Source: The Internet Book of Critical Care

Translator: Phan Văn Minh Quân

Update: Jun 17, 2024

Tiếp cận sốc

Định nghĩa

(quay lại mục lục)

Sốc là trạng thái giảm tưới máu hệ thống, với lượng máu cung cấp đến các mô không đầy đủ. Đáng tiếc là điều này có thể xảy ra theo nhiều cách khác nhau. Sinh lý học đơn giản nhất của sốc là sốc tim, với cung lượng tim thấp đến toàn cơ thể. Tuy nhiên, sốc nhiễm trùng có thể xảy ra với cung lượng tim cao do rối loạn chức năng vi tuần hoàn ở mức độ mô học (máu bị chuyển hướng thông qua một số mạch máu, trong khi bỏ qua các mạch máu khác). Do sốc có các cơ chế sinh lý khác nhau, nên nó không thể được định nghĩa một cách đơn giản ở góc độ lâm sàng. Sốc có phần giống với những khái niệm khó định nghĩa – qua thời gian và kinh nghiệm, bạn sẽ nhận ra nó.

Sốc có ý nghĩa vô cùng quan trọng vì nó thường là con đường chung cuối cùng trước khi tử vong. Hầu hết các bệnh lý nghiêm trọng đều có khả năng gây ra sốc. Nếu không được điều trị, sốc sẽ tiến triển thành suy đa cơ quan và tử vong. Tuy nhiên, sốc có thể hồi phục được, nhờ đó tránh được kết cục đau buồn.

Việc chẩn đoán sớm và xác định nguyên nhân của sốc là vô cùng quan trọng. Đáng tiếc, sốc có thể biểu hiện theo nhiều cách khác nhau, vì vậy chẩn đoán không phải lúc nào cũng đơn giản. Ví dụ, sốc thường liên quan đến hạ huyết áp và giảm cung lượng tim, nhưng nó cũng có thể xảy ra với huyết áp bình thường và cung lượng tim tăng.

Các loại sốc khác nhau có biểu hiện lâm sàng khác nhau. Ví dụ, bệnh nhân nhiễm trùng huyết điển hình với sốc phân bố giai đoạn sớm sẽ trông rất khác so với bệnh nhân bị sốc tim (xem bảng bên dưới). Tuy nhiên, thực tế thì không đơn giản như vậy. Sốc tim tiến triển thường gây hiện tượng chuyển vị vi khuẩn qua thành ruột, dẫn đến tình trạng viêm toàn thân và giãn mạch. Ngược lại, sốc nhiễm trùng tiến triển thường gây ra bệnh cơ tim nhiễm trùng huyết (septic cardiomyopathy). Do đó, sốc tim tiến triển và sốc nhiễm trùng tiến triển có thể rất khó phân biệt.

Biểu hiện điển hình của sốc nhiễm trùng và sốc tim

Chẩn đoán

(quay lại mục lục)

Không có xét nghiệm chẩn đoán đơn lẻ nào dành cho sốc. Bệnh nhân với các loại sốc khác nhau sẽ có biểu hiện lâm sàng khác nhau. Tuy nhiên, có một tập hợp các dấu hiệu thường xuất hiện trong bối cảnh sốc. Khi bệnh nhân xuất hiện ngày càng nhiều các dấu hiệu này, khả năng sốc nên được cân nhắc một cách nghiêm túc.

Huyết động (theo dõi xu hướng > theo dõi các giá trị tuyệt đối)

• Tụt huyết áp (vd: MAP <~65 mm, hoặc giảm mạnh từ giá trị nền).
• Chỉ số sốc tăng:
• Chỉ số sốc = Nhịp tim / Huyết áp tâm thu.
• Chỉ số sốc >~0.8 gợi ý tình trạng bất ổn huyết động có ý nghĩa.
• Nhịp chậm: Cung lượng tim tỷ lệ thuận với nhịp tim. Nhịp tim chậm nặng (ví dụ: nhịp tim dưới ~45 lần/phút) luôn phải làm dấy lên lo ngại về sốc. Ngay cả khi huyết áp được duy trì nhờ cơ chế bù trừ bằng co mạch hệ thống, cung lượng tim và tưới máu vẫn có thể bị giảm nghiêm trọng.

Thiểu niệu (hoặc nước tiểu sẫm màu)

• Lượng nước tiểu dưới ~0.5 ml/kg/giờ là dấu hiệu đáng lo ngại cho tình trạng tưới máu thận kém.
• Nước tiểu sẫm màu cũng gợi ý tình trạng giảm tưới máu thận (ví dụ: ngay sau khi đặt sonde tiểu Foley, trước khi biết được lượng nước tiểu).

Tưới máu da

• Bàn tay và đầu gối lạnh là dấu hiệu sớm của co mạch kèm theo giảm cung lượng tim. Người bình thường có thể có tay lạnh, nhưng nếu tất cả các chi đều lạnh thì điều này đặc hiệu hơn cho tình trạng tưới máu kém.
• Da nổi bông (còn gọi là vân tím) là dấu hiệu ít nhạy, nhưng đặc hiệu hơn đối với tình trạng giảm tưới máu và tỷ lệ tử vong tăng cao (hình bên dưới). Da nổi bông cho thấy có sự co mạch nội sinh đang diễn ra, gợi ý rằng bệnh nhân sẽ hưởng lợi khi tăng cung lượng tim (ví dụ: sử dụng một thuốc tăng co bóp cơ tim) – chứ không phải bổ sung các thuốc co mạch.
• Thời gian đổ đầy mao mạch (capillary refill time - CRT): Kỹ thuật lý tưởng có thể là ép đầu ngón tay bằng một lam kính với lực đủ mạnh để làm trắng da trong vòng 10 giây. Bất kỳ bề mặt trong suốt nào cũng có thể được sử dụng, chẳng hạn như hộp đựng mẫu nước tiểu bằng nhựa (27908340). Thời gian đổ đầy mao mạch bình thường là <3–4 giây, trong khi >5 giây gợi ý tưới máu kém.

Mê sảng

• Mê sảng mới khởi phát có thể là dấu hiệu của sốc (đặc biệt là sốc nhiễm trùng). Tuy nhiên, biểu hiện này không nhạy cũng không đặc hiệu.
• Hầu hết các trường hợp mê sảng mới khởi phát không phải do sốc gây ra.
• ⚠️ Ngoài ra, những bệnh nhân sốc tim thường duy trì được tri giác bình thường dù cung lượng tim rất thấp.

Tăng lactate máu (hoặc khoảng trống anion tăng nhanh)

• Lactate >4 mmol/L gợi ý tình trạng sốc, nhưng nguyên nhân có thể rất đa dạng. Lactate thường không phản ánh tình trạng thiếu oxy, mà chủ yếu là do epinephrine nội sinh tăng lên để đáp ứng với stress sinh lý (xem thêm tại đây). Điều này giải thích vì sao một số bệnh nhân bị sốc nhưng do có chức năng thần kinh giao cảm kém nên mức lactate vẫn bình thường.
• Nồng độ lactate cao là dấu hiệu đáng lo ngại. Điều này nên được hiểu là biểu hiện của sốc hoặc một thảm họa nào đó sắp xảy ra cho đến khi loại trừ được.
• Nồng độ lactate bình thường không có nghĩa là mọi thứ bình ổn (có thể xuất hiện trong tình trạng sốc).
• 💡 Sự tăng nhanh đột ngột của khoảng trống anion gợi ý tình trạng tăng lactate máu nếu không có nguyên nhân rõ ràng khác (ví dụ: không có tình trạng đói kéo dài hoặc đái tháo đường có thể gây toan ketone). Ở một bệnh nhân đang nằm viện, khoảng trống anion tăng nhanh nên được coi là biểu hiện của sốc cho đến khi tìm được nguyên nhân khác.

Nguyên nhân của sốc

(quay lại mục lục)

Sốc do rối loạn nhịp

• Nhịp nhanh (thường >>150 l/p).
• Nhịp chậm (thường <45 l/p).

Sốc giảm thể tích

• Xuất huyết:
• Xuất huyết ngoại (chấn thương xuyên thấu, băng huyết sau sinh).
• Xuất huyết tiêu hóa.
• Xuất huyết sau phúc mạc.
• Xuất huyết trong phúc mạc.
• Tràn máu màng phổi.
• Giảm thể tích:
• Nôn và/hoặc tiêu chảy.
• Lợi niệu quá mức.
• Sau hoại tử ống thận cấp hoặc đa niệu sau tắc nghẽn đường niệu.

Suy thất trái (sốc “tim”)

• Suy thất trái tâm thu:
• Nhồi máu cơ tim.
• Bệnh cơ tim mạn tính tiến triển.
• Bệnh cơ tim cấp tính không do nhồi máu:
• Bệnh cơ tim chu sinh.
• Nhiễm trùng huyết.
• Do stress (Takotsubo).
• Viêm cơ tim.
• Hội chứng sau mổ tim.
• Quá liều thuốc (vd: thuốc chẹn beta).
• Hở van 2 lá hoặc hở van chủ cấp tính:
• Viêm nội tâm mạc.
• Sụp cơ nhú.
• Bóc tách động mạch chủ.
• Huyết khối van nhân tạo.
• Tắc nghẽn đường ra thất trái động học (LVOTO).

Suy thất phải

• Thuyên tắc phổi.
• Tăng áp phổi mạn tính mất bù.
• Nhồi máu cơ tim thất phải.
• Bệnh cơ tim mạn tính tiến triển.
• Bệnh cơ tim cấp không do nhồi máu:
• Nhiễm trùng huyết.
• Viêm cơ tim.
• Hội chứng sau mổ tim.
• Thông liên thất.

Sốc tắc nghẽn

• Tràn khí màng phổi áp lực.
• Chèn ép tim.
• Tăng áp lực lồng ngực:
• Hội chứng khoang bụng.
• AutoPEEP.

Sốc giãn mạch (sốc “phân bố”)

• Viêm toàn thân nghiêm trọng.
• Sốc nhiễm trùng
• Viêm tụy cấp.
• Hội chứng đáp ứng viêm toàn thân sau ngưng tim.
• Hội chứng đáp ứng viêm toàn thân sau nhồi máu cơ tim.
• Phản vệ.
• Nội tiết:
• Suy thượng thận.
• Cơn bão giáp.
• Sốc thần kinh:
• Chấn thương.
• Gây tê tủy sống
• Suy gan.
• Sử dụng thuốc giãn mạch quá mức.

Đánh giá nguyên nhân gây sốc

(quay lại mục lục)

Tiền sử & hồ sơ lưu trữ

• Tiền sử tim mạch (đặc biệt là bất kỳ thông tin nào trước đây về chức năng / cấu trúc tim như ECG, siêu âm, hay thậm chí là CT ngực).
• Bệnh lý tuyến thượng thận (lưu ý: những bệnh nhân sử dụng steroid dài hạn có thể giả dụ là suy thượng thận).
• Tiền sử bệnh lý huyết khối tĩnh mạch.
• Suy giảm miễn dịch? Dụng cụ xâm lấn (vd: catheter lọc máu)?
• Tiền sử chấn thương hoặc có phẫu thuật gần đây.
• Thuốc sử dụng hiện tại và sự thay đổi về danh sách dùng thuốc.

Xét nghiệm cận lâm sàng

• Điện giải đồ mở rộng (bao gồm cả Ca/Mg/Phospho).
• Công thức máu.
• Xét nghiệm đông máu.
• CRP.
• Lactate.
• Nếu nghi ngờ sốc nhiễm trùng.
• Cấy máu 2 lần.
• Tổng phân tích nước tiểu và cấy.
• Cấy đờm nếu có chỉ định lâm sàng.
• Procalcitonin (nếu khởi trị kháng sinh).
• Đánh giá nội tiết:
• Đo nồng độ cortisol bất kỳ (nếu nghi ngờ suy thượng thận).
• TSH (nếu nghi ngờ bão giáp).
• Troponin (nếu ECG / tiền sử gợi ý nhồi máu cơ tim cấp).

Hình ảnh học

• ECG đôi khi có ích (vd: có thể gợi ý nhồi máu cơ tim tắc nghẽn hoặc tăng gánh thất phải).
• X-quang (vd: có thể gợi ý viêm phổi hoặc phù phổi cấp do suy thất trái).
• CT, phụ thuộc vào bối cảnh lâm sàng:
• CTA để đánh giá thuyên tắc phổi.
• CT bụng/chậu để loại trừ tiêu điểm nhiễm khuẩn ổ bụng.

Chẩn đoán phân biệt & phân nhóm

Các dấu hiệu về siêu âm và thăm khám lâm sàng có thể được tích hợp như bảng dưới. Cách tiếp cận này áp dụng tốt nhất cho những bệnh nhân có tiền sử khỏe mạnh và chỉ có một cơ chế gây sốc. Những bệnh nhân có nhiều bệnh kèm hoặc sốc do nhiều nguyên nhân phối hợp có thể không phù hợp với cách phân loại này.

Tiếp cận tại giường đối với sốc / hạ huyết áp chưa rõ nguyên nhân

Siêu âm tại giường (POCUS) thường chẩn đoán được suy thất phải, chèn ép tim, suy thất trái hoặc bệnh van tim. Tuy nhiên, sốc giảm thể tích và sốc phân bố thường không có dấu hiệu đặc hiệu trên POCUS (có thể chỉ thấy TM chủ xẹp). Do đó, cần có các manh mối bổ sung về cung lượng tim để phân biệt các nguyên nhân này. Về sau, các loại sốc có thể chồng lấn nhau. Ví dụ: sốc tim kéo dài dẫn đến tổn thương mô và gây viêm hệ thống, cuối cùng gây giãn mạch. Ngược lại, sốc nhiễm trùng kéo dài thường dẫn đến bệnh cơ tim do stress với cung lượng tim giảm. Vì vậy, việc phân loại sẽ chính xác nhất khi bệnh nhân còn ở giai đoạn sớm của bệnh.

🛑 Phản vệ có thể gây tử vong nhanh chóng, nếu nghi ngờ cần dùng epinephrine ngay lập tức.

🚨 Suy thượng thận: nếu nghi ngờ, khởi trị steroid theo kinh nghiệm ngay lập tức. Sử dụng dexamethasone 6 mg có thể hữu ích vì không ảnh hưởng đến test ACTH sau đó.

🦠 Sốc nhiễm trùng là nguyên nhân gây sốc thường gặp nhất ở bệnh nhân nặng. Nếu không tìm thấy nguyên nhân rõ ràng dù đã đánh giá toàn diện (vd: siêu âm tim phổi không có gì bất thường và bệnh sử không đặc hiệu), sốc nhiễm trùng là thủ phạm khả dĩ nhất. Khi nghi ngờ, hãy điều trị nhiễm trùng huyết theo kinh nghiệm.

Ổn định bệnh nhân ban đầu

(quay lại mục lục)

Phải ổn định bệnh nhân càng sớm càng tốt, thường phải hành động trước cả khi biết được nguyên nhân gây sốc. Có thể xem xét những can thiệp phổ biến sau đây:

Hồi sức dịch

• Việc truyền dịch nên được điều chỉnh phù hợp với đánh giá huyết động của từng bệnh nhân.
• Dịch thường được sử dụng dưới dạng bolus (vd: 500 ml) và theo dõi đáp ứng của bệnh nhân. Tổng lượng dịch được truyền nên hạn chế <1-2 lít nếu không có tiền sử gợi ý mất dịch toàn thân đáng kể (vd: viêm dạ dày ruột nặng với hậu môn nhân tạo).
• Bù dịch có thể vừa mang tính chất chẩn đoán vừa mang ý nghĩa điều trị trong những tình huống khó xử khi nghi ngờ có giảm thể tích tuần hoàn:
• Nếu hồi sức dịch đơn thuần giải quyết được tình trạng sốc, điều này ủng hộ chẩn đoán giảm thể tích tuần hoàn.
• Nếu hồi sức dịch thất bại, điều này gợi ý một chẩn đoán khác. Điều này đặc biệt chính xác nếu hồi sức dịch dẫn đến tăng áp lực đổ đầy (vd: IVC dãn) nhưng không giải quyết được tình trạng sốc.

Sử dụng thuốc vận mạch

• Nên khởi đầu thuốc vận mạch ngay lập tức nếu không duy trì được huyết áp (vd: MAP<65 mmHg).
• Có thể sử dụng thuốc vận mạch qua đường ngoại vi.
• Có thể dùng norepinephrine ngoại vi trong một thời gian nhất định, theo dõi sát vị trí truyền vein.
• Phenylephrine hoặc epinephrine có nguy cơ thoát mạch thấp hơn và có thể an toàn hơn khi sử dụng trong những tình huống cần ít sự theo dõi.

