Source: The Internet Book of Critical Care

Translator: Phan Văn Minh Quân

Update: Jul 30, 2024

Tham khảo nhanh 🚀

(quay lại mục lục)

Đánh giá: Chỉ định xét nghiệm & rà soát các dữ liệu hiện có

• Các xét nghiệm chung:
• Công thức máu.
• Điện giải đồ, kèm Ca/Mg/Phos.
• Xét nghiệm chức năng gan.
• INR, PTT.
• Lactate. ⚡️
• Procalcitonin (+/- CRP trong suy thận).
• Vi sinh:
• Cấy máu 2 lần.
• Cấy bất kỳ catheter nào tồn lưu >48 giờ.
• Soi và cấy đờm nếu có nội khí quản.
• Tổng phân tích nước tiểu và cấy nước tiểu.
• Cấy các vị trí khác liên quan (vd: dịch não tủy, dịch báng).
• Hình ảnh:
• X-quang ngực.
• ECG.
• Siêu âm tim toàn diện.
• Xem xét chụp CT bụng/chậu nếu không có tiêu điểm chắc chắn.
• Thực hiện các xét nghiệm bổ sung để tìm tiêu điểm nhiễm khuẩn: ⚡️
• Nếu không có nhiễm khuẩn rõ ràng: xem xét các tình trạng “bắt chước” nhiễm khuẩn huyết. ⚡️

Kháng sinh

• Đánh giá:
• Dữ liệu cấy bệnh phẩm trước đó.
• Tiền sử sử dụng kháng sinh trước đó.
• Điều trị tối ưu nhất dựa vào vị trí nhiễm khuẩn nghi ngờ.
• Điểm quan trọng:
• Sử dụng liều đầu tiên ngay lập tức.
• Sử dụng ĐỦ liều tải (bất kể chức năng thận).
• “Trụ cột” beta-lactam, thường là:
• Piperacillin-tazobactam
• Meropenem
• Cefepime
• “Cover” MRSA nếu có chỉ định?
• Chỉ định bao gồm: nhiễm trùng da - mô mềm, nhiễm trùng catheter, viêm phổi cộng động có yếu tố nguy cơ MRSA, nhiễm khuẩn bệnh viện như nhiễm trùng vị trí phẫu thuật, viêm phổi bệnh viện.
• Lựa chọn điều trị:
• Vancomycin
• Linezolid
• Daptomycin
• Viêm phổi mắc phải tại cộng đồng: azithromycin hoặc doxycycline.
• Nhiễm khuẩn lây truyền qua ve: doxycycline.
• C. difficile: vancomycin uống +/- metronidazole tĩnh mạch.

Kiểm soát ổ nhiễm ⚡️

• Rút bỏ các đường dây? (vd: cổng truyền dịch, catheter trung tâm, catheter đường hầm).
• Dẫn lưu/Giải áp các ổ nhiễm khác (vd: giải áp thận ứ nước do sỏi, ERCP đối với viêm đường mật, dẫn lưu áp xe).

Các liệu pháp bổ sung

• Hydrocortisone 100 mg tiêm tĩnh mạch, sau đó 50 mg tiêm tĩnh mạch mỗi 6 giờ (trừ khi có chống chỉ định). ⚡️
• Dự phòng DVT liều đầu tiên ngay bây giờ (có thể cải thiện lớp glycocalyx nội mạc, DIC). ⚡️
• Dự phòng loét dạ dày - tá tràng (vd: 40 mg pantoprazole mỗi ngày, đường uống / tĩnh mạch).
• Bicarbonate: Xem xét sử dụng đối với NAGMA (nhiễm toan chuyển hóa không tăng khoảng trống anion), nhiễm toan chuyển hóa tăng ure máu, hoặc sốc kháng trị với nhiễm toan nặng (vd: pH <~7.1). (37176628)
• Methylene blue: Xem xét sử dụng nếu đã dùng 2 vận mạch và không đáp ứng thuận lợi.
• Thiamine: Nếu thiểu dưỡng hoặc nghiện rượu (100 mg tiêm tĩnh mạch mỗi ngày).
• Acetaminophen: Sử dụng khi đau hoặc sốt (chống sốt có thể làm giảm tình trạng giãn mạch).
• Sốc giãn mạch kháng trị: xem các liệu pháp bổ sung tại đây.

Rà soát các loại thuốc & bù dịch

• Kháng sinh đã được sử dụng chưa?
• Giờ sử dụng kháng sinh và liều lượng đã hợp lý chưa?
• Hồi sức dịch thích hợp chưa?
• Xem lại danh sách thuốc:
• Ngưng thuốc điều trị tăng huyết áp (vd: thuốc ức chế alpha đối với phì đại tiền liệt tuyến).
• Ngưng các thuốc gây độc thận (nếu được).

Đánh giá lại tại giường: HUMSSS

• Tần số tim (Heart rate) ⚡️
• Tần số tim <~80 l/p: Xem xét thử thách epinephrine.
• Tần số tim >~140 l/p: Xem xét chuyển qua sử dụng thuốc vận mạch không có đặc tính đồng vận beta (vd: Phenylephrine, vasopressin).
• Lượng nước tiểu (Urine output) ⚡️
• Huyết áp trung bình (MAP) ⚡️ Xem xét thử thách vận mạch (tăng MAP lên >80 mm để xem điều này có cải thiện lượng nước tiểu không) nếu:
• Tăng huyết áp mạn.
• Xơ gan có hội chứng gan thận.
• 3 đánh giá tưới máu da (Skin perfusion): ⚡️
• [1] Da nổi bông (vân tím).
• [2] Chi lạnh.
• [3] Dấu tái đổ đầy mao mạch.

Lặp lại xét nghiệm lactate ⚡️

• Cần đánh giá lại toàn thể bệnh nhân nếu lactate đang tăng hoặc tăng kéo dài.
• ⚠️ Truyền epinephrine sẽ làm tăng lactate, do đó việc xét nghiệm lactate liên tục trong tình huống này có thể vô nghĩa.

Định nghĩa sốc nhiễm khuẩn

(quay lại mục lục)

Định nghĩa đồng thuận về sốc nhiễm khuẩn đã được cập nhật từ Sepsis-II lên Sepsis-III gần đây. Có thể tóm tắt lại những định nghĩa này như sau:

• Định nghĩa sốc nhiễm khuẩn của Sepsis II: Tình trạng nhiễm khuẩn gây tụt huyết áp kéo dài, mặc dù đã hồi sức dịch.
• Định nghĩa sốc nhiễm khuẩn của Sepsis III: Tình trạng nhiễm khuẩn cần phải sử dụng vận mạch để duy trì huyết áp trung bình (MAP) >65 mm (mặc dù đã hồi sức dịch) kết hợp với nồng độ lactate huyết thanh >2 mM.

Không có định nghĩa nào nói trên là hoàn hảo, nhưng chúng hướng sự chú ý của chúng ta vào hai yếu tố chính cùng nhau giúp xác định sốc nhiễm khuẩn:

• Yếu tố #1: Tụt huyết áp rõ rệt.
• Yếu tố #2: Tăng lactate máu - Đây nhìn chung là sự phản ánh tình trạng sản xuất lactate hiếu khí do epinephrine nội sinh. Có thể khái niệm hóa một cách thô kệch rằng lactate là phép đo sự phóng thích epinephrine nội sinh của bệnh nhân.

Sepsis III đòi hỏi cả 2 yếu tố trên, đây là một sai lầm vì chúng đánh giá những thứ khác nhau:

Lactate không đặc hiệu cho sốc nhiễm khuẩn. Lactate có thể tăng trong nhiều tình huống (bao gồm sốc do mọi nguyên nhân, stress sinh lý, thuốc đồng vận beta, co giật, hoặc rối loạn chức năng gan - xem thêm tại đây). Tăng lactate thường đóng vai trò giúp xác định những bệnh nhân có nguy cơ tử vong cao hơn, và nhóm bệnh nhân này cần được thăm dò và điều trị tích cực hơn.

Cuối cùng, những định nghĩa chính thức liên quan nhiều đến những nghiên cứu lâm sàng hơn là việc kiểm soát từng cá thể tại giường. Các công cụ “cùn” này là không đủ để định hướng điều trị bệnh nhân. Thay vào đó, chẩn đoán sốc nhiễm khuẩn nên được đặt ra một cách cẩn thận dựa trên nền tảng cá thể hóa, kết hợp đánh giá lâm sàng và xem xét những thành tố sau:

• (1) Loại nhiễm khuẩn:
• Một số loại nhiễm khuẩn (vd: viêm cân mạc hoại tử, viêm đường mật ngược dòng) dễ gây sốc nhiễm khuẩn hơn. Nên chẩn đoán sốc nhiễm khuẩn và khởi đầu điều trị tích cực sớm hơn trên những bệnh nhân này.
• (2) Mức độ rối loạn huyết động:
• Chỉ số sốc (tần số tim/huyết áp tâm thu).
• Huyết áp, so sánh với huyết áp nền của bệnh nhân.
• Nhu cầu vận mạch.
• Bằng chứng giảm tưới máu cơ quan đích (vd: lượng nước tiểu, tưới máu da).
• (3) Mức độ tăng lactate máu:
• Sự có mặt của các yếu tố khác có thể làm tăng lactate (vd: albuterol, rối loạn chức năng gan).
• Lactate >4 mM dự báo tử vong đáng kể (28248722).
• (4) Suy các cơ quan đích khác (vd: mê sảng, sốc gan).

Chẩn đoán và đánh giá

Biểu hiện lâm sàng

(quay lại mục lục)

Sốc nhiễm khuẩn bao hàm một loạt các bệnh nhiễm khuẩn trên nhiều nhóm bệnh nhân đa dạng. Bảng bên dưới trình bày các dấu hiệu và triệu chứng của nhiễm khuẩn huyết. Đây có thể là một chẩn đoán khó, vì nhiều bệnh nhân khác nhau sẽ biểu hiện các nhóm dấu hiệu khác nhau.

Trong nhiều trường hợp, có thể nghi ngờ sốc nhiễm khuẩn trước cả việc chẩn đoán chắc chắn nhiễm khuẩn nền. Trong các trường hợp này, thông thường tốt nhất là điều trị theo kinh nghiệm như thể bệnh nhân đang bị sốc nhiễm khuẩn, trong khi chờ đợi thêm các thông tin bổ sung (vd: dữ liệu cấy, hình ảnh CT xác định).

• Đối với những bệnh nhân sốc mà không có nguyên nhân rõ rệt (dù đã đánh giá tiền sử, thăm khám lâm sàng, và siêu âm tim), nên nghi ngờ cao về sốc nhiễm khuẩn.
• 💡 Siêu âm tim sẽ nhận diện được hầu hết các nguyên nhân sốc không do sốc phân bố (vd: rối loạn chức năng thất phải, rối loạn chức năng thất trái, chèn ép tim cấp, thiểu dịch tuần hoàn rõ). Nếu một bệnh nhân sốc có kết quả siêu âm tim trông bình thường, có khả năng họ bị sốc phân bố. Nguyên nhân phổ biến nhất của sốc phân bố là sốc nhiễm khuẩn.

Marker sinh học

Tỷ BC trung tính/BC lympho (NLR)

(quay lại mục lục)

Cơ bản về NLR

• NLR là tỷ số giữa bạch cầu trung tính và bạch cầu lympho. Dễ dàng tính được NLR từ bất cứ xét nghiệm công thức máu nào, khiến nó có sẵn ở hầu hết các bệnh nhân.
• Stress sinh lý làm tăng số lượng bạch cầu trung tính và giảm số lượng bạch cầu lympho, làm NLR tăng. Điều này có khả năng liên quan đến sự tăng tiết cortisol và catecholamine nội sinh. Nhiễm khuẩn huyết kích thích sự chết tế bào lympho theo chương trình (apoptosis), vì vậy đặc biệt làm gia tăng NLR đáng kể so với các dạng stress sinh lý khác (32148922).
• NLR tăng rất nhanh sau stress sinh lý (trong vòng <6 giờ), thường sớm hơn các chỉ số khác ví dụ như số lượng bạch cầu (11723675).

Ứng dụng NLR

• NLR có thể hữu ích giúp phân biệt những bệnh nhân có bệnh lý hệ thống với những bệnh nhân có bệnh lý nhẹ hơn (“sick vs. not sick”).
• NLR không có ích trong việc làm rõ nguyên nhân chính xác của bệnh (vd: viêm tụy vô trùng với vãng khuẩn huyết).

Diễn giải thô về NLR

• Một vài con số rất đơn thuần:
• ~1-3 là bình thường.
• ~6-10 gợi ý tress nhẹ (vd: viêm ruột thừa không biến chứng).
• ~10-15 gợi ý stress vừa (vd: hầu hết các bệnh nhân ICU).
• >15 gợi ý stress nặng (vd: nhiễm khuẩn huyết do vi khuẩn gram âm).
• Bảng bên dưới so sánh các giá trị procalcitonin với CRP và NLR trên những bệnh nhân nghi ngờ nhiễm khuẩn (25341467). Thông tin này có thể giúp cung cấp một khái niệm chung về cách mà các chỉ số này được so sánh với nhau:

Sử dụng NLR trên một bệnh nhân nghi ngờ nhiễm khuẩn huyết

• NLR <3:
• Nên xem lại chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết (>95% bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết sẽ có NLR tăng trên 3) (28727802).
• Một yếu tố thúc đẩy NLR tăng là cortisol. Vì vậy, một NLR thấp bất ngờ trong bối cảnh sốc nhiễm khuẩn rõ gợi ý khả năng có thể có suy thượng thận.
• NLR >10:
• Các giá trị NLR cao củng cố chẩn đoán sốc nhiễm khuẩn.

Cạm bẫy của NLR

• Steroid ngoại sinh có thể làm tăng NLR.
• Rối loạn huyết học đang diễn ra có thể ảnh hưởng đến NLR (vd: bạch cầu cấp, hóa trị độc tế bào, G-CSF).
• Những bệnh nhân HIV thường bị loại khỏi các nghiên cứu về NLR.

Procalcitonin & CRP

(quay lại mục lục)

Cơ bản về procalcitonin & CRP

• Procalcitonin là một chỉ số viêm, đặc biệt nhạy cảm với các tác nhân vi khuẩn điển hình (đặc biệt là trực khuẩn gram âm). Procalcitonin tăng mạnh nhất do interleukin-1 beta, với các nguồn bổ sung từ TNF-alpha và interleukin-6. Ngoài ra, nhiễm virus có xu hướng gây tăng nồng độ interferon gamma, ức chế sự sản xuất TNF-alpha và từ đó làm giảm nồng độ procalcitonin. Procalcitonin được phóng thích từ các tế bào thần kinh - nội tiết ở phổi và ruột. (Schmidt 2024)
• CRP tăng phần lớn do đáp ứng với IL-6, với các nguồn bổ sung từ IL-1-beta và TNF-alpha (19400486). CRP được sản xuất chủ yếu bởi tế bào gan và đại thực bào phế nang (Schmidt 2024). So với procalcitonin, CRP kém đặc hiệu hơn đối với nhiễm khuẩn do vi khuẩn. Thay vào đó, CRP đóng vai trò lớn hơn như một chất chỉ điểm của quá trình viêm hệ thống.

