Source: The Internet Book of Critical Care

Translator: Phan Văn Minh Quân

Các vấn đề quản lý cơ bản

Các thông số ECMO

(quay lại mục lục)

Tốc độ bơm (RPM)

RPM trong VV ECMO

• Khởi đầu ECMO: Tăng dần RPM trong 1-5 phút cho đến khi đạt được lưu lượng máu dự đoán (BSA x 1.8 l/ph/m2).
• Chuẩn độ sau đó: Điều chỉnh RPM để đạt được lưu lượng tối thiểu giúp duy trì oxy hóa máu hệ thống đầy đủ.
• Thông thường ban đầu sẽ là ~5 L/phút.
• ⚠️ Tăng lưu lượng máu có thể làm tăng phân suất tái tuần hoàn (recirculation). Do đó, ở một ngưỡng tốc độ bơm máu nhất định, càng tăng RPM sẽ không cải thiện thêm oxy hóa máu.

RPM trong VA ECMO

• Khởi đầu ECMO: Tăng dần RPM trong 1-5 phút cho đến khi đạt được lưu lượng máu dự đoán (BSA x 2.4 l/ph/m2, ~4 L/ph).
• Chuẩn độ sau đó:
• Duy trì MAP và tưới máu hệ thống đầy đủ.
• Lý tưởng là, duy trì hiệu áp >10%.

(Con số RPM thực sự sẽ khác biệt giữa các máy ECMO)

Lưu lượng ECMO (v)

Lưu lượng ECMO trong VV ECMO

• Nếu bệnh nhân rối loạn chức năng hô hấp nặng, lưu lượng ECMO >60% cung lượng tim ước tính là đủ. Tuy nhiên, nếu phổi của bệnh nhân còn khả năng cung cấp oxy, lưu lượng ECMO cần thiết có thể ít hơn.
• Ban đầu, lưu lượng thường là ~5 L/ph (tối đa ~7-8 L/ph).
• Khoảng giới hạn an toàn nhất?
• ~3-6 L/ph thường là an toàn (mặc dù có thể khác biệt tùy vào thiết bị và các yếu tố liên quan đến người bệnh). (Red Book 6e)
• Lưu lượng cao hơn làm tăng nguy cơ tan máu.
• Lưu lượng thấp hơn (<2-3 L/ph) làm tăng nguy cơ huyết khối.
• Có thể giảm dần lưu lượng để cai khi chức năng phổi hồi phục.

Lưu lượng ECMO trong VA ECMO

• Mục tiêu thông thường:
• Suy thất trái hoặc suy hai thất: ~80% cung lượng tim (~4-5 L/ph).
• Suy thất phải đơn thuần: ~60-80% cung lượng tim (3-5 L/ph).
• Nếu thấp, xem thêm phần “lưu lượng ECMO thấp”

Pven (áp lực tĩnh mạch, P1)

• Đây là áp lực trước bơm. Nó phản ánh lực hút cần thiết để rút máu tĩnh mạch trung tâm vào cannula và dây dẫn. Áp lực quá âm có thể gây tan máu và tổn thương mạch máu.
• Giá trị mục tiêu là >-100 mm (Red Book 6e). Áp lực quá âm gây tan máu.

Các nguyên nhân khiến Pven quá âm (thiếu dòng)

• Tiền gánh trước bơm không đủ (được gợi ý bởi tình trạng rung giật dân dẫn):
• Giảm thể tích tuần hoàn.
• Áp lực lồng ngực quá cao (đánh giá tràn khí màng phổi, giảm áp lực đường thở trung bình).
• Áp lực ổ bụng quá cao (cân nhắc sử dụng an thần, điều chỉnh lại vị trí cannula hút máu trên cơ hoành).
• Dao động áp lực lồng ngực lớn:
• Ho.
• Chống máy thở.
• (Điều trị: tăng lưu lượng khí quét để làm giảm cường độ điều biến từ trung khu hô hấp; xem xét sử dụng opioid để ức chế trung khu hô hấp).
• VA ECMO:
• Chức năng tim hồi phục (tim và hệ thống ECMO cạnh tranh tiền gánh).
• Chèn ép tim gây đè sụp nhĩ phải và cản trở cannula hút máu tĩnh mạch.
• Các vấn đề của cannula và dây dẫn hút máu tĩnh mạch:
• Gập cannula tĩnh mạch.
• Di lệch vị trí cannula (vd: cannula thường nằm ở tĩnh mạch chủ dưới trong gan, chứ không phải ở IVC trong ổ bụng hay đi vào tĩnh mạch gan).
• Huyết khối cannula tĩnh mạch.
• Cannula quá nhỏ (xem xét bổ sung một cannula hút máu thứ hai).
• Tốc độ bơm quá cao.

Các bước kiểm soát Pven quá âm

• Giảm RPM:
• Tốc độ lưu lượng thấp hơn có đủ để hỗ trợ bệnh nhân hay không?
• Đôi khi có lực hút quá mức ở điểm hút máu, giảm tốc độ bơm có thể không có tác động hoặc tác động tích cực đến lưu lượng ECMO. (Maybauer 2022)
• Đánh giá huyết động và các nguyên nhân gây thiếu dòng.
• Phương án cuối cùng: đặt thêm một cannula hút máu thứ hai.

Pint (áp lực trong, P2)

• Đây là áp lực cao nhất bên trong hệ thống ECMO.
• Nó phản ánh áp lực cần thiết để đẩy máu qua màng, dây dẫn, và quay trở lại cơ thể.
• Giá trị mục tiêu là <300 mm để tránh tan máu (mặc dù tan máu có thể xảy ra ở mức >250 mm)

Part (áp lực động mạch/sau màng, P3)

• Đây là áp lực bên trong dây dẫn trả máu động mạch (trả máu về động mạch trong VA ECMO và trả máu về tĩnh mạch trong VV ECMO), sau khi đi qua màng. Nó phản ánh áp lực cần thiết để đẩy máu qua dây dẫn trả máu, cannula động mạch để quay về cơ thể.
• Part rất cao (vd: >300 mm) có thể gây tan máu.

Tắc nghẽn đường trả máu (Part cao, Pint cao, deltaP ổn định)

• Kháng lực cannula trả máu cao:
• Cannula bị gập hoặc bị chèn ép từ bên ngoài.
• Cannula trả máu bị di lệch vị trí (bao gồm bóc tách động mạch chủ, trong trường hợp VA ECMO).
• Cannula bị huyết khối (xem xét nâng liều chống đông).
• Kích thước cannula quá nhỏ (xem xét gia tăng kích thước).
• Tăng áp lực bên trong mạch máu:
• VV ECMO: Áp lực tĩnh mạch trung tâm tăng lên do tràn khí màng phổi áp lực hoặc chèn ép tim.
• VA ECMO: Tăng huyết áp hệ thống (MAP >>65 mm).

Kiểm soát rối loạn chức năng đường trả máu

• Kiểm tra lại hệ thống dây xem có bị gập hoặc bị đè ép từ bên ngoài lên cannula hay không.
• Đánh giá các vấn đề được liệt kê ở trên.
• Có thể cần đánh giá hình ảnh mạch máu.

▵P (áp lực xuyên màng)

• ▵P = Pint – Part.
• ▵P thường dưới ~40-50 mm (31632747, 24977195, Schmidt 2022)
• ▵P >60 mm và/hoặc ▵P xu hướng tăng trong khi lưu lượng ECMO giữ nguyên gợi ý rối loạn chức năng màng ECMO.
• ▵P >100 mm gợi ý hỏng màng ECMO.

Lưu lượng khí quét (sweep gas, FGF)

Cơ bản

• Khoảng giới hạn thông thường là 1-9 L/ph. (33965970)
• Tốc độ khí quét tác động đến sự thanh thải CO2. FGF không ảnh hưởng đến oxy hóa máu trừ khi FGF quá thấp (vd: <0.5 L/ph).

Lưu lượng khí quét ban đầu & kiểm soát pCO2

• FGF ban đầu thường được cài đặt ở mức ~50-100% lưu lượng ECMO (Red Book 6e). Trước đây, FGF thường được cài đặt bằng lưu lượng ECMO. Tuy nhiên, các màng oxy hóa mới hơn ngày càng hiệu quả hơn, do đó, khởi đầu FGF ở mức 50% lưu lượng ECMO là ổn.
• Các chỉ định khởi đầu FGF thấp hơn:
• [1] Tăng CO2 máu mạn từ trước.
• [2] Các tình huống mà CO2 thấp có thể gây hại (vd: tăng áp lực nội sọ).
• ⚠️ Ở những bệnh nhân bị tăng CO2 máu mạn từ trước, tránh làm giảm đột ngột pCO2 (liên quan đến tổn thương thần kinh). Tăng CO2 máu có thể được kiểm soát dần dần (vd: trong ~8-12 giờ, phụ thuộc vào việc tăng CO2 máu có gây hại hay không, chẳng hạn như suy thất phải). (Red Book 6e; Maybauer 2022)

Chuẩn độ FGF về sau phụ thuộc vào:

• [1] Sự thoải mái của người bệnh: Đối với những bệnh nhân có cường độ điều biến từ trung khu hô hấp cao và chống máy thở, tăng FGF để làm giảm pCO2 sẽ làm giảm cường độ trung khu hô hấp (Red Book 6e). Có thể áp dụng chiến lược này để làm giảm nhu cầu an thần và opiod.
• [2] PaCO2 (vd: nhắm mục tiêu pH an toàn). Tốc độ khí quét tỷ lệ nghịch với PaCO2, như được trình bày trong phương trình dưới. (Red Book 6e)
• ⚠️ Ở những bệnh nhân được cài đặt máy thở ở chế độ phổi nghỉ, pCO2 thấp có thể giúp bệnh nhân thoải mái và giảm công hô hấp (như đã thảo luận ở trên). Do đó, nếu bệnh nhân thoải mái ở mức pCO2 thấp nhẹ (vd: 30 mm), điều này có thể ổn (Schmidt 2022). Tuy nhiên, lưu ý rằng khi áp lực nội sọ tăng cao, cần có pCO2 bình thường để thúc đẩy tưới máu não đầy đủ.
• (FGF mới) = (FGF hiện tại) x (CO2 hiện tại/CO2 cần)

Cai VV ECMO

• Khi phổi hồi phục, pCO2 bắt đầu giảm dần, cho phép giảm FGF.
• Nếu FGF <1 L/ph, điều này cho thấy phổi tự nhiên đang loại thải gần như đầy đủ CO2.

FdO2 (phân suất cung cấp oxy)

FdO2 còn được gọi là FsO2 (phân xuất oxy khí quét)

VV ECMO

• FdO2 thường được cài đặt ở mức 100%.

VA ECMO

• Khác với VV ECMO, ở VA ECMO, máu được cung cấp trực tiếp đến mô qua đường động mạch. Điều này tạo ra nguy cơ quá tải oxy mô.
• Điều chỉnh FdO2 để đạt mục tiêu tăng oxy nhẹ sau màng (PaO2 ~150 mmHg). (34339398)

SarO2 & ParO2 (độ bão hòa oxy & pO2 máu trả động mạch)

VV ECMO

• SarO2 nên là ~100%.
• ParO2 nên >600 mm đối với màng ECMO mới. ParO2 sẽ giảm dần theo thời gian, nhưng vẫn nên trên ~250 mm (<150-200 mm là thấp bất thường, xem các nguyên nhân được liệt kê bên dưới. (Schmidt 2022)

VA ECMO

• SarO2 nên gần mức 100% với ParO2 đủ, nhưng không tăng oxy quá rõ (xem lại phần trên liên quan đến FdO2).
• ParO2 nên >2-5 lần FdO2 (vd: nếu FdO2 là 30% thì ParO2 nên >60-150 mm). (Red Book 6e).

Các nguyên nhân gây SarO2 thấp & ParO2 thấp

1. FdO2 được cài đặt quá thấp (FdO2 đã được thảo luận ở phần trên).
2. Giới hạn dự kiến của màng ECMO có thể xảy ra nếu SvdO2 <60% và tốc độ lưu lượng cao (gần với lưu lượng định mức của màng ECMO). (Red Book 6e)
3. Rối loạn chức năng màng ECMO.

SvdO2 (độ bão hòa oxy máu hút tĩnh mạch)

Diễn giải SvdO2

• VV ECMO:
• Tái tuần hoàn (recirculation) có thể khiến SvdO2 tăng lên cùng độ bão hòa oxy hệ thống giảm xuống (SaO2).
• SvdO2 >75% gợi ý tái tuần hoàn. (Maybauer)
• Sốc (DO2/VO2 thấp) có thể khiến SvdO2 giảm.
• SvdO2 <60% gợi ý cung cấp oxy mô chưa đủ. (Red Book 6e)
• VA ECMO:
• SvdO2 trong VA ECMO phản ánh chính xác hơn về độ bão hòa oxy máu tĩnh mạch trộn so với VV ECMO (bởi vì không có tình trạng tái tuần hoàn trong VA ECMO).
• SvdO2 lý tưởng nên >65-70%. (Red Book 6e; Choi 2019 31364329)
• Việc diễn giải SvdO2 phải đi kèm với các dấu hiệu tưới máu mô khác (vd: lượng nước tiểu, tưới máu da).

Các nguyên nhân khiến SvdO2 thấp

• Giảm oxy máu hệ thống.
• Sốc.
• Thiếu máu.
• Tăng tiêu thụ oxy (vd: sốt, run).

Kiểm soát SvdO2 thấp

• Quản lý giảm oxy máu hệ thống (nếu có).
• Giảm oxy máu trên VV ECMO → ⚡️
• Giảm oxy máu trên VA ECMO → ⚡️
• Tăng lưu lượng máu hệ thống:
• VV ECMO: Nếu tiến triển sốc tim, hãy điều trị (vd: thêm thuốc tăng co bóp cơ tim).
• VA ECMO:
• Tăng lưu lượng ECMO nếu được.
• Giảm hậu gánh nếu quá tăng.
• Giảm tiêu thụ oxy: (34339398)
• Điều trị sốt.
• Điều trị run.
• Điều trị kích động.
• Quản lý bất đồng bộ bệnh nhân - máy thở:
• Tăng FGF để làm giảm pCO2 và từ đó làm giảm cường độ điều biến từ trung khu hô hấp. (Red Book 6e)
• Nâng liều an thần (có thể phải sử dụng thuốc giãn cơ nếu cần).
• Sau khi đã giải quyết mọi nguyên nhân và áp dụng đủ các liệu pháp quản lý hạ oxy máu khác, có thể cân nhắc liệu pháp hạ thân nhiệt nhẹ (vd: 36C). (33965970)
• Cân nhắc truyền máu (mặc dù hiệu quả chưa rõ ràng).

Lưu lượng ECMO thấp & Ngừng lưu lượng ECMO

(quay lại mục lục)

Các nguyên nhân khiến lưu lượng ECMO thấp

• Tiền gánh không đủ (Pven quá âm): ⚡️
• Suy màng ECMO (▵P tăng): ⚡️
• Hậu gánh quá cao (Part cao, Pint cao, ▵P ổn định): ⚡️
• Tốc độ bơm không đủ.

Ngừng lưu lượng ECMO (flow arrest)

• [1] Còn kẹp clamp (ngay sau khi chạy ECMO, hãy kiểm tra để đảm bảo mọi clamp đã được tháo ra).
• [2] Suy bơm (do máy hoặc do dòng điện).
• [3] Huyết khối thảm họa.
• [4] Cannula thoát mạch: Chụp X-quang ngực hoặc siêu âm để đảm bảo cannula nằm đúng trong lòng mạch mà không gây bóc tách.
• [5] Báo động khí động mạch: Nếu cảm biến bóng khí động mạch phát hiện khí, bơm sẽ ngừng quay.
• [6] Khóa bơm do khí: Nếu bơm chưa được mồi nước (prime) đầy đủ hoặc có một lượng lớn khí lọt vào, bơm sẽ hỏng.

Suy bơm (pump failure)

(quay lại mục lục)

Nguyên nhân

• Rối loạn chức năng bảng điều khiển:
• Mất nguồn điện.
• Sự cố điện.
• Lỗi bộ quay:
• Không gắn với đầu bơm.
• Suy đầu bơm:
• Huyết khối (có thể nghe thấy tiếng ồn).
• Thuyên tắc khí (khóa đầu bơm do khí).

Chẩn đoán phân biệt

• Rối loạn chức năng sensor lưu lượng.

Biểu hiện

• Đột ngột mất lưu lượng ECMO.

Kiểm soát

• Suy đầu bơm:
• Khóa bơm do khí: hút khí.
• Huyết khối: thay bơm hoặc thay hệ thống ECMO.
• Thử bơm quay tay hoặc bảng điều khiển dự phòng (nhưng không dùng trong trường hợp thuyên tắc khí hay huyết khối).
• VA ECMO: kẹp dây dẫn để ngăn dòng chảy ngược có thể gây ra shunt động tĩnh mạch lớn.
• Có thể cần CPR.

Rối loạn chức năng màng ECMO

(quay lại mục lục)

Các biểu hiện của rối loạn chức năng màng ECMO

[1] Dấu hiệu quan trọng là ▵P tăng

• ▵P bình thường dưới ~40-50 mm. (31632747, 24977195)
• ▵P >60 mm và/hoặc ▵P tăng liên tục với tốc độ bơm cài đặt giữ nguyên gợi ý có suy màng ECMO.
• Tuy nhiên, thông số tốt nhất để theo dõi xu hướng là kháng lực màng ECMO (▵P/lưu lượng ECMO).
• ▵P >100 mm gợi ý mạnh mẽ rối loạn chức năng màng (31632747).
• (Các dấu hiệu khác có thể bao gồm: Pint cao, Part ổn định, lưu lượng ECMO giảm).

[2] Tan máu và/hoặc đông máu rải rác nội mạch

[3] Giảm khả năng trao đổi khí

• SarO2/ParO2 thấp:
• Điều này gợi ý rối loạn chức năng màng, nếu có (thảo luận thêm tại đây).
• Tuy nhiên, huyết khối thường làm giảm lưu lượng máu qua màng, mà không làm giảm PaO2 ở máu trả về (tương tự như thuyên tắc phổi trung tâm). (Maybauer 2022)
• Tăng nhu cầu FGF: Nhu cầu FGF tăng liên tục có thể là chỉ điểm của rối loạn chức năng màng. (Schmidt 2022)
• Tốc độ luân chuyển oxy giảm (<100-150 ml/phút) (khi sử dụng công thức bên dưới) chứng tỏ có rối loạn chức năng màng (Red Book 6e; Schmidt 2022). Các thông số oxy hóa khác phải được tăng tối đa trước khi tính toán (ví dụ: FsO2 được cài đặt là 100%). Tuy nhiên, điều đáng ngại là phép tính này cung cấp thêm thông tin chi tiết đến mức nào, ngoài việc chỉ xem xét SarO2 và ParO2. Đáng chú ý, nhiều yếu tố khác cũng có thể làm giảm tốc độ luân chuyển oxy ngoài rối loạn chức năng màng ECMO (ví dụ: tái tuần hoàn, thiếu máu, lưu lượng ECMO thấp).
• Tốc độ luân chuyển O2 ~ 13.4(lưu lượng ECMO)(Hb)(▵ SaO2)
• Ví dụ: 13.4(4 L/ph)(10 mg/dL)(0.30) = 161 ml/ph

Thăm khám tại giường đối với rối loạn chức năng màng

• Các dấu hiệu rối loạn chức năng màng ECMO
• Huyết khối thấy được trên màng. Tuy nhiên, dấu hiệu này có thể không tương quan với chức năng màng, vì chúng ta chỉ thấy được một phần của màng.
• Máu ở dây trả máu không có màu đỏ tươi.
• Rò rỉ máu qua màng đi vào đường thoát khí - cần phải thay màng. Đảm bảo giữ cho đường thoát khí thông ra khí quyển cho đến khi có thể thay màng (nếu không có thể gây thuyên tắc khí). (Schmidt)
• Xử trí cơ bản ban đầu: Đảm bảo rằng..
1. Nguồn khí được kết nối và bật lên.
2. Bộ trộn khí được thiết lập đúng.
3. Đường dây dẫn khí được kết nối và không bị gập.

