Translator: Phan Văn Minh Quân
Update: May 10, 2021
‣
Tiền sử
- Tiền sử ngộ độc thường không đáng tin cậy.
- Các thông tin quan trọng:
- Bất kỳ hồ sơ lưu trữ bệnh án nào, đặc biệt là danh sách thuốc.
- Thời điểm và lượng uống.
- 🔑 Chế phẩm phóng thích nhanh hay phóng thích chậm.
- Cân nhắc hỏi cụ thể về việc uống acetaminophen hoặc thuốc kết hợp có chứa acetaminophen (ví dụ: thuốc ngủ không kê đơn hoặc thuốc điều trị cảm cúm phối hợp).
- Thông tin bổ sung từ những người tiếp xúc bệnh nhân đầu tiên, gia đình và các hiệu thuốc bệnh nhân từng lui tới có thể hữu ích.
- Nhìn chung, chỉ nên sử dụng tiền sử để mở rộng chẩn đoán phân biệt, thay vì thu hẹp nó:
- Nếu bệnh nhân không nhớ đã uống thứ gì đó thì điều này không thể loại trừ chắc chắn.
- Nếu bệnh nhân cho biết đã uống thứ gì đó, thì đó có khả năng là chất độc (mặc dù điều này không loại trừ việc có sử dụng thêm loại độc chất khác).
Thăm khám lâm sàng
Đặc biệt chú ý đến những vấn đề sau:
Tập hợp các dấu hiệu của hội chứng ngộ độc (toxidromes) không hoàn toàn đáng tin cậy, nhưng nó có thể giúp tập trung vào chẩn đoán phân biệt. Trong tình trạng nhiễm độc đa chất phức tạp, các hội chứng ngộ độc có thể ‘trộn lẫn’ với nhau.
Ở những bệnh nhân hôn mê hoặc lú lẫn:
- Tiến hành thăm khám thêm biểu hiện hôn mê (hình dưới, xem thêm ở đây).
- Nếu có dấu hiệu thần kinh khu trú, đây không phải là biểu hiện nhiễm độc. Thay vào đó, nên chỉ định chẩn đoán hình ảnh thần kinh để loại trừ bất thường giải phẫu khu trú (vd: xuất huyết nội sọ).
Cận lâm sàng
Ở một bệnh nhân ngộ độc nghiêm trọng, tiền sử thường không đáng tin cậy và thời gian là điều cốt yếu. Do đó, chỉ định một loạt xét nghiệm tương đối rộng là điều thích hợp.
Các xét nghiệm cần làm ở những bệnh nhân ngộ độc nặng
- Đường máu mao mạch (ở bất cứ ai bị rối loạn tri giác).
- Điện giải đồ bao gồm cả Ca/Mg/Phos
- Công thức máu.
- Chức năng gan.
- Lactate (xem thêm về chẩn đoán phân biệt của tăng lactate máu tại đây).
- Nồng độ acetaminophen & salicylate.
- Các xét nghiệm thai sản nếu thích hợp.
Các xét nghiệm bổ sung cần xem xét
- Chức năng đông máu.
- CK (nếu lo ngại về tiêu cơ vân do hôn mê hoặc co giật kéo dài).
- Nồng độ ethanol (nếu có bằng chứng hoặc nghi ngờ).
- Nồng độ các thuốc nghi ngờ hoặc đã biết (carbamazepine, digoxin, lithium, methotrexate, phenobarbital, phenytoin, theophylline, valproic acid).
- Nồng độ Carboxyhemoglobin nếu có khả năng tiếp xúc với CO (lưu ý rằng có thể lấy máu tĩnh mạch xét nghiệm).
Xét nghiệm độc chất nước tiểu
Tại sao xét nghiệm này thường không hữu ích?
- (1) Dương tính giả:
- Dược phẩm kê đơn thường phản ứng chéo với bảng xét nghiệm độc tính trong nước tiểu, tạo ra kết quả dương tính giả. Tốt nhất, kết quả xét nghiệm độc tính trong nước tiểu dương tính phải được gửi đi để xét nghiệm xác nhận (ví dụ: sử dụng sắc ký khí/quang phổ khối). Tuy nhiên, những kết quả này sẽ không quay trở lại kịp thời để tác động vào việc quản lý bệnh nhân. (28325505)
- Kết quả dương tính có thể phản ánh tình trạng phơi nhiễm gần đây chứ không phải tình trạng nhiễm độc cấp tính. Mặc dù đây là kết quả chính xác về mặt kỹ thuật nhưng nó có thể gây hiểu nhầm về mặt lâm sàng. Ví dụ, một bệnh nhân sử dụng cocaine ngày hôm qua có thể bị tụ máu ngoài màng cứng do chấn thương. Xét nghiệm độc tính trong nước tiểu sẽ dương tính với cocaine, nhưng điều đó không liên quan gì đến vấn đề đang diễn ra trên bệnh nhân.