Kháng sinh

• Nếu có khả năng nhiễm trùng huyết, nên tiến hành nuôi cấy và sử dụng kháng sinh theo kinh nghiệm ngay lập tức.
• Ở những bệnh nhân có khả năng nhiễm trùng huyết, bạn không nhất thiết phải sử dụng quá nhiều kháng sinh. Một kháng sinh phổ rộng vẫn hợp lí (vd: piperacillin-tazobactam).

Steroid

• Chỉ định ở bệnh nhân nghi ngờ có suy thượng thận cấp, ví dụ:
• Những bệnh nhân có tiền sử suy thượng thận.
• Những bệnh nhân sử dụng steroid dài hạn, gần đây bỏ thuốc.
• Khi nghi ngờ suy thượng thận mà chưa chắc chắn, cách tiếp cận hợp lí là tiêm 6 mg dexamethasone và kiểm tra nồng độ cortisol đồng thời. Dexamethasone không làm ảnh hưởng nồng độ cortisol, cho phép bạn thực hiện test kích thích ATCH về sau nếu cần. Xem thêm về suy thượng thận tại đây.

Tối ưu hóa & Sốc kháng trị

Tối ưu hóa huyết động

(quay lại mục lục)

Dưới đây là chiến lược chung để đánh giá huyết động và tối ưu hóa. Cần lưu ý rằng các phương pháp cụ thể và có định hướng hơn có thể phù hợp hơn trong các dạng sốc không điển hình (ví dụ: bệnh van tim nặng, tắc nghẽn đường thoát thất trái, suy thất phải đơn độc). (Rola 2025)

Đánh giá tại giường

• Theo dõi:
• Dấu hiệu sống.
• Đường điện tim trên Monitor, so sánh tương ứng với đường sóng SpO2 và/hoặc đường sóng động mạch xâm lấn (A-line tracing).
• Các thông số từ catheter tim phải (nếu có).
• Thăm khám:
• Chi ấm/lạnh.
• Thời gian đổ đầy mao mạch.
• Da nổi bông (thường khởi đầu ở đầu gối).
• Phù ngoại vi.
• Siêu âm có trọng điểm tại giường (POCUS), bao gồm:
• Chức năng thất phải.
• Chức năng thất trái.
• Tĩnh mạch chủ dưới (và, nếu giãn, siêu âm Doppler tĩnh mạch đùi).
• Siêu âm phổi.

Dựa vào những đánh giá này, có thể đánh giá 6 khía cạnh chính sau:

[1/6] Chức năng thất phải

• Thăm khám:
• Tĩnh mạch cổ nổi.
• Đối với mất bù bán cấp / mạn tính: phù ngoại vi, tăng cân.
• POCUS:
• IVC giãn. 📖
• Mạch đập tĩnh mạch đùi. 📖
• Thất phải giãn; TAPSE. 📖
• Catheter tim phải:
• Tăng CVP >12-15 mm.
• PAPi <1-2.

[2/6] Tăng tiền gánh thất trái quá mức

• Thăm khám: khó thở, hạ oxy máu, rale ẩm 2 phổi.
• POCUS: B-line lan tỏa 2 phế trường (tuy nhiên, chỉ nhạy khi đánh giá tức thì).
• Catheter tim phải: Tăng PA tâm trương và/hoặc PCWP.

[3/6] Chức năng tâm thu thất trái

• Theo dõi: Hiệu áp <25% huyết áp tâm thu gợi ý giảm thể tích nhát bóp.
• POCUS: Đánh giá phân suất tống máu thất trái.
• Catheter tim phải: Chỉ số thể tích nhát bóp thất trái.

[4/6] Trương lực mạch hệ thống

• Theo dõi: Huyết áp tâm trương thấp gợi ý có tình trạng giãn mạch.
• POCUS: Phân suất tống máu thất trái >>70% gợi ý có tình trạng giãn mạch.
• Catheter tim phải: SVRi.

[5/6] Cung lượng tim / tưới máu

• Catheter tim phải: Chỉ số tim (cardiac index).
• Thăm khám:
• Lượng nước tiểu đủ.
• Chi ấm.
• Thời gian đổ đầy mao mạch <3 giây.
• Không có dấu hiệu da nổi bông.

[6/6] Tần số tim & nhịp

• Đánh giá nhịp chậm, nhịp nhanh, hoặc nhịp bình thường không thích hợp.
• Đánh giá các nhát bóp không tưới máu.

Tiếp cận sốc kháng trị

(quay lại mục lục)

Bệnh nhân bị sốc kháng trị thường đã có nguyên nhân gây sốc được xác định từ trước. Tuy nhiên, việc đánh giá lại lâm sàng ở một mức độ nào đó thường vẫn hữu ích.

Các test chẩn đoán cần cân nhắc ở những bệnh nhân không đáp ứng điều trị

• Hình ảnh học tim mạch:
• Lặp lại POCUS để đánh giá huyết động.
• Siêu âm tim toàn diện.
• Rà soát lại bất kỳ hình ảnh CT nào của tim.
• Đánh giá các nguyên nhân gây sốc bất thường (vd: tắc nghẽn đường thoát thất trái).
• Đánh giá xét nghiệm bao gồm:
• Khí máu động mạch / tĩnh mạch và điện giải đồ (để đánh giá pH).
• Glucose.
• Canxi ion.
• Cortisol.
• TSH +/- FT4.
• Lactate.
• Công thức máu (để đánh giá xuất huyết).
• Đánh giá nhiễm trùng (vd: CRP, procalcitonin, cấy máu).

Các lựa chọn điều trị

Thường áp dụng liệu pháp đa mô thức. Dưới đây là nhiều phương pháp điều trị cần được cân nhắc:

Xác định & tối ưu mục tiêu huyết áp trung bình (MAP)

• Đặt catheter động mạch xâm lấn (động mạch đùi hoặc nách):
• Đường động mạch quay có thể ước đoán dưới mức huyết áp. 🌊
• Giảm mục tiêu MAP:
• Nếu cần sử dụng liều norepinephrine rất cao để đạt MAP >65 mmHg (ví dụ >1 µg/kg/phút), điều này có thể gây hại nhiều hơn lợi. Giảm mục tiêu MAP xuống >55 hoặc >60 mmHg có thể đại diện cho sự cân bằng có lợi hơn giữa lợi ích và tác hại của thuốc co mạch.

Rà soát lại thuốc & ngưng các thuốc gây tụt huyết áp

• Giảm đau - an thần ổn định huyết động:
• Propofol hoặc dexmedetomidine là các thuốc an thần tuyệt vời, nhưng chúng có thể làm tụt huyết áp.
• Ưu tiên sử dụng các thuốc ổn định huyết động hơn (vd: truyền ketamine, tiêm benzodiazepine khi cần).
• Ngưng bất kỳ các thuốc chẹn alpha nào đang được dùng để điều trị BPH (phì đại lành tính tuyến tiền liệt).

Tối ưu hóa tiền gánh

• Giảm PEEP: Giảm áp lực đường thở trung bình có thể làm tăng tiền gánh ở những bệnh nhân đang thở máy áp lực dương.
• autoPEEP: Đánh giá autoPEEP và kiểm soát tích cực.
• Truyền dịch: bệnh nhân thường đã được hồi sức dịch ở thời điểm này, nhưng tiền gánh và tổng trạng dịch nên được đánh giá lại (ví dụ: bằng siêu âm tại giường – POCUS).

Tối ưu chuyển hóa

• Kiểm soát thân nhiệt:
• Hạ thân nhiệt gây rối loạn chức năng cơ tim.
• Tăng thân nhiệt làm tăng nhu cầu chuyển hóa và giảm kháng lực mạch máu hệ thống.
• Canxi tĩnh mạch:
• Xem xét ở những bệnh nhân có canxi ion <0.8-0.9 mM.
• Tối ưu pH:
• Bicarbonate: kiểm soát nhiễm toan có thể làm tăng đáp ứng với thuốc vận mạch.
• Kiểm soát thở máy: xem xét tăng thể tích khí lưu thông và tần số thở (nhưng cần tránh autoPEEP).
• Có thể cần lọc máu.
• Thiamine tĩnh mạch (để điều trị beri-beri theo kinh nghiệm, có thể cải thiện sự đào thải lactate).
• Steroid (có thể làm tăng đáp ứng của mạch máu đối với thuốc vận mạch, đặc biệt là ở những bệnh nhân nhiễm trùng huyết / SIRS). (38202178)

Tối ưu thuốc vận mạch

• Norepinephrine liều cao (không có liều tối đa).
• Vasopressin:
• Xem xét sử dụng một liều tải đối với sốc kháng trị.
• Liều 0.06 U/phút là an toàn cho sốc giãn mạch kháng trị (theo dõi kỹ biến chứng thiếu máu cục bộ đầu chi & giảm tưới máu).
• Liều 0.1 U/phút đã được sử dụng đối với sốc liệt mạch sau phẫu thuật tim. (18305265)
• Epinephrine:
• Đặc biệt hữu ích ở những bệnh nhân suy tim tâm thu hoặc nhịp chậm tương đối.
• Khi không chắc chắn, có thể thực hiện chiến lược thử thách epinephrine (sử dụng liều 4 mcg/phút epinephrine và đánh giá; nếu có đáp ứng thuận lợi, tiếp tục sử dụng epinephrine và điều chỉnh liều theo hiệu quả).
• Xanh methylene: thảo luận bên dưới.
• Hydroxocobalamin: thảo luận bên dưới.
• Angiotensin II: thảo luận bên dưới.

Tối ưu tần số tim

• Đối với bệnh nhân có máy tạo nhịp:
• Máy tạo nhịp tạm thời qua đường tĩnh mạch: điều chỉnh nhịp tim đến 100–120 lần/phút để đánh giá xem việc này có cải thiện tưới máu hay không.
• Máy tạo nhịp vĩnh viễn: tham vấn bác sĩ điện sinh lý để gia tăng tần số tim.
• ⚠️ Thận trọng: nếu việc tăng tần số của máy tạo nhịp làm giảm số nhịp tim nội sinh của bệnh nhân được dẫn truyền qua hệ thống dẫn truyền tự nhiên, điều này có thể không có lợi.
• Nhịp chậm tuyệt đối / tương đối, có thể cân nhắc:
• Thuốc tăng nhịp tim (vd: isoproterenol).
• Liệu pháp điều trị nhịp chậm kháng trị (vd: atropine). 📖
• Rung nhĩ: Xác định tần số tim tối ưu. 📖

Kháng sinh

• Nên khởi trị nếu nghi ngờ sốc nhiễm trùng.

Tối ưu chức năng thất phải

• Khí dung epoprostenol đối với bệnh nhân rối loạn chức năng thất phải.
• (Xem thêm về suy thất phải: 📖)

Thuốc vận mạch - cường tim

Tham khảo nhanh

(quay lại mục lục)

Cân nhắc khi lựa chọn thuốc vận mạch

(quay lại mục lục)

Các lựa chọn thuốc vận mạch hoặc thuốc tăng co bóp cơ tim bao gồm norepinephrine, epinephrine, phenylephrine hoặc vasopressin. Trái với quan niệm truyền thống, không có loại thuốc vận mạch nào được xem là “đầu tay”. Các thuốc vận mạch khác nhau có vai trò khác nhau trong các tình huống lâm sàng khác nhau.

[1/4] Đường truyền ngoại vi vs. đường truyền trung tâm

• Không nên sử dụng vasopressin qua đường truyền ngoại vi.
• Một đường truyền ngoại vi gần và hoạt động tốt có thể được sử dụng cho bất kỳ thuốc vận mạch thuộc nhóm catecholamine nào (norepinephrine, epinephrine hoặc phenylephrine).
• Nếu đường truyền ngoại vi rất mong manh với nguy cơ cao bị thoát mạch, epinephrine hoặc phenylephrine có thể là lựa chọn an toàn nhất (những thuốc này có nguy cơ hoại tử da thấp nhất nếu xảy ra thoát mạch).

[2/4] Tần số tim & phân suất tống máu (giảm vs. bình thường vs. tăng động)

• Nhịp tim thấp không thích hợp và/hoặc EF giảm:
• Epinephrine.
• Norepinephrine.
• Nhịp nhanh, EF bảo tồn / tăng, và sốc giãn mạch đơn thuần:
• Vasopressin.
• Phenylephrine.
• 💡 Phân suất tống máu (EF) tăng cao rõ rệt không có lợi, vì điều này có thể làm tăng nguy cơ mắc bệnh cơ tim về sau và/hoặc tắc nghẽn đường thoát thất trái. Những bệnh nhân như vậy có thể hưởng lợi khi tăng hậu gánh.

[3/4] Có suy thất phải ảnh hưởng huyết động không?

• Phenylephrine có lẽ là lựa chọn ít được ưa chuộng nhất trong tình huống này.
• Norepinephrine cũng không phải là một lựa chọn lý tưởng (nó chủ yếu tác động receptor alpha).
• Vasopressin có thể là một thuốc vận mạch hữu ích (tác động trung tính trên kháng lực mạch máu phổi).
• Epinephrine là thuốc co mạch - tăng co bóp hữu ích (tác động trung tính lên kháng lực mạch máu phổi, hỗ trợ co bóp thất phải).

[4/4] Khi không chắc chắn, hãy lựa chọn norepinephrine

• Nếu không có lý do thuyết phục để chọn một thuốc khác, norepinephrine là lựa chọn mặc định thích hợp.

Các thuốc cốt lõi

Thuốc tăng co bóp - giãn mạch (Inodilator)

(quay lại mục lục)

Lựa chọn giữa Dobutamine và Milrinone

Ứng dụng lâm sàng của thuốc tăng co bóp - giãn mạch (inodilator)

• ⚠️ Inodilator nên được chuẩn độ dựa trên cung lượng tim hoặc một chỉ dấu thay thế cho cung lượng tim (ví dụ: lượng nước tiểu). Không nên điều chỉnh liều dựa trên huyết áp vì tác động của chúng lên huyết áp không thể dự đoán được.
• Sốc tim cung lượng thấp.
• Đây là những thuốc hữu ích nhất đối với những bệnh nhân bị giảm cung lượng tim kèm tăng kháng lực mạch máu hệ thống (SVR).
• Cần thận trọng đối với bệnh nhân bị hạ huyết áp vì có nguy cơ làm trầm trọng thêm tình trạng tụt áp.
• Sốc nhiễm trùng kèm giảm cung lượng tim (sử dụng như một thuốc bổ trợ). Tuy nhiên, nếu huyết áp dao động thấp, epinephrine có lẽ là lựa chọn ưu thế hơn.
• Suy thất phải.
• Cả 2 thuốc đều có thể cải thiện chức năng tâm thu thất phải.
• Milrinone có thể làm giảm thêm kháng lực mạch máu phổi (PVR).

Ưu điểm của dobutamine

• [1] Dễ điều chỉnh liều hơn, đặc biệt ở bệnh nhân suy thận (khác với milrinone, có thể tích lũy trong suy thận và gây hạ huyết áp). Dobutamine có thời gian bán hủy ngắn, giúp dễ dàng chuẩn độ để đánh giá hiệu quả. Ngược lại, milrinone mất nhiều thời gian để đạt nồng độ ổn định, vì vậy không thể thấy ngay tác dụng của việc điều chỉnh liều.
• [2] Truyền dobutamine kéo dài có thể gây giảm nhạy cảm thụ thể beta và giảm hiệu quả điều trị (tachyphylaxis). Tình trạng này có thể xuất hiện sau hai hoặc ba ngày (7405947). “Tachyphylaxis” có thể là một vấn đề, nhưng cũng có thể giúp cai dobutamine dễ dàng hơn sau khi truyền kéo dài (việc cai thuốc có thể dễ hơn so với dự đoán).
• [3] Ít gây tụt huyết áp hơn milrinone.

Ưu điểm của milrinone

• [1] Gây giãn mạch phổi nhiều hơn (có lợi trong suy thất phải). (3687783)
• [2] Milrinone kết hợp tốt hơn với epinephrine (trong khi kết hợp dobutamine và epinephrine chỉ là việc làm dư thừa, sẽ được thảo luận thêm ở phần dưới).
• [3] Milrinone có tác tụng tốt hơn ở những bệnh nhân vừa sử dụng thuốc chẹn beta, đặc biệt là thuốc chẹn beta không chọn lọc (milrinone bỏ qua thụ thể beta).
• [4] Ít gây rối loạn nhịp và có tác dụng làm tăng nhịp tim thấp hơn so với dobutamine.
• Milrinone làm tăng nhu cầu oxy cơ tim ít hơn dobutamine.