Chất chỉ điểm sinh học (biomarker) là các công cụ hỗ trợ quyết định ngưng kháng sinh

• ⚠️ Các biomarker không được xác nhận như một yếu tố xác định chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết ban đầu, cũng không phải là yếu tố quyết định việc khởi trị kháng sinh.
• Các biomarker được nghiên cứu và xác thực như một công cụ hỗ trợ quyết định ngưng kháng sinh. Các nghiên cứu ngẫu nhiên có đối chứng (RCT) đã chứng minh vai trò của procalcitonin giúp giảm tiếp xúc với kháng sinh và thậm chí có thể làm giảm tỷ lệ tử vong (31990655). Các bằng chứng ủng hộ CRP kém thuyết phục hơn, nhưng một số nghiên cứu cho thấy CRP có thể được sử dụng theo cách tương tự như procalcitonin (23921272, 36592205, 32487263).

Những hạn chế & so sánh giữa procalcitonin và CRP

Các nguyên nhân gây âm tính giả

• Procalcitonin (PCT):
• Quá sớm: PCT có thể thấp trong giai đoạn sớm của quá trình nhiễm khuẩn. PCT thường tăng lên trong ~4 giờ, đạt đỉnh trong khoảng thời gian 12-48 giờ. (27283067)
• Ức chế miễn dịch, bao gồm: (36592205)
• Giảm bạch cầu hạt.
• Steroid (chủ yếu ở liều cao).
• Nhiễm khuẩn thứ phát (cú hit thứ 2). (36592205)
• Nhiễm khuẩn khu trú hoặc mạn tính có thể không gây viêm hệ thống. (30721141)
• Vi khuẩn không điển hình thường không làm tăng procalcitonin (vd: mycoplasma pneumoniae).
• CRP:
• Quá sớm: CRP tăng lên trong khoảng ~6 giờ sau viêm hệ thống, đạt đỉnh ~36-50 giờ sau đó. (24286072, 36592205)
• Suy gan tối cấp: CRP được tổng hợp bởi gan, khiến nó thấp giả tạo khi có suy gan tối cấp (nhưng không xảy ra ở những bệnh nhân xơ gan). (34544183)

Các nguyên nhân gây dương tính giả

• Procalcitonin (PCT):
• Suy thận.
• Có thể tăng một ít đối với nấm, virus.
• Một số bệnh lý thấp (vd: bệnh Still, bệnh u hạt với viêm đa mạch).
• Một số bệnh lý ung thư (vd: ung thư phổi tế bào nhỏ, ung thư biểu mô tuyến giáp thể tủy).
• Ngộ độc methamphetamine. (35104712)
• Viêm tụy, thiếu máu ruột, phẫu thuật, chấn thương, bỏng.
• Sau ngừng tuần hoàn hô hấp.
• CRP >100 mg/L có thể do:
• Nhiễm khuẩn (bao gồm vi khuẩn, nấm, hoặc virus).
• Đợt cấp lupus (thường kèm với viêm mạch hoặc viêm màng).
• Hội chứng serotonin.
• Viêm tụy, chấn thương nặng, bỏng, hoặc phẫu thuật tim.
• Hội chứng thuyên tắc mỡ/silicon.
• Sau ngừng tuần hoàn hô hấp. (23313427, 19400486)

CRP vs. Procalcitonin

• Nhìn chung, có sự ủng hộ lớn hơn trong việc sử dụng procalcitonin giúp hạn chế sử dụng kháng sinh.
• Các tình huống mà CRP có lợi thế hơn procalcitonin:
• (1) Suy thận.
• (2) Suy giảm miễn dịch (vd: giảm bạch cầu hạt).
• (3) Procalcitonin không có sẵn, hoặc có thời gian phản hồi chậm.

Cách tiếp cận chung trong việc sử dụng các chất chỉ điểm sinh học

RCT liên quan đến PCT thành công nhất đã đo PCT khi khởi trị kháng sinh và sau đó lặp lại PCT hàng ngày, cho đến khi ngưng kháng sinh (26947523). Ba dấu hiệu sau có thể được sử dụng để hỗ trợ quyết định ngưng kháng sinh (dĩ nhiên, luôn luôn cần đánh giá lâm sàng).

#1: Biomarker có giá trị thấp (ở bất kỳ thời điểm nào)

• Giá trị marker thấp gợi ý rằng tình trạng nhiễm khuẩn đã được kiểm soát đầy đủ, hoặc nó chưa bao giờ hiện hữu từ đầu.
• CRP và PCT cần một ngày để tăng lên. Nếu nồng độ lúc nhập viện thấp và có nghi ngờ cao về nhiễm khuẩn, nên tiếp tục sử dụng kháng sinh và lặp lại PCT/CRP vào ngày hôm sau.
• Diễn giải PCT: (30721141)
• <0.5 ug/L gợi ý không có nhiễm khuẩn mức độ nặng (vd: sốc nhiễm khuẩn).
• <0.25 ug/L gợi ý không có nhiễm khuẩn mức độ trung bình - nặng (vd: viêm phổi do vi khuẩn điển hình).
• Diễn giải CRP: <25-35 mg/L củng cố quyết định ngưng kháng sinh (32487263, 23921272).

#2: Biomarker đã giảm đáng kể

• Nếu chất chỉ điểm sinh học đã giảm xuống đáng kể, điều này ám chỉ rằng tình trạng nhiễm khuẩn đã được kiểm soát thành công.
• Procalcitonin <20% giá trị đỉnh củng cố quyết định ngừng kháng sinh. (36592205, 26947523, 30721141)
• CRP: Nếu nồng độ CRP ban đầu >100 mg/L, sau đó giảm xuống <50% giá trị đỉnh thì củng cố quyết định ngừng kháng sinh (36592205, 23921272). Tuy nhiên, cần có sự thận trọng ở đây, vì các con số này chỉ có cơ sở bằng chứng yếu khi so với những dữ liệu mạnh mẽ hơn đến từ procalcitonin.

#3: Kết thúc liệu trình kháng sinh

• Nếu bệnh nhân đã hoàn thành đủ liệu trình sử dụng kháng sinh, nhìn chung nên ngưng loại kháng sinh đó ở giai đoạn này (ngay cả khi PCT/CRP vẫn đang tăng).
• Hãy nhớ rằng: Các chất chỉ điểm sinh học được sử dụng với mục đích hỗ trợ quyết định ngừng kháng sinh. Nếu bạn muốn ngừng kháng sinh sau khi đã đánh giá lâm sàng kỹ lưỡng, thì đừng để việc marker tăng làm ảnh hưởng đến quyết định của bạn. Nếu vẫn nghi ngờ cao, hãy đổi loại kháng sinh thích hợp.

Vai trò của biomarker trong viêm phổi

Procalcitonin trong viêm phổi

• Procalcitonin <0.25 ng/mL không phù hợp với viêm phổi do vi khuẩn điển hình.
• ⚠️ Tuy nhiên, procalcitonin thường không tăng ở những bệnh nhân bị nhiễm khuẩn do tác nhân không điển hình (32127438). Đối với những bệnh nhân có procalcitonin âm tính, có lẽ nên ngưng beta-lactam, nhưng tiếp tục sử dụng kháng sinh có phổ trên tác nhân không điển hình (azithromycin hoặc doxycycline).

CRP trong viêm phổi

• CRP <20 mg/L: Cần xem xét liệu bệnh nhân có thật sự bị viêm phổi hay không (26472401; 34544183, 19416992). Đặc biệt là ở một bệnh nhân viêm phổi phải nhập ICU, CRP thường sẽ phải tăng đáng kể >20 mg/L.
• CRP >150 mg/L ám chỉ có đáp ứng viêm mạnh, điều này gợi ý về hiệu quả tốt hơn của steroid khi được sử dụng. (25688779)
• CRP >250 mg/L có thể gia tăng nghi ngại về viêm phổi do Legionella. (12762360)
• Nếu CRP tăng đáng kể và procalcitonin bình thường, điều này gợi ý viêm phổi do viêm không do tác nhân vi khuẩn điển hình (vd: viêm phổi do virus, viêm phổi tăng bạch cầu ái toan cấp tính, xuất huyết phế nang lan tỏa).

Đánh giá nguồn nhiễm

(quay lại mục lục)

Các tiêu điểm phổ biến của sốc nhiễm khuẩn

• Viêm màng não
• Manh mối: Cứng cổ, thay đổi tri giác.
• Thăm dò cần thiết: Chọc dịch não tủy.
• Viêm phổi
• Manh mối: Triệu chứng hô hấp.
• Thăm dò cần thiết: X-quang ngực, siêu âm phổi (lưu ý: nếu các dấu hiệu hình ảnh không rõ ràng, hãy tìm kiếm các tiêu điểm khác. Những bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết do viêm phổi phải có viêm phổi rõ ràng).
• Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn
• Manh mối: Tiếng thổi, các dấu hiệu thuyên tắc huyết khối, tiền sử bệnh lý van tim.
• Thăm dò cần thiết: Siêu âm tim, cấy máu.
• Nhiễm khuẩn đường dây catheter
• Manh mối: Đỏ/Ấm tại vị trí catheter trung tâm hoặc cổng truyền dịch, mất chức năng catheter.
• Thăm dò cần thiết: Cấy máu 2 vị trí tại đường dây catheter và vị trí ngoại biên.
• Viêm túi mật
• Manh mối: Đau vùng hạ sườn phải hoặc thượng vị, buồn nôn/nôn.
• Thăm dò cần thiết: Siêu âm/CT có thể thấy giãn túi mật, dấu Murphy siêu âm.
• Viêm đường mật ngược dòng
• Manh mối: Đau vùng hạ sườn phải hoặc thượng vị, vàng da, lạnh run, nhiễm khuẩn huyết gram âm.
• Thăm dò cần thiết: Tăng bilirubin, siêu âm/CT cho thấy giãn ống mật chủ.
• C. Difficile
• Manh mối: Tiền sử tiếp xúc kháng sinh gần đây, tiêu chảy, ấn bụng đau.
• Thăm dò cần thiết: Cấy phân tìm C. difficile, CT cho thấy viêm toàn bộ khung đại tràng.
• Các nhiễm khuẩn huyết tiêu điểm ổ bụng khác (vd: viêm ruột thừa, viêm túi thừa, tắc nghẽn, loét thủng)
• Manh mối: Có thể bao gồm đau, chướng bụng, buồn nôn, nôn, phẫu thuật gần đây.
• Thăm dò cần thiết: CT scan, siêu âm.
• Nhiễm trùng huyết tiêu điểm tiết niệu
• Manh mối: Tiểu buốt/Tiểu nhiều lần, đau hông.
• Thăm dò cần thiết: Tổng phân tích nước tiểu bất thường, cấy nước tiểu dương tính, thâm nhiễm mỡ quang thận trên CT scan.
• Viêm mô tế bào do liên cầu kèm hội chứng sốc nhiễm độc
• Manh mối: Biểu hiện cổ điển của viêm mô tế bào, nhưng bệnh nhân cũng bị nhiễm khuẩn huyết. Có thể xuất hiện hội chứng đỏ da toàn thân (erythroderma) trong vài trường hợp.
• Thăm dò cần thiết: Cấy máu có thể dương tính.
• Viêm cân cơ hoại tử
• Manh mối: Đau không tương xứng với thăm khám; hình thành bọng nước/hoại tử.
• Thăm dò cần thiết: CT-scan, phẫu thuật thám sát.

Các tình trạng “bắt chước” nhiễm trùng huyết

(quay lại mục lục)

Với sự tập trung ngày càng nhiều vào nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn, các rối loạn bệnh lý khác ngày càng có nhiều nguy cơ bị chẩn đoán nhầm thành sốc nhiễm khuẩn (27692840). Có thể nghĩ đến tình trạng “bắt chước” sốc nhiễm khuẩn trong trường hợp không có tiêu điểm nhiễm khuẩn rõ ràng, hoặc nếu procalcitonin thấp bất ngờ. Các tình trạng “bắt chước” nhiễm khuẩn huyết bao gồm:

Nhiễm khuẩn

• Viêm nội tâm mạc gây suy van
• Thăm dò cần thiết: Siêu âm tim toàn bộ.
• Bệnh do ve, đặc biệt là anaplasmosis
• Manh mối: Tiền sử tiếp xúc, giảm tiểu cầu, ban da, tan máu.
• Thăm dò cần thiết: PCR anaplasmosis, kéo máu tìm babesia (sẽ khác biệt tùy vùng địa lý).
• Nhiễm khuẩn huyết Candida
• Manh mối: Bệnh nặng kéo dài, có đặt catheter trung tâm, quần cư, suy giảm miễn dịch, phẫu thuật đường tiêu hóa, nuôi dưỡng qua đường tĩnh mạch.
• Thăm dò cần thiết: Cấy máu, đo nồng độ beta-D-glucan.
• Nhiễm aspergillus xâm lấn
• Manh mối: Giảm bạch cầu kéo dài, bệnh máu ác tính, sử dụng steroid liều cao hoặc kéo dài, viêm phổi, ho ra máu.
• Thăm dò cần thiết: Đo nồng độ beta-D-glucan, nồng độ glactomannan, cấy đờm.
• Viêm phổi do PJP
• Manh mối: Viêm phổi lan tỏa, suy giảm miễn dịch (HIV, sử dụng steroid dài hạn, thuốc ức chế TNF, bệnh lý ác tính).
• Thăm dò cần thiết: Đo nồng độ beta-D-glucan, PCR đờm.

Nội tiết

• Suy thượng thận
• Manh mối: Ngưng sử dụng steroid gần đây, tiền sử suy thượng thận, bạch cầu eosin bình thường hoặc tăng, sốc đề kháng vận mạch. Có thể gây đau bụng và buồn nôn/nôn, dẫn đến chẩn đoán nhầm với nhiễm khuẩn huyết tiêu điểm ổ bụng.
• Thăm dò cần thiết: Nồng độ cortisol (lấy trước khi sử dụng steroid).
• Cơn bão giáp
• Manh mối: Run, tuyến giáp lớn, nhịp nhanh, bệnh não.
• Thăm dò cần thiết: TSH, T4 tự do.
• Nhiễm toan ketone đái tháo đường (DKA)
• Manh mối: Đái tháo đường, tăng đường huyết, tăng khoảng trống anion khó giải thích. Lưu ý rằng DKA và sốc nhiễm khuẩn thường đi kèm với nhau, vì vậy chẩn đoán DKA không thể loại trừ nhiễm khuẩn huyết đồng thời!
• Thăm dò cần thiết: Ketone trong tổng phân tích nước tiểu, test ưu tiên là nồng độ beta-hydroxybutyrate (>3 mM).

Tiêu hóa

• Thiếu máu cục bộ mạc treo cấp tính
• Manh mối: Rung nhĩ, bệnh lý mạch máu, đau không tương xứng với lâm sàng.
• Thăm dò cần thiết: CT mạch máu ổ bụng/khung chậu.
• Tắc ruột
• Thăm dò cần thiết: CT ổ bụng/khung chậu.
• Viêm tụy cấp
• Manh mối: Đau thượng vị, buồn nôn/nôn.
• Thăm dò cần thiết: Nồng độ lipase, CT bụng/chậu.
• Suy gan tối cấp
• Thăm dò cần thiết: Xét nghiệm chức năng gan.
• Xơ gan mất bù
• Manh mối: Tụt huyết áp mạn tính, tăng INR, giảm tiểu cầu.
• Thăm dò cần thiết: Xét nghiệm chức năng gan và siêu âm có thể có dấu hiệu xơ gan. Tuy nhiên, chú ý rằng ngay cả khi bệnh nhân có xơ gan cũng không thể loại trừ có sốc nhiễm khuẩn đi kèm.

