VA ECMO — Đi buồng

Bệnh nhân đã được hỗ trợ đầy đủ chưa?

• Lưu lượng ECMO đã đủ chưa?
• Tuần hoàn tự nhiên đã được tối ưu chưa?

Các biến chứng đã xảy ra?

• Có biến chứng nào liên quan đến bệnh nhân không?
• Có bất kì biến chứng nào liên quan đến ECMO xuất hiện không?

Chúng ta tiếp tục điều trị tiếp như thế nào?

• Có thể ngưng sự hỗ trợ nào hay không?
• Bệnh nhân đã sẵn sàng cai ECMO chưa?
• Có thể rút NKQ chưa?

Kế hoạch tổng thể là gì?

• Có phải ECMO được sử dụng làm cầu nối chờ quá trình hồi phục hay làm cầu nối cho dụng cụ hỗ trợ thất (VAD)/ghép tim?
• Có phải tình trạng bệnh nhân đang xấu đi và cần điều trị giảm nhẹ?

Có hai điều cần xem xét: hệ thống ECMO và tuần hoàn tự nhiên của bệnh nhân.

Hệ thống ECMO

Lưu lượng ECMO không đủ dẫn đến tình trạng sốc. Lưu lượng ECMO quá mức sẽ dẫn đến các biến chứng như tăng hậu gánh thất trái (LV) và tan máu do tốc độ bơm cao.

Điều quan trọng là phải đánh giá các dấu hiệu tưới máu mô của bệnh nhân:

• MAP có nằm trong mục tiêu không?
• MAP (huyết áp trung bình) >60 mmHg là mục tiêu kinh điển. MAP trên 80 sẽ dẫn đến các biến chứng do tăng hậu gánh thất trái và gây khó dễ cho việc đạt được lưu lượng ECMO đầy đủ vì trở kháng trong hệ thống dây dẫn tăng lên.
• Có bằng chứng giảm tưới máu mô không?
• Lactate có nằm trong giới hạn bình thường không?
• Nếu chưa suy thận trước đó, lượng nước tiểu có đủ không?
• Da có lạnh, xanh hoặc nổi vân tím không?
• Nếu bệnh nhân được rút nội khí quản – tình trạng tri giác có bình thường không?

Tuần hoàn tự nhiên

Nếu có rất ít hoặc không có cung lượng tim tự nhiên, điều này có thể dẫn đến:

• Ứ trệ thất trái, dẫn đến huyết khối thất trái.
• Căng giãn thất trái, ngăn cản sự hồi phục của cơ tim và giảm áp lực tưới máu vành.
• Làm trầm trọng hơn tình trạng hở van động mạch chủ đã có từ trước (do máu bị “đẩy” ngược trở lại tim bởi dòng ECMO), dẫn đến căng giãn thất trái.
• Tăng áp lực nhĩ trái dẫn đến phù phổi.

Nếu cung lượng tim tự nhiên quá cao:

• ECMO có thể không giúp cơ tim có cơ hội nghỉ ngơi và phục hồi.
• Nhu cầu vận mạch liều cao có thể dẫn đến các biến chứng, ví dụ như hoại tử ngọn chi.
• Tình trạng hạ oxy máu phân ly có thể xuất hiện nếu có kèm bệnh lý phổi (xem lại ca lâm sàng này).

Đảm bảo tuần hoàn tự nhiên được tối ưu hóa. Kiểm tra hàng ngày bao gồm:

• Xem xét lại về nhu cầu sử dụng thuốc tăng co bóp cơ tim.
• Sử dụng liều thấp nhất có thể để đảm bảo mạch đập và giảm thiểu nguy cơ biến chứng.
• Đảm bảo nguy cơ ứ trệ và căng giãn thất trái được giảm nhẹ.
• Xem mạch đập trên sóng động mạch xâm nhập.
• Siêu âm đánh giá kích thước thất trái và hở van tim có thể cần thiết trong định hướng điều trị.
• Đảm bảo tối ưu hóa tiền gánh thất phải và thất trái.

Rồi.

Khám lâm sàng và kiểm tra cho thấy tình trạng tưới máu mô đầy đủ. Hiện tại có mạch đập cho thấy có một ít cung lượng tim tự nhiên.