Milrinone + {dobutamine/epinephrine}

• Milrinone có thể kết hợp với một thuốc catecholamine tăng co bóp cơ tim (vd: dobutamine hoặc epinephrine).
• Milrinone và dobutamine có khả năng hiệp đồng tác dụng trong việc tăng thể tích nhát bóp và giảm áp lực cuối tâm trương thất trái (LVEDP). (3731427)
• Milrinone và epinephrine cũng là một kết hợp hiệu quả khác, sẽ được thảo luận thêm ở phần dưới.

Milrinone

Chống chỉ định, tương tác thuốc, tác dụng phụ

Chống chỉ định

• Tụt huyết áp.
• Rối loạn nhịp.
• Suy thận.

Tương tác thuốc - thuốc

• Các thuốc kích thích guanylate cyclase hòa tan (riociguat, vericiguat) có thể gây tụt huyết áp cộng hưởng.
• Cilostazol (ức chế phosphodiesterase hiệp đồng).

Tác dụng phụ

• Tụt huyết áp.
• Rối loạn nhịp (nhĩ và/hoặc thất).
• Làm trầm trọng thêm tình trạng thiếu máu cơ tim.
• Giảm tiểu cầu (giảm số lượng có thể hồi phục, đặc biệt khi sử dụng kéo dài).

Chỉ định, ưu điểm

• Chỉ định và lựa chọn thuốc tăng co bóp - giãn mạch đã được thảo luận ở phần trên.

Liều lượng

Liều milrinone

• Khoảng liều tiêu chuẩn là 0.25-0.75 ug/kg/ph, nhưng thường sử dụng các liều thấp hơn trên lâm sàng (0.125-0.37 ug/kg/ph). (Irwin & Rippe 9e)
• Liều >0.5 ug/kg/ph thường gây tụt huyết áp có vấn đề. (32281470)
• Việc chuẩn độ nên được thực hiện với khoảng thời gian cách nhau hơn 2–4 giờ để phù hợp với thời gian bán huỷ dài. (Brown 2023)
• ⚠️ Cần thận trọng trong suy thận, vì có thể gây tích tụ milrinone và dẫn đến hạ huyết áp sau đó. (38613381)
• ⚠️ Milrinone đôi khi sẽ làm hạ huyết áp, khi đó có thể cần tăng liều hoặc bổ sung một thuốc vận mạch (thường là norepinephrine).

Milrinone liều tải?

• Điều này chỉ nên thực hiện một cách chọn lọc ở những bệnh nhân có khả năng đáp ứng cao nhất, và cần được theo dõi chặt chẽ. Mối lo ngại chính là hạ huyết áp, vì vậy ứng viên phù hợp nhất để dùng bolus milrinone là bệnh nhân có huyết áp nền cao.
• Cân nhắc dùng liều tải 25–50 mcg/kg truyền trong vòng 10 phút. Nếu liều tải 25 mcg/kg không mang lại đáp ứng đầy đủ, có thể bolus lần thứ hai với liều 25 mcg/kg. (Brown 2023)
• Việc sử dụng liều tải có thể giúp làm rõ tác động của milrinone đối với dược động học của bệnh nhân. Hiệu quả huyết động có thể đạt đỉnh sau 5–10 phút kể từ khi bolus, do đó cần theo dõi cẩn thận trong suốt khoảng thời gian này (Gutierrez 2024). Bolus milrinone sẽ có nguy cơ gây hạ huyết áp. Tuy nhiên, lợi thế của việc bolus là huyết áp có thể được theo dõi chặt chẽ trong thời kỳ dễ tổn thương nhất (trái ngược với việc bắt đầu truyền tĩnh mạch liên tục và bị hạ huyết áp sau vài giờ).

Chiến lược LIAT (truyền liều tải tự chuẩn độ)

• Đây là chiến lược giúp đạt được liều truyền milrinone có hiệu quả điều trị nhanh chóng và an toàn. Chiến lược này là sự thỏa hiệp giữa việc bolus và việc bắt đầu truyền milrinone liều thấp với một liều tùy ý.
• [#1] Truyền liều tải được bắt đầu ở giới hạn trên của khoảng liều (ví dụ: 0,75 µg/kg/phút). Điều này sẽ làm cho nồng độ milrinone tăng lên một cách ổn định và có kiểm soát (như thể hiện trong biểu đồ ở trên). Mặc dù thuốc được duy trì với tốc độ cố định, nồng độ milrinone sẽ tích lũy dần, khiến thuốc tự điều chỉnh liều của chính nó (auto-titrate).
• [#2] Huyết động được theo dõi cẩn thận để xác định thời điểm đạt được hiệu quả điều trị (ví dụ: bằng catheter động mạch phổi).
• [#3] Ngay khi quan sát thấy hiệu quả điều trị đạt yêu cầu, truyền liều nạp sẽ được dừng lại và bệnh nhân được chuyển sang truyền liều duy trì với liều thấp hơn. Tốc độ truyền duy trì có thể được tính toán dựa trên thời gian cần thiết để đạt được hiệu quả điều trị, sử dụng công thức sau:

Dược lý học

• Hấp thu: Truyền tĩnh mạch.
• Phân bố:
• Vd 0.38 L/kg (bolus).
• Vd 0.45 L/kg (truyền).
• Tỷ lệ gắn protein ~70% (chủ yếu là albumin).
• Chuyển hóa:
• Chuyển hóa qua gan hạn chế (khoảng ~10% có thể trải qua quá trình glucoronid hóa thành chất chuyển hóa không hoạt tính).
• Thải trừ:
• Thải trừ qua thận dưới dạng không đổi (~85%).
• Bài tiết chủ động qua ống thận (độ thanh thải qua thận vượt quá tốc độ lọc cầu thận).
• Thời gian bán hủy & thời gian tác dụng:
• Thời gian bán hủy là ~2.5 giờ khi chức năng thận bình thường. Do đó, nếu không có liều tải, có thể mất khoảng 6 giờ để đạt được trạng thái ổn định.
• Thời gian bán hủy bị kéo dài khi suy thận.

Cơ chế tác dụng

• Milrinone ức chế phosphodiesterase type-3, qua đó làm tăng nồng độ AMP vòng nội bào trong cơ tim và cơ trơn mạch máu.

Hiệu ứng sinh lý

• Tăng cung lượng tim chủ yếu được thúc đẩy bởi sự giảm sức cản mạch hệ thống (với tác dụng ít hơn lên sức co bóp cơ tim).
• Tác động lên huyết áp có phần khó dự đoán (tương tự như dobutamine), nhưng milrinone có khả năng gây hạ huyết áp cao hơn so với dobutamine.
• Milrinone gây giãn tĩnh mạch, giãn động mạch hệ thống và giãn động mạch phổi.

Dobutamine

Chống chỉ định, tương tác thuốc, tác dụng phụ

Chống chỉ định

• Tụt huyết áp.
• Rối loạn nhịp.
• Nhạy cảm sulfite (đôi khi xảy ra trong hen phế quản).
• Hội chứng QT kéo dài bẩm sinh (có thể gây xoắn đỉnh ở một số dạng hội chứng QT kéo dài bẩm sinh).

Tương tác thuốc - thuốc

• MAO-I (thuốc ức chế monoamin oxidase) có thể làm tăng nồng độ dobutamine (vd: linezolid, phenelzine, selegiline, tranylcypromine).
• Chất ức chế COMT (entacapone, opicapone, và tolcapone).

Tác dụng phụ

• Tụt huyết áp.
• Rối loạn nhịp (nhịp nhĩ và/hoặc nhịp thất).
• Có thể làm trầm trọng thêm tình trạng thiếu máu cơ tim.
• Phản ứng quá mẫn (vd: nổi ban, sốt, tăng BC eosin, co thắt phế quản), có thể liên quan đến thành phần natri metabisulfite.

Chỉ định, ưu điểm

• Chỉ định và lựa chọn thuốc tăng co bóp - giãn mạch đã được thảo luận ở phần trên.

Liều lượng

• Liều khởi đầu thường là 2.5-5 ug/kg/phút.
• 0-10 ug/kg/phút có thể là khoảng liều sơ bộ giúp tăng co bóp cơ tim.
• Liều >10 ug/kg/phút có thể làm nặng tình trạng nhịp nhanh mà không tăng thêm cung lượng tim. (32281470)
• Liều >10-15 ug/kg/phút có thể gây co mạch do tác dụng cường alpha rõ rệt hơn. (Gutierrez 2024)
• Hầu hết các sách và bài báo đều liệt kê khoảng liều từ 2,5–20 µg/kg/phút. Tuy nhiên, vẫn chưa rõ liệu việc sử dụng liều cao hơn 10–15 µg/kg/phút có mang lại hiệu quả hay không.

Dược lý học

• Hấp thu:
• Truyền tĩnh mạch.
• Khởi phát tác dụng trong vòng 1-2 phút và đạt đỉnh ~10 phút.
• Phân bố:
• Thể tích phân bố là ~0.2 L/kg.
• Chuyển hóa:
• Con đường chính: chuyển hóa tại gan và các mô khác bởi COMT (catechol-O-methyltransferase) thông qua phản ứng methyl hóa thành chất chuyển hóa không còn hoạt tính.
• Con đường phụ: liên hợp glucuronide.
• Quá trình chuyển hóa không bị ảnh hưởng bởi chức năng gan hay thận.
• Thải trừ:
• Chất chuyển hóa không có hoạt tính được đào thải qua nước tiểu.
• Thời gian bán hủy & thời gian hoạt động:
• Thời gian bán hủy là ~2 phút.

Cơ chế tác dụng

• Dobutamine chủ yếu kích thích thụ thể beta-1 nhiều hơn beta-2, và chỉ kích thích một chút thụ thể alpha-1.

Hiệu ứng sinh lý

• Dobutamine chủ yếu làm tăng cung lượng tim bằng cách tăng co bóp cơ tim, với mức tăng nhịp tim tương đối ít. Thuốc cũng gây giãn mạch toàn thân ở một mức độ nhất định. (Brown 2023)
• Tần số tim: Dobutamine có tác dụng tăng nhịp tim nhẹ. Hiếm khi, nếu dobutamine cải thiện mạnh phân suất tống máu, điều này có thể làm giảm trương lực giao cảm nội sinh, dẫn đến nhịp tim giảm nghịch lý. (Brown 2023)
• Kháng lực mạch máu hệ thống thường giảm do tác động kích thích thụ thể beta-2 và do giảm trương lực giao cảm nội sinh khi cung lượng tim được cải thiện. Tuy nhiên, dobutamine cũng có thể kích thích các thụ thể alpha-1, điều này có thể bù trừ lại, dẫn đến thay đổi không đáng kể về sức cản mạch hệ thống. (Irwin & Rippe 9e)
• Huyết áp: Tác động của dobutamine lên huyết áp là không thể dự đoán được vì nó phụ thuộc vào mức độ đáp ứng của cơ tim đối với thuốc tăng co bóp. Nếu sự kích thích co bóp làm tăng thể tích nhát bóp và nhịp tim, huyết áp có thể tăng. Ngược lại, nếu tim không thể tăng thể tích nhát bóp, tác dụng giãn mạch có thể chiếm ưu thế, dẫn đến tụt huyết áp.

Isoproterenol

(quay lại mục lục)

Chống chỉ định, tương tác thuốc, tác dụng phụ

Chống chỉ định

• Thiếu máu cơ tim đang diễn ra.

Tương tác thuốc - thuốc

• Chất ức chế COMT (vd: entacapone, opicapone, và tolcapone).

Tác dụng phụ

• Loạn nhịp do thuốc.
• Làm nặng thêm tình trạng thiếu máu cơ tim.
• Tăng đường huyết, hạ kali máu, và tăng lactate máu (do kích thích beta-2).
• Những nhược điểm chính của isoproterenol ở Hoa Kỳ là giá cả và tính sẵn có: nó đắt đỏ, và một số bệnh viện không có nó.

Chỉ định, ưu điểm

Ứng dụng lâm sàng của isoproterenol

• Nhịp chậm: Isoproterenol có lẽ là thuốc tăng nhịp tim mạnh nhất. Nó có thể có hiệu quả ở những bệnh nhân không đáp ứng với epinephrine. Điều này có thể được giải thích bởi thực tế rằng epinephrine gây co mạch và nhịp nhanh, kích hoạt nhịp chậm phản xạ (reflex bradycardia) do tác dụng của các thụ thể áp lực.
• Xoắn đỉnh: Isoproterenol thường được sử dụng để tăng nhịp tim và do đó tránh tình trạng xuất hiện xoắn đỉnh phụ thuộc vào khoảng nghỉ (pause-dependent torsade) ở những bệnh nhân bị xoắn đỉnh do QT kéo dài gây ra bởi thuốc hoặc rối loạn điện giải.
• Đường truyền ngoại vi không chắc chắn: Isoproterenol không gây co mạch, vì vậy sử dụng qua đường ngoại vi là an toàn.
• Suy thất phải kèm tăng kháng lực mạch máu phổi: Hoạt tính chủ vận beta-2 của isoproterenol (mà không có hoạt tính đồng vận alpha đối trọng đi kèm) sẽ có xu hướng làm giảm kháng lực mạch máu phổi. Về mặt lý thuyết, điều này có thể cho phép isoproterenol hoạt động như một thuốc giãn mạch và tăng co bóp thân thiện với thất phải, có thể chuẩn độ nhanh. Tuy nhiên, việc sử dụng isoproterenol trong trường hợp này thường bị giới hạn bởi tình trạng nhịp nhanh. (Bojar 2021)
• Giãn phế quản: Theo lý thuyết, isoproterenol có tác động tương tự như epinephrine.
• Block nhĩ - thất độ 1 nặng? Khoảng PR >300 ms có thể làm mất đồng độ nhĩ - thất. Isoproterenol làm tăng tốc độ dẫn truyền qua nút nhĩ thất, theo lý thuyết sẽ làm cải thiện huyết động.

Liều lượng

• ~1-10 ug/phút.
• Chuẩn độ dựa vào tần số tim.

Dược lý học

• Hấp thu: Truyền tĩnh mạch.
• Phân bố:
• Phân bố nhanh vào khoang ngoại bào.
• Rất tan trong nước.
• Liên kết với protein 70%, chủ yếu với albumin.
• Dường như không vượt qua được hàng rào máu não (do tính ưa nước).
• Chuyển hóa:
• Chuyển hóa chủ yếu bởi COMT (catechol-O-methyltransferase) ở gan và các mô khác.
• Một con đường chuyển hóa ít quan trọng hơn là qua MAO (monoamine oxidase). Không giống như dopamine, norepinephrine và epinephrine, isoproterenol là một cơ chất kém đối với MAO.
• Thải trừ:
• Chất chuyển hóa không có hoạt tính được thải trừ qua thận.
• Thời gian bán hủy & thời gian tác dụng:
• Thời gian bán hủy rất ngắn (2.5-5 phút).

Cơ chế tác dụng

• Isoproterenol là một thuốc chủ vận beta thuần túy, không chọn lọc (tác động lên cả thụ thể beta-1 và beta-2).

Hiệu ứng sinh lý

• Isoproterenol chủ yếu hoạt động như một thuốc tăng nhịp tim mạnh. Isoproterenol cũng là một thuốc tăng co bóp cơ tim (inotrope dương), nhưng so với dobutamine, isoproterenol chủ yếu làm tăng nhịp tim, trong khi dobutamine có tác dụng lớn hơn lên thể tích nhát bóp. (Gutierrez 2024)
• Hoạt tính đồng vận beta-2:
• Điều này khiến isoproterenol trở thành một thuốc tăng nhịp tim mạnh hơn.
• Làm giảm kháng lực mạch máu phổi.
• Gây ra các tác dụng phụ chuyển hóa tương tự epinephrine (nhiễm toan lactic, tăng đường huyết).

Vasopressin

(quay lại mục lục)

Chống chỉ định, tương tác thuốc, tác dụng phụ

• Giảm tưới máu hệ thống (vd: da nổi bông, chi lạnh).
• Thiếu máu cục bộ mạc treo, thiếu máu cục bộ chi, hoặc bệnh lý mạnh máu ngoại vi nặng.
• Đường truyền ngoại vi không ổn định (nguy cơ hoại tử da cao hơn khi thoát mạch).

Tương tác thuốc - thuốc

• Không ghi nhận tương tác thuốc - thuốc.