Ngộ độc

• Ngộ độc salicylate
• Manh mối: Tiền sử sử dụng salicylate, nhịp nhanh, mê sảng, tăng khoảng trống anion không giải thích được.
• Thăm dò cần thiết: Nồng độ salicylate.
• Ngộ độc thuốc chẹn beta hoặc thuốc chẹn kênh canxi
• Manh mối: Nhịp chậm không cân xứng, tiền sử tiếp xúc thuốc.
• Ngộ độc carbon monoxide
• Manh mối: Tiền sử tiếp xúc (thường vào mùa đông), các thành viên trong nhà đều ảnh hưởng.
• Thăm dò cần thiết: Nồng độ carboxyhemoglobin.
• Metformin
• Manh mối: Tiền sử sử dụng, tăng lactate máu nặng không thích hợp, mức lactate ổn định.

Hỗn hợp

• Phản vệ
• Manh mối: Khởi phát nhanh sau khi tiếp xúc yếu tố khởi kích, nổi mề đay, ngứa, co thắt phế quản, phù mạch, biểu hiện triệu chứng tiêu hóa.
• Thăm dò cần thiết: Khi còn lưỡng lự, hãy điều trị cả hai tình trạng (vd: kháng sinh, steroid, và truyền epinephrine). Theo dõi sát diễn tiến bệnh theo thời gian. Những bệnh nhân phản vệ sẽ hồi phục trong vòng vài giờ (nhanh hơn nhiễm khuẩn huyết) và các đánh giá nhiễm khuẩn sẽ âm tính.
• Hội chứng hoạt hóa đại thực bào
• Manh mối: Giảm nhiều dòng tế bào máu, gan lách lớn, sốt cao, mê sảng, xét nghiệm men gan tăng.
• Thăm dò cần thiết: Tăng nồng độ ferritin.
• Bệnh da lý da liễu (DRESS hoặc AGEP rất nặng)
• Manh mối: Khám da, xem lại các thuốc đang dùng.
• Thăm dò cần thiết: Hội chẩn da liễu để sinh thiết da.
• Viêm phổi hít
• Manh mối: Khởi phát nhanh và thường hồi phục nhanh chóng (nhanh hơn viêm phổi do vi khuẩn thực thụ).

Điều trị

Thuốc vận mạch

(quay lại mục lục)

Lựa chọn vận mạch đầu tiên: Không có thuốc vận mạch hàng đầu

• Quan điểm truyền thống ưa thích việc sử dụng một chuỗi các thuốc vận mạch theo thứ tự cụ thể cho mọi bệnh nhân (thường khởi đầu với norepinephrine, sau đó bổ sung vasopressin, và cuối cùng là epinephrine). Các bằng chứng không thật sự ủng hộ điều này: (31990655).
• Hỗ trợ vận mạch ban đầu với vasopressin có khả năng có lợi trong nghiên cứu VANISH (27483065). Điều này cho thấy một thuốc co mạch thuần túy có thể được sử dụng như một vận mạch hàng đầu trong sốc nhiễm khuẩn.
• Epinephrine được chứng minh mang lại kết quả tương tự như norepinephrine trong nghiên cứu CAT (18654759).
• Nghiên cứu tiến cứu duy nhất so sánh đối đầu giữa norepinephrine và phenylephrine cho thấy đáp ứng huyết động gần như giống nhau (19017409).
• Đối với hầu hết bệnh nhân, norepinephrine là một lựa chọn tốt. Tuy nhiên, có thể cá thể hóa việc lựa chọn vận mạch dựa vào sinh lý của người bệnh, như hình trên.
• Thuốc vận mạch duy nhất không nên sử dụng là dopamine (dựa vào các bằng chứng về tác hại trong các RCT tiến cứu) (20200382, 26323041).

Sử dụng vận mạch qua đường ngoại biên

• Mối lo ngại chính khi sử dụng vận mạch qua đường ngoại biên là tình trạng thoát mạch vào da gây hoại tử. Thật may mắn, biến chứng này hiếm gặp. Nhìn chung, nguy cơ giảm tưới máu hệ thống và tử vong luôn luôn được ưu tiên hơn nguy cơ hoại tử da.
• Hoại tử da ít phổ biến và kém quan trọng hơn nguy cơ tử vong và giảm tưới máu hệ thống.
• Norepinephrine an toàn khi truyền qua đường ngoại biên, nhưng nguy cơ thoát mạch gia tăng nếu sử dụng trong thời gian dài (25669592). Norepinephrine sử dụng qua vein ngoại biên đã được xác nhận tại ICU với một quy trình nghiêm ngặt về việc đặt đường truyền và theo dõi chặt chẽ chức năng của chúng (26014852).
• Phenylephrine hoặc epinephrine là các thuốc an toàn nhất khi sử dụng qua đường ngoại biên. Cả hai thuốc này đã được sử dụng qua đường tiêm dưới da có chủ đích trong quá khứ. Hình như không có báo cáo nào trong y văn rằng các thuốc này gây hoại tử da. Cách tiếp cận hợp lí là tránh truyền tại vùng cổ tay hoặc bàn tay, nhưng nhìn chung hai thuốc này không có khả năng gây hoại tử nếu xảy ra thoát mạch.
• Lưu ý rằng truyền liên tục phenylephrine về mặt sinh lý rất giống với norepinephrine.
• Nên tránh sử dụng vasopressin qua đường ngoại vi. Nếu vasopressin thoát mạch, không có cách nào có thể đối kháng lại hiệu ứng của nó (khác với thoát mạch catecholamines, có thể điều trị bằng phentolamine tại chỗ).

Vasopressin

Nhược điểm của vasopressin

• Khó chuẩn độ (thời gian bán hủy là ~30 phút, vì vậy nó cần một thời gian dài để đạt được trạng thái ổn đinh). Có thể sử dụng vasopressin như một thuốc có thể chuẩn độ tại liều dao động từ 0-0.06 U/ph, nhưng đừng mong đợi việc chuẩn độ liều sẽ tạo ra hiệu quả tức thì (27483065).
• ⚠️ Phối hợp vasopressin và norepinephrine có thể gây co mạch dữ dội, gây thiếu máu cục bộ đầu chi và hoại tử.
• Không nên sử dụng vasopressin qua đường ngoại vi, như đã thảo luận ở trên.

Ưu điểm của vasopressin

• Vasopressin có thể cải thiện chức năng thận.
• Vasopressin có thể hữu ích ở những bệnh nhân bị nhịp nhanh hoặc rối loạn nhịp nhanh đáng kể.
• Vasopressin làm giãn mạch phổi, vì vậy nó có thể là thuốc co mạch ưu tiên ở những bệnh nhân bị tăng áp phổi (cấp hoặc mạn).

Sử dụng vasopressin như thế nào?

• Tốt nhất là giành cho những bệnh nhân có chi ấm (sốc giãn mạch). Ngoài ra, nên tránh sử dụng vasopressin ở những bệnh nhân có bằng chứng giảm cung lượng tim.
• Theo dõi tưới máu chi và ngưng vasopressin ngay nếu xuất hiện thiếu máu cục bộ đầu chi (vd: ngón tay chuyển tím).
• Xem xét phối hợp vasopressin với epinephrine (thay vì norepinephrine). Về mặt lý thuyết, việc này cho phép tận dụng lợi ích tưới máu thận từ vasopresisn trong khi tránh được việc co mạch quá mức.

Epinephrine có thể là thuốc tăng co bóp cơ tim (inotrope) ưu tiên đối với sốc nhiễm khuẩn

• Trước đây, người ta ưa chuộng các thuốc tăng co bóp dạng catecholamine có tác động chọn lọc lên thụ thể beta-1. Điều này dựa vào hai khái niệm, và cả hai đều sai:
• (1) Tim chỉ có duy nhất các receptor beta-1 (thực ra, tim có cả receptor beta-1 và beta-2) (2876788).
• (2) Tăng lactate là dấu hiệu có hại (thực ra, lactate có thể đóng vai trò như một nhiên liệu có năng lượng sinh học cho tim, giúp cải thiện chức năng tim) (24666826).
• Epinephrine thực ra có lợi hơn dobutamine:
• (1) Epinephrine có hiệu quả cao hơn khi được sử dụng như một inotrope (hình trên).
• (2) Dobutamine gây giãn mạch, có thể làm tụt huyết áp và càng làm nặng tình trạng sốc. Điều này có thể gây ra nhiều vấn đề nếu không chuẩn độ dobutamine thật cẩn thận. Ngược lại, epinephrine kích thích thụ thể alpha-adrenergic giúp ngăn ngừa hiệu ứng giãn mạch.

Chuẩn độ nhiều vận mạch

• Chuẩn độ nhiều thuốc vận mạch liên quan đến việc phòng tránh co mạch quá mức hoặc cường tim quá mức (hình trên). Cân bằng tối ưu sẽ khác biệt giữa các bệnh nhân.
• Khi còn lưỡng lự, cách tiếp cận tốt nhất thường là tăng hoặc giảm liều vận mạch theo kinh nghiệm để làm rõ cách các thuốc khác nhau đang hoạt động.
• Nếu một bệnh nhân đáp ứng tốt với việc chuẩn độ liều của một thuốc, có khả năng cao hơn rằng thuốc này đem lại lợi ích.
• Nếu một bệnh nhân không/ít đáp ứng với việc chuẩn độ liều của một thuốc, thuốc này có thể không giúp ích gì nhiều (và có thể gây hại).
• Giảm liều norepinephrine: Ngoài việc bổ sung thêm thuốc vận mạch, nên giảm liều các thuốc vận mạch đang không đem lại hiệu quả. Thỉnh thoảng norepinephrine làm co mạch quá mức, dẫn đến tăng hậu gánh đáng kể và làm giảm phân suất tống máu (tim không thể dung nạp với hậu gánh quá cao). Nếu điều chỉnh liều norepinephrine không tác động đến huyết áp nhiều, điều này gợi ý đang xảy ra tình trạng quá mức liều norepinephrine. Mục tiêu luôn luôn là sử dụng liều vận mạch cần thiết tối thiểu để đạt được các mục tiêu huyết động.

Thử thách epinephrine

Chỉ định thử thách epinephrine

• (1) Giảm tưới máu mô (vd: lượng nước tiểu thấp, chi lạnh, da nổi bông, thời gian tái đổ đầy mao mạch kéo dài).

-lý tưởng là kết hợp với-

• (2) Một vài chỉ điểm cho thấy epinephrine có thể hữu ích, ví dụ:
• Siêu âm tim tại giường có bằng chứng phân suất tống máu giảm.
• Nhịp tim chậm hoặc bình thường không thích hợp (vd: <80 l/p).
• Lactate thấp không thích hợp so với mức độ nặng của bệnh (lactate bình thường không hợp lí, gợi ý đáp ứng giao cảm nội sinh không đủ).

Chống chỉ định của thử thách epinephrine

• Nhịp nhanh đáng kể (vd: nhịp tim >120 l/ph).
• Siêu âm tim cho thấy thất trái tăng động.

Cách thực hiện như thế nào?

• Khởi động truyền epinephrine với tốc độ ~4-5 mcg/ph.
• Đánh giá đáp ứng với thử thách epinephrine:
• Hiệu quả trên tưới máu da (vd: thời gian tái đổ đầy mao mạch, dấu hiệu da nổi bông, và nhiệt độ).
• Hiệu quả trên huyết áp. Trung bình, epinephrine có tác dụng lên huyết áp khá tương đồng với norepinephrine (vd: 1 mcg/ph epinephrine ~1 mcg/ph norepinephrine). Nếu epinephrine có tác dụng lên huyết áp đáng kể hơn so với norepinephrine, điều này gợi ý epinephrine đang mang lại hiệu quả (vd: bổ sung epinephrine 4 mcg/ph cho phép giảm liều norepinephrine xuống >>4 mcg/ph).
• Hiệu quả trên nhịp tim - một nhịp nhanh đáp ứng quá mức với epinephrine có thể gây hại.

Theo dõi

• Nếu bệnh nhân đáp ứng tốt với epinephrine thì nên tiếp tục sử dụng. Trong nhiều trường hợp, các vận mạch khác có thể giảm liều (cố gắng đạt MAP và mục tiêu tưới máu với liều vận mạch tích lũy thấp nhất có thể).
• Nếu bệnh nhân đáp ứng kém với epinephrine, hãy dừng lại.

Kháng sinh

(quay lại mục lục)

Các cân nhắc chính khi lựa chọn kháng sinh

• Bất kỳ kết quả cấy nào trước đây (đặc biệt là vi khuẩn kháng thuốc).
• Tiền sử dị ứng kháng sinh.
• Các nguồn nhiễm có thể.
• Tiền sử sử dụng kháng sinh gần đây (xem xét sử dụng một thuốc mà bệnh nhân chưa dùng gần đây).

“Cột sống” beta-lactam

Các yếu tố giúp lựa chọn kháng sinh theo kinh nghiệm trong sốc nhiễm khuẩn (ví dụ ở bảng dưới):

• Một thuốc beta-lactam phổ rộng thường là kháng sinh quan trọng nhất được sử dụng.
• Do độc tính và kháng thuốc ngày càng tăng, fluoroquinolones là lựa chọn kém trong điều trị bệnh nhân nặng.
• Đừng sợ hãi dị ứng beta-lactam. Như đã đề cập ở đây, có ít phản ứng chéo giữa các kháng sinh hơn ta tưởng.
• Thậm chí trên một bệnh nhân có tiền sử dị ứng nhiều và nặng, nhìn chung vẫn có thể sử dụng meropenem.
• Các lựa chọn tốt:
• Piperacillin-tazobactam thường được sử dụng đối với sốc nhiễm trùng mắc phải tại cộng đồng.
• Meropenem được sử dụng điều trị sốc nhiễm khuẩn nội viện hoặc dị ứng beta-lactam nặng.
• Cefepime là lựa chọn tốt, nhưng không có phổ kháng khuẩn lên vi khuẩn kị khí (nếu nhiễm khuẩn ổ bụng, nên bổ sung metronidazole).
• Tránh sử dụng cephalosporins thế hệ 3 (vd: ceftazidime hoặc ceftriaxone) vì những lí do sau:
• Phổ kháng khuẩn trên vi khuẩn gram dương kém hiệu quả (ngay cả khi sử dụng vancomycin, nồng độ vancomycin sẽ thường không đủ).
• Không thể “đánh” được vi khuẩn gram âm có tiết beta-lactamase cảm ứng (vd: Serratia hoặc Enterobacter spp.) — ngay cả khi các thuốc này dường như “cover” được các vi khuẩn này trên kháng sinh đồ (xem thêm tại đây).

Phổ kháng khuẩn trên MRSA?

• Không phải bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nào cũng cần vancomycin!
• MRSA không phải là tác nhân liên quan đến nhiễm khuẩn tiết niệu hay nhiễm khuẩn ổ bụng. Những bệnh nhân có các tiêu điểm nhiễm trùng này không cần kháng sinh có phổ lên MRSA.
• Nên xem xét “cover” MRSA trên những bệnh nhân viêm phổi, nhiễm khuẩn mô mềm, nhiễm khuẩn catheter, hoặc viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn.
• Có thể sử dụng vancomycin hoặc linezolide.
• Nếu lựa chọn vancomycin, nên chỉnh liều chính xác.
• Linezolide không có nguy cơ độc thận và dễ đạt đủ liều hơn.

