Source: The Internet Book of Critical Care

Translator: Phan Văn Minh Quân

Update: Aug 6, 2025

Đánh giá

Khoảng trống anion & Đánh giá HAGMA

(quay lại mục lục)

Khoảng trống anion (AG)

• Khoảng trống anion (AG) = (Na - Cl - Bicarbonat)
• Sử dụng công thức này, AG tăng khi >10-12 mEq/L. (23833313)
• Làm ơn đừng hiệu chỉnh theo albumin, glucose, hay kali. Đừng khiến công thức này trở nên phức tạp không cần thiết.

Tăng khoảng trống anion

• Khoảng trống anion có thể tăng do nhiều nguyên nhân khác nhau (với chẩn đoán phân biệt được trình bày tại đây).
• Khoảng trống anion tăng không nhất thiết có nghĩa là DKA! Điều này đặc biệt đúng ở những bệnh nhân suy thận mạn, những người có thể có khoảng trống anion tăng mạn tính.
• Đôi khi, chẩn đoán DKA khá rõ ràng dựa trên bệnh sử, thăm khám lâm sàng và xét nghiệm hoá sinh ban đầu (ví dụ, bệnh nhân đái tháo đường type 1 đã hết insulin và sau đó nhập viện với tăng đường huyết, buồn nôn/nôn, và khoảng trống anion tăng). Tuy nhiên, chẩn đoán DKA thường khó khăn hơn. Trong các trường hợp phức tạp, điều quan trọng là:
• Tiếp cận chẩn đoán theo từng bước (không nhảy ngay đến chẩn đoán DKA).
• Kiểm tra đồng thời điện giải, lactate, và nồng độ beta-hydroxybutyrate.

Nhiễm toan ketone

(quay lại mục lục)

Các nguyên nhân gây nhiễm toan ketone

• [1] DKA (nhiễm toan ketone đái tháo đường)
• [2] AKA (nhiễm toan ketone do rượu)
• Ở những bệnh nhân vừa mắc đái tháo đường vừa nghiện rượu, việc phân biệt nhiễm toan ketone do đái tháo đường với nhiễm toan ketone do rượu có thể gần như không thể thực hiện được (trong tình huống này, cách tiếp cận an toàn nhất là điều trị bệnh nhân như thể họ mắc DKA).
• [3] Nhiễm toan ketone do đói:
• Nhiễm toan ketone do đói mức độ nhẹ rất phổ biến ở những bệnh nhân đến khoa cấp cứu mà ăn uống kém.
• Nhiễm toan ketone do đói đôi khi cũng xảy ra trong bệnh viện (từ khi chúng ta ngừng truyền dịch duy trì có chứa dextrose cho hầu hết bệnh nhân).

Ketone niệu (phản ứng nitroprusside)

Que thử ketone trong nước tiểu hoạt động thông qua phản ứng nitroprusside để phát hiện acetoacetate và, ở mức độ ít hơn nhiều, acetone (nhưng không phát hiện beta-hydroxybutyrate).

Các nguyên nhân khiến ketone niệu dương tính

• DKA, AKA:
• Thành phần ketone chính trong các tình trạng này là beta-hydroxybutyrate (không phải acetoacetate hay acetone). Do đó, que thử ketone có thể đánh giá thấp mức độ nặng của tình trạng nhiễm toan ketone toàn thân.
• Hiệu suất trong chẩn đoán DKA:
• Xét nghiệm này có độ nhạy cao đối với DKA (98–99%). Kết quả âm tính giả có thể xảy ra ở bệnh nhân có nước tiểu rất toan (pH thấp). (32409703)
• Trong DKA, que thử ketone niệu thường từ ≧2+. (32771260, 10459090)
• Nhiễm toan ketone do đói là nguyên nhân phổ biến hơn gây ketone niệu trong hầu hết các tình huống lâm sàng.
• Ngộ độc isopropanol hoặc acetone có thể khiến que thử ketone niệu dương tính (nhưng không làm tăng nồng độ beta-hydroxybutyrate hoặc gây toan chuyển hóa).
• Một số thuốc có nhóm sulfhydryl (ví dụ: captopril) và acid valproic có thể gây dương tính giả. (39052901)

Beta-hydroxybutyrate (BOHB)

Nồng độ beta-hydroxybutyrate là tiêu chuẩn vàng để xác định sự hiện diện và mức độ của nhiễm toan ketone trong DKA.

Các nguyên nhân gây tăng beta-hydroxybutyrate

• [1] DKA.
• [2] Nhiễm toan ketone do rượu.
• [3] Nhiễm toan ketone do đói / Chế độ ăn ketone
• [4] Ngộ độc salicylate.
• (Ngộ độc acetone hoặc isopropanol không làm tăng nồng độ beta-hydroxybutyrate.)

Diễn giải nồng độ beta-hydroxybutyrate

• 0 - 0.6 mM: Bình thường.
• 0.6 - 1 mM: Nhiễm ketone nhẹ, có thể cân nhắc điều chỉnh phác đồ insulin. Ở những bệnh nhân ban đầu nhập viện vì DKA, giảm nồng độ beta-hydroxybutyrate xuống dưới <1 mM cho thấy DKA đã được giải quyết. (32409703)
• 1 - 3 mM: Nhiễm ketone mức độ trung bình; cần can thiệp y tế. Có nguy cơ tiến triển thành DKA.
• >3 mM: Phù hợp với DKA. (10030312, 18184896, 32771260)
• >6 mM: Phù hợp với DKA nặng.

Định nghĩa DKA?

(quay lại mục lục)

Hiện nay có rất nhiều sự nhầm lẫn xoay quanh định nghĩa của DKA. Hướng dẫn DKA của Canada năm 2013 đã nêu rằng “không có tiêu chuẩn xác định rõ ràng cho chẩn đoán DKA,” và đáng tiếc là nhận định này vẫn còn đúng cho đến ngày nay (24070967). Nhiều bài báo và hướng dẫn khác nhau đã đưa ra các định nghĩa DKA dựa trên uy tín hơn là bằng chứng. Định nghĩa DKA trong hướng dẫn đồng thuận năm 2024 (được trình bày bên dưới) khá hợp lý. Tuy nhiên, không có định nghĩa nào là hoàn hảo, vì vậy bạn cần phải sử dụng phán đoán lâm sàng thay vì cứng nhắc tuân theo những tiêu chuẩn mang tính tùy ý.

Định nghĩa DKA theo hướng dẫn đồng thuận 2024

DKA được xác định khi có đủ ba thành phần sau:

• [1] Đái tháo đường / tăng đường huyết: Glucose >200 mg/dL (>11.1 mM) hoặc có tiền sử đái tháo đường.
• Lưu ý: Bệnh nhân DKA có thể có đường huyết bình thường (DKA đẳng đường, sẽ được bàn kỹ hơn bên dưới).
• [2] Nhiễm ketone: beta-hydroxybutyrate >3 mM hoặc que thử ketone niệu ≥2+.
• Ngưỡng beta-hydroxybutyrate >3 mM được sử dụng làm tiêu chuẩn chẩn đoán DKA trong nhiều hướng dẫn (10030312, 18184896, 32771260). Đây là chỉ dấu mạnh và đáng tin cậy về sự hiện diện của DKA.
• Sử dụng que thử ketone niệu có độ đặc hiệu hạn chế trong chẩn đoán DKA (21307381). Đặc biệt nếu khoảng trống anion không tăng rõ rệt, cần thận trọng khi chẩn đoán DKA chỉ dựa trên ketone niệu.
• [3] Toan chuyển hóa: pH <7,3 và/hoặc bicarbonate <18 mM.
• Tiêu chuẩn này có thể gây hiểu lầm. Ở một số bệnh nhân, nôn ói nhiều có thể gây kiềm chuyển hóa, bù trừ cho nhiễm toan ketone, khiến pH và bicarbonate vẫn bình thường. Ngay cả khi pH và bicarbonate bình thường, bệnh nhân có khoảng trống anion tăng và nồng độ beta-hydroxybutyrate cao vẫn bị nhiễm toan chuyển hóa (cần nhớ rằng nhiễm toan có thể tồn tại mà không có tình trạng toan máu). Bất kể những bệnh nhân này có thỏa định nghĩa “DKA” về mặt lý thuyết hay không, hướng điều trị về cơ bản vẫn tương tự như các trường hợp DKA khác (mặc dù không có toan máu khiến họ ít đề kháng insulin hơn và dễ điều trị hơn).

Tiêu chuẩn của IBCC cho chẩn đoán xác định DKA

• Cần có hai tiêu chí:
• [#1] Đái tháo đường = Chẩn đoán đái tháo đường.
• [#2] Nhiễm toan ketone = Beta-hydroxybutyrate >3 mM.
• Những tiêu chí này không nhất thiết phải có để chẩn đoán và điều trị cho những bệnh nhân mắc DKA rõ ràng (tức là không cần định lượng beta-hydroxybutyrate ở những bệnh nhân có biểu hiện DKA rõ rệt). Tuy nhiên, các tiêu chí trên rất hữu ích để làm rõ chẩn đoán ở những trường hợp phức tạp.

Đánh giá nguyên nhân gây DKA

(quay lại mục lục)

Các nguyên nhân thúc đẩy

DKA đôi khi là biểu hiện ban đầu của đái tháo đường, nhưng thường xảy ra ở những bệnh nhân đã được chẩn đoán đái tháo đường trước đó và có yếu tố khởi phát. Điều này đặc biệt đúng với bệnh nhân đái tháo đường type 2, những người thường không cần insulin ngoại sinh nhưng có thể tiến triển DKA khi có stress sinh lý. Hầu hết các yếu tố khởi phát DKA là lành tính (ví dụ: không tuân thủ điều trị, viêm dạ dày ruột do virus). Tuy nhiên, bất kỳ nguồn stress sinh lý nào cũng có thể gây DKA. Đôi khi, DKA là biểu hiện của một bệnh lý tiềm ẩn nghiêm trọng, đặc biệt là nhiễm trùng huyết.