Tác dụng phụ

• Biến chứng thiếu máu cục bộ:
• Thiếu máu cục bộ đầu chi: Thiếu máu đầu chi khó xảy ra khi chỉ dùng vasopressin liều thấp, nhưng có thể xuất hiện khi phối hợp vasopressin với thuốc co mạch khác (đặc biệt là norepinephrine). Đặc biệt đối với bệnh nhân đang dùng vasopressin liều cao (0.08–0.1 U/phút), cần theo dõi thời gian đổ đầy mao mạch và cân nhắc giảm liều hoặc ngừng thuốc nếu tưới máu ngoại vi không được duy trì.
• Thiếu máu cục bộ mạc treo.
• Nhồi máu cơ tim.
• Biến chứng huyết động:
• Giảm cung lượng tim ở một số bệnh nhân: Cơ chế ở đây nhìn chung giống với phenylephrine (với điểm khác biệt là vasopressin vượt trội hơn trong suy thất phải). Tác động của các thuốc co mạch thuần túy lên cung lượng tim sẽ được bàn luận thêm ở phần sau trong mục các hạn chế của phenylephrine.
• Nhịp chậm.
• Hoại tử da do thoát mạch: Nếu vasopressin thoát mạch, không có cách nào để đảo ngược tác dụng co mạch tại chỗ của nó (khác với các thuốc tác động lên thụ thể alpha-adrenergic, khi thoát mạch có thể điều trị bằng phentolamine). Thoát mạch vasopressin có thể gây hoại tử da. Mặc dù chưa có dữ liệu chất lượng cao, nhưng nên tránh sử dụng vasopressin qua đường ngoại vi nếu được.
• Hạ natri máu do giữ nước tự do. Tình trạng này chỉ thỉnh thoảng xảy ra và nhìn chung không phải là vấn đề nghiêm trọng. Các thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng (RCT) chưa ghi nhận hiện tượng này, nhưng nó vẫn có thể xuất hiện (có thể nhận biết hạ natri máu do vasopressin vì khi ngừng thuốc, bệnh nhân sẽ tiểu nhiều nước kèm theo nồng độ natri tăng lên nhanh chóng).

Chỉ định, lợi ích

Ứng dụng lâm sàng của vasopressin

• Sốc nhiễm trùng:
• Có thể sử dụng vasopressin như thuốc chính hoặc thuốc bổ trợ. (27483065)
• Một phân tích gộp dữ liệu cá nhân từ các thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng (RCT) về sốc nhiễm trùng cho thấy các tác động sau của vasopressin: (31062052)
• Không ảnh hưởng đến tỷ lệ tử vong (RR 0,98).
• Tăng nguy cơ thiếu máu đầu chi thêm 1,7%.
• Giảm nguy cơ loạn nhịp tim 2,8%.
• Không có sự khác biệt về thiếu máu mạc treo hay thiếu máu vành.
• Giảm nguy cơ phải lọc máu, nhưng phát hiện này không vững chắc khi phân tích độ nhạy.
• Sốc liệt mạch sau phẫu thuật tim: Thử nghiệm VANCS đã cho thấy vasopressin vượt trội hơn so với norepinephrine.
• Hội chứng gan thận (HRS).
• Suy thất phải: Vasopressin có thể được sử dụng như một thuốc vận mạch không làm tăng sức cản mạch phổi.
• Đái tháo nhạt trung ương: Chỉ cần liều rất thấp (vd: ≤0.01 UI/phút).
• Xuất huyết tiêu hóa do vỡ giãn TM thực quản (về mặt lý thuyết, đây là một thuốc rất hấp dẫn, nhưng trên thực tế thì không thể chuẩn độ một cách hiệu quả).

Ưu điểm của vasopressin

• [1] Không làm tăng kháng lực mạch máu phổi (có lợi trong suy thất phải).
• [2] Giảm nguy cơ rối loạn nhịp (đặc biệt là rung nhĩ).
• [3] Giảm nguy cơ lọc máu trong một số nghiên cứu.

Các thông số sinh lý gợi ý lợi ích tiềm năng từ vasopressin

• Không xuất hiện nhịp chậm.
• Chi ấm.
• Tim tăng động.
• Biến thiên thể tích nhát bóp tăng (SVV). (37480126)

Liều lượng

Liều & dược lý học của vasopressin

• Cảnh báo:
• ⚠️ Thời gian bán hủy của vasopressin là ~15–20 phút. Đây là thời gian dài hơn so với hầu hết các thuốc vận mạch khác, điều này cần được cân nhắc kỹ lưỡng khi khởi đầu hoặc chỉnh liều vasopressin. Không nên kỳ vọng vasopressin sẽ có tác dụng ngay lập tức nếu không dùng liều tải. Truyền tĩnh mạch mà không có liều tải có thể mất khoảng 30 phút mới bắt đầu có tác dụng.
• ⚠️ Không nên sử dụng vasopressin qua đường ngoại vi (nếu thoát mạch sẽ không có thuốc đối kháng). (12163813)
• ⚠️ Vasopressin có thể gây thiếu máu cục bộ ở đầu chi, đặc biệt khi phối hợp với norepinephrine. Cần theo dõi sát tưới máu ở tay và chân; ngưng vasopressin ngay khi có dấu hiệu đầu chi thiếu máu cục bộ.
• Sốc nhiễm trùng: Liều thông thường là 0.03-0.04 U/phút, những có thể tăng lên 0.06 U/phút. (VANISH trial, VANCS II trial, 37510705)
• Sốc liệt mạch sau ngưng tim: Truyền với liều có thể lên đến 0.1 U/phút.

Liều tải (test thử thách vasopressin)

• Tiêm tải vasopressin nhìn chung không được khuyến cáo, nhưng vẫn có một số lợi điểm:
• [1] Cải thiện huyết động ngay lập tức ở bệnh nhân nguy kịch.
• [2] Tiết lộ đáp ứng sinh lý với vasopressin.
• Liều tải 1 đơn vị (1 U) có lẽ là đủ trong sốc nhiễm trùng.
• Điều này sẽ giúp đạt được nồng độ thuốc tương đương với tốc độ truyền liên tục ~0.04 U/phút. (39685830) 
• Nghiên cứu VALOR cho thấy những bệnh nhân đáp ứng với vasopressin thường có mức tăng MAP trên 18–22 mmHg sau khi dùng liều nạp 1 đơn vị. Những bệnh nhân không đáp ứng với liều nạp 1 đơn vị có khả năng bị thiếu máu đầu chi cao hơn sau khi truyền vasopressin. (37480126)
• Các liều tải cao hơn cũng đã được gợi ý trong nhiều bối cảnh khác nhau:
• Liều nạp 2 đơn vị sẽ đạt mức nồng độ xấp xỉ với truyền tĩnh mạch liên tục 0.1 đơn vị/phút (dựa trên thời gian bán hủy là 15 phút). Liều này có thể được chia thành hai liều 1 đơn vị, cách nhau khoảng 5 phút. (32173168)
• Liều nạp 4 đơn vị đã được một số tác giả đề xuất trong điều trị sốc mất máu kháng trị. (38613381)

Dược lý học

• Hấp thu: Truyền tĩnh mạch.
• Phân bố:
• Phân bố vào khoang dịch ngoại bào (Vd ~0.2 L/kg).
• Lưu hành chủ yếu ở dạng không gắn với protein.
• Chuyển hóa:
• Vasopressin là một hormone peptide. Nó được chuyển hóa bởi các peptidase trong mô, chủ yếu ở gan và thận, thông qua sự thoái giáng bằng enzyme (liên quan đến serine protease, carboxypeptidase và disulfide oxido-reductase).
• Thải trừ:
• Chất chuyển hóa không có hoạt tính được thải trừ qua nước tiểu.
• Thời gian bán hủy & thời gian tác dụng:
• Thời gian bán hủy là ~10-30 phút.

Cơ chế tác dụng

• Kích thích receptor V1:
• Co mạch (bao gồm tăng đáp ứng với các chất chủ vận alpha-1).
• Kết tập tiểu cầu.
• Giải phóng aldosterone và cortisol.
• Kích thích receptor V2:
• Tái hấp thu nước tự do ở thận.
• Phóng thích yếu tố von Willebrand và yếu tố VIII.

Hiệu ứng sinh lý của vasopressin

• Tăng kháng lực mạch máu hệ thống (SVR).
• Co tĩnh mạch, điều này có thể làm tăng tiền gánh.
• Tác động chủ yếu lên cung lượng tim thường là gây giảm cung lượng tim (nhưng điều này có thể phụ thuộc vào khả năng của tim trong việc chịu đựng sự gia tăng hậu gánh).
• Tác động lên thận: Vasopressin có thể gây co mạch ưu thế ở tiểu động mạch đi tại thận, dẫn đến tăng tốc độ lọc cầu thận và cải thiện tạm thời chức năng thận. Tuy nhiên, điều này có thể khiến thận phải hoạt động vất vả hơn (gây suy giảm oxy hóa ở thận). (19572935)
• Hiệu quả trong tình trạng toan máu? Trước đây, vasopressin được cho là hiệu quả hơn các thuốc vận mạch nhóm catecholamine trong tình trạng toan máu. Tuy nhiên, các nghiên cứu gần đây đã đặt lại nghi vấn về điều này (35156051). Hiện tại, chưa có bằng chứng thực hành vững chắc cho thấy vasopressin nên được ưu tiên đặc biệt trong tình trạng toan máu.

Phenylephrine

(quay lại mục lục)

Chống chỉ định, tương tác thuốc, tác dụng phụ

Chống chỉ định

• Nhịp chậm.
• Tăng áp phổi và/hoặc suy thất phải. Là một thuốc đồng vận alpha đơn thuần, phenylephrine có lẽ là thuốc vận mạch gây tăng kháng lực mạch máu phổi mạnh nhất (vd: khi so với norepinephrine) (32281470). Điều này khiến phenylephrine không phải là một lựa chọn thích hợp trong suy thất phải.
• Tụt huyết áp nghiêm trọng (Phenylephrine kém hiệu quả hơn so với các thuốc vận mạch mạnh hơn như norepinephrine).

Tương tác thuốc - thuốc

• Chất ức chế MAO (có thể làm tăng nồng độ phenylephrine lên đến 3 lần).

Tác dụng phụ

• Làm giảm cung lượng tim ở một số bệnh nhân:
• Phenylephrine làm tăng tiền gánh (co tĩnh mạch) và tăng hậu gánh (kháng lực mạch máu hệ thống). Ngoài ra, phenylephrine có thể gây ra nhịp chậm phản xạ (reflex bradycardia) do kích thích phản xạ giảm áp (baroreceptor).
• Cung lượng tim giảm có thể do 2 cơ chế:
• [i] Nếu bệnh nhân không đáp ứng với tiền gánh, phenylephrine sẽ làm tăng hậu gánh mà không thực sự làm tăng tiền gánh. Điều này có thể đặc biệt gây hại ở những bệnh nhân suy tim tâm thu, nhóm bệnh nhân này gặp khó khăn trong việc dung nạp hậu gánh tăng cao. Ngược lại, đối với bệnh nhân đáp ứng với tiền gánh và có phân suất tống máu tốt hơn, phenylephrine có thể làm tăng cung lượng tim tổng thể.
• [ii] Giảm tần số tim có thể làm giảm trực tiếp cung lượng tim. Đây có thể là cơ chế chính khiến phenylephrine làm giảm cung lượng tim.
• 💡 Tần số tim có thể được sử dụng để dự đoán ảnh hưởng của phenylephrine lên cung lượng tim. Nếu phenylephrine gây nhịp chậm phản xạ, điều này thường liên quan đến giảm cung lượng tim. Ngược lại, phenylephrine có thể làm tăng cung lượng tim nếu không ảnh hưởng đến tần số tim (32820475). Việc giảm tần số tim cho thấy phenylephrine đã kích thích phản xạ giảm áp (baroreceptor), dẫn đến ức chế đáp ứng giao cảm nội sinh đối với tình trạng hạ huyết áp (32281470).
• Hiệu lực thấp và thể tích dịch truyền lớn. Phenylephrine có hiệu lực thấp hơn khoảng mười lần so với norepinephrine. Phenylephrine thường được cung cấp dưới dạng dung dịch pha loãng, điều này có thể gây khó khăn về mặt hậu cần đối với những bệnh nhân cần co mạch liều cao. Do đó, việc sử dụng đơn độc phenylephrine chủ yếu chỉ dành cho những bệnh nhân bị sốc giãn mạch mức độ nhẹ đến trung bình do những hạn chế về mặt hậu cần.

Chỉ định, ưu điểm

Ứng dụng lâm sàng của phenylephrine

• Sốc giãn mạch với cung lượng tim đủ.
• Rung nhĩ với đáp ứng thất nhanh (tăng huyết áp đồng thời làm giảm tần số tim do phản xạ giảm áp). Tuy nhiên, một nghiên cứu hồi cứu trên bệnh nhân rung nhĩ được dùng norepinephrine hoặc epinephrine cho thấy sự khác biệt về tần số tim có thể tương đối nhỏ. (35526604)

Ưu điểm của phenylephrine

• Giảm nguy cơ rối loạn nhịp, so với các thuốc catecholamine đồng vận beta-adrenergic.
• An toàn khi sử dụng qua đường truyền ngoại vi không ổn định (nguy cơ hoại tử da tương đối thấp khi thoát mạch).

Liều lượng

• Phenylephrine được chuẩn độ dựa vào huyết áp trung bình (MAP).
• Phenylphrine có hiệu lực thấp hơn khoảng 10 lần so với norepinephrine (vì vậy 10 mcg/phút phenylephrine tương đương với 1 mcg/phút).
• Liều sử dụng phenylephrine thường nằm trong khoảng ~40–180 mcg/phút. Cân nhắc sử dụng một thuốc co mạch mạnh hơn, chẳng hạn như norepinephrine, đối với những bệnh nhân không đáp ứng với liều cao phenylephrine.

Dược lý học

• Hấp thu:
• Truyền tĩnh mạch.
• Phân bố:
• Thể tích phân bố (Vd) khoảng ~340 L (phân bố rộng hơn so với hầu hết các thuốc vận mạch khác).
• Khả năng thấm qua hàng rào máu não rất thấp do tính ưa nước cao (không có tác dụng kích thích lên não).
• Chuyển hóa:
• Chủ yếu được chuyển hóa thành các chất không còn hoạt tính bởi enzym monoamine oxidase (MAO-A và MAO-B) và enzym sulfotransferase (SULT1A3).
• Thải trừ:
• Chất chuyển hóa không có hoạt tính được bài tiết qua nước tiểu.
• Thời gian bán hủy & thời gian tác dụng:
• Khi truyền tĩnh mạch, thời gian bán hủy có thể ngắn (~5 phút) do thuốc được hấp thu nhanh vào mô.
• Thời gian bán hủy ở pha thải cuối cùng khoảng ~2–3 giờ.
• Trên lâm sàng, điều này gợi ý sự tồn tại của một thời gian bán hủy phụ thuộc bối cảnh (context-sensitive half-life). Khi dùng phenylephrine liên tục, sự tích lũy trong mô có thể dẫn đến thời gian bán hủy kéo dài và khó dự đoán. Trên thực tế, thời gian bán hủy có thể kéo dài (ví dụ, lên đến ~20 phút). (32820475)

Cơ chế tác dụng

• Phenylephrine là thuốc đồng vận alpha-1 đơn thuần.
• Phenylephrine gây co cả động mạch và tĩnh mạch. Điều này làm tăng cả tiền gánh và hậu gánh.
• Co mạch vành có thể xảy ra do kích thích các thụ thể alpha-1D.

Hiệu ứng sinh lý của phenylephrine

• Tần số tim: Phenylephrine có thể gây nhịp chậm phản xạ nhẹ do làm tăng huyết áp.

Norepinephrine

(quay lại mục lục)

Chống chỉ định, tương tác thuốc, tác dụng phụ

Chống chỉ định

• Có rất ít chống chỉ định đối với norepinephrine. Điều này khiến norepinephrine là một lựa chọn tốt đối với sốc chưa rõ nguyên nhân.
• Huyết khối động mạch máu ngoại vi hoặc mạch mạc treo (chống chỉ định tương đối).
• Nhạy cảm sulfite (một số chế phẩm).

Tương tác thuốc - thuốc

• Các thuốc ức chế MAO, bao gồm isocarboxazid, phenelzine, tranylcypromine, linezolid, xanh methylene (tác dụng có thể bị khuếch đại và kéo dài; cần điều chỉnh liều phù hợp). (Peck 2021)
• Các thuốc ức chế COMT có thể làm giảm chuyển hóa norepinephrine.

Tác dụng phụ

• Tăng tiêu thụ oxy cơ tim (thúc đẩy thiếu máu cơ tim).
• Co mạch mạc treo.
• Phản ứng quá mẫn ở những bệnh nhân nhạy cảm sulfite (hiện diện ở một số chế phẩm).
• Tăng đường huyết (giảm nhạy cảm insulin).
• Thoát mạch (truyền qua đường ngoại vi).

