Source: The Internet Book of Critical Care

Translator: Phan Văn Minh Quân

Update: Nov 24, 2021

Định nghĩa

(quay lại mục lục)

Sốc là tình trạng giảm tưới máu hệ thống, không cung cấp đủ oxy đến mô. Thật không may, tình trạng này có thể xảy ra bằng nhiều cách khác nhau. Sinh lý sốc đơn giản nhất chính là sốc tim, với giảm cung lượng tim đến toàn cơ thể. Tuy nhiên, sốc nhiễm trùng có thể xảy ra với cung lượng tim cao do rối loạn chức năng vi tuần hoàn ở mức độ mô học. Bởi vì sốc có nhiều cơ chế sinh lý bệnh khác nhau, nó thách thức bất kỳ định nghĩa nào ở mức độ lâm sàng.

Sốc cực kỳ quan trọng vì tình trạng này thường là con đường cuối cùng trước khi chết. Hầu hết các bệnh lý nặng đều có khả năng gây sốc. Nếu không được điều trị, sốc sẽ dẫn đến suy đa cơ quan và tử vong. Tuy nhiên, sốc thường có thể đảo ngược, từ đó tránh được cái chết.

Chẩn đoán

(quay lại mục lục)

Chẩn đoán kịp thời sốc và nhận biết nguyên nhân của nó là rất quan trọng. Thật không may, sốc có thể biểu hiện bằng nhiều cách khác nhau, do đó việc chẩn đoán không phải lúc nào cũng đơn giản. Ví dụ, sốc thường liên quan đến tụt huyết áp và giảm cung lượng tim, nhưng cũng có thể có huyết áp bình thường kèm cung lượng tim tăng.

Nhiều loại sốc khác nhau có biểu hiện khác nhau. Ví dụ, bệnh nhân điển hình bị nhiễm trùng huyết và sốc phân bố giai đoạn sớm sẽ có biểu hiện khác hoàn toàn với sốc tim.

Các dấu hiệu “cờ đỏ” của sốc

Không có test chẩn đoán đơn lẻ nào dành cho sốc, mà chẩn đoán được thực hiện dựa trên cơ sở đánh giá lâm sàng tại giường. Những bệnh nhân khác nhau sẽ có các biểu hiện khác nhau, nhưng có thể chẩn đoán sốc dựa vào >1 các dấu hiệu sau:

• Huyết động (xu hướng huyết động sẽ có ích hơn một giá trị bất thường tại một thời điểm).
• Tụt huyết áp (vd: MAP <65 và/hoặc tụt huyết áp đáng kể từ giá trị nền).
• Nhịp nhanh & tăng chỉ số sốc: Chỉ số sốc (Nhịp tim/HA tâm thu) là công cụ hữu ích để hiểu được nhịp nhanh trong mối quan hệ với huyết áp. Chỉ số sốc (SI) trên ~0.8 gợi ý sự bất ổn đáng kể và có khả năng sốc.
• Nhịp chậm: Cung lượng tim tỷ lệ thuận với nhịp tim. Nhịp chậm nghiêm trọng (vd: dưới ~45 l/p) luôn mang lại lo ngại về sốc. Ngay cả khi huyết áp được duy trì bởi cơ chế co mạch hệ thống bù trừ, cung lượng tim và tưới máu mô vẫn có thể kém. (Xem thêm tại đây)
• Lượng nước tiểu thấp (hoặc nước tiểu “đen”): Lượng nước tiểu dưới 0.5 ml/kg/giờ là mối lo ngại của giảm tưới máu thận. Trong trường hợp mới đặt sonde Foley, lượng nước tiểu có trước đó chưa được biết, lúc này dấu hiệu nước tiểu màu tối và ít ỏi là đáng lo ngại.
• Tưới máu da:
• Tay và đầu gối mát là một dấu hiệu sớm của tình trạng co mạch với giảm cung lượng tim. Người bình thường có thể có tay mát, nhưng nếu tất cả các chi đều mát thì đó là dấu hiệu đặc hiệu hơn cho tình trạng giảm tưới máu mô.
• Da nổi bông là dấu hiệu kém nhạy, nhưng đặc hiệu hơn cho tình trạng giảm tưới máu mô và liên quan đến tử vong. Da nổi bông gợi ý tình trạng co mạch nội sinh đang hoạt động, hàm ý rằng bệnh nhân có thể hưởng lợi từ thuốc làm tăng cung lượng tim (vd: thuốc tăng co bóp) - chứ không phải từ thuốc làm tăng co mạch.
• Nổi mề đay, phù mạch, đỏ da và ngứa là các dấu hiệu gợi ý phản vệ; khi còn lưỡng lự hãy điều trị phản vệ theo kinh nghiệm ngay lập tức.
• Mê sảng: Mê sảng mới khởi phát có thể là dấu hiệu của sốc. Tuy nhiên, biểu hiện này không nhạy cũng không đặc hiệu. Hầu hết mê sảng mới khởi phát không phải do sốc. Ngoài ra, những bệnh nhân sốc tim thường duy trì được tri giác bình thường (mê sảng có xu hướng là một đặc điểm của sốc nhiễm trùng thay vì là sốc tim).