Phổ kháng khuẩn lên những tác nhân khác

• Nên “đánh” các tác nhân không điển hình trên những bệnh nhân viêm phổi (azithromycin hoặc doxycycline).
• Bệnh do ve có thể điều trị với doxycycllin.
• Bao phủ Clostridioides difficile trên những bệnh nhân viêm đại tràng hoặc tiêu chảy (đặc biệt nếu có sử dụng kháng sinh gần đây).
• Có thể xem xét sử dụng clindamycin để ức chế độc tố trên những bệnh nhân viêm cân cơ hoại tử, hội chứng sốc nhiễm độc, hoặc nhiễm khuẩn liên cầu nhóm A nặng (vd: viêm mô tế bào do liên cầu).

Kiểm soát ổ nhiễm khuẩn

(quay lại mục lục)

Thất bại trong việc kiểm soát ổ nhiễm có thể là nguyên nhân gây tử vong phổ biến nhất của sốc nhiễm khuẩn trong hệ thống y tế hiện đại. Tất cả các can thiệp khác được đề cập trong chương này sẽ thất bại nếu kiểm soát ổ nhiễm bằng thủ thuật không đầy đủ.

Các ví dụ phổ biến về kiểm soát ổ nhiễm

• Cần loại bỏ các vật dụng y tế bị nhiễm khuẩn (vd: catheter).
• Sỏi thận gây tắc nghẽn và bội nhiễm cần được giải áp.
• Viêm đường mật ngược dòng cần ERCP hoặc can thiệp giải áp qua da.
• Tắc ruột hoặc loét thủng cần phẫu thuật.
• Viêm cân cơ hoại tử cần cắt lọc loại bỏ mảnh vụn.

Thăm dò về nhu cầu kiểm soát ổ nhiễm

• Đảm bảo rằng các ổ nhiễm đã được thăm dò đầy đủ (vd: một bệnh nhân nhiễm khuẩn đường niệu nên loại trừ tắc nghẽn bằng chẩn đoán hình ảnh).
• Đối với những bệnh nhân không nhận diện được nhiễm khuẩn, chẩn đoán hình ảnh tích cực có thể hữu ích giúp tìm kiếm tiêu điểm nhiễm trùng (vd: CT bụng/chậu).

Dịch truyền

(quay lại mục lục)

Nhiều giấy mực đã đổ ra để thảo luận về chiến lược bù dịch tối ưu trong sốc nhiễm khuẩn. Tuy nhiên, có rất ít bằng chứng cho thấy truyền dịch thật sự đem lại hiệu quả. Chú ý quá mức vào tổng trạng dịch có thể làm lệch hướng trọng tâm ra khỏi các khía cạnh chăm sóc quan trọng khác.

Các khái niệm nền tảng về kiểm soát dịch trong sốc nhiễm khuẩn

1. Vấn đề sinh lý bệnh chủ yếu trong sốc nhiễm khuẩn là giãn mạch và rối loạn phân bố máu đến cơ quan (thỉnh thoảng có rối loạn chức năng tim đi kèm). Không có vấn đề nào kể trên có thể giải quyết được bằng dịch truyền.
2. Không có bằng chứng chất lượng cao về việc hồi sức dịch lượng lớn đem lại hiệu quả trong sốc nhiễm khuẩn. Các RCT hiện có cho thấy truyền dịch có thể gây hại (27686349, 28973227).
3. Áp lực tĩnh mạch trung tâm thấp và tĩnh mạch chủ dưới xẹp có thể là hậu quả của tình trạng giãn mạch và phân bố máu ra khỏi các tĩnh mạch trung tâm (thay vì là thiếu dịch thực thụ, được giải thích thêm tại đây). Vì vậy, không nên diễn giải một IVC xẹp như một chỉ định truyền dịch. Ngoài ra, một áp lực tĩnh mạch trung tâm thấp có thể tạo điều kiện thuận lợi cho tưới máu mô bằng cách gia tăng chênh áp tưới máu qua mô (bằng MAP-CVP).
4. Khái niệm truyền thống cho rằng những bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nên quá tải dịch ban đầu, sau đó lợi niệu trong suốt quá trình hồi phục (“you need to swell to get well, you need to pee to be free”). Không hề có bằng chứng nào ủng hộ khái niệm này. Quá tải dịch không phải là một chiến lược điều trị khả thi. Chiến lược tối ưu hơn dường như là hướng đến tình trạng đẳng dịch (euvolemia) và giữ nguyên bệnh nhân tại “vị trí” này.
5. Quá tại dịch do bù dịch tinh thể lượng lớn có thể gây tổn thương lớp glycocalyx nội mạc (38658435).
6. Liệu pháp bolus dịch không dựa vào bằng chứng và nên tránh khi có thể. Phần lớn dịch tinh thể truyền vào sẽ thoát mạch vào mô kẽ (ví dụ, 95% lượng dịch thoát mạch trong một số nghiên cứu về bolus dịch) (22165353).
7. Hãy tránh cạm bẫy đáp ứng bù dịch (fluid responsiveness). Đánh giá đáp ứng bù dịch chưa bao giờ được chứng minh giúp cải thiện tiên lượng ở những bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn. Việc đánh giá khả năng đáp ứng bù dịch liên tục có thể dẫn đến vòng xoắn bù dịch luẩn quẩn (hình dưới).

Cách tiếp cận thích hợp

Hồi sức dịch ban đầu

• Hầu hết những bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn không có bằng chứng mất dịch lớn, vậy nên hãy bù một lượng dịch vừa phải.
• Một số ít bệnh nhân có thể có tiền sử mất dịch đáng kể (vd: buồn nôn, nôn, tiêu chảy, ăn uống kém). Những bệnh nhân này có thể hưởng lợi từ việc bù nhiều dịch hơn.
• Đối với những bệnh nhân viêm phổi và tụt huyết áp nhẹ, vấn đề sinh lý bệnh chủ yếu của họ thường là giảm oxy máu. Nếu bạn lo ngại lớn về nguy cơ mất bù hô hấp, truyền dịch sẽ không có lợi - những bệnh nhân này có thể hưởng lợi từ thuốc vận mạch thay vì là dịch truyền.
• Lựa chọn dịch truyền có thể được hướng dẫn nhờ những bất thường toan - kiềm (xem thêm tại đây).
• Albumin là loại dịch truyền được lựa chọn dựa trên bằng chứng ở những bệnh nhân bị viêm phúc mạc nhiễm khuẩn tự phát, hội chứng gan thận, và có lẽ là ở bệnh nhân có bệnh nền xơ gan.

Sau đó ngừng bù dịch

• Trừ khi bệnh nhân đang mất dịch đáng kể (vd: tiêu chảy nặng), nên tạm ngưng bù thêm dịch tinh thể sau giai đoạn hồi sức ban đầu.
• Hầu hết bệnh nhân sẽ nhận ~1.5 lít dịch mỗi ngày kèm với nhiều loại kháng sinh và thuốc tiêm truyền khác nhau. Cộng thêm với dịch nuôi dưỡng sẽ khiến con số tăng lên đến >2-3 lít dịch mỗi ngày! Lượng dịch đơn thuần này là đã quá dư (mà không cần sử dụng thêm bất cứ dịch tinh thể bổ sung nào).
• 💡 Theo dõi cẩn thận bilan dịch vào - ra của bệnh nhân. Trong trường hợp không có tình trạng thiểu dịch rõ trước nhập viện, nên tránh để bệnh nhân có bilan dương ~4-5 lít dịch.
• Các bằng chứng hiện có ủng hộ chiến lược truyền dịch hạn chế sau giai đoạn hồi sức ban đầu (nghiên cứu CLASSIC & FACT). Trong nghiên cứu CLASSIC, dịch truyền bổ sung không làm cải thiện thêm về huyết động, liều vận mạch, hoặc lượng nước tiểu. Thực ra, chiến lược truyền dịch tự do dường như làm tăng nguy cơ tổn thương thận cấp (27686349).

Steroid

(quay lại mục lục)

Nguy cơ của steroid

• Steroid liều stress (50 mg hydrocortisone tĩnh mạch mỗi 6 giờ) tương đương với 50 mg prednisolone mỗi ngày. Liều steroid này thường được sử dụng ở bệnh nhân ngoại trú với vô số chẩn đoán mà không gây quá nhiều phiền phức (vd: đợt cấp COPD và hen phế quản).
• Steroid liều stress (stress-dose) không làm tăng nguy cơ bội nhiễm. Khái niệm bội nhiễm được đưa ra bởi cách diễn giải không thích hợp về kết cục phụ trong nghiên cứu CORTIUS (18184957). Nỗi sợ này đã được gỡ bỏ trong các phân tích gộp, cũng như trong một nghiên cứu lớn hơn là ADRENAL (19489712, 29347874).
• Các RCT lớn không phát hiện nguy cơ mắc bệnh cơ do steroid (steroid-induced myopathy). Tuy nhiên, nguy cơ này có thể xuất hiện trên những bệnh nhân đang được sử dụng thuốc giãn cơ gây liệt.
• Steroid làm tăng tần suất tăng đường huyết (được thấy trong nhiều RCT kể trên).

Lợi ích của steroid

• Cả nghiên cứu ADRENAL và phân tích gộp cho thấy steroid làm giảm thời gian sử dụng vận mạch, thời gian thở máy, và thời gian điều trị tại ICU (29347874, 29761216). Đây là những kết quả quan trọng có thể đẩy nhanh quá trình hồi phục, tránh được tác hại do y tế, và giảm chi phí điều trị.
• Lợi ích tiềm năng của steroid về tỷ lệ tử vong vẫn còn gây tranh cãi. Có một nghiên cứu cho thấy điều này, nếu steroid được sử dụng sớm và trên những bệnh nhân nặng nề nhất (29490185). Về mặt logic, gần như không thể chứng minh được liệu lợi ích về tử vong có tồn tại hay không, vì vậy nhắm vào nghi vấn này có thể là một sai lầm.

Cơ sở lý luận của việc sử dụng steroid sớm

• (1) Trong nhiều năm, người ta tin rằng một nhóm nhỏ những bệnh nhân sốc kháng trị với vận mạch sẽ hưởng lợi (về mặt tử vong) từ steroid, dựa trên phân tích dưới nhóm trong thử nghiệm của Annane vào năm 2002 (12186604). Điều này cho thấy rằng chỉ nhóm bệnh nhân nặng nề nhất mới được hưởng lợi từ steroid. Tuy nhiên, nghiên cứu ADRENAL gần đây đã cho thấy những bệnh nhân với bất cứ liều vận mạch nào cũng có thể hưởng lợi (như đề cập ở trên). Điều này gợi ý rằng có thể sử dụng liệu pháp steroid rộng rãi hơn.
• (2) Toàn bộ khái niệm về hồi sức nhiễm khuẩn huyết là hỗ trợ chủ động bệnh nhân và phòng ngừa tiến triển nặng - không phải là chờ đợi bệnh nhân diễn tiến nặng hơn rồi mới cố gắng “cứu hộ” theo kiểu phản ứng. Đây là lí do tại sao mọi liệu pháp đơn lẻ trong chăm sóc nhiễm khuẩn huyết được tiến hành nhanh chóng - lý tưởng là bao gồm cả steroid.
• (3) Khởi động steroid ngay lập tức giúp loại bỏ bớt “suy nghĩ lăn tăn” về việc khi nào cần dùng steroid, chuyển trọng tâm chú ý sang những vấn đề quan trọng khác.
• (4) Bắt đầu liệu pháp y tế tối đa ngay lập tức giúp nhanh chóng làm rõ liệu bệnh nhân có đáp ứng với liệu pháp y tế đó hay không. Điều này có thể đẩy nhanh các quyết định về việc có nên chuyển sang một phương pháp phẫu thuật tích cực hơn để kiểm soát ổ nhiễm hay không.
• (5) Kháng sinh thường gây ly giải tế bào vi khuẩn, làm phóng thích các sản phẩm vi khuẩn vào máu, gây diễn tiến nặng trên lâm sàng (phản ứng Jarisch-Herxheimer). Tải trước bằng steroid về mặt lý thuyết có thể “kìm hãm” hiện tượng này.

Một cách tiếp cận khả thi

• Trên đây là cách tiếp cận tiềm năng đối với steroid trong sốc nhiễm khuẩn. Chiến lược này ưu tiên giải phóng bệnh nhân khỏi vận mạch và máy thở hơn là nguy cơ tăng đường huyết.
• Làm ơn lưu ý rằng những bệnh nhân đã biết trước có suy thượng thận hoặc sử dụng steroid dài hạn chắc chắn phải điều trị bằng steroid liều stress.

Liều steroid trong sốc nhiễm khuẩn

• Liều steroid được nghiên cứu tốt nhất trong sốc nhiễm khuẩn là tổng cộng 200 mg hydrocortisone mỗi ngày.
• Các nghiên cứu lâm sàng thường truyền hydrocortisone liên tục. Tuy nhiên, trong thực hành lâm sàng, tiêm tĩnh mạch ngắt quãng (50 mg tĩnh mạch mỗi 6 giờ) có các ưu điểm sau đây:
• (1) Ngay lập tức thiết lập được nồng độ thuốc hiệu quả (thay vì truyền liên tục cần thời gian để đạt được trạng thái ổn định).
• (2) Không bó buộc vào một đường truyền tĩnh mạch, giúp dễ dàng sử dụng hơn.
• (3) Một RCT nhỏ đã chứng minh sử dụng hydrocortisone ngắt quãng giúp cải thiện hồi phục sốc so với truyền liên tục (30628950).
• Nếu hydrocortisone không có sẵn, có thể sử dụng bất cứ steroid nào có liều tương đương. Một lựa chọn tốt là methylprednisolone 40 mg tĩnh mạch mỗi ngày, vì thuốc này sẵn có rộng rãi tại các khoa cấp cứu.

Fludrocortisone là không cần thiết

• Nghiên cứu APROCHSS đã sử dụng phối hợp hydrocortisone và fludrocortisone. Điều này đã dẫn đến nghi vấn về giá trị của việc bổ sung fludrocortisone vào hydrocortisone.
• Sử dụng fludrocortisone hiện tại dường như không hợp lí vì một số lý do sau:
• (1) Bản thân hydrocortisone có hiệu ứng khoáng (mineralocorticoid), khiến cho việc bổ sung thêm fludrocortisone là không cần thiết.
• (2) Sử dụng fludrocortisone trên bệnh nhân ICU thường không đạt được nồng độ thuốc có thể đo lường - vì vậy có thể không có tác dụng nhiều (27416887).
• (3) Nghiên cứu ADRENAL đã chứng minh nhiều lợi ích của steroid mà không sử dụng fludrocortisone.
• (4) Những bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết thường được điều trị với một lượng natri ngoại sinh quá mức, khiến cho việc giữ natri do fludrocortionse là không cần thiết.

Dự phòng DVT với heparin

(quay lại mục lục)

Heparin có thể bảo vệ lớp glycocalyx nội mạc

• Glycocalyx nội mạc có chứa heparinoids, có cấu trúc phân tử tương tự như heparin ngoại sinh. Điều này làm tăng khả năng rằng heparin ngoại sinh có tiềm năng ức chế hoạt động của các enzym heparinase nội sinh làm tiêu biến lớp glycolalyx nội mạc (từ đó bảo vệ glycocalyx). Một vài nghiên cứu labo cho thấy heparin trọng lượng phân tử thấp có thể bảo vệ lớp glycocalyx nội mạc (28347755, 30046671, 22507823, 22310127). Những lợi ích của heparin có thể mở rộng ra khỏi điều này, bao gồm cả việc điều biến miễn dịch (28832958).
• Những bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn có nguy cơ cao bị huyết khối tĩnh mạch sâu (DVT), vì vậy họ cần điều trị DVT bất kể các dữ liệu nói lên. Lợi ích tiềm năng của heparin trong sốc nhiễm khuẩn là lý do nên bắt đầu liệu pháp này sớm hơn thay vì trì hoãn.