Chỉ định, ưu điểm

Ứng dụng lâm sàng của norepinephrine

• Sốc giãn mạch là chỉ định hợp lý nhất, ví dụ:
• Sốc nhiễm trùng.
• Đáp ứng viêm toàn thân (vd: viêm tụy cấp).
• Sốc thần kinh.
• Sốc tim với tụt huyết áp:
• Norepinephrine có thể được sử dụng để thiết lập mức huyết áp trung bình (MAP) phù hợp.
• Thường cần các can thiệp khác để hỗ trợ tưới máu (ví dụ: hỗ trợ cơ học hoặc thuốc tăng co bóp cơ tim).
• Nghiên cứu OptimaCC là một thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng giai đoạn đầu, so sánh norepinephrine với epinephrine trong điều trị sốc tim sau nhồi máu cơ tim. Bệnh nhân được điều trị bằng epinephrine có tỷ lệ “sốc kháng trị” cao hơn, nhưng định nghĩa này bao gồm cả tăng lactate – một tác dụng phụ đã biết của epinephrine (29976291). Bệnh nhân dùng epinephrine có chỉ số tim cao hơn, chủ yếu do tần số tim cao hơn, không phải thể tích nhát bóp cao hơn. Có xu hướng giảm tử vong ở nhóm bệnh nhân điều trị bằng norepinephrine.
• Norepinephrine thường được xem là một thuốc vận mạch “phổ rộng” đối với những bệnh nhân sốc chưa rõ nguyên nhân.

Liều lượng

• Norepinephrine được chuẩn độ dựa vào huyết áp (chủ yếu là MAP).
• Liều thông thường có thể lên đến 30 mcg/phút.
• Không có “liều tối đa” đối với norepinephrine.

Dược lý học

• Hấp thu:
• Truyền tĩnh mạch.
• Nồng độ thuốc trong máu đạt trạng thái ổn định sau khoảng ~5 phút.
• Phân bố:
• Tỷ lệ gắn protein là chỉ 25%.
• Vd là 9 lít.
• Không đi qua hàng rào máu não.
• Chuyển hóa:
• Norepinephrine được chuyển hóa rộng rãi ở gan, phổi và các mô khác bởi enzym COMT (catechol-O-methyltransferase) và MAO (monoamine oxidase).
• Ngoài ra, norepinephrine còn được tái hấp thu vào các đầu tận thần kinh trước synap thông qua chất vận chuyển norepinephrine (NET).
• Thải trừ:
• Các chất chuyển hóa không có hoạt tính được bài tiết qua nước tiểu.
• Thời gian bán hủy & thời gian tác dụng:
• Thời gian bán hủy là ~2.5 phút.

Cơ chế tác dụng

• Norepinephrine chủ yếu hoạt động như một chất chủ vận alpha, dẫn đến:
• Tăng kháng lực mạch máu hệ thống (SVR – hậu gánh).
• Co tĩnh mạch, làm tăng tiền gánh.
• Norepinephrine cũng có một phần tác dụng chủ vận beta-1 (gây hiệu ứng tăng co bóp tim và nhịp tim nhẹ).
• Ngoài ra, norepinephrine còn kích thích thụ thể alpha-2, giúp giảm giải phóng norepinephrine từ các neuron trước synap thông qua cơ chế điều hòa ngược âm tính. (Hernandez 2024)

Hiệu ứng sinh lý

• Norepinephrine làm tăng huyết áp.
• Trong nhiễm trùng huyết, norepinephrine thường làm tăng lưu lượng tưới máu thận và lượng nước tiểu. (Irwin & Rippe 9e)
• Tác động lên cung lượng tim tương tự như phenylephrine, mặc dù một số hoạt tính trên beta-adrenergic có thể cho phép norepinephrine có ảnh hưởng thuận lợi hơn đôi chút lên cung lượng tim.
• Norepinephrine làm tăng tiền gánh (hồi lưu tĩnh mạch) và hậu gánh. Nếu tim đáp ứng với tiền gánh / dịch truyền, norepinephrine có thể có tác động trung tính hoặc tích cực lên cung lượng tim. Tuy nhiên, trong bối cảnh suy tim và không đáp ứng với tiền gánh, norepinephrine có thể làm giảm cung lượng tim do làm tăng hậu gánh. (32281470)
• Norepinephrine có một số hoạt tính beta-1, có thể làm tăng nhịp tim. Tuy nhiên, điều này thường bị trung hòa bởi phản xạ nhịp chậm do huyết áp tăng. (Irwin & Rippe 9e)

Epinephrine

(quay lại mục lục)

Chống chỉ định, tương tác thuốc, tác dụng phụ

Chống chỉ định

• Nhịp nhanh.
• Rối loạn nhịp.
• Nhiễm toan nặng (epinephrine làm tăng sản sinh lactate, có thể làm trầm trọng thêm pH).
• Sử dụng lactate để theo dõi diễn tiến bệnh (epinephrine làm tăng nồng độ lactate, khiến việc theo dõi không chính xác).

Tương tác thuốc - thuốc

• Chất ức chế COMT (có thể làm tăng nồng độ epinephrine).
• Chất ức chế MAO (có thể làm tăng nồng độ epinephrine).

Tác dụng phụ

• Thiếu máu cơ tim, rối loạn nhịp, và/hoặc bệnh cơ tim do stress (do kích thích cả beta-1 và beta-2). Tuy nhiên, thú vị là, một nghiên cứu cho thấy epinephrine ở liều 2 mcg/phút ít gây nhịp nhanh hơn dobutamine ở liều 5 mcg/phút. (1421064)
• Epinephrine làm tăng sản sinh lactate. Điều này nhìn chung không hề nguy hiểm (thật ra có thể có lợi về mặt sinh lý). Tuy nhiên, có một số khía cạnh cần lưu ý như sau:
• [i] Sử dụng epinephrine khiến ta không thể dùng lactate như một chỉ dấu của sốc tiềm ẩn. Nếu việc theo dõi xu hướng lactate đóng vai trò quan trọng trong thực hành của bạn (ví dụ: trong quản lý bệnh nhân sốc tim), truyền epinephrine có thể gây nhiễu điều này.
• [ii] Ở những bệnh nhân bị nhiễm toan nặng không kiểm soát, nhiễm toan lactic có thể là một vấn đề đáng ngại (vd: nhiễm toan lactic do metformin nặng).
• Tăng đường huyết.
• Hạ kali máu (hoạt tính trên beta-2 adrenergic khiến kali đi vào tế bào).
• Bệnh nhân cảm thấy mệt: epinephrine có thể gây lo âu, hồi hộp đánh trống ngực, run, vã mồ hôi, và cảm giác không được khỏe.

Chỉ định, ưu điểm

Ứng dụng lâm sàng của epinephrine

• Nhịp chậm và sốc do nhịp chậm. Epinephrine đặc hiệu hữu ích ở những bệnh nhân nhịp chậm kèm tăng kali máu (vd: hội chứng BRASH).
• Sốc nhiễm trùng:
• Các thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng (RCT) đã chứng minh rằng epinephrine là một lựa chọn hợp lý thay thế cho norepinephrine hoặc thay thế cho norepinephrine + dobutamine (18654759, 17720019). Tuy nhiên, nhiễm trùng huyết bao gồm nhiều kiểu hình huyết động khác nhau – và chỉ một số trong đó có thể được điều trị tối ưu bằng epinephrine.
• Epinephrine có thể là một lựa chọn hợp lý cho những bệnh nhân có nhịp tim thấp không phù hợp và/hoặc cung lượng tim thấp (ví dụ, bệnh nhân lớn tuổi không thể tạo ra đáp ứng giao cảm nội sinh đối với nhiễm trùng huyết). 🌊
• Đối với những bệnh nhân bị sốc giãn mạch đơn thuần kèm tim tăng động, epinephrine không phải là một chựa chọn tối ưu (vì nó hoạt động chủ yếu như một thuốc tăng co bóp cơ tim ở liều thấp).
• Sau phẫu thuật tim: Epinephrine liều thấp có thể được sử dụng như một thuốc tăng co bóp cơ tim mà không làm giảm kháng lực mạch máu hệ thống (SVR).
• Tăng co bóp cơ tim: Epinephrine thường được sử dụng như một thuốc tăng co bóp cơ tim hàng đầu đối với bệnh nhân sau mổ tim có cung lượng tim thấp.
• Epinephrine dạng bolus (push-dose) có ích cho những bệnh nhân đang suy sụp do nhiều nguyên nhân khác nhau (ví dụ, giai đoạn gần ngừng tim do nhịp tim chậm). Epinephrine nhìn chung là một lựa chọn tốt cho bệnh nhân gần tử vong.
• Phản vệ: Epinephrine là lựa chọn đầu tay trong tình huống này. Lưu ý rằng epinephrine được chỉ định để điều trị phản vệ ngay cả khi huyết động còn ổn định. 📖
• Hen phế quản: Tác dụng trên thụ thể beta-2 adrenergic có thể được sử dụng cho những bệnh nhân hen phế quản nặng khi tình trạng co thắt phế quản quá dữ dội khiến các thuốc dạng hít không hiệu quả.
• Epinephrine dạng hít: Kiểm soát phù nề đường thở.

Kết hợp epinephrine với các thuốc khác

• 👍🏻 Epinephrine + vasopressin thường có lợi trong sốc nhiễm trùng hoặc suy thất phải.
• Epinephrine giúp tăng nhịp tim và tăng sức co bóp cơ tim.
• Vasopressin làm tăng kháng lực mạch máu hệ thống (SVR) mà không làm tăng kháng lực mạch máu phổi (PVR).
• 👍🏻 Epinephrine + milrinone có thể được cân nhắc cho những bệnh nhân cần tăng co bóp cơ tim thêm và không đáp ứng với epinephrine liều thấp. Milrinone liều thấp kết hợp với epinephrine có thể tạo ra hiệu ứng tăng co bóp hiệp đồng với tác động tương đối trung tính lên huyết áp trung bình (MAP). (32281470)
• 👎🏻 Epinephrine + dobutamine có thể không phải là một lựa chọn tốt. Bằng chứng lâm sàng hạn chế cho thấy dobutamine không mang lại hiệu quả đáng kể khi được bổ sung vào epinephrine (9667293). Việc sử dụng hai loại thuốc cạnh tranh cùng thụ thể beta-2 có thể không hữu ích; tốt hơn là chỉ chọn một thuốc tăng co bóp thuộc nhóm catecholamine (hoặc epinephrine hoặc dobutamine).

Liều lượng

• Epinephrine liều thấp / tăng co bóp (<4-8 ug/phút hoặc <0.05-0.08 ug/kg/phút): (Gutierrez 2024; Irwin & Rippe 9e)
• Tác dụng chính của epinephrine ở liều này là tăng co bóp cơ tim, vì vậy nó có thể được sử dụng cho những bệnh nhân bị sốc tim có cung lượng thấp (khi tăng liều, epinephrine có tác động rõ rệt hơn lên các thụ thể alpha).
• Ở liều thấp, epinephrine có thể ít ảnh hưởng đến kháng lực mạch máu hệ thống (tác dụng kích thích beta làm giảm SVR, trong khi tác dụng kích thích alpha nhẹ làm tăng SVR). Kết quả tổng thể có thể là một thuốc tăng co bóp thuần túy mà không gây giãn mạch hệ thống. Do đó, sử dụng epinephrine đơn độc có thể là một lựa chọn thay thế cho sự kết hợp norepinephrine và dobutamine ở những bệnh nhân tụt huyết áp và sốc tim.
• Epinephrine liều thấp cũng có thể đủ để duy trì điều trị trong sốc phản vệ hoặc cơn hen nặng kéo dài (status asthmaticus).
• Liều cao hơn:
• Khi nâng liều, epinephrine tác động lên thụ thể alpha nhiều hơn.

Dược lý học

• Hấp thu:
• Tĩnh mạch: sinh khả dụng 100%, khởi phát trong <5 phút.
• Tiêm bắp: Khởi phát 5-10 phút (vị trí mặt trước ngoài giữa đũi có tác dụng nhanh hơn vị trí cơ delta).
• Tiêm dưới da: Khởi phát 20-30 phút (không khuyến cáo).
• Phân bố:
• Thể tích phân bố (Vd) khoảng 8 lít (thể tích huyết tương tuần hoàn).
• Tỷ lệ gắn protein là ~50%.
• Chuyển hóa:
• Chuyển hóa qua hai con đường:
• Con đường chính: COMT (catechol-O-methyltransferase) chuyển epinephrine thành metanephrine và normetanephrine.
• Con đường phụ: MAO (monoamine oxidase) chuyển epinephrine thành acid vanillylmandelic (VMA).
• Cả COMT và MAO đều phân bố rộng rãi ở gan, thận và các mô ngoài thần kinh khác. Tỷ lệ đóng góp tương đối có thể xấp xỉ như sau: gan (~30%), thận (~25%), cơ vân (~20%), các cơ quan mạc treo (~10%).
• Dược động học của epinephrine vẫn giữ tính tuyến tính (ngay cả khi sử dụng ở liều cao).
• Thải trừ:
• Đào thải chủ yếu qua nước tiểu dưới dạng các chất chuyển hóa (acid vanillylmandelic, metanephrines).
• Thời gian bán hủy:
• Thời gian bán hủy là ~2-4 phút.

Sinh lý của epinephrine

• [1] Hoạt tính trên beta-1 và beta-2 ở cơ tim:
• Tăng nhịp tim.
• Tăng sức co bóp.
• [2] Hoạt tính trên alpha:
• Tăng kháng lực mạch máu hệ thống (SVR).
• Co tĩnh mạch (tăng tiền gánh).
• [3] Hoạt tính trên beta-2 (khác với norepinephrine hay dobutamine):
• [i] Giãn phế quản.
• [ii] Chuyển kali vào tế bào. Tác động lên kali có thể hữu ích ở những bệnh nhân bị tăng kali máu kèm nhịp chậm (vd: hội chứng BRASH).
• [iii] Ly giải glycogen và tăng đường huyết.
• [iv] Sản sinh lactate hiếu khí tại gan. Điều này thường gây lo ngại, nhưng lactate có thể được tim sử dụng như một nguồn năng lượng chuyển hóa. Do đó, cơ chế tác dụng này có lẽ có lợi (nếu không có tình trạng toan chuyển hóa nặng từ trước). 🌊
• [v] Kích thích cơ tim (cơ tim chứa cả thụ thể beta-1 và beta-2; điều này về mặt lý thuyết có thể khiến epinephrine trở thành thuốc tăng co bóp mạnh hơn, đặc biệt ở những bệnh nhân đã được điều trị kéo dài với các thuốc chủ vận beta-1 như dobutamine).
• [vi] Giảm kháng lực mạch máu phổi (PVR). (30582447)
• [4] Ổn định tế bào mast (hữu ích trong phản vệ).

Các thuốc bổ trợ

Xanh methylene (MB)

(quay lại mục lục)

Chống chỉ định, tương tác thuốc, tác dụng phụ

Chống chỉ định

• [1] Nguy cơ xuất hiện hội chứng serotonin (vd: gần đây có dùng thuốc ức chế tái hấp thu serotonin chọn lọc, sử dụng fentanyl liều cao). (28655448)
• Xanh methylene ức chế monoamine oxidase A (MAO), từ đó làm tăng nồng độ serotonin trong não.
• Cách tiếp cận tốt nhất: trước khi sử dụng MB, ra soát các tương tác thuốc bằng chương trình tương tác thuốc (vd: Medscape).
• [2] Thiếu hụt G6PD (glucose-6-phosphate dehydrogenase) - cá nhân hoặc có tiền sử gia đình.
• MB có thể hoạt động như một chất oxy hóa ở liều cao (vd: >7 mg/kg). Điều này gây tăng methemoglobin trong máu. Ở những bệnh nhân bị thiếu hụt G6PD, MB có thể gây thiếu máu tan máu.
• [3] Huyết động:
• Tăng áp phổi nặng (MB sẽ làm tăng kháng lực mạch máu phổi).
• Sốc tim (tăng hậu gánh có thể thúc đẩy phù phổi).
• Sốc giảm thể tích (tăng hậu gánh quá mức có thể làm giảm cung lượng tim).
• [4] Liệu pháp thay thế thận liên tục (CRRT):
• MB có thể khiến một số máy lọc máu rối loạn chức năng.
• [5] Đường truyền tĩnh mạch kém: Thoát mạch MB có thể gây hoại tử mô.
• Methylene blue có thể gây hoại tử mô nếu thoát mạch. Tốt nhất nên truyền methylene blue qua đường trung tâm. Pha loãng trong thể tích lớn dung dịch cũng có thể làm giảm nguy cơ này (ví dụ, 100 mg pha trong 500 ml dung dịch NaCl 0.9%).
• [6] Mang thai: Oxit nitric được biểu lộ trong nhau thai. MB có thể khiến thai nhi có nguy cơ bị thiếu oxy do co mạch nhau thai. (32705530)

Tương tác thuốc

• Các thuốc serotonergic (MB ức chế MAO-A, điều này có thể làm tăng nguy cơ hội chứng serotonin).
• MB ức chế nhiều enzym cytochrome P450 (bao gồm CYP1A2, 2B6, 2C8, 2C19, 2D6 và 3A4/5), các enzym UGT (UGT1A4, UGT1A9), là cơ chất và chất ức chế của P-glycoprotein, và có thể ức chế các chất vận chuyển ở thận (OCT2, MATE1 và MATE2-K). Tuy nhiên, liều MB 2 mg/kg dường như không ảnh hưởng đáng kể đến các enzym CYP thông thường.