Các xét nghiệm cận lâm sàng chỉ có thể gợi ý sốc (chứ không thể loại trừ)

• Tăng lactate (vd: >4 mM) gợi ý sốc, nhưng có phổ chẩn đoán phân biệt rộng. Trong thực hành, lactate không phản ánh sự thiếu hụt oxy mô, thay vào đó nó phản ánh sự phóng thích epinephrine trong đáp ứng với stress sinh lý. Điều này giải thích tại sao lactate có thể bình thường ở bệnh nhân sốc có rối loạn chức năng thần kinh giao cảm.
• Nồng độ lactate cao là vấn đề đáng lo ngại. Điều này nên được hiểu là đại diện cho sốc hoặc một “thảm họa” nào đó sắp xảy ra cho đến khi loại trừ được.
• Nồng độ lactate bình thường không có nghĩa là bình ổn (có thể xuất hiện khi sốc).
• Độ bão hòa oxy tĩnh mạch trung tâm đôi khi được sử dụng như một test chẩn đoán tưới máu hệ thống. Tuy nhiên, test này có hiệu suất chẩn đoán kém và không nên sử dụng.

Nguyên nhân của sốc

(quay lại mục lục)

Rất nhiều nguyên nhân nguy hại tính mạng có thể gây sốc. Có thể phân loại thô như sau:

• Sốc do rối loạn nhịp
• Nhịp nhanh (thường >>150 l/p).
• Nhịp chậm (thường <45 l/p).
• Sốc giảm thể tích
• Xuất huyết (ngoại, chảy máu tiêu hóa, xuất huyết sau phúc mạc, xuất huyết trong phúc mạc, tràn máu màng phổi, sau sinh).
• Giảm thể tích (vd: nôn, tiêu chảy, lợi niệu quá mức, sau hoại tử ống thận cấp hoặc đa niệu sau tắc nghẽn đường niệu).
• Suy thất trái (sốc “tim”)
• Suy thất trái tâm thu (vd: nhồi máu cơ tim, viêm cơ tim, ngộ độc thuốc chẹn beta).
• Hở van 2 lá hoặc hở van chủ cấp tính (vd: viêm nội tâm mạc, sụp cơ nhú, bóc tách động mạch chủ).
• Huyết khối van nhân tạo.
• Tắc nghẽn đường ra thất trái động học (LVOTO).
• Suy thất phải
• Thuyên tắc phổi.
• Tăng áp phổi mạn tính mất bù.
• Nhồi máu cơ tim thất phải.
• Sốc tắc nghẽn
• Tràn khí màng phổi áp lực.
• Chèn ép tim.
• Hội chứng khoang bụng.
• Áp lực trung bình đường thở cao hoặc autoPEEP cao.
• Sốc giãn mạch (sốc “phân bố”)
• Nhiễm trùng huyết.
• Đáp ứng viêm hệ thống nặng (vd: viêm tụy, sau ngừng tuần hoàn hô hấp, sau nhồi máu cơ tim).
• Phản vệ.
• Suy thượng thận, cơn bão giáp.
• Sốc thần kinh (chấn thương tủy/thần kinh trung ương nặng, gây tê tủy sống).
• Suy gan.
• Sử dụng thuốc giãn mạch quá mức.

