VV ECMO — Đi buồng

Bệnh nhân có được hỗ trợ đầy đủ không?

• Cung cấp oxy mô có đầy đủ không?
• PaCO2 có được kiểm soát không?

Chức năng phổi và sự hồi phục đã được tối ưu hóa chưa?

• Cài đặt máy thở có phù hợp không?
• Chiến lược thông khí bảo vệ phổi có còn cần thiết không?
• Phổi của bệnh nhân có đang hồi phục và có thể cho phép bệnh nhân tự nhiên không?
• Bệnh lý căn nguyên có đang được điều trị không?
• Cân bằng dịch có được tối ưu hóa không?

Có biến chứng nào xuất hiện không?

• Có bất kỳ biến chứng nào liên quan tới bệnh nhân không?
• Có bất kỳ biến chứng nào liên quan đến hệ thống ECMO không?

Chúng ta tiếp tục điều trị tiếp theo như thế nào?

• Chúng ta có thể cai ECMO không?
• Kế hoạch tổng thể là gì?
• ECMO đang được sử dụng làm cầu nối để phục hồi hay là cầu nối để ghép phổi?
• Tình trạng của bệnh nhân có đang tệ đi và có xem xét chăm sóc giảm nhẹ không?

Không.

Lâm sàng có tình trạng giảm độ bão hòa oxy máu và nhiễm toan lactic cho thấy giảm cung cấp oxy mô. Thành phần pCO2 cao trong nhiễm toan hỗn hợp của gợi ý rằng lưu lượng khí quét (FGF) không đủ để loại bỏ CO2.

Hãy xem xét phương trình cung cấp oxy mô:

DO2 = CaO2 x CO

• CaO2: hàm lượng oxy trong máu động mạch
• CO: cung lượng tim

CaO2 = (Hb x 1,39 x SaO2) + (0,003 x pO2)

Việc cung cấp oxy phải có khả năng đáp ứng được nhu cầu/tiêu thụ oxy mô (VO2). Do đó, điều quan trọng là phải xem xét cung lượng ECMO (hay lưu lượng máu), hemoglobin, độ bão hòa oxy và nhu cầu oxy của bệnh nhân.

• Các giá trị tối ưu cho các thông số này chưa được thiết lập rõ ràng trong y văn. Hướng dẫn ELSO gần đây nhất khuyến cáo mục tiêu DO2:VO2 >3 (tương ứng với SvO2 thấp hơn 25-30% so với SaO2) [1]
• Lưu lượng máu V-V ECMO được khuyến cáo bắt đầu ở mức 50-80 ml/kg/phút. Tại trung tâm của chúng tôi, hầu hết bệnh nhân được duy trì ở mức 4-5 L/phút.
• SaO2 >85% hoặc PaO2 >55 mmHg thường được coi là chấp nhận được [1, 2]. Tuy nhiên, độ bão hòa oxy 75-80% có thể đủ tùy thuộc vào mức tiêu thụ oxy của bệnh nhân và các thông số cung cấp oxy khác [1].
• Có một số bằng chứng cho thấy việc duy trì Hb >70 g/L có thể chấp nhận được [3]. Có thể xem xét ngưỡng Hb cao hơn nếu không cải thiện được việc cung cấp oxy mô mặc dù đã tối ưu hóa các thông số khác.
• Ở những bệnh nhân có cung lượng tim cao, hệ thống ECMO đôi khi không thể lấy và cung cấp oxy đủ cao so với cung lượng tim của bệnh nhân (xem ca lâm sàng này).
• Các chiến lược giảm tiêu thụ oxy bên cạnh dùng thuốc an thần (ví dụ: chẹn beta, hạ thân nhiệt) có thể được xem xét, nhưng không được sử dụng thường xuyên tại trung tâm của chúng tôi.

Tối ưu hóa lưu lượng máu ECMO:

• Giảm thiểu sự thiếu dòng bằng cách:
• Bù dịch
• Giãn cơ
• Thay đổi tư thế của bệnh nhân
• Chuyển đổi sang cấu hình lưu lượng cao để tăng tỷ lệ cung lượng tim của bệnh nhân được đi qua hệ thống ECMO (xem ca lâm sàng này).