Nhiễm trùng huyết (Sepsis)

Đây là một biến chứng phổ biến. Cần xem xét tất cả các nguồn nhiễm bao gồm cả các dụng cụ cơ học (ví dụ: IABP) và hệ thống ECMO. Đây là những nhiễm trùng bệnh viện cần được điều trị bằng kháng sinh phổ rộng, có thể bao gồm các tác nhân như nấm men và có thể không được giải quyết hoàn toàn cho đến khi rút cannula và ngưng ECMO.

Chảy máu

• Bệnh nhân thường được sử dụng chống đông trong khi hỗ trợ ECMO trừ khi đang có biến chứng chảy máu.
• Chảy máu có thể là một vấn đề đặc biệt trong V-A ECMO khi bệnh nhân được sử dụng liệu pháp kháng tiểu cầu kép (DAPT).
• Kiểm tra xem có chảy máu xung quanh vị trí cannula hoặc các đường dây khác không.
• Các nguồn chảy máu khác bao gồm xuất huyết sau phúc mạc, trong lồng ngực hoặc trong ổ bụng.
• Việc đặt cannula đùi khó khăn và các thủ thuật lồng ngực (ví dụ: đặt ống dẫn lưu ngực) làm các biến chứng này dễ xảy ra hơn.
• Chấn thương do CPR (ví dụ như rách gan/lách) cũng có thể là nguyên nhân gây chảy máu.
• Chảy máu cũng có thể là do vấn đề ở cơ chế đông máu.
• Giảm tiểu cầu.
• Đông máu rải rác nội mạch.
• Tăng tiêu sợi huyết và hội chứng von Willebrand mắc phải (xem bên dưới).

Phù phổi

• Thất trái căng giãn do ứ trệ tuần hoàn hoặc hở van động mạch chủ sẽ dẫn đến tăng áp lực nhĩ trái và gây phù phổi. Nếu có hở van động mạch chủ đáng kể, biến chứng này có thể gây tử vong.

Chèn ép tim

• Các dấu hiệu bao gồm giảm mạch đập, tăng CVP và thiếu dòng ECMO.

Huyết khối (ở bệnh nhân)

• Huyết khối thất trái, huyết khối động mạch hoặc tĩnh mạch sâu/thuyên tắc phổi.
• Nếu lo ngại về tình trạng giảm tiểu cầu do heparin gây ra (HITT), cần xem xét dùng thuốc chống đông thay thế (xem ca lâm sàng này).

Hạ oxy máu phân ly

• Xem ca lâm sàng này.

Vấn đề về tưới máu chi

• Tăng tưới máu có thể xảy ra nếu cả cannula động mạch và tĩnh mạch ở cùng một chi. Lưu lượng tĩnh mạch sẽ bị tắc nghẽn một phần và không thể “đối phó” với lưu lượng máu cao nhận được từ cannula ngược dòng (cannula tái tưới máu).
• Giảm tưới máu có thể xảy ra ở chi đặt cannula động mạch nếu xảy ra vấn đề với cannula ngược dòng.
• Việc theo dõi bằng Doppler xung là cần thiết.

Biến chứng thần kinh

• Bao gồm: sảng, hôn mê, tai biến mạch máu não, xuất huyết nội sọ.

Suy thận

• Xem xét khởi động CRRT sớm để kiểm soát dịch.

Suy đa tạng

• Đặc biệt nếu V-A ECMO được bắt đầu tương đối muộn, suy đa cơ quan có thể khiến bệnh nhân không còn có thể hỗ trợ được.

Điều quan trọng là phải đánh giá toàn bộ hệ thống (cannula, dây dẫn, bơm, quả) bên cạnh việc xem xét tác động lên bệnh nhân.