- (2) Âm tính giả:
- Các bảng xét nghiệm độc tính trong nước tiểu thường kiểm tra một số chất phổ biến mà bỏ qua những chất khác. Vô số chất gây độc sẽ ‘trốn tránh’ các bộ xét nghiệm độc tính thông thường (ví dụ: fentanyl, oxycodone, alprazolam, clonazepam, lorazepam, cathinones tổng hợp, cannabinoids tổng hợp).
- Nồng độ thuốc có thể thấp hơn ngưỡng phát hiện của xét nghiệm. Nhìn chung, bộ xét nghiệm độc chất nước tiểu đôi khi có thể thu được thông tin hữu ích nhưng cũng thường cung cấp thông tin sai lệch. Bằng chứng hiện có cho thấy bộ xét nghiệm độc chất nước tiểu không hỗ trợ gì đáng kể cho lâm sàng dựa trên việc đánh giá các dữ liệu khác.
- 💡 Để một xét nghiệm có ích, nó không chỉ cần phải chính xác ở mức độ nào đó. Nó cần phải chính xác hơn đánh giá lâm sàng khi không có xét nghiệm!
Các nguyên nhân gây dương tính giả xét nghiệm độc chất nước tiểu
- Lưu ý: Các xét nghiệm khác nhau có thể khác nhau, tùy thuộc vào ngưỡng giới hạn được sử dụng. Các danh sách dưới đây chỉ nhằm mục đích cung cấp khái niệm chung về các chất có khả năng tương tác. Trong một số trường hợp, những chất này chỉ dựa trên một số báo cáo trường hợp có tính xác thực không cao. (32843202, 30600984)
- Amphetamine: Amantadine, aripiprazole, atenolol, atomoxetine, benzphetamine, bupropion, chlorpromazine, chloroquine, desipramine, doxepin, ephedrine, isometheptene (thành phần của Prodrin), labetalol, levomethamphetamine, MDMA, metformin, methylphenidate, phentermine, phenylephrine, promethazine, pseudoephedrine, propranolol, ranitidine, selegiline, thioridazine, trazodone, trimipramine, trimethobenzamide.
- Barbiturates: Ibuprofen, naproxen.
- Benzodiazepines: Efavirenz, oxaprozin, sertraline.
- Buprenorphine: Codeine, methadone, morphine, tramadol.
- Cocaine: Đặc hiệu đối với cocaine – xét nghiệm chính xác nhất trong bộ xét nghiệm độc tính nước tiểu.
- LSD: Amitriptyline, bupropion, buspirone, diltiazem, doxepin, ergonovine, fentanyl, fluoxetine, haloperidol, imipramine, labetalol, methylphenidate, metoclopramide, norfentanyl, prochlorperazine, risperidone, sertraline, trazodone, verapamil.
- Methadone: Diphenhydramine, doxylamine, quetiapine, tapentadol, verapamil.
- Opioids (morphine/codeine/heroin): Dextromethorphan, diphenhydramine, doxylamine, fluoroquinolones, imipramine, levofloxacin, naltrexone, ofloxacin, hạt anh túc, quinine, rifampin, verapamil.
- PCP: Dextromethorphan, diphenhydramine, doxylamine, ibuprofen, imipramine, ketamine, lamotrigine, meperidine, thioridazine, tramadol, venlafaxine, zolpidem, một số cathinones tổng hợp.
- THC: dronabinol, efavirenz, NSAIDs, pantoprazole, promethazine.
- Thuốc chống trầm cảm ba vòng: Carbamazepine, cetirizine, cyclobenzaprine, cyproheptadine, diphenhydramine, hydroxyzine, quetiapine.