Các yếu tố khởi phát DKA phổ biến:

• Thiếu hụt insulin tuyệt đối:
• Không tuân thủ điều trị insulin.
• Liều insulin nền không đủ.
• Hỏng bơm insulin.
• Chẩn đoán đái tháo đường mới.
• Nhiễm trùng, ví dụ:
• Viêm dạ dày ruột.
• Viêm phổi.
• Nhiễm trùng đường tiểu.
• Nhiễm trùng bàn chân đái tháo đường.
• Viêm tụy.
• Nhồi máu cơ tim (ít gặp; khi DKA bị khởi phát nhồi máu cơ tim, thường là nhồi máu rõ rệt).
• Thai kỳ.
• Chấn thương, phẫu thuật.
• Lạm dụng chất kích thích hoặc nghiện rượu.
• Thuốc:
• Corticoid.
• Thuốc cường giao cảm (đặc biệt là các thuốc chủ vận beta-2 như epinephrine).
• Thuốc ức chế SGLT-2.
• Thuốc chống loạn thần không điển hình.
• Thuốc ức chế protease HIV.
• Thuốc ức chế điểm (ví dụ: pembrolizumab, nivolumab).
• Pentamidine. (32409703)
• Thuốc ức chế calcineurin. (10743693)

Đánh giá nguyên nhân

Khai thác bệnh sử và thăm khám lâm sàng là yếu tố then chốt. Nếu có tiền sử không tuân thủ điều trị rõ ràng, không cần thực hiện nhiều xét nghiệm cận lâm sàng.

Các thăm dò thường được thực hiện

• Xét nghiệm máu:
• Điện giải (bao gồm Ca/Mg/Phos).
• Công thức máu toàn phần.
• (Nếu chẩn đoán DKA chưa rõ: định lượng beta-hydroxybutyrate, lactate).
• Tổng phân tích nước tiểu.
• Test thai nếu cần.
• Điện tâm đồ (ECG).
• Tầm soát nhiễm trùng nếu cần:
• Cấy máu 2 mẫu.
• Cấy nước tiểu nếu có triệu chứng đường tiết niệu dưới.
• X-quang ngực.
• CRP.

[1/4] Đánh giá ECG

• Nhồi máu cơ tim là nguyên nhân hiếm gặp của DKA.
• Kéo dài QT gợi ý nên bù điện giải tích cực hơn.
• Không cần làm troponin nếu bệnh sử và ECG không gợi ý nhồi máu cơ tim.

[2/4] Cân nhắc các dấu hiệu cảnh báo nhiễm trùng

• 🚩 Sốt.
• 🚩 Bạch cầu tăng cao (>20.000–25.000/mm³). (3101715)
• 🚩 Tỉ lệ bạch cầu trung tính / lympho >15. (35071771)
• 🚩 CRP:
• CRP <25–35 mg/L ít nghĩ đến nhiễm trùng.
• CRP >70 mg/L gợi ý nhiễm trùng (độ nhạy 76%, độ đặc hiệu 83% trong một nghiên cứu). (39946377)

[3/4] Cân nhắc bệnh lý bụng nguyên phát

• Bản thân DKA có thể gây đau bụng, dẫn đến nhầm lẫn trong chẩn đoán. Cần phân biệt xem đau bụng có thật sự do DKA hay do một bệnh lý ổ bụng khác (viêm ruột thừa, viêm túi mật…). Có thể phân biệt theo 2 cách:
• [#1] Đau bụng dữ dội với tình trạng nhiễm toan ketone nhẹ ít nghĩ đến khả năng đau do DKA. (12040551)
• [#2] Khi chưa rõ có cần chụp CT bụng hay không, nên điều trị tích cực DKA và theo dõi, khám bụng nhiều lần. Nếu đau bụng do DKA, cơn đau sẽ cải thiện khi tình trạng nhiễm toan giảm. Nếu đau không cải thiện hoặc nặng lên, cần thăm dò bệnh lý ổ bụng nguyên phát.

[4/4] Cân nhắc bệnh lý thần kinh nguyên phát

• DKA có thể gây rối loạn tri giác, thường xảy ra khi áp lực thẩm thấu huyết thanh >320 mOsm/kg. Rối loạn tri giác trong khi áp lực thẩm thấu bình thường gợi ý một nguyên nhân thần kinh nguyên phát (ví dụ: viêm màng não, xuất huyết nội sọ). (25905280)
• Nếu tri giác không cải thiện sau điều trị DKA, cũng nên nghi ngờ bệnh lý thần kinh nguyên phát. (Lưu ý rằng nếu tri giác xấu đi trong khi điều trị, cần nghĩ đến phù não.)

Quản lý DKA

[1] Hồi sức dịch ban đầu

(quay lại mục lục)

• Bolus dịch bằng dung dịch Ringer lactate (LR) để xử trí tình trạng giảm thể tích tuần hoàn (thường gặp).
• Bệnh nhân DKA thường bị mất dịch nghiêm trọng (ví dụ: do nôn ói, giảm lượng ăn uống, và lợi niệu thẩm thấu). Giảm thể tích tuần hoàn sẽ kích hoạt giải phóng các hormone stress (ví dụ: catecholamine, cortisol), gây đề kháng insulin và khiến DKA càng nặng thêm. Do đó, cần đảo ngược tình trạng giảm thể tích tuần hoàn một cách nhanh chóng.
• Hầu hết bệnh nhân cần khoảng 2–4 lít dịch ban đầu dưới dạng bolus.
• Mục tiêu: nhịp tim <100 lần/phút. Nhìn chung, ở bệnh nhân DKA, tình trạng nhịp tim nhanh kéo dài thường gợi ý hồi sức dịch chưa đủ.
• Ở bệnh nhân lớn tuổi hoặc có bệnh lý phức tạp (ví dụ: tiền sử suy tim), nên hướng dẫn truyền dịch bằng siêu âm có trọng điểm tại giường (POCUS).

[2] Truyền dịch duy trì

(quay lại mục lục)

Nếu glucose >300 mg/dL (>16.6 mM)

• Truyền RL với tốc độ ~150-200 ml/giờ.
• (⚠️ Truyền ít dịch hơn đối với bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối lọc máu chu kỳ hoặc suy tim.)

Nếu / Khi glucose <300 mg/dL (<16.6 mM)

• Chiến lược giảm “giảm và chia” (drop and split): (32771260)
• Giảm tốc độ RL giống một nửa (vd: từ 200 ml/giờ xuống 100 ml/giờ).
• Truyền Dextrose 10% (D10W) với tốc độ tương đương (vd: 100 ml/giờ RL + 100 ml/giờ D10W).
• Lưu ý rằng D10W có thể truyền qua đường tĩnh mạch ngoại vi. Thực tế, D10W có thể được nối chung vào RL và truyền qua cùng một đường truyền tĩnh mạch vì hai loại dịch này tương thích với nhau.
• Kết hợp RL với một thể tích D10W tương đương sẽ tạo ra dung dịch “D5 1/2 RL” (một loại dịch không có trong các túi pha sẵn). Ưu điểm của việc cung cấp các thành phần riêng biệt là cho phép kiểm soát tốt hơn tỷ lệ natri và glucose. Ví dụ, nếu bạn muốn truyền thêm glucose, bạn có thể tăng tốc độ truyền D10W mà không làm tăng lượng natri và tránh tình trạng quá tải dịch cho bệnh nhân.

[3] Khởi trị truyền insulin

(quay lại mục lục)

⚠️ Ngưng insulin nếu K <3.3-3.5 mM (32409703, 39052901, 39746727)

Khởi đầu liều insulin

• Hầu hết bệnh nhân: bắt đầu truyền insulin với liều 0.1 U/kg/giờ (tối đa 15 U/giờ).
• Chỉ định bolus insulin tĩnh mạch 10 đơn vị khi khởi đầu truyền insulin:
• [1] Tăng kali máu nặng (đây là điều trị chuẩn cho tăng kali máu nặng).
• [2] Có sự chậm trễ đáng kể trong việc nhận dịch truyền insulin từ khoa dược.
• [3] Cân nhắc bolus trong trường hợp toan chuyển hóa nặng (ví dụ: bicarbonat <5 mM). Tình trạng toan máu làm giảm nhạy cảm với insulin, do đó bệnh nhân bị nhiễm toan nặng thường cần liều insulin cao hơn để đạt hiệu quả.

Một số lưu ý khi điều chỉnh liều insulin

• Khi nào cần tăng liều insulin:
• Tốc độ truyền insulin nên được tăng lên khi cần thiết, với mục tiêu hạ đường huyết khoảng 50–70 mg/dL (2.8–3.9 mM) mỗi giờ.
• Trong một số trường hợp, nếu khoảng trống anion (AG) của bệnh nhân không cải thiện, có thể cần tăng đồng thời tốc độ truyền insulin và tốc độ truyền glucose. Lưu ý rằng insulin được dùng để xử trí tình trạng nhiễm toan ketone.
• Khi đường huyết giảm, nên giảm liều insulin nhưng không ngừng hoàn toàn:
• Khi đường huyết giảm xuống khoảng 250 mg/dL (14 mM), tốc độ truyền insulin thường được giảm đáng kể (xuống ~0.05 U/kg/giờ) (32771260, Hướng dẫn Anh quốc).
• Nếu có thể, không nên ngừng hoàn toàn insulin. Hạ đường huyết thường có thể được kiểm soát bằng cách truyền thêm dextrose tĩnh mạch và giảm dần liều insulin, thay vì ngừng hẳn insulin.

[4] Insulin nền

(quay lại mục lục)

Xác định liều insulin nền

• Chẩn đoán đái tháo đường mới: tiêm glargine 0,25 U/kg (theo hướng dẫn của Anh).
• Bệnh nhân đang sử dụng insulin tiêm dưới da tại nhà: tiêm đủ liều insulin nền mà bệnh nhân đang dùng tại nhà.
• Với bệnh nhân tiêm insulin tác dụng dài 1 lần mỗi ngày (ví dụ: glargine), đó chính là liều insulin nền.
• Với bệnh nhân dùng glargine 2 lần mỗi ngày và bỏ lỡ một liều: nếu tiếp tục phác đồ 2 lần mỗi ngày, thì không nên ngừng truyền insulin cho đến khi bệnh nhân nhận được liều glargine thứ hai. Hoặc có thể gộp cả hai liều thành một liều dùng hằng ngày (thường được ưu tiên vì giúp cai truyền insulin nhanh hơn).
• Bệnh nhân đang sử dụng bơm insulin tại nhà:
• Nhiều bệnh nhân đã có sẵn một liều glargine nền dưới da để dùng khi bơm insulin bị trục trặc. Có thể sử dụng liều này làm liều insulin nền hằng ngày.
• Nhu cầu insulin nền cũng có thể được tính dựa vào tốc độ nền của bơm (lấy tốc độ nền nhân với 24 giờ để ra tổng liều nền hằng ngày).
• Lưu ý: bơm insulin của bệnh nhân cần được dừng và tháo ra (chi tiết ở phần sau).
• (Đừng tính nhu cầu insulin hằng ngày của bệnh nhân dựa trên lượng insulin truyền qua bơm tiêm điện. Đây là lỗi thường gặp. Bệnh nhân DKA nặng thường nhận nhiều dextrose tĩnh mạch và đang bị toan, dẫn đến nhu cầu insulin tăng tạm thời.)

