE) (34623105).
• Viêm não hệ viền có thể biểu hiện thay đổi hành vi, mất trí nhớ, nhức đầu, lú lẫn, và co giật (34623105; 26704760).
• Các đặc điểm khác bao gồm liệt thần kinh sọ.
• Bệnh nhân có thể bị viêm cơ tim tái diễn, viêm gan, giảm tiểu cầu, và hội chứng thực bào máu (HLH) (31378872).

Chẩn đoán

• Dịch não tủy phù hợp với tác nhân virus (tăng bạch cầu lympho, tăng protein, và glucose bình thường) (Mandell 2020).
• PCR DNT rất nhạy (>95%), nhưng không đặc hiệu. Virus tái hoạt không triệu chứng có thể xảy ra, vì vậy kết quả PCR (+) không nhất thiết chỉ ra rằng HHV-6 đang gây bệnh có triệu chứng. Ngoài ra, ~1% số bệnh nhân có DNA HHV-6 được tích hợp vào DNA nhiễm sắc thể, khiến kết quả PCR của họ luôn dương tính! (31378872)
• Những bệnh nhân không có yếu tố nguy cơ đặc hiệu của HHV-6 (liệt kê ở trên) sẽ có xác suất tiền test của HHV-6 thấp. Bất kỳ kết quả dương tính nào trong bối cảnh này đều có thể là dương tính giả (31378872).
• ⚠️ Việc đưa HHV-6 vào các xét nghiệm PCR đa mồi (ví dụ: BioFire) có thể gây nhầm lẫn chẩn đoán trong các tình huống mà HHV-6 khó có thể xảy ra (Mandell 2022).
• Chẩn đoán hình ảnh ban đầu có thể bình thường ở 30% số bệnh nhân. Về sau, tăng tín hiệu trên T2 không ngấm thuốc hoặc hạn chế khuếch tán có thể phát triển ở vùng thái dương trong và vùng viền, tương tự như HSV (31378872; 31378872). Teo hồi hải mã có thể xảy ra một vài tuần sau biểu hiện ban đầu (34623105).

Chẩn đoán phân biệt

• Xem thêm tại đây.

Điều trị

• Phương pháp điều trị tối ưu vẫn chưa được biết rõ.
• HHV-6 thường đề kháng với acyclovir, nhưng nhạy cảm với ganciclovir và foscarnet (Jankovic 2022). Hướng dẫn của IDSA khuyến cáo sử dụng một trong các thuốc này ở những bệnh nhân suy giảm miễn dịch (Mandell 2020). Thật không may, các thuốc này có độc tính đáng kể, ví dụ: (Toledano 2022)
• Foscarnet gây rối loạn điện giải, cần theo dõi và bồi phụ mỗi ngày.
• Ganciclovir gây ức chế tủy xương.
• Nên điều chỉnh thuốc ức chế miễn dịch, nếu được.
• Cần có một ngưỡng thấp để theo dõi EEG, dựa vào nguy cơ cao gây co giật (34623105).

HHV-7 (Human herpesvirus 7)

(quay lại mục lục)

Cơ bản

• Nhìn chung HHV-7 tương tự như HHV-6, nhưng thậm chí còn ít phổ biến hơn.
• HHV-7 thường gây bệnh ban đào ở trẻ em. Khoảng 90% số trẻ em bị nhiễm khuẩn, dẫn đến tình trạng nhiễm virus tiềm ẩn suốt đời với khả năng tái hoạt về sau.

Dịch tễ học

• Không phổ biến, có thể ảnh hưởng những bệnh nhân sau ghép tế bào gốc tạo máu (30273244).

Biểu hiện lâm sàng

• Nhiễm HHV-7 cấp ở người lớn có hệ miễn dịch bình thường có thể gây tổn thương thần kinh dù hiếm gặp (viêm não, viêm rễ tủy cấp, viêm tủy - rễ - não, viêm tủy cấp, hoặc viêm thần kinh thị) (31378872).

Chẩn đoán

• PCR DNT có thể thấy HHV-7, nhưng điều này không nhất thiết chứng minh rằng có biểu hiện nhiễm trùng cấp tính (vì HHV-7 có thể thấy ở nhu mô não bình thường) (31378872).
• Hiệu giá kháng thể tăng có thể gợi ý tình trạng nhiễm trùng, nhưng chúng cần thời gian để tiến triển.
• MRI có thể cho thấy hình ảnh tăng tín hiệu khu trú trên chuỗi T1, với tăng ngấm thuốc.

Điều trị

• Không có bằng chứng chất lượng cao liên quan đến phương pháp điều trị tối ưu.
• Có thể sử dụng ganciclovir và globulin miễn dịch (31378872).