Đánh giá cận lâm sàng về chức năng màng ECMO

• So sánh giá trị khí máu trước màng và sau màng ECMO
• ⚠️ Thổi màng ECMO trước khi lấy khí máu (xem phần bên dưới).
• Oxy hóa: SO2 & pO2 sau màng được thảo luận ở đây.
• Thông khí: Dấu hiệu rối loạn chức năng màng có thể bao gồm:
• Chênh lệch pCO2 trước và sau màng <10 mm mặc dù FGF đủ.
• pCO2 sau màng >45 mm (đặc biệt nếu FGF cao hơn lưu lượng ECMO đáng kể).
• Các bất thường huyết học
• Đông máu rải rác nội mạch: ⚡️
• D-dimer tăng.
• Nồng độ fibrinogen giảm.
• PT và PTT kéo dài.
• Theo dõi xu hướng quan trọng hơn giá trị đơn lẻ tại một thời điểm. (Maybauer 2022)
• Tan máu: ⚡️

Kiểm soát rối loạn chức năng màng ECMO

• Thổi màng ECMO có thể cải thiện trao đổi khí:
• Tăng FGF lên 10-15 L/ph trong 10 giây.
• Điều này giúp làm giảm độ ẩm trong màng.
• (Việc làm này không thể loại bỏ huyết khối trong màng, do đó nó sẽ không khắc phục được ▵P tăng cao).
• Tăng liều chống đông có thể ổn định chức năng màng. (Schmidt 2022)
• Thay màng hoặc toàn bộ hệ thống.

Thuyên tắc khí

(quay lại mục lục)

Định nghĩa

• Có khí bên trong hệ thống.

Nguyên nhân

• Cuốn khí: khí đi vào từ môi trường
• [1] Rò rỉ dây dẫn trước bơm sẽ khiến khí bị hút vào hệ thống.
• [2] Các catheter trung tâm hoặc ngoại vi gần với cannula hút máu bị hở hoặc rò rỉ.
• [3] Cannula hút máu bị rút ra một phần.
• [4] Mở khí quản qua da dẫn đến khí bị hút vào hệ thống qua tĩnh mạch giáp dưới.
• Tạo khí:
• [1] Áp lực quá âm hình thành các bọt khí nhỏ.
• [2] Lưu lượng khí quét quá cao với lưu lượng máu thấp.
• Màng oxy hóa:
• Vỡ màng oxy hóa.
• Tắc nghẽn cổng thoát khí. (Schmidt 2022)

Biểu hiện

• Báo động phát hiện bóng khí.
• Khí trong đầu bơm có thể tạo ra âm thanh đặc biệt.
• Lượng lớn khí có thể gây khóa bơm, mất hỗ trợ ECMO ngay lập tức.

Kiểm soát

• Loại bỏ nguồn khí.
• Giải phóng khí từ dây dẫn nếu được.
• Thay đổi hệ thống dây nếu cần.
• Nên đặt bệnh nhân ở tư thế Trendelenburg, để khí hướng về phía chân. (Schmidt 2022)

Vỡ hệ thống gây mất máu

(quay lại mục lục)

Cơ bản

• Vỡ hệ thống sau bơm sẽ gây thất thoát máu ra khỏi hệ thống.

Biểu hiện

• Thiếu dòng.
• Tụt huyết áp.
• Báo động lưu lượng.
• Máu thoát ra khỏi dây dẫn.

Kiểm soát

• Clamp 2 đầu ở vị trí vỡ để ngừng mất máu.
• Thay hoặc sửa hệ thống dây.
• Bù máu để thay thế lượng máu mất.

Quản lý VV ECMO

Giảm độ bão hòa oxy hệ thống

(quay lại mục lục)

Mục tiêu độ bão hòa oxy là bao nhiêu?

• Độ bão hòa oxy động mạch hệ thống là ~80-90% (PaO2 >~45 mm)
• Nhắm mục tiêu SaO2 >80% ở chế độ nghỉ, miễn là cung lượng tim và hemoglobin đủ. (ELSO guidelines)
• SaO2 thường trong khoảng ~80-90%. (33965970)
• Độ bão hòa oxy máu hút tĩnh mạch (SvdO2) >~60%
• Nếu không có tái tuần hoàn, có thể sử dụng SvdO2 để đánh giá tính đầy đủ của oxy hóa hệ thống.
• Nhắm mục tiêu SvdO2 >60% là ngưỡng thuận tiện về mức oxy hóa đủ.

(1) Kiểm tra hệ thống cơ bản

• FdO2 được cài đặt ở mức 100%.
• Khí quét đang hoạt động.
• Dây dẫn được kết nối đúng.

(2) Đánh giá chức năng màng

• Xem xét ▵P:
• ▵P thường bé hơn ~40-50 mm. (31632747, 24977195)
• ▵P >60 mm và/hoặc ▵P tăng liên tục dù không tăng lưu lượng ECMO gợi ý rối loạn chức năng màng.
• ▵P >100 mm gợi ý mạnh mẽ rối loạn chức năng màng. (31632747)
• (Thảo luận thêm về rối loạn chức năng màng: ⚡️)

(3) Đánh giá tái tuần hoàn

Chẩn đoán: dấu hiệu tái tuần hoàn

• Quan sát:
• Máu ra và máu vào bệnh nhân có màu sắc giống nhau.
• Máu hút ra có màu đỏ tươi. (Schmidt 2022)
• SvdO2 tăng >75%.
• (SpO2 - SvdO2) <10%.
• Giảm độ bão hòa oxy nghịch đảo khi tăng lưu lượng ECMO. (33965970)
• Hình ảnh học gợi ý di lệch vị trí cannula:
• Nếu sử dụng 2 cannula: 2 đầu cannula cách nhau <8-10 cm gợi ý tái tuần hoàn.
• Nếu sử dụng 1 cannula hai nòng: vị trí của đầu trả máu hướng ra khỏi tâm nhĩ phải có thể thúc đẩy tái tuần hoàn.

Kiểm soát tái tuần hoàn

• Thay đổi tỷ lệ giữa lưu lượng ECMO và cung lượng tim:
• Gia tăng cung lượng tim tự nhiên sẽ làm giảm tái tuần hoàn.
• Giảm tốc độ bơm sẽ làm giảm phân suất tái tuần hoàn (nhưng điều này không nhất thiết sẽ cải thiện oxy hóa hệ thống).
• Sửa lại vị trí cannula nếu di lệch:
• Với cannula 2 nòng (vd: Avelon) - đảm bảo cổng trả máu hướng về van 3 lá. Siêu âm tim tại giường qua thành ngực hoặc qua ngã thực quản có thể hữu ích (Maybauer 2022). Đồng thời đảm bảo rằng cannula không đi vào tĩnh mạch gan, điều này sẽ thúc đẩy tái tuần hoàn. (Schmidt 2022)
• Với 2 cannula một nòng, nhắm khoảng cách giữa 2 cannula là ~15 cm. (31632747)
• Thay đổi cấu hình ECMO:
• Bổ sung thêm một cannula hút máu.
• Đổi qua cannula 2 nòng (nếu khả thi).

(4) Lưu lượng ECMO đủ chưa?

Nhìn chung

• Ban đầu, lưu lượng ECMO nên >60% cung lượng tim.
• Các nguyên nhân khiến lưu lượng ECMO không đủ:
• Rối loạn hệ thống.
• Tăng cung lượng tim.

Điều trị: Tăng lưu lượng ECMO

• Xem phần trên về lưu lượng ECMO thấp → ⚡️
• Đối với trường hợp hạ oxy máu kéo dài, xem xét nâng lưu lượng ECMO lên tới ~6-7 L/ph nếu được (31632747). Tuy nhiên, tăng lưu lượng ECMO có thể làm tăng nguy cơ tan máu, vì vậy cần theo dõi cẩn thận hơn ở tốc độ lưu lượng cao hơn.

(5) Cân nhắc thực hiện các phương pháp làm tăng SvdO2 (đặt biệt nếu SvdO2 thấp bất thường)

Một phần máu tĩnh mạch sẽ luôn bắc cầu qua hệ thống ECMO. Vì vậy, cải thiện độ bão hòa máu tĩnh mạch (SvdO2) sẽ cải thiện độ bão hòa oxy máu động mạch hệ thống. Các kỹ thuật cải thiện SvdO2 được thảo luận ở trên: ⚡️

(6) Rối loạn chức năng hô hấp nặng hơn

Chẩn đoán

• X-quang phổi cho thấy tổn thương phổi nặng hơn.
• Cơ học hô hấp trên máy thở giảm.

Kiểm soát

• Ngưng thuốc giãn mạch hệ thống.
• Bổ sung thuốc giãn mạch phổi dạng hít.
• Tăng FiO2 và có thể là PEEP:
• Lý tưởng là để phổi nghỉ, nhưng tăng FiO2 vừa phải (vd: 60-70%) có thể an toàn.
• (Với việc gia tăng FGF và giữ tần số thở thấp, tổn thương phổi do máy thở và năng lượng cơ học cung cấp cho phổi có thể được giữ ở mức tối thiểu).

Tối ưu hóa máy thở

(quay lại mục lục)

Cài đặt chế độ phổi nghỉ (thông khí siêu bảo vệ phổi)

Mục tiêu chung của thông khí siêu bảo vệ phổi (ultra-lung protective ventilation)

• PEEP ≥10 cm được khuyến cáo (10-24 cm là khoảng giới hạn chấp nhận được). (33965970)
• PEEP không đủ có thể gây xẹp phổi. (33965970)
• Nên điều chỉnh PEEP để huy động phế nang đầy đủ, đồng thời tránh áp lực bình nguyên quá cao. (33965970)
• Áp lực bình nguyên (Pplateau): mục tiêu khuyến cáo là <25 cm (≤30 cm có thể chấp nhận được). (33965970)
• Pplateau <20 cm có thể liên quan đến tổn thương phổi do máy thở ít hơn và kết cục tốt hơn. (33965970)
• Thể tích khí lưu thông (Vt) ~4 cc/kg cân nặng lý tưởng.
• Áp lực đẩy (driving pressure) <14 cm.
• Tần số thở: mục tiêu khuyến cáo là 4-15. (33965970)
• Khả năng đào thải CO2 có thể dễ dàng đạt được nhờ lưu lượng khí quét (FGF), vì vậy nên giảm thông khí phút đến mức tối thiểu để giảm năng lượng cơ học cung cấp đến phổi.
• Lưu ý rằng giảm tần số thở cũng làm giảm tuyến tính năng lượng cơ học được cung cấp đến phổi. (34597688)
• FiO2 thấp: được khuyến cáo giữ ở mức thấp nhất có thể (khoảng giới hạn chấp nhận được là 30-50%) (33965970). Thật không may, nguy cơ ngộ độc oxy ở mức FiO2 cao hơn (vd: 60-70%) là không rõ ràng, vậy không rõ việc đạt mục tiêu này quan trọng như thế nào.

Ví dụ về cài đặt phổi nghỉ điển hình

• Mode kiểm soát áp lực (PCV)
• Tần số thở 10.
• Áp lực hít vào (Pi) 10 cm, PEEP 10 cm.
• FiO2 40%. (thử nghiệm CESAR).
• Mode kiểm soát thể tích (VCV)
• Tần số thở 10.
• Vt 4 cc/kg (mục tiêu Pplateau ≤24 cm), PEEP ≥10 cm.
• FiO2 40% (giới hạn 30-50%). (thử nghiệm EOLIA).
• APRV: P-Hi 15 cm, T-hi 6 giây, T-low 0.3 giây, FiO2 40%.

Cai VV ECMO

(quay lại mục lục)

Đánh giá trước cai

Các dấu hiệu hồi phục hô hấp

• Nguyên nhân gây suy hô hấp khiến bệnh nhân phải chạy ECMO được hồi phục.
• Tăng độ bão hòa oxy.
• X-quang phổi cải thiện.
• PaCO2 cải thiện và giảm chênh lệch (etCO2 - PaCO2) (phản ảnh khoảng chết).
• Độ giãn nở phổi tăng.

Các tiêu chuẩn khởi đầu thử nghiệm cai VV ECMO ở bệnh nhân thở máy

• Oxy hóa:
• FiO2 ≤60% liên tục.
• PEEP ≤10 cm.
• PaO2 ≥70 mm.
• Thông khí:
• Vt ≤6 ml/kg cân nặng lý tưởng.
• Áp lực bình nguyên (Ppl) ≤28 cm.
• Tần số thở ≤28.
• Khí máu động mạch cho thấy pH và PaCO2 chấp nhận được mà không tăng công thở quá mức.
• Hình ảnh học: X-quang phổi cải thiện.

Quy trình cai VV ECMO

Quá trình cai có thể tiến hành trong một vài giờ đến vài ngày, dựa vào tình trạng của bệnh nhân.

[0] Tăng dần mức độ hỗ trợ từ máy thở

• Trong quá trình cai, nên tăng dần cài đặt máy thở lên mức tiêu chuẩn, bảo vệ phổi. Ví dụ:
• Có thể tăng FiO2 đến 30-60%.
• Gia tăng tần số thở đến mức bình thường (<30 l/ph).
• Mode áp lực: (33965970)
• Nâng dần áp lực hít vào đến mức không quá 28 cm.
• Đảm bảo rằng thể tích khí lưu thông tăng đến 6-8 cc/kg.
• Mode thể tích: (33965970)
• Tăng dần Vt lên mỗi 1 cc/kg cho đến mức 6-8 cc/kg. (Red Book 6e).
• Áp lực bình nguyên nên được giữ ở mức ≤28 cm.
• ⚠️ Theo dõi tình trạng tăng công thở quá mức.

[1] Giảm lưu lượng ECMO đến mức vừa phải

• 2-3 L/ph có thể thích hợp.
• Nên duy trì lưu lượng >1 L/ph để tránh huyết khối. (33965970)

[2] Giảm lưu lượng khí quét (FGF)

• Giảm dần FGF mỗi 0.5-1 L/ph đến mục tiêu 1 L/ph.
• Kiểm tra khí máu động mạch mỗi lần giảm FGF.
• Theo dõi SaO2, pH, pCO2 và công thở. (33965970)

[3] Thử thách tắt FGF (off sweep gas)

• Tắt khí quét hoàn toàn trong tối thiểu 2 giờ (từ 2-24 giờ) (Red Book 6e). Clamp dây dẫn khí để ngăn chặn sự xâm nhập oxy (Maybauer 2022). Trong nghiên cứu trên chuỗi 192 trường hợp thử thách ‘off sweep gas’, không có sự thay đổi đáng kể nào sau thời điểm 2 giờ - vì vậy 2 giờ có lẽ là khoảng thời gian thích hợp. (31736407)
• Oxy bên trong màng ECMO có thể được tiêu thụ trong ~20 phút, vì vậy nên theo dõi sát để đánh giá tình trạng giảm oxy máu muộn. (Maybauer 2022)
• Chú ý vào:
• Oxy hóa máu (SaO2 >88-92%, PaO2 >70-95 mm, FiO2 ≤60%).
• Thông khí (pH >7.3, pCO2 gần với mức nền của bệnh nhân).
• Không rối loạn huyết động (vd: rối loạn nhịp, tăng huyết áp, tụt huyết áp).
• Không suy hô hấp, p0.1 không quá cao. 📖 (33965970, Red Book 6e, Schmidt 2022)

[4] Rút cannula

• Xác nhận khí máu động mạch sau tắt FGF cho thấy PaO2 >70 mm với mức pH chấp nhận được mà không tăng công thở quá mức.
• Bệnh nhân nên tạm nhịn (hoặc, nếu có sonde dạ dày, nên hút sạch).
• Đông máu & huyết học:
• Đánh giá lại tình trạng đông máu (vd: số lượng tiểu cầu, chức năng đông máu).
• Tạm ngưng heparin trước khi rút cannula (hướng dẫn khuyến cáo tạm ngưng tối thiểu 30-60 phút).
• Rút cannula:
• Cần hết sức cẩn thận để tránh thuyên tắc khí (có thể xảy ra nếu khí bị cuộn vào các lỗ bên của cannula trong quá trình rút ra). Có thể cần sử dụng thuốc giãn cơ để gây liệt bệnh nhân tạm thời trên máy thở để đảm bảo áp lực dương lồng ngực khi cannula được rút ra. (Maybauer 2022)
• Quan sát các biến chứng có thể xảy ra:
• Thuyên tắc khí.
• Thuyên tắc phổi.
• Chảy máu.
• Hội chứng đáp ứng viêm toàn thân (SIRS) sau rút cannula.
• Đánh giá huyết khối tĩnh mạch sâu (DVT) sau 24 giờ. (33965970)
• Nguy cơ DVT có thể >60%. Các yếu tố nguy cơ bao gồm vị trí đặt ở tĩnh mạch đùi, cannula kích thước lớn, và chống đông không tích cực. (Red Book 6e)

Rối loạn chức năng thất phải

(quay lại mục lục)

Cơ bản

• Rối loạn chức năng thất phải tương đối phổ biến trong ARDS (với tần suất ~10-25%).
• VV ECMO có thể cải thiện gián tiếp chức năng thất phải theo một vài cơ chế:
• Giảm áp lực lồng ngực.
• Cải thiện oxy hóa máu.
• Cải thiện pCO2 và pH.
• Những bệnh nhân bị tăng áp phổi mạn tính nặng có thể cần thực hiện VA ECMO. Tuy nhiên, những bệnh nhân bị rối loạn chức năng thất phải cấp do ARDS thường có thể được kiểm soát bằng VV ECMO.

Kiểm soát rối loạn chức năng thất phải

• Các phương pháp điều trị khác:
• Thuốc giãn mạch phổi.
• Thuốc tăng co bóp cơ tim.
• Lợi tiểu.
• VA ECMO là lựa chọn cuối cùng:
• Hầu hết các trường hợp rối loạn chức năng thất phải có thể kiểm soát bằng VV ECMO, thường gây ra ít biến chứng hơn. (31632747)
• Đối với trường hợp rối loạn chức năng thất phải dai dẳng, có thể chuyển qua VVA ECMO.

Quản lý VA ECMO

Tối ưu hóa máy thở

(quay lại mục lục)

[#1/2] Nếu thất trái tạo ra thể tích nhát bóp đáng kể

Trong bối cảnh này, máu từ phổi sẽ được cấp cho tay phải và thân trên, máu từ hệ thống ECMO sẽ được cung cấp cho thân dưới.

Cài đặt máy thở liên quan đến oxy hóa (O2)

• Điều chỉnh PEEP và FiO2 để đạt được PaO2 đủ ở tay phải.
• PaO2 ở tay phải nên <120 mm để giảm nguy cơ tăng oxy não. (Red Book 6e)
• PEEP:
• PEEP có thể giúp ngăn ngừa sự căng giãn thất trái và phù phổi (được thảo luận thêm ở đây). Tuy nhiên, PEEP có có thể gây suy thất phải và giảm hồi lưu tĩnh mạch (từ đó làm giảm tưới máu thận).
• Thường sử dụng PEEP vừa phải ban đầu (vd: 8-10 cm). (Red Book 6e)

Cài đặt máy thở liên quan đến thông khí (CO2)

• Sự thanh thải CO2 sẽ diễn ra ở cả phổi và màng ECMO. Điều này có thể dẫn đến sự phân ly nồng độ CO2 trong cơ thể (tương tự như hạ oxy máu phân ly hay hội chứng bắc - nam). Tuy nhiên, sự khác biệt CO2 giữa máu tĩnh mạch và máu động mạch nhỏ hơn nhiều so với sự khác biệt pO2 giữa máu tĩnh mạch và máu động mạch (vd: ▵pO2 giữa máu động mạch và máu tĩnh mạch thường là ~75 mm, trong khi ▵pCO2 có thể là gần ~5 mm). Do đó, sự chênh lệch CO2 ít gây ra hậu quả hơn nhiều so với sự chênh lệch O2. Một ngoại lệ là nếu lưu lượng máu qua phổi cực kỳ chậm thì máu có thể bị thông khí quá mức tại phổi dẫn đến giảm lượng CO2 máu đẩy qua động mạch chủ.
• Giá trị pCO2 và pH của bệnh nhân có thể được tối ưu hóa bằng cách điều chỉnh thông khí phút và/hoặc điều chỉnh tốc độ khí quét. Sự thanh thải CO2 ưu thế diễn ra ở hệ thống ECMO có thể giúp phổi nghỉ, như được thảo luận trong phần tới.