Tiêm insulin nền sớm

• Tiêm insulin nền trước khi khoảng trống anion đóng lại (thường thực hiện khi mới nhập viện).
• Nếu glargine được tiêm vào thời điểm không phù hợp (ví dụ: tiêm buổi tối nhưng bệnh nhân muốn tiêm buổi sáng), có thể điều chỉnh dần thời gian mỗi ngày để phù hợp với thói quen của bệnh nhân.
• Lên lịch glargine mỗi 24 giờ. Nếu glargine được kê dưới dạng “daily” thay vì “q24” trong hệ thống bệnh án điện tử, mặc định có thể là 9 giờ sáng, dẫn đến việc một số bệnh nhân nhận một liều vào buổi tối và một liều nữa vào sáng hôm sau. Cần kiểm tra và xác nhận kỹ liều cũng như thời điểm tiêm glargine.

Cơ sở lý luận

• Insulin tác dụng dài nên được bắt đầu sớm (trước khi ngừng truyền insulin). Glargine có thời gian khởi phát tác dụng chậm hơn một số loại insulin cũ (ví dụ: NPH), vì vậy khoảng thời gian chồng lắp hai giờ truyền thống có thể không phù hợp với glargine (28372715). Khởi đầu sớm insulin nền giúp chuyển từ truyền insulin sang tiêm dễ dàng hơn, giảm tình trạng tăng đường huyết, và có thể rút ngắn thời gian nằm viện (28183452).

[5] Bồi phụ điện giải và thiamine

(quay lại mục lục)

Bồi phụ kali tích cực

• Mục tiêu: K >5 (nếu chức năng thận bình thường). (39052901)
• Bổ sung kali đường uống (nếu dung nạp được):
• Cố gắng dùng kali citrate đường uống tích cực (ví dụ: 60 mEq mỗi 2–4 giờ, tùy theo nồng độ kali máu).
• Nếu dung nạp được, kali đường uống sẽ giúp giảm nhu cầu kali truyền tĩnh mạch, vừa tiết kiệm chi phí vừa giảm nguy cơ viêm tĩnh mạch.
• Bổ sung kali đường tĩnh mạch (IV):
• Bắt đầu sớm và nên cân nhắc truyền liên tục để tránh tụt kali.
• Nên sử dụng kali acetate thay vì KCl vì giảm nguy cơ toan chuyển hóa tăng clo.
• Hạ kali máu là vấn đề rất nghiêm trọng vì không thể truyền insulin cho bệnh nhân đang hạ kali máu nặng (insulin sẽ làm hạ kali thêm). Nghĩa là hạ kali máu sẽ cản trở điều trị DKA.
• Thường cần bù kali tích cực, với nhiều liều truyền tĩnh mạch lặp lại. Kali đường uống có thể được sử dụng và rất lý tưởng, nhưng nhiều bệnh nhân buồn nôn, không dung nạp được.
• Có thể điều trị hạ kali máu bằng liều truyền kali tĩnh mạch tích cực (ví dụ: 40 mEq/giờ), kèm theo theo dõi điện giải chặt chẽ (24070967, 16191494, 28659865). Để tránh tổn thương tĩnh mạch, kali có thể được truyền qua đường trung tâm hoặc chia ra nhiều đường ngoại vi (ví dụ: 20 mEq/giờ qua 2 đường truyền ngoại vi cùng lúc).
• Thường dùng kali chloride. Tuy nhiên, kali citrate đường uống hoặc kali acetate đường tĩnh mạch có ưu điểm giảm tải clo và giảm nguy cơ nhiễm toan chuyển hóa tăng clo (NAGMA).

Magnesi & phosphat:

• Kiểm tra mỗi 4 giờ và bù khi cần:
• Điều trị hạ magnesi máu.
• Điều trị hạ phosphat máu.

Bổ sung thiamine:

• Cân nhắc tiêm tĩnh mạch thiamine 100 mg.
• Khoảng 25% bệnh nhân bị thiếu thiamine. Thiếu thiamine có thể liên quan đến nồng độ lactate cao hơn (23993771).
• Thiếu thiamine có thể nặng hơn trong điều trị DKA do tăng thải qua nước tiểu và nhu cầu chuyển hóa tăng do insulin.

Magie & Phosphate

• Kiểm tra mỗi 4 giờ và bồi phụ khi cần.

Bồi phụ thiamine

• Cân nhắc tiêm tĩnh mạch thiamine 100 mg.
• ~25% bệnh nhân bị thiếu thiamine. Thiếu thiamine có thể liên quan đến nồng độ lactate tăng cao hơn (23993771).
• Tình trạng thiếu hụt thiamine có thể nặng hơn trong quá trình điều trị DKA do tăng thải thiamine qua nước tiểu và nhu cầu chuyển hóa tăng lên do truyền insulin.

[6] Điều trị nhiễm toan chuyển hóa tăng clo (NAGMA)

(quay lại mục lục)

Chẩn đoán NAGMA (nhiễm toan chuyển hóa tăng clo, còn gọi là nhiễm toan chuyển hóa không tăng AG)

• Dấu hiệu sớm của NAGMA: [Na – Cl – 10] << 20.
• Dấu hiệu muộn của NAGMA: khoảng trống anion đã đóng nhưng nồng độ bicarbonate vẫn <18 mM.

Điều trị NAGMA

• Truyền bicarbonate tĩnh mạch để đạt nồng độ bicarbonate huyết thanh >18–20 mM.
• Bicarbonate đẳng trương:
• Về mặt thực hành, lý tưởng nên truyền ở giai đoạn giữa trong quá trình hồi sức DKA, khi khoảng trống anion bắt đầu thu hẹp.
• Dung dịch D5W pha với 150 mEq/L NaHCO3 có thể truyền với tốc độ ~250 ml/giờ như dung dịch truyền chính.
• Nhược điểm của bicarbonate đẳng trương là mất thời gian để pha và truyền.
• Bicarbonate ưu trương:
• Có thể dùng các ống bicarbonate ưu trương (ví dụ: 50 mEq NaHCO3 trong 50 ml).
• Ưu điểm: cải thiện pH nhanh hơn.
• Nhược điểm: do ưu trương, có thể làm tăng nồng độ natri máu.
• (Thảo luận thêm về quản lý pH bên dưới)

[7] Ngưng truyền insulin

(quay lại mục lục)

Chỉ ngừng truyền insulin khi TẤT CẢ các tiêu chí sau đều được đáp ứng

• [a] Khoảng trống anion < 12 mM.
• Ngoại lệ: Ở bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối, khoảng trống anion có thể tăng mạn tính. Trong trường hợp này, nồng độ beta-hydroxybutyrate <0.6 mM là dấu hiệu đáng tin cậy hơn cho thấy nhiễm toan ketone đã hồi phục.
• [b] Bicarbonate ≥18 mEq/L (32771260, British guidelines, 39052901).
• Nếu có NAGMA, xử trí theo hướng dẫn ở phần trên.
• Bicarbonate càng cao thì nguy cơ tái phát DKA càng thấp.
• [c] Bệnh nhân đã được tiêm đủ liều insulin nền ít nhất 2 giờ trước đó.
• [d] Đường huyết được kiểm soát ổn định (ví dụ: <250 mg/dL hay <14 mM).
• [e] Bệnh nhân có cảm giác đói (dấu hiệu tốt cho thấy nhiễm toan ketone đã hồi phục).
• Ngoại lệ: bệnh nhân bị viêm dạ dày ruột hoặc liệt dạ dày do đái tháo đường có thể không cảm thấy đói trong vài ngày. Trong trường hợp này, có thể ngừng truyền insulin nhưng tiếp tục truyền dung dịch glucose liều thấp (ví dụ: D5W 50–75 ml/giờ). Nếu đường huyết tăng trở lại, xử trí bằng insulin tác dụng nhanh khi cần. Việc tiếp tục cung cấp carbohydrate và insulin khi cần sẽ giúp ngăn ngừa tái phát DKA.

Khuyến khích bệnh nhân ăn

• Ăn carbohydrate (cùng với insulin bữa ăn và insulin hiệu chỉnh) giúp ngăn ngừa tái phát DKA.
• Động viên bệnh nhân ăn carbohydrate tại thời diểm này (thay thế cho truyền dextrose tĩnh mạch)

Khởi trị insulin theo bữa ăn + insulin hiệu chỉnh (slide-scale)

• Đái tháo đường mạn: trở lại phác đồ insulin tại nhà.
• Chẩn đoán đái tháo đường mới: Tiêm insulin tác dụng nhanh ~0.08 U/kg mỗi bữa (tương đương khoảng 1/3 nhu cầu insulin nền hằng ngày).

[8] Theo dõi DKA tái phát

(quay lại mục lục)

• [1] Theo dõi đường huyết: Ở những bệnh nhân đang nạp carbohydrate, tình trạng đường huyết tăng dần là dấu hiệu đầu tiên của DKA tái phát sắp xảy ra. Điều trị tích cực tình trạng tăng đường huyết này bằng insulin tác dụng nhanh có thể giúp ngăn ngừa diễn tiến thành DKA thật sự.
• [2] Cân nhắc lặp lại điện giải đồ: Ở những bệnh nhân ăn uống kém, DKA tái phát được chẩn đoán bằng việc khoảng trống anion tăng trở lại.
• (Nếu DKA tái phát, cách điều trị được mô tả tại đây.)