Đánh giá nguyên nhân gây sốc

(quay lại mục lục)

Không có test đơn lẻ nào có thể tiết lộ nguyên nhân gây sốc, mà điều này phụ thuộc vào việc tích hợp thông tin từ nhiều nguồn. Ví dụ, nếu một phụ nữ có tiền sử khỏe mạnh tiến triển sốc sau khi sinh với một phân suất tống máu 25%, thì nguyên nhân có khả năng sẽ là bệnh cơ tim sau sinh. Hay là, nếu một bệnh nhân lớn tuổi có EF nền là 25% tiến triển sốc (với một EF không đổi là 25%), tình trạng xấu đi cấp tính của bệnh nhân có lẽ không chỉ do suy tim tâm thu.

Tiền sử & hồ sơ lưu trữ, tập trung vào:

• Tiền sử tim mạch (đặc biệt là bất kỳ thông tin nào trước đây về chức năng/cấu trúc tim như ECG, siêu âm, hay thậm chí là CT ngực).
• Bệnh tuyến thượng thận (lưu ý: những bệnh nhân sử dụng steroid dài hạn có thể giả dụ là suy thượng thận).
• Tiền sử bệnh lý huyết khối tĩnh mạch.
• Suy giảm miễn dịch? Dụng cụ xâm lấn (vd: catheter lọc máu)?
• Tiền sử chấn thương hoặc có phẫu thuật gần đây.
• Thuốc sử dụng hiện tại và sự thay đổi về danh sách dùng thuốc.

Xét nghiệm cận lâm sàng

• Điện giải đồ mở rộng (bao gồm cả Ca/Mg/Phospho), công thức máu, xét nghiệm đông máu, xét nghiệm chức năng gan.
• Lactate.
• Đánh giá nhiễm trùng huyết.
• Đánh giá bilan nhiễm trùng nếu nghi ngờ (vd: cấy máu, tổng phân tích nước tiểu và cấy, cấy đờm nếu có chỉ định lâm sàng).
• Nếu quyết định sử dụng kháng sinh theo kinh nghiệm, hãy kiểm tra cả procalcitonin.
• Phân loại nhóm máu & phản ứng chéo nếu nghi ngờ xuất huyết.
• Đánh giá chức năng nội tiết:
• Nồng độ cortisol nếu nghi ngờ suy thượng thận.
• TSH nếu nghi ngờ bão giáp.

Hình ảnh học

• ECG thỉnh thoảng hữu ích (vd: có thể gợi ý nhồi máu cơ tim tắc nghẽn hoặc tăng gánh thất phải).
• X-quang (vd: có thể gợi ý viêm phổi hoặc phù phổi cấp do suy thất trái).
• CT, phụ thuộc vào bối cảnh lâm sàng (vd: CTA để đánh giá thuyên tắc phổi, CT A/P để loại trừ tiêu điểm nhiễm khuẩn ổ bụng).

Chẩn đoán phân biệt & phân nhóm

Các dấu hiệu về siêu âm và thăm khám lâm sàng có thể được tích hợp như bảng dưới. Bảng tổng hợp này áp dụng tốt nhất ở những bệnh nhân có tiền sử khỏe mạnh và chỉ có một cơ chế gây sốc. Những bệnh nhân có nhiều bệnh kèm hoặc sốc đa yếu tố có thể không phân loại được.

Ổn định bệnh nhân

(quay lại mục lục)

Phải ổn định bệnh nhân càng sớm càng tốt, thường hành động trước cả khi biết được nguyên nhân gây sốc. Có thể xem xét những can thiệp phổ biến sau đây:

Hồi sức dịch

• Thường được khuyến khích, với các ngoại lệ sau:
• B-line 2 phế trường trên siêu âm phổi, có thể có rối loạn chức năng thất trái và phù phổi.
• Tăng áp lực đổ đầy (vd: IVC dãn, không di động theo hô hấp), khó mang lại lợi ích khi bù dịch.
• Dịch thường được sử dụng dưới dạng bolus (vd: 500 ml) và theo dõi đáp ứng của bệnh nhân. Tổng lượng dịch được truyền nên hạn chế <1-2 lít trong trường hợp không có tiền sử mất dịch toàn cơ thể (vd: viêm dạ dày ruột nặng với bệnh đại tràng).
• Bù dịch có thể vừa chẩn đoán vừa điều trị trong những tình huống khó xử khi nghi ngờ có giảm thể tích tuần hoàn:
• Nếu hồi sức dịch đơn thuần giải quyết được tình trạng sốc, điều này ủng hộ chẩn đoán giảm thể tích tuần hoàn.
• Nếu hồi sức dịch thất bại, gợi ý một chẩn đoán khác. Điều này đặc biệt chính xác nếu hồi sức dịch dẫn đến tăng áp lực đổ đầy (vd: IVC dãn) nhưng không giải quyết được tình trạng sốc.