Phổi nghỉ một phần với VA ECMO

• Bởi vì khả năng oxy hóa ở phần trên cơ thể phụ thuộc vào phổi tự nhiên, không thể nào đạt được chế độ thông khí siêu bảo vệ phổi như trong VV-ECMO. Tuy nhiên, có thể giúp phổi nghỉ đáng kể với VA ECMO, như sau:
• [1] Chuẩn độ PEEP và FiO2 như được mô tả ở trên.
• [2] Giảm tần số thở xuống ~6-10 l/ph và giảm Vt xuống ~6 cc/kg. Hãy nhớ rằng giảm tần số thở giúp giảm tuyến tính năng lượng cơ học cung cấp cho phổi. (34597688)
• [3] Tăng lưu lượng khí quét để đạt sự đào thải CO2 đủ. Chuẩn độ FGF để đạt pCO2 bình thường ở máu trả về từ hệ thống ECMO. Hầu hết sự thanh thải CO2 sẽ diễn ra bên ngoài cơ thể. (Red Book 6e)

[#2/2] Nếu cơ thể được tưới máu chủ yếu bởi hệ thống ECMO (cannula trung tâm)

• Điều này có thể xảy ra ở những bệnh nhân được đặt cannula trung tâm.
• Trong bối cảnh này, khả năng oxy hóa và thông khí được thực hiện chủ yếu bởi màng ECMO. Có thể chuẩn độ các cài đặt ECMO dựa vào các giá trị khí máu tay phải.
• Các cài đặt máy thở sẽ không ảnh hưởng nhiều đến mô hệ thống. Đối với những bệnh nhân mắc ARDS đồng thời, nên cho phổi nghỉ bằng chế độ thông khí siêu bảo vệ phổi tương tự như VV ECMO (đã được thảo luận ở trên).

Giảm độ bão hòa oxy hệ thống

(quay lại mục lục)

• [1] Đảm bảo rằng FdO2 được cài đặt ở mức 100% và khí quét vẫn hoạt động.
• [2] Có hạ oxy máu phân ly không? Nếu có, xem phần dưới: ⚡️
• [3] Nếu độ bão hòa thấp ở mọi nơi, hãy đánh giá rối loạn chức năng màng ECMO: ⚡️

Mục tiêu huyết động

(quay lại mục lục)

Mục tiêu MAP

• MAP tối ưu khác biệt giữa các bệnh nhân.
• MAP không đủ gây giảm tưới máu và tổn thương thận cấp.
• MAP quá cao gây tăng hậu gánh thất trái và giãn thất trái. Trái lại, các mức MAP cao có thể ổn đối với những bệnh nhân bị rối loạn chức năng thất phải đơn độc.
• Hầu hết các tác giả đề nghị nhắm mục tiêu MAP bình thường (~65-80 mm) (31219839). Tuy nhiên, các mức MAP thấp hơn có thể chấp nhận được trong bối cảnh tưới máu đủ, đặc biệt ở những bệnh nhân có huyết áp thấp mạn tính.

Tụt huyết áp trong VA ECMO

MAP = (Cung lượng tim tự nhiên + Lưu lượng ECMO) x (Kháng lực mạch máu hệ thống)

• [1] Đảm bảo nhịp tim ổn định.
• [2] Đánh giá tổng trạng dịch và hemoglobin (bù dịch hoặc máu nếu có chỉ định).
• [3] Cố gắng tăng lưu lượng ECMO (nếu tình trạng căng giãn thất trái cho phép).
• [4] Đánh giá kháng lực mạch máu hệ thống (nếu thấp, nâng liều vận mạch).
• [5] Nếu phân suất tống máu giảm trên siêu âm tim, có thể cân nhắc tăng liều thuốc co bóp cơ tim (có thể đi kèm với tăng lưu lượng ECMO, để giúp thất trái tiếp tục tống máu).

Tăng huyết áp trong VA ECMO

• Đánh giá tổng trạng dịch, sử dụng lợi tiểu nếu có chỉ định.
• Đánh giá kháng lực mạch máu hệ thống, nếu cao thì giảm liều vận mạch.
• Nếu chức năng thất cải thiện trên siêu âm tim:
• Giảm liều thuốc tăng co bóp.
• Cân nhắc giảm lưu lượng ECMO.

Căng giãn thất trái

(quay lại mục lục)

Khái niệm chung về căng giãn thất trái

• ECMO làm tăng MAP. Đây là điều tốt đối với tưới máu hệ thống, nhưng nó cũng làm tăng hậu gánh thất trái.
• Nếu thất trái không thể tống máu chống lại hậu gánh, điều này sẽ gây ra một số vấn đề sau:
• [1] Giãn thất trái, khiến nó “rơi” khỏi đường cong Starling.
• [2] Giãn thất trái làm tăng sức căng thành, gây thiếu máu cục bộ cơ tim.
• [3] Ứ trệ tuần hoàn dẫn đến sự hình thành huyết khối thất trái (dù đã chống đông đầy đủ). Vấn đề này đặc biệt nan giải ở những bệnh nhân đang được chống đông bằng bivalirudin (bivalirudin bị phân hủy bởi protease huyết thanh, vì vậy mức độ ứ trệ tuần hoàn cao có thể dẫn đến nồng độ bivalirudin cục bộ thấp).
• [4] Phù phổi cấp, dẫn đến xuất huyết phế nang lan tỏa. Điều này cũng thúc đẩy tăng áp phổi. (31530454)
• [6] Dòng máu đi qua phổi chậm khiến nó bị thông khí quá mức (pCO2 thấp và nhiễm kiềm hô hấp).
• Nếu căng giãn thất trái xảy ra kèm với hở van động mạch chủ, đây là vấn đề rất nghiêm trọng (gia tăng áp lực thất trái quá mức).
• Nếu không được điều trị, tình trạng căng giãn thất trái có thể làm chậm sự hồi phục tâm thất.

Các yếu tố nguy cơ của căng giãn thất trái

• EF ban đầu <30%.
• Hở van 2 lá và/hoặc hở van động mạch chủ.
• Cơn bão nhanh thất.
• Sau ngừng tim.

Chẩn đoán căng giãn thất trái

• Hiệu áp thấp, được đánh giá thông qua huyết áp động mạch xâm lấn ở tay phải.
• Lý tưởng là hiệu áp nên >10-15 mm (31219839). Điều này gợi ý khả năng tống máu và lưu lượng máu xuôi dòng qua tim đủ.
• Hiệu áp <10 mm gợi ý căng giãn thất trái với chức năng kém (mặc dù có thể có trường hợp do tiền gánh thất trái thấp, ví dụ như suy thất phải).
• etCO2 <15 mm có độ nhạy tốt giúp phát hiện cung lượng tim <1 L/ph. (32962727)
• Phù phổi cấp:
• Siêu âm phổi: B-line 2 phế trường.
• X-quang ngực: phù phổi.
• Siêu âm tim:
• [1] Giãn thất trái kèm giảm phân suất tống máu đáng kể.
• [2] Van động mạch chủ nên mở ra tối thiểu 1 lần mỗi 3 nhịp tim. Tần suất mở van động mạch ít hơn là chỉ điểm của căng giãn thất trái.
• [3] Hình ảnh “khói” bên trong thấy trái phản ánh sự ứ trệ tuần hoàn (nguy cơ cao huyết khối).
• [4] Ít nhất thường có hiện tượng hở van hai lá ở mức độ vừa phải. Có mối quan hệ hai chiều giữa hở van hai lá và giãn thất trái. Hở van hai lá tiềm ẩn thúc đẩy sự giãn nở thất trái, và bản thân sự căng giãn thất trái có thể gây ra hở van hai lá chức năng. (Maybauer 2022)

Kiểm soát căng giãn thất trái

⚠️ Ổn định phân suất tống máu thất trái càng sớm càng tốt là điều quan trọng để tránh hình thành huyết khối trong thất trái.

Các biện pháp cơ bản ban đầu

1. Đảm bảo nhịp tim ổn định (vd: điều trị nhịp nhanh thất hoặc rung thất nếu có).
2. Đảm bảo chống đông đầy đủ — Nguy cơ hình thành huyết khối trong thất trái là rất cao. Cho đến khi sự căng giãn thất trái được giải quyết, hãy chắc chắn rằng bệnh nhân đang được chống đông hoàn toàn.

Giảm lưu lượng ECMO

• Đây có lẽ là chiến lược không xâm lấn hiệu quả nhất trong điều trị căng giãn thất trái. (34339398)
• Thảo luận thêm về lưu lượng ECMO: ⚡️

Tăng PEEP

Tại sao tăng PEEP có thể có lợi:

• [1] PEEP có thể làm giảm tiền gánh thất trái, từ đó làm giảm lưu lượng máu phổi.
• [2] PEEP có thể làm giảm hậu gánh thất trái.
• [3] PEEP có thể giúp ngăn ngừa phù phổi.

Thuốc giãn mạch & thuốc cường tim - giãn mạch

• Liệu pháp giãn mạch (nếu MAP >65 mm):
• Có thể chấp nhận MAP thấp nếu tưới máu đủ.
• Nếu bệnh nhân đang sử dụng thuốc vận mạch: cai thuốc vận mạch.
• Nếu bệnh nhân đang không sử dụng thuốc vận mạch: xem xét bổ sung thuốc giãn mạch (vd: nicardipine) hoặc thuốc cường tim - giãn mạch (vd: milrinone).
• Làm giảm hậu gánh là một chiến lược rất cần thiết, vì nó giúp làm giảm công cơ tim (từ đó giảm thiểu tình trạng thiếu máu cơ tim).
• Liệu pháp cường tim - giãn mạch:
• Khởi đầu hoặc nâng liều dobutamine hoặc milrinone (hầu hết bệnh nhân suy thất trái sẽ cần điều này). Các thuốc này cung cấp khả năng co bóp cơ tim lẫn giãn mạch.
• (Tránh nâng liều thuốc tăng co bóp lên cao quá mức vì có thể làm tăng công cơ tim và gây thiếu máu cơ tim).

Lợi tiểu

• Nếu quá tải dịch, có thể sử dụng lợi tiểu.
• Tuy nhiên, lợi tiểu có lẽ là liệu pháp kém hiệu quả nhất đối với căng giãn thất trái. (34339398)

Nếu các liệu pháp ít xâm lấn thất bại: Venting thất trái

• IABP: (bóng đối xung động mạch chủ)
• Có thể cải thiện thể tích nhát bóp và tưới máu vành.
• Các phân tích gộp cho thấy lợi ích của IABP liên quan đến khả năng cai ECMO. (31530454)
• ⚠️ Đánh giá mạch đập có thể không chính xác khi bệnh nhân có IABP. Ở những bệnh nhân này, nên đánh giá sự mở van động mạch chủ bằng siêu âm. (Red Book 6e)
• Impella:
• Impella có thể gây tan máu (vốn đã là một vấn đề của ECMO) hoặc thiếu máu cục bộ chi (nếu cả 2 bên động mạch đùi được đặt cannula).
• Đặt cannula bằng phẫu thuật để hút máu (nếu được đặt cannula trung tâm).
• Venting nhĩ trái qua vách liên nhĩ qua da, hoặc mở vách liên nhĩ bằng bóng.

Hạ oxy máu phân ly (hội chứng bắc - nam)

(quay lại mục lục)

Dịch tễ học

• Xảy ra ở ~8% số bệnh nhân VA ECMO được đặt cannula ngoại biên.

Nguyên nhân

• Để hạ oxy máu phân ly xảy ra, cần có 3 điều kiện:
• [1] VA ECMO với cannula động mạch đặt ở động mạch đùi.
• [2] Khả năng co bóp cơ tim tự nhiên đủ để đẩy điểm trộn máu xuống động mạch chủ.
• [3] Rối loạn chức năng phổi.
• (Nếu tĩnh mạch chủ dưới được sử dụng để hút máu, điều này có thể khiến tình hình tồi tệ hơn bằng cách tạo ra tuần hoàn kép, khi đó máu từ hệ thống ECMO tuần hoàn ở phần dưới cơ thể còn máu từ tuần hoàn chính chủ yếu luân chuyển ở phần trên cơ thể - với sự trộn lẫn tương đối ít giữa các khu vực này).
• Sự khởi đầu của hạ oxy máu phân ly có thể liên quan đến một trong các sự kiện sau:
• [1] Sự hồi phục thất trái (trong bối cảnh rối loạn chức năng hô hấp vẫn còn).
• [2] Tổn thương phổi tiến triển (trong bối cảnh thất trái tiếp tục tống máu vào động mạch chủ đoạn gần).
• Hiệu ứng cộng gộp của các yếu tố này khiến máu nghèo oxy (do tổn thương phổi) đi vào phần trên cơ thể (bao gồm não và động mạch vành).

Dấu hiệu lâm sàng

• Dấu hiệu chính: SaO2 & PaO2 ở tay phải thấp hơn chi dưới.
• Độ bão hòa oxy ở máu hút tĩnh mạch (SvdO2) có thể cao một cách bất thường.
• Rối loạn nhịp thất có thể xảy ra do cơ tim được tưới máu bởi máu nghèo oxy. (31219839)
• Có thể thấy mạch đập tăng lên trên đường sóng động mạch xâm lấn.

Điều trị

• Cải thiện chức năng phổi tự nhiên:
• Tăng FiO2 và PEEP.
• Thuốc giãn mạch phổi dạng hít.
• Đánh giá và điều trị bất kỳ nguyên nhân mới nào gây suy hô hấp (vd: viêm phổi thở máy).
• Giảm tỷ lệ giữa cung lượng tim và lưu lượng ECMO:
• [1] Có thể giảm liều thuốc tăng co bóp cơ tim.
• [2] Có thể giảm cường độ của Impella.
• [3] Có thể sử dụng thuốc chẹn beta để làm giảm cung lượng tim nội sinh nếu nó tăng quá mức (mặc dù điều này đặt ra nghi vấn về việc liệu có cần tiếp tục sử dụng ECMO). (Red Book 6e)
• [4] Có thể tăng lưu lượng ECMO.
• ⚠️ Đây chỉ là các biện pháp tạm thời giúp bảo tồn khả năng oxy hóa ở tim và não. Tuy nhiên, các liệu pháp này sẽ dẫn đến căng giãn thất trái - vì vậy đây không phải là những giải pháp dài hạn.
• Chuyển đổi phương thức hoặc điểm hút máu:
• Nếu tim đã hồi phục nhưng phổi còn suy - có thể chuyển sang VV ECMO.
• Nếu bệnh nhân vẫn còn phụ thuộc vào VA ECMO, có thể chuyển sang V-AV ECMO:
• Bổ sung thêm một cannula trả máu giàu oxy vào tĩnh mạch chủ trên.
• Điều này tạo ra cấu hình phối hợp VV ECMO & VA ECMO.
• Lợi ích: cải thiện oxy hóa máu vành và não.
• Trả giá: giảm tưới máu hệ thống (sẽ giảm lưu lượng máu đi vào cơ thể), cấu hình phức tạp, tăng khả năng biến chứng. Cần có lưu lượng kế riêng cho cả 2 cannula trả máu để tránh lưu lượng quay lại hệ tĩnh mạch quá mức.
• Có thể chuyển cannula trả máu động mạch vào động mạch nách (mặc dù điều này có nguy cơ gây tăng tưới máu).
• Có thể chuyển qua đặt cannula trung tâm.

Hạ oxy máu phân ly đảo ngược

• Đây là hiện tượng hiếm với hạ oxy máu ở phần dưới cơ thể cùng độ bão hòa oxy bình thường ở phần trên.
• 3 yếu tố cần thiết để tạo ra hiện tượng này:
• [1] VA ECMO với cannula động mạch đặt ở động mạch đùi.
• [2] Tim và phổi hoạt động tương đối tốt.
• [3] Suy màng ECMO khiến SarO2 thấp.
• Quản lý:
• [1] Thay màng ECMO.
• [2] Cân nhắc xem thử có cần tiếp tục ECMO không. Hạ oxy máu phân ly đảo ngược chỉ có thể xảy ra nếu chức năng tim và phổi vẫn còn, vì vậy đây có thể là dấu hiệu của cai ECMO.

VA ECMO trung tâm

(quay lại mục lục)

• Về cơ bản, đây chính là phương pháp bắc cầu tim phổi.
• Hiệu áp thường <10 mm.
• Lưu lượng ECMO được chuẩn độ theo mục tiêu MAP (~65-70 mm), thường ~5 L/ph.
• Lưu lượng ECMO = tưới máu cơ thể.
• Gần như mọi bệnh nhân đều được venting thất trái.
• Không xảy ra hiện tượng hạ oxy máu phân ly.

VA ECMO trong suy thất phải

(quay lại mục lục)

Chỉ định bao gồm:

1. Suy thất phải cấp do thuyên tắc phổi.
2. Tăng áp phổi dài hạn.

Một số vấn đề đặc biệt gặp phải:

1. Đổ đầy thất trái dưới mức (thay vì là đổ đầy thất trái quá mức)
2. Thất phải không thể tống máu

Đổ đầy thất trái dưới mức

• Biểu hiện lâm sàng:
• Hiệu áp thấp.
• Giảm đổ đầy thất trái trên siêu âm tim.
• Cơ chế: Suy thất phải làm lượng máu đến thất trái giảm.
• Kiểm soát:
• [1] Thuốc giãn mạch phổi dạng hít (để làm giảm hậu gánh thất phải và cải thiện lưu lượng đến thất trái).
• [2] Thuốc tăng co bóp để cải thiện khả năng co bóp thất phải.
• [3] Giảm hậu gánh (MAP) đến mức dung nạp được (vd: giảm liều thuốc vận mạch hoặc bổ sung thuốc tăng co bóp - giãn mạch).
• [4] Giảm lưu lượng ECMO (điều này có thể làm tăng tiền gánh thất phải, từ đó cải thiện lưu lượng máu qua tim).
• Thường cần lưu lượng ECMO thấp hơn trong suy thất phải đơn độc.

Thất phải không thể tống máu

• Đây là một vấn đề nan giải:
• (a) Giảm tưới máu & khả năng hồi phục của thất phải.
• (b) Có thể gây ứ trệ tuần hoàn và hình thành huyết khối trong mạch máu phổi - đặc biệt là trong trường hợp thuyên tắc phổi diện rộng, điều này có thể gây ra sự lan rộng huyết khối thảm họa.
• (c) Không thể cung cấp thuốc đến mạch máu phổi.
• Kiểm soát:
• Thuốc giãn mạch phổi dạng hít.
• Thuốc tăng co bóp để cải thiện khả năng co bóp thất phải.
• Có thể cân nhắc thuốc giãn mạch phổi đường tĩnh mạch.

Cai VA ECMO

(quay lại mục lục)

VA ECMO làm tăng hậu gánh thất trái (có thể làm giảm chức năng thất trái) và giảm tiền gánh thất phải. Cai VA ECMO bao gồm việc giảm hỗ trợ ECMO để xác định liệu tim có đáp ứng với sự gia tăng tiền gánh thất phải và giảm hậu gánh thất trái hay không.

Các dấu hiệu hồi phục

Phục hồi cơ tim

• Hỗ trợ vận mạch/cường tim tối thiểu, được định nghĩa là 1-2 trong số các điều sau:
• Dopamine <3 ug/kg/ph.
• Dobutamine <3 ug/kg/ph.
• Milrinone <0.3 ug/kg/ph.
• Norepinephrine <0.06 ug/kg/ph.
• Epinephrine <0.1 ug/kg/ph.
• Phenylephrine <1 ug/kg/ph.
• Vasopressin <0.03 ug/kg/ph. (34339398)
• Một cách khác để đánh giá điều này: Thang điểm vận mạch - cường tim 🧮 <10. (Red Book 6e)
• Lưu lượng ECMO được giảm xuống 2-2.5 L/ph (với độ bão hòa oxy tĩnh mạch trộn hoặc tĩnh mạch trung tâm đủ).
• Hiệu áp tăng và phân suất tống máu cải thiện trên siêu âm tim (thảo luận thêm về các thông số siêu âm tim ở phần dưới).