Các biến chứng liên quan đến hệ thống ECMO bao gồm:

• Thiếu dòng
• Xem ca lâm sàng này.
• Các dấu hiệu bao gồm rung giật ở đường hút máu, giảm và dao động lưu lượng dòng ECMO, và gia tăng áp lực âm ở đường hút máu (nếu sử dụng bảng điều khiển HLS).
• Hậu quả tan máu có thể xảy ra.
• Huyết khối
• Hầu hết bệnh nhân được điều trị chống đông bằng heparin không phân đoạn, nhưng có thể có nhiều yếu tố ngăn cản việc đạt được mục tiêu điều trị.
• Huyết khối đầu bơm (thay hệ thống khẩn cấp).
• Có thể nghe tiếng ồn hoặc lắng đọng fibrin trắng ở đầu bơm
• Huyết khối màng oxy hóa máu.
• Có thể nhìn thấy cục máu đông trong quả (ưu thế ở đầu gần).
• Khi màng oxy hóa bị hỏng, gradient áp suất xuyên màng sẽ tăng lên và chức năng màng sẽ giảm (PaO2 thấp ở khí máu sau màng).
• Cần thay hệ thống ECMO nếu:
• Áp lực xuyên màng >10 mmHg/lít lưu lượng ECMO hoặc tổng >50 mmHg. Lưu ý rằng đây là những giá trị tối đa có thể chấp nhận được mặc dù chúng thường nhỏ hơn nhiều so với giá trị này.
• Khí máu sau màng PaO2 < 200 mmHg.
• Biểu đồ theo dõi của bệnh nhân cũng cần được xem xét và có thể cần phải chủ động thay hệ thống ECMO trước khi chạm đến các giá trị này.
• Các cục máu đông phát triển trong cannula, hệ thống ống hoặc cannula ngược dòng phải được hút ra hoặc cần thay hệ thống.
• Huyết tán
• Xem ca lâm sàng này.
• Chú ý hàng ngày đến các dấu hiệu huyết tán có thể giúp phát hiện sớm các vấn đề.
• Hb tự do huyết tương >0.1 g/dL, bilirubin, LDH và Kali tăng cao, nước tiểu sẫm màu hoặc dịch thải màu đỏ ở máy CRRT.
• Điều trị tan máu liên quan đến ECMO là điều trị nguyên nhân.
• Chảy máu
• Hệ thống dây làm tiêu fibrin (xem ca lâm sàng này).
• Điều này dẫn đến tăng chảy máu liên quan đến tăng D-dimer, fibrinogen <1.5 g/L với mức tiểu cầu ổn định hoặc giảm.
• Chống đông máu quá mức.
• Hội chứng von Willebrand mắc phải.
• Cannula và hệ thống ống.
• Kiểm tra xem cannula có bị sai vị trí không.
• Đảm bảo vị trí cannula không bị xê dịch tại vị trí đặt qua da.
• Vị trí của cannula TM có thể được kiểm tra trên Xquang, nhưng vị trí đầu ống có thể khác nhau tùy thuộc vào độ giãn nở phổi hoặc tư thế thẳng đứng của bệnh nhân. Siêu âm tim là phương pháp đáng tin cậy hơn để xác định vị trí đầu ống cannula.
• Đảm bảo cannula và hệ thống ống được cố định chắc và không bị gập để giảm thiểu rối loạn dòng chảy và nguy cơ biến chứng.

Không

Nhu cầu về thuốc co bóp cơ tim và lưu lượng ECMO 4 L/phút của bệnh nhân vẫn là một sự hỗ trợ đáng kể. Ngoài ra, bệnh nhân có mạch đập nhẹ và EtCO2 vẫn ở mức thấp, cho thấy sự phục hồi của cơ tim vẫn chưa xuất hiện.

Xem lại cách cai V-A ECMO tại đây.

Các chi tiết chính cần ghi chú:

• Loại hỗ trợ ECMO (V-A hay V-V, ngoại vi hay trung tâm), vị trí cannula, số ngày hỗ trợ ECMO và thời gian của bộ ECMO.
• Diễn tiến chung của bệnh nhân
• Các thông số chính và mục tiêu huyết động
• Mục tiêu HATB, phạm vi lưu lượng ECMO, vận mạch và thuốc tăng co bóp, mục tiêu SaO2, mục tiêu cân bằng dịch, ngưỡng truyền máu, mục tiêu an thần.
• Kế hoạch chống đông; điều này cần xem xét nguy cơ chảy máu và huyết khối của bệnh nhân và sẽ thay đổi theo thời gian.
• Kế hoạch và mục tiêu hàng ngày.
• Bất kỳ yếu tố quan trọng nào cần bàn giao cho nhóm ngoài giờ.