Gamma-herpesvirus

EBV (Epstein-Barr virus)

(quay lại mục lục)

Cơ bản

• Tổn thương thần kinh trung ương xảy ra ở ~1% số bệnh nhân bị tăng bạch cầu đơn nhân nhiễm khuẩn (infectious mononucleosis).
• EBV có thể gây:
• Viêm não, viêm màng não, viêm não - màng não.
• Viêm tiểu não, parkinson.
• Viêm tủy cắt ngang.
• Viêm thần kinh thị.
• Bệnh thần kinh sọ, hội chứng Guillain-Barre, và bệnh thần kinh tự động hoặc cảm giác bó sợi nhỏ (Torbey 2019).
• PTLD (rối loạn tăng sinh lympho hậu ghép), PCNSL (u lympho thần kinh trung ương nguyên phát).

Dịch tễ học

• Nhiễm trùng thần kinh thường phản ánh sự tái hoạt của virus tiềm ẩn trong bối cảnh bệnh nhân bị ức chế miễn dịch nghiêm trọng (30273243).
• Các yếu tố nguy cơ bao gồm:
• Ghép tạng (tạng đặc hoặc ghép tế bào gốc tạo máu).
• Sử dụng globulin kháng tế bào tuyến ức, azathioprine (30273244).

Biểu hiện lâm sàng

• Viêm não do EBV có thể gây rối loạn tri giác, hôn mê, co giật, và các dấu hiệu thần kinh khu trú.
• Viêm rễ - tủy - não có thể xảy ra, bao gồm các đặc điểm như sốt, ngủ gà, và yếu liệt/tê bì chi dưới.

Cận lâm sàng

• PCR EBV DNT rất khó diễn giải, vì nó có giá trị tiên đoán dương tính thấp đối với bệnh lý thần kinh trung ương do EBV (Louis 2021).
• (1) PCR có thể dương tính ở những bệnh nhân bị nhiễm trùng thần kinh trung ương khác. EBV dương tính ngẫu nhiên có thể phản ánh sự tái hoạt của virus trong trường hợp không có bệnh lý liên quan đến EBV (Jankovic 2022).
• (2) PCR dương tính cũng có thể phản ánh tình trạng nhiễm trùng tiềm ẩn của các tế bào đơn nhân trong máu ngoại vi, sau đó là xâm nhiễm vào mẫu dịch não tủy (Louis 2021).
• (3) EBV dương tính có thể liên quan đến PCNSL (u lympho thần kinh trung ương nguyên phát) (34010967). Trong bối cảnh lâm sàng phù hợp, một kết quả PCR EBV dương tính có thể gợi ý cao đến PCNSL.
• Anti-EBV IgM huyết thanh dương tính gợi ý tình trạng nhiễm EBV đang hoạt động (nhưng không chứng minh được sự hiện diện của EBV trong não).

Hình ảnh học

• Nếu có viêm não, MRI có thể có tổn thương tăng tín hiệu trên T2 ở tiểu não, chất trắng não, đồi thị, thể vân, cuống não, cầu não, và tủy sống (28076019, 30273243).
• MRI có thuốc có thể thấy tăng tín hiệu rễ thần kinh ở những bệnh nhân bị viêm rễ - tủy - não.
• Rối loạn tăng sinh lympho hậu ghép (PTLD) có thể giống với u lympho thần kinh trung ương nguyên phát (PCNSL).

Điều trị

• Viêm não do EBV được cho là lành tính hơn so với các loại viêm não do herpesvirus khác. Nhìn chung đây là bệnh lý tự giới hạn, không có di chứng (31378872).
• Việc sử dụng acyclovir vẫn còn gây tranh cãi, với các khuyến cáo rất khác biệt. Acyclovir không có tác dụng đối với bệnh tăng bạch cầu đơn nhân nhiễm khuẩn và giá trị của nó trong viêm não do EBV vẫn chưa rõ ràng (31378872). Viêm não do EBV thường được coi là viêm não cận nhiễm trùng hoặc hậu nhiễm trùng, vì vậy thuốc kháng virus thường không được sử dụng (34623096). Tuy nhiên, có thể chỉ định thuốc kháng virus ở những bệnh nhân bị ức chế miễn dịch nặng nề.

Enterovirus

(quay lại mục lục)

Cơ bản

Enterovirus là nhóm virus có vỏ protein, lây lan qua đường phân - miệng. Vì được bao bọc bởi protein nên chúng “cứng” hơn herpervirus và có khả năng chống chịu bên ngoài cơ thể con người tốt hơn. Enterovirus bao gồm poliovirus (virus bại liệt), coxsackievirus, và echovirus.