Quản lý nhiễm toan ketone nặng hoặc kháng trị

(quay lại mục lục)

(#1) Xử trí ban đầu ở bệnh nhân nhiễm toan ketone nặng

• Một số bệnh nhân sẽ nhập viện với tình trạng nhiễm toan ketone rất nặng (ví dụ: pH <6.9 hoặc bicarbonate <5 mM). Đáng chú ý là phần lớn bệnh nhân vẫn có thể chịu đựng khá tốt tình trạng này.
• Không nên truyền bicarbonate trong giai đoạn hồi sức ban đầu (để điều trị nhiễm toan ketone). Lựa chọn chính xác là insulin. Vì vậy, nếu bệnh nhân bị nhiễm toan ketone nặng cần điều trị tích cực, chiến lược hiệu quả nhất là tăng liều insulin (thường đi kèm với truyền thêm glucose và kali):
• a) Đừng chờ insulin từ khoa dược: bolus insulin 10 đơn vị tĩnh mạch ngay lập tức.
• b) Ở những bệnh nhân nặng nhất, cân nhắc bắt đầu truyền insulin với liều 0.2 U/kg/giờ.
• HFNC (liệu pháp oxy lưu lượng cao qua mũi) có thể hữu ích để hỗ trợ bù trừ hô hấp cho toan chuyển hóa.
• HFNC là phương pháp an toàn để hỗ trợ hô hấp (bệnh nhân DKA thường không phù hợp với BiPAP vì dễ nôn ói). HFNC có thể giúp giảm khoảng chết giải phẫu, từ đó làm giảm công thở và tránh mệt cơ hô hấp.
• Cài đặt HFNC:
• FiO₂ được chuẩn độ để SpO₂ >92% (thường chỉ cần FiO₂ thấp, khoảng 30–40%).
• Tăng lưu lượng đến mức bệnh nhân dung nạp được (ví dụ: 60 L/phút). Chính lưu lượng cao giúp giảm khoảng chết và tăng đào thải CO₂ ra ngoài. Nếu bệnh nhân rất nặng và đói khí, họ sẽ dung nạp được mức lưu lượng cao.

(#2) Nhiễm toan ketone kháng trị: Nếu khoảng trống anion không đóng lại

• Nếu khoảng trống anion không thu hẹp, cần cân nhắc các nguyên nhân sau:
• Bù dịch chưa đủ.
• Liều insulin chưa đủ.
• Trục trặc đường truyền insulin (tắc đường truyền, lỗi bơm).
• Bệnh lý nền chưa được xử trí triệt để.
• Các can thiệp cần thực hiện:
• Đánh giá tình trạng dịch (có thể dùng siêu âm), bù thêm dịch tinh thể nếu cần.
• Cân nhắc tăng liều insulin truyền (có thể phải tăng song song truyền glucose).
• Tìm và xử trí các nguyên nhân tiềm ẩn chưa được giải quyết.
• Xem xét định lượng beta-hydroxybutyrate và lactate để loại trừ toan lactic tiềm ẩn.
• Đảm bảo bơm truyền và catheter tĩnh mạch hoạt động bình thường.

Các chủ đề đặc biệt

DKA ở bệnh nhân thận nhân tạo

(quay lại mục lục)

Các khác biệt sinh lý quan trọng

• Bệnh nhân vô niệu đang chạy thận nhân tạo sẽ không bị đa niệu do tăng đường huyết, vì vậy họ sẽ không bị giảm thể tích tuần hoàn hay mất kali. Do đó, những bệnh nhân này không cần bù dịch hoặc bù kali một cách tích cực.
• Ở một số bệnh nhân, tăng đường huyết có thể kéo nước vào lòng mạch thông qua cơ chế thẩm thấu, dẫn đến tăng thể tích tuần hoàn! Điều này có thể gây quá tải dịch kèm phù phổi, tuy vậy tình trạng này có thể cải thiện sau khi truyền insulin (do insulin giúp dịch và glucose di chuyển từ lòng mạch trở lại mô).
• Nếu bạn bù dịch hoặc kali quá mức, điều này sẽ tạo ra một vấn đề nan giải kéo dài và cần phải chạy thận để xử trí.
• Sự thải trừ insulin ở những bệnh nhân này thường chậm, vì vậy tác dụng của insulin sẽ kéo dài hơn bình thường.

Lưu ý điều trị

• ⚠️ Phác đồ điều trị DKA thông thường có thể gây hại cho những bệnh nhân này.
• (1) Tránh truyền dịch ồ ạt:
• Nhiều bệnh nhân có thể đang ở trạng thái đẳng tích hoặc chỉ giảm nhẹ thể tích (do nôn ói, ăn uống kém). Một số khác có thể bị tăng thể tích nếu họ bỏ buổi chạy thận gần đây.
• Có thể không cần hoặc chỉ cần rất ít dịch truyền. Bệnh nhân chắc chắn sẽ được nhận một vài lít dịch từ các loại thuốc và dịch truyền đi kèm - chỉ riêng lượng dịch này có lẽ là đã đủ cho nhu cầu hồi sức ban đầu.
• 💡 Lượng dịch được truyền sẽ tích lũy theo thời gian, vì vậy không nên đưa bệnh nhân vào trạng thái “đủ dịch” ngay trong vài giờ đầu. Nếu bệnh nhân chỉ hơi thiếu dịch ban đầu, lượng dịch tích lũy sau đó sẽ đưa họ về trạng thái đẳng dịch.
• (2) Tránh bù kali quá mức.
• Vì bệnh nhân vô niệu không có cơ chế thải kali qua thận.
• (3) Nhiều bệnh nhân chỉ cần insulin và dextrose.
• Ở bệnh nhân có thể tích bình thường, D10W có thể tốt hơn D5W để giảm lượng dịch truyền vào. Như đã thảo luận ở trên, thường không cần bù thêm natri (vì vậy loại dịch như D5 ½ NaCl không có lợi).
• Truyền insulin một cách thận trọng vì thuốc bị thải trừ chậm. Ở bệnh nhân không bị toan máu nặng, có thể bắt đầu với liều thấp hơn thông thường (ví dụ 0.05 đơn vị/kg/giờ).
• (4) Khoảng trống anion sẽ không bao giờ trở về bình thường!
• Bệnh nhân chạy thận luôn có khoảng trống anion tăng do ure máu cao.
• Nếu có xét nghiệm beta-hydroxybutyrate, đây là cách tốt nhất để đánh giá mức độ nhiễm toan ketone. Sự hồi phục DKA thường tương ứng với mức beta-hydroxybutyrate dưới khoảng ~1 mM. (32409703)
• Nếu không xét nghiệm được beta-hydroxybutyrate, có thể so sánh với giá trị AG trước đây (thường 12–16 mM). Nếu khoảng trống anion trở về mức này và ổn định sau khi truyền insulin, thì DKA đã hồi phục.

Vai trò của chạy thận nhân tạo

• Chạy thận nhân tạo sẽ loại bỏ các thể ketone, thay thế bicarbonate và về cơ bản là sửa chữa mọi rối loạn. Tuy nhiên, chạy thận nhân tạo thường không cần thiết (ví dụ: chỉ dùng insulin thôi cũng có thể đủ để cải thiện tình trạng tăng kali máu và nhiễm toan).
• Nguy cơ của chạy thận nhân tạo là có thể gây ra sự thay đổi thẩm thấu nhanh. Ở những bệnh nhân có tình trạng tăng áp lực thẩm thấu nặng (áp lực thẩm thấu huyết thanh >>330 mOsm/kg), điều này về lý thuyết có thể gây phù não.
• Ngay cả khi chạy thận nhân tạo đã điều chỉnh được mọi thứ, cũng đừng quên insulin – bệnh nhân vẫn cần insulin để ngăn ngừa tái phát DKA.

DKA đẳng đường

(quay lại mục lục)

Định nghĩa DKA đẳng đường

• [1] DKA (theo định nghĩa đã được thảo luận ở trên).
• [2] Glucose <200-250 mg/dL. (28924481, 39052901) 

Các nguyên nhân phổ biến của DKA đẳng đường

• Các thuốc ức chế SGLT2 (empagliflozin, canagliflozin, dapagliflozin) — thường trong bối cảnh có thêm một yếu tố thúc đẩy khác.
• Các thuốc ức chế SGLT2 ngăn cản sự tái hấp thu glucose ở ống lượn gần của nephron, tăng đào thải glucose qua nước tiểu. Điều này có thể dẫn đến một trạng thái sinh lý tương tự như đói, thúc đẩy nhiễm toan ketone.
• Tình trạng này thường xảy ra trong bối cảnh thiếu hụt insulin nền.
• Giảm hấp thu carbohydrate:
• Nhịn ăn.
• Buồn nôn/nôn kéo dài (ví dụ: viêm dạ dày ruột, viêm tụy).
• Rối loạn sử dụng chất kích thích, ngộ độc.
• Chế độ ăn ketogenic.
• Các nguyên nhân đồng thời gây hạ đường huyết khác:
• Bệnh lý gan.
• Mang thai.
• Nhiễm trùng huyết.
• Nghiện rượu.
• Điều trị một phần bằng insulin trước khi nhập viện (có chủ ý hoặc vô tình thông qua bơm insulin).

Biểu hiện lâm sàng

• Ngoài việc không có tăng đường huyết, bệnh nhân biểu hiện tương tự như các bệnh nhân DKA khác (ví dụ: buồn nôn, nôn và khó chịu vùng bụng).
• Việc không có tăng đường huyết có thể khiến cả bệnh nhân và bác sĩ bỏ sót chẩn đoán.

Chẩn đoán: Những điểm khác biệt nổi bật so với hồi sức DKA thông thường

• [1] Cần bắt đầu truyền dextrose (glucose) tích cực ngay lập tức. Ví dụ, phác đồ thích hợp có thể bao gồm sự phối hợp:
• [i] D10W với tốc độ khoảng 75–125 ml/giờ để cung cấp glucose.
• [ii] Truyền dung dịch Ringer lactate (RL) được điều chỉnh theo nhu cầu để hồi sức dịch đầy đủ (dựa trên huyết động, nhịp tim, v.v.).
• [2] Liệu pháp insulin về cơ bản tương tự như bất kỳ bệnh nhân DKA nào khác (được mô tả ở phần trên).
• Nhiều bệnh nhân chưa từng dùng insulin trước đó. Tuy nhiên, nhìn chung cần truyền insulin liên tục để điều trị DKA (33626481). Ngoài ra, việc khởi trị sớm insulin tác dụng dài (insulin nền) thường hữu ích trong việc ngăn ngừa bệnh nhân tái phát DKA (ví dụ: glargine 0.25 đơn vị/kg mỗi 24 giờ).
• Các thuốc ức chế SGLT2 (SGLT2i) có thời gian bán hủy từ 13–17 giờ. Chúng dường như làm tăng tiết glucagon. Do đó, SGLT2i có thể thúc đẩy DKA và duy trì tác dụng trong vài ngày sau khi ngừng thuốc. Điều này có thể giải thích lý do cần khởi đầu insulin nền để ngăn ngừa tái phát DKA (39746727).
• [3] Bất kỳ thuốc SGLT2i nào cũng cần được ngừng lại và thường không nên dùng lại.
• Theo nguyên tắc chung, các thuốc ức chế SGLT2 không nên được khởi động lại.
• Nếu đợt DKA được khởi phát bởi một sự kiện khác biệt và hiếm gặp khác, có thể xem xét dùng lại thuốc ức chế SGLT2 sau này.