Các mục tiêu hồi sức

Nguyên lý chung

(quay lại mục lục)

Các điểm cuối hồi sức (resuscitative endpoint) là những mục tiêu mà ta mong muốn bệnh nhân đạt được (một cách lý tưởng). Cơ sở bằng chứng của hầu hết các endpoint hồi sức có thể tóm gọn lại như sau:

• Thường có bằng chứng hồi cứu tuyệt vời cho thấy endpoint hồi sức tương quan với các kết cục được cải thiện.
• Thường có bằng chứng RCT tiến cứu tối thiểu cho thấy việc định hướng hồi sức có chủ đích để đạt được một endpoint cụ thể sẽ cải thiện kết cục.

Các RCT tiến cứu có xu hướng so sánh những endpoint hồi sức khác nhau, việc làm này cực kỳ ảm đạm (bởi vì không có endpoint nào được hỗ trợ bởi bất kỳ dữ liệu chắc chắn nào). Các nghiên cứu này thường được xây dựng dựa vào một nghiên cứu khác, với một nền móng cực kỳ lung lay. Ví dụ:

1. Nghiên cứu của Rivers đã sử dụng các endpoint hồi sức bao gồm áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP) và độ bão hòa oxy tĩnh mạch trộn (SvO2). Tuy nhiên, đây là một nghiên cứu sai sót đáng kể mà tại thời điểm này phần lớn đã bị bác bỏ (thảo luận ở dưới).
2. Nghiên cứu của Jones đã cho thấy sự tương đương giữa độ bão hòa oxy tĩnh mạch trộn (SvO2) và lactate. Điều này thiết lập sự tương đương của hai endpoint hồi sức tồi tệ (20179283).
3. Nghiên cứu ANDROMEDA-SHOCK đã cho thấy sử dụng thời gian tái đổ đầy mao mạch (CRT) có thể ưu thế hơn lactate như một mục tiêu hồi sức (30772908). Do sự thiếu hụt bằng chứng ủng hộ sử dụng lactate như một endpoint, nghiên cứu này gần như không thể diễn giải. Có lẽ ý nghĩa của nghiên cứu này là cho thấy tác hại của việc theo đuổi lactate, hơn là lợi ích của việc theo đuổi CRT.

Làm thế nào để sử dụng các endpoint hồi sức một cách khôn ngoan?

• (1) Sử dụng các endpoint hồi sức như một yếu tố quyết định truyền dịch thường không phải là một ý tưởng hợp lý.
• (2) Các endpoint hồi sức có thể hữu ích nhất trong việc chuẩn độ thuốc vận mạch và cường tim.
• Cách bệnh nhân sẽ đáp ứng chính xác ra sao với thuốc vận mạch hoặc cường tim là không thể dự đoán được từ kết quả siêu âm tim ban đầu (thứ đại diện cho một “bức ảnh chụp nhanh” về chức năng tim tại một thời điểm).
• Các mục tiêu huyết động tối ưu (vd: mục tiêu MAP) có thể khác biệt giữa các bệnh nhân.
• Cách tốt nhất để xác định mục tiêu MAP và liều vận mạch tối ưu đối với bất kỳ bệnh nhân cụ thể nào là chuẩn độ thuốc theo kinh nghiệm kết hợp với theo dõi sát các hiệu ứng của thuốc.
• (3) Khi không đáp ứng được các tiêu chí hồi sức, cần nhanh chóng đánh giá lại toàn thể bệnh nhân, ví dụ:
• Có thất bại trong việc xác định tiêu điểm nhiễm khuẩn hay không?
• Lựa chọn kháng sinh đã hợp lí chưa?

Huyết áp trung bình (MAP)

(quay lại mục lục)

Tại sao MAP thường là thông số huyết áp hữu ích nhất?

• MAP là áp lực trung bình thúc đẩy sự tưới máu mô.
• MAP chính là thứ mà bao đo huyết áp không xâm nhập thật sự đo (theo phương pháp dao động kế).
• MAP là thông số có tính tái lập nhất khi đo tại các vị trí khác nhau và thông qua các kỹ thuật khác nhau (vd: không xâm nhập vs. xâm nhập).
• Những bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết có giãn mạch thường có huyết áp tâm trương thấp - vì vậy một huyết áp tâm thu đầy đủ có thể là “sự an tâm giả tạo”.

Mục tiêu MAP truyền thống (>65 mm)

• MAP >65 mm là mục tiêu thông thường.
• Đây thường là điểm hợp lí để bắt đầu - đặc biệt là trên một bệnh nhân chưa rõ huyết áp nền trước đó.

Mục tiêu MAP cao hơn (>80 mm)

• Nghiên cứu SEPSISPAM cho thấy MAP >80-85 mm đã cải thiện chức năng thận trong một phân nhóm những bệnh nhân có tiền sử tăng huyết áp mạn tính, nhưng mục tiêu MAP cao hơn liên quan đến nguy cơ rung nhĩ gia tăng (24635770).
• Có thể thử nghiệm những mục tiêu MAP cao hơn trên những bệnh nhân tăng huyết áp mạn và có lượng nước tiểu thấp. Nếu cải thiện được lượng nước tiểu ở mức MAP cao, có thể tiếp tục chiến lược này; nếu không, có thể giảm mục tiêu MAP (thử thách vận mạch).
• Những bệnh nhân xơ gan và suy thận có sự góp phần của hội chứng gan thận có thể hưởng lợi từ các mục tiêu MAP cao hơn.

Mục tiêu MAP thấp hơn (vd: >60 mm)

• Các tình huống trong đó mục tiêu MAP thấp đặc biệt thích hợp:
• Những bệnh nhân tụt huyết áp mạn tính (vd: phụ nữ trẻ tuổi, những bệnh nhân xơ gan không mắc hội chứng gan thận, suy tim tâm thu) (31990655).
• Những bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối đang lọc máu chu kỳ (mối bận tâm chính của MAP thấp là tổn thương thận, nhưng không thành vấn đề trong tình huống này).
• Nghiên cứu 65-TRIAL so sánh đối đầu giữa MAP >60 mm với MAP >65 mm trên những bệnh nhân sốc giãn mạch >65 tuổi. Nhắm mục tiêu MAP thấp hơn (>60 mm) cho phép cai vận mạch nhanh hơn một chút, mà không có sự khác biệt gì thêm trong những endpoint khác (32049269).
• Khi hạ thấp mục tiêu MAP, phải đảm bảo rằng bệnh nhân vẫn được tưới máu mô đầy đủ.

Nhịp tim

(quay lại mục lục)

Nhịp tim tối ưu?

• Những bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nên có nhịp nhanh một chút. Đây là một đáp ứng bù trừ giúp cải thiện cung lượng tim.
• Hãy nhớ rằng: Cung lượng tim (CO) = (Nhịp tim) x (Thể tích nhát bóp).
• Nhịp tim tối ưu trên một bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn vẫn chưa được biết rõ, và có thể khác nhau giữa các bệnh nhân (vd: những bệnh nhân rối loạn chức năng tâm trương có nhịp tim chậm hơn một chút thì tốt hơn). Nhìn chung, nhịp nhanh mức độ nhẹ có thể là mức tối ưu đối với hầu hết bệnh nhân.

Kiểm soát nhịp chậm hoặc “nhịp tim bình thường không thích hợp” (vd: <80 l/ph) có giảm tưới máu hệ thống

• Nếu tưới máu hệ thống không đầy đủ, một nhịp tim bình thường có lẽ là chưa lý tưởng.
• Có thể thử thách epinephrine trong tình huống này, để xác định xem thử nó có cải thiện tần số tim và cung lượng tim hay không (xem lại phần trên: thử thách epinephrine).
• Đối với những bệnh nhân được đặt máy tạo nhịp dài hạn, có thể tăng tần số máy tạo nhịp.

Kiểm soát nhịp nhanh quá mức (vd: nhịp tim >140 l/ph)

• Nhịp nhanh quá mức cũng không tốt:
• Có thể làm suy giảm pha đổ đầy tâm trương (đặc biệt nếu có rối loạn chức năng tâm trương).
• Theo thời gian, có thể làm tăng nguy cơ mắc bệnh cơ tim do stress.
• Các can thiệp tiềm năng có thể xem xét:
• Chuyển qua sử dụng các thuốc vận mạch có ít tác dụng lên thụ thể beta-adrenergic (vd: vasopressin hoặc phenylephrine).
• Khởi động digoxin trên những bệnh nhân rung nhĩ mạn.
• Loại bỏ những yếu tố kích thích khác có thể gây nhịp nhanh (vd: kích động, đau, hoặc hội chứng cai).
• Truyền esmolol đã được chứng minh lợi ích trong một nghiên cứu, nhưng khái quát hóa từ nghiên cứu này là không thể (bởi vì bệnh nhân được sử dụng vận mạch liều cao và thường sử dụng levosemindan) (24108526). Có thể lợi ích từ esmolol phản ánh việc kích ứng quá mức lên thụ thể beta-adrenergic của các thuốc vận mạch. Truyền esmolol trong sốc nhiễm khuẩn nhìn chung không được khuyến cáo.

Lượng nước tiểu

(quay lại mục lục)

Lượng nước tiểu điển hình

• Mục tiêu thông thường là >0.3-0.5 ml/kg/giờ theo cân nặng lý tưởng.
• Không có một điểm cắt đơn lẻ, cụ thể nào cho lượng nước tiểu. Nguy cơ suy thận gia tăng dựa trên lượng nước tiểu thấp như thế nào và thời gian thiểu niệu là bao lâu. Ví dụ:
• Lượng nước tiểu 0.4 ml/kg trong một giờ với sự cải thiện sau đó có lẽ là ổn.
• Lượng nước tiểu <0.3 ml/kg trong vài giờ gợi ý nguy cơ suy thận gia tăng.

Nhìn chung là yên tâm khi có lượng nước tiểu tốt

• Một số yếu tố có thể làm tăng lượng nước tiểu giả tạo: lợi tiểu, tăng đường huyết nặng (lợi niệu thẩm thấu), hoặc hạ thân nhiệt.
• Trong trường hợp không có các yếu tố trên, lượng nước tiểu đủ là bằng chứng mạnh mẽ chứng minh tưới máu mô đầy đủ.

Lượng nước tiểu thấp là dấu hiệu không đặc hiệu

• Thiểu niệu hoặc vô niệu có thể do tắc nghẽn đường niệu (hiếm) (vd: rối loạn chức năng sonde Foley).
• Thiểu niệu có thể đại diện cho tình trạng giảm tưới máu khởi phát cấp tính (”AKI trước thận”), sẽ đáp ứng với điều trị cải thiện tưới máu mô. Tuy nhiên, thiểu niệu thường đại diện cho tình trạng hoại tử ống thận cấp (”AKI tại thận”), sẽ không đáp ứng với các trị liệu huyết động. Trong tình huống này, cố gắng làm tăng lượng nước tiểu sẽ chỉ là việc làm vô ích và có thể gây hại (đặc biệt nếu sử dụng dịch truyền).

Cách tiếp cận tiềm năng với thiểu niệu

• Sau giai đoạn hồi sức ban đầu, nên tránh bolus dịch bổ sung trừ khi có bằng chứng thiếu dịch rõ rệt (vd: mất dịch do tiêu chảy).
• Dựa vào tình trạng huyết động hiện tại, thử thách vận mạch hoặc cường tim có thể hữu ích. Nếu có bằng chứng sung huyết hệ thống hoặc nghi ngờ cao suy thận tại thận, có thể thực hiện “furosemide stress test”.
• Xem thêm tại đây.

Cân bằng dịch

(quay lại mục lục)

• Theo dõi sát cân bằng dịch của bệnh nhân, bao gồm thể tích dịch tinh thể truyền vào, cũng như thể tích các kháng sinh và các thuốc truyền khác.
• Bilan dịch quá dương tương quan với gia tăng tỷ lệ tử vong (28130687). Trừ khi có bằng chứng mạnh mẽ về tình trạng thiểu dịch có từ trước, tránh để bilan dịch dương quá 5 lít.
• Xem lại về kiểm soát dịch ở phần trên.

Lactate

(quay lại mục lục)

Nguyên lý chung về lactate

• Lactate không phải là chỉ điểm của tưới máu mô, oxy hóa hệ thống, suy tạng, hay chuyển hóa kỵ khí. Trong hầu hết trường hợp, lactate đóng vai trò như một chỉ số của sự sản xuất epinephrine nội sinh.
• Lặp lại lactate và cố gắng “bình thường hóa” lactate là việc làm không dựa vào bằng chứng.
• Theo dõi lactate cho đến khi nồng độ giảm là việc làm hợp lý, nhưng nên sử dụng dữ liệu này một cách thông minh và tường tận.

Theo dõi lactate trên những bệnh nhân không sử dụng epinephrine

• Nếu lactate tiếp tục tăng, đây có thể là dấu hiệu của “bỏ lỡ tổn thương”.
• Ổ nhiễm chưa được dẫn lưu.
• Lựa chọn kháng sinh chưa hợp lý.
• Chẩn đoán chưa chính xác hoàn toàn.
• Lactate đang tăng không phải là chỉ định bù dịch hay sử dụng thuốc tăng co bóp cơ tim (một cách mù quáng); thay vào đó, nên xem đây là dấu hiệu cho thấy có điều gì đó không ổn và phải đánh giá lại toàn thể bệnh nhân một cách cẩn thận.

Theo dõi lactate trên bệnh nhân đang sử dụng epinephrine

• Epinephrine nên làm tăng lactate. Thực ra, lactate tăng sau khi khởi đầu sử dụng epinephrine thường là một dấu hiệu tiên lượng tích cực (20016405).
• Tuy nhiên, nếu lactate tăng quá cao (vd: >10 mM), nên giảm liều epinephrine (và thay thế bằng dobutamine nếu vẫn cần sử dụng một thuốc tăng co bóp cơ tim).

Tưới máu da

(quay lại mục lục)

Đánh giá đa chiều về tưới máu da

• Da nổi bông (mottling)
• Da nổi bông đề cập đến tình trạng co mạch quá mức của mạch máu dưới da, tạo nên hình ảnh loang lổ (những vùng da tưới máu kém sẽ xuất hiện những mảng tím tái).
• “Mottling” có liên quan đến tỷ lệ tử vong trong một vài nghiên cứu. Những bệnh nhân có da nổi bông là cực kỳ nghiêm trọng và cần được theo sát kỹ lưỡng.
• Thời gian tái đổ đầy mao mạch (CRT)
• Kỹ thuật lý tưởng là sử dụng một phiến kính phẳng ấn đủ lực vào phần đầu móng để gây tắc nghẽn mạch máu tạm thời trong 10 giây. Có thể sử dụng bất kỳ mặt phẳng trong suốt nào, ví dụ như hộp đựng mẫu nước tiểu bằng nhựa (27908340). CRT bình thường là <3-4 giây, trong khi >5 giây là chỉ điểm của CRT bất thường.
• CRT bình thường (vd: <3 giây) gợi ý tưới máu mô đầy đủ. Những bệnh nhân này có thể bị gây hại bởi hồi sức dịch liên tục (33852500; 30772908).
• Nhiệt độ da
• Có thể sử dụng độ ấm của chi như một phép đo gián tiếp về cung lượng tim.
• Sốc nhiễm khuẩn trong giai đoạn đầu thường tăng động tuần hoàn, liên quan đến chi ấm và tăng cung lượng tim (”sốc ấm”). Một số bệnh nhân sau đó chuyển sang tình trạng giảm cung lượng tim (vd: do bệnh cơ tim nhiễm khuẩn huyết). Một dấu hiệu của sự chuyển dạng này có lẽ là sự tiến triển chi lạnh (”sốc lạnh”).