Sử dụng thuốc vận mạch

• Nên khởi đầu thuốc vận mạch ngay lập tức nếu huyết áp không đủ (vd: MAP<65 mmHg).
• Có thể sử dụng thuốc vận mạch qua đường ngoại vi.
• Có thể dùng norepinephrine ngoại vi trong một thời gian nhất định, theo dõi sát vị trí truyền vein.
• Phenylephrine hoặc epinephrine có nguy cơ thoát mạch thấp hơn và có thể an toàn hơn khi sử dụng trong những tình huống cần ít sự theo dõi.

Kháng sinh

• Nếu có khả năng nhiễm khuẩn huyết, nên tiến hành nuôi cấy và sử dụng kháng sinh theo kinh nghiệm ngay lập tức.
• Ở những bệnh nhân có khả năng nhiễm khuẩn huyết, bạn không nhất thiết phải sử dụng quá nhiều kháng sinh. Một kháng sinh phổ rộng vẫn hợp lí (vd: piperacillin-tazobactam).

Steroids

• Chỉ định ở bệnh nhân nghi ngờ có suy thượng thận cấp, ví dụ:
• Những bệnh nhân có tiền sử suy thượng thận.
• Những bệnh nhân sử dụng steroid dài hạn, gần đây bỏ thuốc.
• Khi còn lưỡng lự về suy thượng thận, cách tiếp cận hợp lí là tiêm 6 mg dexamethasone và kiểm tra nồng độ cortisol đồng thời. Dexamethasone không làm ảnh hưởng nồng độ cortisol, cho phép bạn thực hiện test kích thích ATCH về sau nếu có chỉ định. Xem thêm về suy thượng thận tại đây.

Pitfalls

(quay lại mục lục)

• Những bệnh nhân ngừng tuần hoàn hô hấp hoặc nhồi máu cơ tim thường tiến triển sốc phân bố sau ngừng tim hoặc sau nhồi máu cơ tim do sự phóng thích cytokine và đáp ứng viêm hệ thống. Điều này dẫn đến một bức tranh đa yếu tố dễ nhầm lẫn, khi mà sốc phân bố làm “che mờ” vấn đề nguyên phát.
• Không có dấu hiệu, triệu chứng, hay xét nghiệm cận lâm sàng nào có độ nhạy hoàn toàn trong chẩn đoán sốc. Vì vậy, không một thăm dò đơn lẻ nào có thể loại trừ sốc (vd: “bệnh nhân có tri giác ổn định vì vậy cô ấy không thể bị sốc” hoặc “nồng độ lactate bình thường nên loại từ sốc”, cả hai câu nói này đều sai).
• Những bệnh nhân sốc phân bố có thể có huyết áp bình thường, đặc biệt nếu họ bị tăng huyết áp mạn tính.
• Quy trình chẩn đoán sốc (cũng như bất kỳ quy trình chẩn đoán khác) áp dụng tốt nhất cho những bệnh nhân có một cơ chế sinh lý bệnh gây sốc kèm tiền sử khoẻ mạnh. Thật không may, nhiều bệnh nhân sốc do đa yếu tố với một mức nền bất ổn (vd: giảm phân suất tống máu mạn tính) - vì vậy quy trình đơn giản sẽ thất bại ở những bệnh nhân này.
• Nguyên nhân phổ biến nhất gây sốc không rõ căn nguyên là sốc nhiễm trùng. Tuy nhiên, cần loại trừ cẩn thận những nguyên nhân khác trước khi điều trị sốc nhiễm trùng theo kinh nghiệm (vd: siêu âm tim đánh giá thuyên tắc phổi diện rộng hoặc chèn ép tim cấp).
• Đừng quên đánh giá các dữ liệu lưu trữ (vd: ECG hoặc CT cũ). Những thông tin này giúp sàng lọc ra các bệnh lý mạn tính so với cấp tính.