DKA với bơm insulin

(quay lại mục lục)

• Đầu tiên, ngắt kết nối bơm insulin (bao gồm cả việc rút kim ra khỏi da) (32763063). Hiện chưa rõ bơm có hoạt động bình thường hay không. Cách tiếp cận an toàn nhất là loại bỏ yếu tố không chắc chắn này khỏi quá trình điều trị cho đến khi bệnh nhân được ổn định. (Hướng dẫn của Anh)
• Ngoài ra, việc điều trị DKA về cơ bản cũng giống như đối với bất kỳ bệnh nhân nào khác.
• Nếu bệnh nhân và bác sĩ nội tiết của họ quyết định tiếp tục sử dụng lại bơm insulin, việc chuyển từ glargine trở lại bơm có thể được thực hiện sau này (sau khi bệnh nhân ổn định và rời khỏi ICU).

Đặt NKQ ở bệnh nhân DKA

(quay lại mục lục)

Tránh đặt NKQ

• Bất cứ khi nào có thể, nên tránh đặt nội khí quản.
• Việc đặt nội khí quản cho bệnh nhân chỉ vì rối loạn tri giác thường là một sai lầm. Tình trạng tri giác của bệnh nhân sẽ thường cải thiện trong vài giờ, vì vậy theo dõi cẩn thận thường là cách xử trí tốt nhất.
• Các chỉ định đặt nội khí quản có thể bao gồm:
• Không thể bảo vệ đường thở một cách rõ ràng (ví dụ: có tiếng ọc ọc, không kiểm soát được dịch tiết).
• Cần đặt nội khí quản để hỗ trợ phẫu thuật (ví dụ: bệnh nhân bị DKA kèm thủng tạng rỗng).
• Ngưng thở hoặc sắp ngưng thở (ví dụ: bệnh nhân trong tình trạng nguy kịch).
• Nếu cần đặt nội khí quản (ví dụ để phục vụ phẫu thuật), có thể nên trì hoãn vài giờ để điều trị tích cực tình trạng DKA trước.

Các nguy cơ liên quan đến đặt NKQ

1. Suy sụp huyết động: xảy ra nếu tình trạng giảm thể tích tuần hoàn chưa được giải quyết trước khi đặt nội khí quản.
2. Nôn ói / hít sặc: những bệnh nhân này thường có liệt dạ dày và liệt ruột.
3. Mất bù toan chuyển hóa: phần lớn bệnh nhân có toan chuyển hóa nặng, kèm theo kiềm hô hấp bù trừ. Việc dùng thuốc giãn cơ sẽ làm mất khả năng bù trừ hô hấp, có thể dẫn đến tình trạng toan nặng hơn.

Giảm thiểu nguy cơ

• Suy sụp tuần hoàn:
• Hồi sức dịch trước đặt NKQ.
• Nếu cần, sử dụng thuốc vận mạch để thiết lập huyết áp trung bình >75-80 mmHg trước thủ thuật.
• Sử dụng các thuốc an toàn huyết động (vd: ketamine).
• Tránh hít sặc:
• Quan sát dạ dày bằng siêu âm, nếu dạ dày chướng căng, nên cân nhắc đặt sonde dạ dày và hút trước đặt NKQ.
• Nếu bệnh nhân đang nôn ngắt quãng, nên khuyến khích họ nôn ngay trước khi khởi mê (khi họ vẫn còn khả năng bảo vệ đường thở).
• Cân nhắc tiêm một lượng nhỏ bicarbonate trước khi đặt nội khí quản nếu nồng độ bicarbonate <10 mEq/L:
• Ví dụ, bơm chậm 2–3 ống (tương đương 100–150 mEq) bicarbonate trong 10–15 phút, và nên thực hiện ít nhất khoảng 10 phút trước khi đặt nội khí quản.
• Bicarbonate có chứa CO₂ hòa tan, và bệnh nhân cần phải thở ra lượng CO₂ này. Để bicarbonate có hiệu quả, bệnh nhân phải có đủ thời gian để thải CO₂ ra ngoài trước khi được đặt nội khí quản.
• Xem xét sử dụng thông khí cơ học có kiểm soát khi ngưng thở (BiPAP hoặc máy thở) trong quá trình khởi mê nếu bạn có kinh nghiệm với kỹ thuật này.
• Sử dụng ống NKQ tương đối lớn để giảm thiểu kháng lực đường thở (lý thưởng là ≥ 7.5-mm).
• Ngay sau khi cố định NKQ, tăng thể tích khí lưu thông (Vt) và tần số thở để tăng thông khí bệnh nhân (từ đó bảo tồn sự bù trừ hô hấp).
• Thiết lập Vt 8 cc/kg.
• Tăng tần số lên mức cao nhất có thể mà không gây auto-PEEP (thường khoảng 24–28 lần thở/phút).
• Mục tiêu là đạt được thông khí phút rất cao, ví dụ khoảng 12–18 lít/phút.

Phù não

(quay lại mục lục)

Cơ bản

• Biến chứng này cực kỳ hiếm gặp trong bối cảnh DKA ở người lớn (vấn đề này phổ biến hơn nhiều trong DKA ở trẻ em).
• Những đối tượng người lớn có nguy cơ phù não có thể bao gồm:
• Bệnh nhân trẻ tuổi (hầu hết các trường hợp ghi nhận đều dưới 25 tuổi).
• Có tăng thẩm thấu rõ rệt từ trước (ví dụ: áp lực thẩm thấu huyết thanh tính toán >~330 mOsm/kg).
• Không có sự tăng natri máu như dự kiến trong quá trình điều trị DKA. (32409703)

Dự phòng phù não

• Trước đây, một số biện pháp sau được khuyến cáo nhằm tránh phù não ở những bệnh nhân có nguy cơ:
• (1) Đừng làm giảm đường huyết quá nhanh hoặc quá thấp. Ngoài ra, tránh để đường huyết giảm dưới 200 mg/dL (11 mM).
• (2) Tránh dùng dung dịch nhược trương (không cần vội vàng làm giảm áp thẩm thấu hữu hiệu). Cần lưu ý rằng nồng độ natri của bệnh nhân thường tăng nhẹ trong giai đoạn hồi sức ban đầu, do glucose và nước đi vào tế bào. Hiện tượng này không phản ánh sự gia tăng áp lực thẩm thấu huyết thanh và không nên được xem là dấu hiệu để bù nước tự do.
• (3) Tránh làm giảm áp thẩm thấu huyết thanh quá 3 mOsm/kg/giờ. (24070967)
• Một nghiên cứu lớn ở trẻ em cho thấy không có sự khác biệt về tỷ lệ phù não giữa các nhóm bệnh nhân được truyền dung dịch nhược trương hoặc đẳng trương với các tốc độ khác nhau (29897851). Điều này gợi ý rằng phù não chủ yếu là một phản ứng cá thể, có thể không bị ảnh hưởng đáng kể bởi các biện pháp điều trị của chúng ta.
• Do đó, không cần áp dụng thường quy các biện pháp phòng ngừa trên ở người lớn (theo hướng dẫn của Anh). Tuy nhiên, ở những bệnh nhân có nguy cơ phù não đặc biệt cao, các biện pháp này vẫn có thể được xem là hợp lý.

Chẩn đoán và điều trị

• Đặc điểm lâm sàng:
• (1) Cần nghĩ đến chẩn đoán này ở các bệnh nhân có nguy cơ như đã mô tả ở trên.
• (2) Theo dõi sự xuất hiện của đau đầu, rối loạn tri giác và nôn ói trong quá trình điều trị.
• Điều trị bao gồm sử dụng dung dịch ưu trương (ví dụ: natri clorid ưu trương hoặc bicarbonate ưu trương) nhằm làm tăng áp lực thẩm thấu huyết thanh. Khi nghi ngờ phù não, cần tăng áp lực thẩm thấu huyết thanh ngay lập tức, không nên trì hoãn để chờ chẩn đoán hình ảnh thần kinh (theo hướng dẫn của Anh).
• Chẩn đoán hình ảnh thần kinh được sử dụng để đánh giá các nguyên nhân khác, bao gồm huyết khối tĩnh mạch não hoặc đột quỵ.

Tiếp cận đường truyền tĩnh mạch

(quay lại mục lục)

• Đa số bệnh nhân DKA có thể được điều trị chỉ với đường truyền tĩnh mạch ngoại vi; tuy nhiên, đối với những bệnh nhân nguy kịch, có thể cần đặt đường truyền trung tâm.
• Vị trí đùi (femoral) thường là lựa chọn tốt nhất cho bệnh nhân DKA vì:
• Ở bệnh nhân nhiễm toan nặng có bù trừ hô hấp, nếu xảy ra tràn khí màng phổi sẽ rất khó dung nạp.
• Bệnh nhân có thể kích động, lú lẫn và không thể nằm yên đủ lâu để đặt an toàn catheter trung tâm ở tĩnh mạch cảnh hoặc dưới đòn.
• Đường truyền trung tâm chỉ cần sử dụng trong khoảng 24 giờ (cho đến khi DKA được kiểm soát), nên nguy cơ nhiễm trùng là rất thấp. Mối lo chính trong thời gian này là nguy cơ huyết khối tĩnh mạch sâu (DVT).

Phác đồ insulin tiêm tưới da trong điều trị DKA nhẹ - trung bình (SQuID)

(quay lại mục lục)

Cơ bản

• Từ lâu người ta đã biết rằng DKA mức độ nhẹ đến trung bình có thể được điều trị chỉ bằng insulin tiêm dưới da (không cần truyền insulin tĩnh mạch). Tuy nhiên, phần lớn bác sĩ lâm sàng trước đây không rõ chính xác cách thực hiện điều này.
• Phác đồ SQuID (phác đồ điều trị DKA bằng insulin tiêm dưới da) đã được xác nhận tính hiệu quả trong điều trị DKA nhẹ và trung bình bằng insulin tiêm dưới da đơn thuần.
• Khi sử dụng insulin tác dụng ngắn cách mỗi 2 giờ, có nguy cơ tích lũy liều. Do đó, việc áp dụng một phác đồ có hệ thống như SQuID có thể giúp cải thiện tính an toàn.