Phục hồi chức năng hô hấp

• SpO2 cải thiện với FiO2 vừa phải (≤60%).
• X-quang ngực cải thiện.
• PaCO2 giảm & chênh lệch (PaCO2 - etCO2) giảm.
• Độ giãn nở phổi tăng.

Cai VA ECMO

Tối ưu hóa

• Cài đặt máy thở.
• Cân bằng dịch.
• Thuốc tim mạch.
• Dụng cụ hỗ trợ (vd: IABP, Impella).

Giảm dần lưu lượng máu xuống 1 L/ph

• Xem xét tăng cường chống đông để ngăn ngừa huyết khối.
• Giảm lưu lượng ECMO mỗi 0.5 L/ph mỗi 10-15 phút cho đến khi đạt 1 L/ph. (Red Book 6e)
• Đánh giá huyết động và hô hấp (tiêu chuẩn xanh lục bên dưới). Có thể cần gia tăng hỗ trợ hô hấp và huyết động.
• ⚠️ ĐỪNG BAO GIỜ tắt lưu lượng khí quét (khác với với cai VV ECMO).

Thử nghiệm clamp

• Clamp hệ thống ECMO và đánh giá trong 3-5 phút. Đánh giá các tiêu chuẩn sau:
• [1] Huyết động và tưới máu ổn định, ví dụ:
• MAP >60-65 mm.
• ScvO2 >65%. (Schmidt 2022)
• CVP ≤10-18 cm. (34339398; Maybauer 2022)
• [2] Oxy hóa máu ổn định
• [3] Các thông số siêu âm tim thuận lợi:
• VTI động mạch chủ >10 cm.
• Vận tốc tâm thu đỉnh của Doppler mô qua vòng van 2 lá >6 cm/s.
• EF >~25% (lý tưởng là EF thất trái sẽ tăng trong quá trình cai ECMO, do giảm hậu gánh và cải thiện khả năng co bóp). (34339398, Maybauer 2022)
• Không giãn thất phải đáng kể.
• Không hở van 3 lá nặng. (Red Book 6e)

Rút cannula

• Rút cannula.
• Đánh giá các biến chứng:
• Theo dõi dấu hiệu thiếu máu động mạch.
• Siêu âm đánh giá DVT hoặc huyết khối động mạch.

Vấn đề huyết học trong ECMO

Cường độ chống đông tối ưu

(quay lại mục lục)

Có thể cá thể hóa cường độ chống đông dựa vào các yếu tố bên dưới. Ví dụ, có thể điều chỉnh mục tiêu anti-Xa hoặc PTT trong quá trình chạy ECMO.

Xuất huyết & Khả năng cầm máu?

• Xuất huyết: Mức độ nặng? Khả năng cầm máu tại chỗ?
• Thực hiện phẫu thuật/thủ thuật gần đây hoặc chuẩn bị thực hiện?

Bằng chứng huyết khối?

• Tiền sử huyết khối tĩnh mạch sâu hoặc thuyên tắc phổi?
• Bằng chứng huyết khối trong buồng tim?
• Sự hình thành fibrin hoặc cục máu đông trong hệ thống?
• ▵P tăng?

Tình trạng đông máu hiện tại: xem xét tất cả các tình trạng dễ dẫn đến rối loạn đông máu

• Thuốc (vd: aspirin, thuốc ức chế P2Y12).
• Bệnh lý đông máu do tăng ure máu.
• Giảm tiểu cầu.

VV ECMO hay VA ECMO

• VV ECMO không có nguy cơ gây nhồi máu não hay huyết khối buồng tim, vì vậy cường độ chống đông có thể thấp hơn.
• Nếu cần thiết, có thể tạm ngưng chống đông trong một khoảng thời gian dài với tốc độ lưu lượng ở mức >2.5-3 L/ph. (Red Book 6e)
• Tuy nhiên, nguy cơ DVT ở vị trí đặt cannula hoặc thuyên tắc phổi vẫn cao (dù đã sử dụng chống đông).
• VA ECMO cần cường độ chống đông cao hơn:
• [1] Nguy cơ thuyên tắc mạch cao hơn như nhồi máu não (đặc biệt nếu có sự ứ trệ máu trong thất).
• [2] Trong quá trình cai VA ECMO, lưu lượng ECMO được giảm xuống làm tăng nguy cơ hình thành huyết khối. (37763010)

Lưu lượng ECMO & Thời gian cư ngụ

• Lưu lượng ECMO cao hơn cần ít chống đông hơn:
• Lưu lượng <~2 L/ph làm tăng nguy cơ huyết khối hệ thống.
• Nếu không thể đạt đủ chống đông, nên sử dụng lưu lượng cao (vd: 4-5 L/ph) để giảm thiểu nguy cơ hình thành cục máu đông trong hệ thống. (31632747)
• Thời gian cư ngụ (RT - Residence time) là thời gian di chuyển trung bình của máu trong hệ thống ECMO. Một nghiên cứu về ECMO trẻ em cho thấy tuổi thọ của hệ thống có thể cải thiện khi tỷ PTT/RT >2.5 (31977350). Do đó, một hệ thống dây ECMO đơn giản hơn (ngắn hơn) với lưu lượng nhanh hơn có thể có nhu cầu chống đông thấp hơn (38671589).

Thời gian chạy ECMO

• Trong quá trình chạy ECMO, hệ thống dây dần bị phủ bởi các protein sẽ có xu hướng ngăn ngừa hình thành huyết khối. Như vậy, ở giai đoạn sau của quá trình chạy ECMO, nhu cầu chống đông sẽ thấp hơn.

Theo dõi đông máu

(quay lại mục lục)

Số lượng tiểu cầu

Giảm tiểu cầu & rối loạn chức năng tiểu cầu trong ECMO

• Số lượng tiểu cầu thường giảm xuống <40% bình thường trong vòng vài giờ sau khi bắt đầu ECMO.
• ~25% số bệnh nhân có lượng tiểu cầu <50,000. (Red Book 6e)
• Bên cạnh việc giảm số lượng tiểu cầu, rối loạn chức năng tiểu cầu cũng có thể xảy ra do giảm nồng độ GPIb-alpha và GP-VI (các recetpor tương ứng của vWF và collagen).
• Giảm số lượng tiểu cầu dường như là một yếu tố nguy cơ quan trọng của xuất huyết nội sọ. (Red Book 6e)

Các nguyên nhân gây giảm tiểu cầu

• Bản thân ECMO (bao gồm: rối loạn chức năng màng, huyết khối đầu bơm).
• Đông máu rải rác nội mạch (DIC).
• Giảm tiểu cầu do heparin (HIT).
• Các nguyên nhân gây giảm tiểu cầu khác trong bối cảnh bệnh lý nặng, ví dụ:
• Nhiễm trùng huyết.
• Phẫu thuật lớn.
• (Thảo luận thêm về các nguyên nhân gây giảm tiểu cầu tại ICU: 📖)

Ngưỡng truyền tiểu cầu

• Số lượng tiểu cầu lý tưởng vẫn chưa được biết rõ, điều này có thể phụ thuộc vào cân bằng chung giữa cầm máu/huyết khối và bối cảnh lâm sàng.
• 50 K/uL thường được sử dụng làm ngưỡng truyền tiểu cầu ở bệnh nhân không chảy máu (đặc biệt ở những bệnh nhân đang sử dụng chống đông), mặc dù một số hướng dẫn khác sử dụng ngưỡng 30 K/uL (35080509, 38457000).

Fibrinogen

• Thường nhắm mục tiêu >~100 mg/dL nếu không chảy máu. (35080509)
• Thường nhắm mục tiêu >150 mg/dL nếu đang chảy máu (35080509). Tuy nhiên, có thể nhắm mục tiêu >200 mg/dL trong trường hợp xuất huyết nặng, đặc biệt trong bối cảnh có các rối loạn đông máu khác khó kiểm soát (vd: giảm tiểu cầu hoặc có sử dụng thuốc ức chế tiểu cầu) (38337414).
• ⚠️ Nồng độ fibrinogen có thể thấp giả tạo ở những bệnh nhân được sử dụng thuốc ức chế thrombin trực tiếp (DTI) (32371744). Trong tình huống này, có thể sử dụng TEG/ROTEM để hướng dẫn (mặc dù xét nghiệm TEG tiêu chuẩn không cung cấp phép đo fibrinogen đơn lẻ) (38337414).

D-dimer

• D-dimer tăng thì không đặc hiệu, nhưng tăng cao rõ rệt mang lại nhiều ý nghĩa.
• D-dimer tăng cao có thể phản ánh:
• Đông máu rải rác nội mạch (DIC).
• Hình thành huyết khối trong bơm hoặc trong màng ECMO (được gợi ý bởi nồng độ D-dimer tăng cao liên tục). (36703184)

INR

• INR ít tương quan với chảy máu trên lâm sàng trong bối cảnh có nhiều rối loạn đông máu phức tạp (vd: DIC, xơ gan, nhiễm khuẩn huyết, ECMO).
• Một số tài liệu khuyến cáo sử dụng plasma tươi đông lạnh (FFP) để “điều chỉnh” INR tăng, nhưng không có bằng chứng nào ủng hộ cách thực hành này (38457000). Do đó, có thể áp dụng quy trình truyền FFP tương tự như ở bệnh nhân ICU không chạy ECMO (38457000). TEG có thể hữu ích giúp xác định liệu đông máu enzym có thật sự bị rối loạn hay không, hay có sự tái cân bằng đông máu enzym.
• ⚠️ INR có thể bị kéo dài bởi thuốc ức chế thrombin trực tiếp (DTI). (36703184)

PTT

Sử dụng

• [1] PTT là xét nghiệm chính yếu được sử dụng để chuẩn độ thuốc ức chế thrombin trực tiếp (DTI). Thật không may, PTT có thể ước tính dưới mức hiệu quả chống đông thực thụ của DTI ở các mức nồng độ thuốc cao (35080509).
• [2] Có thể sử dụng PTT để đánh giá nồng độ heparin không phân đoạn (được thảo luận thêm bên dưới).

Hạn chế

• Các chất phản ứng viêm pha cấp (fibrinogen và yếu tố VIII) có thể làm giảm PTT, từ đó che mờ hiệu ứng chống đông thực thụ (điều này tạo ra hiện tượng đề kháng heparin giả tạo và đề kháng DTI giả tạo). (35080509)
• Những bệnh nhân ICU thường có PTT trước đó tăng do các rối loạn đông máu khác (vd: xơ gan, DIC). (38671589)

Giá trị

• PTT bình thường là ~25-35 giây.
• Mục tiêu khi chống đông bằng heparin:
• 50-70 giây hoặc 2-2.5 lần giá trị bình thường, được khuyến cáo bởi ISTH ECMO. (36700496)
• 40-60 giây có thể phù hợp với VV ECMO. (Red Book 6e, mục tiêu được khuyến cáo cho VV ECMO bởi Rodriguez và cộng sự, Maybauer 2022).
• >75 giây có thể tương quan với nguy cơ chảy máu gia tăng. (31045921)
• Mục tiêu khi chống đông bằng DTI (bivalirudin, argatroban): Có thể sử dụng mục tiêu tương tự như khi sử dụng heparin (được liệt kê ở trên) (36700496, Maybauer 2022). Ví dụ, ISTH ECMO khuyến cáo nhắm mục tiêu 50-70 giây hoặc 2-2.5 lần giá trị bình thường với argatroban (36700496; 37763010).

Nồng độ anti-Xa

• Đây là xét nghiệm đặc hiệu đối với heparin, chỉ được sử dụng để chuẩn độ heparin không phân đoạn.
• Nồng độ anti-Xa không đại diện cho tình trạng cầm máu chung của bệnh nhân. (38671589)
• Anti-Xa thấp giả tạo khi: (35080509)
• Hemoglobin tự do trong huyết tương >50 mg/dL.
• Triglyceride >360-500 mg/dL. (36703184)
• Bilirubin >6 mg/dL.
• Mục tiêu anti-Xa:
• 0.3-0.7 IU/ml là mục tiêu thông thường cho điều trị chống đông nói chung.
• 0.3-0.5 IU/ml được khuyến cáo bởi ISTH ECMO. (36700496)
• 0.2-0.3 IU/ml được sử dụng đối với VV ECMO trong thử nghiệm EOLIA. (29791822)

TEG/ROTEM

Cơ bản

• TEG (đo độ đàn hồi cục máu) là xét nghiệm đông máu tích hợp, sử dụng mẫu máu toàn phần (thảo luận thêm tại đây).
• Giá trị R-time của TEG tương tự như PTT, nhưng nhạy hơn đối với các chất chống đông nội sinh (cho phép xác định sự tái cân bằng cầm máu). Hầu hết các xét nghiệm TEG sử dụng chất hoạt hóa yếu tố tiếp xúc tương tự như xét nghiệm PTT. Điều này khiến R-time nhạy cảm với heparin, DTI, hoặc với các tình trạng thiếu hụt các yếu tố đông máu (VIII, IX, XI, và XII). (36108651)

Các ưu điểm điều trị của TEG

• TEG có thể cung cấp một đánh giá toàn diện hơn về đông máu (bao gồm cán cân giữa các yếu tố đông máu và chất chống đông nội sinh - cả hai đều có thể giảm trong ECMO).
• R-time có heparinase (so với R-time khi không có heparinase) cho phép đánh giá trực tiếp hiệu ứng của heparin lên đông máu.

Cơ sở bằng chứng

• Một RCT thí điểm nhỏ phân bổ ngẫu nhiên các bệnh nhân vào nhóm sử dụng chiến lược chỉnh liều heparin dựa vào PTT hoặc nhóm chuẩn độ heparin nhắm mục tiêu TEG-5000 R-time 16-24 phút. Kết cục lâm sàng giữa 2 nhóm là tương tự nhau, nhưng vì là một nghiên cứu sơ bộ (pilot study) nên các kết quả này không được đánh giá mạnh. Những bệnh nhân trong nhóm TEG nhìn chung có nồng độ anti-Xa dưới ngưỡng điều trị là 0.1-0.2 IU/ml. Trái lại, những bệnh nhân trong nhóm chuẩn độ heparin dựa vào PTT có R-time trung bình là 62 phút (với 37% số bệnh nhân có biểu đồ TEG “đường phẳng”). Ở những bệnh nhân có biểu đồ TEG “phẳng”, nồng độ anti-Xa trung bình là 0.36 IU/ml. Nhìn chung, nghiên cứu này có một số ý nghĩa quan trọng: (29340875)
• Nhắm mục tiêu R-time 16-24 có khả năng dẫn đến chống đông dưới mức.
• TEG-5000 có thể quá nhạy với heparin (với biểu đồ TEG phẳng xuất hiện ở nồng độ heparin điều trị). Điều này đặt ra nghi vấn về việc liệu có thể sử dụng TEG để hướng dẫn chỉnh liều heparin chính xác hay không.

Các thuốc chống đông thường sử dụng

Heparin không phân đoạn (UFH)

(quay lại mục lục)

Cơ bản về heparin không phân đoạn

• Cơ chế tác dụng:
• (a) Khuếch đại hoạt động của antithrombin, gây ức chế yếu tố Xa và thrombin (IIa).
• (b) Gắn với heparin cofactor II, với phức hợp bất hoạt thrombin (IIa).
• (c) Tăng phóng thích chất ức chế protein yếu tố mô (TFPI) từ nội mạc, ức chế sự hoạt hóa cầm máu thông qua TF-VIIa.
• Thanh thải: độc lập với chức năng cơ quan.
• Thời gian bán hủy: ~60-90 phút. (35080509)

Liều lượng

• Liều tải: Thường là 75-100 U/kg cho đến liều tối đa là 5,000 UI. (Red Book 6e)
• Liều truyền duy trì:
• Khởi đầu với ~20-25 U/kg/hr.
• Khoảng liều: ~10 đến ~70 U/kg/giờ (giới hạn trên được thảo luận thêm ở phần dưới).
• Nên chuẩn độ liều dựa theo quy trình sử dụng heparin tại bệnh viện.

Theo dõi sử dụng heparin

Các test thường được sử dụng:

• Trong các tình huống khó khăn, nên kiểm tra cả hai:
• Nồng độ anti-Xa ⚡️
• Cung cấp phép đo trực tiếp về tác động của heparin lên đông máu.
• Nồng độ anti-Xa có lẽ là chỉ điểm tốt nhất về hiệu quả của heparin. Nồng độ anti-Xa dưới mức tối ưu tương quan với huyết khối trên lâm sàng. (31045921)
• PTT ⚡️
• Đánh giá đông máu một cách toàn thể hơn (bao gồm tác động của heparin và các yếu tố đông máu khác).
• PTT có lẽ là chỉ điểm hữu ích nhất về nguy cơ chảy máu, thay vì là chỉ điểm của hiệu quả heparin. PTT dưới mức tối ưu tương quan với chảy máu trên lâm sàng. (31045921)

Bất tương xứng giữa anti-Xa và PTT

Sự bất tương xứng xảy ra phổ biến. Thông thường bệnh nhân có mức PTT tăng cao không tương xứng với nồng độ anti-Xa:

PTT tăng không tương xứng (vùng xanh dương ở trên)

• Ý nghĩa lâm sàng: PTT tăng tương quan với nguy cơ chảy máu tăng.
• Nguyên nhân:
• [1] Các nguyên nhân khác gây rối loạn đông máu (vd: DIC, xơ gan). PTT tăng không tương xứng anti-Xa liên quan đến giảm tiểu cầu hoặc INR kéo dài >~1.5 đồng thời. (37954899, 36167522)
• [2] Nồng độ anti-Xa thấp giả tạo, do tan máu, tăng bilirubin máu, hoặc tăng triglyceride máu.
• [3] Có chất chống đông Lupus.
• Thăm dò thêm:
• Đánh giá các nguyên nhân gây rối loạn đông máu, đặc biệt là DIC.
• Xem xét các khả năng gây tan máu, tăng bilirubin máu, hoặc tăng triglyceride máu có thể làm giảm anti-Xa giả tạo.
• TEG có thể hữu ích. Nếu TEG cho thấy R-time bình thường hoặc giảm, điều này gợi ý sử dụng chống đông vẫn an toàn (dù PTT kéo dài). (37763010)
• Kiểm soát trên lâm sàng?
• Giải quyết bất kỳ nguyên nhân nào chẩn đoán được và điều trị được (vd: DIC, tan máu).
• Nếu nồng độ fibrinogen thấp dưới mục tiêu (vd: <100 mg/dL), bù tủa lạnh có thể làm giảm PTT và cho phép sử dụng heparin an toàn hơn.
• Không có một phương pháp điều trị đơn lẻ nào cho tình huống này, nhưng có thể xem xét các lựa chọn sau tùy thuộc vào từng cá nhân:
• [1] Nên chuẩn độ heparin dựa theo PTT. Có thể theo dõi anti-Xa và lý tưởng nhất là vẫn duy trì anti-Xa trên ~0.2-0.3 IU/ml tùy thuộc vào cường độ chống đông cần thiết. (31045921)
• [2] Nên cá thể hóa mục tiêu chống đông (vd: nhắm mục tiêu anti-Xa là 0.3-0.5 IU/ml, thay vì là 0.3-0.7 IU/ml).

PTT thấp không tương xứng (ô cam ở hình trên)

• Ý nghĩa lâm sàng: Huyết khối dường như tương quan chặt chẽ hơn với nồng độ anti-Xa thấp (khi so sánh với PTT thấp). Do đó, những bệnh nhân có nồng độ anti-Xa ở ngưỡng điều trị và PTT thấp có thể không tăng tăng nguy cơ hình thành huyết khối.
• Nguyên nhân: Điều này thường phản ánh tình trạng giả đề kháng heparin, tăng các chất phản ứng pha cấp (fibrinogen và yếu tố VIII) có thể làm giảm PTT, từ đó che đậy tác dụng thực sự của heparin. (35080509)
• Quản lý lâm sàng: Chuẩn độ heparin dựa vào nồng độ anti-Xa có lẽ là đáng tin cậy nhất trong tình huống này.