- ⚠️ Mặc dù những chất này không phải là chất ba vòng nhưng nhiều chất trong số chúng có đặc tính phong tỏa kênh natri - vì vậy chúng có thể gây ra độc tính tương tự (ví dụ: carbamazepine, cyclobenzaprine, diphenhydramine). ECG là test tốt nhất giúp đánh giá ngộ độc chất ức chế kênh natri.
ECG
- 🔑 Nên đo ECG ở mọi bệnh nhân. Ngoài việc đánh giá toàn thể ECG, cần tập trung vào các khía cạnh sau:
- (#1) Chất ức chế kênh natri có gây ra biểu hiện QRS giãn rộng, sóng R cao ở aVR, và đôi khi là hình thái Brugada ở V1. Nếu có các dấu hiệu này, xem xét sử dụng bicarbonate ưu trương sau đó đo lại ECG. Nếu ECG cải thiện, điều này hỗ trợ chẩn đoán ngộ độc thuốc chẹn kênh natri.
- (#2) Chất ức chế kênh kali có thể gây ra biểu hiện QTc kéo dài nổi trội. Khoảng QTc lớn hơn ~500 ms có thể làm tăng nguy cơ xoắn đỉnh. Bồi phụ kali tích cực và xem xét bổ sung thêm magie.
Các xét nghiệm chẩn đoán khác cần xem xét
- Ngộ độc không thể loại trừ chấn thương đầu hoặc viêm màng não.
- Đối với những bệnh nhân rối loạn tri giác, có thể cần làm thêm xét nghiệm (chọc dịch não tủy hoặc chụp CT sọ), tùy thuộc vào bối cảnh lâm sàng.
- Khi còn lưỡng lự, việc theo dõi liên tục có thể hữu ích. Những bệnh nhân ngộ độc thường hồi phục dần theo thời gian, cho thấy rằng việc thực hiện thêm xét nghiệm xâm lấn là không cần thiết (vd: chọc dịch não tủy). Tương tự như vậy, chú ý kỹ đến diễn tiến sốt có thể cung cấp thêm thông tin về nguy cơ/lợi ích của chọc dịch não tùy.
Điều trị
Kiểm soát đường thở
Liệu bệnh nhân ngộ độc nào có điểm Glasgow thấp đều phải đặt NKQ?
- Quan điểm trước đây cho rằng GCS (thang điểm hôn mê Glasgow) bé hơn 8 là chỉ định đặt NKQ (”GCS below eight, intubate!”). Quan điểm này hiện nay không còn chính xác (33226502). Nghiên cứu chuỗi ca lâm sàng được công bố cho thấy những bệnh nhân ngộ độc có GCS thấp vẫn ổn mà không cần đặt NKQ. Ngược lại, GCS ≥8 điểm không hề đảm bảo rằng bệnh nhân đó sẽ không diễn tiến nặng và không cần đặt NKQ.
- Quyết định đặt NKQ phức tạp hơn nhiều so với một con số GCS ngẫu hứng.
Các yếu tố chính cần cân nhắc liên quan đến quyết định đặt NKQ
- Đặt NKQ luôn luôn là một quyết định lâm sàng tại giường. Sau đây là một số yếu tố hữu ích có thể cân nhắc.
- (1) Sự sẵn có của thuốc giải độc:
- Nếu hạ đường huyết hoặc nghi ngờ hạ đường huyết, cần sử dụng dextrose tĩnh mạch ngay lập tức.
- Nếu nghi ngờ ngộ độc opioid, nên sử dụng naloxone ngay.
- Nếu có hội chứng kháng cholinergic, có thể xem xét sử dụng physostigmine.
- Đáp ứng với thuốc giải độc đôi khi có thể làm giảm nhu cầu đặt nội khí quản, phổ biến nhất là trong trường hợp ngộ độc opioid.
- (2) Bảo vệ đường thở không đầy đủ:
- Mất khả năng bảo vệ đường thở là một chỉ định của đặt NKQ. Thật không may, việc đánh giá khả năng “bảo vệ đường thở” mang tính nghệ thuật hơn là khoa học.
- Đánh giá phản xạ nôn là không hữu ích. Mặc dù thường được áp dụng, cách thực hành này nên bị ngăn cấm.
- Bằng chứng tốt nhất về khả năng bảo vệ đường thở là còn phản xạ nuốt, đôi khi được quan sát vô tình tại giường bệnh.
- Tích tụ chất tiết ở đường thở là chỉ điểm của giảm khả năng bảo vệ đường thở, trong khi phản xạ ho mạnh lại là dấu hiệu yên tâm.