Dịch tễ học

• Là một nhóm hỗn hợp, enterovirus là nguyên nhân tương đối phổ biến của viêm não, chiếm ~10% các trường hợp.
• Lây truyền chủ yếu qua đường phân - miệng. Ở vùng khí hậu ôn đới, enterovirus có xu hướng xuất hiện vào cuối mùa hè và đầu mùa thu (28076019).
• Sự bùng phát của các chủng có độc lực mạnh hơn có thể gây ra các đợt bùng phát bệnh thần kinh (ví dụ: enterovirus D68 hoặc enterovirus 71).
• Enterovirus D68 là enterovirus đặc biệt, lây lan chủ yếu qua đường hô hấp (thay vì là đường phân - miệng).
• (Enterovirus 71 được thảo luận chi tiết hơn bên dưới).
• Enterovirus rất phổ biến, nhưng hầu hết mọi người nhiễm bệnh không tiến triển viêm não. Viêm não thường gặp hơn ở những bệnh nhân suy giảm miễn dịch, đặc biệt là nhóm bệnh nhân bị giảm gammaglobulin máu (ví dụ: những bệnh nhân trước đây được điều trị bằng liệu pháp ức chế tế bào B như rituximab).

Các biểu hiện ngoài thần kinh

• Một số chủng enterovirus có thể tạo ra các hội chứng đặc trưng ngoài hệ thần kinh, giúp gợi ý chẩn đoán. Ví dụ:
• Viêm kết mạc.
• Viêm màng ngoài tim hoặc hội chứng Bornholm (”pleurodynia”, viêm màng phổi do virus).
• Herpangina (mụn nước đau ở thành sau miệng họng).
• Bệnh tay - chân - miệng.

Viêm não: Các đặc điểm lâm sàng & Hình ảnh học

• Nhìn chung, viêm não do enterovirus ít nặng nề hơn so với các tác nhân khác (ví dụ: rất hiếm khi hôn mê).
• EV71 (enterovirus 71) có thể nghiêm trọng hơn:
• Ảnh hưởng những bệnh nhân trẻ hơn, thường biểu hiện bệnh lý tay - chân - miệng.
• Có thể tổn thương thân não và tiểu não (viêm não thân não). Các dấu hiệu lâm sàng có thể bao gồm liệt thần kinh sọ, bất thường liếc mắt, rung giật nhãn cầu, thất điều, và hôn mê (28076019).
• Phù phổi thần kinh có thể xảy ra, có tỷ lệ tử vong cao (có thể do tổn thương nhân lưng của thần kinh phế vị và hệ lưới trong [MRF] ở vùng sau tủy) (28076019).
• Hình ảnh học:
• Bất thường MRI chỉ xuất hiện ở 1/2 số trường hợp.
• Một số bệnh nhân có biểu hiện viêm thùy thái dương giống với viêm não do HSV.
• Những bệnh nhân bị viêm não thân não có thể thấy tăng hiệu trên T2 ở hành não, cầu não, tiểu não, nhân răng, và trung não (bao tồn các bó vỏ tủy) (28076019).

Liệt mềm cấp tính / Viêm tủy mềm cấp tính (AFM): Biểu hiện lâm sàng & Hình ảnh học

• Có thể đặc biệt liên quan đến enterovirus D68 hoặc enterovirus 71.
• Thường khởi phát nhanh (trong 2-4 ngày) với biểu hiện yếu liệt chi không đối xứng với giảm/mất phản xạ (34618764).
• Đau và bất thường cảm giác tương đối phổ biến, bao gồm dị cảm và tê bì.
• Hình ảnh học: Viêm tủy có thể liên quan đến biểu hiện tăng tín hiệu trên T2 lan rộng theo chiều dọc của chất xám (đặc biệt là vùng tủy cổ), đôi khi liên quan đến dây thần kinh sọ (34010967).

Đánh giá cận lâm sàng

• DNT thường có tăng bạch cầu lympho nhẹ (với số lượng trung bình là 100 BC/mm3) (Torbey 2019).
• Protein DNT thường tăng nhẹ, với nồng độ glucose bình thường.
• PCR virus rất nhạy.

Điều trị

• Không có liệu pháp điều trị đặc hiệu.
• Có thể sử dụng IVIG (globulin miễn dịch tĩnh mạch) ở những bệnh nhân bị rối loạn tế bào B nặng (ví dụ: Bệnh mất gammaglobumin mạn tính, hoặc những bệnh nhân đang được điều trị bằng thuốc ức chế tế bào B như rituximab).

Arbovirus

Virus tây sông Nile (WNV - West Nile virus)

(quay lại mục lục)

Cơ bản

• Virus tây sông Nile phân bố rộng khắp nhiều nơi ở Châu Phi, Tây Á, Đông Âu, Úc và Trung Đông. Gần đây, nó đã nổi lên ở Hoa Kỳ như là nguyên nhân quan trọng nhất gây viêm màng não, viêm não và viêm tủy trước do arbovirus (gây liệt mềm cấp tính).