Giảm lượng oxy tiêu thụ bằng cách:

• Điều trị sốt
• Giãn cơ
• Xem xét giảm liều thuốc tăng co bóp nếu có thể
• Xem xét thuốc chẹn beta hoặc làm mát chủ động (xem thảo luận ở trên)

Xem xét dùng thuốc giãn mạch phổi (NO/PGI2) để giảm thiểu bất tương xứng V/Q

Việc kiểm soát PaCO2 của bệnh nhân sẽ

• Giảm thiểu tình trạng nhiễm toan
• Tránh gây tổn thương phổi thêm thông qua giảm thiểu cường độ điều hòa từ trung khu hô hấp (respiratory drive) và cho phép đạt được mục tiêu thông khí bảo vệ phổi.

Tăng lưu lượng khí quét (FGF hay Sweep gas) để tăng độ thanh thải CO2. Đây là một biện pháp rất hiệu quả trong ECMO và ưu tiên hơn là tăng cài đặt máy thở đến giới hạn không an toàn.

Các chiến lược thông khí (xem thêm trong ca lâm sàng này):

• Ở giai đoạn sớm của quá trình bệnh, điều quan trọng là phải đảm bảo các chiến lược thông khí bảo vệ phổi:
• Vt < 6ml/kg
• Pinsp <30 cmH20
• FiO2 <0,6
• Cân nhắc duy trì áp lực đẩy (Pplat-PEEP) <15 cmH20
• Để đạt được điều này bệnh nhân thường phải dùng an thần mạnh và giãn cơ sâu.
• Khi bệnh nhân chuyển sang giai đoạn phục hồi và độ giãn nở phổi được cải thiện, họ có thể được phép thở tự nhiên.
• Các chiến lược khác:
• Tiếp tục điều trị bệnh lý căn nguyên của bệnh nhân.
• Duy trì chiến lược hạn chế dịch.

Nhiễm trùng huyết

• Đây là biến chứng phổ biến. Cần xem xét tất cả các nguồn nhiễm bao gồm cả hệ thống ECMO. Đây là nhiễm trùng bệnh viện có thể bao gồm các mầm bệnh như nấm men và có thể không được giải quyết hoàn toàn cho đến khi rút cannula và ngưng ECMO.

Chảy máu

• Bệnh nhân thường được dùng chống đông trong khi chạy ECMO trừ khi có biến chứng chảy máu.
• Kiểm tra xem có chảy máu xung quanh vị trí cannula hoặc các đường dây khác không.
• Các nguồn chảy máu khác bao gồm chảy máu sau phúc mạc, trong lồng ngực hoặc trong ổ bụng.
• Việc đặt cannula đùi khó khăn và các thủ thuật lồng ngực (như đặt ống dẫn lưu ngực) khiến biến chứng này dễ xảy ra hơn.
• Chấn thương (bao gồm cả chấn thương do hồi sức tim phổi) cũng có thể là nguyên nhân gây chảy máu.
• Điều này có thể là do vấn đề về cơ chế đông máu
• Giảm tiểu cầu.
• Đông máu rải rác nội mạch.
• Tăng tiêu fibrin và hội chứng von Willebrand mắc phải (xem bên dưới).

Chấn thương áp lực và tràn khí màng phổi

• Có thể xảy ra nếu an thần không đủ sâu hoặc V-V ECMO được thực hiện tương đối muộn.
• Tránh can thiệp bằng dẫn lưu ngực nếu được do nguy cơ biến chứng chảy máu cao.

Chèn ép tim

• Các dấu hiệu bao gồm giảm xung mạnh, tăng CVP và thiếu dòng ECMO.

Huyết khối (ở bệnh nhân)

• Điều này có thể xảy ra dưới dạng huyết khối TM sâu/thuyên tắc phổi hoặc huyết khối động mạch nếu có thông liên nhĩ.
• Nếu lo ngại về tình trạng giảm tiểu cầu huyết khối do heparin (HITT), thì cần xem xét dùng thuốc chống đông thay thế (xem ca lâm sàng này).

Biến chứng thần kinh

• Sảng, hôn mê, tai biến mạch máu não, xuất huyết nội sọ.

Suy thận

• Xem xét khởi động liệu pháp thay thế thận để quản lý dịch.