Ứng cử viên của SQuID

• DKA nhẹ - trung bình (bicarbonate >10 mM; pH nên >7.0).
• Không suy thận giai đoạn cuối.
• Không suy tim.
• Không mang thai.
• Không có bệnh lý tim mạch nguy cơ cao cần nhập khoa tim mạch.
• Không phải DKA đẳng đường.
• Đánh giá lâm sàng phù hợp (vd: không có các vấn đề nghiêm trọng khác). (39308229)

Phác đồ SQuID

• Tiêm insulin nền ngay lập tức (vd: glargine).
• Kiểm tra nồng độ glucose mỗi 2 giờ và lặp lại liều insulin / dịch truyền tương ứng.
• Kiểm tra điện giải mỗi 4 giờ.

Vai trò của phác đồ này

• Vai trò chính xác của phác đồ này có thể thay đổi tùy theo bối cảnh lâm sàng. Ví dụ, một số khoa phòng có thể không đủ khả năng theo dõi đường huyết và điện giải với tần suất cao như yêu cầu trong phác đồ SQuID.
• Phác đồ SQuID có thể được sử dụng để khởi đầu hồi sức DKA tại những nơi không có khả năng truyền insulin tĩnh mạch liên tục.

DKA tái phát

(quay lại mục lục)

Nguyên nhân tái phát DKA bao gồm:

• Ngưng truyền insulin trước khi đáp ứng đầy đủ tất cả các tiêu chí cần thiết như đã đề cập ở trên.
• Liều insulin nền không đủ.
• Bệnh nhân ăn quá ít, dẫn đến thiếu insulin theo bữa và insulin hiệu chỉnh.
• Viêm toàn thân dai dẳng (ví dụ: DKA do nhiễm trùng, nhưng nhiễm trùng vẫn chưa được kiểm soát).

Điều trị:

• Khởi động lại truyền insulin tĩnh mạch.
• Tiếp tục dùng insulin nền (có thể cần tăng liều).
• Xử trí triệt để các nguyên nhân có thể đảo ngược gây DKA.
• Điều trị tích cực nhiễm toan chuyển hóa tăng clo (NAGMA) để đưa bicarbonate huyết thanh >20 mEq/L, giúp cải thiện độ nhạy insulin.
• Trong một số trường hợp, bệnh nhân cần duy trì truyền insulin thêm một thời gian, đặc biệt nếu tình trạng ban đầu rất nặng.

Thảo luận về quản lý pH

(quay lại mục lục)

Tại sao pH lại quan trọng trong DKA

• Tình trạng toan máu làm tăng đề kháng insulin. Đây là một phần trong sinh lý bệnh cơ bản của DKA: nhiễm toan ketone gây đề kháng insulin, dẫn đến tình trạng nhiễm toan ketone nặng hơn, từ đó lại làm tăng đề kháng insulin — tạo thành một vòng xoắn bệnh lý luẩn quẩn. Chính vòng xoắn giữa toan máu và đề kháng insulin này giải thích vì sao bệnh nhân có thể đột ngột tiến triển DKA.
• Giá trị pH đặc biệt quan trọng trong giai đoạn ngừng truyền insulin. Khi tình trạng toan máu vẫn còn tồn tại (bicarbonate huyết thanh <~18–20 mM), nguy cơ tái phát DKA sau khi ngừng truyền insulin sẽ cao hơn (tức là khoảng trống anion có thể mở trở lại) (37133440). Vì lý do đó, hầu hết các phác đồ điều trị DKA đều yêu cầu bicarbonate đạt trên ~18 mM trước khi ngừng truyền insulin.

Quản lý pH trong giai đoạn đầu hồi sức DKA

• Ban đầu, nguyên nhân chính gây toan máu là nhiễm toan ketone. Vì vậy, điều trị chủ yếu trong giai đoạn này nên tập trung vào việc kiểm soát nhiễm toan ketone thông qua insulin, hồi sức dịch, và bổ sung dextrose tĩnh mạch.
• Việc có nên dùng bicarbonate ngay từ đầu (ví dụ khi pH <6.9) vẫn còn gây nhiều tranh cãi. Tuy nhiên, khả năng cao là điều này không thực sự tạo ra khác biệt đáng kể, vì lượng bicarbonate thiếu hụt thường rất lớn (hàng trăm mEq), và bicarbonate ngoại sinh khó thể nhanh chóng bù đắp được.
• Nếu lo ngại về tình trạng pH thấp, biện pháp quan trọng nhất là tăng liều insulin — chứ không phải bicarbonate.

Sự xuất hiện của NAGMA trong quá trình hồi sức DKA

• Trong quá trình hồi sức DKA, tình trạng nhiễm toan ketone sẽ dần được giải quyết, tuy nhiên thường xuất hiện toan chuyển hóa tăng clo (NAGMA) như một tình trạng thứ phát.
• Nguyên nhân của NAGMA:
• [1] Mất ketoacid qua nước tiểu (thực chất là mất “bicarbonate tiềm năng”).
• [2] Hồi sức bằng NaCl 0.9% hoặc NaCl 0.45% (dung dịch nhược trương này có tính acid hóa, dù yếu hơn một nửa so với NaCl 0,9%).
• [3] Bổ sung kali bằng KCl (KCl có hiệu số ion mạnh bằng 0 nên cũng có tính acid hóa tương tự NaCl 0.9%). Ở một bệnh nhân trung bình có thiếu hụt kali khoảng 4 mM/kg (~300 mM), việc bù kali bằng KCl có tác dụng trên pH tương đương với việc truyền hai lít NaCl 0.9%.
• Phòng ngừa NAGMA:
• [1] Thay vì dùng KCl, có thể dùng kali acetate (tĩnh mạch) hoặc kali citrate (uống) — các dạng này vẫn bù kali hiệu quả nhưng giúp tăng pH thay vì làm giảm pH.
• [2] Thay vì dùng NaCl 0.9% hoặc NaCl 0.45%, nên dùng Ringer lactate.
• Chẩn đoán NAGMA bằng nồng độ bicarbonate cuối cùng dự đoán:
• Nồng độ bicarbonate cuối cùng dự đoán = (Na – Cl – 10).
• Giá trị này ước tính mức bicarbonate dự kiến khi nhiễm toan ketone đã được giải quyết (khoảng trống anion còn khoảng 10).
• Nếu giá trị dự đoán này <20 mM, điều đó gợi ý có sự xuất hiện của NAGMA.
• Việc phát hiện sớm NAGMA giúp điều trị kịp thời, rút ngắn thời gian cần duy trì truyền insulin.
• Điều trị NAGMA:
• NAGMA cần được điều trị bằng bicarbonate tĩnh mạch để đạt nồng độ bicarbonate >18–20 mEq/L trước khi ngừng truyền insulin.
• Thời điểm tối ưu để điều trị thường là khi khoảng trống anion bắt đầu đóng (ví dụ: còn khoảng 12–18 mEq/L). Việc xử trí sớm NAGMA có thể giúp ngừng truyền insulin ngay khi khoảng trống anion đóng hoàn toàn.
• Dạng bicarbonate sử dụng phụ thuộc vào tình trạng natri máu: Nếu bệnh nhân hạ natri máu, có thể dùng vài ống bicarbonate ưu trương (mỗi ống chứa 50 mEq NaHCO₃ trong 50 mL nước). Nếu bệnh nhân có natri bình thường hoặc tăng, nên dùng bicarbonate đẳng trương (xem thêm tại đây).
• Thiếu hụt bicarbonate có thể được ước tính bằng công thức. Khi khoảng trống anion vẫn còn mở thì có thể sử dụng giá trị bicarbonate dự đoán cuối cùng để tính gần đúng lượng bicarbonate cần bổ sung.

Phụ lục: Bốn “mẹo lâm sàng” quan trọng trong điều trị DKA

(quay lại mục lục)

#1: Tránh sử dụng dung dịch NaCl 0,9%

Một hiện tượng thường gặp khi bắt đầu hồi sức cho bệnh nhân DKA bằng dung dịch NaCl 0.9% là tình trạng nhiễm toan chuyển hóa trở nên nặng hơn, với nồng độ bicarbonate giảm xuống (ví dụ minh họa bên dưới). Hiện tượng này xảy ra mặc dù khoảng trống anion (AG) được cải thiện, và được giải thích là do toan chuyển hóa tăng clo máu (hyperchloremic metabolic acidosis) gây ra bởi việc bolus dịch NaCl 0.9%. Đây có thể là một vấn đề nghiêm trọng đối với bệnh nhân có mức bicarbonate ban đầu rất thấp. Trước đây, tôi đã chuyển sang sử dụng Ringer lactate để hồi sức cho bệnh nhân DKA, và không còn gặp hiện tượng này khi dùng Ringer lactate.

Ví dụ về tác động của việc hồi sức bằng dung dịch NaCl 0.9% trong giai đoạn đầu điều trị DKA:

Bệnh nhân này được truyền khoảng 3 lít dung dịch NaCl 0.9% trong khoảng thời gian giữa hai lần xét nghiệm (từ lúc nhập viện đến lần xét nghiệm kế tiếp sau 4 giờ), đồng thời được truyền insulin tĩnh mạch liên tục, hoàn toàn theo hướng dẫn tiêu chuẩn của Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ (ADA). Kết quả cho thấy khoảng trống anion giảm từ 33 mEq/L xuống 30 mEq/L, biểu hiện tình trạng nhiễm toan ketone đang được cải thiện. Tuy nhiên, nồng độ bicarbonate lại giảm từ 8 mEq/L xuống 5 mEq/L do toan chuyển hóa tăng clo máu gây ra bởi dung dịch NaCl 0.9%. Cần chú ý đến sự gia tăng nồng độ clo trong vòng 4 giờ. Việc kali không giảm đáng kể mặc dù có truyền insulin có thể phản ánh hiện tượng kali dịch chuyển ra khỏi tế bào để đáp ứng với tình trạng toan chuyển hóa tăng clo máu.