Dịch tễ học

• Virus tây sông Nile là một arbovirus, có vector truyền bệnh là muỗi. Mùa dịch thường xảy ra vào cuối xuân và đầu thu (34623097). Tuy nhiên, do sự nóng lên toàn cầu, mùa dịch có thể kéo dài đến cuối thu (nếu muỗi không bị tiêu diệt bởi giá rét vào đầu thu). Ở một số vùng ấm hơn, virus tây sông Nile có thể xuất hiện quanh năm.
• Thời gian ủ bệnh dao động trong khoảng 2-21 ngày.
• Virus tây sông Nile là nguyên nhân phổ biến đứng thứ 2 gây viêm não virus tại Hoa Kỳ sau HSV, mặc dù tỷ lệ mắc bệnh có sự khác biệt tùy theo vùng địa lý (Mandell 2020).
• Chỉ ~ 0,7% số người nhiễm bệnh bị xâm lấn thần kinh. Các yếu tố nguy cơ của xâm lấn thần kinh bao gồm:
• Tuổi >50.
• Đái tháo đường, bệnh thận mạn, hoặc các bệnh lý mạn tính khác.
• Ức chế miễn dịch (bao gồm bệnh lý ác tính, hóa trị liệu, ghép tạng).

Các đặc điểm lâm sàng chung

• Sốt cực kỳ phổ biến.
• Ban dát sẩn, xuất hiện ở khoảng 1/3 số bệnh nhân (28579869).
• Buồn nôn/nôn, chán ăn.
• Đau lưng, đau cơ.
• Đau đầu, viêm màng não.
• Viêm não, viêm tủy.

Đặc điểm lâm sàng của viêm não

• Tổn thương thân não có thể gây mất tri giác sớm, liệt thần kinh sọ (đặc biệt là liệt mặt), rối loạn chức năng hành tủy, hoặc suy hô hấp (34623096).
• Tổn thương chất xám sâu có thể gây các triệu chứng ngoại tháp (ví dụ: run tay, tăng trương lực cơ, giảm vận động, và/hoặc giật cơ) (34623097). Đây có thể là một đặc điểm đặc biệt gợi ý virus tây sông Nile (Jankovic 2022).

Đặc điểm lâm sàng của viêm tủy

• Tổn thương các neuron ở sừng trước gây liệt mềm cấp tính trong 1-2 ngày đầu của bệnh (30245771). Các đặc điểm cơ bản bao gồm:
• Yếu liệt tăng dần, ban đầu thường không đối xứng (ví dụ: khởi đầu với liệt 1 bên). Trong các trường hợp nặng, có thể tiến triển liệt tứ chi với suy hô hấp cấp do rối loạn thần kinh cơ (34618763). Tình trạng yếu liệt thường đạt đỉnh trong vòng 1 tuần (16295031).
• Thường có giảm hoặc mất phản xạ (30245771).
• Thường không thay đổi cảm giác.
• Đại tiểu tiện không tự chủ có thể xảy ra (34010967).
• Những bệnh nhân biểu hiện viêm tủy nổi trội thường bị viêm não - màng não đồng thời.
• ⚠️ Sự kết hợp giữa viêm não - màng não và liệt mềm cấp tính có thể gây nhầm lẫn trong việc định khu tổn thương.
• Viêm tủy do virus tây sông Nile có thể bị hiểu nhầm thành hội chứng Guillain-Barre (GBS). Các đặc điểm không phù hợp với GBS bao gồm:
• Sốt.
• Tăng tế bào trong DNT (tế bào >50/uL không phù hợp với GBS).
• Yếu liệt không đối xứng (nếu có).
• Không có triệu chứng cảm giác (biến thể GBS dạng bất thường vận động đơn thuần có thể xảy ra, nhưng ít phổ biến tại Hoa Kỳ). → 📖