Đề kháng heparin

Định nghĩa đề kháng heparin?

• Các định nghĩa về đề kháng heparin rất tùy ý và khác biệt giữa các y văn. (37619694)
• Đề kháng heparin có thể được định nghĩa là không thể đạt mục tiêu chống đông điều trị với liều heparin xấp xỉ >30 U/kg/giờ. (28898902, 37619694)

Các nguyên nhân gây đề kháng heparin

• [1] Giả đề kháng heparin:
• Đây là một sai số xét nghiệm do nồng độ fibrinogen và/hoặc yếu tố VIII cao làm giảm PTT giả tạo.
• Trong giả đề kháng heparin, nồng độ anti-Xa vẫn chính xác.
• [2] Nồng độ heparin thật sự thấp: Điều này có thể xảy ra trong đáp ứng với tình trạng viêm, với sự gia tăng các protein gắn heparin. Heparin cũng có thể gắn vào hệ thống ECMO.
• [3] Thiếu hụt antithrombin-III, có thể do:
• DIC.
• Huyết khối cấp (vd: thuyên tắc phổi, DVT).
• Nhiễm trùng huyết.
• Phẫu thuật hoặc chấn thương (nồng độ antithrombin III thường thấp nhất ở thời điểm 3 ngày sau phẫu thuật). (29915655)
• Bản thân ECMO, lọc máu, và có thể là IABP (35927191). Thiếu hụt AT-III liên quan đến ECMO thường gặp ở thời điểm khởi đầu ECMO (38337414).
• Xơ gan.
• Bản thân heparin không phân đoạn làm giảm nồng độ antithrombin theo thời gian.
• [4] Đa yếu tố: Những bệnh nhân ECMO thường có nhiều nguyên nhân gây đề kháng heparin ở trên.

Các xét nghiệm cần có để thăm dò đề kháng heparin

• Ba xét nghiệm về hoạt động của heparin cần có:
• [1] Nồng độ anti-Xa phải luôn có (nếu chưa làm).
• [2] PTT.
• [3] TEG (có và không có heparinase).
• Nồng độ antithrombin-III (<40% gợi ý rằng sự thiếu hụt AT-III góp phần gây đề kháng heparin).
• INR.
• Nồng độ fibrinogen và yếu tố VIII (đặc biệt nếu cân nhắc chuyển sang thuốc ức chế thrombin trực tiếp).
• (PTT với heparinase ngoại sinh: Điều này giúp loại bỏ tác động của heparin, từ đó biểu lộ giá trị PTT nền. Tiện ích chính xác của test này chưa được rõ ràng, nhưng nó có thể hữu ích trong các tình huống không có TEG và nồng độ anti-Xa).

Quản lý đề kháng heparin

Bước #1: Nếu nồng độ anti-Xa & PTT bất tương xứng, xem xét cá thể hóa mục tiêu chống đông

• Nồng độ anti-Xa và PTT thường không tương xứng. Sau khi xem xét cẩn thận mọi dữ liệu (PTT, anti-Xa, TEG, liều heparin, nguy cơ huyết khối/xuất huyết), nên chuyển qua một xét nghiệm khác phù hợp hơn với từng bệnh nhân, hoặc cá thể hóa mục tiêu chống đông. (37519116)
• Cách tiếp cận đối với sự bất tương xứng anti-XA & PTT đã được thảo luận ở phần trên.

Bước #2: Cân nhắc tăng liều heparin

• Nếu anti-Xa và PTT đều thấp, đây là dấu hiệu cho thấy việc tăng liều heparin là an toàn.
• Tăng liều heparin có thể là cách làm đơn giản và không tốn kém để vượt qua sự đề kháng heparin. Liều truyền heparin tối đa vẫn chưa được biết rõ. Có thể cần liều heparin ~40-70 IU/kg/giờ ở một số bệnh nhân. (28898902)
• Nâng liều heparin đặc biệt thích hợp nếu nồng độ antithrombin-III >40% (ngụ ý rằng nồng độ thật sự của heparin đang thấp). Ngược lại, nếu nồng độ antithrombin-III quá thấp (<<40%), điều này có thể dự báo thất bại của heparin trong việc đạt mục tiêu chống đông đầy đủ (trong tình huống này, chuyển sang thuốc ức chế thrombin trực tiếp có thể hiệu quả hơn nhanh chóng).

Bước #3: Xem xét chuyển sang DTI (thuốc ức chế thrombin trực tiếp)

• Cơ sở lý luận:
• Sử dụng DTI giúp tránh được các vấn đề liên quan đến đề kháng heparin như thiếu hụt AT-III hay do hấp thụ heparin bởi protein.
• Sử dụng DTI trong ECMO được ủng hộ bởi nhiều nghiên cứu cho thấy kết cục xuất sắc (hầu hết là về bivalirudin).
• ISTH khuyến cáo chuyển từ heparin sang DTI ở những bệnh nhân thất bại với heparin. (36700496)
• ⚠️ Cảnh báo: Có thể có tình trạng giả đề kháng DTI nếu theo dõi bằng PTT (tương tự như heparin). PTT thấp là vấn đề ở đây (đặc biệt nếu có sự tăng cao rõ rệt của fibrinogen và/hoặc yếu tố VIII). Thật không may, không có giải pháp đơn giản nào để theo dõi DTI trong bối cảnh giả đề kháng. Xin lưu ý rằng những bệnh nhân có tình trạng giả đề kháng heparin khi sử dụng PTT để theo dõi có thể được giải quyết bằng cách chuyển qua theo dõi bằng nồng độ anti-Xa.

Bổ sung antithrombin-III: Thường không được ưu tiên

• Đối với những bệnh nhân có nồng độ AT-III thấp, một phương pháp điều trị tiềm năng là bổ sung AT-III. Tuy nhiên, chiến lược này thường không được ưa chuộng vì những lý do sau:
• [#1] Có rất ít bằng chứng ủng hộ việc sử dụng antithrombin-III trong đề kháng heparin tại ICU (các báo cáo phần lớn chỉ ở mức ‘case study’).
• [#2] Antithrombin-III cực kỳ đắt đỏ. (24391399)
• [#3] Việc định liều AT-III và heparin có thể khó khăn. Heparin và AT-III tương tác hiệp đồng với nhau, vì vậy chúng phải được kết hợp cẩn thận.
• [#4] Sử dụng AT-III có thể làm tăng nguy cơ tổn thương thận cấp. (36853953, 35877927)
• [#5] Nhiều bệnh nhân ICU có thể đề kháng heparin do nhiều yếu tố. Bổ sung AT-III sẽ không thể giải quyết được tình hình. Điều này giải thích lý do tại sao một RCT gần đây đã cho thấy việc bổ sung AT-III ở bệnh nhân VV ECMO không hề tác động đến liều heparin. (32947474)
• [#6] ISTH không khuyến cáo bổ sung AT-III. (36700496)

DTI (bivalirudin, argatroban)

Dược động học

Bivalirudin

• Thanh thải: 80% được phân hủy bởi các enzym phân giải protein trong huyết thanh, 20% còn lại được đào thải qua thận.
• Thời gian bán hủy: 25 phút với chức năng thận bình thường (so với 60-90 phút của heparin) (35080509). Tuy nhiên, trong trường hợp suy thận nặng, thời gian bán hủy có thể tăng lên 1 giờ.

Argatroban

• Thanh thải: Gan (không cần chỉnh liều trong suy thận).
• Thời gian bán hủy: ~45 phút (nhưng tăng lên 3 giờ ở những bệnh nhân suy gan nặng).

Ưu điểm, nhược điểm, chỉ định, lựa chọn

Ưu điểm của DTI

• [1] Không có vấn đề gì với tình trạng đề kháng heparin.
• [2] Không có vấn đề gì với tình trạng giảm tiểu cầu do heparin.
• [3] Dược động học và dược lực học thường dễ dự đoán hơn heparin (do không tương tác với AT-III hay bị hấp thụ bởi các protein/bề mặt khác nhau).
• [4] DTI ức chế cả thrombin trong tuần hoàn lẫn thrombin gắn fibrin (khác với heparin, chỉ ức chế thrombin trong tuần hoàn) (38671589). Điều này cho phép tác động đến huyết khối đã được hình thành (Maybauer 2022).
• [5] DTI ít gây giảm tiểu cầu hơn so với heparin (thậm chí ở những bệnh nhân không bị HIT, heparin thường gây giảm tiểu cầu không qua trung gian miễn dịch). (30461625)
• [6] Các nghiên cứu hồi cứu nhỏ cho thấy bivalirudin liên quan đến giảm nguy cơ chảy máu, huyết khối và tử vong nội viện so với heparin (các bằng chứng hiện hành ít hơn liên quan đến argatroban) (38671589). Đây là bằng chứng chất lượng thấp, nhưng nó cho thấy việc sử dụng DTI an toàn và hiệu quả (bivalirudin có thật sự tối ưu hơn heparin hay không vẫn chưa rõ ràng).

Nhược điểm của DTI

• [1] Không có thuốc đối kháng (điều này thường không cần thiết vì DTI có thời gian bán hủy ngắn).
• [2] DTI gây khó khăn cho việc diễn giải các xét nghiệm đông máu cổ điển (vd: DTI gây ra những bất thường trong phép do fibrinogen, INR, và PTT).
• [3] Theo dõi DTI có thể gặp khó khăn, vì nó dựa hoàn toàn vào PTT:
• Những bệnh nhân có nồng độ fibrinogen và yếu tố VIII tăng có thể khiến PTT giảm giả tạo, gây ra tình trạng giả đề kháng DTI.
• Những bệnh nhân có PTT trước đó tăng (vd: do xơ gan hoặc DIC) có thể dẫn đến việc định liều DTI dưới mức khi nhắm một mục tiêu PTT cố định.
• [4] Bivalirudin được chuyển hóa bởi các enzym phân cắt protein cục bộ. Điều này có thể khiến nồng độ bivalirudin dưới ngưỡng điều trị ở những vùng ứ máu (nơi cần thuốc chống đông nhất). Điều này đặc biệt liên quan đến những tình huống sau:
• VA ECMO với căng giãn thất trái và ứ trệ tuần hoàn. (35080509)
• VA ECMO trong thử nghiệm clamp.
• Cannula tái tưới máu chi trong VA ECMO. (37763010)
• [5] DTI thường có chi phí cao hơn so với heparin. Tuy nhiên, điều này có thể được bù trừ do các chi phí khác giảm (vd: tránh việc sử dụng AT-III, ít thay đổi đường dây hệ thống hơn). Ngoài ra, những bệnh nhân ECMO thường chỉ cần dùng DTI liều thấp, do đó có thể giảm tổng chi phí thuốc.

Chỉ định DTI

• [1] Giảm tiểu cầu do heparin (nghi ngờ hoặc đã biết).
• [2] Đề kháng heparin.
• [3] Một số trung tâm sử dụng bivalirudin làm thuốc chống đông đầu tay ở mọi bệnh nhân ECMO.

Lựa chọn bivalirudin hay argatroban

• Nhìn chung: Bivalirudin có ưu điểm là thời gian bán hủy ngắn hơn, cho phép ngưng thuốc dễ dàng hơn khi chảy máu hoặc cần thực hiện thủ thuật. Tuy nhiên, nồng độ bivalirudin giảm ở những vùng có lưu lượng máu ứ trệ, đây có thể là một vấn đề nan giải (đặc biệt là với VA ECMO). Lựa chọn giữa bivalirudin và argatroban thường dựa trên mô hình thực hành tại địa phương.
• Suy thận nặng: Argatroban có thể được ưu tiên (bivalirudin mất đi ưu điểm của nó là có thời gian bán hủy ngắn).
• Suy gan nặng: Bivalirudin được ưu tiên hơn nhiều (thời gian bán hủy của argatroban có thể kéo dài đến 2-3 giờ, khiến việc chuẩn độ liều và ngưng thuốc gặp khó khăn).

Định liều & theo dõi

Theo dõi DTI:

• Có thể theo dõi DTI dựa vào giá trị PTT.
• Mục tiêu PTT đối với DTI nhìn chung tương tự như mục tiêu PTT đối với heparin. Có thể cá thể hóa mục tiêu dựa vào nguy cơ huyết khối, chảy máu, và cấu hình ECMO.
• (Các mục tiêu PTT khác nhau đã được thảo luận ở trên).

Bivalirudin: Quy trình chuẩn độ liều

• Liều ban đầu:
• GFR <10: 0.02 mg/kg/giờ & thảo luận với dược lâm sàng.
• CRRT: 0.04 mg/kg/giờ.
• GFR 10-29: 0.07 mg/kg/giờ.
• GFR 30-60: 0.1 mg/kg/giờ.
• GFR >60: 0.15 mg/kg/giờ.
• Điều chỉnh dựa theo PTT:
• PTT thấp hơn mục tiêu >20 giây: tăng 20%, lặp lại PTT trong 6 giờ.
• PTT thấp hơn mục tiêu 10-20 giây: tăng 10%, lặp lại PTT trong 6 giờ.
• PTT đạt mục tiêu: lặp lại PTT trong 12 giờ.
• PTT cao hơn mục tiêu 10-20 giây: giảm 10%, lặp lại PTT trong 6 giờ.
• PTT cao hơn mục tiêu >20 giây: tạm ngưng trong 1 giờ, giảm 20% liều, lặp lại PTT trong 6 giờ.

Argatroban: Quy trình chuẩn độ liều

• Liều ban đầu:
• Liều khởi đầu trong ECMO thấp hơn rất nhiều liều thông thường được sử dụng đối với HIT (vd: 0.2-0.3 ug/kg/ph). (31364329, 36700496)
• Khởi đầu với 0.3 mcg/kg/ph, dựa vào tổng trọng lượng cơ thể.
• Điều chỉnh dựa vào PTT:
• PTT thấp hơn mục tiêu >20 giây: tăng thêm 0.2 mcg/kg/ph, lặp lại PTT trong 3 giờ.
• PTT thấp hơn mục tiêu 11-20 giây: tăng thêm 0.15 mcg/kg/ph, lặp lại PTT trong 3 giờ.
• PTT thấp hơn mục tiêu 1-10 giây: tăng thêm 0.1 mcg/kg/min, lặp lại PTT trong 3 giờ.
• PTT đạt mục tiêu: lặp lại PTT trong 3 giờ, sau đó là 6 giờ, rồi mỗi 12 giờ.
• PTT cao hơn mục tiêu 1-10 giây: giảm bớt 0.1 mcg/kg/ph, lặp lại PTT trong 3 giờ.
• PTT cao hơn mục tiêu 11-20 giây: tạm ngưng trong 1 giờ và giảm bớt 0.15 mcg/kg/ph, lặp lại PTT trong 3 giờ.
• PTT cao hơn mục tiêu >20 giây: tạm ngưng trong 1 giờ và giảm bớt 0.2 mcg/kg/ph, lặp lại PTT trong 3 giờ. (Maybauer 2022)

Bệnh lý đông máu cụ thể

Đông máu rải rác nội mạch (DIC)

(quay lại mục lục)

Các nguyên nhân phổ biến của DIC trong ECMO

• Nhiễm trùng huyết.
• Đông máu bên trong hệ thống ECMO (vd: rối loạn chức năng màng ECMO).
• Các nguyên nhân khác gây DIC được thảo luận thêm tại đây.

Chẩn đoán DIC

• Có thể sử dụng thang điểm ISTH DIC, như bên dưới.
• (Thảo luận thêm về thang điểm DIC và chẩn đoán tại đây)

Điều trị DIC

• [1] Kiểm soát nguyên nhân nếu được:
• Nếu huyết khối màng ECMO là nguyên nhân, thay màng hoặc toàn bộ hệ thống. Khi đã loại trừ các nguyên nhân khác, D-dimer tăng gợi ý nhu cầu thay hệ thống ECMO.
• Nếu nhiễm trùng huyết là nguyên nhân, hãy điều trị nhiễm trùng huyết.
• [2] Kiểm soát bổ trợ bằng cách bồi phụ các yếu tố khi cần (vd: khi đang chảy máu).
• (Thảo luận thêm về điều trị DIC tại đây).

Giảm tiểu cầu do heparin (HIT)

(quay lại mục lục)

Dịch tễ học

• Tỷ lệ mới mắc có thể là ~5%, là một biến chứng không phổ biến nhưng đáng ngại. (Red Book 6e)

Chẩn đoán

• Chẩn đoán gặp nhiều khó khăn vì cả giảm tiểu cầu và huyết khối đều phổ biến trong bối cảnh ECMO.
• Thang điểm 4T dường như có độ nhạy đủ (với điểm 0-3 giúp loại trừ HIT, bảng dưới). Tuy nhiên, thang điểm 4T có độ đặc hiệu thấp. (32232501)
• Chẩn đoán xác định dựa vào việc xác định tự kháng thể PF4 và xét nghiệm phóng thích serotonin (quy trình chẩn đoán được thảo luận thêm tại đây).

Điều trị HIT xác định/nghi ngờ

• Nếu có mối lo ngại đáng kể về HIT trên lâm sàng, nên chuyển sang sử dụng thuốc chống đông không heparin trong khi chờ đánh giá thêm (bivalirudin hoặc argatroban).
• Nên tránh truyền tiểu cầu (vì có thể làm nặng thêm tình trạng huyết khối).
• Lớp phủ heparin trên dây dẫn ECMO dường như không gây ra hay kéo dài tình trạng giảm tiểu cầu hoặc huyết khối (31632747). Tuy nhiên, nên tránh lớp phủ gắn heparin liên kết yếu nếu được. (Red Book 6e)
• (Thảo luận thêm về điều trị HIT tại đây).

Hemoglobin

Tan máu

(quay lại mục lục)

Các nguyên nhân gây tan máu

• Áp lực hệ thống ECMO quá cao:
• Pven <-100 mm.
• Part >250 mm.
• Lưu lượng máu cao.
• Gập hoặc áp lực cao tại các điểm chia nhánh. (Schmidt 2022)
• Huyết khối trong hệ thống ECMO:
• Huyết khối đầu bơm (xảy ra ở <4%, nhưng có thể gây tan máu lớn và đột ngột). (34339398)
• Rối loạn chức năng màng.
• Máy làm ấm gặp trục trặc.
• Venting thất trái bằng Impella (nếu có)

Chẩn đoán tan máu có ý nghĩa

• Hemoglobin tự do trong huyết tương (PFHb):
• Thông thường PFHb <10 mg/dL. (Maybauer 2022)
• PFHb 50-100 mg/dL cho thấy tình trạng tan máu vừa phải (xảy ra ở ~3% bệnh nhân), cần đánh giá nguyên nhân gây tan máu (Maybauer 2022). Trong trường hợp không tìm thấy nguyên nhân khác, có khả năng tan máu do hệ thống ECMO (Schmidt 2022).
• PFHb >100 mg/dL cho thấy tan máy nặng, cần can thiệp ngay lập tức. (Red Book 6e)
• Chỉ số tan máu (HI):
• Đây là chỉ số được đo thường quy bởi phòng xét nghiệm sinh hóa để đánh giá tan máu ở các mẫu bệnh phẩm. HI được đánh giá bằng phép đo quang phổ trên huyết tương, vì vậy về cơ bản nó chính là phép đo hemoglobin tự do trong huyết tương.
• Chỉ số tan máu tương quan tuyến tính với PFHb, với giá trị có thể cao hơn 1.5 lần so với PFHb (hình dưới).
• Nhiều trung tâm không thể tiếp cận ngay với PFHb, nên họ sử dụng HI để thay thế.
• Đánh giá nước tiểu:
• Nước tiểu hồng có thể xuất hiện khi tan máu nặng (nhưng biểu hiện này không đặc hiệu, vì nó cũng xảy ra khi chấn thương niệu đạo do sonde foley).
• Tổng phân tích nước tiểu có thể thấy ‘heme’ dương tính mà không thấy cặn hồng cầu.
• Các chỉ số khác kém đặc hiệu hơn:
• LDH >2,000 U/L gợi ý tan máu (nhưng LDH tương quan yếu với PFHb).
• Hemoglobin giảm dần.