- (3) Không thể oxy hóa hoặc thông khí:
- Mất khả năng oxy hóa hoặc thông khí do nguyên nhân không thể đảo ngược tức thì là một chỉ định đặt nội khí quản ở bệnh nhân ngộ độc.
- 💡 Nhiễm toan hô hấp tăng CO2 máu nhẹ vẫn ổn trên lâm sàng nếu bệnh nhân còn khả năng bảo vệ đường thở và những dấu hiệu khác ổn định. Đây không nhất thiết là chỉ định đặt NKQ hay BiPAP. Điều trị bệnh nhân, không phải là điều trị khí máu!
- (4) Diễn tiến lâm sàng:
- Khi chưa cần đặt NKQ, cách tiếp cận khôn ngoan là tiếp tục chờ đợi và theo dõi cẩn thận.
- Nếu tri giác của bệnh nhân dần cải thiện, tiếp tục theo dõi. Nếu tri giác xấu dần theo thời gian, có lẽ nên đặt NKQ.
- Trong một số trường hợp ngộ độc (vd: thuốc chống trầm cảm 3 vòng), bệnh nhân có thể trở nặng nhanh chóng và bất ngờ - vì vậy nên kiểm soát đường thở sớm hơn bình thường.
- (5) Nhu cầu thực hiện xét nghiệm bổ sung hoặc vận chuyển bệnh nhân:
- Những bệnh nhân có khả năng kiểm soát đường thở không ổn định có thể không an toàn khi vận chuyển ra khỏi khoa (đặc biệt khi cần chụp MRI, hoặc luân chuyển giữa các khoa).
- Trong một số tình huống, cần đặt NKQ để tạo điều kiện thực hiện thêm các test (vd: chọc dịch não tủy, chẩn đoán hình ảnh nâng cao).
- (6) Số lượng tạng suy và diễn tiến suy tạng:
- Có thể sử dụng số lượng tạng suy như một hướng dẫn thô về khả năng diễn tiến nặng và nhu cầu đặt NKQ.
- Sự hiện diện của suy đa tạng làm tăng khả năng rằng tình trạng bệnh nhân sẽ xấu đi và nên đặt NKQ (vd: tri giác xấu + giảm oxy máu + huyết áp tụt).
Than hoạt
Các nguyên tắc chung
- Lợi ích của than hoạt phần lớn gói gọn trong giai đoạn ngay sau uống (vd: trong vòng ~1 giờ sau uống).
- Đừng bao giờ sử dụng than hoạt ở một bệnh nhân chưa đặt NKQ có tri giác thay đổi hoặc có biểu hiện bất ổn khác gợi ý nguy cơ sắp đặt NKQ.
- Đừng bao giờ đặt NKQ để tạo điều kiện sử dụng than hoạt.
Thực tế sử dụng than hoạt
- Về mặt lý thuyết, nên dùng than hoạt cho những bệnh nhân biểu hiện <1 giờ sau khi nhiễm độc và có tri giác bình thường. Trên thực tế, tình huống này hiếm khi xảy ra, vì bệnh nhân thường nhập viện ngoài khoảng thời gian này.
- Cách làm hợp lý là sử dụng một liều than hoạt cho bất kỳ bệnh nhân nào cần đặt NKQ do ngộ độc (vd: ngay sau khi đặt NKQ).
Kiểm soát kích động
Đánh giá nguyên nhân gây kích động
- Phương pháp điều trị kích động tốt nhất là luôn luôn loại bỏ nguyên nhân (nếu được).
- Những bệnh nhân ngộ độc thuốc kháng cholinergic có thể bị cầu bàng quang - đáp ứng với đặt sonde Foley.
- Những bệnh nhân bị chấn thương có thể bị đau - hãy điều trị đau cho họ.
- Những bệnh nhân bị kích động nhẹ, cung cấp thức ăn có thể hữu ích.
Liệu pháp dùng thuốc
- Đối với tình trạng kích động cực độ gây đe dọa tính mạng: Xem xét sử dụng ketamine liều phân ly (vd: 1.5 mg/kg tĩnh mạch hoặc ~5-7 mg/kg tiêm bắp).