Chẩn đoán cận lâm sàng

• Đặc điểm DNT cơ bản tương tự như viêm não và/hoặc viêm tủy:
• Số lượng tế bào thường ~133-321/uL (Mandell 2020).
• Trong giai đoạn sớm, bạch cầu neutro ưu thế, nhưng về sau dần dịch chuyển sang bạch cầu lympho (34623097). Nếu thấy điều này, biểu hiện tăng bạch cầu neutro gợi ý virus tây sông Nile, thay vì là các arbovirus khác (Wijdicks 2019).
• Protein tăng nhẹ.
• Glucose thường bình thường, nhưng có thể giảm.
• PCR DNT có độ nhạy trung bình (~60%) nhưng đặc hiệu. Những bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch trầm trọng có thể không tạo ra đáp ứng kháng thể, khiến PCR càng nhạy.
• Xét nghiệm kháng thể IgM và IgG trong DNT của virus tây sông Nile thường nhạy hơn PCR.
• IgM là chỉ điểm của bệnh lý xâm lấn thần kinh, vì kháng thể IgM lớn rất khó vận chuyển từ huyết thanh vào DNT.
• IgM cần thời gian để phát triển, xuất hiện trong DNT sau 1 tuần ở 95% số bệnh nhân (30245771). Có thể cần phải đánh giá lại DNT để có thời gian cho IgM phát triển.
• IgM có thể tồn tại trong ≥1 năm, vì vậy có IgM trong DNT chưa chắc đồng nghĩa với nhiễm khuẩn cấp tính (Mandell 2020).
• Kháng thể IgM huyết thanh của virus tây sông Nile có thể củng cố chẩn đoán, nhưng dường như chúng không xuất hiện trong tuần đầu. Độ đặc hiệu bị hạn chế, vì IgM có thể tồn tại trong huyết thanh ≥1 năm - vì vậy có IgM trong huyết thanh chưa chắc đồng nghĩa với nhiễm khuẩn cấp tính. Ngoài ra, các kháng thể có thể phản ứng chéo với các flavivirus khác (ví dụ: sốt vàng, virus dengue và virus viêm não Nhật Bản) (Jankovic 2022).

Hình ảnh học

• Viêm não:
• Hình ảnh bình thường ở khoảng 1/2 số bệnh nhân.
• MRI có thể thấy hạn chế khuếch tán +/- tăng tín hiệu trên T2/FLAIR. Tiên lượng tốt hơn nếu chỉ có bất thường trên chuỗi xung DWI (28076019).
• Những bất thường đặc biệt nằm ở nhân bèo 2 bên (cầu nhạt và bèo sẫm), nhân đuôi, và đồi thị. Các vị trí liên quan khác có thể bao gồm thân não và tiểu não (Wijdicks, 2019).
• Bắt thuốc màng lepto hoặc quanh não thất gặp ở khoảng 1/3 số bệnh nhân (28076019).
• Trong bất kỳ trường hợp viêm não nào có tổn thương chất xám sâu, phải nghi ngờ virus tây sông Nile hoặc các arbovirus khác (34623096).
• Viêm tủy:
• MRI có thể bình thường, hoặc tăng tín hiệu trên T2 +/- tăng ngấm thuốc ở tủy sống trước (đặc biệt là chất xám).
• Viêm tủy có thể lan rộng theo chiều dọc (34623097).
• Có thể tăng ngấm thuốc nón tủy, rễ bụng thần kinh, và chùm đuôi ngựa.

Điều trị

• Chủ yếu là điều trị bổ trợ, không có liệu pháp đặc hiệu.

Đọc thêm

• Báo cáo ca lâm sàng: bệnh nhân nam 67 tuổi bị sốt, đau lưng, và yếu liệt chi dưới (Reilkoff et al. PMID 16295031) → 🗒

Viêm não ngựa miền Đông (EEE - Eastern equine encephalitis)

(quay lại mục lục)

Cơ bản

• EEE là virus gây bệnh ở động vật, có vector truyền bệnh là muỗi và chim ở miền đông Hoa Kỳ trong mùa hè.
• EEE là tác nhân arbovirus gây viêm não nặng nề nhất ở Hoa Kỳ, với tỷ lệ tử vong khoảng 50%.

Các triệu chứng

• Ban đầu sốt và nhức đầu, sau đó tiến triển nhanh đến mê sảng và hôn mê.
• Kích ứng màng não, co giật, dấu thần kinh khu trú, và tăng tiết nước bọt xảy ra phổ biến (Jankovic 2022).
• Thường có tổn thương thân não, mất khả năng liếc, rung giật nhãn cầu, và bất thường đồng tử (Mandell 2020).

Đánh giá cận lâm sàng

• DNT thường có 500-3000 BC/uL với bạch cầu neutro ưu thế, cũng như tăng protein. Nồng độ glucose thường bình thường, có thể thấp. Hồng cầu có thể xuất hiện, phản ánh tình trạng hoại tử và xuất huyết của viêm não (Mandell 2020).
• Chẩn đoán dựa vào PCR huyết thanh hoặc DNT, hoặc phân lập IgM từ DNT hoặc huyết thanh.

Hình ảnh học

• Tương tự như virus tây sông Nile, bất thường chủ yếu nằm ở hạch nền, đồi thị, và thân não. EEE được gợi ý bởi dấu hiệu “ngoặc đơn” - các vùng tăng tín hiệu thẳng ở bao trong và bao ngoài trên T2/FLAIR , bảo tồn các nhân bèo.
• Có thể thấy phù não lan tỏa (Mandell 2020).

Điều trị

• Không có liệu pháp kháng virus đặc hiệu.
• Điều trị hỗ trợ, bao gồm theo dõi áp lực nội sọ và chống co giật.