Suy đa tạng

Điều quan trọng là phải đánh giá toàn bộ hệ thống (cannula, dây dẫn, bơm, quả ECMO) bên cạnh việc xem xét tác động lên bệnh nhân.

Các biến chứng liên quan hệ thống ECMO bao gồm:

• Thiếu dòng
• Xem ca lâm sàng này: “Cơn động đất ECMO”.
• Các dấu hiệu bao gồm rung giật ở đường HÚT máu, lưu lượng ECMO giảm/dao động và gia tăng áp lực âm ở đường hút máu (nếu sử dụng bảng điều khiển HLS).
• Hậu quả tan máu có thể xảy ra.
• Vấn đề tái tuần hoàn (recirculation)
• Nếu cannula hút máu và cannula trả máu quá gần nhau thì quá trình tái tuần hoàn có thể xảy ra.
• SpO2 của bệnh nhân sẽ thấp trong khi SaO2 trước màng sẽ >80%.
• Huyết khối
• Hầu hết bệnh nhân được điều trị chống đông bằng heparin không phân đoạn, nhưng có thể có nhiều yếu tố ngăn cản việc đạt được mục tiêu điều trị.
• Huyết khối đầu bơm (thay hệ thống khẩn cấp)
• Có thể nghe tiếng ồn hoặc lắng đọng fibrin trắng ở đầu bơm.
• Huyết khối màng ECMO
• Có thể nhìn thấy cục máu đông trong quả (ưu thế ở đầu gần)
• Khi màng ECMO bị đông, gradient áp lực xuyên màng sẽ tăng lên và chức năng sẽ giảm (PaO2 thấp ở khí máu sau màng).
• Cần thay hệ thống ECMO nếu:
• Áp lực xuyên màng >10 mmHg/lít lưu lượng ECMO hoặc tổng >50 mmHg. Lưu ý rằng đây là những giá trị tối đa có thể chấp nhận được mặc dù chúng thường nhỏ hơn nhiều so với giá trị này.
• Khí máu sau màng PaO2 <200 mmHg.
• Biểu đồ theo dõi của bệnh nhân cũng cần được xem xét và có thể cần phải chủ động thay hệ thống ECMO trước khi chạm đến các giá trị này.
• Các cục máu đông phát triển trong cannula hoặc hệ thống ống phải được hút ra hoặc cần thay hệ thống.
• Tan máu
• Xem ca lâm sàng này.
• Chú ý hàng ngày đến các dấu hiệu huyết tán có thể giúp phát hiện sớm các vấn đề.
• Hb tự do huyết tương >0.1 g/dL, bilirubin, LDH và Kali tăng cao, nước tiểu sẫm màu hoặc dịch thải màu đỏ ở bệnh nhân CRRT.
• Điều trị tan máu liên quan đến ECMO là điều trị nguyên nhân.
• Chảy máu
• Tăng tiêu sợi huyết do hệ thống ECMO (xem ca lâm sàng này).
• Điều này gây tăng chảy máu liên quan đến tăng D-dimer, fibrinogen <1.5 g/L với mức tiểu cầu ổn định hoặc giảm dần.
• Chống đông máu quá mức.
• Hội chứng von Willebrand mắc phải.
• Cannula và hệ thống dây dẫn
• Kiểm tra xem cannula có bị sai vị trí không
• Đảm bảo vị trí cannula không bị xê dịch tại vị trí đặt qua da.
• Vị trí của cannula TM có thể được kiểm tra trên Xquang, nhưng vị trí đầu ống có thể khác nhau tùy thuộc vào độ nở phổi hoặc tư thế thẳng đứng của bệnh nhân. Siêu âm tim là phương pháp đáng tin cậy hơn để xác định vị trí đầu ống cannula.
• Đảm bảo cannula và hệ thống dây được cố định chắc và không bị gập để giảm thiểu rối loạn dòng chảy và nguy cơ biến chứng.

Điều quan trọng là đảm bảo rằng tình trạng căn nguyên được cải thiện.

• Độ giãn nở của phổi và Xquang cải thiện.
• PaCO2 vẫn ở mức bình thường với chiến lược thông khí an toàn và giảm dần lưu lượng khí quét trên ECMO (FGF).

Xem thêm ca lâm sàng này.