- Đối với tình trạng kích động nặng vừa phải: Xem xét sử dụng một thuốc chống loạn thần (vd: 10 mg droperidol hoặc 10 mg olanzapine tiêm bắp/tĩnh mạch). Một liều thuốc chống loạn thần thấp hơn một chút kết hợp với midazolam có thể đẩy nhanh tác dụng, nhưng phải trả giá bằng việc tăng nhẹ khả năng ức chế hô hấp (vd: 5 mg droperidol + 5 mg midazolam).
- Đối với tình trạng kích động nhẹ: Một thuốc benzodiazepine là một lựa chọn hợp lý (có thể giúp làm giảm nguy cơ co giật). Một liều thấp thuốc chống loạn thần là một lựa chọn khác (vd: 5 mg haloperidol tiêm tĩnh mạch).
- Truyền dexmedetomidine liên tục có thể hữu ích đối với tình trạng kích động khó trị hoặc tái phát, vì nó có thể chuẩn độ được và không gây ức chế hô hấp. Chống chỉ định chính của dexmedetomidine là nhịp chậm, block tim, hoặc tụt huyết áp. Dexmedetomidine cần một thời gian để có tác dụng, vì vậy có thể khởi đầu đồng thời với một thuốc khác ở trên (với kế hoạch sử dụng dexmedetomidine làm liệu pháp duy trì để điều trị kích động).
Tránh cố định bệnh nhân
- Có thể cần cố định bệnh nhân ban đầu, để bảo bệnh nhân và nhân viên y tế khỏi bị tổn hại. Tuy nhiên, mục tiêu luôn là giúp bệnh nhân bình tĩnh lại và ngưng cố định bệnh nhân càng sớm càng tốt.
- Cố định bệnh nhân có thể thúc đẩy tiêu cơ vân và tăng thân nhiệt, đẩy bệnh nhân vào vòng xoắn co giật & tăng thân nhiệt.
Kiểm soát lú lẫn
- (#1) Loại trừ và điều trị hạ glucose máu:
- Kiểm tra đường máu mao mạch để loại trừ hạ đường huyết.
- Nếu chưa biết glucose mao mạch ngay hoặc nếu kết quả nằm ở ngưỡng ranh giới, hãy truyền glucose tĩnh mạch theo kinh nghiệm.
- (#2) Cân nhắc thử nghiệm naloxone:
- Có thể thử naloxone, đặc biệt nếu nghi ngờ ngộ độc opioid (vd: tần số thở thấp hoặc đồng tử co nhỏ).
- Đối với những bệnh nhân chưa có nguy cơ giảm thông khí ngay, nên bắt đầu bằng liều nhỏ (vd: ~0.1 mg), sau đó tăng dần đến tổng liều tích lũy khoảng ~5-10 mg.
- (#3) Sử dụng thiamine tĩnh mạch nếu có khả năng bị bệnh não Wernicke (vd: 500 mg tĩnh mạch).
Kiểm soát tăng thân nhiệt
- Tăng thân nhiệt có thể được định nghĩa là nhiệt độ cơ thể trên ~40-41C (~104-105.8 F).
- Tăng thân nhiệt là một cấp cứu nội khoa trong bối cảnh ngộ độc, vì nó làm thúc đẩy co giật, tiêu cơ vân, và suy gan (vòng xoáy tăng thân nhiệt - co giật - tử vong).
- Tăng thân nhiệt thường không đáp ứng với liệu pháp hạ sốt (ví dụ: acetaminophen), vì nó phản ánh nhiệt lượng dư thừa (chứ không phải rối loạn chức năng vùng dưới đồi).
- Kiểm soát tăng thân nhiệt phụ thuộc vào việc làm mát cơ thể, bao gồm một hoặc nhiều biện pháp sau (tùy thuộc vào nguồn lực sẵn có và mức độ nghiêm trọng của tình trạng tăng thân nhiệt):
- Hồi sức bằng dịch tinh thể lạnh.
- Làm mát bằng bay hơi (phun nước ấm và quạt vào cơ thể bệnh nhân).
- Túi chườm đá.
- Ngâm vào nước đá hoặc chườm đá cho bệnh nhân.
- Trong những trường hợp nặng nhất (vd: co giật hoặc hôn mê) - Đặt NKQ bằng thuốc giãn cơ khử cực, kết hợp với các liệu pháp trên.
Kiểm soát co giật
Các thuốc ngộ độc phổ biến gây co giật
- Thuốc chống trầm cảm (bupropion, citalopram, ba vòng, venlafaxine).
- Hydrazine (INH hoặc nấm Gyromitra).