Sử dụng tưới máu da như một mục tiêu hồi sức

• Các dấu hiệu về tưới máu da kể trên thường có xu hướng đi cùng nhau (đặc biệt là nhiệt độ da và thời gian tái đổ đầy mao mạch). Nếu tất cả các dấu hiệu phù hợp với nhau thì có nhiều khả năng chính xác hơn.
• Kiểm soát tưới máu da kém:
• (1) Những dấu hiệu giảm tưới máu da có thể phản ánh tình trạng co mạch quá mức. Ở một số bệnh nhân, điều này được cải thiện khi chuyển qua sử dụng thuốc tăng co bóp cơ tim (vd: epinephrine).
• (2) Giảm liều vasopressin: Một trong những biến chứng đáng sợ nhất của vasopressin và thiếu máu cục bộ đầu chi, có thể dẫn đến hoại tử và tháo ngón. Đầu ngón lạnh có thể là dấu hiệu co mạch quá mức và cần giảm liều vasopressin. Nên xem tình trạng thiếu máu cục bộ đầu chi (vd: các ngón tay tím xanh) là một chỉ định ngưng vasopressin ngay lập tức.
• Tưới máu ngoại vi đầy đủ có thể xác định được những bệnh nhân không được hưởng lợi từ việc hồi sức tích cực hơn (33852500).

Sốc kháng trị

(quay lại mục lục)

Bệnh nhân bị sốc kháng trị thường có nguyên nhân sốc được xác định trước. Tuy nhiên, đánh giá lại lâm sàng ở một mức độ nào đó thường hữu ích.

Các test chẩn đoán cần xem xét ở những bệnh nhân không đáp ứng điều trị

• Hình ảnh tim mạch:
• Lặp lại siêu âm tim tại giường để đánh giá huyết động.
• Nên cân nhắc siêu âm tim toàn diện.
• Rà soát lại bất kỳ hình ảnh CT nào hiện có về tim.
• Đánh giá các nguyên nhân ít gặp của sốc (vd: tắc nghẽn đường ra thất trái).
• Các xét nghiệm cần làm:
• Khí máu động/tĩnh mạch và điện giải đồ (để đánh giá pH).
• Nồng độ glucose máu.
• Nồng độ canxi ion.
• Nồng độ cortisol.
• TSH +/- FT4.
• Nồng độ lactate.
• Công thức máu (để đánh giá xuất huyết).
• Đánh giá nhiễm khuẩn (vd: CRP, PCT, cấy máu).

Các lựa chọn điều trị

Thường cần một liệu pháp đa mô thức. Dưới đây là những trị liệu có thể xem xét.

Xác định và tối ưu hóa mục tiêu MAP

• Đặt một catheter động mạch xâm lấn (đùi hoặc nách):
• Catheter động mạch quay có thể ước tính dưới mức huyết áp.
• Giảm mục tiêu MAP:
• Nếu cần liều norepinephrine quá cao để duy trì MAP >65 mm (vd: >1 ug/kg/ph), điều này có thể gây hại nhiều hơn lợi. Giảm mục tiêu MAP xuống >55 hoặc >60 có thể tạo ra một sự cân bằng có lợi hơn về nguy cơ và lợi ích của thuốc vận mạch.

Rà soát lại các thuốc & ngưng các thuốc gây tụt huyết áp

• Thuốc giảm đau - an thần ổn định huyết động:
• Propofol và dexmedetomidine là những thuốc an thần xuất sắc, nhưng chúng có thể làm tụt huyết áp.
• Có thể lựa chọn các thuốc ổn định huyết động hơn (vd: truyền liên tục ketamine, benzodiazepine tiêm ngắt quãng khi cần).
• Ngưng bất kỳ thuốc ức chế thụ thể alpha nào đang được sử dụng (vd: điều trị phì đại tiền liệt tuyến).

Tối ưu hóa tiền gánh

• Giảm PEEP: đối với bệnh nhân thở máy, giảm áp lực đường thở trung bình có thể làm tăng tiền gánh.
• AutoPEEP: đánh giá và kiểm soát tích cực.
• Bù dịch: những bệnh nhân thường đã được bù dịch trước đó ở thời điểm này, nhưng nên đánh giá lại tiền gánh và tổng trạng dịch (vd: bằng POCUS).

Tối ưu chuyển hóa

• Kiểm soát thân nhiệt:
• Hạ thân nhiệt có thể gây rối loạn chức năng tim mạch.
• Tăng thân nhiệt có thể làm tăng nhu cầu chuyển hóa và giảm kháng lực mạch máu hệ thống.
• Canxi tĩnh mạch:
• Xem xét tiêm canxi ở những bệnh nhân có nồng độ canxi ion <0.8 - 0.9 mM.
• Truyền canxi trong sốc kháng trị:
• Giảm canxi máu có thể làm giảm khả năng co bóp cơ tim dẫn đến sốc đề kháng với thuốc vận mạch. Do đó, bồi phụ canxi có thể là một liệu pháp thích hợp ở những bệnh nhân bị sốc kháng trị.
• Không có bằng chứng chất lượng cao liên quan đến việc sử dụng canxi tĩnh mạch trong sốc kháng trị ở người. Trong thử nghiệm ở chuột được gây sốc bằng nội độc tố, canxi đã được chứng minh làm tăng tỷ lệ tử vong (trong khi đó giảm nồng độ canxi ion xuống 0.9 mM dường như làm cải thiện sống còn). (2504540, 1423913)
• Sử dụng canxi có thể thích hợp ở những bệnh nhân bị sốc kháng trị có nồng độ canxi giảm đáng kể (có lẽ là canxi ion <~0.8-0.9 mM).
• Nồng độ canxi mục tiêu tối ưu chưa được biết rõ. Nhắm giá trị thấp nhẹ có thể hợp lý (vd: nồng độ canxi ion ~0.9 – 1 mM). Không nên nhắm mục tiêu canxi hoàn toàn bình thường (1.1 - 1.3 mM).
• Thường cần có một liều tải và sau đó truyền tĩnh mạch liên tục. Jentzer và cộng sự khuyến cáo liều tải là 1-2 gam canxi clorua, sau đó là truyền liên tục 20-50 mg/kg/giờ canxi clorua (29329694). Tuy nhiên, ở những bệnh nhân chỉ cần bổ sung một lượng canxi vừa phải, nên sử dụng liều thấp hơn (vd: ~5-10 mg/kg/giờ canxi clorua hoặc ~15-30 mg/kg/giờ calcium gluconate). Nên chuẩn độ liều dựa vào nồng độ canxi ion được đo nối tiếp cách giờ.
• Tối ưu pH:
• Kiểm soát nhiễm toan có thể cải thiện sự đáp ứng với thuốc vận mạch.
• Kiểm soát máy thở: xem xét tăng thể tích khí lưu thông (Vt) và tần số thở (nhưng tránh autoPEEP).
• Lọc máu: có thể cần thiết.
• Thiamine tĩnh mạch (để điều trị bệnh lý beriberi theo kinh nghiệm, có thể cải thiện sự thanh thải lactate).
• Steroid (có thể cải thiện sự đáp ứng co mạch với thuốc vận mạch; đặc biệt là những bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết / hội chứng đáp ứng viêm toàn thân). (38202178)
• Truyền insulin liên tục liều cao (đối với ngộ độc thuốc chẹn beta hoặc thuốc chẹn kênh canxi có giảm chức năng tâm thu).

Tối ưu hóa thuốc vận mạch

• Chuẩn độ thuốc vận mạch:
• Norepinephrine liều cao (không có liều tối đa).
• Vasopressin:
• 0.06 U/ph là an toàn (theo dõi sát dấu hiệu thiếu máu cục bộ và giảm tưới máu đầu ngón).
• 0.1 U/ph đã được sử dụng trong tình huống sốc liệt mạch sau mổ tim. (18305265)
• Thử thách epinephrine (đánh giá đáp ứng với 4 mcg/ph epinephrine, nếu đáp ứng thuận lợi, hãy chuẩn độ để đạt hiệu quả).
• Xanh methylene: thảo luận ở phần dưới.
• Hydroxocobalamin.
• Angiotensin II (nếu bệnh viện bạn có thuốc này).

Tối ưu hóa nhịp tim

• Đối với bệnh nhân có máy tạo nhịp:
• Máy tạo nhịp qua tĩnh mạch tạm thời: điều chỉnh nhịp tim ở mức 100-120 l/p để xác định xem mục tiêu này có cải thiện tưới máu không.
• Máy tạo nhịp vĩnh viễn: hội chẩn chuyên gia điện sinh lý để tăng tần số tim.
• ⚠️ Thận trọng: nếu tăng tần số tim trên máy tạo nhịp làm giảm xung động điện thế tự nhiên đang dẫn qua hệ thống dẫn truyền của bệnh nhân thì điều này không có lợi.
• Đối với nhịp chậm tương đối / tuyệt đối, có thể cân nhắc:
• Sử dụng thuốc làm tăng nhịp tim (vd: isoproterenol).
• Các liệu pháp điều trị nhịp chậm kháng trị (vd: atropin). 📖
• Đối với rung nhĩ: Tần số tim tối ưu là gì? 📖

Tối ưu hóa thất phải

• Epoprostenol dạng hít ở những bệnh nhân có rối loạn chức năng thất phải.
• Xem thêm về suy thất phải tại đây.

Xanh methylene (MB)

(quay lại mục lục)

Chống chỉ định và thận trọng

• ⚠️ Nguy cơ xuất hiện hội chứng serotonin (vd: gần đây có dùng thuốc ức chế tái hấp thu serotonin chọn lọc, sử dụng fentanyl liều cao). (28655448)
• Xanh methylene ức chế monoamine oxidase A (MAO), từ đó làm tăng nồng độ serotonin trong não.
• Cách tiếp cận tốt nhất: trước khi sử dụng MB, ra soát các tương tác thuốc bằng chương trình tương tác thuốc (vd: Medscape).
• ⚠️ Thiếu hụt G6PD - cá nhân hoặc có tiền sử gia đình.
• MB có thể hoạt động như một chất oxy hóa ở liều cao (vd: >7 mg/kg). Điều này gây tăng methemoglobin trong máu. Ở những bệnh nhân bị thiếu hụt G6PD, MB có thể gây thiếu máu tan máu.
• ⚠️ Huyết động:
• Tăng áp phổi nặng (MB sẽ làm tăng kháng lực mạch máu phổi).
• Sốc tim (tăng hậu gánh có thể thúc đẩy phù phổi).
• Sốc giảm thể tích (tăng hậu gánh quá mức có thể làm giảm cung lượng tim).
• Có thể gây co mạch mạc treo. (38365828)
• ⚠️ Liệu pháp thay thế thận liên tục (CRRT):
• MB có thể khiến một số máy lọc máu rối loạn chức năng.
• ⚠️ Đường truyền tĩnh mạch kém: Thoát mạch MB có thể gây hoại tử mô.
• ⚠️ Mang thai: Oxit nitric được biểu lộ trong nhau thai. MB có thể khiến thai nhi có nguy cơ bị thiếu oxy do co mạch nhau thai. (32705530)
• ⚠️ Tương tác thuốc: MB có thể ức chế chuyển hóa enzym CYP, dẫn đến tích lũy một số thuốc (vd: digoxin, warfarin, fentanyl).

Chỉ định

• Sốc liệt mạch kháng trị vì bất kỳ nguyên nhân nào.
• Đặc biệt là sau phẫu thuật tim.
• Có thể là: sốc nhiễm khuẩn, phản vệ.
• Ngộ độc metformin.

Liều lượng

• Liều thông thường là 1-2 mg/kg (vd: 100 mg). Thuốc có thể được truyền trong khung thời gian thay đổi (từ 5 phút đến 6 giờ, tùy thuộc vào tình trạng bệnh nhân). RCT lớn nhất nghiên cứu về xanh methylene trong sốc nhiễm khuẩn đã sử dụng 100 mg hòa loãng trong 500 ml NaCl và truyền trong 6 giờ mỗi ngày trong 3 ngày. (36915146)
• ⚠️ Nếu truyền quá nhanh, xanh methylene sẽ tạm thời khiến kết quả đo SpO2 thấp một cách giả tạo.
• ⚠️ Xanh methylene có thể gây hoại tử mô nếu thoát mạch. Vì vậy, nên truyền MB qua catheter trung tâm. Pha loãng MB trong thể tích dung dịch lớn hơn có thể làm giảm nguy cơ này (vd: 100 mg hòa loãng trong 500 ml NaCl).
• Trong tình trạng sốc kháng trị:
• Các nghiên cứu đã cho thấy MB được truyền với liều dao động từ 0.25 - 1 mg/kg/giờ. (29329694)
• Có thể tiếp tục truyền cho đến 48-72 giờ, việc cai thuốc tùy thuộc vào huyết động.
• Truyền liên tục làm tăng nguy cơ tích lũy thuốc, vì vậy chỉ nên thực hiện điều này với những tình huống sốc kháng trị thực thụ. Thời gian bán hủy của MB dao động từ 5-24 giờ, dẫn đến một số nghi ngờ về việc liệu việc truyền liên tục có cần thiết về mặt dược động học hay không. Một chiến lược thay thế là lặp lại liều 1-2 mg/kg mỗi 4-6 giờ khi cần. (29329694)
• ⚠️ Liều >7 mg/kg có thể gây ra nhiều tác dụng phụ (buồn nôn, nôn, lú lẫn, khó thở, run rẩy, vã mồ hôi, tăng methemoglobin máu, thiếu máu tan máu).
• Rối loạn chức năng gan và/hoặc thận: những bệnh nhân này có thể chuyển hóa xanh methylene chậm, vì vậy hãy thận trọng khi tiêm lặp lại hoặc truyền liên tục.

Dược lý học MB

• Thời gian có thể dao động từ 5-24 giờ (với các dữ liệu khác nhau từ các nguồn khác nhau). (38365828)
• Methylene blue chủ yếu được chuyển hóa bởi gan (CYP 1A2, 2C19, và 2D6), nhưng ~40% được đào thải ở dạng không thay đổi qua nước tiểu.