Tác dụng phụ

• Co mạch mạc treo. (38365828)
• Hội chứng serotonin.
• Thiếu máu tan máu.
• Tăng methemoglobin máu.

Chỉ định, ưu điểm

Chỉ định

• Sốc liệt mạch kháng trị vì bất kỳ nguyên nhân nào.
• Đặc biệt là sau phẫu thuật tim.
• Có thể là: sốc nhiễm trùng, phản vệ.
• Ngộ độc metformin.

Vai trò của xanh methylene trong sốc nhiễm trùng

• MB trước đây được sử dụng như một liệu pháp cứu cánh cho những bệnh nhân không đáp ứng với tất cả các phương pháp điều trị khác. Tuy nhiên, một phân tích tổng hợp các RCT gần đây đã tìm thấy lợi ích về tỷ lệ tử vong từ xanh methylene (khi kết hợp nhóm bệnh nhân sốc nhiễm trùng và nhóm bệnh nhân sốc liệt mạch sau phẫu thuật) (37880041). Một RCT đơn trung tâm đã cho thấy việc sử dụng MB sớm làm đẩy nhanh quá trình hồi phục sốc, với kết cục sau đó là giảm thời gian nằm ICU (36915146). Các nghiên cứu này gợi ý rằng việc đưa MB vào trị liệu sớm hơn có thể là một chiến lược hợp lý. Tuy nhiên, MB vẫn chưa chứng minh được hiệu quả trong một thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng đa trung tâm trên quy mô lớn.
• MB dường như là một liệu pháp khá an toàn nếu sử dụng thận trọng, cân nhắc đến tương tác thuốc - thuốc, chống chỉ định (được liệt kê ở trên) và liều tích lũy (lý tưởng là duy trì dưới ~5 mg/kg và dàn trải theo thời gian). Thoát mạch dẫn đến hoại tử mô vẫn còn là vấn đề đáng lo ngại, ngay cả ở mức liều thấp hơn. Do đó, nên xem xét sử dụng MB cho những bệnh nhân không đáp ứng với thuốc vận mạch và có catheter tĩnh mạch trung tâm.

Liều lượng

• Sốc nhiễm trùng: Liều thông thường là 1-2 mg/kg (vd: 100 mg). Thuốc có thể được truyền trong khung thời gian thay đổi (từ 5 phút đến 6 giờ, tùy thuộc vào tình trạng bệnh nhân). RCT lớn nhất nghiên cứu về xanh methylene trong sốc nhiễm trùng đã sử dụng 100 mg hòa loãng trong 500 ml NaCl 0.9% và truyền trong 6 giờ mỗi ngày trong 3 ngày. (36915146)
• ⚠️ Nếu truyền quá nhanh, xanh methylene sẽ tạm thời khiến kết quả đo SpO2 thấp một cách giả tạo.
• Sốc liệt mạch sau phẫu thuật tim:
• Liều tải: 1-2 mg/kg tĩnh mạch trong 15 phút.
• Truyền liên tục: 0.5 mg/kg trong 6 giờ. (Bagchi 2025)
• Trong tình trạng sốc kháng trị:
• Các nghiên cứu đã cho thấy MB được truyền với liều dao động từ 0.25 - 1 mg/kg/giờ. (29329694)
• Có thể tiếp tục truyền cho đến 48-72 giờ, việc cai thuốc tùy thuộc vào huyết động.
• Truyền liên tục làm tăng nguy cơ tích lũy thuốc, vì vậy chỉ nên thực hiện điều này với những tình huống sốc kháng trị thực thụ. Thời gian bán hủy của MB dao động từ 5-24 giờ, làm dấy lên nghi ngờ về việc truyền liên tục có thực sự cần thiết về mặt dược động học hay không. Một chiến lược thay thế là lặp lại liều 1-2 mg/kg mỗi 4-6 giờ khi cần. (29329694)
• ⚠️ Liều >7 mg/kg có thể gây ra nhiều tác dụng phụ (buồn nôn, nôn, lú lẫn, khó thở, run rẩy, vã mồ hôi, tăng methemoglobin máu, thiếu máu tan máu).
• Rối loạn chức năng thận: Khi suy thận trung bình - nặng, xem xét điều chỉnh liều.

Dược lý học

• Hấp thu:
• Truyền tĩnh mạch.
• Phân bố:
• Thể tích phân bố lớn (250 L), bao gồm phân bố vào não.
• Tỷ lệ gắn protein là ~95%.
• Phân bố vào hồng cầu phụ thuộc vào nồng độ (ban đầu, sau khi dùng 1 liều, methylene blue được hấp thu vào hồng cầu).
• MB là một cơ chất của P-glycoprotein.
• Chuyển hóa:
• Khoảng 60% MB được chuyển hóa ở gan.
• Quá trình chuyển hóa chủ yếu diễn ra thông qua liên hợp do enzym UGT (đặc biệt là UGT1A4 và UGT1A9).
• Một phần nhỏ được chuyển hóa qua các enzym CYP 1A2, 2C19 và 2D6.
• Thải trừ:
• Khoảng 40% được thải trừ dưới dạng không đổi qua nước tiểu.
• Suy thận làm tăng mức độ tích lũy MB; tuy nhiên, thời gian bán hủy vẫn tương tự ở các trường hợp suy thận nhẹ đến trung bình.
• Thời gian bán hủy & thời gian tác dụng:
• Thời gian bán hủy có thể dao động từ khoảng 5 đến 24 giờ (với dữ liệu khác nhau từ các nguồn tài liệu khác nhau). (38365828)

Cơ chế tác dụng

• [1] MB gây co mạch bằng cách ức chế NO synthase:
• Cơ chế làm tăng huyết áp này tiềm tàng nguy cơ gây hại vì nó có thể làm giảm tưới máu vi mạch.
• Trước đây, một chất ức chế tổng hợp NO đã được chứng minh là làm tăng tỷ lệ tử vong trong sốc nhiễm trùng. (14707556)
• [2] MB ức chế guanylate cyclase, từ đó ức chế sự chuyển đổi GTP thành cGMP (một phân tử tín hiệu nội bào làm tăng giãn mạch).
• [3] MB có thể nhận các electron từ NADH và chuyển chúng đến cytochrome C trong ty thể, do đó “bắc cầu” qua các phần của chuỗi vận chuyển điện tử. Điều này có thể khôi phục chức năng của ty thể trong một số trường hợp mà các thành phần của chuỗi vận chuyển điện tử bị rối loạn chức năng (ví dụ như trong ngộ độc metformin). (28840449)

Hydroxocobalamin (B12)

(quay lại mục lục)

Chống chỉ định, tương tác thuốc, tác dụng phụ

Chống chỉ định

• Liệu pháp thay thế thận liên tục:
• Hydroxocobalamin có thể khiến một số máy lọc máu rối loạn chức năng.
• Tăng áp phổi? (dựa vào cơ chế, thuốc được dự đoán sẽ làm tăng kháng lực mạch máu phổi).
• Có thể xảy ra sai số trong xét nghiệm: (37225547, 38030578)
• Làm tăng:
• ALP.
• Bilirubin.
• Creatinine.
• Glucose.
• Hemoglobin (nhưng không ảnh hưởng hematocrit).
• Tác dụng không thể dự đoán trên:
• LDH.
• aPTT và PT/INR. (Bagchi 2025)
• Tổn thương thận cấp. (tương đối)

Tương tác thuốc - thuốc

• Không có tương tác dược động học giữa các thuốc.
• Hydroxocobalamin có thể gây nhiễu một số xét nghiệm được sử dụng để theo dõi các thuốc khác.

Tác dụng phụ

• Biến chứng trên thận:
• Tổn thương thận cấp. (38030578)
• Hình thành sỏi canxi oxalate. (38030578)
• Buồn nôn.
• Giảm bạch cầu lympho.
• Phù mạch, phản vệ. (Bagchi 2025)
• Phừng mặt hoặc đỏ da (đặc biệt là mặt và ngực trên).

Chỉ định, ưu điểm

• [1] Sốc giãn mạch kháng trị, bao gồm:
• Sốc liệt mạch sau phẫu thuật.
• Sốc liệt mạch do thuốc.
• Sốc nhiễm trùng kháng trị (được hỗ trợ bởi một thử nghiệm thăm dò cho thấy giảm nhu cầu sử dụng thuốc vận mạch và các nghiên cứu trên động vật cho thấy cải thiện tỷ lệ sống sót.) (36174744)
• [2] Ngộ độc cyanua.
• Hydroxocobalamin có thể được ưu tiên hơn xanh methylene ở những bệnh nhân có chống chỉ định với xanh methylene, bao gồm: (37225547)
• Thiếu hụt G6PD.
• Nguy cơ xuất hiện hội chứng serotonin.
• (Các chống chỉ định khác đối với MB được liệt kê trong phần phía trên).

Liều lượng

• Liều thông thường là 5 gam truyền tĩnh mạch trong 10–15 phút (đây là liều trong bộ Cyanokit) (37225547). Tuy nhiên, một số báo cáo mô tả việc sử dụng liều 10 gram (38202178).
• Hầu hết các nghiên cứu mô tả việc sử dụng một liều duy nhất của hydroxocobalamin (38030578).
• Hội chứng liệt mạch sau phẫu thuật tim: Bắt đầu với 5 gram truyền tĩnh mạch trong 15 phút. Nếu không thấy đáp ứng, có thể sử dụng liều thứ hai. (Bagchi 2025)

Dược lý học

• Hấp thu:
• Truyền tĩnh mạch (IV).
• Phân bố:
• Thể tích phân bố (Vd) khoảng 300 L đối với cobalamin-III tự do, và khoảng 25 L (0,45 L/kg) đối với cobalamin-III toàn bộ.
• Gắn kết nhiều với protein huyết tương.
• Hydroxocobalamin được tế bào hấp thu rất nhanh (nhanh hơn cyanocobalamin), đây là một lợi thế trong điều trị các tình trạng thiếu hụt cobalamin.
• Chuyển hóa:
• Hydroxocobalamin không trải qua quá trình chuyển hóa.
• Trong ngộ độc cyanua, hydroxocobalamin gắn với cyanua để tạo thành cyanocobalamin (cũng không bị chuyển hóa).
• Thải trừ:
• Khoảng 65% liều dùng được thải nguyên vẹn qua nước tiểu.
• Ngoài ra còn có thải trừ qua mật và chu trình ruột gan (enterohepatic recycling).
• Thời gian bán hủy và thời gian tác dụng:
• Thời gian bán hủy khoảng 26–31 giờ. (37225547)

Dược lực học

• Hydroxocobalamin là một dẫn xuất tổng hợp của vitamin B12 được dùng qua đường tiêm tĩnh mạch.
• Hydroxocobalamin ức chế trực tiếp nitric oxide và cũng ức chế enzyme tổng hợp nitric oxide (nitric oxide synthase). Ngoài ra, nó có thể hoạt động bằng cách loại bỏ chất giãn mạch nội sinh hydrogen sulfide (H₂S). (37225547)

Angiotensin II

(quay lại mục lục)

Chống chỉ định, tương tác thuốc, tác dụng phụ

Chống chỉ định

• Các loại sốc không do giãn mạch (vd: sốc tim).
• Nguy cơ cao DVT/PE.

Tương tác thuốc - thuốc

• Thuốc ức chế men chuyển (ACEi): Bệnh nhân có thể trở nên nhạy cảm hơn với tác dụng của angiotensin II (lưu ý rằng các thuốc ức chế men chuyển không ảnh hưởng đến ACE2, do đó không làm thay đổi quá trình chuyển hóa của angiotensin II).
• Thuốc chẹn thụ thể angiotensin (ARB): có thể làm giảm tác dụng của angiotensin II (bằng cách chẹn thụ thể angiotensin-1).
• Không có tương tác dược động học giữa các thuốc.

Tác dụng phụ

• Thiếu máu ngoại biên.
• Các biến cố huyết khối (cả động mạch và tĩnh mạch):
• DVT/PE.
• Nhồi máu cơ tim.
• Giảm cung lượng một ở một số bệnh nhân: Sinh lý học trong trường hợp này về cơ bản giống với phenylephrine hoặc vasopressin. Tác động của các thuốc co mạch thuần túy lên cung lượng tim được thảo luận trong phần nhược điểm của phenylephrine.
• Co thắt phế quản có thể xảy ra ở các bệnh nhân nhạy cảm.

Chỉ định, ưu điểm

• Angiotensin II có thể được sử dụng trong sốc giãn mạch kháng trị, đặc biệt là:
• Hội chứng liệt mạch sau phẫu thuật tim (sau khi bệnh nhân đã được sử dụng norepinephrine ≥15 mcg/phút, vasopressin ≥0,04 đơn vị/phút, xanh methylene và hydroxocobalamin).
• Quá liều ACEi.
• Việc sử dụng vasopressin dường như cải thiện đáp ứng với angiotensin II. Trên lâm sàng, angiotensin II chỉ nên được sử dụng ở những bệnh nhân đã được dùng vasopressin.

Liều lượng

• Ổn định huyết động:
• Bắt đầu với liều 20 ng/kg/phút.
• Có thể tăng liều thêm 10–15 ng/kg/phút mỗi 5 phút, đến liều khởi đầu tối đa là 80 ng/kg/phút. Liều này có thể được duy trì trong tối đa 3 giờ.
• Duy trì:
• Chỉ tiếp tục sử dụng angiotensin II nếu bệnh nhân đáp ứng tốt với thuốc.
• Sau khi ổn định, liều duy trì không nên vượt quá 40 ng/kg/phút.
• Có thể sử dụng liều thấp tới 1.25 ng/kg/phút.

Dược lý học

• Hấp thu:
• Truyền tĩnh mạch (IV).
• Mục tiêu huyết áp có thể đạt được trong khoảng 5 phút sau khi bắt đầu truyền.
• Phân bố:
• Nồng độ tại mô có thể cao hơn trong huyết tương do cơ chế hấp thu qua thụ thể.
• Chuyển hóa:
• Angiotensin II là một hormone dạng octapeptide nhỏ.
• Nó bị phân hủy qua nhiều con đường khác nhau:
• Aminopeptidase A chuyển hóa thành angiotensin III, chất này vẫn giữ khoảng 40% hoạt tính của angiotensin II tại thụ thể AT1.
• ACE2 (angiotensin-converting enzyme 2) chuyển hóa thành angiotensin-(1-7), có tác dụng đối kháng với angiotensin II thông qua cơ chế giãn mạch.
• Thải trừ:
• Con đường bài tiết của angiotensin III và angiotensin-(1-7) hiện chưa được hiểu rõ.
• Khả năng thải trừ không bị ảnh hưởng đáng kể bởi suy gan hay suy thận, vì quá trình loại bỏ chủ yếu là qua phân hủy protein chứ không phải qua cơ quan.
• Thời gian bán hủy và thời gian tác dụng:
• Thời gian bán hủy trong huyết thanh dưới 1 phút. Tuy nhiên, tác dụng tại mô có thể kéo dài từ 15–30 phút do hoạt động enzym tại chỗ.

Cơ chế tác dụng

• [1] Angiotensin II gắn vào thụ thể angiotensin II type-1 trên tế bào cơ trơn mạch máu, kích thích quá trình phosphoryl hóa myosin phụ thuộc vào Ca/calmodulin. Điều này dẫn đến co cơ trơn và gây co mạch.
• [2] Angiotensin II kích thích sản xuất aldosterone.

Thuốc vận mạch đường uống

Midodrine

(quay lại mục lục)

Chống chỉ định, tương tác thuốc, tác dụng phụ

Chống chỉ định

• Nhịp chậm.
• Sốc cung lượng tim thấp.
• Suy thận (tương đối) - có thể tích lũy thuốc, đặc biệt ở những bệnh nhân cần lọc máu.
• Bí tiểu (hoạt tính chủ vận alpha-adrenergic có thể làm tình trạng nặng hơn).

Tương tác thuốc - thuốc

• Các thuốc được thải trừ qua quá trình bài tiết chủ động ở ống thận (ví dụ: procainamide, flecainide, quinidine) có thể cạnh tranh với nhau trong quá trình thải trừ qua thận.