- Lithium.
- Thuốc ức chế kênh natri (vd: diphenhydramine, thuốc chống trầm cảm ba vòng).
- Thuốc cường giao cảm (vd: amphetamine, cocaine, MDMA).
- Tramadol.
- Hội chứng cai (vd: rượu, benzodiazepine, baclofen).
Kiểm soát trạng thái động kinh co giật
- Benzodiazepine là liệu pháp hàng đầu, ví dụ:
- Lorazepam 0.1 mg/kg tĩnh mạch.
- Midazolam 10 mg tiêm bắp/tĩnh mạch.
- Nên điều trị hạ glucose máu hoặc hạ natri máu ngay, nếu có.
- Có thể kiểm soát hạ natri máu tức thì bằng hai ống bicarbonate ưu trương (tổng 100 mEq trong 100 ml).
- Liệu pháp điều trị hàng hai cho trạng thái động kinh co giật đang diễn ra là gây mê bằng ketamine và propofol, sau đó là đặt nội khí quản. Sau khi đặt nội khí quản, có thể sử dụng propofol để an thần và ngăn ngừa cơn động kinh tái phát. Nhìn chung, nên bổ sung thêm thuốc chống động kinh. Thông tin thêm về trạng thái động kinh co giật: 📖
Thuốc chống động kinh
- Không nhất thiết sử dụng thuốc chống động kinh ở mọi bệnh nhân co giật do ngộ độc. Ví dụ, nếu nguyên nhân gây co giật đang được điều trị thì điều đó đã đủ (ví dụ: dùng bicarbonate ưu trương để điều trị ngộ độc thuốc chẹn kênh natri).
- ⚠️ Phenytoin bị chống chỉ định trong co giật do ngộ độc. Phenytoin có hoạt tính chống loạn nhịp nhóm Ib, có thể làm tăng hiệu ứng ức chế natri của một số chất.
- Lựa chọn hàng đầu thường là phenobarbital hoặc levetiracetam:
- Phenobarbital là một lựa chọn tốt, đặc biệt đối với co giật do hội chứng cai ethanol, benzodiazepine, hoặc barbiturate. Liều ~15-18 mg/kg sẽ cung cấp hoạt tính chống động kinh, đồng thời điều trị hội chứng cai. Nhược điểm của phenobarbital là nó có thể gây ngủ.
- Levetiracetam là một lựa chọn chống động kinh hợp lý (28753046). Levetiracetam dường như là lựa chọn an toàn hơn, nhưng hiệu quả đối với co giật liên quan ngộ độc vẫn chưa được chứng minh rõ.
Các tình huống cụ thể
- Nên điều trị ngộ độc thuốc ức chế kênh natri bằng bicarbonate ưu trương.
- Nên điều trị quá liều INH hoặc ngộ độc nấm Gyromitra bằng pyridoxine tĩnh mạch liều cao (vd: 5 gam).
Kiểm soát nhịp chậm
- Nhịp chậm do ngộ độc có thể đề kháng với phác đồ điều trị tiêu chuẩn của ACLS. Ví dụ, các phác đồ này thường không có canxi tĩnh mạch. Cần cân nhắc những điều sau:
- (#1) Nhịp chậm do ngộ độc digoxin cần được giải độc đặc hiệu như được mô tả tại đây. Điều này được gợi ý bởi những dấu hiệu trên ECG về hiệu ứng digitalis, do tiếp xúc với digoxin, hoặc tiếp xúc với thực vật chứa glycoside tim.
- (#2) Khi còn lưỡng lự, xem xét điều trị theo kinh nghiệm như thể bệnh nhân đang ngộ độc thuốc chẹn beta hoặc chẹn kênh canxi (quy trình hồi sức được mô tả tại đây).
- Quy trình này bao gồm tất cả các phương pháp điều trị có thể có đối với nhịp chậm do ngộ độc (trừ kháng thể trung hòa digoxin).
- Hạ đường huyết có thể gợi ý ngộ độc thuốc chẹn beta, trong khi tăng đường huyết gợi ý ngộ độc thuốc chẹn kênh canxi. Tuy nhiên, bạn không cần phải đạt được chẩn đoán cụ thể vì việc điều trị 2 tình trạng ngộ độc này gần giống nhau.
Kiểm soát nhịp nhanh thất đơn dạng
Có thật sự là nhịp nhanh thất hay không?