Hậu quả của tan máu

• Thúc đẩy tổn thương thận cấp.
• Thúc đẩy hình thành huyết khối do hoạt hóa tiểu cầu.
• Hemoglobin tự do gắn với NO, có khả năng làm tăng trương lực mạch.
• Cản trở xét nghiệm anti-Xa.

Dịch tễ học

• Một nghiên cứu quan sát cho thấy PFHb >50 mg/dL hiện diện ở 4% những bệnh nhân sống sót và 16% những bệnh nhân tử vong trong quần thể bệnh nhân hỗn hợp VV ECMO và VA ECMO.
• Tan máu có thể phổ biến hơn trong VA ECMO so với VV ECMO. (Red Book 6e)

Kiểm soát

• Áp lực hệ thống dây phải được giảm xuống:
• Nếu được, giảm lưu lượng ECMO.
• Loại bỏ tình trạng gập hay chèn ép hệ thống dây ECMO.
• Thảo luận thêm về kiểm soát Pven: ⚡️
• Thảo luận thêm về kiểm soát Part: ⚡️
• Nếu có huyết khối trong hệ thống và/hoặc màng ECMO:
• Có thể cần thay hệ thống (vd: màng ECMO, hoặc toàn bộ hệ thống ECMO).
• Nên tối ưu hóa chống đông để tránh huyết khối tiếp diễn.
• Thay bộ làm ấm nếu bị trục trặc. (Schmidt 2022)
• Có thể cần truyền hồng cầu khối nếu thiếu máu.

Mục tiêu hemoglobin tối ưu

(quay lại mục lục)

• Hemoglobin >7 g/dL là mục tiêu thích hợp ban đầu ở hầu hết bệnh nhân.
• Hemoglobin >8 g/dL là mục tiêu hợp lý ở bệnh nhân có bệnh tim thiếu máu cục bộ đang diễn ra.
• Đôi khi có thể truyền máu để nhắm mục tiêu hemoglobin 10 g/dL nhằm cải thiện cung cấp oxy mô (DO2). Tuy nhiên, nên tránh làm việc này nếu được, dựa trên các bằng chứng về chiến lược truyền máu hạn chế (restrictive transfusion strategy) có thể cải thiện kết cục (28704244). Một số nhược điểm của nồng độ hemoglobin cao:
• [1] Hemoglobin cao hơn làm tăng độ quánh máu - có thể làm giảm lưu lượng máu đi qua hệ thống và cơ thể.
• [2] Hematocrit cao hơn sẽ làm tăng xu hướng đông máu.
• [3] Truyền máu có nhiều nguy cơ tiềm tàng (bao gồm khởi kích ARDS, quá tải dịch, nhiễm trùng, ức chế miễn dịch, và xung khắc miễn dịch). Xung khắc miễn dịch (alloimmunization) có thể đặc biệt nghiêm trọng ở những bệnh nhân cần ghép tạng.
• [4] Duy trì nồng độ hemoglobin cao khó hơn duy trì nồng độ hemoglobin thấp (vd: bất kỳ tình trạng chảy máy nào đều khiến lượng hồng cầu sụt giảm).
• [5] Không rõ liệu truyền máu có thật sự giúp cải thiện DO2 hay không. (Schmidt 2022)

Chảy máu

(quay lại mục lục)

Các vị trí chảy máu phổ biến

• Vị trí đặt cannula.
• Vị trí thực hiện thủ thuật/phẫu thuật (vd: sau phẫu thuật tim).
• Phổi, bao gồm ho ra máu liên quan đến việc hút NKQ (6%).
• Xuất huyết tiêu hóa (~5%). (36703184)
• Xuất huyết nội sọ (~3%).
• Xuất huyết sau phúc mạc.
• Tràn máu màng phổi.

Sinh lý bệnh của xuất huyết trong ECMO

Những bệnh nhân ECMO thường tích lũy nhiều rối loạn đông máu theo thời gian

• Sử dụng chống đông (vd: heparin hoặc bivalirudin).
• DIC gây rối loạn đông máu do tiêu thụ (vd: giảm fibrinogen máu).
• Giảm tiểu cầu.
• Rối loạn chức năng tiểu cầu:
• [1] Rối loạn chức năng tiểu cầu do tăng ure máu.
• [2] Do thuốc (vd: aspirin, thuốc kháng P2Y12).
• [3] Rối loạn chức năng tiểu cầu do mất các receptor glycoprotein Iba và VI trên tiểu cầu do tiếp xúc với lực xé cao trong hệ thống ECMO. (37519116)
• Hội chứng von Willebrand (vW) mắc phải
• Chức năng bình thường của yếu tố vW bao gồm:
• (i) Là cầu nối giữa mạch máu bị tổn thương và tiểu cầu hoạt hóa.
• (ii) Là chất mang yếu tố VIII (làm tăng đáng kể thời gian bán hủy của yếu tố VIII). (Maybauer 2022)
• Lực xé cao từ hệ thống ECMO làm suy giảm các multimer vWF trọng lượng phân tử cao, thường trong vòng 24 giờ đầu (28898902, Red Book 6e). Nồng độ vWF thường phục hồi nhanh chóng sau khi ngưng ECMO (Red Book 6e).
• Biểu hiện lâm sàng của hội chứng von Willebrand mắc phải có thể bao gồm xuất huyết lan tỏa hoặc chảy máu bất ngờ sau tiểu phẫu. (Maybauer 2022)
• Chẩn đoán có thể dựa trên việc tỷ số giữa vWF và nồng độ kháng nguyên vWF giảm. Tuy nhiên, trong thực hành, tỷ số này khó đo được và có thời gian phản hồi lâu.
• Việc điều trị gặp nhiều khó khăn. Có thể sử dụng tủa lạnh để bồi phụ vWF lẫn yếu tố VIII.

Kiểm soát chảy máu

Đánh giá tình trạng đông máu

• Công thức máu.
• Nồng độ fibrinogen.
• INR, PTT.
• Nồng độ anti-Xa (ở những bệnh nhân được sử dụng heparin).
• TEG/ROTEM.
• Canxi ion hóa (nếu được truyền máu lượng lớn, hoặc lọc máu với chống đông bằng citrate).

Các can thiệp tiềm năng

• Kiểm soát tiêu điểm chảy máu. Cầm máu tại chỗ là lý tưởng (vd: băng ép, phẫu thuật cầm máu, can thiệp nút mạch).
• Truyền hồng cầu để bồi phụ lại lượng máu mất.
• Điều chỉnh mục tiêu chống đông:
• Có thể ngưng chống đông tạm thời đối với trường hợp xuất huyết nặng, đối kháng heparin bằng protamine nếu cần (nhưng điều này có nguy cơ hình thành huyết khối màng ECMO). (Maybauer 2022)
• Đối với trường hợp chảy máu vừa phải, giảm cường độ chống đông có thể là cách làm hợp lý.
• Cân nhắc tăng lưu lượng ECMO để làm giảm nguy cơ huyết khối hệ thống.
• Giải quyết các rối loạn đông máu khác:
• Truyền tiểu cầu để nhắm mục tiêu TC >50-100 b/L.
• Truyền tủa lạnh để nhắm mục tiêu nồng độ fibrinogen >150-200 mg/dL.
• Có thể cân nhắc truyền plasma tươi đông lạnh (đặc biết nếu TEG cho thấy R-time kéo dài).
• Desmopressin (DDAVP) có thể là một liệu pháp hợp lý giúp cải thiện chức năng tiểu cầu và làm giảm hội chứng von Willebrand mắc phải, nhưng chưa có bằng chứng nào hỗ trợ việc sử dụng DDAVP.
• Bù canxi trong trường hợp hạ canxi máu.
• Chảy máu không kiểm soát đe dọa tính mạng đã được điều trị thành công bằng thuốc chống tiêu sợi huyết (aminocaproic acid hoặc tranexamic acid). Tuy nhiên, do nguy cơ hình thành huyết khối hệ thống ECMO, chỉ nên sử dụng liệu pháp này trong các tình huống chảy máu kháng trị. (Schmidt 2022)

Các chủ đề khác

Biến chứng hô hấp

(quay lại mục lục)

Các biến chứng phổ biến bao gồm:

• Viêm phổi (bao gồm viêm phổi liên quan thở máy).
• Phù phổi cấp và xuất huyết phế nang lan tỏa (đặc biệt với tình trạng căng giãn thất trái trong VA ECMO).
• Yếu liệt thần kinh cơ gây rối loạn chức năng cơ hoành.
• Tràn khí màng phổi.
• Tràn dịch màng phổi (bao gồm tràn máu màng phổi).
• Thuyên tắc phổi (được thảo luận thêm bên dưới).

Thuyên tắc phổi (& bệnh lý thuyên tắc - huyết khối tĩnh mạch)

• Các nguyên nhân gây thuyên tắc phổi (PE):
• [1] Huyết khối tại vị trí đặt cannula tĩnh mạch.
• [2] Huyết khối hình thành từ hệ thống ECMO (VV ECMO).
• Dịch tễ học: Nguy cơ PE cao (thường trong khoảng 10-15%).
• Chẩn đoán:
• Siêu âm là test được lựa chọn để đánh giá huyết khối tĩnh mạch sâu (DVT). Nên thăm dò DVT thường quy sau khi rút cannula.
• Có thể chỉ định CT mạch máu để đánh giá PE (nhưng có thể gặp khó khăn do động học bất thường của thuốc cản quang khi có ECMO).
• Siêu âm tim qua ngã thực quản có thể nhận diện thuyên tắc phổi trung tâm lớn.
• Điều trị:
• Sử dụng chống đông (bao gồm cả việc điều chỉnh cường độ chống đông).
• Đối với PE rất lớn/lớn, tPA (thuốc tiêu sợi huyết) thường bị chống chỉ định trong bối cảnh ECMO (dựa trên những rối loạn đông máu phức tạp sẵn có). Có thể điều trị PE trung tâm lớn bằng kỹ thuật lấy huyết khối cơ học (thảo luận thêm tại đây).

Các vấn đề tiêu hóa

(quay lại mục lục)

Hỗ trợ dinh dưỡng

• Hỗ trợ dinh dưỡng nhìn chung tương tự như những bệnh nhân ICU khác.
• Đặt sonde miệng - dạ dày được ưu tiên hơn sonde mũi - dạ dày để tránh chảy máu mũi.
• Trước đây, VA ECMO được cho là chống chỉ định của dinh dưỡng đường ruột, do những lo ngại liên quan đến thiếu máu cục bộ mạc treo. Tuy nhiên, các bằng chứng gần đây đã giải quyết nỗi lo này; các bằng chứng cho thấy rằng dinh dưỡng qua đường ruột thực ra làm giảm nguy cơ thiếu máu cục bộ mạc treo (33609105, 30030574). Sau khi hồi sức ban đầu và ổn định bệnh nhân trên VA ECMO, dinh dưỡng qua đường ruột có khả năng đem lại lợi ích và an toàn.
• (Thảo luận thêm về dinh dưỡng bệnh nhân ICU tại đây)

Dự phòng loét do tress

• Thường được chỉ định cho bệnh nhân ECMO. Những bệnh nhân này đang trong tình trạng nguy kịch, thường phải thở máy đi kèm với rối loạn đông máu.
• Không có bằng chứng rõ ràng liên quan đến chiến lược dự phòng loét do stress tối ưu ở những bệnh nhân ECMO.
• PPI có ưu điểm là hiệu quả hơn một chút so với thuốc chẹn H2 (giảm tuyệt đối 0.5% nguy cơ xuất huyết tiêu hóa có ý nghĩa trên lâm sàng dựa trên thử nghiệm PEPTIC). (31950977)

Tổn thương thận cấp (AKI)

(quay lại mục lục)

Dịch tễ học

• Suy thận cần lọc máu xảy ra ở ~40% bệnh nhân chạy ECMO. Đây là một vấn đề lớn làm tăng tỷ lệ tử vong và có thể cản trở các liệu pháp điều trị khác (ví dụ: ghép tim). (Red Book 6e)

Nguyên nhân gây AKI bao gồm:

• Giảm tưới máu thận (thiếu lưu lượng máu theo mạch đập trong VA ECMO).
• Tan máu.
• Vi huyết khối ở mạch máu thận.
• Sử dụng thuốc độc thận (danh sách: 📖).
• Bệnh thận sung huyết.
• Phản ứng viêm do máu tiếp xúc với hệ thống dây và màng ECMO. (Red Book 6e)
• (Danh sách chi tiết hơn về các nguyên nhân gây AKI: 📖)

Dự phòng AKI:

• Tan máu:
• Hạn chế tan máu bằng cách áp dụng lưu lượng và áp lực ECMO an toàn.
• Phản ứng nhanh khi có bằng chứng tan máu.
• Tránh venting thất trái bằng Impella nếu được.
• Tránh các thuốc độc thận nhiều nhất có thể (vd: vancomycin, NSAIDs).
• Nhắm bilan dịch cân bằng.

Thăm dò AKI:

• Tổng phân tích nước tiểu bao gồm cả phân tích cặn lắng.
• Xét nghiệm nồng độ creatine kinase (CK).
• Đánh giá tan máu.
• Thăm dò nồng độ các thuốc liên quan (vd: vancomycin, aminoglycoside, tacrolimus).
• Siêu âm thận.

Kiểm soát

• Điều trị hỗ trợ nói chung trong AKI được thảo luận tại đây: 📖
• Có thể thực hiện CRRT thông qua một vị trí hút máu riêng biệt, hoặc thông qua hệ thống ECMO. Nếu được, nên tách riêng hệ thống CRRT với hệ thống ECMO, để giữ cho hệ thống ECMO càng đơn giản càng tốt và tạo điện kiện thuận lợi cho việc xử trí báo động ECMO.

Các biến chứng thần kinh

Tổn thương não do thiếu oxy - thiếu máu cục bộ

(quay lại mục lục)

Dịch tễ học và nguyên nhân

• Tổn thương não do thiếu oxy - thiếu máu cục bộ (hypoxic-ischemic brain injury) là một biến chứng phổ biến của ECMO, xảy ra ở 14-61% số bệnh nhân. (31599814)
• Các nguyên nhân bao gồm:
• [1] Giảm tưới máu hệ thần kinh trung ương trước khi đặt cannula (nguyên nhân phổ biến nhất).
• [2] Hạ oxy máu phân ly (trong VA ECMO).
• [3] Ngừng tuần hoàn hô hấp.
• [4] Rối loạn CO2 và co mạch máu não. (31599814)

Kiểm soát

• [1] Điều trị sau ngừng tim với các quy trình hồi sức tiêu chuẩn (kể cả kiểm soát thân nhiệt mục tiêu). Bản thân ECMO có thể được sử dụng để kiểm soát thân nhiệt, giúp giảm thiểu nhu cầu phải sử dụng thêm thiết bị bên ngoài. 📖
• [2] Tránh sử dụng an thần hoặc opioid kéo dài, có thể gây cản trở việc tiên lượng thần kinh.

Đột quỵ nhồi máu não

(quay lại mục lục)

Dịch tễ học & nguyên nhân

• Tỷ lệ mới mắc có thể là ~5-10%.
• Nguyên nhân:
• Thuyên tắc mạch do huyết khối từ xa là phổ biến nhất (đặc biệt với VA ECMO, nhưng thuyên tắc mạch nghịch đảo có thể xảy ra với VV ECMO).
• Thuyên tắc mạch não do nhiễm khuẩn huyết.
• Huyết khối xoang tĩnh mạch não (nguy cơ có thể tăng lên với cannula ở tĩnh mạch cảnh).

Chẩn đoán

• CT-scan là nền tảng chẩn đoán:
• CT-A có thể giúp đánh giá tắc mạch lớn (LVO).
• CT-V được khuyến cáo ở những bệnh nhân VV ECMO để loại trừ huyết khối xoang tĩnh mạch não. (31599814)

Kiểm soát

• Chiến lược điều trị chung đối với nhồi máu não: 📖
• Alteplase tĩnh mạch bị chống chỉ định trong ECMO. (31599814)
• Có thể tiến hành lấy huyết khối cơ học đối với tắc nghẽn mạch lớn.
• Kiểm tra huyết khối ở hệ thống và xem xét thay hệ thống ECMO.
• Cân nhắc điều chỉnh cường độ chống đông tối ưu. Việc làm này có thể rất phức tạp, vì chống đông trong bối cảnh nhồi máu não rộng có thể làm tăng nguy cơ chuyển dạng xuất huyết. Đối với nhồi máu não trung bình - lớn, có thể cân nhắc tạm ngưng chống đông trong một vài ngày. (31599814)

Thuyên tắc khí mạch não

(quay lại mục lục)

• Các biểu hiện có thể bao gồm:
• Báo động khí trên hệ thống ECMO.
• Rối loạn huyết động.
• Các triệu chứng thần kinh cấp tính (bao gồm hôn mê, co giật, dấu thần kinh khu trú, đau đầu, và/hoặc bệnh não).
• Nên chỉ định CT sọ não để loại trừ các nguyên nhân khác.
• Điều trị chủ yếu là bổ trợ. Tối ưu hóa FiO2 để làm giảm hàm lượng nitrogen trong máu có thể đẩy nhanh quá trình tái hấp thu khí.

Xuất huyết nội sọ (ICH)

(quay lại mục lục)

Dịch tễ học

• Nguy cơ là ~4%. (33814895) 
• Hầu hết các trường hợp ICH dường như xuất hiện ngay sau khi đặt cannula ECMO. (33814895)
• Nguy cơ phần lớn liến quan đến chống đông và/hoặc rối loạn đông máu do tiêu thụ. Các yếu tố nguy cơ cụ thể bao gồm:
• Giảm tiểu cầu nói riêng là một yếu tố nguy cơ.
• Sử dụng chống đông và thuốc ức chế tiểu cầu.
• Nhiễm trùng huyết.
• Giảm nhanh pCO2 (có thể tạo ra một vùng giảm tưới máu sau đó chuyển dạng xuất huyết não).
• Suy thận, lọc máu. (31599814, 33814895)
• Các type xuất huyết nội sọ:
• [1] Xuất huyết trong nhu mô.
• [2] Xuất huyết dưới nhện.
• [3] Xuất huyết dưới màng cứng.

Chẩn đoán

• CT-scan kèm với CT mạch máu +/- CT tĩnh mạch là nền tảng chẩn đoán.

Điều trị

• Cần tạm ngưng chống đông và có thể là sử dụng thuốc đối kháng (mặc dù việc này có thể mang nguy cơ cao gây huyết khối màng ECMO). Có thể tăng lưu lượng ECMO, để giảm nguy cơ hình thành huyết khối hệ thống. Thời gian ngưng chống đông phụ thuộc vào từng bệnh nhân. Theo dõi sát bất kỳ bằng chứng huyết khối nào cũng có thể giúp hướng dẫn điều trị (vd: kiểm tra trực quan xem có huyết khối trên hệ thống không). (33814895)
• Nên duy trì số lượng tiểu cầu tối thiểu >50,000. (Red Book 6e)
• Thảo luận thêm về các vấn đề huyết học và kiểm soát chảy máu trong ECMO tại đây: ⚡️

Co giật

(quay lại mục lục)

• Co giật được báo cáo ở 1-6% số bệnh nhân ECMO. (31599814)
• Điều trị:
• Propofol và benzodiazepine có khả năng bị kết dính trong hệ thống ECMO, do đó có thể cần liều cao hơn bình thường.
• Levetiracetam dường như không bị cô lập đáng kể (<10% liên kết với protein, LogP -0.6). (31599814)

Thiếu máu cục bộ chi

(quay lại mục lục)

Các yếu tố nguy cơ của thiếu máu cục bộ chi

• Loại ECMO:
• ~1% trong VV ECMO.
• ~5% trong VA ECMO.
• Đặt cannula kích thước lớn.
• Bệnh lý mạch máu ngoại biên.
• Đặt cannula ở động mạch đùi nông.
• Bóc tách động mạch.
• Suy giảm khả năng hút máu tĩnh mạch dẫn đến hội chứng khoang.