Tác dụng phụ

• Nhịp chậm phản xạ có thể là tác dụng phụ đáng chú ý nhất.
• Đã có báo cáo về biến chứng thiếu máu cục bộ ruột. (39726934)
• Bí tiểu.
• Midodrine là một chất chủ vận alpha-1, vì vậy nó có các chống chỉ định và vấn đề tương tự như phenylephrine.

Chỉ định, ưu điểm

• Xơ gan & hội chứng gan thận:
• Midodrine là thành phần của liệu pháp đường uống trong điều trị hội chứng gan thận.
• Một số bằng chứng cho thấy việc điều trị duy trì bằng midodrine ở bệnh nhân xơ gan có thể hỗ trợ tưới máu thận (do những bệnh nhân này bị giãn mạch mãn tính).
• Hạ huyết áp tư thế và rối loạn thần kinh tự động.
• Hạ huyết áp trong lọc máu.
• Tăng tốc độ cai thuốc vận mạch:
• ⚠️ Thử nghiệm MIDAS cho thấy midodrine không hiệu quả trong việc tăng tốc quá trình cai thuốc vận mạch đường tĩnh mạch ở phần lớn bệnh nhân ICU. (32885276)
• ⚠️ Hiện tại, bằng chứng tốt nhất cho thấy midodrine không nên được sử dụng cho phần lớn bệnh nhân nhằm mục đích đẩy nhanh quá trình cai truyền thuốc vận mạch.

Liều lượng

• Liều khởi đầu thông thường là 10 mg uống mỗi 8 giờ. Đảm bảo rằng thuốc được dùng mỗi 8 giờ, không phải “ba lần mỗi ngày cùng bữa ăn,” vì hệ thống máy tính có thể mặc định như vậy.
• Liều thông thường nằm trong khoảng từ 5–40 mg mỗi 8 giờ (26953217). Tuy nhiên, liều nên được điều chỉnh theo hiệu quả điều trị, và đôi khi liều hiệu quả có thể vượt quá 120 mg mỗi ngày (39110210).
• Với thời gian bán hủy ngắn chỉ 3–4 giờ, khoảng cách liều ngắn hơn (mỗi 6 giờ) có thể hợp lý để tránh tụt huyết áp đột ngột (ví dụ: 30 mg mỗi 6 giờ thay vì 40 mg mỗi 8 giờ) (39726934).

Dược lý học

• Hấp thu:
• Sinh khả dụng đường uống là 93% (được hỗ trợ bởi chất vận chuyển peptide liên kết với H+ ở ruột, PEPT1).
• Nồng độ đỉnh trong huyết tương của midodrine đạt được sau khoảng 30 phút.
• Phân bố:
• Khả năng gắn với protein không đáng kể.
• Desglymidodrine không vượt qua hàng rào máu - não.
• Chuyển hóa:
• Midodrine là tiền chất, được chuyển hóa nhanh chóng thông qua quá trình thủy phân enzym (loại bỏ glycine), tạo thành chất chuyển hóa có hoạt tính là desglymidodrine. Quá trình thủy phân xảy ra trong tuần hoàn hệ thống và ở nhiều mô, và diễn ra hiệu quả.
• Nồng độ desglymidodrine đạt đỉnh sau 1–2 giờ, với thời gian bán hủy 3–4 giờ. (39726934)
• Khoảng 80% desglymidodrine được bài tiết nguyên vẹn qua nước tiểu. Tuy nhiên, khoảng 20% có thể trải qua quá trình khử methyl tại vị trí 5′-O thông qua các enzyme CYP2D6, CYP1A2 và CYP2C1.
• Thải trừ:
• Desglymidodrine được thải trừ chủ yếu (~80%) qua thận, chủ yếu thông qua bài tiết chủ động ở ống thận.
• Thời gian bán hủy và thời gian tác dụng:
• Midodrine có thời gian bán hủy khoảng 30 phút, nhưng vì là tiền chất nên thông số này ít ý nghĩa trên lâm sàng.
• Desglymidodrine có thời gian bán thải 3–4 giờ (kéo dài ở bệnh nhân suy thận).

Cơ chế tác dụng

• Đồng vận alpha-1, tác dụng như một thuốc co mạch thuần túy.

Droxidopa

(quay lại mục lục)

Chống chỉ định, tương tác thuốc, tác dụng phụ

Chống chỉ định

• Chống chỉ định và thận trọng của midodrine nhìn chung tương tự như norepinephrine. Các chống chỉ định tiềm ẩn có thể bao gồm loạn nhịp nhĩ hoặc thất không ổn định.

Tương tác thuốc - thuốc

• Các thuốc ức chế dopa decarboxylase (ví dụ: carbidopa) sẽ cản trở quá trình chuyển đổi droxidopa thành norepinephrine, từ đó làm giảm hiệu quả của thuốc.
• Các thuốc ức chế MAO (ví dụ: isocarboxazid, tranylcypromine) về mặt lý thuyết có thể làm tăng nồng độ norepinephrine, từ đó làm huyết áp tăng cao hơn nữa.
• Các thuốc ức chế tái hấp thu norepinephrine (ví dụ: duloxetine, venlafaxine, atomoxetine, bupropion) cũng có thể làm tăng huyết áp theo lý thuyết.

Tác dụng phụ

• Hội chứng phức hợp giống hội chứng ác tính an thần kinh (bao gồm sốt cao và lú lẫn).
• Biến chứng thiếu máu cục bộ ruột.
• Buồn nôn.

Chỉ định, ưu điểm

• Droxidopa đang nổi lên như là thuốc đường uống ưu tiên để hỗ trợ quá trình cai thuốc vận mạch đường tĩnh mạch. So với midodrine, droxidopa có các ưu điểm sau:
• [1] Droxidopa tạo ra tác dụng kích thích cả thụ thể alpha và beta-adrenergic (do đó tránh được tình trạng nhịp chậm phản xạ).
• [2] Tác dụng của droxidopa lên huyết áp có thể kéo dài hơn so với midodrine, từ đó làm giảm nguy cơ tụt huyết áp đột ngột.
• Droxidopa cũng được chỉ định trong điều trị tụt huyết áp tư thế đứng do nguyên nhân thần kinh (gặp trong bệnh Parkinson, sa sút trí tuệ thể Lewy, tổn thương tủy sống cao, đái tháo đường, amyloidosis, hoặc thoái hóa hệ thống đa cơ quan).

Liều lượng

• Hạ huyết áp tư thế thần kinh:
• Khởi đầu với 100 mg uống 3 lần/ngày.
• Chỉnh liều, tăng dần 100 mg mỗi ngày.
• Liều tối đa 600 mg uống 3 lần/ngày.
• Cai vận mạch đối với sốc liệt mạch kéo dài:
• ⚠️ Chỉ định này chưa được nghiên cứu trong một RCT tiến cứu.
• Thường khởi đầu với 100 mg uống 3 lần/ngày và có thể tăng dần đến tối đa 800 mg 3 lần/ngày (2400 mg/ngày). Liều cần thiết để đạt được mục tiêu cai thuốc vận mạch thường nằm trong khoảng 200-400 mg 3 lần/ngày. (37838507, 37838507)
• Tác dụng vận mạch kéo dài khoảng 6 giờ, vì vậy nên cách liều mỗi 6 giờ (vd: ~100-400 mg mỗi 6 giờ). (26092297)
• Thời gian để ngừng hoàn toàn thuốc vận mạch thường là vài ngày sau khi bắt đầu droxidopa, có thể do cần thời gian để tăng dần liều. Do đó, nếu bệnh nhân không có tiến triển trong quá trình cai thuốc vận mạch, thì việc bắt đầu tăng liều sớm có thể là một lựa chọn hợp lý.

Dược lý học

• Hấp thu:
• Sinh khả dụng đường uống khoảng 90%.
• Viên nang có thể được mở ra và cho qua ống thông dạ dày. (39726934)
• Nồng độ đỉnh trong huyết tương của droxidopa đạt được trong vòng 1–4 giờ.
• Phân bố:
• Tỷ lệ gắn với protein huyết tương là 75% ở nồng độ 100 ng/mL và 26% ở 10.000 ng/mL.
• Thể tích phân bố khoảng 200 L.
• Droxidopa dường như có khả năng vượt qua hàng rào máu - não.
• Chuyển hóa:
• Droxidopa được chuyển hóa qua nhiều con đường:
• Methyl hóa bởi COMT (catechol-O-methyltransferase), tạo thành 3-O-methyldihydroxyphenylserine (3-OM-DOPS), có thể là chất chuyển hóa chính.
• Khử carboxyl bởi enzyme dopa decarboxylase (còn gọi là L-aromatic amino acid decarboxylase), tạo thành norepinephrine.
• DOPS aldolase phân cắt tạo ra protocatechualdehyde.
• Tác dụng dược lý chủ yếu là do norepinephrine (không phải droxidopa nguyên vẹn).
• Chuyển hóa xảy ra ở các mô ngoại biên.
• Thải trừ:
• Droxidopa được thải trừ chủ yếu qua thận.
• Khoảng 75% liều dùng được bài tiết qua thận, chủ yếu dưới dạng 3-OM-DOPS.
• Thời gian bán hủy và thời gian tác dụng:
• Thời gian bán hủy khoảng 2.5 giờ.
• Tác dụng tăng huyết áp xuất hiện sau 1 giờ, đạt đỉnh sau 3–4 giờ và kéo dài khoảng 6 giờ. (26092297)

Cơ chế tác dụng

• Droxidopa về cơ bản là một dạng norepinephrine đường uống. Thuốc được các tế bào thần kinh thu nhận và chuyển hóa thành norepinephrine.
• Việc droxidopa được hấp thu vào tế bào thần kinh và sau đó được tiết ra mang lại những lợi ích đặc biệt:
• [1] Thời gian tác dụng của droxidopa có thể kéo dài hơn so với thời gian bán hủy trong huyết thanh.
• [2] Droxidopa có thể hỗ trợ chức năng đồng bộ và bình thường của hệ thần kinh giao cảm (thay vì tác động không chọn lọc lên bất kỳ thụ thể nào ở bất kỳ mô nào).

Ephedrine

(quay lại mục lục)

Chống chỉ định, tương tác thuốc, tác dụng phụ

Chống chỉ định

• ⚠️ Ephedrine không được hỗ trợ bởi các bằng chứng đáng kể ngoài việc sử dụng ngắn hạn trong gây mê.
• ⚠️ Tình trạng lờn thuốc (tachyphylaxis) có thể xảy ra do cạn kiệt dự trữ catecholamine.
• Chống chỉ định bao gồm:
• Tương tác thuốc, bao gồm nhiều thuốc chống trầm cảm và thuốc ức chế MAO khác nhau.
• Nhịp nhanh.
• Glaucoma góc đóng (góc hẹp).
• Suy thận.

Tương tác thuốc - thuốc

• Thuốc ức chế MAO (có thể làm tăng huyết áp, giảm chuyển hóa ephedrine).

Tác dụng phụ

• Kích thích, mất ngủ, lo âu, bồn chồn.
• Nhịp nhanh, tăng huyết áp.
• Buồn nôn, nôn.
• Bí tiểu.

Chỉ định, ưu điểm

• Có thể sử dụng ephedrine như một thuốc vận mạch khi không thể truyền tĩnh mạch.

Liều lượng

• Ephedrine đường tĩnh mạch (IV): khoảng 10 mg bolus, lặp lại mỗi 5–10 phút. Không vượt quá tổng liều 150 mg trong 24 giờ.
• Ephedrine đường tiêm bắp (IM): 25–50 mg.
• Ephedrine đường uống (PO): liều dùng trong điều trị hen: 12,5–25 mg uống mỗi 4 giờ khi cần; không vượt quá 150 mg mỗi ngày.

Dược lý học

• Hấp thu:
• Đường uống:
• Sinh khả dụng đường uống khoảng 88%.
• Nồng độ tối đa trong huyết thanh đạt được sau khoảng 2 giờ.
• Đường tĩnh mạch (IV): hiệu quả gần như tức thì.
• Đường tiêm bắp (IM): bắt đầu có tác dụng trong vòng khoảng 10–20 phút.
• Phân bố:
• Thể tích phân bố (Vd) khoảng 3 L/kg.
• Tỷ lệ gắn với protein huyết tương thấp (25%).
• Tính tan trong lipid cho phép ephedrine vượt qua hàng rào máu - não.
• Chuyển hóa:
• Khoảng 15% ephedrine được chuyển hóa tại gan, tạo ra chất chuyển hóa có hoạt tính là norephedrine (cũng chính là thuốc phenylpropanolamine). Cơ chế chuyển hóa này dường như có giới hạn bão hòa.
• Các con đường chuyển hóa phụ khác bao gồm khử amin oxy hóa tạo thành acid benzoic và 1,2-dihydroxypropylbenzene.
• Thải trừ:
• Khoảng 70% ephedrine và 15% norephedrine được thải trừ qua thận.
• Thời gian bán hủy và thời gian tác dụng:
• Thời gian bán hủy khoảng 4–6 giờ. Tuy nhiên, nếu nước tiểu có tính acid (pH <6), quá trình bài tiết sẽ nhanh hơn, làm giảm thời gian bán hủy xuống còn khoảng 3 giờ.

Cơ chế tác dụng

• Ephedrine gây hoạt hóa các thụ thể alpha và beta (bao gồm cả beta-1 và beta-2) và kích thích giải phóng norepinephrine nội sinh. Cơ chế chính là ức chế tái hấp thu norepinephrine và đẩy norepinephrine ra khỏi các túi dự trữ. (Statler 2023)
• Ephedrine cũng có thể ức chế tác dụng của enzym MAO trên norepinephrine. (Peck 2021)
• Tác dụng sinh lý bao gồm:
• Tim mạch: tăng cung lượng tim, nhịp tim và huyết áp.
• Hô hấp: giãn phế quản, có thể kích thích trung tâm hô hấp.

Các vấn đề liên quan

Truyền vận mạch đường ngoại vi

(quay lại mục lục)

Catheter ngoại vi

• Việc ổn định huyết động phải luôn được thực hiện ngay lập tức, không bao giờ chờ đợi một đường truyền trung tâm. Do đó, thuốc vận mạch nên được khởi động tức thì qua đường truyền ngoại vi nếu huyết áp hoặc tưới máu không đảm bảo.
• Norepinephrine có thể được sử dụng an toàn trong thời gian ngắn qua tĩnh mạch ngoại vi lớn. Việc truyền kéo dài qua đường ngoại vi cũng được xem là an toàn, nhưng nên thực hiện theo một quy trình chặt chẽ, bao gồm: theo dõi thường xuyên chi được truyền, sẵn sàng xử trí khi có phản ứng thoát mạch (extravasation). Không nên truyền kéo dài qua các đường truyền ngoại vi sâu được đặt dưới hướng dẫn siêu âm, vì khó theo dõi mô xung quanh đầu kim.
• Phenylephrine và epinephrine chưa được ghi nhận gây hoại tử mô. Truyền qua đường ngoại vi nhìn chung được xem là an toàn, tuy nhiên nên sử dụng qua catheter hoạt động tốt, đặt ở vị trí gần cổ tay hoặc phía trên.
• Không nên truyền vasopressin qua đường ngoại vi, vì nếu xảy ra thoát mạch, không có thuốc giãn mạch nào có thể đối kháng hiệu quả tác dụng của nó.

Catheter đường giữa (midline)

• Đây là các catheter được đặt ở cánh tay, tương tự như PICC nhưng ngắn hơn (thường dài 10–20 cm và kết thúc trước vai).
• Catheter đường giữa do bác sĩ đặt đang ngày càng được sử dụng như một lựa chọn thay thế cho đường truyền ngoại vi dưới hướng dẫn siêu âm hoặc đường truyền trung tâm.
• Đây là một chủ đề đang phát triển nhanh chóng. Tổng thể, việc truyền thuốc vận mạch qua catheter đường giữa có vẻ an toàn.

Nói không với dopamine

(quay lại mục lục)

Cơ chế tác dụng

• Dopamine tác động lên nhiều loại thụ thể ở các liều khác nhau (”dirty” drug).
• Thường rất khó xác định chính xác dopamine đang gây ra điều gì ở bệnh nhân. Ví dụ, dopamine liều thấp có thể gây tụt huyết áp (do tác dụng giãn mạch chiếm ưu thế), điều này có thể khiến việc cai dopamine trở nên khó khăn.