Vai trò của MB trong sốc nhiễm khuẩn kháng trị

• MB trước đây được sử dụng như một liệu pháp cứu cánh cho những bệnh nhân không đáp ứng với tất cả các phương pháp điều trị khác. Tuy nhiên, một phân tích tổng hợp các RCT gần đây đã tìm thấy lợi ích về tỷ lệ tử vong từ xanh methylene (khi kết hợp nhóm bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn và nhóm bệnh nhân sốc liệt mạch sau phẫu thuật) (37880041). Một RCT đơn trung tâm đã cho thấy việc sử dụng MB sớm làm đẩy nhanh quá trình hồi phục sốc, với kết cục sau đó là giảm thời gian nằm ICU (36915146). Các nghiên cứu này gợi ý rằng việc đưa MB vào trị liệu sớm hơn có thể là một chiến lược hợp lý. Tuy nhiên, MB vẫn chưa chứng minh được hiệu quả trong một thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng đa trung tâm trên quy mô lớn.
• MB dường như là một liệu pháp khá an toàn nếu sử dụng thận trọng, cân nhắc đến tương tác thuốc-thuốc, chống chỉ định (được liệt kê ở trên) và liều tích lũy (lý tưởng là duy trì dưới ~5 mg/kg và dàn trải theo thời gian). Thoát mạch dẫn đến hoại tử mô vẫn còn là vấn đề đáng lo ngại, ngay cả ở mức liều thấp hơn. Do đó, nên xem xét sử dụng MB cho những bệnh nhân không đáp ứng với thuốc vận mạch và có catheter tĩnh mạch trung tâm.

Cơ chế tác dụng

• (1) MB gây co mạch bằng cách ức chế NO synthase:
• Cơ chế làm tăng huyết áp này tiềm tàng nguy cơ gây hại vì nó có thể làm giảm tưới máu vi mạch.
• Trước đây, một chất ức chế tổng hợp NO đã được chứng minh là làm tăng tỷ lệ tử vong trong sốc nhiễm khuẩn. (14707556)
• (2) MB ức chế guanylate cyclase, từ đó ức chế sự chuyển đổi GTP thành cGMP (một phân tử tín hiệu nội bào làm tăng giãn mạch).
• (3) MB có thể nhận các electron từ NADH và chuyển chúng đến cytochrome C trong ty thể, do đó “bắc cầu” qua các phần của chuỗi vận chuyển điện tử. Điều này có thể khôi phục chức năng của ty thể trong một số trường hợp mà các thành phần của chuỗi vận chuyển điện tử bị rối loạn chức năng (ví dụ như trong ngộ độc metformin). (28840449)

Các can thiệp không có giá trị

(quay lại mục lục)

Theo dõi áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP)

• Áp lực tĩnh mạch trung tâm là một thông số cực kỳ phức tạp, nó phản ánh mối liên hệ giữa tổng trạng dịch, chức năng tim, và trương lực mạch máu.
• Khái niệm CVP phản ánh tổng trạng dịch đã bị bác bỏ hoàn toàn (18628220).
• Nên tránh đo CVP, bởi vì giá trị này hầu như sẽ luôn luôn bị diễn giải sai.

Độ bão hòa oxy máu tĩnh mạch trộn (ScvO2)

• Tương tự như CVP, độ bão hòa oxy máu tĩnh mạch trộn là một thông số rất phức tạp phản ánh rất nhiều yếu tố góp phần vào nó.
• Dựa vào những yếu tố ảnh hưởng đến ScvO2, có một phạm vi sai số đáng kể trong giá trị ScvO2.
• Nên tránh đo ScvO2 bởi vì nó cực kỳ phức tạp, có sai số ngẫu nhiên đáng kể và dễ bị diễn giải sai. Ngoài ra, rất nhiều RCT cho thấy đo ScvO2 không cải thiện kết cục khi so sánh với liệu pháp thông thường (nghiên cứu PROCESS, PROMISE, và ARISE).

Các sai lầm cần tránh

(quay lại mục lục)

• Chưa chú trọng đầy đủ vào việc lựa chọn kháng sinh và kiểm soát ổ nhiễm khuẩn. Thất bại của một trong hai việc này là nguyên nhân có khả năng nhất gây tăng gánh nặng bệnh tật và tử vong.
• Trì hoãn thuốc vận mạch để chờ đợi hiệu quả từ bolus dịch. Nếu bệnh nhân thật sự bị sốc nhiễm khuẩn, trì hoãn việc bình ổn huyết động không phải là việc nên làm.
• Chẩn đoán không chính xác nhiễm khuẩn huyết do viêm phổi (bất thường X-quang nhỏ do xẹp phổi) hoặc nhiễm khuẩn đường niệu (do bất thường tổng phân tích nước tiểu phản ánh tình trạng vi khuẩn niệu không gây triệu chứng). X-quang ngực và tổng phân tích nước tiểu thường bất thường, vì vậy hãy cẩn thận với việc kết thúc chẩn đoán sớm nếu chỉ dựa vào những xét nghiệm này.
• Thăm dò chẩn đoán không đẩy đủ (vd: đối với những bệnh nhân không biết hoặc có tiêu điểm nhiễm khuẩn không rõ ràng, cần chụp CT bụng/chậu).
• Lạm dụng vancomycin quá mức trên mọi bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết. Đặc biệt, những bệnh nhân nhiễm khuẩn đường tiểu hoặc nhiễm khuẩn huyết tiêu điểm ổ bụng mắc phải tại cộng đồng sẽ không hưởng lợi từ vancomycin - tất cả những gì vancomycin sẽ đạt được là độc tính trên thận.
• Phải luôn luôn kê kháng sinh liều đầu tiên, ngay lập tức. Cẩn thận với hệ thống bệnh án điện tử sẽ tự động lên lịch kháng sinh để bắt đầu vài giờ tới!

Phá vỡ “ảo mộng” về nghiên cứu lịch sử của Rivers

(quay lại mục lục)

Lịch sử của chăm sóc nhiễm khuẩn huyết thời hiện đại có lẽ phần lớn bắt nguồn từ thử nghiệm của Rivers về liệu pháp hướng mục tiêu sớm trong sốc nhiễm khuẩn (11794169). Nghiên cứu này đã sử dụng một gói hồi sức tích cực nhằm giảm tỷ lệ tử vong của nhiễm khuẩn huyết. Nghiên cứu có rất nhiều nhược điểm lớn và ngày càng rõ ràng theo thời gian:

• Xung đột lợi ích lớn (điều tra viên chính đã được cấp bằng sáng chế cho một catheter đo bộ bão hòa oxy máu tĩnh mạch trộn).
• Thiết kế đơn trung tâm và dễ thấy nghiên cứu không được làm mù (những bệnh nhân ở nhánh thử nghiệm thường được điều trị riêng bởi bác sĩ Rivers).
• Tỷ lệ tử vong ở nhóm chứng (47%) là khá cao. Điều này cho thấy hoặc có bất thường thống kê, hành vi sai trái trong khoa học, hoặc thiếu tính khái quát cho những bối cảnh khác.
• Chỉ số mong manh (fragility index) là 4 (rất đáng trân trọng, nhưng cũng không phải là không thể bác bỏ).
• 25 bệnh nhân ban đầu được đưa vào nghiên cứu, nhưng sau đó bị loại vì những lý do còn mơ hồ và gây tranh cãi. Đáng chú ý, số bệnh nhân bị loại khỏi nghiên cứu lớn hơn chỉ số mong manh là 4. Theo một báo cáo điều tra trên tạp chí Wall Street, phân tích theo phân bổ ngẫu nhiên ban đầu (intention-to-treat) bao gồm cả 25 bệnh nhân này sẽ khiến kết quả nghiên cứu âm tính (McKenna 2008).
• Các nỗ lực làm lại nghiên cứu của Rivers đã thất bại. Theo thời gian, hầu hết các thành tố trong quy trình của Rivers về liệu pháp hướng mục tiêu sớm đã bị bác bỏ một cách rõ ràng hoặc không còn được ưa chuộng (ví dụ: theo dõi áp lực tĩnh mạch trung tâm, sử dụng nitroglycerine trong sốc nhiễm khuẩn, truyền máu nhắm mục tiêu hemoglobin >10 mg/dL, theo dõi độ bão hòa oxy máu tĩnh mạch trộn). Chỉ dựa trên thực tế này, phải kết luận rằng nghiên cứu của Rivers là không hợp lệ (theo khoa học, những phát hiện không thể lặp lại là không có giá trị).

Nghiên cứu của Rivers là một câu chuyện cảnh báo trong y học bằng chứng. Giống như nghiên cứu NINDS về tPA trong nhồi máu não, đây là một nghiên cứu đầy cảm hứng đã khơi dậy niềm hăng say lan tỏa, dẫn đến sự chấp nhận rộng rãi. Nếu nghiên cứu của Rivers được công bố ngày nay, nó sẽ vấp phải sự chỉ trích đáng kể và được kêu gọi lặp lại nghiên cứu ngay lập tức. Thật không may, các kết quả đầy thú vị của nghiên cứu này và sự đáng tin cậy của NEJM đã cho phép thử nghiệm của Rivers định hướng sai suy nghĩ về sốc nhiễm khuẩn trong suốt một thập kỷ.

Nghiên cứu Rivers đã thúc đẩy lập trường tích cực hướng đến việc điều trị sốc nhiễm khuẩn, điều này là có lợi. Tuy nhiên, hầu hết những can thiệp từ nghiên cứu này là không chính xác. Để tiếp tục hướng lên phía trước bằng liệu pháp khoa học và dựa theo bằng chứng trong điều trị sốc nhiễm khuẩn, chúng ta phải có cái nhìn rõ ràng về nghiên cứu này.