JC virus & Bệnh não chất trắng đa ổ tiến triển (PML)

(quay lại mục lục)

Cơ bản

• JC virus (John Cunningham virus) là một tác nhân cơ hội có thể gây PML (progressive multifocal leukoencephalopathy - bệnh não chất trắng đa ổ tiến triển) — một rối loạn hủy myelin tiến triển dần dần.
• Hầu hết những người mắc JC virus khi còn nhỏ, sau đó nhiễm trùng ở dạng tiềm ẩn. Sự suy giảm miễn dịch qua tế bào T về sau sẽ gây tái hoạt virus (33273175).
• JC virus thường xâm nhập các tế bào ít nhánh (các tế bào tham gia vào quá trình myelin hóa), vì vậy biểu hiện viêm chỉ giới hạn ở chất trắng.

Dịch tễ học: Các bệnh nhân thường có một yếu tố nguy cơ đặc hiệu

• HIV (với CD4+ <200/mm3).
• Bệnh máu ác tính (ví dụ: bạch cầu cấp dòng lympho mạn, u lympho Hodgkin, u lympho non-Hodgkin, bệnh đại phân tử globulin nguyên phát). (31483060)
• Ghép tạng.
• Sự dụng thuốc ức chế ung thư & điều biến miễn dịch bao gồm adalimumab, alemtuzumab, brentuximab vedotin, cyclophosphamide, cyclosporine, dimethyl fumarate, efalizumab, fingolimod, methotrexate, mycophenolate mofetil, obinutuzumab, ofatumumab, rituximab (34623105; 33273175). PML đặc biệt liên quan đến natalizumab (một kháng thể đơn dòng ngăn chặn sự gắn tế bào lympho vào alpha-4 integrin, ức chế sự xâm nhập của lympho vào hệ thần kinh trung ương).
• Các tình trạng viêm hoặc nhiễm trùng mạn tính, ví dụ như lao và sarcoidosis (Jankovic 2022).

Các dấu hiệu lâm sàng

• Thường tiến triển trong vòng vài tuần đến vài tháng, với rối loạn nhận thức là biểu hiện đặc trưng. Cấc dấu hiệu khác có thể bao gồm thay đổi tính cách, yếu liệt chi, rối loạn cảm giác, thất điều tiểu não, nói khó, khiếm khuyết thị giác (mù vỏ não).
• Nhức đầu, co giật, hoặc các hội chứng ngoại tháp hiếm gặp (Jankovic 2022).

Đánh giá cận lâm sàng

• Số lượng tế bào và protein DNT thường bình thường hoặc bất thường nhẹ (bạch cầu tăng nhẹ hoặc protein tăng vừa phải) (Jankovic 2022; 33273175).
• Trong PML liên quan HIV, số lượng tế bào thường <20/uL (Louis 2021).
• PCR DNT có độ nhạy ~80% và độ đặc hiệu ~95% (31378872). Tuy nhiên, hiệu suất chẩn đoán phụ thuộc vào bối cảnh: (Mandell 2020)
• Những bệnh nhân HIV với tải lượng virus cao hơn, khiến PCR nhạy hơn.
• Những bệnh nhân bị PML do thuốc (ví dụ: natalizumab) có tải lượng virus thấp hơn, PCR kém nhạy hơn.

Hình ảnh học

• Các đặc điểm tổn thương chung:
• Có thể có một hoặc nhiều tổn thương chất trắng tụ họp, thường không đối xứng.
• Chất trắng thùy trên lều là vị trí thường bị ảnh hưởng nhất (đặc biệt là các thùy quanh đỉnh - chẩm), cuống tiểu não là vị trí bị ảnh hưởng phổ biến thứ hai (31964490). Các vị trí bị tổn thương khác có thể bao gồm thân não và tủy sống. Có thể ảnh hưởng các sợi chữ U (U-fibers), khiến tổn thương chất trắng có dạng hình vỏ sò (28466277).
• Có thể có hiệu ứng choán chỗ ban đầu, nhưng đây không phải đặc điểm nổi trội. Theo thời gian, hiệu ứng choán chỗ sẽ biến mất và chuyển qua dạng teo đét với mất thể tích (31964490).
• Các dấu hiệu CT:
• Tổn thương có thể giảm tỷ trọng và không bắt thuốc.
• Các dấu hiệu MRI:
• Thường tăng tín hiệu trên T2/FLAIR và giảm tín hiệu trên T1. FLAIR là chuỗi xung hữu ích giúp phân biệt các tổn thương tiếp giáp với não thất.
• Hạn chế khuếch tán dạng đám có thể xuất hiện ở rìa trên của các tổn thương mới, nhưng sẽ mất đi theo thời gian.
• Phù mạch hoặc bắt thuốc cản quang không xuất hiện ở những bệnh nhân HIV (với ngoại lệ là hội chứng viêm phục hồi miễn dịch). Có thể thấy ngấm thuốc ở những bệnh nhân HIV âm tính bị PML.
• Phân biệt PML vs. đa xơ cứng:
• PML tạo ra các tổn thương lớn hơn, lan tỏa hơn và ít ranh giới hơn so với đa xơ cứng (31378872).
• PML và đa xơ cứng có đặc điểm phân bố tổn thương khác biệt. PML có xu hướng bảo tồn vùng quanh não thất, đây lại là vị trí thường bị ảnh hưởng trong đa xơ cứng (31378872). Các tổn thương ở tiểu não và/hoặc chất xám sâu gợi ý PML, trong khi các vị trí như thần kinh thị, tủy sống, và/hoặc thân não gợi ý đa xơ cứng (31378872).
• Các tổn thương đa xơ cứng cho thấy hình ảnh ngấm thuốc đồng nhất hoặc hình nhẫn mở, trong khi các tổn thương PML ngấm thuốc ít hơn và ở dạng thưa thớt hơn theo kiểu ngoại vi (31378872).