Các lý do nên từ bỏ dopamine:

1. Dopamine làm tăng tỷ lệ tử vong trong các thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng (RCT): dopamine làm tăng tử vong so với norepinephrine ở nhóm bệnh nhân sốc tim (20200382). Nó cũng làm tăng tử vong so với epinephrine ở trẻ em bị sốc nhiễm trùng (26323041).
2. Thường không thể xác định dopamine đang gây ra tác dụng gì (do có nhiều tác động khác nhau ở các liều khác nhau trên từng bệnh nhân). Điều này khiến việc điều chỉnh liều trở nên phi lý (tăng liều có thể khiến dopamine hoạt động hoàn toàn theo cơ chế khác).
3. Dopamine có tác dụng phụ nội tiết đặc biệt.
4. Dopamine có thể kích thích bài niệu trực tiếp thông qua tác động lên các thụ thể dopamine, từ đó gây hiểu nhầm rằng tưới máu thận đang đủ.
5. Nguy cơ cao tương đối gây hoại tử mô nếu thoát mạch.
6. Có nhiều thuốc tốt hơn: Không có tác dụng nào của dopamine mà norepinephrine và/hoặc epinephrine không làm được.
7. Dopamine có thể gây giảm tưới máu ruột nhiều hơn norepinephrine.

Các sai lầm cần tránh

(quay lại mục lục)

Đối với sốc:

• Những bệnh nhân ngừng tuần hoàn hô hấp hoặc nhồi máu cơ tim thường tiến triển sốc phân bố sau ngừng tim hoặc sau nhồi máu cơ tim do sự phóng thích cytokine và đáp ứng viêm hệ thống. Điều này dẫn đến một bức tranh đa yếu tố dễ nhầm lẫn, khi mà sốc phân bố làm “che mờ” vấn đề nguyên phát.
• Không có dấu hiệu, triệu chứng, hay xét nghiệm cận lâm sàng nào có độ nhạy hoàn toàn trong chẩn đoán sốc. Vì vậy, không một thăm dò đơn lẻ nào có thể loại trừ sốc (vd: “bệnh nhân có tri giác ổn định vì vậy cô ấy không thể bị sốc” hoặc “nồng độ lactate bình thường nên loại từ sốc”, cả hai câu nói này đều sai).
• Những bệnh nhân sốc phân bố có thể có huyết áp bình thường, đặc biệt nếu họ bị tăng huyết áp mạn tính.
• Quy trình chẩn đoán sốc (cũng như bất kỳ quy trình chẩn đoán khác) áp dụng tốt nhất cho những bệnh nhân có một cơ chế sinh lý bệnh gây sốc kèm tiền sử khoẻ mạnh. Thật không may, nhiều bệnh nhân sốc do đa yếu tố với một mức nền bất ổn (vd: giảm phân suất tống máu mạn tính) - vì vậy quy trình đơn giản sẽ thất bại ở những bệnh nhân này.
• Nguyên nhân phổ biến nhất gây sốc không rõ căn nguyên là sốc nhiễm trùng. Tuy nhiên, cần loại trừ cẩn thận những nguyên nhân khác trước khi điều trị sốc nhiễm trùng theo kinh nghiệm (vd: siêu âm tim đánh giá thuyên tắc phổi diện rộng hoặc chèn ép tim cấp).
• Đừng quên đánh giá các dữ liệu lưu trữ (vd: ECG hoặc CT cũ). Những thông tin này giúp sàng lọc ra các bệnh lý mạn tính so với cấp tính.

Đối với thuốc vận mạch:

• Không tăng - giảm liều một cách tích cực để đánh giá hiệu quả sinh lý của từng thuốc trên từng bệnh nhân cụ thể. Tác dụng của thuốc có thể không đúng như sách vở mô tả (kể cả bài viết này!). Việc liên tục điều chỉnh tốc độ truyền giúp đánh giá thuốc nào hiệu quả nhất. Mục tiêu là sử dụng liều thấp nhất có thể của tổng các thuốc vận mạch nhằm đạt được mục tiêu huyết động; do đó, nếu một loại thuốc không có hiệu quả rõ ràng, nên giảm liều và ngừng dần.
• Tiếp tục truyền vasopressin mặc dù có bằng chứng cho thấy thiếu máu cục bộ đầu chi. Khi có dấu hiệu hoại tử đầu chi, cần xem xét giảm hoặc ngừng vasopressin.
• Lạm dụng thuốc vận mạch, đặc biệt là kết hợp norepinephrine và vasopressin, có thể dẫn đến sốc do co mạch ở những bệnh nhân có chức năng tim kém. Trong tình huống này, co mạch quá mức gây giảm cung lượng tim, dẫn đến sốc do cung lượng tim thấp. Cần cảnh giác. Khi gặp hiện tượng này, nên xem xét bổ sung epinephrine và giảm liều các thuốc co mạch.
• Không tăng liều norepinephrine vượt quá một “giới hạn trên” nào đó do bệnh viện hoặc thói quen địa phương đặt ra. Thực tế không có giới hạn trên tuyệt đối đối với liều norepinephrine.
• Ngại dùng epinephrine vì lo ngại sẽ làm tăng lactate. Tuy nhiên, mức lactate tăng do epinephrine thường là dấu hiệu có lợi, thể hiện sự gia tăng chuyển hóa và tưới máu.
• Trì hoãn khởi đầu thuốc vận mạch cho đến khi đặt được catheter trung tâm. Thay vào đó, nên bắt đầu truyền vận mạch qua đường ngoại vi để ổn định bệnh nhân ngay lập tức.

Tài liệu tham khảo

• 14707556 López A, Lorente JA, Steingrub J, Bakker J, McLuckie A, Willatts S, Brockway M, Anzueto A, Holzapfel L, Breen D, Silverman MS, Takala J, Donaldson J, Arneson C, Grove G, Grossman S, Grover R. Multiple-center, randomized, placebo-controlled, double-blind study of the nitric oxide synthase inhibitor 546C88: effect on survival in patients with septic shock. Crit Care Med. 2004 Jan;32(1):21-30. doi: 10.1097/01.CCM.0000105581.01815.C6 [PubMed]
• 18654759 Myburgh JA, Higgins A, Jovanovska A, Lipman J, Ramakrishnan N, Santamaria J; CAT Study investigators. A comparison of epinephrine and norepinephrine in critically ill patients. Intensive Care Med. 2008 Dec;34(12):2226-34. doi: 10.1007/s00134-008-1219-0 [PubMed]
• 20200382 De Backer D, Biston P, Devriendt J, Madl C, Chochrad D, Aldecoa C, Brasseur A, Defrance P, Gottignies P, Vincent JL; SOAP II Investigators. Comparison of dopamine and norepinephrine in the treatment of shock. N Engl J Med. 2010 Mar 4;362(9):779-89. doi: 10.1056/NEJMoa0907118 [PubMed]
• 26092297 Kaufmann H, Norcliffe-Kaufmann L, Palma JA. Droxidopa in neurogenic orthostatic hypotension. Expert Rev Cardiovasc Ther. 2015;13(8):875-91. doi: 10.1586/14779072.2015.1057504 [PubMed]
• 26323041 Ventura AM, Shieh HH, Bousso A, Góes PF, de Cássia F O Fernandes I, de Souza DC, Paulo RL, Chagas F, Gilio AE. Double-Blind Prospective Randomized Controlled Trial of Dopamine Versus Epinephrine as First-Line Vasoactive Drugs in Pediatric Septic Shock. Crit Care Med. 2015 Nov;43(11):2292-302. doi: 10.1097/CCM.0000000000001260 [PubMed]
• 26953217 Whitson MR, Mo E, Nabi T, Healy L, Koenig S, Narasimhan M, Mayo PH. Feasibility, Utility, and Safety of Midodrine During Recovery Phase From Septic Shock. Chest. 2016 Jun;149(6):1380-3. doi: 10.1016/j.chest.2016.02.657 [PubMed]
• 27483065 Gordon AC, Mason AJ, Thirunavukkarasu N, Perkins GD, Cecconi M, Cepkova M, Pogson DG, Aya HD, Anjum A, Frazier GJ, Santhakumaran S, Ashby D, Brett SJ; VANISH Investigators. Effect of Early Vasopressin vs Norepinephrine on Kidney Failure in Patients With Septic Shock: The VANISH Randomized Clinical Trial. JAMA. 2016 Aug 2;316(5):509-18. doi: 10.1001/jama.2016.10485 [PubMed]
• 28840449 Tucker D, Lu Y, Zhang Q. From Mitochondrial Function to Neuroprotection-an Emerging Role for Methylene Blue. Mol Neurobiol. 2018 Jun;55(6):5137-5153. doi: 10.1007/s12035-017-0712-2 [PubMed]
• 28984705 Gidwani H, Gómez H. The crashing patient: hemodynamic collapse. Curr Opin Crit Care. 2017 Dec;23(6):533-540. doi: 10.1097/MCC.0000000000000451 [PubMed]
• 29329694 Jentzer JC, Vallabhajosyula S, Khanna AK, Chawla LS, Busse LW, Kashani KB. Management of Refractory Vasodilatory Shock. Chest. 2018 Aug;154(2):416-426. doi: 10.1016/j.chest.2017.12.021 [PubMed]
• 31348056 Chow JH, Abuelkasem E, Sankova S, Henderson RA, Mazzeffi MA, Tanaka KA. Reversal of Vasodilatory Shock: Current Perspectives on Conventional, Rescue, and Emerging Vasoactive Agents for the Treatment of Shock. Anesth Analg. 2020 Jan;130(1):15-30. doi: 10.1213/ANE.0000000000004343 [PubMed]
• 32145658 Tchen S, Sullivan JB. Clinical utility of midodrine and methylene blue as catecholamine-sparing agents in intensive care unit patients with shock. J Crit Care. 2020 Jun;57:148-156. doi: 10.1016/j.jcrc.2020.02.011 [PubMed]
• 32281470 Jentzer JC, Hollenberg SM. Vasopressor and Inotrope Therapy in Cardiac Critical Care. J Intensive Care Med. 2021 Aug;36(8):843-856. doi: 10.1177/0885066620917630 [PubMed]
• 32705530 Puntillo F, Giglio M, Pasqualucci A, Brienza N, Paladini A, Varrassi G. Vasopressor-Sparing Action of Methylene Blue in Severe Sepsis and Shock: A Narrative Review. Adv Ther. 2020 Sep;37(9):3692-3706. doi: 10.1007/s12325-020-01422-x [PubMed]
• 32820475 Russell JA, Gordon AC, Williams MD, Boyd JH, Walley KR, Kissoon N. Vasopressor Therapy in the Intensive Care Unit. Semin Respir Crit Care Med. 2021 Feb;42(1):59-77. doi: 10.1055/s-0040-1710320 [PubMed]
• 32885276 Santer P, Anstey MH, Patrocínio MD, Wibrow B, Teja B, Shay D, Shaefi S, Parsons CS, Houle TT, Eikermann M; MIDAS Study Group. Effect of midodrine versus placebo on time to vasopressor discontinuation in patients with persistent hypotension in the intensive care unit (MIDAS): an international randomised clinical trial. Intensive Care Med. 2020 Oct;46(10):1884-1893. doi: 10.1007/s00134-020-06216-x [PubMed]
• 35337346 Wieruszewski PM, Khanna AK. Vasopressor Choice and Timing in Vasodilatory Shock. Crit Care. 2022 Mar 22;26(1):76. doi: 10.1186/s13054-022-03911-7 [PubMed]
• 36174744 Patel JJ, Willoughby R, Peterson J, Carver T, Zelten J, Markiewicz A, Spiegelhoff K, Hipp LA, Canales B, Szabo A, Heyland DK, Stoppe C, Zielonka J, Freed JK. High-Dose IV Hydroxocobalamin (Vitamin B12) in Septic Shock: A Double-Blind, Allocation-Concealed, Placebo-Controlled Single-Center Pilot Randomized Controlled Trial (The Intravenous Hydroxocobalamin in Septic Shock Trial). Chest. 2023 Feb;163(2):303-312. doi: 10.1016/j.chest.2022.09.021 [PubMed]
• 36915146 Ibarra-Estrada M, Kattan E, Aguilera-González P, Sandoval-Plascencia L, Rico-Jauregui U, Gómez-Partida CA, Ortiz-Macías IX, López-Pulgarín JA, Chávez-Peña Q, Mijangos-Méndez JC, Aguirre-Avalos G, Hernández G. Early adjunctive methylene blue in patients with septic shock: a randomized controlled trial. Crit Care. 2023 Mar 13;27(1):110. doi: 10.1186/s13054-023-04397-7 [PubMed]
• Statler AK, Maani CV, Kohli A. Ephedrine. [Updated 2023 May 8]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2025 Jan-.
• 37225547 Kumar N, Rahman GR, Falkson S, Lu SY, Dalia A. Hydroxocobalamin in Refractory Vasodilatory Shock: More Questions than Answers. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2023 Sep;37(9):1773-1775. doi: 10.1053/j.jvca.2023.05.001 [PubMed]
• 37480126 Nakamura K, Nakano H, Ikechi D, Mochizuki M, Takahashi Y, Koyama Y, Hashimoto H, Abe T, Hayakawa M, Yamakawa K. The Vasopressin Loading for Refractory septic shock (VALOR) study: a prospective observational study. Crit Care. 2023 Jul 21;27(1):294. doi: 10.1186/s13054-023-04583-7 [PubMed]
• 37510705 Hamzaoui O, Goury A, Teboul JL. The Eight Unanswered and Answered Questions about the Use of Vasopressors in Septic Shock. J Clin Med. 2023 Jul 10;12(14):4589. doi: 10.3390/jcm12144589 [PubMed]
• 37838507 Lessing JK, Kram SJ, Levy JH, Grecu LM, Katz JN. Droxidopa or Atomoxetine for Refractory Hypotension in Critically Ill Cardiothoracic Surgery Patients. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2024 Jan;38(1):155-161. doi: 10.1053/j.jvca.2023.09.023 [PubMed]
• 37880041 Pruna A, Bonaccorso A, Belletti A, Turi S, Di Prima AL, D'amico F, Zangrillo A, Kotani Y, Landoni G. Methylene Blue Reduces Mortality in Critically Ill and Perioperative Patients: A Meta-Analysis of Randomized Trials. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2023 Oct 1:S1053-0770(23)00802-9. doi: 10.1053/j.jvca.2023.09.037 [PubMed]
• Gutierrez, E. J. (2023). The Vasopressor & Inotrope Handbook: A Practical Guide for Healthcare Professionals. Eddy J. Gutierrez.
• Brown, D. L., & Warriner, D. (2023). Manual of Cardiac Intensive Care – E-Book. Elsevier Health Sciences.
• 38030578 Wedemire C, Samavat H, Newkirk M, Parker A. Treatment of refractory shock with vitamin B : A narrative review. Nutr Clin Pract. 2024 Apr;39(2):356-365. doi: 10.1002/ncp.11095 [PubMed]

12

• 38202178 Bacchi B, Cabrucci F, Chiarello B, Dokollari A, Bonacchi M. Severe Refractory Vasoplegic Shock Syndrome after OPCABG Successfully Treated with Hydroxycobalamin: A Case Report and Review of the Literature. J Clin Med. 2023 Dec 28;13(1):169. doi: 10.3390/jcm13010169 [PubMed]
• 38365828 Arias-Ortiz J, Vincent JL. Administration of methylene blue in septic shock: pros and cons. Crit Care. 2024 Feb 16;28(1):46. doi: 10.1186/s13054-024-04839-w [PubMed]
• 38613381 Mergoum AM, Rhone AR, Larson NJ, Dries DJ, Blondeau B, Rogers FB. A Guide to the Use of Vasopressors and Inotropes for Patients in Shock. J Intensive Care Med. 2024 Apr 13:8850666241246230. doi: 10.1177/08850666241246230 [PubMed]
• 39110210 Webb AJ, Casal GL, Newman KA, Culshaw JR, Northam KA, Solomon EJ, Beargie SM, Johnson RB, Lopez ND, Hayes BD, Roberts RJ. Droxidopa for Vasopressor Weaning in Critically Ill Patients with Persistent Hypotension: A Multicenter, Retrospective, Single-Arm Observational Study. J Intensive Care Med. 2024 Aug 7:8850666241270089. doi: 10.1177/08850666241270089 [PubMed]
• 39685830 Vincent JL, Annoni F. Vasopressor Therapy. J Clin Med. 2024 Dec 3;13(23):7372. doi: 10.3390/jcm13237372 [PubMed]
• 39726934 Robinson JC, ElSaban M, Smischney NJ, Wieruszewski PM. Oral blood pressure augmenting agents for intravenous vasopressor weaning. World J Clin Cases. 2024 Dec 26;12(36):6892-6904. doi: 10.12998/wjcc.v12.i36.6892 [PubMed]
• Rola, P., Kattan, E., Siuba, M., Haycock, K., Crager, S., Spiegel, R., Hockstein, M., Bhardwaj, V., Miller, A., Kenny, J. E., Ospina-Tascon, G., & Hernandez, G. (2025). Point of View: A Holistic Four-Interface Conceptual Model for Personalizing Shock Resuscitation. Preprints. https://doi.org/10.20944/preprints202503.1988.v1