Tài liệu tham khảo

• 11723675 Zahorec R. Ratio of neutrophil to lymphocyte counts–rapid and simple parameter of systemic inflammation and stress in critically ill. Bratisl Lek Listy. 2001;102(1):5-14 [PubMed]
• 11794169 Rivers E, Nguyen B, Havstad S, Ressler J, Muzzin A, Knoblich B, Peterson E, Tomlanovich M; Early Goal-Directed Therapy Collaborative Group. Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock. N Engl J Med. 2001 Nov 8;345(19):1368-77. doi: 10.1056/NEJMoa010307 [PubMed]
• 12186604 Annane D, Sébille V, Charpentier C, Bollaert PE, François B, Korach JM, Capellier G, Cohen Y, Azoulay E, Troché G, Chaumet-Riffaud P, Bellissant E. Effect of treatment with low doses of hydrocortisone and fludrocortisone on mortality in patients with septic shock. JAMA. 2002 Aug 21;288(7):862-71. doi: 10.1001/jama.288.7.862 [PubMed]
• 14707556 López A, Lorente JA, Steingrub J, Bakker J, McLuckie A, Willatts S, Brockway M, Anzueto A, Holzapfel L, Breen D, Silverman MS, Takala J, Donaldson J, Arneson C, Grove G, Grossman S, Grover R. Multiple-center, randomized, placebo-controlled, double-blind study of the nitric oxide synthase inhibitor 546C88: effect on survival in patients with septic shock. Crit Care Med. 2004 Jan;32(1):21-30. doi: 10.1097/01.CCM.0000105581.01815.C6 [PubMed]
• 18184957 Sprung CL, Annane D, Keh D, Moreno R, Singer M, Freivogel K, Weiss YG, Benbenishty J, Kalenka A, Forst H, Laterre PF, Reinhart K, Cuthbertson BH, Payen D, Briegel J; CORTICUS Study Group. Hydrocortisone therapy for patients with septic shock. N Engl J Med. 2008 Jan 10;358(2):111-24. doi: 10.1056/NEJMoa071366 [PubMed]
• 18305265 Russell JA, Walley KR, Singer J, Gordon AC, Hébert PC, Cooper DJ, Holmes CL, Mehta S, Granton JT, Storms MM, Cook DJ, Presneill JJ, Ayers D; VASST Investigators. Vasopressin versus norepinephrine infusion in patients with septic shock. N Engl J Med. 2008 Feb 28;358(9):877-87. doi: 10.1056/NEJMoa067373 [PubMed]
• 18628220 Marik PE, Baram M, Vahid B. Does central venous pressure predict fluid responsiveness? A systematic review of the literature and the tale of seven mares. Chest. 2008 Jul;134(1):172-8. doi: 10.1378/chest.07-2331 [PubMed]
• 18654759 Myburgh JA, Higgins A, Jovanovska A, Lipman J, Ramakrishnan N, Santamaria J; CAT Study investigators. A comparison of epinephrine and norepinephrine in critically ill patients. Intensive Care Med. 2008 Dec;34(12):2226-34. doi: 10.1007/s00134-008-1219-0 [PubMed]
• 19017409 Morelli A, Ertmer C, Rehberg S, Lange M, Orecchioni A, Laderchi A, Bachetoni A, D'Alessandro M, Van Aken H, Pietropaoli P, Westphal M. Phenylephrine versus norepinephrine for initial hemodynamic support of patients with septic shock: a randomized, controlled trial. Crit Care. 2008;12(6):R143. doi: 10.1186/cc7121 [PubMed]
• 19400486 Ho KM, Lipman J. An update on C-reactive protein for intensivists. Anaesth Intensive Care. 2009 Mar;37(2):234-41. doi: 10.1177/0310057X0903700217 [PubMed]
• 19489712 Sligl WI, Milner DA Jr, Sundar S, Mphatswe W, Majumdar SR. Safety and efficacy of corticosteroids for the treatment of septic shock: A systematic review and meta-analysis. Clin Infect Dis. 2009 Jul 1;49(1):93-101. doi: 10.1086/599343 [PubMed]
• 20016405 Wutrich Y, Barraud D, Conrad M, Cravoisy-Popovic A, Nace L, Bollaert PE, Levy B, Gibot S. Early increase in arterial lactate concentration under epinephrine infusion is associated with a better prognosis during shock. Shock. 2010 Jul;34(1):4-9. doi: 10.1097/SHK.0b013e3181ce2d23 [PubMed]
• 20179283 Jones AE, Shapiro NI, Trzeciak S, Arnold RC, Claremont HA, Kline JA; Emergency Medicine Shock Research Network (EMShockNet) Investigators. Lactate clearance vs central venous oxygen saturation as goals of early sepsis therapy: a randomized clinical trial. JAMA. 2010 Feb 24;303(8):739-46. doi: 10.1001/jama.2010.158 [PubMed]
• 20200382 De Backer D, Biston P, Devriendt J, Madl C, Chochrad D, Aldecoa C, Brasseur A, Defrance P, Gottignies P, Vincent JL; SOAP II Investigators. Comparison of dopamine and norepinephrine in the treatment of shock. N Engl J Med. 2010 Mar 4;362(9):779-89. doi: 10.1056/NEJMoa0907118 [PubMed]
• 22165353 Sánchez M, Jiménez-Lendínez M, Cidoncha M, Asensio MJ, Herrerot E, Collado A, Santacruz M. Comparison of fluid compartments and fluid responsiveness in septic and non-septic patients. Anaesth Intensive Care. 2011 Nov;39(6):1022-9. doi: 10.1177/0310057X1103900607 [PubMed]
• 22310127 Iba T, Okamoto K, Ohike T, Tajirika T, Aihara K, Watanabe S, Kayhanian H. Enoxaparin and fondaparinux attenuates endothelial damage in endotoxemic rats. J Trauma Acute Care Surg. 2012 Jan;72(1):177-82. doi: 10.1097/TA.0b013e31821a83f0 [PubMed]
• 22507823 Yeh YC, Wang MJ, Lin CP, Fan SZ, Tsai JC, Sun WZ, Ko WJ. Enoxaparin sodium prevents intestinal microcirculatory dysfunction in endotoxemic rats. Crit Care. 2012 Dec 12;16(2):R59. doi: 10.1186/cc11303 [PubMed]
• 24108526 Morelli A, Ertmer C, Westphal M, Rehberg S, Kampmeier T, Ligges S, Orecchioni A, D'Egidio A, D'Ippoliti F, Raffone C, Venditti M, Guarracino F, Girardis M, Tritapepe L, Pietropaoli P, Mebazaa A, Singer M. Effect of heart rate control with esmolol on hemodynamic and clinical outcomes in patients with septic shock: a randomized clinical trial. JAMA. 2013 Oct 23;310(16):1683-91. doi: 10.1001/jama.2013.278477 [PubMed]
• 24286072 Lelubre C, Anselin S, Zouaoui Boudjeltia K, Biston P, Piagnerelli M. Interpretation of C-reactive protein concentrations in critically ill patients. Biomed Res Int. 2013;2013:124021. doi: 10.1155/2013/124021 [PubMed]
• 24635770 Asfar P, Meziani F, Hamel JF, et al.; SEPSISPAM Investigators. High versus low blood-pressure target in patients with septic shock. N Engl J Med. 2014 Apr 24;370(17):1583-93. doi: 10.1056/NEJMoa1312173 [PubMed]
• 24666826 Nalos M, Leverve X, Huang S, Weisbrodt L, Parkin R, Seppelt I, Ting I, Mclean A. Half-molar sodium lactate infusion improves cardiac performance in acute heart failure: a pilot randomised controlled clinical trial. Crit Care. 2014 Mar 25;18(2):R48. doi: 10.1186/cc13793 [PubMed]
• 25341467 Gürol G, Çiftci İH, Terizi HA, Atasoy AR, Ozbek A, Köroğlu M. Are there standardized cutoff values for neutrophil-lymphocyte ratios in bacteremia or sepsis? J Microbiol Biotechnol. 2015 Apr;25(4):521-5. doi: 10.4014/jmb.1408.08060 [PubMed]
• 25457199 Galbois A, Bigé N, Pichereau C, Boëlle PY, Baudel JL, Bourcier S, Maury E, Guidet B, Ait-Oufella H. Exploration of skin perfusion in cirrhotic patients with septic shock. J Hepatol. 2015 Mar;62(3):549-55. doi: 10.1016/j.jhep.2014.10.012 [PubMed]
• 25669592 Loubani OM, Green RS. A systematic review of extravasation and local tissue injury from administration of vasopressors through peripheral intravenous catheters and central venous catheters. J Crit Care. 2015 Jun;30(3):653.e9-17. doi: 10.1016/j.jcrc.2015.01.014 [PubMed]
• 26014852 Cardenas-Garcia J, Schaub KF, Belchikov YG, Narasimhan M, Koenig SJ, Mayo PH. Safety of peripheral intravenous administration of vasoactive medication. J Hosp Med. 2015 Sep;10(9):581-5. doi: 10.1002/jhm.2394 [PubMed]
• 26323041 Ventura AM, Shieh HH, Bousso A, Góes PF, de Cássia F O Fernandes I, de Souza DC, Paulo RL, Chagas F, Gilio AE. Double-Blind Prospective Randomized Controlled Trial of Dopamine Versus Epinephrine as First-Line Vasoactive Drugs in Pediatric Septic Shock. Crit Care Med. 2015 Nov;43(11):2292-302. doi: 10.1097/CCM.0000000000001260 [PubMed]
• 27283067 Hohn A, Heising B, Schütte JK, Schroeder O, Schröder S. Procalcitonin-guided antibiotic treatment in critically ill patients. Langenbecks Arch Surg. 2017 Feb;402(1):1-13. doi: 10.1007/s00423-016-1458-4 [PubMed]
• 27416887 Polito A, Hamitouche N, Ribot M, Polito A, Laviolle B, Bellissant E, Annane D, Alvarez JC. Pharmacokinetics of oral fludrocortisone in septic shock. Br J Clin Pharmacol. 2016 Dec;82(6):1509-1516. doi: 10.1111/bcp.13065 [PubMed]
• 27483065 Gordon AC, Mason AJ, Thirunavukkarasu N, Perkins GD, Cecconi M, Cepkova M, Pogson DG, Aya HD, Anjum A, Frazier GJ, Santhakumaran S, Ashby D, Brett SJ; VANISH Investigators. Effect of Early Vasopressin vs Norepinephrine on Kidney Failure in Patients With Septic Shock: The VANISH Randomized Clinical Trial. JAMA. 2016 Aug 2;316(5):509-18. doi: 10.1001/jama.2016.10485 [PubMed]
• 27686349 Hjortrup PB, Haase N, Bundgaard H, Thomsen SL, Winding R, Pettilä V, Aaen A, Lodahl D, Berthelsen RE, Christensen H, Madsen MB, Winkel P, Wetterslev J, Perner A; CLASSIC Trial Group; Scandinavian Critical Care Trials Group. Restricting volumes of resuscitation fluid in adults with septic shock after initial management: the CLASSIC randomised, parallel-group, multicentre feasibility trial. Intensive Care Med. 2016 Nov;42(11):1695-1705. doi: 10.1007/s00134-016-4500-7 [PubMed]
• 27692840 Long B, Koyfman A. Clinical Mimics: An Emergency Medicine-Focused Review of Sepsis Mimics. J Emerg Med. 2017 Jan;52(1):34-42. doi: 10.1016/j.jemermed.2016.07.102 [PubMed]
• 27908340 Greenwood JC, Orloski CJ. End Points of Sepsis Resuscitation. Emerg Med Clin North Am. 2017 Feb;35(1):93-107. doi: 10.1016/j.emc.2016.09.001 [PubMed]
• 28130687 Marik PE, Linde-Zwirble WT, Bittner EA, Sahatjian J, Hansell D. Fluid administration in severe sepsis and septic shock, patterns and outcomes: an analysis of a large national database. Intensive Care Med. 2017 May;43(5):625-632. doi: 10.1007/s00134-016-4675-y [PubMed]
• 28248722 Gotmaker R, Peake SL, Forbes A, Bellomo R; ARISE Investigators*. Mortality is Greater in Septic Patients With Hyperlactatemia Than With Refractory Hypotension. Shock. 2017 Sep;48(3):294-300. doi: 10.1097/SHK.0000000000000861 [PubMed]
• 28347755 Lipowsky HH, Lescanic A. Inhibition of inflammation induced shedding of the endothelial glycocalyx with low molecular weight heparin. Microvasc Res. 2017 Jul;112:72-78. doi: 10.1016/j.mvr.2017.03.007 [PubMed]
• 28727802 Ljungström L, Pernestig AK, Jacobsson G, Andersson R, Usener B, Tilevik D. Diagnostic accuracy of procalcitonin, neutrophil-lymphocyte count ratio, C-reactive protein, and lactate in patients with suspected bacterial sepsis. PLoS One. 2017 Jul 20;12(7):e0181704. doi: 10.1371/journal.pone.0181704 [PubMed]
• 2876788 Bristow MR, Ginsburg R, Umans V, Fowler M, Minobe W, Rasmussen R, Zera P, Menlove R, Shah P, Jamieson S, et al. Beta 1- and beta 2-adrenergic-receptor subpopulations in nonfailing and failing human ventricular myocardium: coupling of both receptor subtypes to muscle contraction and selective beta 1-receptor down-regulation in heart failure. Circ Res. 1986 Sep;59(3):297-309. doi: 10.1161/01.res.59.3.297 [PubMed]
• 28832958 Li X, Ma X. The role of heparin in sepsis: much more than just an anticoagulant. Br J Haematol. 2017 Nov;179(3):389-398. doi: 10.1111/bjh.14885 [PubMed]
• 28973227 Andrews B, Semler MW, Muchemwa L, Kelly P, Lakhi S, Heimburger DC, Mabula C, Bwalya M, Bernard GR. Effect of an Early Resuscitation Protocol on In-hospital Mortality Among Adults With Sepsis and Hypotension: A Randomized Clinical Trial. JAMA. 2017 Oct 3;318(13):1233-1240. doi: 10.1001/jama.2017.10913 [PubMed]
• 29149934 Perner A, Holst LB, Haase N, Hjortrup PB, Møller MH. Common Sense Approach to Managing Sepsis. Crit Care Clin. 2018 Jan;34(1):127-138. doi: 10.1016/j.ccc.2017.08.009 [PubMed]
• 29347874 Venkatesh B, Finfer S, Cohen J, Rajbhandari D, Arabi Y, Bellomo R, Billot L, Correa M, Glass P, Harward M, Joyce C, Li Q, McArthur C, Perner A, Rhodes A, Thompson K, Webb S, Myburgh J; ADRENAL Trial Investigators and the Australian–New Zealand Intensive Care Society Clinical Trials Group. Adjunctive Glucocorticoid Therapy in Patients with Septic Shock. N Engl J Med. 2018 Mar 1;378(9):797-808. doi: 10.1056/NEJMoa1705835 [PubMed]
• 29490185 Annane D, Renault A, Brun-Buisson C, et al.; CRICS-TRIGGERSEP Network. Hydrocortisone plus Fludrocortisone for Adults with Septic Shock. N Engl J Med. 2018 Mar 1;378(9):809-818. doi: 10.1056/NEJMoa1705716 [PubMed]
• 29761216 Rygård SL, Butler E, Granholm A, Møller MH, Cohen J, Finfer S, Perner A, Myburgh J, Venkatesh B, Delaney A. Low-dose corticosteroids for adult patients with septic shock: a systematic review with meta-analysis and trial sequential analysis. Intensive Care Med. 2018 Jul;44(7):1003-1016. doi: 10.1007/s00134-018-5197-6 [PubMed]
• 30046671 Kevane B, Egan K, Allen S, Maguire P, Neary E, Lennon Á, Ní Áinle F. Endothelial barrier protective properties of low molecular weight heparin: A novel potential tool in the prevention of cancer metastasis? Res Pract Thromb Haemost. 2017 Jun 20;1(1):23-32. doi: 10.1002/rth2.12011 [PubMed]
• 30628950 Tilouche N, Jaoued O, Ali HBS, Gharbi R, Fekih Hassen M, Elatrous S. Comparison Between Continuous and Intermittent Administration of Hydrocortisone During Septic Shock: A Randomized Controlled Clinical Trial. Shock. 2019 Nov;52(5):481-486. doi: 10.1097/SHK.0000000000001316 [PubMed]
• 30772908 Hernández G, Ospina-Tascón GA, Damiani LP, et al. Effect of a Resuscitation Strategy Targeting Peripheral Perfusion Status vs Serum Lactate Levels on 28-Day Mortality Among Patients With Septic Shock: The ANDROMEDA-SHOCK Randomized Clinical Trial. JAMA. 2019 Feb 19;321(7):654-664. doi: 10.1001/jama.2019.0071 [PubMed]
• 31497788 Raveendran AV, Kumar A, Gangadharan S. Biomarkers and newer laboratory investigations in the diagnosis of sepsis. J R Coll Physicians Edinb. 2019 Sep;49(3):207-216. doi: 10.4997/JRCPE.2019.308 [PubMed]
• 31990655 Dugar S, Choudhary C, Duggal A. Sepsis and septic shock: Guideline-based management. Cleve Clin J Med. 2020 Jan;87(1):53-64. doi: 10.3949/ccjm.87a.18143 [PubMed]
• 32049269 Lamontagne F, Richards-Belle A, Thomas K, et al.; 65 trial investigators. Effect of Reduced Exposure to Vasopressors on 90-Day Mortality in Older Critically Ill Patients With Vasodilatory Hypotension: A Randomized Clinical Trial. JAMA. 2020 Mar 10;323(10):938-949. doi: 10.1001/jama.2020.0930 [PubMed]
• 32148922 Farkas JD. The complete blood count to diagnose septic shock. J Thorac Dis. 2020 Feb;12(Suppl 1):S16-S21. doi: 10.21037/jtd.2019.12.63 [PubMed]
• 32505253 Font MD, Thyagarajan B, Khanna AK. Sepsis and Septic Shock – Basics of diagnosis, pathophysiology and clinical decision making. Med Clin North Am. 2020 Jul;104(4):573-585. doi: 10.1016/j.mcna.2020.02.011 [PubMed]
• 32705530 Puntillo F, Giglio M, Pasqualucci A, Brienza N, Paladini A, Varrassi G. Vasopressor-Sparing Action of Methylene Blue in Severe Sepsis and Shock: A Narrative Review. Adv Ther. 2020 Sep;37(9):3692-3706. doi: 10.1007/s12325-020-01422-x [PubMed]
• 32981619 Ellender T, Benzoni N. Updates in Sepsis Resuscitation. Emerg Med Clin North Am. 2020 Nov;38(4):807-818. doi: 10.1016/j.emc.2020.06.006 [PubMed]
• 33852500 Bakker J. Clinical use of peripheral perfusion parameters in septic shock. Curr Opin Crit Care. 2021 Jun 1;27(3):269-273. doi: 10.1097/MCC.0000000000000826 [PubMed]
• 34751185 Tabah A, Buetti N, Barbier F, Timsit JF. Current opinion in management of septic shock due to Gram-negative bacteria. Curr Opin Infect Dis. 2021 Dec 1;34(6):718-727. doi: 10.1097/QCO.0000000000000767 [PubMed]
• 34910228 Bakker J, Kattan E, Annane D, Castro R, Cecconi M, De Backer D, Dubin A, Evans L, Gong MN, Hamzaoui O, Ince C, Levy B, Monnet X, Ospina Tascón GA, Ostermann M, Pinsky MR, Russell JA, Saugel B, Scheeren TWL, Teboul JL, Vieillard Baron A, Vincent JL, Zampieri FG, Hernandez G. Current practice and evolving concepts in septic shock resuscitation. Intensive Care Med. 2022 Feb;48(2):148-163. doi: 10.1007/s00134-021-06595-9 [PubMed]
• 36915146 Ibarra-Estrada M, Kattan E, Aguilera-González P, Sandoval-Plascencia L, Rico-Jauregui U, Gómez-Partida CA, Ortiz-Macías IX, López-Pulgarín JA, Chávez-Peña Q, Mijangos-Méndez JC, Aguirre-Avalos G, Hernández G. Early adjunctive methylene blue in patients with septic shock: a randomized controlled trial. Crit Care. 2023 Mar 13;27(1):110. doi: 10.1186/s13054-023-04397-7 [PubMed]
• 37176628 Guarino M, Perna B, Cesaro AE, Maritati M, Spampinato MD, Contini C, De Giorgio R. 2023 Update on Sepsis and Septic Shock in Adult Patients: Management in the Emergency Department. J Clin Med. 2023 Apr 28;12(9):3188. doi: 10.3390/jcm12093188 [PubMed]
• 37445952 Pluta MP, Putowski Z, Czempik PF, Krzych ŁJ. Successful Use of Methylene Blue in Catecholamine-Resistant Septic Shock: A Case Report and Short Literature Review. Int J Mol Sci. 2023 Jun 28;24(13):10772. doi: 10.3390/ijms241310772 [PubMed]
• 37880041 Pruna A, Bonaccorso A, Belletti A, Turi S, Di Prima AL, D'amico F, Zangrillo A, Kotani Y, Landoni G. Methylene Blue Reduces Mortality in Critically Ill and Perioperative Patients: A Meta-Analysis of Randomized Trials. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2023 Oct 1:S1053-0770(23)00802-9. doi: 10.1053/j.jvca.2023.09.037 [PubMed]
• 38658435 Iba T, Maier CL, Helms J, Ferrer R, Thachil J, Levy JH. Managing sepsis and septic shock in an endothelial glycocalyx-friendly way: from the viewpoint of surviving sepsis campaign guidelines. Ann Intensive Care. 2024 Apr 24;14(1):64. doi: 10.1186/s13613-024-01301-6 [PubMed]