Có duy nhất một thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng so sánh NaCl 0.9% (NS) với Ringer lactate (RL) trong hồi sức DKA (Zyl và cộng sự, 2011). Các tác giả nhận thấy có xu hướng cải thiện pH nhanh hơn khi sử dụng RL so với NS (p = 0,076). Họ cũng ghi nhận rằng nhóm NS có mức bicarbonate trung bình giảm trong giờ đầu điều trị (từ 8,86 xuống 8,21 mEq/L), trong khi nhóm RL lại có mức bicarbonate trung bình tăng (từ 7,71 lên 8,83 mEq/L). Mặc dù các tác giả kết luận đây là một nghiên cứu “âm tính”, dữ liệu thực tế cho thấy lợi thế của RL trong việc điều chỉnh toan chuyển hóa.

Có dữ liệu tốt hơn ủng hộ việc sử dụng Plasmalyte trong DKA. Plasmalyte là một dung dịch tinh thể cân bằng, có tác động lên pH gần như tương tự RL. Nhóm nghiên cứu của Rinaldo Bellomo tại Úc đã thực hiện một phân tích hồi cứu trên bệnh nhân DKA được truyền chủ yếu NS hoặc Plasmalyte (Chua và cộng sự, 2012). Kết quả cho thấy những bệnh nhân được truyền Plasmalyte cải thiện nồng độ bicarbonate huyết thanh nhanh hơn. Không có sự khác biệt về chỉ số khoảng trống ion mạnh (chỉ số đại diện cho lượng ketoacid, tương tự như khoảng trống anion), điều này cho thấy mức bicarbonate cao hơn ở nhóm Plasmalyte là do tránh được tình trạng toan chuyển hóa tăng clo máu do NS gây ra. Mahler và cộng sự (2011) cũng thực hiện một nghiên cứu ngẫu nhiên có đối chứng so sánh NS và Plasmalyte, cho thấy nhóm Plasmalyte có mức bicarbonate cao hơn và tình trạng tăng clo máu ít hơn. Cần lưu ý rằng còn có một số dung dịch tinh thể khác có thành phần gần như tương tự Plasmalyte, ví dụ như Normosol.

Tóm lại: dung dịch NaCl 0.9% gây ra tình trạng nhiễm toan chuyển hóa tăng clo máu, làm giảm nồng độ bicarbonate trong giai đoạn đầu hồi sức DKA, và có lẽ không phải là dung dịch tối ưu để sử dụng. Ringer lactate, Plasmalyte hoặc Normosol là những lựa chọn tốt hơn.

#2: Sử dụng bicarbonate để điều trị nhiễm toan chuyển hóa tăng clo máu (không tăng khoảng trống anion)

Vấn đề thường được tranh luận về bicarbonate là việc có nên sử dụng trong giai đoạn điều trị ban đầu của bệnh nhân có pH rất thấp hay không. Chủ đề này đã được bàn luận rất nhiều, nên ở đây không đề cập lại.

Bệnh nhân DKA thường tiến triển nhiễm toan chuyển hóa tăng clo máu, không kèm tăng khoảng trống anion. Tình trạng này có thể xảy ra do DKA tiến triển từ từ, khiến ketoacid bị bài tiết qua nước tiểu và không được chuyển hóa thành bicarbonate, và/hoặc do hồi sức ban đầu bằng NaCl 0.9%. Trong những trường hợp như vậy, AG sẽ đóng lại nhưng nồng độ bicarbonate vẫn thấp một cách khó hiểu.

Tại sao điều này quan trọng? Một số bằng chứng cho thấy nhiễm toan chuyển hóa tăng clo máu có thể gây co mạch thận và và gây tổn thương thận. Nhiều phác đồ điều trị DKA khuyến nghị chỉ bắt đầu insulin dưới da khi bicarbonate >18 mEq/L, do đó tình trạng nhiễm toan tăng clo máu có thể làm chậm quá trình chuyển từ truyền insulin sang insulin tiêm dưới da. Theo kinh nghiệm cá nhân, bệnh nhân thường cảm thấy dễ chịu hơn và thở nhẹ nhàng hơn khi bicarbonate được bình thường hóa, vì họ không còn phải duy trì tình trạng kiềm hô hấp bù trừ.

• Nồng độ bicarbonate cuối cùng dự đoán = Nồng độ bicarbonate + Nồng độ ketone
• Nồng độ ketone = AG – 10 = (Na – Cl – Bicarb) – 10

→ Nồng độ bicarbonate cuối cùng dự đoạn = Na – Cl – 10

Trong quá trình hồi sức DKA, cần theo dõi mức bicarbonate cuối cùng dự đoán như công thức trên. Đây là ước lượng về nơi mà nồng độ bicarbonate sẽ ổn định sau khi AG đóng và toàn bộ ketoacid được chuyển hóa thành bicarbonate. Nếu mức dự đoán này thấp đáng kể (ví dụ <18 mEq/L), bệnh nhân có khả năng sẽ bị toan tăng clo máu vào cuối quá trình hồi sức. Trong những trường hợp như vậy, có thể cân nhắc truyền dần dung dịch bicarbonate đẳng trương về cuối giai đoạn hồi sức. Bicarbonate có thể làm chậm quá trình thanh thải ketoacid, do đó chỉ nên thực hiện khi tình trạng DKA gần được giải quyết. Có thể ước tính lượng bicarbonate cần bổ sung dựa vào mức bicarbonate cuối cùng dự đoán và tính toán thiếu hụt bicarbonate.

Việc truyền dần dung dịch bicarbonate đẳng trương vào cuối giai đoạn hồi sức nhìn chung là an toàn. Nếu dung dịch bicarbonate được pha trong D5W, nó có thể làm tăng nhẹ đường huyết, đôi khi phải tăng tốc độ truyền insulin, điều này có thể giúp DKA hồi phục nhanh hơn. Tuy nhiên, cần cẩn thận tránh hạ đường huyết nếu tốc độ truyền insulin vẫn cao. Bicarbonate đẳng trương có thể làm giảm kali máu do dịch chuyển kali vào nội bào, nhưng điều này thường không gây vấn đề nghiêm trọng, vì kali đã được theo dõi và bù liên tục.

Tóm lại, mục tiêu ở đây không phải dùng bicarbonate để điều trị nhiễm toan ketone, mà là điều chỉnh tình trạng toan chuyển hóa tăng clo máu không tăng AG nếu xuất hiện rõ rệt. Lợi ích của việc điều trị loại toan này vẫn còn tranh luận, nhưng nếu muốn bệnh nhân đạt được AG và bicarbonate bình thường trước khi kết thúc ca trực, thì chiến lược trên là hợp lý.

#3: Tránh đặt NKQ nếu được

Khi tiếp cận một bệnh nhân nguy kịch, việc đảm bảo đường thở thường là ưu tiên ban đầu. Tuy nhiên, trong DKA, điều này tiềm ẩn nhiều nguy cơ và thường làm tình trạng bệnh nhân xấu đi. Ngoại trừ trường hợp bệnh nhân thực sự suy kiệt hô hấp (mất khả năng tạo ra kiềm hô hấp bù trừ), việc đặt nội khí quản thường khiến tình trạng tệ hơn.

Trước hết, bản thân thao tác đặt nội khí quản đã nguy hiểm. Bệnh nhân DKA nặng thường có nồng độ bicarbonate rất thấp và đang bù trừ bằng kiềm hô hấp (ví dụ, bệnh nhân có bicarbonate 2 mEq/L, PaCO₂ 15 mmHg, pH 6.75). Nếu trong quá trình đặt nội khí quản gặp khó khăn khiến PaCO₂ tăng lên, ví dụ 60 mmHg, thì pH sẽ giảm xuống còn khoảng 6,15. Một số cách giảm thiểu nguy cơ này bao gồm: hỗ trợ thông khí bằng mask trong giai đoạn quanh đặt nội khí quản, hoặc đặt nội khí quản khi bệnh nhân còn tỉnh (awake intubation). Cũng cần lưu ý rằng bệnh nhân DKA có thể bị liệt dạ dày, tăng nguy cơ hít sặc. Tóm lại, ngay cả khi đường thở của bệnh nhân hoàn toàn bình thường về mặt giải phẫu, sinh lý bệnh của DKA vẫn khiến việc đặt nội khí quản trở nên nguy hiểm.

Thứ hai, nếu trước đó bệnh nhân tự duy trì được mức kiềm hô hấp bù trừ hợp lý, thì sau khi đặt nội khí quản, PaCO₂ thường cao hơn so với trước. Điều này một phần là do, ông nội khí quản làm tăng sức cản đường thở. Ngoài ra, nếu bệnh nhân thở thụ động trên máy, máy thở chỉ cung cấp dòng hít vào chủ động còn thở ra thụ động, trong khi trước đó bệnh nhân tự hít vào và thở ra tích cực. Trên thực tế, gần như không thể đạt cùng mức độ kiềm hô hấp như trước khi đặt nội khí quản ở một bệnh nhân DKA còn tỉnh và đang gắng sức thở mạnh.

Đối với bệnh nhân DKA có rối loạn tri giác, nên tránh đặt nội khí quản miễn là họ vẫn còn phản xạ bảo vệ đường thở (cần lưu ý rằng các tiêu chuẩn cổ điển đánh giá khả năng bảo vệ đường thở như mất phản xạ nôn hoặc điểm GCS thấp không đủ bằng chứng ủng hộ). Nếu rối loạn tri giác là do DKA, tình trạng thường cải thiện nhanh chóng khi điều trị. Cuối cùng, đây là một quyết định lâm sàng cần được đưa ra tại giường bệnh bởi bác sĩ có kinh nghiệm. Trong trường hợp còn nghi ngờ, nên theo dõi sát và lặp lại đánh giá nhiều lần.

#4: Tiếp tục sử dụng insulin nền tác dụng dài trong suốt quá trình hồi sức DKA

Nhiều bệnh nhân DKA đã có sẵn một phác đồ thuốc tại nhà bao gồm insulin nền tác dụng dài (ví dụ, insulin glargine hoặc insulin detemir). Cách tiếp cận truyền thống trong điều trị DKA là ngưng insulin nền cho đến khi bệnh nhân hồi phục và sau đó chồng lấp loại insulin này với truyền insulin tĩnh mạch trong vài giờ. Các khuyến cáo mới đây của Anh gợi ý việc tiếp tục sử dụng insulin nền của bệnh nhân trong suốt quá trình điều trị DKA. Ví dụ, nếu bệnh nhân không tuân thủ điều trị, có thể tiêm toàn bộ liều insulin nền hằng ngày ngay khi nhập viện. Việc sử dụng insulin nền không loại bỏ nhu cầu truyền insulin tĩnh mạch, vốn vẫn nên được thực hiện như thường lệ.