Điều trị

• Nên ngưng các thuốc ức chế miễn dịch.
• Có thể kiểm soát các bệnh nhân HIV bằng liệu pháp kháng virus.
• Thuốc ức chế điểm miễn dịch (ví dụ: ức chế PD-1 như pembrolizumab hoặc nivolumab) có thể hữu ích giúp tăng đáp ứng miễn dịch đối với JC virus. Một số báo cáo ca lâm sàng đã cho thấy kết quả thuận lợi (33273175; 30969503).

Các sai lầm cần tránh

(quay lại mục lục)

• Đừng cho rằng kết quả PCR dương tính luôn đồng nghĩa với nhiễm trùng virus cấp tính. Đối với một vài virus (đặc biệt là HHV-6), PCR dương tình thường không phản ánh bệnh đang hoạt động.
• Viêm não hậu HSV thường biểu hiện dạng viêm não anti-NMDA tự miễn, thay vì là viêm não do HSV tái phát. Cả 2 loại bệnh lý này đều cần được xem xét cẩn thận, với mức độ nghi ngờ cao về viêm não anti-NMDA tự miễn.

Tài liệu tham khảo

• 16295031 Reilkoff R, Mehta V, Gajic O. 67-year-old man with fever, back pain, and lower extremity weakness. Mayo Clin Proc. 2005 Nov;80(11):1510-3. doi: 10.4065/80.11.1510 [PubMed]
• 26250729 Kim H, Gentile NM, Poterucha TH. 88-Year-Old Man With Mental Status Changes and Vesicular Lesions. Mayo Clin Proc. 2015 Aug;90(8):1131-4. doi: 10.1016/j.mayocp.2015.02.022 [PubMed]
• 28076019 Koeller KK, Shih RY. Viral and Prion Infections of the Central Nervous System: Radiologic-Pathologic Correlation: From the Radiologic Pathology Archives. Radiographics. 2017 Jan-Feb;37(1):199-233. doi: 10.1148/rg.2017160149 [PubMed]
• 28579869 Bookstaver PB, Mohorn PL, Shah A, Tesh LD, Quidley AM, Kothari R, Bland CM, Weissman S. Management of Viral Central Nervous System Infections: A Primer for Clinicians. J Cent Nerv Syst Dis. 2017 May 1;9:1179573517703342. doi: 10.1177/1179573517703342 [PubMed]
• 30245771 Albertson AJ, Dietz AR, Younce JR, Varadhachary AS. Clinical Problem-Solving: Fever and Rapidly Progressive Weakness in an Immunocompromised Patient. Neurohospitalist. 2018 Oct;8(4):194-198. doi: 10.1177/1941874418754966 [PubMed]
• 30273243 Baldwin KJ, Cummings CL. Herpesvirus Infections of the Nervous System. Continuum (Minneap Minn). 2018 Oct;24(5, Neuroinfectious Disease):1349-1369. doi: 10.1212/CON.0000000000000661 [PubMed]
• 30273244 Pruitt AA. Central Nervous System Infections Complicating Immunosuppression and Transplantation. Continuum (Minneap Minn). 2018 Oct;24(5, Neuroinfectious Disease):1370-1396. doi: 10.1212/CON.0000000000000653 [PubMed]
• 30366550 Venkatesan A, Murphy OC. Viral Encephalitis. Neurol Clin. 2018 Nov;36(4):705-724. doi: 10.1016/j.ncl.2018.07.001 [PubMed]
• 30366551 Steiner I, Benninger F. Manifestations of Herpes Virus Infections in the Nervous System. Neurol Clin. 2018 Nov;36(4):725-738. doi: 10.1016/j.ncl.2018.06.005 [PubMed]
• 31378872 Bharucha T, Houlihan CF, Breuer J. Herpesvirus Infections of the Central Nervous System. Semin Neurol. 2019 Jun;39(3):369-382. doi: 10.1055/s-0039-1687837 [PubMed]
• Torbey, M. T. (2019). Neurocritical Care (2nd ed.). Cambridge University Press.
• 31483060 de la Fuente MI, Alderuccio JP, Lossos IS. Central nervous system emergencies in haematological malignancies. Br J Haematol. 2020 Jun;189(6):1028-1037. doi: 10.1111/bjh.16184 [PubMed]