Các nguyên nhân phổ biến của thiếu máu cục bộ chi

1. Hình thành huyết khối gây thuyên tắc mạch ở phần xa chi.
2. Tắc mạch ở vị trí đặt cannula. (Red Book 6e)

Theo dõi & chẩn đoán

• Thăm khám chi (nhiệt độ chi, màu sắc da, mạch).
• Siêu âm (siêu âm Doppler quang phổ đánh giá lưu lượng máu, so sánh với chi đối diện để giải thích những thay đổi trong khả năng tống máu thất trái). (25296619)
• CT mạch máu có dòng chảy.

Điều trị

• Đặt cannula tưới máu chi đối với VA ECMO (một số trung tâm thực hiện việc này thường quy, một số khác thì thực hiện có chọn lọc).
• Cai thuốc vận mạch nếu được.
• Các liệu pháp khác:
• Chiến lược tái thông mạch máu (vd: phẫu thuật mạch máu hoặc chẩn đoán hình ảnh can thiệp).
• Có thể cần mở cân cơ trong hội chứng khoang.
• Nếu thất bại với mọi liệu pháp, có thể cần cắt cụt chi.
• Có thể cần điều trị nội khoa đối với tiêu cơ vân.

Nhiễm khuẩn & Kháng sinh

(quay lại mục lục)

Chẩn đoán nhiễm khuẩn tương đối khó khăn

• Bản thân ECMO là yếu tố thúc đẩy đáp ứng viêm toàn thân.
• Hệ thống làm ấm - ẩm làm che mờ triệu chứng sốt hoặc hạ thân nhiệt (là các biểu hiện phổ biến của nhiễm khuẩn).
• CRP hoặc procalcitonin là các chỉ dấu không đặc hiệu và thường không được khuyến cáo ở bệnh nhân ECMO. (Red Book 6e)
• Dữ liệu nuôi cấy vi sinh thường rất cần thiết (nhưng việc phân loại giữa nhiễm khuẩn thực sự và quần cư vẫn còn khó khăn).

Các vị trí nhiễm khuẩn phổ biến

• Nhiễm khuẩn trước khi khởi động ECMO (vd: viêm phổi mắc phải tại cộng đồng).
• Viêm phổi liên quan thở máy (VAP).
• Nhiễm khuẩn catheter (bao gồm cả vị trí đặt cannula).
• Nguy cơ nhiễm khuẩn vị trí đặt cannula là 14% trong nghiên cứu EOLIA. (29791822)
• Nguy cơ nhiễm khuẩn tương quan tuyến tính với thời gian điều trị. (35326801)
• Nhiễm khuẩn vị trí phẫu thuật.
• Nhiễm khuẩn đường tiểu (mặc dù thường khó phân định giữa nhiễm khuẩn và quần cư).

Các tác nhân thường là khuẩn chí bệnh viện

• Phổ biến nhất:
• Vi khuẩn gram dương bao gồm MRSA, tụ cầu coagulase (-), và các chủng Enterococcus.
• Vi khuẩn gram âm bao gồm trực khuẩn mủ xanh hoặc Enterobacteriaceae.
• Các chủng Candida có thể tham gia, đặc biệt ở những bệnh nhân được sử dụng kháng sinh phổ rộng dài ngày.

Dược lý học trong ECMO

(quay lại mục lục)

Xác định nguy cơ cô lập thuốc vào hệ thống ECMO

• Tỷ lệ gắn protein <30% (thấp):
• LogP <1 & Vd <1 L/kg: nguy cơ thấp.
• LogP 1-2 & Vd 1-5 L/kg: nguy cơ thấp đến trung bình.
• LogP >2 & Vd >5 L/kg: nguy cơ trung bình (xem xét tăng liều/tần suất sử dụng thuốc).
• Tỷ lệ gắn protein 30-50% (trung bình):
• LogP <1 & Vd <1 L/kg: nguy cơ thấp đến trung bình.
• LogP 1-2 & Vd 1-5 L/kg: nguy cơ trung bình (xem xét tăng liều/tần suất sử dụng thuốc).
• LogP >2 & Vd >5 L/kg: nguy cơ trung bình đến cao (sử dụng liều tải và/hoặc liều duy trì cao hơn và/hoặc tăng tần suất sử dụng).
• Tỷ lệ gắn protein >60% (cao):
• LogP <1 & Vd <1 L/kg: nguy cơ trung bình (xem xét tăng liều/tần suất sử dụng).
• LogP 1-2 & Vd 1-5 L/kg: nguy cơ trung bình đến cao (sử dụng liều tải và/hoặc liều duy trì cao hơn và/hoặc tăng tần suất sử dụng).
• LogP >1 & Vd >5 L/kg: nguy cơ cao (tránh sử dụng nếu được; nếu cần thiết, sử dụng liều tải và/hoặc liều duy trì cao hơn và tăng tần suất sử dụng hợp lý; theo dõi nồng độ thuốc nếu khả dĩ). (Red Book 6e)
• (LogP là hệ số riêng phần octanol-nước. Giá trị LogP cao cho thấy tính ưa lipid cao hơn).
• ⚠️ Khi có thể, nên tìm kiếm dữ liệu dược động học của từng loại thuốc. Các tiếp cận trên là hướng dẫn chung về cách sử dụng, đặc biệt hữu ích đối với các loại thuốc mà dược lý của nó đối với ECMO chưa được nghiên cứu kỹ lưỡng.

Các chiến lược chung giúp tối ưu hóa dược động học

• Lựa chọn một thuốc ưa nước hơn nếu được.
• Lựa chọn các thuốc có khoảng liều điều trị rộng hơn nếu được.
• Chuẩn độ thuốc theo nồng độ hoặc tác dụng:
• [1] Nếu có thể kiểm tra nồng độ thuốc (vd: vancomycin, phenobarbital), theo dõi nó cẩn thận.
• [2] Đối với thuốc giảm đau/an thần, sử dụng dưới dạng bolus khi cần có thể cho phép cá thể hóa liều lượng đồng thời tránh tích lũy thuốc (xảy ra khi truyền liên tục mà không được cai thuốc tích cực).

Các vấn đề dược lý chính trong ECMO

• [1] Tăng thể tích phân bố (đặc biệt ảnh hưởng đến các thuốc ưa nước với thể tích phân bố thấp):
• Lượng thể tích máu bổ sung trong hệ thống ECMO.
• Bù dịch để có đủ tiền gánh cho hệ thống.
• [2] Cô lập thuốc vào hệ thống ECMO (đặc biệt ảnh hưởng các thuốc ưa lipid và có tỷ lệ gắn protein cao):
• Thuốc bám vào màng nhựa của hệ thống.
• Ban đầu, sự cô lập làm giảm nồng độ thuốc. Về sau, sự tái hấp thu thuốc từ hệ thống có thể dẫn đến ngộ độc.
• Sự cô lập thuốc xảy ra lớn nhất với các hệ thống mới được mồi dịch. (Red Book 6e)
• [3] Mất protein (ảnh hưởng các thuốc gắn protein cao):
• Nồng độ albumin có thể giảm, do sự hấp phụ protein vào hệ thống.
• Nồng độ albumin thấp có thể làm tăng nồng độ thuốc tự do.

Dược lý học kháng sinh trong ECMO

Dưới đây là những loại kháng sinh hữu ích cho bệnh nhân chạy ECMO. Những kháng sinh ưa nước có dược động học dễ dự đoán nhất, mặc dù có sẽ có thể tích phân bố tăng lên do sự gia tăng thể tích trong hệ thống ECMO.

Beta-lactam

• Ampicillin (gắn protein 25%; Vd 0.25 L/kg; LogP 1.4). Liều tiêu chuẩn dường như đạt được mục tiêu điều trị, nhưng các dữ liệu liên quan lâm sàng hiện có còn ít ỏi. (37243488)
• Cefazolin (gắn protein 80%; Vd 0.2 L/kg; LogP -0.6). Liều tiêu chuẩn có thể đủ, nhưng dữ liệu lâm sàng còn hạn chế. (31610538, 35326801)
• Ceftazidime (gắn protein 15%; Vd 0.3 L/kg; LogP -1.6). Dược động học không bị ảnh hưởng bởi ECMO. (35326801)
• Ceftriaxone (gắn protein 90%; Vd 0.2 L/kg; LogP -1.7). Liều tiêu chuẩn dường như đạt được mục tiêu điều trị. (35253107; 29732181)
• Cefepime (gắn protein 20%, Vd 0.3 L/kg; LogP -0.1). Ít có khả năng bị ảnh hưởng bởi ECMO.
• Ceftaroline (gắn protein 20%; Vd 0.3 L/kg; LogP -3.7). Ít có khả năng bị ảnh hưởng bởi ECMO.
• Piperacillin-tazobactam (gắn protein 30%; Vd 0.3 L/kg; LogP 0.5). Cách định liều có thể tương tự như những bệnh nhân nặng khác. (29732181, 34460303, 33569597)
• Meropenem (gắn protein 2%; Vd 0.35 L/kg; LogP -0.7). Cách định liều tương tự như những bệnh nhân nặng khác, với một vài nghiên cứu cho thấy không có sự thay đổi dược động học do ECMO. (29732181, 35326801, 34460303)

Các kháng sinh khác

• Doxycycline (gắn protein 80%; Vd 0.75 L/kg; LogP 0.6). Dữ liệu cực kỳ hạn chế, nhưng một báo cáo ca lâm sàng cho thấy dược động học đủ trong ECMO. (Mehta et al.)
• Linezolid (gắn protein 30%; Vd 0.6 L/kg; LogP 0.9). Mặc dù có tính ưa nước, một số báo cáo ca lâm sàng cho thấy nồng độ thuốc không đạt khi sử dụng linezolid. (32426841, 35326801, 33239110, 23453617). Ceftaroline có thể là liệu pháp ưu tiên hơn trong điều trị viêm phổi do MRSA.
• Metronidazole (gắn protein 20%; Vd 0.7 L/kg; LogP -0.18). Ít có khả năng bị ảnh hưởng bởi ECMO.
• Fluoroquinolone:
• Ciprofloxacin (gắn protein 30%; Vd 2.5 L/kg; LogP 2.3).
• Levofloxacin (gắn protein 30%; Vd 1.1 L/kg; LogP 2.1).
• Nồng độ fluoroquinolone thường được duy trì ở mức điều trị với liều tiêu chuẩn, nhưng fluoroquinolone thường không phải là thuốc được ưu tiên trong ICU. (29732181, 35326801)

Các kháng sinh độc thận với khả năng theo dõi liều điều trị

• Vancomycin (gắn protein 50%; Vd 0.7 L/kg; LogP -3.1). Cách định liều tương tự như những bệnh nhân nặng khác (vd: liều tải 25-30 mg/kg sau đó duy trì 30-40 mg/kg/ngày) (35326801). Cần theo dõi cẩn thận nồng độ thuốc (29732181). Nên tránh sử dụng vancomycin nếu được, để giảm thiểu nguy cơ tổn thương thận.
• Aminoglycoside (gắn protein <30%; LogP <0). Thể tích phân bố thường tăng, nhưng aminoglycoside không bị hấp phụ vào hệ thống. Nên theo dõi sát nồng độ. Nhược điểm chính là độc tính trên thận và sự thâm nhập vào các mô nhất định.

Liệu pháp kháng nấm

• Fluconazole (gắn protein 10%; Vd 0.7 L/kg; LogP 0.4). Khả năng cô lập thuốc tối thiểu với ECMO. (35326801)
• Voriconazole (gắn protein 60%; LogP 1). Dường như có sự hấp phụ thuốc đáng kể vào hệ thống (70% thuốc bị giữ lại ở hệ thống ECMO trong một báo cáo). (29732181)
• Caspofungin (gắn protein 95%; Vd 0.3-2 L/kg; LogP -3.8). Liều thông thường có thể đủ, mặc dù các nghiên cứu còn mâu thuẫn. (32816724, 37300631)
• Micafungin (gắn protein >99%; Vd 0.2 L/kg; LogP 0.4). Các nghiên cứu còn hạn chế, một số cho thấy không có sự khác biệt, nhưng nghiên cứu của Empiricus cho thấy diện tích dưới đường cong giảm 23% (37300631). Có thể tăng liều lên ~150 mg/ngày là đủ.

Giảm đau & An thần

Hầu hết các thuốc tác động hệ thần kinh đều ưa lipid (cần thiết để thâm nhập vào não). Điều này có thể khiến nhiều thuốc an thần và giảm đau bị hấp thụ tương đối cao vào hệ thống ECMO. Tuy nhiên, vì nhiều loại thuốc được chuẩn độ dựa vào tác dụng, chúng vẫn có thể mang lại hiệu quả - mặc dù với liều lượng cao hơn và cần chú ý nhiều hơn đến việc chuẩn độ liều.

Các liệu pháp không dùng thuốc để cải thiện sự thoải mái

• Thanh thải CO2 đủ: Đối với những bệnh nhân thở nhanh hoặc chống máy thở, tăng lưu lượng khí quét có thể làm giảm pCO2 và từ đó làm giảm cường độ điều biến từ trung khu hô hấp.
• Điều trị tăng natri máu, vì tăng natri máu có thể gây khát và kích động.

Acetaminophen

• Acetaminophen có dược động học thuận lợi trong ECMO (gắn protein 20%; LogP 0.5).
• Sử dụng acetaminophen cách giờ có thể cung cấp khả năng giảm đau mức độ nhẹ với độc tính tối thiểu. Acetaminophen có hiệu quả thấp và khởi phát tác dụng từ từ, do đó, nên sử dụng acetaminophen cách giờ theo lịch (thay vì sử dụng khi cần).

Opioid

• Dược động học:
• Hydromorphone: gắn protein 10%; LogP 1.5.
• Fentanyl: gắn protein 80-85%, LogP 4.1.
• Morphine: gắn protein 30-40%; LogP 0.9.
• Hydromorphone có tỷ lệ gắn protein và ưa mỡ thấp, vì vậy đây có thể là một lựa chọn tốt trong việc giảm đau khi cần.
• Fentanyl có thể hữu ích như một thuốc giảm đau sử dụng ngắn (vd: để thực hiện thủ thuật).

Propofol

• Dược động học: gắn protein 95-99%; LogP 3.8.
• Propofol an toàn khi sử dụng với hệ thống màng oxy hóa hiện nay. Tuy nhiên, nó sẽ bị cô lập đáng kể bên trong hệ thống ECMO, vì vậy cần sử dụng liều cao hơn. Thật không may, không rõ liệu nhu cầu liều cao hơn này được cân bằng như thế nào với việc giảm thiểu hội chứng truyền profol kéo dài.

Thuốc đồng vận alpha-2 trung ương

• Dexmedetomidine truyền liên tục: 💉
• Dược động học: gắn protein 94-97%; LogP 2.8.
• Dexmedetomidine có khả năng gắn protein và ưa lipid cao, vì vậy nó sẽ bị hấp phụ đáng kể vào hệ thống ECMO. Có thể cần liều dexmedetomidine cao hơn, đặc biệt nếu thay hệ thống ECMO. (Red Book 6e)
• Guanfacine uống:
• Dược động học: gắn protein 70%; LogP ~1.7 (PubChem). 
• Guanfacine có khả năng bị cô lập trong hệ thống ECMO, nhưng có thể thử liều cao.

Ketamine

• Dược động học: gắn protein ~35%; LogP ~3.
• Ketamine có thể bị hấp phụ vào hệ thống, dẫn đến nồng độ thấp. Tuy nhiên, rất nhiều nghiên cứu cho thấy việc sử dụng ketamine thành công ở những bệnh nhân ECMO.

Phenobarbital

• Dược động học: gắn protein 50%; LogP 1.5.
• Chuyển hóa cực kỳ chậm và khả năng kiểm tra nồng độ thuốc tạo điều kiện thuận lợi cho việc chuẩn độ phenobarbital một cách an toàn để có tác dụng.
• Phenobarbital có thể là một thuốc hữu ích giúp an thần bổ trợ trong bối cảnh ECMO. (Curran et al.)

Benzodiazepine

• Dược động học:
• Midazolam: gắn protein 97%; LogP 3.9.
• Lorazepam: gắn protein 85%; LogP 2.2.
• Diazepam: gắn protein 98%; LogP 2.8.
• Benzodiazepine sẽ bị giảm thời gian tác dụng do bị thanh thải bởi hệ thống ECMO.
• Midazolam có thể hữu ích giúp an thần để thực hiện thủ thuật.
• Benzodiazepin thường không phải là thuốc ưu tiên tại ICU do nguy cơ làm tăng mê sảng.

Thuốc chống loạn thần

• Dược động học:
• Haloperidol: gắn protein 90%; LogP 4.3.
• Quetiapine: gắn protein 80%; LogP 2.8.
• Olanzapine: gắn protein 93%; LogP 4.
• Lurasidone: gắn protein 99%; LogP 5.6.
• Chlorpromazine: gắn protein >90%; LogP 5.4.
• Nhìn chung, thuốc chống loạn thần có khả năng bị cô lập đáng kể trong hệ thống ECMO. Có thể sử dụng haloperidol tĩnh mạch để kiểm soát hành vi cấp cứu. Tuy nhiên, sử dụng thuốc chống loạn thần không điển hình bổ trợ liên tục dường như không thể đạt được mục tiêu dược động học. Cũng có nguy cơ rằng sau khi hệ thống ECMO bị bão hòa bởi thuốc, nồng độ thuốc có thể tích lũy dần dẫn đến quá liều.

Valproic acid

• Dược động học: gắn protein 90-95%; LogP 2.8.
• Valproic acid có đặc tính điều hòa khí sắc, có thể hữu ích trong việc kiểm soát một số bệnh nhân bị mê sảng kích động kéo dài đề kháng với các loại thuốc được sử dụng phổ biến.
• Valproic acid đã được sử dụng thành công ở những bệnh nhân ECMO (33198577). Có thể cân nhắc sử dụng đối với kích động kháng trị. Một ưu điểm của valproic acid là khả năng đo được nồng độ thuốc (tuy nhiên, cần cảnh giác khi đo nồng độ valproate toàn phần, vì nồng độ tự do có thể cao hơn ở những bệnh nhân bị hạ albumin máu).

Cấu hình ECMO

(quay lại mục lục)

Có vô số cấu hình ECMO có thể được thực hiện. Những thảo luận dưới đây đề cập đến những cấu hình phổ biến nhất.

VV ECMO - 2 cannula

Khoảng cách giữa 2 cannula lý tưởng là >10-15 cm để tránh tái tuần hoàn. (33272724)

Cấu hình tĩnh mạch đùi - tĩnh mạch cảnh trong

• Cannula hút máu tĩnh mạch: Đầu tận cannula nằm dưới điểm nối tĩnh mạch chủ dưới (IVC) - nhĩ phải, gần tĩnh mạch gan.
• Cannula trả máu động mạch: Đầu tận cannula nằm ở điểm nối tĩnh mạch chủ trên (SVC) - nhĩ phải.

Cấu hình tĩnh mạch đùi - tĩnh mạch đùi (ít phổ biến hơn)

• Cannula hút máu tĩnh mạch: Đầu tận nằm ở phần thấp IVC, dưới điểm nối IVC - nhĩ phải 5-10 cm, trên vị trí chia đôi của tĩnh mạch chậu. (33272724)
• Cannula trả máu động mạch: Đầu tận nằm trong nhĩ phải.

VV ECMO - 1 cannula

Cannula Avalon (cannula nòng đôi hai buồng)

• Cổng trả máu nằm bên trong nhĩ phải hướng về phía van 3 lá. Nếu đường máu ra hướng ra xa van 3 lá, điều này có thể gây tái tuần hoàn.