- Các thuốc chẹn kênh natri có thể kéo dài thời gian QRS, tạo nên nhịp nhanh xoang phức bộ rộng. Nếu nghi ngờ điều này, nên sử dụng bicarbonate ưu trương. QRS hẹp trở lại đáp ứng với bicarbonate củng cố chẩn đoán ngộ độc thuốc chẹn kênh natri.
Điều trị nhịp nhanh thất đơn dạng
- Điều trị nhịp nhanh thất đơn dạng trong tình huống ngộ độc khác với các tình huống thông thường khác, ví dụ:
- Nên tránh sử dụng procainamide (nếu bệnh nhân uống thuốc có đặc tính chẹn kênh natri, procainamide sẽ khiến tình hình tồi tệ hơn).
- Amiodarone có thể không phải là một lựa chọn quá tốt (ở những bệnh nhân có khoảng QT kéo dài, amiodarone sẽ khiến QT kéo dài hơn).
- Các liệu pháp có lẽ hữu ích hơn bao gồm:
- Lidocaine có phần đặc biệt trong các thuốc chống loạn nhịp ở chỗ nó không gây kéo dài QTc hoặc QRS. Lidocaine có thể có lợi trong trường hợp ngộ độc chất ức chế kênh natri và/hoặc kênh kali.
- Bicarbonate ưu trương là thuốc cần thiết nếu ngộ độc liên quan đến chất ức chế kênh natri.
- Khi lưỡng lự, điều trị bệnh nhân như thể họ bị nhịp nhanh thất đơn dạng do chất ức chế kênh natri có thể mang lại một lộ trình điều trị hữu ích.
Các sai lầm cần tránh
- Hãy cẩn thận với “sự hài lòng khi tìm kiếm” (satisfaction of search) - chỉ vì bạn xác định rằng bệnh nhân đã dùng một loại thuốc không có nghĩa là họ không dùng thêm các loại thuốc khác. Tương tự như vậy, chỉ vì bệnh nhân ngộ độc không có nghĩa là họ không bị chấn thương đồng thời.
- “Hãy điều trị bệnh nhân, không phải độc chất” - Khi còn lưỡng lự, cách tốt nhất là điều trị bổ trợ chất lượng cao. Đừng quá bị phân tâm vào niềm hăng say tìm kiếm chất độc.
Tài liệu tham khảo
- 28325505 Moeller KE, Kissack JC, Atayee RS, Lee KC. Clinical Interpretation of Urine Drug Tests: What Clinicians Need to Know About Urine Drug Screens. Mayo Clin Proc. 2017 May;92(5):774-796. doi: 10.1016/j.mayocp.2016.12.007 [PubMed]
- 28753046 Lee T, Warrick BJ, Sarangarm P, Alunday RL, Bussmann S, Smolinske SC, Seifert SA. Levetiracetam in toxic seizures. Clin Toxicol (Phila). 2018 Mar;56(3):175-181. doi: 10.1080/15563650.2017.1355056 [PubMed]
- 30600984 Kale N. Urine Drug Tests: Ordering and Interpreting Results. Am Fam Physician. 2019 Jan 1;99(1):33-39 [PubMed]
- 32843202 Stellpflug SJ, Cole JB, Greller HA. Urine Drug Screens in the Emergency Department: The Best Test May Be No Test at All. J Emerg Nurs. 2020 Nov;46(6):923-931. doi: 10.1016/j.jen.2020.06.003 [PubMed]
- 32981621 Skolnik A, Monas J. The Crashing Toxicology Patient. Emerg Med Clin North Am. 2020 Nov;38(4):841-856. doi: 10.1016/j.emc.2020.06.014 [PubMed]
- 33226502 Mégarbane B, Oberlin M, Alvarez JC, Balen F, Beaune S, Bédry R, Chauvin A, Claudet I, Danel V, Debaty G, Delahaye A, Deye N, Gaulier JM, Grossenbacher F, Hantson P, Jacobs F, Jaffal K, Labadie M, Labat L, Langrand J, Lapostolle F, Le Conte P, Maignan M, Nisse P, Sauder P, Tournoud C, Vodovar D, Voicu S, Claret PG, Cerf C. Management of pharmaceutical and recreational drug poisoning. Ann Intensive Care. 2020 Nov 23;10(1):157. doi: 10.1186/s13613-020-00762-9 [PubMed]