Tiếp tục sử dụng insulin nền có ba lợi ích. Thứ nhất, nó bảo vệ trước sai sót kinh điển là tắt truyền insulin do hạ đường huyết, dẫn đến tình trạng nhiễm toan ketone xấu đi. Nếu tắt insulin truyền liên tục ở một bệnh nhân đã được dùng insulin nền, bệnh nhân vẫn sẽ có một phần insulin tác dụng dài trong cơ thể và tình trạng nhiễm toan ketone của họ nhiều khả năng sẽ không trở nặng. Thứ hai, nó giúp tăng tốc quá trình chuyển từ truyền insulin tĩnh mạch sang insulin tiêm dưới da: không còn cần kéo dài thời gian truyền insulin chỉ để chồng lấp với insulin tiêm dưới da. Cuối cùng, nó làm giảm tình trạng tăng đường huyết trở lại khi ngừng truyền insulin.

Tài liệu tham khảo

• 03101715 Slovis CM, Mork VG, Slovis RJ, Bain RP. Diabetic ketoacidosis and infection: leukocyte count and differential as early predictors of serious infection. Am J Emerg Med. 1987 Jan;5(1):1-5. doi: 10.1016/0735-6757(87)90280-4 [PubMed]
• 10030312 Fulop M, Murthy V, Michilli A, Nalamati J, Qian Q, Saitowitz A. Serum beta-hydroxybutyrate measurement in patients with uncontrolled diabetes mellitus. Arch Intern Med. 1999 Feb 22;159(4):381-4. doi: 10.1001/archinte.159.4.381 [PubMed]
• 10743693 Yoshida EM, Buczkowski AK, Sirrs SM, Elliott TG, Scudamore CH, Levin A, Tildesley HD, Landsberg DN. Post-transplant diabetic ketoacidosis–a possible consequence of immunosuppression with calcineurin inhibiting agents: a case series. Transpl Int. 2000;13(1):69-72. doi: 10.1007/s001470050011 [PubMed]
• 12040551 Umpierrez G, Freire AX. Abdominal pain in patients with hyperglycemic crises. J Crit Care. 2002 Mar;17(1):63-7. doi: 10.1053/jcrc.2002.33030 [PubMed]
• 14578269 Rizvi AA. Serum amylase and lipase in diabetic ketoacidosis. Diabetes Care. 2003 Nov;26(11):3193-4. doi: 10.2337/diacare.26.11.3193 [PubMed]
• 16191494 Murthy K, Harrington JT, Siegel RD. Profound hypokalemia in diabetic ketoacidosis: a therapeutic challenge. Endocr Pract. 2005 Sep-Oct;11(5):331-4. doi: 10.4158/EP.11.5.331 [PubMed]
• 17403099 Keenan CR, Murin S, White RH. High risk for venous thromboembolism in diabetics with hyperosmolar state: comparison with other acute medical illnesses. J Thromb Haemost. 2007 Jun;5(6):1185-90. doi: 10.1111/j.1538-7836.2007.02553.x [PubMed]
• 18184896 Sheikh-Ali M, Karon BS, Basu A, Kudva YC, Muller LA, Xu J, Schwenk WF, Miles JM. Can serum beta-hydroxybutyrate be used to diagnose diabetic ketoacidosis? Diabetes Care. 2008 Apr;31(4):643-7. doi: 10.2337/dc07-1683 [PubMed]
• 19564476 Kitabchi AE, Umpierrez GE, Miles JM, Fisher JN. Hyperglycemic crises in adult patients with diabetes. Diabetes Care. 2009 Jul;32(7):1335-43. doi: 10.2337/dc09-9032 [PubMed]
• 23833313 Kraut JA, Nagami GT. The serum anion gap in the evaluation of acid-base disorders: what are its limitations and can its effectiveness be improved? Clin J Am Soc Nephrol. 2013 Nov;8(11):2018-24. doi: 10.2215/CJN.04040413 [PubMed]
• 24070967 Canadian Diabetes Association Clinical Practice Guidelines Expert Committee, Goguen J, Gilbert J. Hyperglycemic emergencies in adults. Can J Diabetes. 2013 Apr;37 Suppl 1:S72-6. doi: 10.1016/j.jcjd.2013.01.023 [PubMed]
• 25905280 Gosmanov AR, Gosmanova EO, Kitabchi AE. Hyperglycemic Crises: Diabetic Ketoacidosis and Hyperglycemic Hyperosmolar State. 2021 May 9. In: Feingold KR, Anawalt B, Boyce A, Chrousos G, de Herder WW, Dhatariya K, Dungan K, Grossman A, Hershman JM, Hofland J, Kalra S, Kaltsas G, Koch C, Kopp P, Korbonits M, Kovacs CS, Kuohung W, Laferrère B, McGee EA, McLachlan R, Morley JE, New M, Purnell J, Sahay R, Singer F, Stratakis CA, Trence DL, Wilson DP, editors. Endotext [Internet]. South Dartmouth (MA): MDText.com, Inc.; 2000–. [PubMed]
• 28183452 Cardoso L, Vicente N, Rodrigues D, Gomes L, Carrilho F. Controversies in the management of hyperglycaemic emergencies in adults with diabetes. Metabolism. 2017 Mar;68:43-54. doi: 10.1016/j.metabol.2016.11.010 [PubMed]
• 28372715 Fayfman M, Pasquel FJ, Umpierrez GE. Management of Hyperglycemic Crises: Diabetic Ketoacidosis and Hyperglycemic Hyperosmolar State. Med Clin North Am. 2017 May;101(3):587-606. doi: 10.1016/j.mcna.2016.12.011 [PubMed]
• 28659865 Tran TTT, Pease A, Wood AJ, Zajac JD, Mårtensson J, Bellomo R, Ekinci EII. Review of Evidence for Adult Diabetic Ketoacidosis Management Protocols. Front Endocrinol (Lausanne). 2017 Jun 13;8:106. doi: 10.3389/fendo.2017.00106 [PubMed]
• 28924481 Rawla P, Vellipuram AR, Bandaru SS, Pradeep Raj J. Euglycemic diabetic ketoacidosis: a diagnostic and therapeutic dilemma. Endocrinol Diabetes Metab Case Rep. 2017 Sep 4;2017:17-0081. doi: 10.1530/EDM-17-0081 [PubMed]
• 32409703 Dhatariya KK, Glaser NS, Codner E, Umpierrez GE. Diabetic ketoacidosis. Nat Rev Dis Primers. 2020 May 14;6(1):40. doi: 10.1038/s41572-020-0165-1 [PubMed]
• 32763063 Long B, Willis GC, Lentz S, Koyfman A, Gottlieb M. Evaluation and Management of the Critically Ill Adult With Diabetic Ketoacidosis. J Emerg Med. 2020 Sep;59(3):371-383. doi: 10.1016/j.jemermed.2020.06.059 [PubMed]
• 32771260 Lapolla A, Amaro F, Bruttomesso D, Di Bartolo P, Grassi G, Maffeis C, Purrello F, Tumini S. Diabetic ketoacidosis: A consensus statement of the Italian Association of Medical Diabetologists (AMD), Italian Society of Diabetology (SID), Italian Society of Endocrinology and Pediatric Diabetoloy (SIEDP). Nutr Metab Cardiovasc Dis. 2020 Sep 24;30(10):1633-1644. doi: 10.1016/j.numecd.2020.06.006 [PubMed]
• 33196806 Self WH, Evans CS, Jenkins CA, Brown RM, Casey JD, Collins SP, Coston TD, Felbinger M, Flemmons LN, Hellervik SM, Lindsell CJ, Liu D, McCoin NS, Niswender KD, Slovis CM, Stollings JL, Wang L, Rice TW, Semler MW; Pragmatic Critical Care Research Group. Clinical Effects of Balanced Crystalloids vs Saline in Adults With Diabetic Ketoacidosis: A Subgroup Analysis of Cluster Randomized Clinical Trials. JAMA Netw Open. 2020 Nov 2;3(11):e2024596. doi: 10.1001/jamanetworkopen.2020.24596 [PubMed]
• 33626481 Long B, Lentz S, Koyfman A, Gottlieb M. Euglycemic diabetic ketoacidosis: Etiologies, evaluation, and management. Am J Emerg Med. 2021 Jun;44:157-160. doi: 10.1016/j.ajem.2021.02.015 [PubMed]
• 37419787 Barski L, Golbets E, Jotkowitz A, Schwarzfuchs D. Management of diabetic ketoacidosis. Eur J Intern Med. 2023 Nov;117:38-44. doi: 10.1016/j.ejim.2023.07.005 [PubMed]
• 37510185 Ahmad R, Narwaria M, Singh A, Kumar S, Haque M. Detecting Diabetic Ketoacidosis with Infection: Combating a Life-Threatening Emergency with Practical Diagnostic Tools. Diagnostics (Basel). 2023 Jul 21;13(14):2441. doi: 10.3390/diagnostics13142441 [PubMed]
• 39052901 Umpierrez GE, Davis GM, ElSayed NA, Fadini GP, Galindo RJ, Hirsch IB, Klonoff DC, McCoy RG, Misra S, Gabbay RA, Bannuru RR, Dhatariya KK. Hyperglycemic Crises in Adults With Diabetes: A Consensus Report. Diabetes Care. 2024 Aug 1;47(8):1257-1275. doi: 10.2337/dci24-0032 [PubMed]
• 39308229 Griffey RT, Schneider RM, Girardi M, LaRossa G, Yeary J, Lehmkuhl M, Frawley L, Ancona R, Kaser T, Suarez D, Cruz-Bravo P. SQuID (subcutaneous insulin in diabetic ketoacidosis) II: Clinical and operational effectiveness. Acad Emerg Med. 2025 Jan;32(1):61-71. doi: 10.1111/acem.15020 [PubMed]
• 39746727 Mehta AE, Zimmerman R. Classic diabetic ketoacidosis and the euglycemic variant: Something old, something new. Cleve Clin J Med. 2025 Jan 2;92(1):33-39. doi: 10.3949/ccjm.92a.24075 [PubMed]
• 40032308 Rodriguez Alvarez P, San Martin VT, Morey-Vargas OL. Hyperglycemic crises in adults: A look at the 2024 consensus report. Cleve Clin J Med. 2025 Mar 3;92(3):152-158. doi: 10.3949/ccjm.92a.24089 [PubMed]