Cannula Protek Duo (VPA ECMO)

• Đây là một cannula nòng đôi được đặt tương tự như catheter Swan-Ganz với đầu tận nằm ở động mạch phổi chính.
• Cổng hút máu nên hướng vào tâm nhĩ phải. (33272724)

VA ECMO ngoại biên

• Cannula hút máu tĩnh mạch:
• Thường nằm ở điểm nối IVC và nhĩ phải (một vài cm trên cơ hoành).
• Đôi khi nó được đặt qua nhĩ phải, với đầu tận nằm ở điểm nối SVC - nhĩ phải. (Shepard 2019)
• Cannula trả máu động mạch:
• Thường nằm trong động mạch chậu chung hoặc phần xa động mạch chủ.
• (Không yêu cầu chụp X-quang hàng ngày).

ECMO trong thai kỳ

(quay lại mục lục)

Chỉ định

• Chỉ định tương tự như nhóm bệnh nhân không mang thai.
• Thai nhi là một cơ quan đích, vì vậy suy thai có thể là chỉ điểm của tưới máu hệ thống hoặc trao đổi khí không đầy đủ.
• Các chỉ định phổ biến bao gồm:
• ARDS.
• Thuyên tắc phổi.
• Thuyên tắc ối.
• Cơn tăng áp phổi cấp.
• Bệnh cơ tim chu sinh.

Mục tiêu trao đổi khí

• Mục tiêu oxy hóa thường là PaO2 ≥70 mm và SaO2 ≥95% để đảm bảo oxy hóa thai nhi.
• PaCO2 bình thường trong thai kỳ là ~27-32 mm, vì vậy nên nhắm mục tiêu nhiễm kiềm chuyển hóa nhẹ.

Thuốc

• Chống đông: có thể sử dụng heparin hoặc DTI (tương tự như những bệnh nhân ECMO khác). (Red Book 6e)
• Steroid: dexamethasone hoặc betamethasone có tỷ lệ hấp thụ vào thai nhi cao hơn.

Ứng cử viên ECMO

VV ECMO

(quay lại mục lục)

VV ECMO là cầu nối chờ đợi:

1. Hồi phục chức năng phổi (mục tiêu chính ở hầu hết bệnh nhân).
2. Ghép phổi (đối với một bệnh nhân bị bệnh phổi không thể hồi phục, là ứng cử viên ghép phổi). (33965970)

Chống chỉ định của VV ECMO

• Xuất huyết thần kinh trung ương.
• Tổn thương thần kinh trung ương đáng kể.
• Bệnh lý thần kinh trung ương không thể hồi phục.
• Chảy máu hệ thống.
• Chống chỉ định với chống đông (vd: rối loạn đông máu nặng).
• Suy giảm miễn dịch.
• Lớn tuổi (càng lớn tuổi thì nguy cơ tử vong càng cao, không có ngưỡng tuổi cụ thể).
• Thở máy >7 ngày với Pplat >30 cm và FiO2 >90%. (33965970)

Chỉ định chung của VV ECMO

• Suy hô hấp giảm oxy máu (P/F <80 mm) dù đã điều trị nội khoa tối ưu bao gồm cả thông khí nằm sấp.
• Tiêu chuẩn trong nghiên cứu EOLIA: P/F <50 trong >3 giờ, hoặc P/F <80 trong >6 giờ.
• Suy hô hấp tăng CO2 máu (pH <7.25 với PaCO2 >60 mm) dù đã cài đặt máy thở tối ưu (tần số thở 35 l/p và áp lực bình nguyên ≤30 cm).
• Ghép phổi: Bắc cầu chờ đợi ghép phổi hoặc rối loạn chức năng tạng ghép sau ghép phổi. (33965970)

Các tình huống phổ biến mà VV ECMO có thể có lợi

• ARDS.
• Viêm phổi tăng BC ái toan cấp.
• Xuất huyết phổi (bao gồm xuất huyết phế nang lan tỏa). Có thể bỏ qua chống đông hoặc sử dụng ở cường độ thấp, đồng thời chấp nhận tăng nguy cơ biến chứng liên quan đến thiết bị.
• Hen phế quản nặng.
• Chấn thương ngực (vd: tổn thương phổi do chấn thương hoặc đụng dập phổi nặng).
• Viêm phổi hít nặng.
• Dò phế quản - màng phổi lớn.
• Chờ đợi ghép phổi hoặc rối loạn chức năng tạng ghép tiên phát. (33965970)

VA ECMO

(quay lại mục lục)

VA ECMO là cầu nối chờ đợi:

• [1] Hồi phục chức năng tim, ví dụ:
• Chờ tim hồi phục (vd: viêm cơ tim do virus).
• Chờ đợi phẫu thuật (vd: tái thông mạch, lấy huyết khối ĐM phổi).
• [2] Đặt dụng cụ hỗ trợ thất trái (LVAD) dài hạn.
• [3] Ghép tim hoặc ghép tim - phổi.

Chống chỉ định của VA ECMO

• Khả năng phục hồi tim khó có thể xảy ra và không phải là ứng cử viên của ghép tim hoặc đặt LVAD lâu dài.
• Kỳ vọng sống ngắn (vd: các bệnh lý cơ quan đích giai đoạn cuối, bệnh lý ác tính, bệnh cơ tim mạn do thuốc hóa trị).
• Bệnh lý mạch máu nặng (bao gồm cả động mạch nách).
• Bóc tách động mạch chủ type A hoặc B với tổn thương nhiều nhánh lan rộng.
• Hở van động mạch chủ nặng.
• Bệnh lý thần kinh trung ương nặng (vd: tổn thương não do thiếu oxy kéo dài, chấn thương sọ não nặng, hoặc xuất huyết não).
• Suy giảm miễn dịch nặng.
• Chống chỉ định của chống đông (vd: rối loạn đông máu nặng).
• Xơ gan (Child-Pugh B và C).
• Lớn tuổi (tỷ lệ tử vong cao hơn, không có ngưỡng tuổi cụ thể). (34339398, Red Book 6e)

Các tình huống phổ biến mà VA ECMO có thể có lợi

• Viêm cơ tim tối cấp.
• Nhồi máu cơ tim cấp.
• Ngộ độc thuốc độc tim.
• Hạ thân nhiệt với rối loạn tuần hoàn kháng trị.
• Thuyên tắc phổi rất lớn.

Cân nhắc

• Nên cân nhắc thực hiện VA ECMO đối với sốc tim kéo dài 6 giờ sau khởi phát, kháng trị với điều trị nội khoa và liệu pháp dịch, ở những bệnh nhân suy sụp tuần hoàn có khả năng hồi phục hoặc những ứng cử viên ghép tim hoặc có chỉ định đặt LAVD dài hạn. (34339398)
• Có thể sử dụng các thang điểm tiên lượng để cung cấp thông tin liên quan đến việc đưa ra quyết định trước ECMO.
• Thang điểm SAVE dự đoán sống còn sau VA ECMO (MDCalc: 🧮).

Tài liệu tham khảo

• 24977195 Chung M, Shiloh AL, Carlese A. Monitoring of the adult patient on venoarterial extracorporeal membrane oxygenation. ScientificWorldJournal. 2014;2014:393258. doi: 10.1155/2014/393258 [PubMed]
• 25296619 Lee S, Chaturvedi A. Imaging adults on extracorporeal membrane oxygenation (ECMO). Insights Imaging. 2014 Dec;5(6):731-42. doi: 10.1007/s13244-014-0357-x [PubMed]
• 28033607 Beck L, Burg MC, Heindel W, Schülke C. Extracorporeal Membrane Oxygenation in Adults – Variants, Complications during Therapy, and the Role of Radiological Imaging. Rofo. 2017 Feb;189(2):119-127. English. doi: 10.1055/s-0042-118885 [PubMed]
• 28898902 Thomas J, Kostousov V, Teruya J. Bleeding and Thrombotic Complications in the Use of Extracorporeal Membrane Oxygenation. Semin Thromb Hemost. 2018 Feb;44(1):20-29. doi: 10.1055/s-0037-1606179 [PubMed]
• 29340875 Panigada M, E Iapichino G, Brioni M, Panarello G, Protti A, Grasselli G, Occhipinti G, Novembrino C, Consonni D, Arcadipane A, Gattinoni L, Pesenti A. Thromboelastography-based anticoagulation management during extracorporeal membrane oxygenation: a safety and feasibility pilot study. Ann Intensive Care. 2018 Jan 16;8(1):7. doi: 10.1186/s13613-017-0352-8 [PubMed]
• 29732181 Cheng V, Abdul-Aziz MH, Roberts JA, Shekar K. Optimising drug dosing in patients receiving extracorporeal membrane oxygenation. J Thorac Dis. 2018 Mar;10(Suppl 5):S629-S641. doi: 10.21037/jtd.2017.09.154 [PubMed]
• 31045921 Arnouk S, Altshuler D, Lewis TC, Merchan C, Smith DE 3rd, Toy B, Zakhary B, Papadopoulos J. Evaluation of Anti-Xa and Activated Partial Thromboplastin Time Monitoring of Heparin in Adult Patients Receiving Extracorporeal Membrane Oxygenation Support. ASAIO J. 2020 Mar;66(3):300-306. doi: 10.1097/MAT.0000000000001004 [PubMed]
• 31219839 Keller SP. Management of Peripheral Venoarterial Extracorporeal Membrane Oxygenation in Cardiogenic Shock. Crit Care Med. 2019 Sep;47(9):1235-1242. doi: 10.1097/CCM.0000000000003879 [PubMed]
• 31364329 Choi MS, Sung K, Cho YH. Clinical Pearls of Venoarterial Extracorporeal Membrane Oxygenation for Cardiogenic Shock. Korean Circ J. 2019 Aug;49(8):657-677. doi: 10.4070/kcj.2019.0188 [PubMed]
• 31530454 Desai SR, Hwang NC. Strategies for Left Ventricular Decompression During Venoarterial Extracorporeal Membrane Oxygenation – A Narrative Review. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2020 Jan;34(1):208-218. doi: 10.1053/j.jvca.2019.08.024 [PubMed]
• 31599814 Cho SM, Farrokh S, Whitman G, Bleck TP, Geocadin RG. Neurocritical Care for Extracorporeal Membrane Oxygenation Patients. Crit Care Med. 2019 Dec;47(12):1773-1781. doi: 10.1097/CCM.0000000000004060 [PubMed]
• 31632747 Patel B, Arcaro M, Chatterjee S. Bedside troubleshooting during venovenous extracorporeal membrane oxygenation (ECMO). J Thorac Dis. 2019 Sep;11(Suppl 14):S1698-S1707. doi: 10.21037/jtd.2019.04.81 [PubMed]
• 32371744 Maier CL, Barker NA, Sniecinski RM. Falsely Low Fibrinogen Levels in COVID-19 Patients on Direct Thrombin Inhibitors. Anesth Analg. 2020 Aug;131(2):e117-e119. doi: 10.1213/ANE.0000000000004949 [PubMed]
• 33272724 Gaddikeri R, Febbo J, Shah P. Imaging Adult ECMO. Curr Probl Diagn Radiol. 2021 Nov-Dec;50(6):884-898. doi: 10.1067/j.cpradiol.2020.10.018 [PubMed]
• 33814895 Illum B, Odish M, Minokadeh A, Yi C, Owens RL, Pollema T, LaBuzetta JN. Evaluation, Treatment, and Impact of Neurologic Injury in Adult Patients on Extracorporeal Membrane Oxygenation: a Review. Curr Treat Options Neurol. 2021;23(5):15. doi: 10.1007/s11940-021-00671-7 [PubMed]
• 33965970 Tonna JE, Abrams D, Brodie D, Greenwood JC, Rubio Mateo-Sidron JA, Usman A, Fan E. Management of Adult Patients Supported with Venovenous Extracorporeal Membrane Oxygenation (VV ECMO): Guideline from the Extracorporeal Life Support Organization (ELSO). ASAIO J. 2021 Jun 1;67(6):601-610. doi: 10.1097/MAT.0000000000001432 [PubMed]
• 34219399 Douraghi-Zadeh D, Logaraj A, Lazoura O, Downey K, Gill S, Finney SJ, Padley S. Extracorporeal membrane oxygenation (ECMO): Radiographic appearances, complications and imaging artefacts for radiologists. J Med Imaging Radiat Oncol. 2021 Dec;65(7):888-895. doi: 10.1111/1754-9485.13280 [PubMed]
• 34339398 Lorusso R, Shekar K, MacLaren G, Schmidt M, Pellegrino V, Meyns B, Haft J, Vercaemst L, Pappalardo F, Bermudez C, Belohlavek J, Hou X, Boeken U, Castillo R, Donker DW, Abrams D, Ranucci M, Hryniewicz K, Chavez I, Chen YS, Salazar L, Whitman G. ELSO Interim Guidelines for Venoarterial Extracorporeal Membrane Oxygenation in Adult Cardiac Patients. ASAIO J. 2021 Aug 1;67(8):827-844. doi: 10.1097/MAT.0000000000001510 [PubMed]
• 35080509 McMichael ABV, Ryerson LM, Ratano D, Fan E, Faraoni D, Annich GM. 2021 ELSO Adult and Pediatric Anticoagulation Guidelines. ASAIO J. 2022 Mar 1;68(3):303-310. doi: 10.1097/MAT.0000000000001652 [PubMed]
• 35279765 Gabelloni M, Faggioni L, Cioni D, Mendola V, Falaschi Z, Coppola S, Corradi F, Isirdi A, Brandi N, Coppola F, Granata V, Golfieri R, Grassi R, Neri E. Extracorporeal membrane oxygenation (ECMO) in COVID-19 patients: a pocket guide for radiologists. Radiol Med. 2022 Apr;127(4):369-382. doi: 10.1007/s11547-022-01473-w [PubMed]
• 35326801 Gomez F, Veita J, Laudanski K. Antibiotics and ECMO in the Adult Population-Persistent Challenges and Practical Guides. Antibiotics (Basel). 2022 Mar 4;11(3):338. doi: 10.3390/antibiotics11030338 [PubMed]
• 35348527 Bridges BC, Dhar A, Ramanathan K, Steflik HJ, Schmidt M, Shekar K. Extracorporeal Life Support Organization Guidelines for Fluid Overload, Acute Kidney Injury, and Electrolyte Management. ASAIO J. 2022 May 1;68(5):611-618. doi: 10.1097/MAT.0000000000001702 [PubMed]
• 35689697 Levy JH, Staudinger T, Steiner ME. How to manage anticoagulation during extracorporeal membrane oxygenation. Intensive Care Med. 2022 Aug;48(8):1076-1079. doi: 10.1007/s00134-022-06723-z [PubMed]
• 36108651 Volod O, Wegner J. Viscoelastic Testing in the Management of Adult Patients on Mechanical Circulatory Support Devices with Focus on Extracorporeal Membrane Oxygenation. Semin Thromb Hemost. 2022 Oct;48(7):814-827. doi: 10.1055/s-0042-1756303 [PubMed]
• 36167522 Scott EJ, Rotar E, Dahl JJ, Beller JP, Money DT, Chancellor WZ, Mehaffey JH, Morisette M, Yarboro LT, Teman NR. Discordance among assays for monitoring? Anticoagulation during extracorporeal life support. Perfusion. 2023 Nov;38(8):1714-1721. doi: 10.1177/02676591221129741 [PubMed]
• 36700496 Helms J, Frere C, Thiele T, Tanaka KA, Neal MD, Steiner ME, Connors JM, Levy JH. Anticoagulation in adult patients supported with extracorporeal membrane oxygenation: guidance from the Scientific and Standardization Committees on Perioperative and Critical Care Haemostasis and Thrombosis of the International Society on Thrombosis and Haemostasis. J Thromb Haemost. 2023 Feb;21(2):373-396. doi: 10.1016/j.jtha.2022.11.014 [PubMed]
• 36703184 Zeibi Shirejini S, Carberry J, McQuilten ZK, Burrell AJC, Gregory SD, Hagemeyer CE. Current and future strategies to monitor and manage coagulation in ECMO patients. Thromb J. 2023 Jan 26;21(1):11. doi: 10.1186/s12959-023-00452-z [PubMed]
• 36978367 Peitz GJ, Murry DJ. The Influence of Extracorporeal Membrane Oxygenation on Antibiotic Pharmacokinetics. Antibiotics (Basel). 2023 Mar 2;12(3):500. doi: 10.3390/antibiotics12030500 [PubMed]
• 37300631 Lyster H, Shekar K, Watt K, Reed A, Roberts JA, Abdul-Aziz MH. Antifungal Dosing in Critically Ill Patients on Extracorporeal Membrane Oxygenation. Clin Pharmacokinet. 2023 Jul;62(7):931-942. doi: 10.1007/s40262-023-01264-0 [PubMed]
• 37519116 Graboyes SDT, Owen PS, Evans RA, Berei TJ, Hryniewicz KM, Hollis IB. Review of anticoagulation considerations in extracorporeal membrane oxygenation support. Pharmacotherapy. 2023 Dec;43(12):1339-1363. doi: 10.1002/phar.2857 [PubMed]
• 37619694 Levy JH, Sniecinski RM, Rocca B, Ghadimi K, Douketis J, Frere C, Helms J, Iba T, Koster A, Lech TK, Maier CL, Neal MD, Scarlestscu E, Spyropoulos A, Steiner ME, Tafur AJ, Tanaka KA, Connors JM. Defining heparin resistance: communication from the ISTH SSC Subcommittee of Perioperative and Critical Care Thrombosis and Hemostasis. J Thromb Haemost. 2023 Dec;21(12):3649-3657. doi: 10.1016/j.jtha.2023.08.013 [PubMed]
• 37763010 Šoltés J, Skribuckij M, Říha H, Lipš M, Michálek P, Balík M, Pořízka M. Update on Anticoagulation Strategies in Patients with ECMO-A Narrative Review. J Clin Med. 2023 Sep 20;12(18):6067. doi: 10.3390/jcm12186067 [PubMed]
• 37954899 Aubron C, Chapalain X, Bailey M, Board J, Buhr H, Cartwright B, Dennis M, Hodgson C, Forrest P, McIlroy D, Murphy D, Murray L, Pellegrino V, Pilcher D, Sheldrake J, Tran H, Vallance S, Cooper DJ, McQuilten Z. Anti-Factor-Xa and Activated Partial Thromboplastin Time Concordance and Outcomes in Adults Undergoing Extracorporeal Membrane Oxygenation: A Secondary Analysis of the Pilot Low-Dose Heparin in Critically Ill Patients Undergoing Extracorporeal Membrane Oxygenation Randomized Trial. Crit Care Explor. 2023 Nov 8;5(11):e0999. doi: 10.1097/CCE.0000000000000999 [PubMed]
• 38337414 Rodrigues AB, Rodrigues A, Correia CJ, Jesus GN, Ribeiro JM. Anticoagulation Management in V-V ECMO Patients: A Multidisciplinary Pragmatic Protocol. J Clin Med. 2024 Jan 26;13(3):719. doi: 10.3390/jcm13030719 [PubMed]
• 38457000 Buchtele N, Levy JH. Between a rock and a hard place: anticoagulation management for ECMO. Med Klin Intensivmed Notfmed. 2024 Mar 8. English. doi: 10.1007/s00063-024-01116-0 [PubMed]
• 38611592 Zapletal B, Zimpfer D, Schlöglhofer T, Fritzer-Szekeres M, Szekeres T, Bernardi MH, Geilen J, Schultz MJ, Tschernko EM. Hemolysis Index Correlations with Plasma-Free Hemoglobin and Plasma Lactate Dehydrogenase in Critically Ill Patients under Extracorporeal Membrane Oxygenation or Mechanical Circulatory Support-A Single-Center Study. Diagnostics (Basel). 2024 Mar 23;14(7):680. doi: 10.3390/diagnostics14070680 [PubMed]
• 38671589 Priest JR, Hebert D, Jutras C. Anticoagulation during extracorporeal membrane oxygenation: A narrative review. Perfusion. 2024 Apr 26:2676591241250288. doi: 10.1177/02676591241250288 [PubMed]

Books

• MacLaren, G. (2022). Extracorporeal Life support: The ELSO Red Book 6th Edition.
• Maybauer, M. O. (2022). Extracorporeal membrane oxygenation: An Interdisciplinary Problem-Based Learning Approach. Oxford University Press.
• Schmidt, G. A. (2022). Extracorporeal membrane oxygenation for adults. Springer Nature.