• 31534609 Bakradze E, Kirchoff KF, Antoniello D, Springer MV, Mabie PC, Esenwa CC, Labovitz DL, Liberman AL. Varicella Zoster Virus Vasculitis and Adult Cerebrovascular Disease. Neurohospitalist. 2019 Oct;9(4):203-208. doi: 10.1177/1941874419845732 [PubMed]
• 31964490 Nguyen I, Urbanczyk K, Mtui E, Li S. Intracranial CNS Infections: A Literature Review and Radiology Case Studies. Semin Ultrasound CT MR. 2020 Feb;41(1):106-120. doi: 10.1053/j.sult.2019.09.003 [PubMed]
• 32332223 Nagel MA, Niemeyer CS, Bubak AN. Central nervous system infections produced by varicella zoster virus. Curr Opin Infect Dis. 2020 Jun;33(3):273-278. doi: 10.1097/QCO.0000000000000647 [PubMed]
• 33273169 Grommes C. Central Nervous System Lymphomas. Continuum (Minneap Minn). 2020 Dec;26(6):1476-1494. doi: 10.1212/CON.0000000000000936 [PubMed]
• 33273175 Lee EQ. Neurologic Complications in Patients With Cancer. Continuum (Minneap Minn). 2020 Dec;26(6):1629-1645. doi: 10.1212/CON.0000000000000937 [PubMed]
• 33896533 McEntire CRS, Anand P, Cervantes-Arslanian AM. Neuroinfectious Disease Emergencies. Neurol Clin. 2021 May;39(2):565-588. doi: 10.1016/j.ncl.2021.02.003 [PubMed]
• 34618763 Birch TB. Neuromuscular Disorders in the Intensive Care Unit. Continuum (Minneap Minn). 2021 Oct 1;27(5):1344-1364. doi: 10.1212/CON.0000000000001004 [PubMed]
• 34618764 Pizzi MA. Acute Neurologic Manifestations of Respiratory Viruses. Continuum (Minneap Minn). 2021 Oct 1;27(5):1365-1381. doi: 10.1212/CON.0000000000001007 [PubMed]
• 34623096 Venkatesan A. Encephalitis and Brain Abscess. Continuum (Minneap Minn). 2021 Aug 1;27(4):855-886. doi: 10.1212/CON.0000000000001006 [PubMed]
• 34623097 Bhattacharyya S, Bradshaw MJ. Infections of the Spine and Spinal Cord. Continuum (Minneap Minn). 2021 Aug 1;27(4):887-920. doi: 10.1212/CON.0000000000001031 [PubMed]
• 34623100 Grill MF. Neurologic Complications of Human Immunodeficiency Virus. Continuum (Minneap Minn). 2021 Aug 1;27(4):963-991. doi: 10.1212/CON.0000000000001035 [PubMed]
• 34623105 Anand P. Neurologic Infections in Patients on Immunomodulatory and Immunosuppressive Therapies. Continuum (Minneap Minn). 2021 Aug 1;27(4):1066-1104. doi: 10.1212/CON.0000000000000985 [PubMed]
• Louis ED, Mayer SA, Noble JM. (2021). Merritt’s Neurology (Fourteenth). LWW.
• Jankovic, J., Mazziotta, J. C., Pomeroy, S. L., & Newman, J. N. (2022). Bradley and Daroff’s Neurology in Clinical Practice, 2-Volume Set (Bradley’s Neurology in Clinical Practice) (8th ed.). Elsevier.
• Ramachandran PS, Grill FM, Toledano M (2022): Diagnosed a patient with a neuroinfectious disease – Now what? Presentation at the American Academy of Neurology Conference, Seattle 2022.
• Toledano M (2022): Post-infectious neurologic syndromes. Presentation at the American Academy of Neurology Conference, Seattle 2022.
• 34950408 Purbaugh MV, Pedavally S, Piccione E, Vuppala AD. Varicella Zoster Meningitis Presenting With Isolated Dysphagia, Dysarthria and Dysphonia. Neurohospitalist. 2022 Jan;12(1):167-170. doi: 10.1177/1941874420976469 [PubMed]